Utbildningsprogram i fysioterapi 180 hp Institutionen för
hälsovetenskaper
Fysioterapeutprogrammet
Författare Linnea Nyberg
Fysioterapeutprogrammet Lunds universitet
li7064ny-s@student.lu.se
Handledare Jeannette Unge Universitetsadjunkt
Institutionen för hälsovetenskaper Lunds universitet
jeannette.unge@med.lu.se
Erfarenheter hos praktiker som bedriver träning för kvinnor efter graviditet
Examensarbete 15 hp Våren 2020
Examinator Lena Hedlund, PhD Adjungerad Adjunkt
Institutionen för hälsovetenskaper Lunds universitet
lena.hedlund@lu.se
Författare Julia Thylin
Fysioterapeutprogrammet Lunds universitet
sjg14jth@student.lu.se
Sammanfattning
Titel: Erfarenheter hos praktiker som bedriver träning för kvinnor efter graviditet Bakgrund: En graviditet och förlossning innebär både en fysiologisk och psykologisk påverkan på kvinnan. Det finns en ökad debatt kring kvarstående besvär efter en graviditet och intresset för träning postpartum har ökat. Däremot är forskningen inom området träning postpartum fortfarande begränsat och de rekommendationer som ges baseras till stor del på beprövad erfarenhet.
Syfte: Att beskriva praktikers erfarenheter av att bedriva träning for kvinnor efter graviditet.
Metod: En kvalitativ metod användes där semistrukturerade intervjuer utfördes med åtta praktiker med professionerna personliga tränare, legitimerade fysioterapeuter och
legitimerade naprapater. I analysen användes en induktiv analysmetod utifrån Graneheim och Lundman
Etik: Deltagarna var anonyma och de samtyckte till deltagande efter att de blivit informerade om studien samt om möjligheten att avbryta deltagande när de ville.
Resultat: Analysen av intervjuerna resulterade i fyra övergripande kategorier med
underkategorier vilka beskriver praktikernas erfarenheter av att bedriva träning för kvinnor efter graviditet. Resultatet visade att praktikerna erfor att det fanns bristande kontinuitet och samarbete i eftervården för kvinnor postpartum och framhöll att det finns ett behov av en tydligare vårdkedja och ett förbättrat samarbete mellan olika vårdaktörer och praktiker som bedriver träning efter graviditet. Praktikerna har erfarit att graviditet och förlossning innebär en stor fysisk och psykisk påfrestning och en aspekt som tas upp är att en individanpassad
”återträning” postpartum är nödvändigt för alla kvinnor, dels för att återfå funktion men även för att förebygga fysiska och psykiska besvär.
Slutsats: Den vård samt råd och hjälp kring träning som kvinnor erbjuds postpartum är bristande ur flera aspekter. Det finns ett behov av ett ökat samarbete mellan praktiker och vårdgivare, där en tidig initiering av individanpassad återträning är nödvändig.
Nyckelord
Träning, Postpartum, Postnatal, Graviditet, Mammaträning, Eftervård
Abstract
Title: Practitioners experiences of conducting exercise for women after pregnancy
Background: Pregnancy has both physiological and psychological impacts on the woman. In society, there is an amplified debate regarding remaining complications after a pregnancy and the interest in exercise postpartum has increased. However, the research within the field exercise postpartum is still limited and the current recommendations for exercise postpartum are mainly based on clinical expertise.
Aim: To describe practitioner’s experiences of conducting exercise for women after pregnancy.
Method: A qualitative method was applied where semi-structured interviews were conducted with eight practitioners including personal trainers, registered physiotherapists and registered naprapaths. An inductive method of analysis was used based on Graneheim and Lundman’s analytical process.
Ethics: The identities of the participants have remained anonymous, and all participants have given informed consent to the study.
Results: The analysis of the interviews resulted in four main categories (with associated sub- categories) describing the practitioners experiences of conducting exercise for women after pregnancy. The results show that the practitioners experience an insufficient continuity and collaboration in the aftercare of women postpartum. The practitioners emphasize the need for a more explicit coordination of healthcare and an improved collaboration between different health workers and practitioners specialized in women’s health conducting exercise
postpartum. The practitioners emphasize that pregnancy and childbirth entail a major physical and psychological challenge, and stress that individualized “re-training” postpartum is a necessity for all women, to regain function but also to prevent physical and psychological suffering.
Conclusion: The care and exercise advice women are offered postpartum are in several aspects insufficient. There is a need for improved collaboration between practitioners and health workers, where an early initiation of individualized re-training is necessary.
Nyckelord
Exercise, Postpartum, Postnatal, Pregnancy, Aftercare
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
1 INTRODUKTION 1
2 DEFINITIONER 2
3 BAKGRUND 2
3.1 Fysisk aktivitet, träning och viktreglering postpartum 2
3.2 Fysiologisk och psykologisk påverkan under och efter graviditet 3
3.3 Riktlinjer för träning postpartum 4
3.4 Eftervården och träningsråd postpartum 5
3.5 Utbudet av träning postpartum i Sverige 6
4 SYFTE 8
5 METOD 8
5.1 Undersökningsgrupp 8
5.2 Studiedesign 9
5.3 Analys 9
5.4 Etiska ställningstaganden 10
6 FÖRFATTARNAS FÖRFÖRSTÅELSE 11
7 RESULTAT 11
7.1 Värdet av ett helhetsperspektiv 12
7.1.1 Varierade träningsförutsättningar kräver anpassad träning 12
7.1.2 Träning tillgodoser inte alla behov 14
7.2 Återträning är nödvändig för alla kvinnor postpartum 14
7.2.1 Vikten av progressiv belastning med bäckenbotten som grund 14
7.2.2 Förändrad hållning och nya belastningskrav 16
7.3 Bristande kunskap skapar osäkerhet kring träning 18
7.3.1 Sociala medier används som kunskapsplattform 18
7.3.2 Stort hjälpbehov att komma igång med träning 20
7.4 Försummad samverkan och bristande vårdkedja 22
7.4.1 Behov av samhällsupplysning 22
7.4.2 Möter endast resursstarka kvinnor 24
7.4.3 Behov av en tydligare vårdkedja och ansvarsuppdelning 25
8 DISKUSSION 26
8.1 Metoddiskussion 26
8.1.1 Metodval 26
8.1.2 Urvalsprocessen 26
8.1.3 Intervjuernas kvalitet och utveckling 27
8.1.4 Fördelar och nackdelar med olika intervjuformer 28
8.1.5 Analysprocessen 29
8.2 Resultatdiskussion 29
8.2.1 Stort hjälpbehov att komma igång med träning 30
8.2.2 Vikten av progressiv belastning med bäckenbotten som grund 30
8.2.3 Varierade träningsförutsättningar kräver anpassad träning 31
8.2.4 Förändrad hållning och nya belastningskrav 32
8.2.5 Behov an en tydligare vårdkedja och ansvarsuppdelning 33
8.2.6 Sociala medier används som kunskapsplattform 34
8.2.7 Behov av samhällsupplysning, möter endast resursstarka kvinnor 35
9 KONKLUSION 36
10 KLINISK RELEVANS 36
11 REFERENSER 38
12 BILAGOR
BILAGA 1: Information och samtyckesblankett
BILAGA 2: Intervjuguide
1
I Sverige föds i genomsnitt 115 000 barn årligen, detta innebär att nästan lika många kvinnor genomgår en graviditet och förlossning enbart i Sverige varje år (1). Trots att hundratusentals kvinnor årligen genomgår en förlossning och att man som fysioterapeut oundvikligen kommer att möta dessa kvinnor, innehåller fysioterapeutprogrammet i Lund idag endast fyra timmars undervisning om träning under och efter graviditet. Debatten kring förlossningsskador och besvär efter graviditeten har länge varit frånvarande, men under det senaste året har
kvarstående besvär och rehabilitering efter graviditet fått ökad uppmärksamhet i media, där ämnet diskuterats flitigt i svensk radio och nyhetstidningar. Ett exempel på detta är hashtagen
#alltserfintunder som under början av 2020 spridits i sociala medier, där kvinnor delar med sig av sina erfarenheter kring förlossningsskador i syfte att minska tabut och öka
medvetenheten kring detta i samhället (2). Förutom ökad uppmärksamhet kring kvarstående besvär efter en förlossning och graviditet så har intresset och utbudet av träning efter
graviditet ökat under de senaste åren. Istället för hjälp från primärvården så får många nyblivna mammor information och träningsråd genom en uppsjö av av appar, böcker och sociala medier med fokus på träning postpartum. Som exempel ligger appen MammaMage år 2020 topp fyra i popularitet på App Stores lista för betalappar (3). De senaste åren har ett flertal böcker med fokus på träning efter graviditet getts ut, däribland boken Lofsans underverk: starkare bäckenbotten, snyggare hållning och bättre sex, vilken gavs ut år 2017 och var den 12:e mest sålda fackboken i Sverige samma år (4).
Den forskning som finns inom området träning efter graviditet indikerar, att efter en okomplicerad förlossning, finns det många hälsofördelar med att snabbt återuppta fysisk aktivitet och träning (5). Flertalet studier har visat att kvinnornas aktivitetsmönster förändras (6, 7) och att mängden fysisk aktivitet och träning minskar efter en graviditet (8, 9).
Forskningen inom området träning efter graviditet är eftersatt, dessutom är undervisningen på universitet och högskola begränsad. Cecilia Fridén, fysioterapeut inom kvinnohälsa, skriver i en artikel i tidningen Fysioterapi nr 22 år 2012 att:
”Rekommendationerna för fysisk aktivitet och träning är inte lika välbeskrivna som de som gäller under graviditet. Många rekommendationer är inte evidensbaserade utan bygger på erfarenhet” (5).
2
Eftersom många kvinnor har kvarstående besvär, anser vi det viktigt att lyfta fram den
erfarenhet som finns idag. Mer forskning är nödvändig för att öka kunskapen om träning efter graviditet och i sin tur förbättra vården som kvinnor får efter en graviditet idag.
2 Definitioner
Fysisk aktivitet kan definieras som all kroppsrörelse som ökar energiförbrukningen utöver viloförbrukning (10), medan träning kan beskrivas som en typ av fysisk aktivitet som är planerad, strukturerad och repetitiv samt har ett slutgiltigt eller mellanliggande mål att förbättra eller bibehålla den fysiska förmågan (11). Fysisk aktivitet och träning kan ses som viktiga genom hela livet för att främja hälsa, minska risken för kroniska sjukdomar, förebygga förtida död samt bevara eller förbättra den fysiska kapaciteten (10).
Tiden efter förlossningen kallas för postpartumperioden (12). Det finns olika definitioner för när den slutar; vissa menar att den fortsätter upp till sex veckor (12), några menar att den slutar efter sex månader (13) och andra anser att postpartumperioden borde innefatta de första 12 månaderna efter förlossningen på grund av att många fysiologiska förändringar pågår upp till ett år efter förlossningen (14). I detta arbete avser postpartumperioden de första 12 månaderna efter en förlossning.
3 Bakgrund
3.1 Fysisk aktivitet, träning och viktreglering postpartum
Träning och fysisk aktivitet är viktigt ur många aspekter postpartum, inte minst för
viktnedgång där många kvinnor ökar kraftigt i vikt under graviditeten och en stor andel av dessa klarar inte att återgå till utgångsvikt efter förlossning (15, 16). En studie av Endre et al.
(16) visar att så många som en tredjedel av de amerikanska kvinnorna som var normalviktiga innan graviditeten var överviktiga ett år efter graviditeten. Fysisk aktivitet och träning kan ses som en viktig faktor för viktnedgång men även för psykiskt välmående efter en förlossning (16-18), där en enkätstudie visar att en ökad eller bibehållen träningsvolym är kopplat till ökat välmående hos den nyblivna mamman (7).
3
3.2 Fysiologisk och psykologisk påverkan under och efter graviditet
Det sker en rad fysiologiska förändringar i kvinnans kropp under en graviditet som ökad hjärtmuskelmassa, blodmängd, slagvolym och hjärtminutvolym (19). Dessa positiva fysiologiska förändringar kan bibehållas om träning återupptas relativt snabbt efter
förlossningen (19). Forskning har visat att de kvinnor som kommer igång med träningen snart efter förlossningen verkar ha en bättre syreupptagningsförmåga jämfört med inaktiva kvinnor (20). Hormonella förändringar under graviditeten gör att bindväv, ligament och fascia blir mer elastiska, vilket leder till ökad rörlighet i bland annat bäckenets och ländryggens leder (19).
Livmoderns ökade tyngd leder till en förändrad biomekanik och hållning, vilket även detta kan öka belastningen i bäckenets och ländryggens leder (19). En litteraturöversikt som
innefattar artiklar från olika länder visar att de flesta studier uppskattar att cirka 50 procent av alla gravida kvinnor drabbas av bäcken- eller ländryggssmärta (21). En studie från
Nederländerna som innefattade 412 kvinnor visade att prevalensen för bäckenrelaterade besvär var sju procent under graviditeten, varav 38 procent av dessa kvinnor hade kvarstående besvär 3 månader postpartum, och utav dessa hade hälften fortsatta besvär 12 månader
postpartum (22). Även nack- och skulderbesvär drabbar kvinnor postpartum, där en studie av 308 Japanska kvinnor visade att prevalensen av nack- och skulderbesvär var så hög som 73 procent en månad efter förlossningen (23). Faktorer som ansågs bidra till detta var framförallt amning men även mentalt tillstånd, tidigare historik av premenstrual syndrome (PMS) och anemi under graviditeten (23).
Under graviditeten glider de raka magmusklerna successivt isär och efter graviditeten kan ett glapp och tunnare bindväv kvarstå från blygdbenet upp till bröstbenet (24). Detta ökade glapp mellan de raka magmusklerna kallas för rectus diastas (RD), och vid en normal
läkningsprocess sluter sig RD inom sex månader efter förlossning (25). Forskning har dock visat att så många som en tredjedel av alla kvinnor har kvarstående RD tolv månader efter förlossningen (24, 26). Utöver kosmetiska besvär är kvarstående RD associerat med buksmärtor, obehag i övre delen av buken, försämrad bålmuskelfunktion och minskad
stabilitet i ländryggen (27). Effekten av träning för att behandla och förebygga RD är däremot högst oklar. En review artikel visar att träning inkluderande magträning kan minska både förekomsten och storleken av RD, dock är studierna av låg kvalitet och någon slutsats kring
4
träningens effekt kan därför inte dras (27). En interventionsstudie av Gluppe et al. (28) visar istället motsatsen, där magträningen i kombination med bäckenbottenträning inte visade sig minska förekomsten av RD.
En graviditet och förlossning leder ofta till en försvagning av bäckenbottens muskulatur där en dysfunktion i denna muskelgrupp kan leda till urin- och/eller analinkontinens,
tömningsproblem, prolaps, sexuella besvär och smärta (19). En systematisk review som undersökte incidensen av urininkontinens hos nyblivna mammor visade att vaginal förlossning ökar risken för urininkontinens, där cirka en tredjedel av alla kvinnor lider av urininkontinens under de första tre månaderna postpartum (29). Problemen med
urininkontinens kan sedan kvarstå hos vissa och en norsk studie av Wesnes et al. (30) visar en prevalens av urininkontinens på 20% hos kvinnorna sex månader postpartum. Forskning har visat att bäckenbottenträning under graviditetoch direkt efter förlossningen leder till minskad urin- och avföringsinkontinens. Däremot saknas tillräcklig evidens för att säkerställa
långtidseffekten av bäckenbottenträning postpartum (31).
En återgång till fysisk aktivitet efter graviditeten, har även visat sig ha en positiv inverkan på kvinnornas psykiska välmående. Förlossningsdepression drabbar ca 8-15% av kvinnorna, något som kan påverka barnets anknytning samt emotionella och kognitiva utveckling negativt (32, 33). Att kvinnorna håller sig aktiva har visat sig viktigt då fysisk aktivitet och träning har kan förebygga postpartumdepression. Ytterligare forskning behövs för att vidare undersöka träning och fysisk aktivitet som behandlande åtgärd vid postpartumdepression (34, 35), men forskningen tyder på att fysisk aktivitet postpartum kan minska symtom av
depression, minska trötthet och öka livskvalitet hos kvinnor (36).
3.3 Riktlinjer för träning postpartum
Tidigare rekommendationer för träning och fysisk aktivitet postpartum har varit mycket restriktiva (5). Träning har bland annat ifrågasatts på grund av att man trott att det har en negativ påverkan på amningen (5). Nyare forskning visar dock att träning på måttlig nivå, där kvinnan får i sig tillräckligt med energi och vätska, ej påverkar bröstmjölksproduktionen (37) eller barnets tillväxt (38). De svenska riktlinjerna för träning postpartum är kortfattade, och
5
beskriver att vid normal graviditet och förlossning kan “aktiviteter i form av dagliga raska promenader, bäckenbottenträning och stretching börja så gott som omedelbart efter förlossningen” (39). En successiv återgång till tidigare träningsnivåer rekommenderas, däremot ges inga specifika rekommendationer för styrketräning postpartum (39). I USA har man mer utförliga riktlinjer för träning postpartum, där kvinnan rekommenderas att vara fysiskt aktiv 20-30 min per dag, träningen bör ökas successivt och bör initialt innefatta övningar som stärker de större muskelgrupperna, inklusive mag- och ryggmuskler (40).
Vidare rekommenderas att träningen bör individualiseras och först återupptas när det är
“fysiskt och medicinskt säkert”, dock finns ingen specificering av vad detta innebär (41, 42).
Sammantaget finns endast ett fåtal evidensbaserade studier kring träning postpartum och rekommendationerna som ges för träning och fysisk aktivitet postpartum är till stor del baserade på beprövad erfarenhet (5).
3.4 Eftervården och träningsråd postpartum
Eftervården är den vård som kvinnor erbjuds i Sverige efter en förlossning, detta kan vara diagnostik och behandling, men även uppföljning, stöd och rådgivning (43). I Sverige ska alla kvinnor som fött barn erbjudas ett eftervårdsbesök till barnmorska inom mödravården ca 6–12 veckor efter förlossningen (43). Det har skett en stigande trend de senaste åren, där andelen kvinnor som går på återbesöken ökat från 76,6 procent 2014 till 86,5 procent 2019 (44). Detta besök ska innefatta samtal om kvinnans fysiska och psykiska hälsa och välbefinnande,
förlossningsupplevelsen, samliv och preventivmedel (43). I majoriteten av Sveriges landsting och regioner ska kvinnan även erbjudas en gynekologisk undersökning samt få instruktioner kring hur man tränar bäckenbottenmuskulaturen (43). Rutinerna kring uppföljning utöver eftervårdsbesöket ser väldigt varierande ut i olika landsting och regioner, men i majoriteten av fallen erbjuds inte kvinnan något ytterligare besök annat än vid enskilda behov såsom
exempelvis vid psykisk ohälsa eller medicinska komplikationer. Förutom bäckenbottenträning framgår inte att eftervården i Sverige innefattar någon vägledning kring hur kvinnan ska träna postpartum (43).
Trots få studier och relativt ospecifika riktlinjer för träning postpartum, finns studier som talar för att det finns ett stort intresse hos nyblivna mammor för träning postpartum i Sverige. En liten intervjustudie visade att sex av sju tillfrågade barnmorskor i Umeå upplever att mammor
6
generellt vill ha råd om träning postpartum. Samma studie visar även att de träningsråd som nyblivna mammor får från barnmorskor skiljer sig åt, och att ingen av de tillfrågade
barnmorskorna hade någon specifik utbildning om träning postpartum (45). En
magisteruppsats undersökte fysioterapeuters och barnmorskors erfarenhet av att möta kvinnor med RD (46). Denna studie visade att det fanns konsensus bland de tillfrågade att de saknade kunskap om RD, bland annat på grund av att detta inte togs upp i deras grundutbildning. Detta ledde till att de kände sig otillräckliga i mötet med den nyblivna mamman och att detta
begränsade dem i deras arbete (46). Vidare framkom det att många hämtar kunskap från mediaprofiler med akademisk utbildning, de intervjuade förklarade sedan att det var svårt att bedöma tillförlitligheten på dessa källor (46).
3.5 Utbudet av träning postpartum i Sverige
Vid en enkel sökning på söktjänsten Google med sökorden ”träning efter förlossning”,
”träning efter graviditet” och ”mammaträning” kom många hemsidor med fokus på träning efter graviditet upp. Dessa består framförallt av privata aktörer och olika gymverksamheter som med varierat djup skriver om träning efter graviditet samt erbjuder olika typer av träning.
Träningen som marknadsförs innefattar online-träning, appar, workshops, personlig träning och kurser. Gymaktörer såsom Gerdahallen i Lund, Actic, Nordic Wellness, SATS och Friskis
& Svettis erbjuder träning efter graviditet där träningen ofta hålls av personliga tränare och i enstaka fall av fysioterapeuter eller naprapater. Det är uppenbart att många nyblivna mammor vänder sig till dessa olika praktiker för att komma igång med träningen efter en graviditet.
Sammanfattningsvis innebär graviditet och postpartumperioden en stor fysiologisk och psykologisk utmaning för många nyblivna mammor. Forskning visar tydligt att träning postpartum kan bidra till ökat välmående hos dessa kvinnor, men riktlinjerna är begränsade och till största delen baserad på erfarenhet. Många kvinnor som vill ha hjälp och råd
postpartum vänder sig till olika praktiker inklusive fysioterapeuter, personliga tränare och naprapater för att komma igång med träningen. För att få en ökad förståelse kring träning efter graviditetär det av intresse att beskriva praktikers erfarenheter av att bedriva träning för kvinnor efter graviditet. Vi har inte hittat något tidigare arbete som beskriver praktikers erfarenhet av att bedriva träning med kvinnor efter graviditet.
7
8
4 Syfte
Syftet med detta arbete var att beskriva praktikers erfarenheter av att bedriva träning för kvinnor efter graviditet.
5 Metod
5.1 Undersökningsgrupp
Totalt tillfrågades 15 praktiker att delta i detta arbete, varav åtta deltog. Praktikerna var av professionerna personliga tränare, legitimerade fysioterapeuter och legitimerade naprapater som specialiserat sig på träning efter graviditet samt var verksamma inom området träning efter graviditet i Sverige, se tabell 1. De intervjuade deltagarna benämns som ”praktiker” i detta arbete. Urvalet av de intervjuade var en kombination av snöbollsurval och ett typiskt urval. Ett typiskt urval utfördes genom sökmotorn Google där sökordet Mammaträning Lund användes. Genom sökningen valdes första deltagaren ut och kontaktades. Ett snöbollsurval startade där denna deltagare rekommenderade andra individer med erfarenhet och
specialisering inom träning efter graviditet, vilka sedan rekommenderat ytterligare deltagare.
Deltagare valdes även ut genom personliga kontakter inom träningsbranschen.
Tabell 1. Beskrivning av deltagarna: ålder, självskattad erfarenhet av träning postpartum, arbetsplats, profession och kön.
Beskrivning av deltagarna n n
Ålder Profession
20-30 3 Personlig tränare 3
40-50 4 Naprapat 2
50-60 1 Fysioterapeut 3
Självskattad erfarenhet av träning postpartum Kön
1-5 år 1 Kvinnor 8
5-10 år 5 Män 0
>10 år 2
Arbetsplats
Privat (utanför vårdsektorn) 7
Primärvård 1
9
5.2 Studiedesign
Detta arbete var en kvalitativ intervjustudie med en semistrukturerad intervjuguide där alla deltagare fick samma grundfrågor men ordningsföljd och följdfrågor skiljde sig mellan de olika intervjuerna. Studien hade en induktiv ansats där utgångspunkten var praktikerns egna erfarenheter av träning med kvinnor efter graviditet.
5.3 Genomförande
Utifrån en intervjuguide (bilaga 2) genomfördes en första intervju och därefter justerades denna, en del frågor ställdes mer öppet och ordningsföljden ändrades. Detaljerade frågor togs bort och fokus lades på att ställa öppna följdfrågor som exempelvis “Kan du berätta mer detaljerat?” eller “Kan du ge fler exempel?”. Dessutom skrevs en informationstext som lästes upp för deltagaren innan intervjun (bilaga 1). Texten uppmanade den intervjuade att prata fritt och förtydligade att det var just deras upplevelser och erfarenheter som var intressanta. Alla intervjuer spelades in med en ljudinspelare (Olympus DS-30) och en mobiltelefon (Iphone X, Apple Products) och utfördes av författarna. Författarna turades om att ha huvudansvaret för intervjun medan den andra författaren lyssnade in, tänkte igenom relevanta följdfrågor och såg till att alla områden täcktes. Tre fysiska intervjumöten, fyra intervjuer via videosamtal samt en intervju per telefon utfördes. De fysiska intervjuerna ägde rum i Stockholm och Lund.
Vid videointervjuer användes Skype, Gotomeeting eller mobiltelefon som intervjuverktyg.
Tidsåtgången för intervjuerna varierade mellan 20 och 67 minuter. För att deltagarna som blev intervjuade i en fysisk miljö skulle känna sig så bekväma som möjligt, fick deltagaren själv föreslå plats för intervju, dock med förbehållet att miljön inte var alltför stökig.
Intervjuerna utfördes på café, egna arbetsplatsen eller i hemmiljö. Författarna blev successivt bättre på att intervjua och samtalen flöt på bättre. Över tid justerades ordningsföljden och formuleringen av ett par frågor. Efter en intervju, transkriberades den omgående och ordagrant till text, vanligen nästa dag och som senast inom vecka (47). De inspelade intervjuerna raderades efter transkriberingen.
5.3 Analys
När alla intervjuer var genomförda analyserades transkriberingarna genom en innehållsanalys enligt Graneheim och Lundmans analysprocess (48). I denna metod bearbetas texterna
strukturerat med fokus på att hitta likheter, skillnader och mönster i texten, något som gör den till en bra nybörjarmetod. Författarna började med att läsa igenom alla intervjuerna var för
10
sig, för att skriva ned tankar och övergripande intryck. Dessa diskuterades och
sammanställdes. Därefter identifierades meningsbärande enheter ur samtliga åtta intervjuer.
Graneheim et al. (49) beskriver meningsbärande enheter som meningar, ord eller fraser som innehåller information som är relaterat syftet. Respektive författare tog ut meningsbärande enheter ur hälften av intervjuerna för att sedan gå igenom de intervjuer som den andra författaren gjort och eventuellt lägga till meningsbärande enheter som inte tagits med.
Ett dokument skapades med en tabell där meningsbärande enhet, kondenserad
meningsbärande enhet och sedan så kallade ”koder” byggdes upp (tabell 2). En kod kan beskrivas som en kortfattad beskrivning eller som en etikett som sammanfattar innehållet i ett stycke eller text (49). Slutresultatet blev 91 koder som sedan klipptes ut till lappar, lästes igenom och sammanfattades i kategorier. Kategorier och koder fördes in i ett Excel-dokument där materialet bearbetades vidare och koder sammanfördes till underkategorier. Efter det delade författarna upp sig och utförde var för sig en kartläggning på stora papper med
kategorierna och underkategorierna. Därefter gjordes det ytterligare ändringar och en kategori utgick.
Tabell 2. Exempel på val av meningsbärande enhet och kodning med intervjunummer inom parantes.
Meningsbärande enhet (intervjunummer)
Kondenserad meningsbärande enhet
Ytterligare kondenserad meningsbärande enhet
Kod
Skulle vilja tillägga är att rörelse och motion är bra!
Belastning är bra! Det är liksom vi, vi är ju gjorda för det så att
att inte röra på sig… (6)
Jag vill poängtera att rörelse, motion och belastning är bra och att vi är gjorda för det (6)
Anser att rörelse, motion och belastning är bra och att vi är gjorda för det (6)
Våga belasta (6)
5.4 Etiska ställningstaganden
En intervju är något som kan vara nervöst och spänt för deltagaren och speciellt eftersom dessa intervjuer spelades in. Författarna eftersträvade att skapa en trygg miljö genom genuint intresse och en positiv inställning till det deltagarna hade att berätta. För att deltagaren skulle känna sig bekväm i intervjumiljön fick deltagaren själv bestämma vart intervjun skulle äga rum och fika togs med av författarna. Deltagarna fick enligt lag (2003:216) med underskrift godkänna informerat samtycke. Deltagande blev informerade att all data efter att uppsatsen är
11
examinerad och godkänd kommer att förstöras, att de närsomhelst utan förekommen anledning kunde välja att avbryta deltagandet (bilaga 1). Alla deltagare var anonyma och varje intervju har kodats med en siffra. Deltagarna har även blivit informerade om att de kommer att få möjlighet att läsa studien då kandidatuppsatsen godkänts.
6 Författarnas förförståelse
Författarna till denna studie är två fysioterapeutstudenter från Lunds universitet som alltid har haft ett stort intresse av idrott, träning och fysisk aktivitet. Författarna ser fysisk aktivitet som en nödvändig del i livet för god hälsa och livskvalitet. Fysisk aktivitet är för båda författarna kopplat till positiva associationer. Ingen av författarna har själva genomgått en graviditet och har därför inga egna erfarenheter kring träning postpartum. Den ena författaren arbetar aktivt som personlig tränare samt utöver fysioterapeutstuderandet har båda författarna ytterligare kandidatexamina, en författare inom träningslära och träningsfysiologi och den andra inom komplementär medicin och antropologi.
7 Resultat
Intervjuerna resulterade i fyra övergripande kategorier med underkategorier vilka beskriver praktikernas erfarenheter av att bedriva träning för kvinnor efter graviditet, se tabell 3.
Begreppet ”återträning” användes återkommande av praktikerna och kan utifrån deras beskrivningar definieras som anpassad och gradvis stegrad träning för kvinnor postpartum.
Likt efter en idrottsskada sågs denna träning som nödvändig för att främja läkning av vävnaderna och återfå funktion, innan annan träning återupptas. Detta begrepp kan från ett fysioterapeutiskt perspektiv ses som rehabiliteringsträning, men här används begreppet återträning mer specifikt i syfte på rehabiliteringen efter en graviditet och förlossning. I sitt arbete upplever praktikerna att alla kvinnor är i behov av återträning postpartum men eftersom att detta inte ingår i eftervården är det långt ifrån alla som får den hjälp de behöver för att komma igång med träningen. Siffrorna som anges efter citaten motsvarar
intervjunumret.
12 Tabell 3. Kategorier och underkategorier.
Kategorier Underkategorier
Värdet av ett helhetsperspektiv
- Varierade träningsförutsättningar kräver
anpassad träning
- Träning tillgodoser inte alla behov
Återträning nödvändig för alla kvinnor postpartum
- Vikten av progressiv belastning med
bäckenbotten som grund
- Förändrad hållning och nya belastningskrav
Bristande kunskap skapar osäkerhet kring träning
- Sociala medier används som
kunskapsplattform
- Stort hjälpbehov att komma igång med träning
Försummad samverkan och bristande vårdkedja
- Behov av samhällsupplysning
- Möter endast resursstarka kvinnor
- Behov av en tydligare vårdkedja och
ansvarsuppdelning
7.1 Värdet av ett helhetsperspektiv
Alla praktiker lyfter fram vikten av ett helhetsperspektiv vid träning av kvinnorna. Många menar att det är viktigt att se över alla olika delar i kvinnans vardag, en del lyfter fram hormonell påverkan vid amning och menstruation, medan andra beskriver vikten av att se till hela kroppen, och flertalet poängterar betydelsen av att ha ett ökat fokus på insidan.
Övningsval och metoder varierar mellan praktikerna, men gemensamt är att alla poängterar vikten av att anpassa träningen efter individens förutsättningar och möjligheter.
7.1.1 Varierade träningsförutsättningar kräver anpassad träning
Betydelsen av individanpassning för effektiv träning lyfts återkommande fram i intervjuerna.
Praktikerna beskriver flera faktorer som man bör ta hänsyn till i träningen. I samband med träningsupplägget berättar de att man bör se till hela kvinnans vardag inklusive sömn, kost och tidigare erfarenhet av träning. Flertalet praktiker beskriver hur de erfarit att kvinnor som
13
tränat under graviditeten har bättre förutsättningar till träning postpartum. Många praktiker upplever även att träningssvaret kan variera stort beroende på vilken typ av förlossning som kvinnan har varit med om. Majoriteten beskriver ett ödmjukt förhållningssätt och betonar att det inte finns ett sätt att arbeta på. Istället är det viktigt att se kvinnan framför sig och vara flexibel och öppen i sitt förhållningssätt.
” Och sen så kanske man är inte är riktigt mogen att börja träna förrän efter kanske 8–10 veckor, det är VÄLDIGT olika. Det handlar mycket om själva
situationen man haft, med förlossning, situationen hemma, hur barnet är, om man tycker det är svårt, lätt eller en baggis och nu vill träna. Så det är helt olika och mycket upp till varje person, alltså vilken personlighet man har och hur mycket man tränat innan och vad som är viktigt. (1)
Flertalet beskriver att kvinnor har andra träningsförutsättningar än män och att det finns ytterligare förutsättningar och faktorer man bör ta hänsyn till vid träning efter graviditet.
Några beskriver hur träningen bör anpassas efter menscykeln. En av praktikerna menar att man bör träna lugnare med en minskad belastning under kvinnans menstruation eftersom att de erfarit att kvinnorna sover sämre, och som följd av det hormonella påslaget har minskad förmåga att aktivera bäckenbotten vilket leder till en ökad risk för läckage.
...Jag anpassar träningen VÄLDIGT mycket kring deras menscykel, alltså var dom befinner sig. Och det tycker jag är jätteviktigt att man tar med för det är nästan det som vi behöver ha steget efter, även när det handlar om efter graviditet eftersom att kvinnan påverkas av det. (2)
Vidare beskriver praktikern att kvinnor under tiden som de ammar har en minskad stabilitet och kontroll vilket även det kan härledas till det hormonella påslaget under denna period.
Praktikerna upplever att det fortfarande är mycket tabu kring kvinnohälsa och vill lyfta fram att olika perioder i en kvinnas liv har en inverkan på träningen och att denna därmed bör anpassas under perioder då kvinnan ammar, menstruerar eller befinner sig i klimakteriet.
14 7.1.2 Träning tillgodoser inte alla behov
Betydelsen av träning efter graviditet lyfts fram i intervjuerna men praktikerna talar även om att det finns tillfällen då träning inte är den bästa vägen. De beskriver att det finns tillfällen då kvinnor med stora förlossningsskador eller med RD är i behov av kirurgisk åtgärd för att skapa förutsättningar för återträning.
För det är så, träning hjälper ju inte allt, man måste också ibland kirurgiskt åtgärda det, för att man ska ha förutsättningarna för funktion. Det får man inte glömma heller. (3)
En praktiker har erfarit att många kvinnor som kommer till henne har ett större behov av att komma ned i varv än vad de har av fysisk träning. Istället för träning beskriver hon hur kvinnorna uppskattar och mår bättre av andnings- och avslappningsövningar. En annan praktiker beskriver att oavsett upplägg involveras alltid avslappning.
Upplägget i träningen beror på vem det är jag har framför mig såklart. Men ALLTID avslappning innan och efter, alltid. (2)
7.2 Återträning är nödvändig för alla kvinnor postpartum
Återträning till vardagen och skapa förutsättningar för den belastningen som en nybliven mamma utsätts för, är teman som återkommer i intervjuerna. Många praktiker beskriver återträningen som fundamental och beskriver vidare att man bör börja med grundträningen, vilket innefattar mag- och bäckenbottenträning, stegvis öka belastningen och sedan lägga in mer funktionell träning kopplad till mammans vardag. Förutom ökade belastningskrav i samband med mammalivet beskriver praktiker hur kvinnornas hållning förändrats under graviditeten och att ett stort fokus läggs på att träna upp försvagade muskler för att återfå hållningen.
7.2.1 Vikten av progressiv belastning med bäckenbotten som grund
Praktikerna beskriver vikten av återträning efter graviditet och betonar att detta är nödvändigt för alla kvinnor som genomgått en graviditet, oavsett typ av förlossning. Några praktiker använder liknelsen med en idrottsskada och menar att försvagade och skadade muskler på
15
samma sätt successivt behöver belastas och tränas upp efter en graviditet. Flertalet praktiker uttrycker sin frustration över att detta synsätt inte tillämpas inom vården och hjälpen som kvinnor erbjuds efter en graviditet.
Om man tittar på rehabilitering efter till exempel en korsbandsskada, då kanske det initiala är den neuromuskulära träningen med successivt ökad belastning.
Och kanske är det även det som ska gälla för postpartum kvinnan. Så jobbar många, med det här lätta. Sen så finns det dom som även lägger till mer, lite knäböj och lite lätt för att stärka resten av kroppen. Ganska låg belastning men ändå nånting som mamman gör i vardagen. (3)
Majoriteten av praktikerna beskriver att utifrån deras erfarenhet bör man börja med enkla grundläggande övningar, vilket involverar aktivering av bäckenbotten- och magmuskulatur, för att sedan gradvis stegra belastningen. Samtliga praktiker betonar vikten av tidig
bäckenbottenträning, vilken beskrivs som grundläggande och avgörande för
träningsprogressionen. För att undvika skador beskriver praktikerna att man bör undvika stor belastning på bäckenbotten innan den har tränats upp, t ex att undvika att stå för brett och att hoppa eller springa, vilket kan generera ett för stort buktryck. Några praktiker beskriver hur de använder sig av andningsövningar för att träna upp synergier med aktivering av
bäckenbotten, diafragman och magmuskulaturen.
Tänk att du ska plocka upp en ärta med din vagina, tänk att du ska försöka suga upp någonting med ett sugrör. Och sen så då tillsammans med det koppla in ANDNINGEN. Så då brukar jag först försöka få dem att andas RÄTT, så att de inte bara andas i bröstet eller i bröstkorgen utan att de involverar diafragman och magen och hela systemet. När de andas in så vill jag att de ska slappna av magmusklerna, eller bäckenbottenmusklerna, och när de andas ut så vill jag att de ska försöka knipa igen. Inte så hårt utan väldigt lätt, men att de får den här rytmen liksom att när de andas in så slappnar de av och när de andas ut så kniper de. (7)
Den bäckenbottenträning som kvinnor ges i Sverige idag upplevs ofta bristande. Många praktiker tittat på hur de gör i andra länder där Belgien, Frankrike och Schweiz beskrivs vara i
16
framkant. Många menar att vaginal palpation behövs för en adekvat undersökning av
bäckenbottenfunktion och flertalet menar att här borde fysioterapeuter som yrkesgrupp ha en viktigare roll. Flertalet praktiker beskriver att det finns bristande kompetens om bäckenbotten;
anatomibilder beskrivs som felritade och några förklarar att man borde prata om att ”lyfta”
istället för att ”knipa” eftersom att det bättre speglar funktionen, samt att instruktionen att knipa kan leda till att man istället krystar och får besvär. Ett par praktiker beskriver även hur de möter kvinnor med överspänd bäckenbotten och smärta, något som ofta orsakats av felaktiga råd i form av knipträning istället for avslappning från praktiker med bristande kunskap om bäckenbottenträning.
Det jag tänker att det som fysioterapeuter med kvinnohälsainriktning kan, eller det finns säkert… jag vet att naprapater också gör vaginala utredningar, men jag tänker att det som vi gör är inte bara prata bäckenbotten utan att vi faktiskt känner hands-on på bäckenbotten och kan göra en adekvat bedömning. Genom att genom att göra bedömning av bäckenbotten och magmuskulaturen, dess styrka, så kan man därmed få en helhetssyn av patienten och då kan man också veta lite bättre vilka interventioner som man ska ge. (8)
Samtidigt som återträningen beskrivs som nödvändig, lyfter många praktiker även fram betydelsen av att ta hänsyn till läkningsprocessen som pågår och betonar därmed vikten av återhämtning. En praktiker talar om en fjärde trimester, där man under de första tre
månaderna efter förlossningen bör få tid för återhämtning, samtidigt som kvinnan börjar med grundläggande aktiveringsövningar. De beskriver att medan vissa kvinnor som de träffar behöver våga belasta mer, så bör andra få rådet att ta det lugnare för att inte börja med tung träning för tidigt. Flertalet praktiker beskriver att om en kon eller topp uppstår på magen vid övningar när bukmusklerna aktiveras innebär detta låg kontroll och att belastningen måste minska.
7.2.2 Förändrad hållning och nya belastningskrav
Majoriteten av praktikerna beskriver hur graviditeten och tiden efter förlossningen innebär en rad olika hållningsrelaterade förändringar där exempelvis bäckenet tippas och
magmuskulaturen försvagas. Förutom en försämrad bålstabilitet pratar många om en
försvagning av sätesmuskulaturen i samband med graviditeten. Många menar utifrån detta att
17
man i träningen bör fokusera på att stärka sätesmuskulaturen med övningar såsom ”musslan”, sidolyft och bäckenlyft. Andra praktiker beskriver även att hållningen påverkas under första tiden efter graviditeten, de har erfarit att kvinnan ofta får en mer framåtlutad hållning med ökad flexion av nacken.
Så att där lägger jag lite fokus på att man ska lära att hitta SIN hållning, för den är ju lite rubbad efter graviditeten, i och med att bäckenet tippas och magen faller fram och så vidare. (1)
Praktiker beskriver att många kvinnor som de möter har målet att komma tillbaka till tidigare aktivitet. Som en viktig del i detta, lyfter praktiker fram betydelsen av att göra rätt i början, att tidigt börja med teknikträning för att få in det korrekta rörelsemönstret. Dessa praktiker menar att tidig teknikträning och ergonomi kommer att underlätta och förebygga skador i samband med kvinnans nya vardagsrörelser, så som exempelvis upprepade tunga lyft med barnet.
Majoriteten beskriver att de lägger in nack- och ryggövningar i träningen i syfte att motverka dessa hållningsrelaterade besvär och stärka mamman i vardagsrörelserna. En praktiker beskriver att hon arbetar med unilaterala övningar, dels för bålaktivering och för att vardagen som nybliven mamma involverar en mängd unilaterala rörelser. Andra övningar som nämns innefattar ”rodd”, ”latsdrag”, ”rear delt flyes”. Medan vissa är positiva till att använda barnet som vikt tidigt i träningen är andra skeptiska till denna tyngre belastning, de anser istället att man istället bör lägga fokus på själva rörelsemönstret.
...Vi behöver hjälpa den här mamman att bli starkare för att kunna klara av vardagen. (3)
Flera praktiker beskriver att hela kroppen påverkas under en graviditet och att man utöver att stärka bäckenbotten bör lägga fokus på att träna upp hela kroppen. Vidare beskriver praktiker att de utifrån sina års erfarenhet hur olika saker påverkar varandra och vikten av att se
kroppen som en enhet. De har upplevt att de kan hjälpa kvinnorna bättre i samband med träningen när de tittar på komplexiteten och inte avgränsa sig till enskilda muskler eller delar av kroppen. Som exempel beskriver en praktiker hur hon erfarit att en bäckenbotten som inte fungerar optimalt kan hänga ihop med problem som involverar exempelvis m. levator ani, thorakalryggen, nacken eller foten.
18
7.3 Bristande kunskap skapar osäkerhet kring träning
Bristande och motstridig information, samt okunskap kring hur, när och vad man ska träna erfar praktikerna återkommande i mötet med kvinnorna. Praktiker beskriver sociala medier som en viktig plattform för informationsutbyte där både praktiker och kvinnor kommunicerar med varandra och inhämtar kunskap. De beskriver både positiva och negativa aspekter av användningen av sociala medier. Dels erfar praktiker sociala medier som ett viktigt verktyg vilket möjliggör en ökad kunskapsspridning och ökad medvetenhet kring träning efter
graviditet i samhället, samtidigt så beskriver flertalet praktiker att mycket av det som läggs ut på sociala medier bidrar till osäkerhet kring träning hos kvinnorna. För kvinnorna som redan befinner sig i en fysiskt och psykiskt omvälvande period i sitt liv, skapar ovissheten kring hur de bör träna mycket oro och rädsla. Praktikerna beskriver återkommande att de antar rollen som ett mentalt stöd för dessa kvinnor.
7.3.1 Sociala medier används som kunskapsplattform
Många praktiker lyfter fram Instagram, bloggar, Facebook och appar som viktiga forum för kunskapsspridning om träning efter graviditet. De beskriver att de på så sätt kan nå ut till fler kvinnor, samtidigt som de själva kan nätverka med andra praktiker och yrkeskategorier i och utanför Sverige. Sociala medier underlättar kommunikationen och spelar på så sätt en viktig roll för nätverkandet mellan praktiker. Flertalet praktiker beskriver litteraturen inom området kvinnohälsa inklusive den om träning efter graviditet som ofullständig. Istället inhämtar många kunskap från sociala medier och dessas betydelse i deras arbete framhålls. De beskriver att sociala medier möjliggör att de både kan hålla sig uppdaterade kring forskning och förmedla information om det nya kunskapsläget kring träning efter graviditet till kvinnor och allmänheten.
Alltså, jättemycket kunskapsinhämtning på Instagram. Det kan jag säga, jag är lite anti sociala medier annars men det har verkligen varit att följa dom här stora fysioterapeuterna “/…/” Jag älskar att följa fysioterapeuter och tränare som är specialiserade på det här, många på Nya Zeeland är verkligen top-notch. Och
19
många i USA och en del i England “/…/” har man det här tänket så förstår jag, jag kan omsätta DET. Så där hämtar jag jättemycket övningar, sen så lyssnar jag jättemycket på podcasts. (2)
Några av praktikerna anser trots frekvent användning av sociala medier, att det är svårt att nå ut med information till kvinnor och att de endast når ut till en begränsad grupp (se 4.2 Vård för resursstarka kvinnor). Majoriteten upplever en ambivalens till sociala medier och många lyfter även fram negativa aspekter av kunskapsspridningen via sociala medier. Flertalet berättar att träningsbranschen via sociala medier och andra internetforum sprider
föreställningar om vad som är rätt och fel i samband med träning efter graviditet. Praktikerna upplever att denna spridning av normer kring träning efter en graviditet skapar skuld och rädsla hos många kvinnor och upplever att många av de kvinnor som de möter är rädda att göra fel. Praktiker anser att det är problematiskt att de som skriver om träning efter graviditet på sociala medier oftast utgår från friska kvinnor med okomplicerade förlossningar. Samtidigt så beskriver de hur en ökad mängd kvinnoberättelser publicerats på sociala medier, något som anses som positivt eftersom att det bidrar till debatt kring förlossningskomplikationer och kvarstående besvär.
...Det skrivs mycket mer om det, det är mer i media, mycket kvinnoupplevelser, mycket kvinnoberättelser. Sociala medier är en jättestor bidragande faktor till det här, att kunna samlas i olika grupper och utbyta erfarenhet. Jag tror många har känt sig väldigt ensamma tidigare, och tänkt gud det är bara jag som har det här medan alla andra funkar det för, så berättar man inte och pratar inte om det. Jag tycker att det är en stor förändring och en väldigt positiv förändring. Samtidigt såklart så tror jag att det kan vara skrämmande också. Man kan googla sig fram till allting och tro att man har alla problem och sen kanske man inte har
någonting alls. Man kan bli rädd också, det är alltid det här… för- och nackdelar med kunskap. (6)
Praktiker upplever en stor utseendefixering på sociala medier och träningsanläggningar.
Vidare beskriver de hur mycket av det som förmedlas där handlar om att snabbt komma tillbaka till tidigare kroppsform efter en graviditet. En praktiker beskriver hur detta
förhållningssätt reflekteras i träningsbranschens marknadsföring av mammaträning, där man
20
använder sig av uttryck såsom “kom i form på 6 veckor” eller “ta bort limpan runt magen”
och “kom tillbaka i dina jeans”. Majoriteten av praktikerna kritiserar detta förhållningssättet och beskriver det som destruktivt och något som skapar orealistiska träningsmål och bidrar till en mental stress hos kvinnorna som de möter.
Jag tycker att det är skrämmande att fitness influencers på sociala medier ger tips under och efter sin graviditet om hur man ska få tillbaka sin kropp… De tar inte hänsyn till symtom som kan komma efter, det går inte att jämföra för ingen graviditet är den andra lik. (7)
För en annan praktiker upplevs detta förhållningssätt däremot som någonting positivt och hon upplever det väldigt tillfredsställande när hennes kunder kommer i sina gamla jeans och återfått sin kroppsform. Majoriteten av praktikerna är dock överens om att man vill främja ett synsätt där kroppen ses som föränderlig och fokuserar på funktionen i samband med
målsättningen för träningen. De anser att det är viktigt att förmedla detta till kvinnorna som de möter, samt via bloggar, Instagram och appar.
7.3.2 Stort hjälpbehov att komma igång med träning
Samtliga praktiker erfar att det finns ett stort behov hos kvinnor att få hjälp att komma igång med träning postpartum. Praktikerna beskriver att de möter en variation av kvinnor, vad gäller ålder och tillstånd. En praktiker beskriver att hennes patienter dels består av en yngre grupp kvinnor som ser träning som en del av vardagen samt en grupp medelålders och äldre kvinnor som känner att de behöver träna för att kroppen verkligen behöver det efter en graviditet.
Praktikerna beskriver även att de träffar både aktiva och inaktiva kvinnor, kvinnor med kvarstående besvär samt de utan besvär. Gemensamt för kvinnorna som de möter är att de är oroliga för att göra fel samt att de uttrycker ett behov av vägledning och stöttning för att komma igång med träningen. Praktikerna har upplevt att kvinnorna som de möter har svårast att ta det första steget till att börja träna och att när de väl fått hjälp med att komma igång så blir det lättare. Flertalet praktiker beskriver att en viktig del i arbetet är att öka medvetenheten hos dessa kvinnor, att hjälpa dem hitta, förstå och känna, för att sedan så tidigt som möjligt börja med grundläggande aktiveringsövningar av bäckenbotten och magmuskulatur.
21
INFORMATION, vad ska jag göra? Vad är okej? Vad ska jag göra den första tiden när jag kommer hem? Alltså massa sånt. Ja, så där har vi ju en stor uppgift att jobba med. (1)
Många kvinnor som de möter har kvarstående besvär, ibland upp mot flera decennier efter en graviditet. Kvarstående bäckensmärta, läckage och allmän oro för att någonting inte känns bra är vanliga anledningar till att kvinnorna söker hjälp. Vissa kvinnor som de möter har haft besvär i flera år och har inte förrän långt senare fått reda på att det finns hjälp att få, och först då söker de sig till praktikerna. Praktiker beskriver återkommande hur kvinnorna som de möter i sitt arbete har fått bristande information kring tiden efter graviditet.
Varför har ingen sagt? Ingen har sagt det här och kissar på sig och liksom sådär, så att var börjar man någonstans och då får du börja googla och leta själv. (6)
Praktikerna upplever att denna okunskap bidrar till en osäkerhet och oro hos kvinnorna.
Flertalet praktiker erfar även att många av de kvinnor som de möter upplever en rörelserädsla kopplat till denna okunskap. En del praktiker menar att kvinnornas oro grundar sig i
samhällsnormer vilka säger att en kvinna som just fött barn ska sitta still, medan andra anser att det är kopplat till en träningshets i samhället. I båda fallen erfar praktikerna att detta medför att kvinnorna känner en stress kring hur de borde träna. En majoritet av praktikerna lyfter fram vikten av ett psykologiskt omhändertagande av kvinnorna de möter. De beskriver att kvinnorna upplevs sårbara och utsatta och är i behov av trygghet och någon att prata med.
Några beskriver hur en del kvinnor som de möter upplever en identitetskris i sin nya roll som mamma och säger att de tappat bort sig själva. Vid träning beskriver praktikerna att det är väldigt viktigt att uppmärksamma kvinnan och lägga fullt fokus på henne, för att på så sätt stärka hennes identitet. De förklarar vidare att det är viktigt att välja enkla och roliga övningar som kvinnan känner att hon klarar av för att på så sätt bidra till att stärka självkänsla, känslan av att klara av någonting.
Så blir mamman ledsen och då måste jag kunna bemöta det på ett bra sätt. Så jag kan inte… Jag kan nog inte säga att jag är den coachen X som jag är när jag tränar andra... Utan jag är mer ödmjuk, och förstående, mer DÄR… mentalt, ut mot kunderna (5).
22
Många gånger beskriver praktikerna att en viktig del i deras arbete är att vara ett mentalt stöd och lyfter fram vikten av att vara närvarande och ödmjuk i mötet med dessa kvinnor. Flertalet praktiker upplever deras arbete med dessa kvinnor som väldigt känslomässigt påfrestande och beskriver att det svåraste med arbetet är att möta kvinnor som är väldigt ledsna, oroliga och har mycket smärta.
7.4 Försummad samverkan och bristande vårdkedja
Majoriteten av praktikerna riktar kritik mot vården och har genom kvinnorna de möter samt genom personliga erfarenheter upplevt tillkortakommande i eftervården postpartum. Bristande kommunikation och samarbete mellan olika yrkesgrupper, otydliga vårdkedjor och riktlinjer är något som praktikerna framhåller i sina beskrivningar. Majoriteten av praktikerna beskriver att den försummade vården postpartum delvis beror på att det är en kvinnofråga och därför inte tagits på allvar. De beskriver hur ett stort ansvar läggs på kvinnorna själva för att få tillgång till den eftervård inklusive träning som de är i behov av.
7.4.1 Behov av samhällsupplysning
Kunskapen kring kvinnohälsa och träning postpartum beskrivs av praktikerna som bristande och åsidosatt. Många beskriver att de önskar en större seriositet för att förstå vad kvinnor genomgår under och efter en graviditet. Majoriteten framhåller att mer resurser behöver läggas på kvinnohälsa generellt och för att öka kunskapen kring hur man ska träna postpartum.
Jag skulle vilja att det läggs mer pengar på kvinnohälsa “/.../” Jag tycker det läggs för lite pengar på det, man tar det inte seriöst. (3)
Flera menar att det behövs en ökad kunskap och föreslår att alla grundutbildningar som naprapat, fysioterapeut och personlig tränare bör innefatta utbildning kring kvinnohälsa inklusive träning postpartum, något som inte är självklart idag. En praktiker föreslår att kunskap kring tiden under och efter graviditet, bör förmedlas redan i grundskolan för att på så sätt öka medvetenheten och kunskapen om detta i samhället i stort. Till följd av bristande riktlinjer kring träning postpartum beskriver en av praktikerna hur hon utifrån sin kliniska
23
erfarenhet, skapade riktlinjer för hur en normal mage bör se ut och utgick från detta i sitt arbete. Samtidigt så framhåller många av praktikerna att det har skett mycket positivt inom området under de senaste åren. De menar att det finns en ökad medvetenhet och debatt kring olika besvär och förlossningskomplikationer inom media och vården.
…Det har ändå hänt rätt mycket nu på sistone får man säga. Dörrar har öppnats, ögon har öppnats, och det känns jättebra. (5)
Trots en ökade medvetenheten kring träning postpartum riktar praktiker kritik mot träningsbranschen som de upplever inte anpassar träningen till nyblivna mammor. De beskriver vidare att det finns en okunskap och osäkerhet kring träning efter graviditet hos många som arbetar med friskvård och förklarar att många träningsupplägg för nyblivna mammor ofta innebär alldeles för stor belastning med moment som t ex. löpning och hopp.
Flertalet praktiker anser även att efterkontrollen 6–8 veckor efter en förlossning är
undermålig. De beskriver att ofta hinner barnmorskan inte utföra en grundlig intern kontroll av bäckenbottenmuskulaturen och inte heller ge adekvata instruktioner kring hur kvinnan ska träna upp bäckenbotten genom så kallad knipträning. Detta lyfter praktiker fram som en stor brist då bäckenbottenfunktion anses avgörande för att kvinnorna ska kunna komma tillbaka till tidigare aktivitet.
En stor andel av praktikerna berättar vidare att de känner ett ansvar att förmedla sin kunskap och upplysa allmänheten om kvinnors besvär, samt förmedla hur träning bör se ut postpartum.
Många av praktikerna beskriver att de brinner för sitt arbete och ser det som sin roll att
”kriga” för dessa kvinnors rätt till den vård som de har behov av. Många praktiker försöker även uppmuntra kvinnorna som de möter att ställa högre krav på ”mammatränare”.
Ja, min andra roll är att vara lite samhällsupplysare eller folkbildare. Där kanske jag berättar om att det finns alternativ, lite riktat mot träningsbranschen, att så där kanske man inte ska göra eller för… för att mammor själva ska ställa lite andra krav på “mammatränare” (suckar). Så jag sitter litegrann på två stolar, både som patient och som terapeut men också som folkbildare. (4)
24
Praktikerna beskriver hur en stor del av samhällsupplysningen som de ägnar sig åt sker via sociala medier, ofta Instagram, samt bloggar. Vissa praktiker vänder sig till politiker och olika beslutsfattare. Praktiker beskriver hur de känner ett ansvar i sin profession att synas och höras, att visa den kunskap som de har inom området kvinnohälsa och träning postpartum.
7.4.2 Möter endast resursstarka kvinnor
Alla utom en praktiker som intervjuas i detta arbete arbetar på privata kliniker utanför det offentliga vårdsystemet. Många beskriver att endast en begränsad grupp kvinnor hittar till deras kliniker som är lokaliserade i storstäder. Patienterna som praktikerna möter beskrivs som högutbildade, etniskt svenska och med de resurser som krävs för att söka hjälp och ta sig till deras klinik. Flertalet praktiker berättar att det är problematiskt att många kvinnor
exkluderas på grund av en bristfällig vårdkedja. Som följd är det många kvinnor som inte får den återträning som de är i behov av. Även praktikern som arbetar inom den offentliga vården, beskriver att det är väldigt få kvinnor som hittar dit och att hon sällan träffar utländska patienter.
Det är patienter som googlar och letar, söker och ifrågasätter och sånt, som kommer. Så det är väldigt mycket alltså svenska, etniskt svenska akademiker.
Alltså jag har aldrig några tolkpatienter… Eftersom man behöver söka sig till mig själv exkluderas tyvärr ganska många, eftersom att vi inte sitter som en del av vårdkedjan. (4)
En praktiker berättar att kvinnor som hänvisas till återbesöket 6-8 veckor efter förlossningen oftast själva måste boka detta för att få en uppföljning. Många av praktikerna framhåller att detta är problematiskt att ett så stort ansvar läggs på individen för att få vård, och beskriver att som följd av detta får många kvinnor inte tillgång till den vård som de behöver.
…I Sverige tror jag att väldigt många inte ens vet att det finns
bäckenbottenspecialister och det finns kanske inte… det verkar inte finnas så många vet så mycket om det här inom den svenska vården. Jag hade önskat att man fick det här stödet och informationen efteråt, att det fanns
bäckenbottenspecialister och att alla i alla fall borde ha en obligatorisk check-up efter graviditeten, som är intern och extern. För det finns ju mycket symtom som
25
till exempel är asymmetriska, det kan finnas kvinnor som har fått framfall utan att dom vet om det… (7)
7.4.3 Behov av en tydligare vårdkedja och ansvarsuppdelning
Praktikerna beskriver vårdkedjan efter en graviditet som bristfällig och framhåller att det inte finns tydliga direktiv för vart patienter med förlossningskomplikationer ska skickas eller vända sig för att få hjälp. Dessa patienter möter praktikerna i sitt arbete. Många menar att de genom att undersöka och träna dessa kvinnor fyller en vårdlucka. Flertalet praktiker menar att ansvarsuppdelningen mellan yrkesgrupper är otydlig och att det finns en osäkerhet inom vården om vem som ska göra vad. Alla praktiker framhåller att det krävs ett betydligt bättre samarbete mellan yrkesgrupperna för att säkerställa att kvinnor får adekvat vård postpartum, en eftervård som innefattar återträning.
En tydlighet vart man kan vända sig, vad man får hjälp med… VILKA
yrkesgrupper som är bra på vad, alla kan inte allt. Utan se hur man kan samverka så att det liksom blir att du kan vända dig till barnmorskan för det här,
fysioterapeuten för det, naprapaten för det, osteopaten för det och personliga tränaren för det. Så att man kan titta på samverkan... det är ändå patienten i fokus! (6)
En del praktiker framhåller att fysioterapeuter bör kopplas in mycket tidigare postpartum och menar att fysioterapeuter borde ha en viktigare roll. De anser att fysioterapeuter borde finnas på mödravårdscentralen för att avlasta barnmorskorna och tidigt kopplas in vid behov, bland annat för vaginala undersökningar och adekvat återträning av bäckenbotten. Vidare upplever praktiker att många kvinnor har svårt att ta steget vidare från rehab till annan träning. I
samband med denna övergång till träning upplever praktikerna dels att kunskapen är bristande samt att ansvarsuppdelningen är otydlig mellan praktiker och vårdgivare. De föreslår att det borde finnas ett samarbete med personliga tränare som kommer in och fortsätter guida och stötta kvinnan med träningen i detta skede.
Okej hur behöver eftervården bli bättre, jo men det kanske är en rimlig grej att fysioterapeuter kan få vara med i eftervården, och att man inte bara har en
