Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Vårdvetenskap
MRSA och ESBL i primärvården
En studie om personalens kunskap och följsamhet av hygienrutiner
Författare: Handledare:
Mia Grillfors Mård Karin Nordin
Ulrica Ramqvist
Examinator:
Ewa Billing Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp
Sjuksköterskeprogrammet 180 hp
2012
SAMMANFATTNING
Ökning av multiresistenta bakterier som MRSA och ESBL kan ses i Sverige. För att
förebygga att dessa mikroorganismer sprids är det viktigt att basala hygienrutiner följs samt att personalen har kunskap om MRSA och ESBL.
Studiens syfte var att se vilken kunskap det fanns hos läkare och sjuksköterskor inom primärvården, gällande MRSA och ESBL, samt att undersöka följsamhet hos personalen gällande hygienrutiner. En tvärsnittsstudie gjordes där tre vårdcentraler valdes ut. 45 enkäter delades ut totalt. Fyra personer valde att inte delta.
Skiftande kunskaper kunde ses gällande smittspridning, mikrobiologiska egenskaper och behandling av bärarskap av MRSA och ESBL.
Kunskaper om hygienförebyggande åtgärder var goda och deltagarna svarade att
engångsförkläde ska användas vid patientnära vård samt att noggrann handhygien ska utföras för att minska smittspridningen. Trots kunskap om vikten av noggrann handhygien var det cirka 25 % av deltagarna som utförde handdesinfektionen felaktigt. För övrigt var
följsamheten god.
Studiens slutsats är att kunskaper i hygienförebyggande åtgärder samt följsamhet av basala hygienrutiner är relativt goda.
Nyckelord: MRSA, ESBL, hygien, basala hygienrutiner, kunskap
ABSTRACT
Incidence of multi-resistant bacteria such as MRSA and ESBL have been increasing in Sweden. In order to prevent the spread of these microorganisms it is important that basic hygiene routine is followed and that staff are well educated about MRSA and ESBL.
The purpose of the study was to test the knowledge within the doctor and nursing professions in primary care on current MRSA and ESBL standards. To analyze the adherence of staff regarding hygiene, a cross-sectional study was done in which three medical centers were selected. 45 questionnaires were distributed in total. Four people chose not to participate.
Diverse skills could be seen regarding contamination, microbiological properties and processing of carrier states of MRSA and ESBL.
Knowledge of hygiene preventive measures were good, participants agreed that disposable gowns should be used in patient care. Careful hand hygiene should be performed to reduce the spread of infection. Despite knowledge of the importance of careful hand hygiene about 25%
of participants who did hand disinfection used incorrect technique. However, adherence was good.
Study concludes that a knowledge of hygiene, preventive measures and adherence to basic hygiene is relatively good.
Keywords: MRSA, ESBL, Hygiene, Hygiene guidelines, knowledge
Innehållsförteckning
1
Introduktion 51.1 Meticilin resistent Staphylococcus Aureus inklusive smittspridning 5
1.1.1 Förekomst, MRSA 6
1.1.2 Rekommendationer/Behandling, MRSA 6
1.2 Extended Spectrum Beta-Lactamase inklusive smittspridning 7
1.2.1 Förekomst, ESBL 8
1.2.2 Rekommendationer/Behandling, ESBL 8
1.3 Primärvårdens uppdrag 8
1.4 Basala hygienrutiner 9
1.4.1 Hygienrekommendationer vid MRSA och ESBL 9
1.5 Sjuksköterskans ansvar 10
1.6 Tidigare forskning 10
1.7 Problemformulering 11
2 Syfte 12
2.1 Frågeställning 12
3 Metod 12
3.1 Design 12
3.2 Urval 12
3.3 Datainsamlingsmetod 13
3.4 Tillvägagångssätt 14
3.5 Dataanalys 14
4 Etiska övervägande 15
5 Resultat 16
5.1 Deltagare 16
5.2 Kunskaper om smittspridning 16
5.3 Kunskaper om hygienförebyggande åtgärder 17
5.4 Kunskaper om mikrobiologiska egenskaper 18
5.5 Kunskaper om behandling 19
5.6 Följsamhet av basala hygienrutiner 20
6 Diskussion 21
6.1 Sammanfattning 21
6.2 Resultatdiskussion 21
6.3 Metoddiskussion 25
7 Slutsats 26
8 Referenser 27
Bilaga 1 31
Bilaga 2 32
5
1 INTRODUKTION
I Sverige ses en ökning av både Meticillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA) och Extended spectrum betalactamase producerande enterobakterier (ESBL) (Mölstad, Cars &
Struwe 2008; Statistiska centralbyrån, 2011). Dock är denna ökning låg jämfört med andra länder (Gould, 2007; Livermore et al., 2007). Sett ur ett globalt perspektiv är MRSA den vanligaste orsaken till vårdrelaterade infektioner, men i Sverige är den samhällsförvärvade MRSA vanligare än den sjukhusförvarvade (Strama, 2010). Likaså är det med enterobakterier med ESBL, som tidigare fanns i sjukhusmiljö, men på senare år även förekommer inom primärvården. I Sverige, likt många andra länder ses en ökning av både MRSA och ESBL- producerande bakterier hos äldre som av andra orsaker är i behov av vård (Kahlmeter, 2006).
I Sverige övervakas resistensutvecklingen hos antibiotika av Strama (Svenska Strategigruppen mot Antibiotikaresistens). De arbetar för att bevara effektiviteten av antibiotika hos
människor och djur. Enligt Strama ökar anmälda fall av både MRSA och ESBL i vårt land, även om siffrorna, sett ur ett internationellt perspektiv, fortfarande är låga (Mölstad, Cars &
Struwe, 2008).
Vikten av att följa basala hygienrutiner är stor för att minska smittspridning av olika slag (Strama, 2010; Hansson, 2010; MRSA-gruppen i Uppsala Län, 2011). Likaså behöver personal som vårdar patienter med MRSA eller ESBL ha goda kunskaper om smittspridning och hur detta kan förebyggas. Möts dessa patienter av personal som vet hur de ska behandlas, eller av personal som ignorerar risken för smittspridning, genom att inte följa utarbetade hygienrutiner?
1.1 Meticillin resistent Staphylococcus aureus inklusive smittspridning
MRSA är en variant av Staphylococcus aureus (S. aureus), vilket är en gram-positiv bakterie vars huvudreservoar är människan. Den finns framför allt i nässlemhinnan, huden och perineum hos friska individer (Da Silva, De Carvalho, Da Silva Canini, De Almeida Cruz &
Gir, 2010). Den kan tillhöra normalfloran och ger inte upphov till infektion så länge
mikronivåns balans inte störs. Cirka 10-40 % av den svenska vuxna befolkningen är bärare av S. aureus och det är betydligt vanligare hos sjukvårdspersonal. Bakterien kan spridas som en luftburen smitta genom hudflagor men sprids vanligen genom direkt eller indirekt
6 kontaktsmitta (Melhus, 2010). De vanligaste infektionerna involverar huden, till exempel svinkoppor, celluliter och sår (Da Silva et al, 2010).
Meticillin är ett betalaktamantibiotika som lanserades 1960 och används för att behandla infektioner av S. aureus-stammar. Redan ett år senare (1961) upptäcktes MRSA (Da Silva et al, 2010). Vid bärarskap av MRSA kan inte Meticillin användas för att behandla
infektioner, vilket medför att behandling som fungerar blir mer komplicerad och resulterar i både en ökad kostnad, samt mer biverkningar (Sylvan, 2008).
Riskfaktorer för att bli smittad av MRSA är att vistas i sjukhusmiljö, användning av
antibiotika, nyligen invasivt ingrepp, hög ålder samt komorbiditet, det vill säga samsjuklighet (McKinnon, Boening & Amin, 2011). Personer med sår, eksem eller urinvägskateter har ökad risk för att bli smittade av MRSA (Smittskyddsinstitutet, 2010b). MRSA räknas som
allmänfarlig och ska anmälas till Smittskyddsinstitutet samt smittspåras (Melhus, 2010).
1.1.1 Förekomst, MRSA
Sedan 1980-talet har MRSA-infektioner varit ett problem i hela världen (Da Silva et al, 2010).
Ökningen av MRSA-bakterier leder till att allvarliga staphylococcus-infektioner blir
vanligare. Symptom av MRSA kan vanligen ses som infektion i hud och mjukdelar (Davies et al., 2007). I Holland och i de Skandinaviska länderna är det få personer med MRSA jämfört med övriga världen, vilket kan härledas till deras utarbetade riktlinjer (Gould, 2007).
MRSA har framför allt tidigare spridits mellan olika vårdinrättningar (Mölstad, Cars &
Stuwe, 2008) och där har spridning skett via vårdpersonalen som kan ha varit så kallade friska bärare med bakterier i näsa eller på huden (Smittskyddsinstitutet, 2010b).
1.1.2Rekommendationer/Behandling, MRSA
MRSA är som tidigare nämnt resistenta mot Meticillin men är även ofta resistenta mot andra antibiotika. Bärarskap av MRSA går inte att behandla med antibiotika. Personer med MRSA- bärarskap ska undvika antibiotika där inte endast lokal effekt fås. Detta på grund av att normalfloran störs vid behandling genom tabletter eller infusioner, vilket kan gynna MRSA.
Andra åtgärder vid bärarskap av MRSA är att, om möjligt, ta bort katetrar och annat
7 främmande kroppsmaterial, främja god hudvård, öka behandlingen av eksem och psoriasis samt att försöka få alla sår att läka (Hagberg, 2011).
Patienter som är infekterade med Meticillin-resistenta stammar har längre och mer kostsamma sjukhusvistelser. Vistelsetiden på sjukhuset kan förkortas genom att den initieras i rätt tid samt genom att ge lämplig antibiotisk behandling. Detta för att snabbt kunna bekämpa infektionen samt övergå till behandling polikliniskt (McKinnon, Boening & Amin, 2011).
Handhygien är mycket viktigt, allra helst vid såromläggning. Personliga artiklar, som till exempel handduk, ska inte delas med andra patienter (Hagberg, 2011). Att kontrollera och förhindra spridningen av MRSA är en förutsättning för omvårdnaden samt patienters säkerhet.
Sjukvårdspersonalen måste vara medveten om och ha förståelse för att de är potentiella spridare av MRSA (DaSilva et al, 2010). Utanför vårdmiljön kan personer som är MRSA- bärare leva ett vanligt liv (Hagberg, 2011).
1.2 Extended Spectrum Beta-Lactamase inklusive smittspridning
ESBL är inte en specifik bakterie utan enzymer som bryter ner många av våra
betalaktamantibiotika (Smittskyddsinstitutet, 2010a). Dessa enzymer ger resistens som kan förflytta sig mellan olika gramnegativa tarmbakteriner, till exempel Escherichia coli (E.coli), Klebsiella samt Proteus (Melhus, 2010). Spridning av ESBL sker genom direkt- och indirekt kontakt, vilket också vanliga tarmbakterier gör (Smittskyddsinstitutet, 2010a).
Riskfaktorer för att bli infekterad med ESBL-bildande bakterier är olika i öppen- och slutenvård. Riskfaktorer som rapporterats inom slutenvården är långvarig sjukhusvistelse, förekomst av katetrar och dränage, assisterad andning, svår bakomliggande sjukdom (till exempel malignitet, hjärtsvikt, diabetes eller njursvikt) samt hög antibiotikaanvändning (cefalosporiner och fluorokinoloner är antibiotika som ofta nämns vid ESBL). I öppenvården rapporterades riskfaktorer som ålder över 60 år, diabetes, recidiverande urinvägsinfektion, nyligen sjukhusvård, kateter samt nyligen antibiotikabehandling (Melander, 2007).
För att skydda sig mot spridning av dessa resistensbildande enzymer används basala
hygienrutiner med vissa tillägg (se kap 1.4.1) (Hansson, 2010; MRSA-gruppen i Uppsala Län, 2011).
8 1.2.1 Förekomst, ESBL
ESBL-bildande bakterier har högst förekomst i Asien, Stillahavsområdet och Sydamerika.
Inom Europa är problemen med ESBL-bildande bakterier störst i de södra och östra delarna (Livermore et al., 2007). Hur länge ESBL har funnits i Sverige är oklart. Dock började det i mitten av 1990-talet att ställa till problem vid behandling med Cefalosporiner, vilket tolkas som ett tecken på närvaro av ESBL. Jämfört med utlandet är ESBL ovanlig i Sverige, dock ökar spridningen även här. ESBL räknas inte som allmänfarlig, men är sedan 2007
anmälningspliktig i Sverige (Melhus, 2010; Mölstad, Cars & Struwe 2008).
1.2.2 Rekommendationer/Behandling, ESBL
De vanligaste betalaktamasproducerande bakterierna är dock känsliga för Cefalosporiner, vilket är ett antibiotika närbesläktat med penicillin, men som är mer motståndskraftigt mot enzymet betalaktamas. ESBL är även resistent mot dessa Cefalosporiner. Det finns idag endast en grupp betalaktamantibiotika som ESBL är känsliga för. Denna grupp kallas Karbapenemer (Melhus, 2010).
1.3 Primärvårdens uppdrag
Många av patienterna med MRSA och/eller ESBL besöker primärvården, då det är
förstahandsvalet vid sjukdom, där inte akut vård är nödvändig. Landstingen är skyldiga att tillhandahålla primärvård så att alla bosatta inom landstinget kan välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster. Den enskilde får inte begränsas till ett specifikt område inom landstinget.
Primärvården ska, där inte sjukhusens medicinska och tekniska resurser krävs, tillhandahålla vård, behandling, förebyggande arbete och rehabilitering, oavsett sjukdom, ålder eller patientgrupp. Detta regleras i Hälso- och sjukvårdslagen § 5 och medför att patienter med MRSA eller ESBL inte bara finns inom sjukhusens väggar (Hälso- och sjukvårdslag [HSL]
1982:763).
Enligt Hälso- och sjukvårdslagen § 2 ska även vården bedrivas så att den uppfyller kraven på god vård, vilket innebär att vården ska vara av god kvalitet och ha en god hygienisk standard.
Hälso- och sjukvården ska även arbeta för att förebygga ohälsa (HSL 1982:763). Detta innebär att hälso- och sjukvårdspersonal enligt lag måste arbeta för att undvika
smittspridning. Hur detta ska följas finns reglerat i olika dokument. Bland annat finns styrdokument om hur spridningen av MRSA och ESBL ska undvikas. Det mest centrala för
9 att undvika smittspridning av all slags smitta är att all personal arbetar efter basala
hygienrutiner (Smittskyddsinstitutet, 2010a; Smittskyddsinstitutet, 2010b).
1.4 Basala hygienrutiner
I vården används basala hygienrutiner för att minska smittspridning och vårdrelaterade infektioner (Modin, 2011). Patienter är ofta på grund av sjukdom och ålder mer
infektionskänsliga än personalen de blir vårdade av. Därav är det av stor vikt att personalen skyddar sig mot infektionsframkallande organismer för att i sin tur skydda patienterna mot att kontamineras av dessa organismer. De basala hygienrutinerna innebär följande:
- Naglar ska hållas kortklippta och vara utan nagellack.
- Händer och underarmar desinfekteras före samt efter patientkontakt, även före och efter användning av handskar.
- Händer tvättas endast efter kontakt med diarrésjuk patienten samt när händerna ser eller känns smutsiga. Händerna måste vara torra innan desinfektion.
- Vid patientnära arbete ska kortärmad arbetsdräkt användas. Kläderna byts dagligen eller när de blivit våta eller synligt smutsiga.
- Långt hår och skägg samt huvudduk ska fästas upp vid patientnära arbete.
- Ringar armbandsklocka och armband får inte användas tillsammans med sjukvårdsklädsel.
- Handskar ska användas där kontakt med sår, sekret, avföring, urin eller ytdesinfektion kan förekomma.
- Plastförkläde ska vara av engångsmaterial och patientbundna och används vid patientnära arbete och där kontakt med patientens säng kan förekomma, samt vid hantering av
smutsiga föremål.
(SOSFS 2007:19; Modin, 2011)
1.4.1 Hygienrekommendationer vid MRSA och ESBL
Vid vård av patienter med MRSA eller ESBL ska vissa tillägg till de basala hygienrutinerna följas. Det gäller främst tvätt- och avfallshantering. Gemensamt gäller att avfall slängs i rumsbunden säck, vilken försluts innan den lämnar rummet. Även tvätt läggs i rumsbunden säck och hanteras sedan på sedvanligt sätt. Oanvänd tvätt läggs bland smutstvätt om den varit inne på patientens rum. Städutrustning desinfekteras dagligen efter den dagliga städningen, om inte engångsmaterial använts. Disk rengörs i spol- eller diskdesinfektor i avdelningens kök. Eventuella hjälpmedel ska vara patientbundna och desinfekteras innan annan patient får
10 tillgång till dem. Sammantaget gäller att så få personer som möjligt ska delta i vården. Vid förflyttning av patient till annan vårdinrättning meddelas mottagande enhet om patientens smitta (Hansson, 2010; MRSA-gruppen i Uppsala Län, 2011).
Specifikt för patienter med MRSA gäller att de inte bör sitta i gemensamt väntrum och personal med sår, eksem eller andra hudåkommor bör inte vårda dessa patienter. Ytor där patienten vistats, torkas med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel innehållande tensid (Hansson, 2010; MRSA-gruppen i Uppsala Län, 2011).
Specifikt för patienter med ESBL-bildande bakterier är att de bör vårdas i enkelrum om det finns möjlighet. Behöver patienten besöka toalett ska golv och berörda ytor desinfekteras efteråt. Större ytor rengörs genom mekanisk bearbetning med rengöringsmedel och vatten.
Däremot används alkoholbaserat desinfektionsmedel för punktdesinfektion. Städning av hygienutrymme ska utföras två gånger dagligen om det endast är patienten som använder utrymmet, annars oftare (Hansson, 2010).
1.5 Sjuksköterskans ansvar
Enligt Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för sjuksköterskor (Socialstyrelsen, 2005) ska en sjuksköterska arbeta utifrån hygieniska principer och rutiner. Sjuksköterskor ska också ha förmågan att se eventuella hälsorisker samt att förebygga dessa. Kunskaper i att förebygga smitta och smittspridning är även en viktig del av sjuksköterskans arbete och det är av stor vikt för sjuksköterskor att följa gällande författningar samt lokala riktlinjer och rutiner. Enligt Wilman (2007) har alla sjuksköterskor ett moraliskt ansvar när det gäller bedömningar och beslut. Då det i vården uppkommer många etiska frågeställningar gällande till exempel integritet och respekt i den dagliga omvårdnaden, ställs höga krav på sjuksköterskornas kompetens.
1.6 Tidigare forskning
Mycket av den litteratur som finns om MRSA och ESBL är baserad på studier på sjukhus eller vårdboende (Mamhidir, Lindberg, Larsson, Fläckman & Engström, 2010).
Pittet (2000) genomförde i USA en undersökning, där kunskap om hygienförebyggande åtgärder relaterat till minskad smittspridning studerades. Pittet menar att främsta källan till spridning av MRSA och ESBL är att personal inom sjukvården inte följer riktlinjer om hur
11 händerna ska desinfekteras på ett korrekt sätt. Anledningen personalen uppgav till sämre följsamhet gällande handdesinfektion var hudirritation, bristande kunskaper om riktlinjer för handdesinfektion, glömska eller att patientens behov prioriterats (Pittet, 2000).
Scheithauer et al. (2010) utförde en observationsstudie för att se följsamheten av handhygien vid vård av patienter med MRSA eller ESBL. Observationen utfördes på ett
universitetssjukhus i USA. Författarna kunde se att regler för handhygien efterföljdes i större utsträckning vid vård av patienter med MRSA än vid vård av patienter med ESBL. Dock var handhygien inte fullt tillfredsställande i någon av patientgrupperna.
För att effektivt kunna förebygga smittspridning av MRSA krävs att kunskap om denna bakterie finns hos personalen. För att undersöka vilken kunskap personalen på sjukhus i Storbritannien hade, gjordes en enkätundersökning. Författarna kom fram till att kunskapen om MRSA var relativt låg (Brady, McDermott, Cameron, Graham & Gibb, 2009).
Mamhidir et al. (2010) har studerat vilka kunskaper om MRSA och ESBL-producerande bakterier vårdpersonal i Sverige har. Studien utfördes inom primärvården och kunskaper om basala hygienrutiner studerades. Läkare, distriktsköterskor och vårdbiträden ingick i
urvalsgruppen. Kunskaper om medicinska fakta om MRSA och ESBL var bristande och var något sämre i ESBL än i MRSA. Även kunskaper om basala hygienrutiner och
hygienförebyggande åtgärder var bristfälliga. Ett signifikant bättre resultat kunde ses hos läkarna än hos de andra två grupperna när det gällde medicinska fakta. Ingen signifikant skillnad kunde ses i kunskaper om hygienförebyggande åtgärder i de olika grupperna. Utifrån författarnas kännedom finns det inom primärvården i Sverige inga andra studier där kunskap samt följsamhet av basala hygienrutiner vid MRSA och ESBL studerats.
1.7 Problemformulering
Omhändertagandet av patienter med MRSA eller ESBL, samt följsamheten av de basala hygienrutinerna är avgörande för att inte föra smittan vidare. Patienter med till exempel urinvägskateter, eksem eller sår har en ökad risk att smittas av MRSA eller ESBL (Sylvan, 2008). Många av dessa patienter, som tidigare nämnts, vårdas inom primärvården (Mamhidir et al., 2010). Då primärvården har ett stort patientflöde och ofta är den första instans dit patienter söker sig för att få vård, är det av intresse att undersöka vilka kunskaper läkare och
12 sjusköterskor har vad gäller MRSA och ESBL samt att undersöka hur de basala
hygienrutinerna följs.
2. Syfte
Syftet är att undersöka vilken kunskap det finns hos läkare och sjuksköterskor (gruppen som helhet) inom primärvården, gällande MRSA och ESBL, samt att undersöka följsamhet hos denna grupp gällande hygienrutiner. Det är även av intresse att se vilka kunskaper läkare respektive sjuksköterskor har om MRSA och ESBL samt att undersöka hur dessa grupper följer basala hygienrutiner.
2.1 Frågeställningar
1. Vilken kunskap finns om smittspridning hos MRSA och ESBL hos läkare respektive sjuksköterskor i primärvården?
2. Vilken kunskap finns om hygienförebyggande åtgärder hos läkare respektive sjuksköterskor inom primärvården?
3. Vilken kunskap har läkare respektive sjuksköterskor gällande mikrobiologiska egenskaper hos MRSA och ESBL?
4. Vilken kunskap har läkare respektive sjuksköterskor gällande behandling av bärarskap av MRSA och ESBL.
5. Hur följer läkare respektive sjuksköterskor basala hygienrutiner vid mötet med patienter smittade av MRSA?
3. METOD
3.1 Design
Studiens design är en deskriptiv tvärsnittstudie med kvantitativ analysmetod för att kunna besvara studiens syfte och frågeställningar
3.2 Urval
Studien genomfördes med bekvämlighetsurval, vilket i detta fall innebar att undersökningen gjordes på tre utvalda vårdcentraler i ett län i mellersta Sverige. Läkare och sjuksköterskor på dessa vårdcentraler fick svara på en enkät på en förutbestämd dag (Polit & Beck, 2008).
Urvalet blev därmed de i vårdpersonalen som arbetade den dagen. Enkäten delades ut i början av oktober 2011 i samband med personalens arbetsplatsträffar. Tre vårdcentraler valdes ut.
13 Dessa vårdcentraler valdes på grund av olika geografisk spridning. Två vårdcentraler valdes för att de är stora vårdcentraler i en stor stad. Den tredje valdes för att den är liten och ligger på landsbygden. Inklusionskriterier var att deltagaren skulle vara sjuksköterska med antingen grund- eller vidareutbildning, eller läkare och de skulle arbeta på någon av ovanstående vårdcentraler.
Totalt deltog 16 läkare samt 25 sjuksköterskor i undersökningen. Fyra enkäter redovisades som bortfall, då dessa enkäter delades ut vid ena besöket, utan att författarna fick tillbaka dem vid insamlingen av svar. Anledningen till bortfallet tolkades som tidsbrist hos personalen, då dessa personer inte hade möjlighet att stanna kvar för att besvara enkäterna.
3.3 Datainsamlingsmetod
Data samlades in med hjälp av en standardiserad enkät bestående av tre delar; en kunskapsdel, en beteendedel samt en känslomässig del (Lindberg, Skytt, Högman & Karlsson, 2011).
Enkäteten har validerats av olika grupper med vårdpersonal. Svarsalternativet ”Vet inte” lades sedan till för att deltagarna inte ska chansa när de är osäkra på svaret (Lindberg, in press).
Kunskapsdelen i enkäten (fråga 1 till 14) berör områdena ”smittspridning”, ”behandling”,
”mikrobiologiska karakteristiska” och” hygienrutiner”. Svarsalternativen var dikotoma, det vill säga två möjliga utfall, eller flervalstyp. Beteendedelen består av 10 påstående/frågor (fråga 15 till 24) med dikotoma svarsalternativ. Dessa mäter det självrapporterade beteendet gällande brukandet av basala hygienrutiner vid vård av patient med MRSA i sår. De tre frågorna gällande ”handtvätt”, ”halsband” och ”skoskydd” i beteendedelen var
utfyllnadsfrågor och räknas inte in i resultatet. Dessa utfyllnadsfrågor användes för att
undvika bias, det vill säga för att undvika att deltagarna svarar ”lika” på alla frågor (Lindberg et al., 2011). Dessa två delar anses besvara studiens syfte och frågeställningar.
Delen i enkäten om personalens känslor vid vård av patienter med MRSA eller ESBL valdes att inte användas i denna studie, då den inte besvarar syfte och frågeställningar.
För att besvara frågeställning 1 studeras resultaten på enkätfrågorna 1, 3, 5, 8 och 9.
Frågeställning nummer 2 besvaras genom att studera resultaten på enkätfrågorna 11-14.
Enkätfrågorna nummer 4, 6 och 10 besvarar frågeställning nummer tre och enkätfrågorna nummer 2 och 7 besvarar frågeställning 4. Beteendedelen av enkäten, det vill säga
14 enkätfrågorna/påståendena 15 till 24, besvarar frågeställning 5 (Lindberg et al., 2011). För att fullständigt kunna besvara frågorna lade författarna till två bakgrundsfrågor (bilaga 1).
3.4 Tillvägagångssätt
En ansökan om tillstånd att göra en studie inom primärvården gjordes och författarna fick ett godkännande att utföra studien. Kontakt togs därefter med verksamhetschefen på respektive vårdcentral för att få tillåtelse att dela ut enkäterna. Inför besöken på vårdcentralerna
skickades ett informationsbrev ut, i vilket studiens syfte beskrevs (bilaga 2). Datainsamlingen skedde genom enkätfrågor (bilaga 1; Lindberg, Skytt, Högman & Karlsson, 2011), vilka lämnades ut till läkare och sjuksköterskor. Dessa enkäter delades ut av författarna vid besök på respektive vårdcentrals arbetsplatsträff. Personalen besvarade enkäterna direkt varpå svaren samlades in av författarna. Vid en vårdcentral tog mötet längre tid än förväntat och tiden och för att besvara enkäterna blev för personalen knapp. För de i personalen som inte hade tid att vara kvar för att besvara enkäterna, inkom önskemål om att få skicka svaren till författarna. Författarna fick dock aldrig några svar från dessa fyra.
Totalt delades 45 enkäter ut, varav 35,5 % (n=16) av de svaranden var läkare och 55,5 % (n=25) var sjuksköterskor. Det totala bortfallet var cirka 9 % (n=4) då personalen tog emot enkäterna utan att fylla i dem. Detta tolkades som tidsbrist, då personalen tog med sig enkäterna och lämnade rummet. Trots påminnelse via e-post kom inte fler svar in till författarna. Deltagandet i studien var på frivillig basis och anonymitet garanterades och säkerhetsställdes genom att inga personuppgifter behövde uppges.
3.5 Dataanalys
Svaren på frågeställning 1-5 analyserades med deskriptiv statistik för att få fram frekvens och medelvärden. Resultatet presenterades i beskrivande tabeller samt i löpande text. För att kunna svara på frågeställningarna delades enkätsvaren in i två grupper, svar från
sjuksköterskor och svar från läkare. Därefter studerades de olika gruppernas resultat, vilken kunskap respektive grupp hade gällande smittspridning, hygienförebyggande åtgärder, mikrobiologiska egenskaper och behandling samt följsamhet av basala hygienrutiner.
Statistikprogrammet SPSS användes för att analysera enkätsvaren.
15 4 Etiskt övervägande
Skriftlig och muntlig information gavs gällande studiens syfte och deltagarnas anonymitet.
Enkäten innehöll inga uppgifter om namn. Personalen valde själva om de ville delta eller inte.
16
5 RESULTAT
5.1 Deltagare
Enkäten delades ut till 45 personer inom primärvården i en storstad i mellersta Sverige. 4 personer valde att inte besvara enkäten. Nedan följer en beskrivning av hur fördelningen mellan de olika yrkeskategorierna såg ut.
Tabell 1. Beskrivning av deltagare
Deltagare N %
Läkare 16 39,0
Sjuksköterska 25 61,0
Total 41 100,0
Genomsnittet av yrkesverksamma år för läkarna var 17,31 och för sjuksköterskorna 24,78.
Det totala genomsnittet för undersökningsgruppen var 21,87 år.
5.2 Kunskaper om smittspridning
Mer än 80 % av deltagarna hade kunskap om att MRSA inte främst sprids via luften. Det var cirka 40 % som visste att MRSA-smittade sällan utvecklar en invasiv infektion med
mikroorganismen inom 6 månader efter smittotillfället (se tabell 2).
Mer än hälften av deltagarna visste att MRSA oftast påträffas i näsöppning och perineum, dvs området mellan analöppning och slida/pung. Av läkarna hade 50 % svarat korrekt på frågan och av sjuksköterskorna hade 72 % svarat korrekt. För att erhålla rätt på den frågan var deltagarna tvungna att ha svarat både ”näsöppning” och ”perineum”. En fjärdedel hade endast svarat ett av de rätta alternativen och deras svar räknades därmed till kategorin ”fel svar”.
Något mindre än hälften av enkäterna besvarades med ”rätt svar” gällande de vanligaste lokalisationerna av ESBL. För att erhålla rätt på frågan var deltagarna tvungna att ha svarat både ”tarmen” och ”urinvägarna”. Nästan lika stor andel som besvarades korrekt hade besvarats med ett av två rätta alternativ på frågan. Dessa svar räknades till kategorin ”fel svar”.
17 Riskfaktorer för att bli smittad av ESBL är i enkätfrågan 11 stycken. Två av deltagarna
(4,9 %) hade svarat korrekt på frågan och hade kryssat för alla 11 alternativ som riskfaktorer.
Övriga deltagare hade i genomsnitt 3,4 korrekta alternativ på den frågan och svaren fördelade sig på följande sätt: ”långvarig sjukhusvistelse” (68 %), ”kvarliggande urinkateter” (61 %),
”långvarig intensivvårdsvistelse” (54 %), ”antibiotikabehandling” (46 %), ”dränage” (37 %),
”central venkateter” (37 %) ”malignintet” (20 %), ”njursvikt” (17 %), ”assisterad andning”
(17 %), ”diabetes mellitus” (15 %) och ”hjärtsvikt” (5 %). För att räknas till kategorin ”rätt svar” krävdes att 11 korrekta svarsalternativ valdes. Av läkarna hade 12,5 % angivit sex eller fler korrekta svarsalternativ (drygt 50 % av de korrekta alternativen). Av sjuksköterskorna hade 32 % angivit sex eller fler korrekta svarsalternativ (drygt 50 % av de korrekta
alternativen). Tre personer hade svarat ”vet inte” på frågan.
Tabell 2. Kunskaper om smittspridning
Deltagare antal
Läkare
rätt svar Ssk
antal Läkare
fel svar Ssk
% rätt av alla deltagare MRSA är en mikro-
organism som i huvudsak sprids luftburet
14 (88 %) 20 (80 %) 2 (13 %) 5 (20 %) 82,9
Andel MRSA-smittade som utvecklar infektion inom 6 mån
11 (69 %) 7 (28 %) 5 (31 %) 18 (72 %) 43,9
Var finns MRSA lokaliserat 8 (50 %) 18 (72 %) 8 (50 %) 7 (28 %) 63,4 Var finns ESBL-bildande
bakterier
9 (56 %) 10 (40 %) 7 (44 %) 15 (60 %) 46,3
Riskfaktorer för spridning av ESBL-bildande bakterier *
1 (6 %) 1 (4 %) 15 (94 %) 24 (96 %) 4,9
* För att denna fråga ska räkans som rätt besvarad krävdes att alla 11 korrekta svarsalternativ valts.
5.3 Kunskaper om hygienförebyggande åtgärder
Strax över 60 % av läkarna och sjuksköterskorna besvarade frågorna korrekt gällande vilket skydd plasthandskar ger mot smittspridning av MRSA och ESBL. Cirka 60 % svarade att de inte använde munskydd vid vård av patient med fastställd MRSA eller ESBL. Noggrann handhygien samt att använda engångsförkläde är en effektiv metod för att förebygga smittspridning av dessa mikroorganismer, vilket över 90 % av deltagarna svarat.
18 Tabell 3. Kunskaper om hygienförebyggande åtgärder
Deltagare antal
Läkare
rätt svar Ssk
Antal Läkare
fel svar Ssk
% rätt av alla deltagare Att använda
plasthandskar ger fullständigt skydd mot MRSA
12 (75 %) 14 (56 %) 4 (25 %) 11 (44 %) 63,4
Att använda plasthandskar ger fullständigt skydd mot ESBL
12 (75 %) 14 (56 %) 4 (25 %) 11 (44 %) 63,4
Används munskydd vid vård av patient med fastställd förekomst av MRSA
10 (63 %) 16 (64 %) 6 (38 %) 9 (36 %) 63,4
Används munskydd vid vård av patient med fastställd förekomst av ESBL
10 (63 %) 14 (56 %) 6 (38 %) 11 (44 %) 58,5
Noggrann handhygien är effektiv metod för att förebygga
smittspridning av MRSA
16 (100 %) 22 (88 %) 0 (0 %) 3 (12 %) 92,7
Noggrann handhygien är effektiv metod för att förebygga
smittspridning av ESBL
16 (100 %) 21 (84 %) 0 (0 %) 4 (16 %) 90,2
Används
engångsförkläde vid vård av patient med fastställd förekomst av MRSA
16 (100 %) 24 (96 %) 0 (0 %) 1 (4 %) 97,6
Används
engångsförkläde vid vård av patient med fastställd förekomst av ESBL
15 (94 %) 24 (96 %) 1 (6 %) 1 (4 %) 95,1
5.4 Kunskaper om mikrobiologiska egenskaper
MRSA-infektioner ger samma symptom som antibiotikakänslig S.aureus-infektion, vilket hälften av deltagarna visste. Frågan besvarades korrekt av 75 % av läkarna och 44 % av sjuksköterskorna. Nästan lika många visste att ESBL kan överföras mellan bakterierna E.coli och Klebsiella.
19 Ingen enkät var besvarad helt korrekt gällande vilka mikroorganismer som kan bilda ESBL.
För att räknas med i kategorin ”rätt svar” krävdes sju korrekta alternativ i svaret på frågan.
Övriga enkäter besvarades antingen med noll, ett, två, tre, fyra eller fem korrekta
svarsalternativ. Genomsnittet korrekta svarsalternativ på den frågan var 1,9. Av läkarna hade 25 % angivit fyra eller fler korrekta svarsalternativ (drygt 50 % av de korrekta alternativen).
Av sjuksköterskorna hade 4 % angivit fyra eller fler korrekta svarsalternativ (drygt 50 % av de korrekta alternativen). Över hälften av deltagarna svarade att E.coli kan bilda ESBL och ungefär hälften svarade att Klebsiella kan bilda ESBL. Två av deltagarna svarade rätt gällande Pseudomonas samt en av deltagarna svarade rätt gällande Proteus förmåga att bilda ESBL.
12 % uppgav att de inte visste svaret på frågan.
Tabell 4. Kunskaper om mikrobiologiska egenskaper
Deltagare antal
Läkare
rätt svar Ssk
antal Läkare
fel svar Ssk
% rätt av alla deltagare Ger MRSA samma
symptom som antibiotikakänslig S.aureus-infektion
12 (75 %) 11 (44 %) 4 (25 %) 14 (56 %) 56,1
Kan ESBL överföras mellan E.coli och Klebsiella
8 (50 %) 12 (48 %) 8 (50 %) 13 (52 %) 48,8
Vilka mikroorganismer kan bilda ESBL *
0 (0 %) 0 (0 %) 16 (100 %) 25 (100 %) 0,0
* För att denna fråga ska räkans som rätt besvarad krävdes att alla 7 korrekta svarsalternativ valts.
5.5 Kunskaper om behandling
Drygt 80 % av deltagarna visste att bärarskap av MRSA inte behandlas med antibiotika.
Något färre visste att bärarskap av ESBL inte heller behandlas med antibiotika.
Tabell 5. Kunskaper om behandling
Deltagare antal
Läkare
rätt svar Ssk
antal Läkare
fel svar Ssk
% rätt av alla deltagare Behandlas bärarskap av
MRSA
16 (100 %) 18 (72 %) 0 (0 %) 7 (28 %) 82,9
Behandlas bärarskap av ESBL
14 (88 %) 14 (56 %) 2 (13 %) 11 (44 %) 68,3
20 5.6 Följsamhet av basala hygienrutiner
Tre fjärdedelar av de svarande uppgav att de desinfekterar händerna både före och efter såromläggning av MRSA-smittad patient. 94 % av läkarna angav att de desinfekterar händer både före och efter såromläggning och 64 % av sjuksköterskorna uppgav detsamma. Av de som svarat ”fel” på den frågan, uppgav 90 % att handdesinfektion endast utförs innan såromläggningen.
Alla deltagare uppgav att de inte använder armbandsur, ringar och armband vid såromläggning.
Skyddshandskar samt engångsförkläde använder nästan 100 % av deltagarna vid
såromläggning, enligt enkätsvaren. Att munskydd inte behöver användas vid såromläggning hade 58,5 % svarat och 85,4 % svarade att de inte använder visir vid såromläggning.
Tabell 6. Följsamhet av basala hygienrutiner
Deltagare antal
Läkare
rätt svar Ssk
Antal Läkare
fel svar Ssk
% rätt av alla deltagare Handdesinfektion 15 (94 %) 16 (64 %) 1 (6 %) 9 (36 %) 75,6 Armbandsur 16 (100 %) 25 (100 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 100,0 Ringar/armband 16 (100 %) 25 (100 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 100,0 Skyddshandskar 15 (94 %) 24 (96 %) 1 (6 %) 1 (4 %) 95,1 Munskydd 7 (44 %) 17 (68 %) 9 (56 %) 8 (32 %) 58,5 Engångsförkläde/skyddsrock 16 (100 %) 24 (96 %) 0 (0 %) 1 (4 %) 97,6 Visir 13 (81 %) 22 (88 %) 3 (19 %) 3 (12 %) 85,4
21
6 DISKUSSION
6.1 Sammanfattning
Kunskaper om smittspridning gällande MRSA och ESBL var något bristfällig i vissa
avseenden. I endast två frågor som behandlade smittspridning hade fler än 50 % svarat rätt på frågorna. I läkargruppen var kunskaperna ungefär lika bra om hur MRSA och ESBL sprids.
Sjuksköterskorna hade något bättre kunskap om hur MRSA sprids jämfört med ESBL.
Kunskaper om hygienförebyggande åtgärder var goda inom både läkargruppen och sjuksköterskegruppen.
Bristande kunskaper kunde ses hos sjuksköterskorna gällande mikrobiologiska egenskaper hos MRSA och ESBL. Kunskaperna om de mikrobiologiska egenskaperna hos MRSA var relativt goda hos läkarna. Läkarna hade generellt något sämre kunskaper om ESBL än om MRSA.
Följsamheten av basala hygienrutiner var relativt bra. Bristande följsamhet sågs i hur handdesinfektion skulle utföras. En viss tveksamhet kunde ses i båda grupperna i om munskydd ska användas eller inte.
Då denna studie har relativt få deltagare bör resultatet tolkas med försiktighet. Resultaten kan heller inte generaliseras på grund av detta.
6.2 Resultatdiskussion Kunskaper om smittspridning
Kunskaper inom området smittspridning var bra gällande hur MRSA vanligen sprids. MRSA sprids vanligen inte via luften (Smittskyddsinstitutet, 2010a; Melhus, 2010), vilket större delen av gruppen har svarat korrekt på. Bristfälliga kunskaper kunde ses i gruppen gällande var MRSA finns lokaliserat. De två vanligaste lokalerna är näsöppningen och perineum (Da Silva et al., 2010), vilket ungefär 60 % av deltagarna visste. I sjuksköterske-gruppen var kunskapen om var MRSA är lokaliserad relativ stor, då tre fjärdedelar svarat både
näsöppningen och perineum. Sjuksköterskornas relativt goda kunskap kan bero på att det är de som utför odlingar på patienterna och därmed vet var de oftast tar dessa odlingar. I
läkargruppen hade hälften svarat korrekt på frågan. Då vårdpersonal kan vara en stor källa till
22 spridning av MRSA genom att vara bärare av bakterien utan att ha symptom, är vetskapen om var bakterien vanligast finns viktig. 5 % av personer som blir smittade utvecklar MRSA- relaterad infektion inom sex månader efter smittotillfället (Mamhidir et al, 2010). Kunskapen om detta var hos läkarna relativt goda, då 69 % svarat korrekt. Kunskaperna hos
sjuksköterskorna anses dåliga då endast 29 % svarat korrekt. Dock är denna kunskap inte av någon större betydelse för att minska smittspridning av MRSA.
Kunskaper om var ESBL-bildande bakterier finns var sämre i gruppen i jämförelse med kunskaper om var MRSA finns. Lite mindre än hälften visste att de två vanligaste lokalerna för ESBL-bildande bakterier är tarmen och urinvägarna. Sämst kunskap kunde ses i båda grupperna när det gäller riskfaktorer för spridning av ESBL-bildande bakterier. Endast en läkare och en sjuksköterska hade kunskap om alla 11 riskfaktorer. Genomsnittet antal rätt för deltagarna var 3,4 rätt, vilket var mindre än hälften rätt av riskfaktorerna. Det är viktigt att i det dagliga arbetet ha kunskap om riskfaktorer för att kunna minska smittspridning. Den dåliga kunskapen hos både läkare och sjuksköterskor tyder på att mer utbildning krävs.
Genomgående tyder det på att deltagarna hade mer kunskap om smittspridning hos MRSA än hos ESBL. Detta överensstämmer med Brady et al. (2009) tidigare forskning om kunskap om MRSA. En anledning till att personalen visste mer om MRSA än ESBL skulle eventuellt kunna bero på att MRSA funnits längre i Sverige än ESBL (Da Silva et al., 2010; Melhus, 2010). Svaren kan tyda på att mer utbildning om resistenta bakterier kan vara betydelsefullt.
Kunskaper om hygienförebyggande åtgärder
För att minska smittspridning i vården används basala hygienrutiner. Det är viktigt att personalen skyddar sig mot smittsamma mikroorganismer, för att inte föra dessa vidare mellan patienterna (Modin, 2011). I studien undersöktes hur deltagarnas kunskaper var gällande förebyggande åtgärder för att minska smittspridning av MRSA och ESBL. Noggrann handhygien och att använda engångsförkläde vid patientnära vård är en effektiv metod för att förebygga smittspridning (Modin, 2011). Deltagarna hade goda kunskaper i detta. I
läkargruppen hade samtliga svarat korrekt på frågorna om noggrann handhygien och
användandet av engångsförkläde. Sjuksköterskegruppen hade goda kunskaper i vilket skydd engångsförkläde ger. Något sämre var kunskapen i betydelsen av noggrann handhygien där det var det strax över 80 % som svarat korrekt.
23 Användandet av munskydd ingår inte som standard vid vård av patient med känd MRSA- eller ESBL-smitta (Hansson, 2010; MRSA-gruppen i Uppsala Län, 2011).) Ungefär 60 % av deltagarna hade kunskap om att det inte används som standard. Denna kunskap kan ses som mindre betydande då smittspridningen inte ökar om personalen använder munskydd.
Kunskaper om att handskar endast inte ger fullständigt skydd var något sämre i båda
grupperna. Då resterande deltagarna tror att plasthandskar ger fullgott skydd mot spridning, skulle det eventuellt kunna innebära att de är mindre noggranna med till exempel
handdesinfektion och användandet av engångsförkläde.
I tidigare forskning av Mamhidir et al. (2010) var kunskaperna om basala hygienrutiner och hygienförebyggande åtgärder bristfälliga, vilket inte helt överensstämmer med denna studie.
Här finns, som tidigare nämnts, goda kunskaper i de basala hygienrutinerna (använda förkläde vid patientnära vård samt noggrann handhygien). Dock tycks det behövas en påminnelse om vilket skydd handskar ger.
Kunskaper om mikrobiologiska egenskaper
Lite mer än hälften av deltagarna hade kunskap om att MRSA-relaterad infektion ger liknande symptom som infektion orsakad av S.aureus.
Hälften av deltagarna hade kunskaper om att förmågan att bilda ESBL kan överföras mellan E.coli och Klebsiella. Förmågan bekräftas också i Mamhidir et al. (2010) artikel. I frågan om vilka mikroorganismer som har förmåga att bilda ESBL var det ingen av deltagarna som hade kunskap om att alla sju mikroorganismer har denna förmåga. Medelvärdet på antal rätt
bakterier var 1,9 och de två bakterier som flest deltagare hade svarat var Klebsiella och E.coli.
Kunskapen om detta var dålig hos läkare och sjuksköterskor. Det dåliga resultatet anses något anmärkningsvärt. Vid eventuell kontakt med dessa mikroorganismer torde vetskapen om att de kan bära på ESBL vara viktig. Studiens resultat tyder på att kunskap om ESBL är något sämre än MRSA, vilket även överensstämmer med Mamhidir et al. (2010) studie.
Kunskaper om behandling
Bärarskap av MRSA och ESBL antibiotikabehandlas inte (Mamhidir et al., 2010; Hagberg, 2011). Studien visar att deltagarna hade bättre kunskap om att bärarskap av MRSA inte behandlas med antibiotika än vad de hade om motsvarande gällande ESBL. Alla läkare hade
24 kunskap om att bärarskap av MRSA inte behandlas med antibiotika. Tre fjärdedelar av
sjuksköterskorna visste detsamma. Cirka hälften av sjuksköterskorna hade svarat korrekt när det gäller att bärarskap av ESBL inte behandlas med antibiotika. Då det är läkarna som utfärdar recept på antibiotika är det viktigt att deras kunskap inom området är korrekt. I sjuksköterskornas fall är det inte lika anmärkningsvärt att det fanns bristande kunskap om detta, då beslut om behandling inte ligger inom deras arbetsområde.
Följsamhet av basala hygienrutiner vid vård av patient med MRSA
Som tidigare diskuterats visade deltagarnas svar på relativt goda kunskaper när det gäller hygienförebyggande åtgärder. Det var även av intresse att se om deltagarna i studien agerar utifrån dessa kunskaper, det vill säga om de följer de basala hygienrutinerna. Samtliga av deltagarna uppgav att de inte bar armbandsur, armband eller ringar vid vård av MRSA- smittad patient. De flesta av deltagarna uppgav även att de använder förkläde vid
såromläggning av patient med MRSA-smitta. Handdesinfektion skall utföras före och efter patientkontakt samt före och efter användning av handskar (SOSFS 2007:19). I läkargruppen utförde 94 % på ett korrekt sätt, vilket tolkas som god följsamhet av hur noggrann handhygien ska utföras. I sjuksköterskegruppen desinfekterade 64 % händerna på ett korrekt sätt. Hos de sjuksköterskor som utförde handdesinfektionen felaktigt var det vanligast att endast
desinfektera innan såromläggningen. Eftersom det ofta är sjuksköterskor som utför såromläggning hos patienterna, är det viktigt att basala hygienrutiner följs.
Vissa paralleller kan dras med Pittets (2000) undersökning då en av anledningar till att
handhygien inte utfördes korrekt var bristande kunskaper hur den skulle utföras. Troligtvis var det även så i denna studie, att dessa sjuksköterskor och läkare saknade kunskap i hur händerna ska desinfektera korrekt. I Scheithauers et al., (2010) observationsstudie kunde slutsatser dras i att följsamheten av noggrann handhygien efterföljdes mer vid vård av patienter med MRSA än vid vård av patienter med ESBL. Då denna studie inte behandlar följsamhet vid vård av patient med ESBL-smitta utan endast behandlar vilka kunskaper det finns om
hygienförebyggande åtgärder vid ESBL går det inte att dra några paralleller med Scheithausers et al. (2010) undersökning.
Ungefär hälften av läkarna och en tredjedel av sjuksköterskorna uppgav att de använde munskydd, samt att några av läkarna och sjuksköterskorna uppgav att de använde visir vid såromläggningen. Som tidigare nämnts är det inget som används som standard, men det
25 medför inte heller ökad smittspridning. Ur en ekonomisk synvinkel blir det dock dyrt att använda dessa material. Det kan eventuellt även upplevas kränkande för patienten. Dock är detta inget den här studien har undersökt.
6.3 Metoddiskussion
Metoden som användes i denna studie var av kvantitativ ansats, där enkäter användes och besvarades av deltagarna. Studien var en tvärsnittstudie, då enkäten delades ut vid ett tillfälle på varje vårdcentral och svaren gav en ”ögonblicksbild”, det vill säga att studien inte innehöll någon tidsaspekt (Ejlertsson, 2003). Med tanke på studiens omfattning samt tiden som
avsattes för denna anser vi att det var en lämplig metod. Deltagarna valdes ut genom ett bekvämlighetsurval, vilket innebär att urvalet gjordes genom att författarna själva valde vilka vårdcentraler som skulle delta (Polit & Beck, 2008). Resultatet presenteras med deskriptiv statistik i tabellform. Tanken var att chi-två test skulle göras vad gäller skillnaden i de olika variablerna mellan läkare och sjuksköterskor. Då den förväntade frekvensen i cellerna i många fall var under 5, gick dock detta inte att genomför (Polit & Beck, 2008).
För att få en ”sann” bild över personalens kunskaper om MRSA och ESBL delades enkäter ut.
Då dessa samlades in direkt, minskades risken för ”fusk”. Deltagarna var medvetna om att de under mötet skulle besvara frågor om MRSA och ESBL och hade därmed möjlighet att läsa på innan. Detta skulle kunna givit en skev bild av resultatet. I kunskapsdelen hade de svarande möjlighet att svara ”Vet inte”. Författarna uppmanade inte deltagarna att välja ”Vet inte” vid osäkerhet om rätt svarsalternativ. Detta kan ha medfört att somliga deltagare chansat på rätt alternativ. Detta har troligtvis inte påverkat resultatet i någon större grad, då det bör vara ungefär lika stor chans att en osäker deltagare valt rätt svar eller fel svar. Undantag kan eventuellt ses i frågorna med alla korrekta svarsalternativ, då det inte är lika troligt att rätt eller fel svar beror på att deltagaren chansat. Gällande frågorna om hur de basala
hygienrutinerna efterföljs kan eventuellt en osäkerhet kring resultatet uppstå, då svaren inte nödvändigt speglar hur personalen gör i praktiken.
Bortfall
Fyra personer valde att fylla i sin enkät efter mötet och sedan skicka svaren till författarna.
Dessa svar inkom aldrig och räknades därmed som bortfall. Då det endast var fyra utdelade enkäter som räknades som bortfall, påverkades troligtvis resultatet inte i någon större
26 utsträckning. Ett dolt bortfall kan finnas genom att personal valt att inte delta vid mötet i syfte att slippa besvara enkäten. Hur detta eventuellt har påverkat resultatet är okänt.
Förslag till vidare undersökning
Då undersökningen endast är gjord på en liten grupp inom primärvården, kan det vara av intresse att undersöka hur kunskaperna är inom den slutna vården. Det skulle vara intressant att se om skillnader finns, beroende på var i den slutna vården undersökningen genomförs.
För att lättare kunna generalisera resultatet skulle undersökningen kunna göras med slumpmässigt urval.
Arbetets teoretiska och kliniska betydelse
Personal inom vården är skyldiga att arbeta för att minska smittspridning. Kunskaper om MRSA och ESBL samt att arbeta enligt basala hygienrutiner kan minska smittspridning av dessa svårbehandlade mikroorganismer (Socialstyrelsen, 2005). Möjligtvis kan studien med enkäten bidra till att personalen ”får upp ögonen” och kanske läser på om MRSA eller ESBL.
Deltagarna fick även en liten påminnelse om vad de basala hygienrutinerna innebär genom frågorna i enkäten. Vi anser att kunskapen borde förankras genom utbildningstiden och sedan fortlöpande på arbetsplatserna, då dessa mikroorganismer ökar i vårt samhälle.
Förhoppningsvis har enkäten väckt en nyfikenhet hos deltagare som inte tyckte att de hade tillräcklig kunskap inom området.
7 Slutsats
Studiens resultat tyder på att deltagarna har goda kunskaper i hygienförebyggande åtgärder samt att de efterföljer basala hygienrutiner väl. De flesta av deltagarna visste att noggrann handhygien samt att använda engångsförkläde är en effektiv metod för att förebygga
smittspridning. En större del av deltagarna uppgav att de använde engångsförkläde vid sårvård av patient med känd MRSA-smitta. Något sämre var följsamheten av hur noggrann
handhygien ska utföras.
27
REFERENSER
Brady, R.R.W., McDermott, C., Cameron, F., Graham, C. & Gibb, A.P. (2009). UK healthcare workers’ knowledge of meticillin-resistant Staphylococcus aureus practice guidelines; a quetionnaire study. Journal of Hospital Infection 73(3), 264-270.
doi: 10.1016/j.hin.2009.07.020
Da Silva, A.M., De Carvalho, M.J., Da Silva Canini, S.R., De Almeida Cruz, E.D. & Gir, E.
(2010). Methicillin resistant staphylococcus aureus: knowledge and factors related to the nursing teams adhereence to preventive measures. Revista Latio-Americana de
Enfermagem18(3) 346-351. doi: 10.1590/S0104-11692010000300008
Davies, S.L., Perri, M.B., Donabedian, S.M., Manierski, C., Singh, A., Vager, D.,…Zervos, M.J. (2007). Epidemiology and outcomes of community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection. Journal of Clinical Microbiology, 45(6), 1705-1711.
doi: 10.1128/JCM.02311-06
Ejlertsson, G. (2003). Statistik för hälsovetenskaperna. Lund: Studentlitteratur.
Gould, M.I. (2007). MRSA bacteraemia. International Journal of Antimicrobial Agents, 30(2007) 66-70. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2007.06.023
Hagberg, L. (2011). MRSA, behandling. Göteborg: Internetmedicin. Hämtad 2 nov, 2011, från http://www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=2901
Hansson, U. (2010). ESBL-bildande bakterier. Uppsala: Akademiska sjukhuset. Hämtad 1 nov, 2011, från http://www.uas.se/upload/56887/ESBL-bildande%20bakterier.pdf
HSL 1982:763. Hälso- och sjukvårdslag. Stockholm: Socialdepartementet. Hämtad 2 nov, 2011, från http://www.riksdagen.se/webbnav/index.aspx?nid=3911&bet=1982:763
28 Kahlmeter, G: (2006). Ökad förekomst av svår antibiotikaresistens bland vanliga
tarmbakterier. Stockholm: Smittskyddsinsititutet. Hämtad 4 nov, 2011 från
http://www.smittskyddsinstitutet.se/publikationer/smis-nyhetsbrev/epi-aktuellt/epi-aktuellt- 2006/epi-aktuellt-vol-5-nr-17-27-april-2006/#p7116
Lindberg, M., Skytt, B., Högman, M. & Carlsson, M. (2011). The multidrug-Resistant
Bacteria Attitude Questionnaire: validity and of responsibility for infection control in Swedish registered district, hematology and infection nurses. Journal of Clinical Nursing.
doi: 10.1111/j.1365-2702.2011.03914.x
Lindberg, M., Skytt, B., Högman, M. & Carlsson, M. (2011). The multidrug.resistant bacteria attitude questionnaire (MDRBAQ). Manual. Uppsala Universitet/Landstinget Gävleborg, Centrum för forskning och utveckling
Lindberg, M. (in press). Attitudes towards patients with multidrug-resistant bacteria: Scale development and psychometric evaluation. Journal of Infection Prevention
Livermore, D.M., Canton, R., Gniadkowski, M., Nordmann, P., Rossolini, G.M., Arlet, G.,…Woodford, N. (2007). CTX-M: changing the face of ESBLs in Europa. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 59(2), 165-174. doi: 10.1093/jac/dkl483
Mamhidir, A.-G., Lindberg, M., Larsson, R., Fläckman, B. & Engström, M. (2010). Deficient knowledge of multidrug-resistant bacteria and preventive hygiene measures among primary healthcare personnel. Journal of Advanced Nursing, 67(4), 756-762. doi: 10.1111/j.1365- 2648.2010.05533.x
McKinnon, P.S., Boening, A.J. & Amin, A.N. (2011). Optimizing delivery of care for patients with MRSA ifections of care. Hospital Practice, 39(2) 18-21. doi: 10.3810/hp.2011.04.391
Melander, E. (2007). Riskfaktorer för ESBL. ESBL-resistens hos tarmbakterier: förslag till åtgärdsprogram bakgrundsdokument december 2007. Solna: Strama. Hämtad 3 nov, 2011, från http://soapimg.icecube.snowfall.se/strama/ESBLdokument%20inkl%20bakgrund.pdf
Melhus, Å. (2010). Klinisk mikrobiologi för sjuksköterskor. Riga: Norstedts förlagsgrupp AB.
29 Modin, G. (2011). Basala hygienrutiner allmänna. Uppsala: Akademiska sjukhuset. Hämtad 1 nov, 2011, från http://www.uas.se/upload/60278/Basala%20hygienregler%20allmänna.pdf
MRSA-gruppen, Uppsala Län. (2011). MRSA. Uppsala: Landstinget i Uppsala Län. Hämtad 1 nov, 2011, från http://www.uas.se/upload/56887/MRSA%20riktlinjer%20LUL%202011- 03-01.pdf
Mölstad, S. Cars, O. & Struwe, J. (2008). Strama—a Swedish working model containment of antibiotic resistance. Euro Surveill, 13(46), 1-4.
Pittet, D. (2000). Improving compliance with hand hygiene in hospitals. Infection Control and Hospital Epidemiology 21(6), 381-386. doi: 10.1086/501777
Polit, D.F. & Beck, C.T (2008). Nursing reserch, Generating and Assessing Evidence for Nursing Practice (8th ed.). Philadelphia: Lippicott William & Wilkins.
Scheithauer, S., Oberröhrmann, A., Haefnr, H., Kopp, R., Schürholz, T., Schwanz, T.,...Lemmen S.W. (2010). Compliance with hand hygiene in patients with methicillin-
resistant staphylococcus aureus and extended-spectrum β-lactamase-producing enterobacteria.
Journal of Hospital Infection 21(4), 320-323. doi: 10.1016/j.jhin.2010.07.012
Smittskyddsinstitutet. (2010a). Sjukdomsinformation om Extended Spextrum Beta-Lactamase (ESBL). Stockholm: Smittskyddsinstitutet. Hämtad 2 nov, 2011, från
http://www.smittskyddsinstitutet.se/sjukdomar/esbl/
Smittskyddsinstitutet. (2010b). Sjukdomsinformation om meticillinresistenta gula stafylokocker (MRSA). Stockholm: Smittskyddsinstitutet. Hämtad 3 nov, 2011, från http://www.smittskyddsinstitutet.se/sjukdomar/meticillinresistenta-gula-stafylokocker/
Socialstyrelsen. (2005). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Stockholm:
Socialstyrelsen. Hämtad 1 nov, 2011, från
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/9879/2005-105- 1_20051052.pdf
30 SOSFS 2007:19. Socialstyrelsens föreskrifter om basal hygien inom hälso- och sjukvården m.m. Stockholm: Socialstyrelsen. Hämtad 1 nov, 2011, från
http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/2007-19/Documents/2007_19.pdf
Statistiska centralbyrån. (2011). Hälso- och sjukvård: Health and medical care. Stockholm:
Statistiska centralbyrån. Hämtad 7 nov, 2011, från
http://www.scb.se/statistik/_publikationer/OV0904_2011A01_BR_21_A01BR1101.pdf
Strama (2010). MRSA i samhället: förslag till handläggning baserat på befintligt
kunskapsunderlag och svenska erfarenheter, juni 2010. Solna: Strama. Hämtad 4 nov, 2011 från http://www.strama.se/uploads/docs/Strama-MRSA%20i%20samh%E4llet_130910.pdf
Sylvan, S. (2008). MRSA: Information till patienter och närstående [Broschyr]. Stockholm:
Prinfo Team Offset & Media.
Willman, A. (2007). Förord. ICN:S etiska kod för sjuksköterskor. Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening.
31 Bilaga 1 – Tilläggsfrågor enkät
Bakgrundsfrågor
Kryssa för det alternativ som gäller dig.
1. Är du sjuksköterska eller läkare?
□
Sjuksköterska□
Läkare2. Hur många år har du varit yrkesverksam? ____________
32 Bilaga 2 – Informationsbrev
Hej!
Vi är två sjuksköterskestudenter i termin 6 som gör vårt examensarbete om MRSA och ESBL i primärvården. Ni tillfrågas härmed om Ni vill delta i undersökningen ”MRSA och ESBL i primärvården”.
Denna underökning syftar till att se vilken kunskap som finns hos personalen i primärvården gällande MRSA och ESBL, samt om det finns skillnader mellan yrkesgrupper gällande detta.
Då dessa resistensutvecklingar ökar i landet är det av stor vikt att minska smittspridning.
Undersökningen genomförs genom att deltagarna fyller i en standardiserad och validerad enkät. Deltagandet är frivilligt, men alla svar är viktiga och vi hoppas på att alla närvarande vill delta. Deltagaren garanteras anonymitet, då endast namn och ålder finns med i enkäten, samt att svaren läses först när alla enkäter är insamlade.
Resultatet kommer att matas in i statistikprogrammet SPSS och redovisas på gruppnivå.
Vi som genomför undersökningen kommer med enkäterna på en med verksamhetschefen avtalad tid. Deltagarna får då besvara enkäten varvid vi samlar in dem direkt efteråt.
Med vänlig hälsning Mia Grillfors Mård
sjuksköterskestuderande termin 6 vid Uppsala Universitet.
Ulrica Ramqvist
sjuksköterskestuderande termin 6 vid Uppsala Universitet.
Handledare: Karin Nordin
leg psykolog, professor vid institutionen för Folkhälso- och vårdvetenskap.
