Fyra år med Mitt Hjärta
En rapport från verksamheten mars 2004 – mars 2008
Specialistmottagning hjärt- och kärlsjukdomar
Innehållsförteckning
Mitt hjärta fyra år 4
Kort historik 6
Kranskärlsröntgen 8
Den förrädiska täta LAD-stenosen 10
Myocardscint 10
Sekundärprevention på sjukhuset, inom primärvården och på Mitt Hjärta 10
Samarbetet med primärvården 11
Prioritering av inkommande remisser 11
Beskrivning av patienter 12
Konsultsvar och återremittering till familjeläkare 13
Vårdavtalet 14
Den kardiologiska konsultationen 15
Ekokardiografi 16
Vilo-EKG 17
Arbetsprovet 17
24-timmars EKG 18
24-timmars blodtryck 18
Avtalade volymer av olika undersökningar per år 19
Utförda undersökningar per kalenderår 19
Ökade behov av undersökningar 20
Hjärtrehabilitering 20
Indelning av patienter utifrån rehabiliteringsbehov 21
Program för hjärt- och kärlrehabilitering 22
Hjärtskolan – gruppundervisning med fokus på olika teman 22
Hjärtskolans föreläsningsserie 23
Fysisk träning 23
Kosten 24
Avslut i rehabiliteringsprogrammet 25
Resultatet från rehabiliteringen – resultatindikatorer 25
Organisation och medarbetare vid Mitt Hjärta 26
Påvisbar effekt av verksamheten och vårdens kvalitet 28
Kvalitetsarbetet 28
Sjukvårdens betydelse för insjuknande och död 29
Arbetet för att förebygga hjärtsjukdom kan göras bättre 31
Synliga förbättringar med verksamheten 32
Avtalet och bakgrunden 33
Vad vi tidigt sagt om Mitt Hjärtas vårdkoncept 36
Mitt Hjärta fyra år
”Ett av felen i dagens svenska sjukvård är att kontakten mellan specialister och primärvården inte fungerar. Hjärtpatienten som skrivs ut från sjukhuset snabbt känner sig ofta ensam, utan tryggheten i en uppföljande kontakt med vården. Det borde finnas en lots för övergången mellan vården på sjukhuset och uppföljningen på vårdcentralen.”
Så svarade Nina Rehnqvist, professor, kardiolog, chef för SBU och en auktoritet inom hjärtsjukvården, när frågan ställdes till olika experter: ”Vilka förbättringar inom hjärt-kärlsjukvården är mest angelägna att genomföra just nu”, i Hjärt-Lungfondens årsrapport 2007.
Denna lotsfunktion ligger helt i linje med det vårdkoncept som Mitt Hjärta sedan länge har arbetat efter och som bygger på många års erfarenhet av arbete med hjärtpatienter både på sjukhus och inom öppenvården. Vi bedömer att uppföljningen troligen är bättre i södra Hälsingland än på många andra håll eftersom Mitt Hjärta har fungerat som den lots som nu efterfrågas.
Det huvudsakliga samarbetet med Hälsocentralerna har varit runt de till Mitt Hjärta remitterade patienterna. Remissflödet har succesivt ökat och det är inte ovanligt att det på en och samma dag kommer upp till femton-tjugo remisser. Fördelningen är jämn mellan Hälsocentralerna i södra
Hälsingland. Antalet remisser från norra Hälsingland har ökat påtagligt under det senaste året vilket är den huvudsakliga orsaken till att vi gjorde fler konsultationer och undersökningar under 2007 än vad vi har avtalat om för södra Hälsingland. Glädjande är att många patienter fortsätter att komma på remiss till oss från Söderhamnsområdet och att en del patienter remitteras från områden utanför södra Hälsingland. Ett antal patienter söker sig nu också till vår mottagning från Mälardalen.
Vi ser ytterligare möjligheter när det gäller att inom den öppna vården förbättra den sekundära preventionen, dvs förebygga återinsjuknande i hjärtsjukdom. Den medicinska utvecklingen leder till att mycket av detta arbete kommer att skötas inom primärvården. Familjeläkare är inte alltid
uppdaterade inom området och därför behövs en organisation som Mitt Hjärta som i samarbete med familjeläkarna ser till att hjärtpatienten får det bästa omhändertagandet. Genom ett begränsat vårdavtal med landstinget om hjärtrehabilitering som slöts under 2006 har vi nu cirka 50 patienter som går i Mitt Hjärtas Hjärtskola. Dessa patienter får särskild information både enskilt och i grupp. En hjärtsköterska har huvudansvaret för rehabiliteringen och har tillgång till ett team av andra medarbetare.
Kvalitetsarbetet måste ses i relation till vad vi kan åstadkomma för patienterna i form av minskat insjuknande och död. Vi är övertygade om att vi med verksamheten på Mitt Hjärta kan påverka hälsotillståndet i befolkningen. Vi gör bedömningen att vi efterhand även skall kunna påvisa positiva effekter statistiskt eftersom vi vet att sjukvårdens insatser har betydelse för folkhälsan. Detta gäller särskilt eftersom vi arbetar systematiskt med hjärt- och kärlsjukdom, den sjukdomsgrupp som har störst betydelse för hur vi insjuknar och dör i vårt samhälle idag.
Vi verkar i en bygd med en ökad förekomst av hjärt- och kärlsjukdomar vilket är den viktigaste orsaken till att medellivslängden i befolkningen är något lägre än för riket. Vi har t ex en ökad förekomst av stroke i Hälsingland. Det finns flera orsaker till att det förhåller sig så. På senare tid har det uppmärksammats att sjukvårdens insatser har stor betydelse när det gäller insjuknande och död i hjärt- och kärlsjukdom. Med bättre behandlingar och uppföljningar kan vi enligt den evidensbaserade medicinen minska förtida död och insjuknande med upp till 50 – 80% ! De nu återkommande
jämförande undersökningarna mellan landstingen i landet talar för att vi i Gävleborg kan och bör göra bättre ifrån oss på detta område. Vad det handlar om är:
Att befolkningen har tillgång till en bra och snabb behandling vid akut insjuknande i hjärt- kärlsjukdom
Att effektivt verka för rökstopp
Att behandla högt blodtryck enligt evidensbaserad vetenskap
Att ge blodfettsbehandling till dem med höga halter av det onda kolesterolet och till dem med hög ärftlighet för hjärt-och kärlsjukdom
Utöver detta skall sjukvården inspirera och undervisa patienter till förbättringar avseende sin förebyggande medicinering och det som kallas för livsstil. Det handlar då om att rekommendera anpassad fysisk träning och ett kosthåll som motverkar fetma och diabetes.
Genom att driva hjärt-och kärlmottagningen har vi skaffat oss kunskaper om vilka krav och förutsättningar som ställs på entreprenörskap inom vården. Detta har varit bidragande till att vårt aktiebolag Mitt Hjärta Primärvård AB lyckades vinna upphandlingen om att driva Bollnäs
Hälsocentral från mars 2007. När Mitt Hjärta nu även är en aktör inom primärvården kommer det att kunna ge ytterligare möjligheter för det förebyggande, folkhälsoinriktade arbetet.
Under det gångna året har vi systematiskt arbetat med kvalitetsfrågor och med organisations- och konceptutveckling för att bli rustade för ytterligare uppgifter som entreprenörer inom vården. I november 2007 blev Mitt Hjärta kvalitetscertifierade, både på hjärtmottagningen och på Bollnäs Hälsocentral.
Remisstillströmningen och det ökade upptagningsområdet har medfört att Mitt Hjärta i november 2007 nådde och överskred taket i vårdavtalet, både inom den ordinarie mottagningsverksamheten och på rehabiliteringssidan. Frågan ligger i skrivande stund på landstingsledningens bord. Skall man utöka taket så att Mitt Hjärta kan ta hand om de inkommande remisserna? Det rör sig om ett behov av en cirka 20-procentig ökning på hjärtsidan och en 50-procentrig i rehabiliteringsavtalet. Om inte, kommer mottagningen att nå sitt tak i september-oktober. Vår förhoppning är att volymerna skall justeras så att Mitt Hjärta även fortsättningsvis kan ge familjeläkarna och patienterna den service och medicinskt godtagbara väntetider som de vant sig vid och har rätt till.
Mitt Hjärta har sedan länge ett givande samarbete med kardiologer på Bollnäs sjukhus kring patienter med störningar i hjärtrytmen och behov av pacemaker. Vi bedömer att det finns en stor potential för samverkansprojekt med landstinget om att i samband med den nishning av verksamheter som föreslås inom divisionaliseringen, etablera en arytmienhet vid Bollnäs sjukhus.
För Core Care AB
Bollnäs i mars 2008 Eskil Hammarström VD
Kort historik
Den 15/3 2004 tog Mitt Hjärta emot den första patienten vid hjärt- och kärlmottagningen i Bollnäs.
Verksamheten har producerat en stor mängd sjukvård inräknat 9000 kardiologiska konsultationer (läkarbesök), behandlat sammanlagt 4300 patienter, gjort 4620 arbetsprov, 6000 ekokardiografiska undersökningar, 2500 vilo-Ekg, 700 stycken 24-timmars EKG och 500 stycken 24-timmarsblodtryck.
Konsultationer och undersökningar på Mitt Hjärta sker enligt avtal med landstinget Gävleborg i huvudsak efter remittering från familjeläkare eller från specialister på sjukhus. Avtalet mellan Core Care AB och Landstinget Gävleborg var i upphandlingen avsett för befolkningen i södra Hälsingland.
Efterhand har verksamheten blivit en resurs för hela Hälsinglands befolkning som i många avseenden har underutnyttjat eller inte haft tillgång till undersökningar och behandlingar som är nödvändiga för en optimal vård vid hjärtsjukdom.
I början av 2004 hade vi ett antal möten med Medicinkliniken vid Bollnäs sjukhus. Först ett mera allmänt och informativt möte där alla berörda medarbetare var inbjudna. Sedan för att tillsammans med verksamhetschefen och berörda läkare dra upp riktlinjer för samarbetet. De då aktuella (februari 2004) väntelistorna vid mottagningen i Bollnäs och den i Söderhamn gicks igenom tillsammans med sjukhusets specialistläkare. De flesta patienter som stod på väntelista kunde brevledes erbjudas tid till vår mottagning. Ett stort brevutskick ordnades genom sjukhusets försorg där patienter fick en tid hos oss mot en skriftlig bekräftelse att det var deras önskemål. Över 90% tackade ja och det gällde även de patienter som väntade på undersökning i Söderhamn. På så sätt kunde vi starta mottagningsarbetet i full skala. I stort sett hela våren 2004 kunde bokas med patienter från sjukhusens väntelistor och varvas med patienter som efterhand remitterades från hälsocentralerna.
Vid ytterligare möten med medicinklinikens verksamhetschef och läkare har vi efterhand kommit överens om hur patientsamarbetet skall ske. Mitt Hjärta har påtagit sig uppgiften att avlasta sjukhusen när det gäller den polikliniska och öppenvårdsmässiga delen av den kardiologiska verksamheten. Vi anser att sjukhusens viktigaste funktion, sett ur det kardiologiska perspektivet, är att sköta och ansvara för den akuta verksamheten, att ta hand om patienter som akut insjuknar med instabil kärlkramp, akut hjärtinfarkt och hjärtsvikt. Sjukhuset måste kunna agera snabbt och vid behov se till att en patient med instabil kärlkramp eller pågående hjärtinfarkt kommer till en adekvat behandling. Ofta innebär det en snabb ambulanstransport av patienten till Gävle för att få ett kranskärlsproblem snabbt åtgärdat innan hjärtat tar bestående skada. En annan viktig akutfunktion är att behandla olika former av
hjärtrytmrubbningar, ett område som expanderar genom en ökad tillgänglighet av diagnostiska, behandlande och ibland botande möjligheter.
Vi har tillsammans med medicinkliniken slagit fast att allt det som omedelbart angår och gynnar upprätthållandet av den akuta hjärtverksamheten vid sjukhuset i Bollnäs skall understödjas från Mitt Hjärtas sida. Det innebär bland annat att patienter med avancerade hjärtrytmstörningar och
pacemakerbehov skall handläggas vid sjukhusets polikliniska mottagning. Detta för att man skall kunna utveckla verksamheten och skaffa sig tillräckliga medicinska och tekniska färdigheter och erfarenheter. Polikliniska hjärtpatienter som sköts på medicinmottagningen i övrigt, skall ha möjlighet att vara patient på vår mottagning. Överenskommelsen är att patienten i dessa fall skall ha ett fritt val.
Medicinklinikens läkare kan till oss remittera patienter för fortsatt utredning och behandling om det inte bedöms att patienten direkt kan remitteras till sin familjeläkare.
Ett särskilt intressant och viktigt samarbetsområde är det kring patienter med behov av
pacemakerbehandling för hjärtsvikt. En inventering av patienter har gjorts och görs nu kontinuerligt där vi utnyttjar den samlade kompetens som finns vid sjukhuset i Bollnäs och Mitt Hjärta. Geir Falk som är ansvarig hjärtläkare och teamet kring honom har en mycket stor kompetens och flera av våra konsulterande kardiologer har specialkompetens på arytmiområdet.
Tillsammans med medicinkliniken har vi reglerat rutiner när det gäller patienter som behöver operativa insatser för sin hjärtsjukdom. När ett sådant behov uppstår under utredning hos oss och när det inte råder tvekan inför ett beslut sammanställs en journalhandling med remiss till Thoraxklinik.
Detta underlag går sedan till ansvarig kardiolog på sjukhuset som kompletterar med en
specialistvårdsremiss enligt rutiner som finns för detta. Kardiologen sänder sedan allt remissmaterial samlat till rätt instans. Vid mera komplicerade frågeställningar har vi remitterat vidare för fortsatt utredning och bedömning till ansvarig kardiolog på sjukhus. Vi ser framgent ett problem med en grupp till åren komna patienter som har behov att operativa insatser men där risker och kostnader med sådana ingrepp väger tungt i bedömningen om man skall gå vidare med operation och andra ingrepp. I dessa fall bör vi kunna samverka med medicinkliniken och upprätta rutiner för hur vi på bästa sätt skall göra dessa svåra medicinska och etiska ställningstaganden. Med den omorganisation som nu skett inom landstinget behöver vi se över rutinerna ytterligare i frågan om remittering till
regionsjukvård.
Vårdtiderna för hjärtpatienter har genom den medicinska utvecklingen blivit allt kortare. Många insatser som tidigare gjordes inneliggande för patienten kan idag göras inom den öppna vården.
Hjärtinfarkt eller hotande hjärtinfarkt behandlas idag med en huvudinriktning på att öppna ett kranskärl som har stängts eller håller på att stängas. Det blir fråga om att med olika medicineringar stabilisera patienten och med ambulans transportera patienten till Gävle där man på Hjärtenheten gör kranskärlsröntgen och samtidigt ingrepp som syftar till att återställa cirkulationen till hjärtmuskeln.
Ofta lyckas man bra med detta och patienten blir dels smärtfri dels stabil och inte längre i behov av att vårdas på sjukhus. Patienten kommer ena dagen in till sjukhus med svåra bröstsmärtor och det finns en risk för utveckling av en stor hjärtinfarkt. Efter transport till Gävle, där kranskärlet öppnas, blir
patienten besvärsfri och hotet om hjärtinfarkt har avvärjts. Patienten kan skrivas ut samma dag till sitt hem, ofta utan att riktigt förstå vad som hänt och vad som krävs av den medicinska uppföljningen.
Tidigare, med de längre vårdtiderna på sjukhuset, hade läkare och sköterskor tid att informera patienten medan han låg inne. Läkaren kunde lägga upp medicineringen och förbereda patienten före utremittering till primärvården. Förhållandet med korta vårdtider har lett till problem inom
hjärtsjukvården idag vilket nu börjar uppmärksammas av auktoriteter på området.
Kranskärlsröntgen
Coronarangiografi med kontrast i kranskärlen Kranskärlens anatomi
Kranskärlsröntgen är numera en rutinundersökning vid vissa specifika tillstånd i utredningen av bröstsmärtor och ibland vid klaffsjukdomar. Bilden är en helt annan än den var för 15-20 år sedan då kranskärlsröntgen betraktades som en preoperativ undersökning som skulle visa vilka kärl som behövde åtgärdas med bypassoperation. Utvecklingen har hunnit ikapp och Hjärtenheten i Gävle kan idag erbjuda tider för undersökning och behandling med förhållandevis korta väntetider. Vi gläder oss särskilt över det nya kranskärlslaboratoriet som tillskapats i Gävle och för den entusiasm och
kompetens som operatörer och personal där har visat gentemot oss och våra patienter. Med den medicinska utvecklingen och medvetenheten inom kardiologin kan vi nu ingripa i ett tidigare skede i kranskärlssjukdomens förlopp. Förr röntgade vi kranskärl på patienter med mycket långt framskriden sjukdom och ofta efter att patienten haft en eller flera hjärtinfarkter med skador och
hjärtmuskelförsvagning som följd. De flesta kranskärlsröntgade patienter gick då vidare till bypassoperation om inte hjärtmuskelfunktionen hade hunnit bli allt för dålig. Dessa patienter
förekommer även nu men de är i minoritet. De flesta kranskärlsundersökningar görs idag på patienter som nyligen har insjuknat med kärlkramp eller på patienter som fått förvärrade symptom. De har numera i mindre utsträckning en tidigare genomgången hjärtinfarkt. Röntgenundersökningen visar förändringar som ofta kan åtgärdas med ballongsprängning och implantation av stent. Stentning innebär att man för in en liten hylsa i det förträngda och med ballong vidgade kärlet. Hylsan expanderar inne i kärlet och håller kärlet öppet för blodcirkulationen. Det innebär att ett större operativt ingrepp kan skjutas upp och att man genom insatsen kan återskapa cirkulation till en del av hjärtmuskeln som annars hade gått under i en hjärtinfarkt.
Under de gångna fyra åren har Mitt Hjärta remitterat 325 patienter till Gävle för kranskärlsröntgen.
Data om dessa har vi samlade för bearbetning efterhand. Majoriteten av dessa patienter har uppvisat en eller flera förträngningar i kranskärlen av den grad att de hotar cirkulationen i hjärtat.
Åderförkalkningen har lett till att de så kallade placken förtränger kärlet på ett för hjärtat kritiskt sätt.
När ett kranskärl förträngs till över 75% så talar man om en stenos och då är förträngningen av stor klinisk betydelse. Ofta medför det att patienten har symptom på kärlkramp. Förträngningen kan vara kort eller lång beroende på hur åderförkalkningen har utvecklats. Vid röntgenundersökningen kan man upptäcka enstaka stenoser eller flera stenoser i ett och samma kärl eller i alla de tre stora
kranskärlsgrenarna. Stenoserna kan vara lättåtkomliga för PCI (ballongsprängning och implantation av stent, se nedan) men kan också vara mera svårbehandlade som till exempel de stenoser som ligger i en förgrening av ett kranskärl och där själva ingreppet kan medföra att ett kärl stängs av. De långa stenoserna kan vara svårbehandlade. Tekniken och skickligheten hos operatörerna utvecklas snabbt och allt mera avancerade ingrepp görs.
På basen av hur det ser ut i kranskärlen vid röntgen talar vi om 1-kärlssjukdom, 2-kärlssjudom eller 3- kärlssjukdom. 1- och 2-kärlssjudom kan oftast behandlas med PCI medan vid 3-kärlssjukdom bör man överväga behov av bypassoperation. När ett kranskärl är helt stängt talar vi om en ocklusion. Den kan vara relativt nytillkommen eller vara av äldre datum. Med den moderna PCI-tekniken kan många av ocklusionerna öppnas upp om det finns medicinska skäl som talar för att patienten kommer att ha nytta av ett sådant ingrepp.
När våra patienter undersökes med kranskärlsröntgen i Gävle så görs vid behov ballongvidgning och implantation av stent, Percutan Coronar Intervention förkortat PCI, vid samma tillfälle. Vi ser goda kliniska resultat av ingreppen vid efterföljande kontroller hos oss. Ett fåtal patienter har uppvisat så omfattande förändringar vid kranskärlsröntgen att de har behövt en bypassoperation. En trend vi fortsätter att se är att allt fler patienter får vara med i ställningstagandet om de skall genomgå
ballongsprängning eller operation. Det har gällt flera av våra något äldre patienter som uppvisar mera omfattande förändringar i kärlen och som med anledning av detta skulle kunna ha nytta av en
bypassoperation. Flera av dessa patienter väljer att genomgå en eller flera ballongsprängningar med stent med mycket god symptomlindring vid uppföljning på mottagningen. När det gäller 3-
kärlssjukdom så finns det vetenskapliga belägg för att en bypassoperation ökar överlevnaden hos patienten, prognosen är bättre. Men i övriga fall av sjukdomsutveckling i kranskärlen så verkar det som att PCI är det som i första hand skall tillgripas. Bypassoperationen kan på detta sätt skjutas upp eller överhuvudtaget inte bli aktuell om sekundärpreventiva insatser sätts in.
Alla stenoser behöver inte åtgärdas. Det gäller de stenoser som inte hotar hjärtats funktion och som inte orsakar symptom. En mycket god kännedom om cirkulationen i hjärtat behövs för denna bedömning. När PCI-tekniken var ny åtgärdades antagligen för många av de stenoser som sågs vid kranskärlsröntgen. Det pratades lite skojfriskt om operatörernas ”occulo-stenotiska reflex”,
synintrycken ledde till att man ville göra mera än vad som senare har visats vara lämpligt. Numera görs noggranna och sofistikerade bedömningar dels av själva stenosen, dels av dess betydelse för cirkulationen, med bland annat myocardscint eller magnetkameraundersökning. Om en stenos ser ut av vara ”signifikant” för blotta ögat händer det att en tryckmätning vid själva röntgenundersökningen görs som mera objektivt kan tala om om stenosen är signifikant eller inte. När tryckmätning talar för en mera normal cirkulation i kärlet så leder det till att man inte behöver spränga och stenta kärlet i onödan.
Den kardiologiska uppföljningen efter kranskärlsröntgen och PCI har blivit allt viktigare med hänsyn dels till den totala mängd av ingrepp som görs i kranskärlen och dels utifrån behovet att sköta blodförtunnande behandling. Efter PCI behöver patienten använda läkemedel som skyddar mot återfall. Dessa ofta dyra läkemedel, t ex Plavix, ordineras upp till ett år och även längre efter
genomförd PCI. Kardiolog bör under den tiden ansvara för att behandlingen verkligen genomförs och bevaka att risker och biverkningar inte uppstår. Om inte detta sköts på ett bra sätt ökar riskerna för återinsjuknande i kärlkramp och hjärtinfarkt och det kan leda till en misshushållning med kvalificerade operativa ingrepp och dyra läkemedel.
plack
kärlvägg kärllumen
plack kärlvägg
kärllumen
Kranskärlet
Den förrädiska täta LAD-stenosen
En reflektion vi gör, på basen av våra remisser till kranskärlsröntgen, är att många patienter som kommer från familjeläkarna har väldigt subtila symptom men när de undersöks så kan de ha omfattande förändringar i kranskärlen. Vi har noterat en diskrepans mellan symptom när det gäller förträngning i det stora kärlet som försörjer vänsterkammarens hela framsida, LAD. Vi har börjat prata om ”den förädiska täta LAD-stenosen”. Den hjärtinfarkt som här ligger på lur kan få mycket allvarliga konsekvenser inklusive plötslig död. Ibland kan vi inte vid arbetsprovet påvisa något säkert avvikande.
En ekokardiografisk undersökning i det tidiga förloppet efter arbetsprovet kan möjligen visa på att hjärtmuskeln inte mår bra. När sedan röntgen av kranskärlen sker ser vi att LAD-kärlet bara släpper igenom ett hårfint blodflöde på grund av åderförkalkningen och PCI genomförs. Cirkulationen till en stor del av hjärtmuskeln har hängt på en skör tråd kan man säga.
Myocardscint
En samarbetspartner på länssjukhuset är den Nuklearmedicinska avdelningen. Den är remissinstans när vi har behov av så kallad myocardscint, en undersökning som ger information om
genomblödningen i hjärtat under arbete och i vila. Metoden ansågs av många som möjligen på utgående när tillgängligheten för kranskärlsröntgen ökade. Det har närmast visat sig tvärtom, att myocardscint är ett nödvändigt komplement till kranskärlsröntgen vid många frågeställningar inte minst inför bedömning av ingrepp med bypass eller PCI. Därför är väntetiderna för oprioriterade patienter långa till undersökningen. Myocardscint kan även ersätta kranskärlsröntgen för flera patientkategorier. Den service vi fått från kollegor på den Nuklearmedicinska avdelningen har varit värdefull och vi bedömer att de har gjort bra prioriteringar av våra remitterade patienter.
Sekundärprevention på sjukhuset, inom primärvården och på Mitt Hjärta
En stor beröringspunkt mellan Mitt Hjärta och sjukhusen, och ännu mera med primärvården, är hur vi fortlöpande följer upp patienter som har insjuknat med kranskärlssjukdom. Det är få insatser inom sjukvården som är så kostnadseffektiva som att på ett bra sätt ta hand om dessa patienter. I södra Hälsingland finns en god tradition av detta arbete inom Hjärtskolan som växte fram på sjukhuset i
Kranskärl med stent
kateter kärlvägg plack stent ballong
Bollnäs i början av 1990-talet. Mitt Hjärta värnar om en fortsatt bra verksamhet för att förhindra återfall i hjärtsjukdom d v s sekundär prevention eller hjärtrehabilitering. Sekundär prevention innebär att de patienter som har insjuknat får ta del av den kunskap som finns om hur man skall förhålla sig till medicinering och livsstilsfrågor. Vi har haft möten med sjukhusens hjärtsköterskor för att samordna återbesök och för att få in patienter i olika uppföljande program. Vi avsätter god tid i konsultationen med dessa patienter och försöker tillsammans med patienten göra ett bra avstamp för framtiden. Vi har ansvar för att en bra preventiv medicinering tillämpas och att alla patienter blir rökfria och anammar en bra kosthållning samt ökar sitt motionerande. Vi talar om den ”lågintensiva fysiska träningens”
nytta för hjärtat.
Samarbetet med primärvården
Vår stora samarbetspartner är Hälsocentralerna. Alla Hälsocentraler i Bollnäs och Ovanåker uppsöktes före starten för information om vår verksamhet. Eskil deltog även på ett gemensamt möte med
familjeläkarna i Edsbyn, Alfta och Bollnäs arrangerat av Primärvården. I Söderhamn hade vi en gemensam träff med läkare från alla Hälsocentralerna. Inledningsvis framfördes en viss oro inför att det skulle komma att finnas flera instanser att remittera patienterna till, Medicinmottagningen vid Bollnäs sjukhus, Mottagningen vid Söderhamns sjukhus och Mitt Hjärta. Det framfördes önskemål eller tankar om en central bedömning av remisser. I praktiken har detta visat sig bli fallet genom det samarbete som upprättats mellan Sjukhusen och Mitt Hjärta. Vi har tillsammans fördelat patienter från väntelistor både i Bollnäs och i Söderhamn. På medicinkliniken har vederbörande remissgranskare ofta fördelat vidare ”lämpliga” patienter till Mitt Hjärta.
Prioritering av inkommande remisser
Prioriteringsordningen av remisser till Mitt Hjärta baseras på vad som finns angivit i remissen och utifrån annan information som kan finnas om den aktuella patienten och följer de evidensbaserade regler som gäller prioriteringar vid hjärt- och kärlsjukdom.
Prioritet 1a) Skall få tid inom 1 dygn eller närmaste arbetsdag Prioritet 1b) Skall få tid inom en vecka – tio dagar
Prioritet 2) Skall få tid inom 2-8 veckor Prioritet 3) Skall få tid inom 2-3 månader
Prioriteringar utifrån den information som finns i remissen kan vara svår särskilt om inte remissen innehåller väsentlig information. Överlag har vi fått mycket bra remisser och ibland strålande sådana med konkreta och adekvata frågeställningar. Det förekommer dock att primärvårdsläkare remitterar patienter på frikostiga indikationer och även med otillräcklig information i remissen. Vi skall definitivt inte neka att ta hand om sådana remitterade patienter på Mitt Hjärta. Vi har sagt att vi är lyhörda för patienters egna önskemål om t ex förebyggande insatser för sin hjärt- kärlhälsa. Vi är också medvetna om att patienter med oklara remisser kan ha en verklig hjärt- och kärlsjukdom som kan framträda när vi väl undersöker. Det finns flera exempel från den kliniska vardagen på detta. Om någon remittent i klartext anger en önskan om förtur tar vi hänsyn till detta.
Inremitterande instans får en remissbekräftelse med uppgift om beräknad tidpunkt för undersökning hos oss. Det gäller för de patienter som inte får tid hos oss inom 10 dagar (prioritet 1a och 1b).
Prioriteringsgrad 1a) kan vara en patient som i remissen beskrivs ha en nyinträdd och svårare grad av hjärtsvikt eller en patient som helt nyligen har debuterat med bröstsmärtor tydande på kärlkramp. För dessa patienter skall vi alltid under våra öppettider ha kapacitet att ta emot inom närmaste dygnet. För prioritet 1b) kan det gälla samma symptom som 1a) men det framgår ur remissen att vissa adekvata medicinska åtgärder redan har vidtagits och att man utifrån remissen kan anta att det inte föreligger risk med att dröja upp till tio dygn med undersökning.
Kategorierna 1a) och 1b) är till för patienter med allvarliga symptom, ofta nytillkomna sådana och flera av dessa patienter kan vara potentiella inläggningsfall på medicinkliniken för en snabb
handläggning. De kan behöva en akut kranskärlsutredning eller t ex inleda behandling av en mera omfattande och inom öppenvården svårstyrd hjärtsvikt. För att illustrera dessa patienter hämtar vi här några fall från vardagen på mottagningen.
Beskrivning av patienter
65 årig kvinna med nydebuterad kärlkramp och typ II diabetes. Kärlkrampen utlöses vid minimala ansträngningar och när hon kommer till oss har hon en klar instabil angina pectoris (instabil kärlkramp med hotande hjärtinfarkt) med EKG-förändringar som vid en pågående hjärtinfarkt. Hon remitteras akut till medicinkliniken och genomgår inom något dygn en bypassoperation på Regionsjukhus.
60-årig man med hjärtsviktssymptom som inte har en adekvat behandling för detta och där man under en längre tid i första hand tolkat besvären som astma. Vid undersökningen har patienten påtagliga tecken på ett sviktande hjärta. Ekokardiografisk undersökning ger diagnos och det finns tecken på klaffsjukdom. Patienten läggs in akut på medicinkliniken för medicinering och vidare diagnostik av orsaken till hjärtsvikten.
En drygt 60-årig man som nyligen hade utretts hos oss med fynd av en lindrig men
behandlingskrävande hypertoni på basen av en tidigare lindrig njursjukdom. Arbetsprovet var normalt med god förmåga och vi såg inte några förändringar i EKG-bilden talande för kranskärlssjukdom.
Denna patient hade nu plötsligt någon månad senare fått ont i bröstet vid ett fysiskt ansträngande arbetsmoment och besvären hade upprepats. Patienten ringde då mottagningen och pratade med en hjärtsköterska som genast insåg att tillståndet var alarmerande och kunde tyda på att patienten drabbats av nytillkommen kärlkramp. Vid arbetsprov dagen efter framkom nytillkomna och uttalade EKG- förändringar vid arbetsprovet talande för att en stor del av hjärtmuskeln var hotad av syrebrist.
Patienten remitterades in akut under diagnos instabil angina pectoris. Nästkommande dag gjordes en kranskärlsröntgen i Gävle där man åtgärdade en grav förträngning i infarten i det vänstra
kranskärlssystemet. Patienten kunde sedan samma dags eftermiddag ta bussen hem och har vid uppföljning på Mitt Hjärta mått helt bra.
Alla som kommer till undersökning under prioritet 1) är inte inläggningsfall. Några visar sig vara
”falskt alarm”. När detta kan påvisas är det också viktigt för berörd patient och för den som har remitterat. Många patienter diagnostiseras dock med ett allvarligt tillstånd och vi kan inleda vidare medicinsk och annan behandling och utredning med planerade polikliniska insatser. Som exempel den 66-årige man som har levt under stress i samband med makans bortgång under det senaste året.
Tidigare har han varit motionsaktiv på en relativt hög nivå, åkt flera Vasalopp, men gått ned sig även fysiskt under senaste året säger han. Inremitterande begär förtur för undersökning eftersom patienten under senaste 3-4 dygnen haft något oklara smärtor i bröstet. När vi gör en ekokardiografisk
undersökning efter arbetsprovet finner vi förändringar som kan indikera problematik i det vänstersidiga kranskärlsträdet. Han klarar arbetsprovet utan att få subjektiva besvär och
arbetsförmågan är god (133% av förväntat) men EKG-reaktionen är inte helt invändningsfri och kan tala för syrebrist i hjärtmuskeln under arbetet. Han blir insatt på medicinering och vi bedömer det som angeläget att genomföra en kartläggande kranskärlsröntgen. Efter två månader kallas patienten till kranskärlsröntgen i Gävle och man noterar då att patienten har något oklara symptom. Vid röntgen kunde man se att våra fynd vid ultraljudet stämde. Man fann enligt utlåtandet: ”I proximala (första delen av) LAD, efter avgången av den första diagonalen (där kärlet delar upp sig) finns en mycket tät stenos”, ”Den första diagonalen har också den en måttligt signifikant proximal stenos”. I övrigt fanns en del ytterligare åderförkalkningar i kranskärlen. Det genomfördes PCI med två stent som säkrade cirkulationen genom LAD och vidare ut i diagonalkärlet. Ingreppet blev lyckosamt och patienten är helt besvärsfri och följs upp på Mitt Hjärta hos hjärtsköterska och kardiolog för att förhindra
återinsjuknande. Senast frågade patienten om han kan åka Vasaloppet igen. Utan det nu genomförda ingreppet hade han haft stor risk att dö i skidspåret.
Symptom kan vara svåra att fånga och sätta på pränt i en remiss. Det händer att patienter som har prioriterats lägre av oss på basen av information given i remissen ändå visar sig ha svår hjärtsjukdom när de kommer till undersökning hos oss. Några sådana fall har blivit inläggningsfall.
Vi påminner oss den unge man som hade sökt distriktsläkaren för en övre luftvägsinfektion under julen och remitterats till sjukhusets väntelista på grund av en förändring på vilo-EKG. Han kom till oss fyra månader senare. Han tyckte att han mådde ganska bra och ville först inte vidkännas några besvär.
Vid ekokardiografisk undersökning påvisades ett mycket försvagat och utvidgat hjärta som vid en hjärtmuskelinflammation. Det är ett tillstånd med mycket hög risk för plötslig död om det inte kan vändas och stabiliseras med olika medicinska insatser. Patienten omhändertogs akut på sjukhuset där han fick en omfattande medicinering och utredning som verifierade hjärtmuskelsjukdomen. Han blev behandlad med en särskild pacemaker som har möjlighet att bryta farliga störningar i hjärtrytmen genom elektrisk defibrillering.
Ett annan lärorik historia var en 65-årig man med diabetes II och sedan några år stabil kärlkramp. Han hade nyligen bedömts med ett arbetsprov på sjukhus efter remiss från sin familjeläkare. Arbetsprovet kunde inte påvisa något avvikande och vid återbesök hos familjeläkaren fick han information om att det inte fanns något ytterligare som behövde göras utredningsmässigt eftersom arbetsprovet hade varit normalt. Patienten och kanske i första hand en anhörig ifrågasatte detta och bad om en ytterligare bedömning och fick remiss till oss. På basen av informationen i remissen fick han vänta några veckor.
Det gjordes ett nytt arbetsprov som inte medförde några säkra besvär av kärlkrampstyp men det fanns en del mindre förändringar i EKG-reaktionen så att syrebrist inte kunde uteslutas. Arbetsförmågan var normal vid cyklingen. Däremot upptäcktes vid ekokardiografin efter arbete att två områden i
hjärtmuskeln inte arbetade normalt och det skulle kunna tyda på att mer än ett av de tre
kranskärlssystemen var påverkade. Patienten remitterades till Gävle med önskan om hög prioritet för en kranskärlsröntgen. Denna påvisade omfattande förträngningar i alla tre kärlen och han bedömdes som i snabbt behov av en bypassoperation. Detta besked fick patienten en knapp månad efter tidigare besked att inget ytterligare behövde göras och det blev en chockartad upplevelse. Efter
bypassoperation går denna patient en helt annan framtid till mötes avseende sin kranskärlssjukdom inklusive överlevnad.
Prioriteringsgrad 2) är den vanligast förekommande kategorin. Det kan röra sig om olika symptom som kan tyda på hjärtsjukdom. Ofta finns från den som remitterar en bedömning av vad det kan vara och en önskan om att vi skall göra en utredning och bedömning. Ofta förekommer det speciella önskemål om de fysiologiska undersökningar som vi kan erbjuda. För prioriteringsgrad 2) gäller att undersökning kommer att beredas inom 2 till 8 veckor beroende på tillströmningen av remisser och när konsulterande kardiologer är i tjänst. Remissbekräftelse skickas till vederbörande instans och remittent. Prioritering 3) har fortsatt varit sällan förekommande och vi har inte haft anledning att utnyttja en fjärde prioriteringsgrad.
Konsultsvar och återremittering till familjeläkare
De flesta patienter som remitterats från Hälsocentralerna gör ett enstaka besök på Mitt Hjärta.
Patienten har fått genomgå en kardiologisk konsultation och en eller flera fysiologiska undersökningar. Genom detta har vi kunnat svara på en ställd fråga eller givit synpunkter på
diagnoser, medicinering eller annan handläggning i remissvar. I konsultsvaret ges en sammanfattning av våra bedömningar och vi medsänder kopia på journalhandlingen i dess helhet med
originalinformation om konsultationen och utlåtanden om de olika fysiologiska undersökningarna.
Genomströmningen av patienter har varit stor och det är bara ett mindre antal patienter som behövt gå vidare från Mitt Hjärta med ytterligare utredningar och återbesök. Vi har inte byggt upp någon större kader av patienter som sköts kontinuerligt hos Mitt Hjärta även om den gruppen tillväxer efterhand.
Det rör sig då oftast om hjärtpatienter som i avsaknad av vår verksamhet hade behövt gå på medicinmottagning för kontroller. Det här förhållningssättet kommer vi även i fortsättningen att försöka behålla då det på sikt garanterar en snabb tillgänglighet för familjeläkarna att utnyttja oss som diagnostiker när det gäller hjärtsjukdom och dess skötsel. När det finns önskemål om ett arbetsprov
eller en ekoundersökning så skall det alltid finnas en tid inom rimlig tidsram. Vår bedömning är alltså att de flesta patienter med hjärt- och kärlsjukdom skall skötas inom primärvården under stabila förhållanden. Med en stabil patient menar vi en patient som är väldiagnostiserad, har en bra
förebyggande medicinering och som är symptomfri eller har stabila symptom. Med tiden händer saker, försämringar och mera akuta symptom uppträder. I det skedet skall vi på Mitt Hjärta kunna vara behjälpliga med utredningar och bedömningar så länge inte tillståndet hamnar inom den rent akuta omhändertagandenivån. Då är det specialisten på sjukhuset som skall ta vid. Vi tror att Mitt Hjärta med denna strategi, i samarbete med primärvården, kan förbättra omhändertagandet och insatser kan sättas in tidigare i olika sjukdomsförlopp. Detta ger möjligheter att bättre motverka akuta insjuknanden och inriktningen på vården kan efterhand bli mera förebyggande, inte minst för de patienter som redan en gång har insjuknat i hjärtsjukdom. Här finns mycket att vinna för patienter när det gäller livskvalitet och överlevnad. För sjukvården och samhället i sin helhet finns här möjligheter att minska
vårdkostnader.
Mitt Hjärta skall framöver fokusera ytterligare på samarbetet med Hälsocentralerna för att finna ännu bättre samarbetsformer runt patienterna. Vi behöver ta samlade grepp om olika utredningsgångar och om de preventiva och sekundärpreventiva insatserna för befolkningen inom hjärt- och kärlområdet.
Vårdavtalet
Enligt det gällande avtalet styrs Mitt Hjärtas ekonomiska intäkter till 100% av vad vi gör för
patienterna på mottagningen enligt en särskilda taxor. Enligt taxan får vi betalt för den kardiologiska konsultationen (läkarbesöket) och för de olika fysiologiska undersökningarna; ekokardiografi,
arbetsprov, 24-timmarsregistrering av EKG och Blodtryck samt för vanligt vilo-EKG. Det finns ingen garanti eller grundnivå i avtalet utan ersättningen bygger helt på de utförda insatserna. Alla patienter som behandlas på Mitt Hjärta skall enligt avtalet ha en remiss från läkare inom primärvården eller från annan läkare såsom specialist på sjukhus eller tillhöra den kategori patienter som har sina regelbundna uppföljningar hos kardiolog på medicinmottagningen.
Många patienter vänder sig direkt till oss med önskemål om bedömning och utredning. I dessa fall måste vi hänvisa till familjeläkare som får ta ställning till remiss. Ibland när dessa patienters symptom och frågeställningar är medicinskt relevanta har det inte alltid känts bra att neka bokning på
mottagningen. Särskilt gäller detta patienter som med egna initiativ försöker göra en insats för sin hälsa med en förebyggande inställning.
Vi har möjlighet att ta emot enstaka patienter för så kallad second opinion. Under året har vi även avtalat med landstinget om att kunna ta emot patienter med ökad risk att insjukna i hjärt-kärlsjukdom och som hänvisas från hälsocentral. Vi har gjort en del av 40-åringarnas hälsosamtal för Bollnäs Hälsocentrals räkning.
Den Kardiologiska konsultationen
Kardiolog Saman Ahmet i arbete på mottagningen
Vanligen talar man om ett läkarbesök när man går till läkare. Kardiologen på Mitt Hjärta ställer frågor och gör en kroppsundersökning. Med begreppet konsultation vill vi lyfta fram den stora betydelsen som ligger i mötet mellan patienten och läkaren. Inför mötet finns en tidsram avsatt som det gäller för båda parter att utnyttja på bästa sätt. Patienten har symtom, en sjukdom eller diagnos och har
förväntningar och frågor. Ofta finns en oro och rädsla inför symtomen och det är inte alltid lätt att under en kort stund få allt framfört. Kardiologen är den som med sin kompetens och sitt handlingssätt skall utreda och behandla tillståndet. Det innebär att kardiologen under samtalet frågar efter
omständigheter som kan ha bidragit till de aktuella problemen, om sjukdomar som kan vara relevanta, om ärftliga förhållanden och även om sociala och personliga förhållanden. En viktig del i kardiologens inventering blir hur symtomen yttrar sig, hur de har utvecklats och vilka mediciner eller annat som har kunnat påverka. Med denna utfrågning eller så kallad anamnespenetration kommer det fram
information som bidrar till den fortsatta handläggningen, utredningen och förhållningssättet.
Kardiologens kroppsundersökning koncentreras oftast till avlyssning av lungor, hjärta och kärl med stetoskopet. Mot slutet av konsultationen informeras patienten om aktuella fynd. Det bör komma till stånd en dialog om hur man skall gå vidare med utredningar och om eventuell medicinering. Ofta finns det när det gäller hjärt- och kärlsjukdom mycket som patienten själv kan göra för att hans tillstånd skall förbättras. Det är bra om man kan komma fram till lämpliga mål t ex att sluta röka, motionera mera och förbättra kosten. Kardiologen har en motiverande och rådande funktion i detta skede. Om konsultationen får en hög kvalitet så kommer fortsättningen att bli mycket lättare och effektivare för både läkaren och patienten. Onödiga undersökningar och akutbesök kan förebyggas.
Patienten bör vara välinformerad och motiverad och efter en konsultation veta vad nästa steg är och hur tillståndet skall skötas både av honom eller henne själv och av sjukvården.
Vi erbjuder om möjligt en koncentrerad utredning vid ett och samma tillfälle där konsultationen är basen, vid behov kompletterad med t ex en ultraljudsundersökning av hjärtat och arbetsprov. De två faktorerna, Mitt Hjärtas centrala placering i Bollnäs mitt emot resecentrum samt att oftast hela
utredningen med dess olika undersökningsmoment sker vid ett och samma tillfälle, gör att mottagningen fyller behovet som remissinstans för hela länet.
Ekokardiografi
Kardiologen undersöker hjärtat med ekokardiografi
Ultraljudsundersökning av hjärtat har varit en eftersatt metod i hela landet och det har nu lett till att Socialstyrelsen har påpekat vikten av att verksamheten utökas och görs tillgänglig för patienterna.
Särskilt i vår region har det varit en bristvara. Det har uppskattats att vi i Hälsingland gör 14
undersökningar per 1000 invånare och år medan man i Stockholm och i Linköpingsområdet gör en bra bit över 30 undersökningar per 1000 invånare. Detta trots att vi här är mer hjärtsjuka enligt statistiken.
En ekokardiografisk undersökning innebär att man med ultraljud får en bild av hur hjärtat fungerar avseende muskler och klaffar. Man får information om en mängd faktorer som har stor betydelse för det medicinska handlandet inte minst gällande medicinering, förhållningssätt, fortsatt utredning och uppföljning. Med ekokardiografi upptäcker vi t ex hjärtmuskelförtjockning som har en avgörande betydelse för patientens framtida hälsa och överlevnad. Ett annat viktigt område för ekokardiografin är vid diagnostik och behandling av hjärtsvikt.
Kvaliteten i en ekokardiografisk undersökning är i hög grad beroende av hur kompetent undersökaren är. Mitt Hjärta kan ge denna kompetens genom valet av de kardiologer som arbetar på mottagningen.
Dessutom är vi bärare av lång erfarenhet i användningen av tekniken där vi även bidragit med en bok i utbildningssyfte, DopplerEkokardiografi.
Enligt en nu allmän praxis delar vi in ekoundersökningarna i omfattande-, standard- och enkel undersökning. Med en omfattande undersökning menas en tidskrävande undersökning som innehåller olika mätningar och inspelningar. Det kan gälla ett hjärta med klaffsjukdom där det ingår att bedöma klaffens funktion och grad av betydelse sett ur perspektivet att den eventuellt behöver opereras och dokumenteras för remittering till opererande instans. Undersökningen kräver en dokumentation i ekoapparaten och i journalhandlingen. Den skall kunna återskapas och vidarebefordras elektroniskt till annan intressent inom vården.
En standardundersökning är den vanligaste undersökningen inom öppenvårdskardiologin och innebär en något mindre tidskrävande undersökning än den omfattande men med samma dokumentationskrav.
Den enkla undersökningen används sällan och är mera avsedd för undersökningar som görs via biomedicinsk analytiker som vi inte har anlitat hittills inom Mitt Hjärta. Hos oss är det kardiolog som utför undersökningen.
Vilo-EKG
Vilo-EKG är den rutinundersökning som visar hjärtats elektriska aktivitet. Undersökningen kan påvisa avvikelser i hjärtrytmen och ge information om andra förhållanden i hjärtat såsom indirekta tecken på förtjockning i hjärtmuskeln. Vid arbetsprov inleds undersökningen alltid med ett vilo-EKG.
Arbetsprovet
Hjärtsjukskötare Kurt Trosell genomför ett arbetsprov
Arbetsprovet innebär för patienten en fysisk ansträngning på ergometercykel samtidigt som vi registrerar EKG. Provet avslöjar patientens faktiska arbetskapacitet och kan framkalla olika symptom och vi kan med EKG bedöma störningar i hjärtfunktionen. Den vanligaste användningen för
arbetsprov är att bedöma om det finns en bristande blodcirkulation i kranskärlen. EKG-bilden kan uppvisa olika grader av syrebrist i hjärtmuskeln (coronarinsufficiens) under ansträngning och på så vis kan medicinering eller andra insatser vidtas. Flera av de patienter som får remiss till kranskärlsröntgen fångas upp vid arbetsprov. Arbetsprovet indikerar i dessa fall svår syrebrist samtidigt som patienten oftast får symptom på kärlkramp. Det är dock inte alltid som arbetsprovet kan påvisa EKG-
förändringar talande för syrebrist trots att patienten har kärlkramp och förändringar i sina kranskärl. Vi pratar då om en ”falskt negativ undersökning”. På samma sätt kan arbetsprovet ge EKG-förändringar som skulle kunna tyda på syrebrist men vid kranskärlsröntgen kan kärlen se helt fina ut. En del av de något yngre kvinnorna reagerar på detta sätt med en avvikande EKG-bild som då beskrivs som ”falskt positiv”. Helheten och undersökarens kompetens är avgörande för slutresultatet.
Före arbetsprovet tar hjärtsköterskan ett vilo-EKG och patienten förbereds för provet. Kardiologen gör sedan en bedömning av patienten före provet, tolkar vilo-EKG och gör vid behov ytterligare
undersökning. Sedan tar sköterskan hand om själva provets utförande med hjärtläkaren i bakgrunden.
Mängder av information tas in under provets gång såsom uppgifter om blodtryck, om hjärtrytmen och om hur ansträngande patienten upplever arbetet. Om det uppstår symptom får patienten gradera dessa på en 10-gradig skala. Ekg-bilden lagras i en dator och kan åskådliggöras på olika sätt. Ett underlag
skapas på så sätt för att kardiologen som gör ett utlåtande över arbetsprovet. Utifrån underlaget skall kardiologen kunna komma fram till vilka implikationer resultatet får för patienten avseende behov av ytterligare utredning, medicinering etc. Många patienter kommer till undersökning från familjeläkare som vill utesluta att patientens besvär i bröstet har med kärlkramp att göra. Många kommer på remiss för att bekräfta att deras besvär är uttryck för kärlkramp och önskemålet är då diagnos och förslag på fortsatt handläggning.
24-timmars EKG
Påkoppling av ett 24-timmarsEKG
Vi har tre utrustningar som kan användas för att registrera hjärtats rytm under en längre tid. Patienten får apparaturen med elektroder påkopplade på bröstkorgen och går sedan hem. När patienten
återkommer kan vi överföra informationen till en dator och få information om alla hjärtslag under hela dygnet. Detta innebär att vi kan avläsa olika former av störningar i hjärtaktiviteten i förekommande fall. Patienten för dagbok och noterar symptom som sedan relateras till det som kan ses på EKG- registreringarna. EKG-utrustningen medger att patienten kan registreras kontinuerligt upp till tio dagar vid behov. Behovet av 24-timmarsregistreringar ökar i takt med att kunskapen om hjärtrytmstörningar ökar. Många rytmstörningar kan numera behandlas effektivt med både mediciner och fram för allt med ablationer där rytmstörningen lokaliseras och tas bort med olika tekniker.
24-timmars Blodtryck
Blodtrycket varierar under dygnet med den fysiska och psykiska aktiviteten. Under sömnen skall blodtrycket gå ner till låga normala nivåer. En kurva med blodtrycket registrerat över hela dygnet ger mycket information och kan få stor betydelse för hur man behandlar och utreder. Patienten kommer ena dagen för påkoppling och nästa dag vid avkopplingen kan läkaren och patienten gå igenom fynd och ta ställning till behandling. Metoden kan hjälpa till att ställa diagnosen hypertoni, att utesluta den eller för att styra en medicinering. Metoden kan också fånga upp de former av högt blodtryck som behöver utredas vidare. När blodtrycket inte sjunker normalt under sömnen på natten kan det tyda på en extraordinär orsak till det höga blodtrycket (sekundär hypertoni) eller att störningen beror på att patienten har ett sömnapnésyndrom. Vi har två apparater till förfogande.
Vissa patienter reagerar med högt blodtryck i kontakten på mottagningen men uppvisar vid en 24- timmarsregistrering i övrigt normala blodtryck. Dessa patienter med så kallad White Coat
Hypertension kräver ett annat omhändertagande än det vi har för patienter med den vanliga typen av högt blodtryck.
Avtalade volymer av olika undersökningar per år
Kardiologiska konsultationer 1700
Enkla konsultationer 500
Omfattande eko 525
Standard eko 700
Enkelt eko 175
Arbetsprov 1000
24-timmars EKG 350
24-timmars Bltr 350
Vilo-EKG 1700
Mitt Hjärta har under de fyra första åren från 15 mars 2004 till 15 mars 2008 behandlat 4300 patienter och gjort 9000 kardiologiska konsultationer, 4620 arbetsprov, 6000 ekokardiografiska undersökningar, 2500 vilo-Ekgn, 700 stycken 24-timmars EKG och 500 stycken 24-timmarsblodtryck.
Utförda undersökningar per kalenderår
Typ av undersökning 2005 2006 2007 Avtalet
Konsultationer 2016 2246 2263 1700
Omfattande eko 451 180 106 525
Standard eko 968 1408 1607 700
Enkelt eko 166 80 9 175
Arbetsprov 1212 1134 1089 1000
24-timmars EKG 158 175 271 350
24-timmars Bltr 108 101 164 350
Vilo-EKG 481 984 1330 1700
Eftersom vi till att börja med under 2004 arbetade av väntelistor från sjukhusen blev det under den första tiden förhållandevis fler av de undersökningar som efterfrågades i dessa väntelistor. En skevhet i förhållande till avtalet, när det gäller antal av olika undersökningar, uppstod från början och har med tiden bestått men utjämnats något. Sett över hela tidsperioden på fyra år gör vi på senare tid fler standardekon och konsultationer och färre omfattande ekon. 24-timmars registrering av EKG har ökat med tiden liksom vilo-EKG.
Vi har tidigt förhandlat med Landstingets ledningskontor om att låta efterfrågan av olika
undersökningar styra volymerna snarare än att dessa skall styras av de antal som anges i avtalet. Vi har fått ett skriftligt godkännande om att volymer av olika undersökningar kan få avvika från det avtalade under förutsättning är att vi fortsatt håller oss inom den totala ekonomiska ram som avtalet tillåter.
Efterfrågan styr mot att vi behöver göra fler standardekon och fler kardiologiska konsultationer. För närvarande ser vi att behoven ökar för just dessa typer av undersökningar och vi bedömer att det behövs en förändring i avtalet med omfördelning av undersökningar och en utökning. Nedan skisserar vi detta behov.
Ökade behov av undersökningar
Åtgärd Antal Behov 2008
Kardiologiska konsultationer 1700 2500
Enkla konsultationer 500 ?
Omfattande eko 525 150?
Standard eko 700 1700
Enkelt eko 175 ?
Arbetsprov 1000 1300
24-timmars EKG 350 350
24-timmars Bltr 350 300
Vilo-EKG 1700 2000
Spirometri Nytt behov 300?
De antal av undersökningar och läkarbesök som finns i gällande avtal grundar sig på de uppgifter om behoven som docent Stig Persson kom fram till i sin utredning 2002. Fysiologiska undersökningar och läkarbesök dimensionerades för ett beräknat behov för enbart södra Hälsingland. Behovet av
arbetsprov bedömdes som något större för norra Hälsingland men i övrigt ansågs behoven som likartade. Docent Persson angav att det totala behovet för hela Hälsingland var ungefär 16000
kardiologiska konsultationer, cirka 4000 arbetsprov och cirka 5400 ekokardiografiska undersökningar per år. Dessa siffror relaterade han strikt till ett behov för hjärtsjukdomarnas skötsel. I ett
öppenvårdsperspektiv bör det tillkomma ytterligare behov av fysiologiska undersökningar utöver detta för att kunna möta behovet från familjeläkarna om diagnostiska insatser. Inte minst gäller det en stor grupp av patienter med högt blodtryck som behöver bedömas med ekokardiografi. På senare tid har det påtalats att sjukvården inte behandlar hjärtsvikt på ett adekvat sätt och att detta har sin orsak i att man inte använder ekokardiografi som diagnostiskt hjälpmedel i tillräckligt stor utsträckning. På samma sätt är det med behovet av Arbetsprov som diagnostiskt instrument. För familjeläkarna kan det ofta vara av stor betydelse att man vid ett arbetsprov kan utesluta att aktuella besvär i bröstet har med kärlkramp att göra. Det finns även behov på mottagningen av att kunna göra en lungfunktionstest med spirometri. Det är ett viktigt diagnostiskt instrument för att fånga in lungsjukdomar som astma och KOL. Vid revisionen påtalades detta behov av vederbörande professor i klinisk fysiologi.
Sammanfattningsvis behövs en omfördelning och utökning av antalet konsultationer och undersökningar för att möta efterfrågan fram för allt från familjeläkarna i Hälsingland.
Hjärtrehabilitering
Under hösten 2005 deltog vi i en upphandling avseende hjärtrehabilitering för Gävleborgs län.
Resultatet blev att vi i februari 2006 tilldelades en tredjedel av den summa pengar som upphandlingen omfattade. I upphandlingen erbjöd vi ett betydligt större program baserat på tre gånger så mycket resurser. Vi kan inte på grund av den ekonomiska begränsningen implementera detta program men vi har i en modifierad version kunnat arbeta med hjärtrehabilitering. Vi samverkar med primärvården, sjukhusen och med övriga verksamheter som arbetar med att förebygga, behandla och rehabilitera patienter med hjärt- och kärlsjukdom. Mitt Hjärta har till rehabiliteringen anställt en särskilt kompetent och lämpad hjärtsköterska. På konsultbasis har vi tillgång till psykoterapeut, kostvetare, sjukgymnast och kardiologer. Ett sammanhållande namn på rehabiliteringsverksamheten vid Mitt Hjärta är Hjärtskolan.
Ing-Britt Fredriksson ansvarar för Hjärtskolan
Prioritering till behandling görs hos distriktsläkare/familjeläkare och läkare på sjukhusen i samverkan med vår organisation. Prioriteringen tar hänsyn till bland annat det medicinska tillståndets omfattning och prognos, patientens ålder och förekomst av riskfaktorer. Vinster för individ och samhälle skall beaktas. Individens motivation till behandling är viktig att ta hänsyn till och vi bör vara
uppmärksamma på att frågan om motivation ofta är en attityd- och kunskapsfråga. Patientens motivation kan påverkas!
Vi arbetar efter den evidensbaserade medicinens landvinningar som säger att omhändertagandet av hjärtpatienten i en hjärtskoleverksamhet har mycket goda effekter på återinsjuknande, på livskvalitet och på behov av sjukhusinläggning. Verksamheten är kostnadseffektiv för sjukvården och för samhället. Därför bör det finnas ett organisatoriskt omhändertagande för patienter som insjuknar.
Verksamhetens inriktning bör vara att behandla så många som möjligt i den ström av patienter som vi ser dagligen hellre än att resurser utnyttjas för ett fåtal utvalda. Ekonomin i avtalet med landstinget är för närvarande för litet för att vi skall kunna göra det vi egentligen behöver göra på detta område. Vi vill i det sammanhanget ytterligare referera till uttalandet av Nina Rehnqvists som vi beskrev på sidan 4 och som talar för att hjärtsjukvården måste förbättras när det gäller omhändertagandet av
hjärtpatienter inom öppenvården.
Indelning av patienter utifrån rehabiliteringsbehov Grupp A
Patienterna i denna grupp har en låg riskprofil avseende återinsjuknande eller bedöms ha lite att vinna på ett omfattande rehabiliteringsprogram. De erbjuds sekundär prevention med information och behandling inom sjukhusens ram och får sin uppföljning och rehabilitering inom primärvården på sin hälsocentral.
Grupp B
Med grupp B avser vi en stor grupp människor, ofta i yrkesverksam ålder, som insjuknat. De har ofta ett flertal opåverkade riskfaktorer. Dessa patienter kan tidigt identifieras på sjukhus eller så görs det
vid uppföljning hos familjeläkare eller vid konsultation när nya symptom eller problem uppstår.
Patienter ur denna grupp bör erbjudas ett rehabiliteringsprogram som stäcker sig över lång tid för att man skall kunna uppnå önskvärda och bestående effekter.
Grupp C
I den tredje gruppen finns våra absoluta ”högriskpatienter”, ofta med typ A-beteende i kombination med flera andra riskfaktorer. Allt fler kvinnor visar sig hamna i denna grupp. Patienterna är något yngre, oftast i full verksamhet eller ”utbrända” när de insjuknar. I grupp C har patienterna mest att tjäna på ett rehabiliteringsprogram. De behöver en mera intensivt rehabiliterande behandling som innebär att man särskilt bearbetar negativa beteendemönster i livsföring och annat. Vi skall erbjuda patienter ur denna grupp ett omhändertagande där psykoterapeuten arbetar i gruppen med ett beteendemodifierande program.
Program för hjärt- och kärlrehabilitering
Vi har ett ettårigt behandlingsperspektiv för de patienter som tas in i Hjärtskolan. Patienter i B- gruppen går i hjärtskolan och tränar med sjukgymnast minst en gång per vecka. Patienter erbjuds ingångsbedömning hos kardiolog och hjärtsköterska. Ett individuellt avstamp äger rum och målsättningar görs upp. Patienten får en ”hälsobok = Mitt hjärtas bok” att ha med sig under hela behandlingsåret. I den noterar och prickar patienten av vad han eller hon har tillgodogjort sig i programmet, både deltagande i motionspass och föreläsningar och vad man utfört på egen hand. I denna personliga bok noteras även viktiga saker såsom målsättningar, labortatorieprover, läkemedel, blodtryck och pågående medicinering.
En adekvat medicinsk bedömning och att patienten är stabil i sin sjukdom, är en förutsättning för att kunna åstadkomma en lyckad rehabilitering. De patienter som av remitterande familjeläkare inte bedöms som medicinskt färdigbehandlade kan på ett smidigt sätt tas om hand på Mitt Hjärta och därefter slussas in i rehabiliteringsprogrammet. Under behandlingsåret kommer en del patienter att uppleva olika symptom med tvivel på sin hälsa och det kan behövas ytterligare individuella insatser från kardiolog. Hjärtsköterskan har ett övergripande ledaransvar och står till förfogande för enskilda konsultationer endera på mottagningen eller i samband med föreläsningar eller vid motionspassen.
Hon är behjälplig med att uppmuntra patienten att föra en kontinuerlig redovisning i sin hälsobok.
Journal förs både av sköterska och av kardiolog på varje inskriven patient.
Patienterna i grupp C bör ha en årslång beteendemodifierande behandling, ledd av
beteendeterapeuten/psykologen. Med anledning av begränsningar i avtalet så har vi resurser för endast enstaka patienter till detta program
Program utformas så att deltagare kan tas in när som helst och följa en plan under ett år. Detta gör vi möjligt genom att ha program med stående teman som regelbundet återkommer under året.
Hjärtskolan – gruppundervisning med fokus på olika teman
I gruppundervisningsprogram deltar alla våra inskrivna patienter. Programmet erbjuder föreläsningar med fokusering på olika teman. Vi planerar ett 20-tal teman utformade som gruppsammanträden ledda av den inom teamet som är mest lämpad för det som behandlas. Hjärtsköterska skall närvara vid varje föreläsning. En del av föreläsningarna kommer att innehålla praktiska moment. Framför allt gäller det när kost och motion avhandlas. Teman skall återkomma två gånger under behandlingsåret.
Föreläsningarna förläggs i huvudsak dagtid, eftermiddag på vardagar. Det är nödvändigt att patienten och i förekommande fall dennes arbetsgivare planerar långsiktigt och avsätter tid för
rehabiliteringsprogrammet. Det är annars risk att rehabiliteringen, särskilt för personer med en typ A störning, läggs ovanpå allt annat och blir ett extra stressmoment.
Under behandlingstiden kommer alla patienter att ha möjlighet till enskilda konsultationer och rådgivning med hjärtsköterska med återkoppling till kardiolog efter behov. Varje deltagare i rehabiliteringen tar del av informationen på Hjärtskolans föreläsningar. Alla skall efter avslutad behandling kunna uppvisa att de deltagit minst en gång avseende varje tema. Deltagarna prickar av i sin ”Mitt hjärtas bok” som skall vara fullt ifylld vid utgången av året. Boken används som underlag i konsultation hos hjärtsköterskan, beteendeterapeuten och sjukgymnasten och tas med vid varje rehabiliteringstillfälle.
Hjärtskolans föreläsningsserie
Varje föreläsning har ett särskilt tema. Föreläsningarna anpassas till de övergripande målsättningar som finns med verksamheten i sin helhet. På så sätt kommer flera aspekter av betydelse för den sekundära preventionen och rehabiliteringen att tas upp på varje möte. Vi skall sträva efter ett aktivt deltagande från patienterna. Frågor skall uppmuntras och en dialog mellan föreläsare och patient bör uppstå under föreläsningen. Föreläsaren skall vara lyhörd för den kunskapsnivå som finns i gruppen och anpassa nivån i kunskapsförmedlingen. På föreläsningarna erbjuds patientens närmaste anhörig att delta och på en del av föreläsningarna är det av mycket stort värde om så kan ske. Det gäller t ex möten som fokuseras på kosten och på de allmänna livsstilsförändringarna.
Nedan beskriver vi i oprioriterad ordning de teman och fokuseringar som vi har gående under året.
Med verksamhetens utveckling och utifrån patienternas önskemål kommer det att ske förändringar och vidareutveckling.
Vad är hjärtrehabilitering och sekundär prevention? En inledande, orienterande och presenterande föreläsning med frågestund där så många som möjligt i behandlingsteamet deltar och berättar om verksamheten. Syften och målsättningar presenteras tillsammans med entusiasmering och motivering för goda livsstilsförändringar.
Fokus på ärftliga faktorer och blodfetter, vad kan vi göra?
Fokus på högt blodtryck – vad gäller idag?
Fokus på kärlkramp, hjärtinfarkt – vad har hänt?
Fokus på kranskärlen, PCI (ballongsprängning) och CABG (bypassoperation) – möjligheter?
Fokus på rökning – sluta!
Fokus på kosten – vad skall vi äta?
Fokus på motionen – varför, hur, när och vad?
Fokus på mediciner – har jag rätt mediciner?
Fokus på stress – vad kan jag göra åt det?
Fokus på sömnen – om bl a snarkning, sömnapné (nattliga andningsuppehåll) som risk faktor Fokus på hjärtsvikt
Fokus på psykiska och sociala faktorer och beteenden Fokus på praktisk fysisk träning – övningar, instruktioner Fokus på maten, praktik – laga God mat för ditt hjärta!
Fokus på diabetes, det metabola syndromet, den feta levern Fokus på övervikt, fetma
Frågestund med hjärtsjuksköterska Frågestund med hjärtläkare
Fokus på Hjärtföreningen – med en föreningsmedlem, fortsätt i vardagen
Fysisk träning
Fysisk träning är en hörnsten i ett rehabiliteringsprogram för hjärt- och kärlsjukdom. Särskilt den lågintensiva regelbundet återkommande träningen i vardagen har i olika studier visat sig ge positiva effekter i tillfrisknandet. Problemet är ofta att våra patienter inte sedan tidigare har någon vana vid motion och de vet inte riktigt hur de skall komma igång. Vi skall både lära ut teorin om den fysiska
träningens effekter på kropp och själ och hur man går till väga i praktiken. Vår sjukgymnast som har huvudansvaret för detta i teamet skall anpassa utbildningen till den nivå där patienten befinner sig både i teori och praktik. Sjukgymnasten är en resurs vid träningstillfällena och skall ställa upp med instruktioner och kunskap. Det kan ske individuellt eller i grupp utifrån olika önskemål. Målsättningen skall vara att varje deltagare efter behandling minst kommer upp i den allmänt rekommenderade lägsta och underhållande motionsnivån. Denna brukar anges som 30-40 minuters lågintensiv fysisk aktivitet av typen något raskare promenad eller stavgång vid 3-4 särskilt avsatta tillfällen per vecka. När patienter inte har varit vana vid motionsaktiviteter märker vi en tröghet hos individerna som gör att vi måste vara särskilt uppmärksamma med motiverande insatser. När väl motionerandet har pågått under 3-4 månader verkar det som att det skapas en god vana och ett behov som ofta uttrycker sig i en psykisk och fysisk tillfredsställelse.
Lågintensiv träning i skog och mark stärker hjärthälsan
Varje vecka bör varje inskriven patient delta i ett fysiskt träningspass under ledning av
sjukgymnast/fysioterapeut. Vi rekommenderar utöver detta regelbunden lågintensiv fysisk träning på egen hand i vardagen. En differentiering i träningspassen bör kunna ske avseende träningens intensitet och omfattning. Det brukar utfalla så att det uppstår med tiden en lätt, en medel och en mera tuff träningsgrupp. Utöver dessa träningsgrupper kommer vi att vara lyhörda för behov av en särskild grupp för enbart kvinnor. En erfarenhet från den gamla hjärtskolan på Bollnäs sjukhus var att detta föll mycket väl ut och gjorde att fler kvinnor kom med i den fysiska träningen.
Samarbete eftersträvas med sjukhusen, Hjärtföreningarna och andra organisationer, inte minst
idrottsföreningar. Vi ser det som viktigt att öka utbudet av arrangemang och träningstillfällen för våra hjärtpatienter.
Kosten
I Hjärtskolan har vi tillgång till en kostvetare, Viola Adamsson, som under året haft flera föreläsningar för våra patienter samt har hon för vår räkning föreläst offentligt vilket har varit mycket uppskattat.
Sen hösten 2007 leder Viola ett kostprojekt i samverkan mellan Lantmännen, Mitt Hjärta,
Restaurangskolan och andra inkluderande flera forskare på området. I projektet deltar ett hundratal personer som under sex veckor får äta en speciellt hjärtvänlig kost som är byggd på de nordiska råvarorna. I studien kommer vi att kunna få mycket information bland annat om hur kosten kan förändra nivåer av det onda kolesterolet och påverka andra riskfaktorer för hjärt- och kärlsjukdom.
