Icke- farmakologiska behandlingsmetoder för kvinnor med primär dysmenorré: Evidensbaserad omvårdnad

(1)

Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Vårdvetenskap

Icke- farmakologiska behandlingsmetoder för kvinnor med primär dysmenorré

Evidensbaserad omvårdnad

Författare Handledare

Tommy Carlsson Elisabet Mattsson

Klara Naji

Examinator Tanja Tydén Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp

Sjuksköterskeprogrammet 180 hp

Ht 200

(2)

SAMMANFATTNING

Bakgrund: Primär dysmenorré, svår menstruationssmärta utan sjukdomsrelaterad bakomliggande orsak, är det vanligaste gynekologiska besväret för unga kvinnor. Idag

fokuseras behandlingen av menstruationssmärta på läkemedel. Det har dock visats att kvinnor även använder sig av ickefarmakologiska metoder för att lindra sin smärta. Syftet med denna litteraturöversikt var att undersöka om det finns evidens för att följande ickefarmakologiska behandlingsmetoder kan lindra primär dysmenorré: akupunktur, akupressur, kostvanor och kostterapi, massage, transkutan elektrisk nervstimulering (TENS), värme samt örtterapi.

Metod: Sökningar genomfördes i databaserna AMED, CINAHL, Cochrane Library samt Pubmed. På grund av få artikelträffar och låg kvalitet hos artiklarna exkluderades massage och värme. Totalt inkluderades 18 engelskspråkiga artiklar, publicerade mellan år 1999-2009, vilka redovisade resultat från sammanlagt 92 studier. Sammanlagt 23 studier undersökte akupunktur, 11 undersökte akupressur, 46 undersökte örtterapi, 3 undersökte kostterapi och kostvanor samt 9 undersökte TENS. Kvalitetsgranskning genomfördes enligt en mall från Forsberg & Wengström (2008).

Resultat: Det finns evidens för att akupressur, TENS och örtterapi lindrar primär dysmenorré.

Vilka specifika akupunkter och örter som har en smärtlindande effekt är dock oklart.

Sjuksköterskan kan ge råd till patienter med primär dysmenorré att prova TENS för att lindra sina menstruationssmärtor.

NYCKELORD

Complementary therapies; Literature review; Nursing; Primary dysmenorrhea; Self care

(3)

ABSTRACT

Background: Primary dysmenorrhea, menstrual pain without disease-related underlying reason, is the most common gynaecological discomfort for young women. Today the

treatment regime for menstrual pain is focused on pharmacologic treatments. However, it has been observed that women also use non-pharmacologic methods to ease their pain. The objective for this literature review was to determine if there is evidence for the following non- pharmacologic treatment-methods to ease primary dysmenorrhea: acupuncture, acupressure, dietary habits and dietary therapies, massage, transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS), heat and herbal therapy.

Method: Searches were performed in databases AMED, CINAHL, Cochrane Library and PubMed. Because of a small number of search-results and low quality of the articles massage and heat was excluded. A total of 18 English-speaking articles published between 1999-2009 were identified. They reviewed results from 92 studies. Altogether 23 studies reviewed acupuncture, 11 acupressure, 46 herbal therapy, 3 dietary therapies and dietary habits and 9 TENS. Quality assessment was performed according to a template from Forsberg &

Wengström (2008).

Results: There is evidence that acupressure, TENS and herbal therapy ease primary dysmenorrhea. Which specific acupoints and herbs that are pain relieving could not be concluded. The nurse can give advice to patients with primary dysmenorrhea to test TENS to ease their menstrual pain.

KEYWORDS

Complementary therapies; Literature review; Nursing; Primary dysmenorrhea; Self care

(4)

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

SAMMANFATTNING 2

ABSTRACT 3

INNEHÅLLSFÖRTECKNING 4

INLEDNING 5

Menstruationscykeln 5

Menstruationssmärta 5

Farmakologiska principer 6

Ickefarmakologiska behandlingsmetoder 7

Akupunktur 7

Akupressur 8

Örtterapi 8

Kost 8

TENS 9

Sjuksköterskans roll 9

SYFTE 10

FRÅGESTÄLLNINGAR 10

METOD 11

Design 11

Urval 11

Datainsamlingsmetod 11

Dataanalys 11

Procedur 12

RESULTAT 15

Akupunktur 15

Akupressur 16

Örtterapi 17

Kost 18

TENS 18

DISKUSSION 19

Resultatdiskussion 19

Akupunktur och akupressur 19

Den smärtlindrande effekten 19

Rådgivning och egenvård 19

Akupressur 20

Den smärtlidrande effekten 20

Kost 21

Den smärtlindrande effekten 21

TENS 21

Den smärtlindande effekten 21

Örtterapi 22

Den smärtlindande effekten 22

Specifik omvårdnad 23

Metoddiskussion 23

Generaliserbarhet 24

Reproducerbarhet 25

Exkluderade studier 26

Framtida forskning 26

Etisk diskussion 27

SLUTSATS 27

REFERENSER 28

(5)

INLEDNING Menstruationscykeln

Perioden mellan två menstruationsblödningar kallas för en menstruationscykel som är cirka 28 dagar lång. Under menstruationscykeln sker en förändring av hormonbalansen, vilket leder till ägglossning och en förändring av livmoderns slemhinna. I stora drag är det fyra hormoner som styr menstruationscykeln: follikelstimulerande hormon (FSH), luteiniserande hormon (LH), progesteron och östrogen. FSH gör att äggen i folliklar mognar och LH gör att en follikel brister och en ägglossning sker. Den överblivna follikeln bildar sedan gulkroppen.

FSH och LH är betydelsefulla för första delen av menstruationscykeln men sjunker till mycket låga nivåer under andra hälften av menstruationscykeln (Bäckström, 2004).

Ägglossningen sker 13 till 14 dagar efter senaste menstruationens första dag. Progesteron och östrogen frisätts från folliklar och gulkroppen (Weström, Åberg, Anderberg & Andersson, 2005). Dessa hormoner reglerar i sin tur frisättningen av LH och FSH från hypofysen i hjärnan. Östrogenkoncentrationen i blodet ökar tidigt under menstruationscykeln och gör att livmoderslemhinnan blir tjockare. Progesteronkoncentrationen i blodet ökar främst under andra hälften av menstruationscykeln och gör att livmoderslemhinnan ändrar stuktur.

Menstruationen är en blödning som uppstår i slutet av en menstruationscykel när ägget inte har fastnat på livmoderslemhinnan och graviditet uteblivit. När ägget inte fastnar på

slemhinnan så slutar gulkroppen att producera progesteron, vilket leder till en avstötning av det översta lagret av livmoderslemhinnan. Denna process när gulkroppens produktion av progesteron avstannar leder till att en ny menstruationscykel sätts igång. Blödningsperioden varar vanligtvis mellan tre till åtta dagar (Scoultz, 2004; Bäckström, 2004).

Menstruationssmärtor

Svår menstruationssmärta, eller dysmenorré, är ett tillstånd som kan uppstå i samband med menstruationsblödning (Rådestad, 2009). Dysmenorré är det vanligaste gynekologiska besväret för unga kvinnor och drabbar cirka hälften av dessa (Farmen & Hol, 2002; Odlind, 2004a; Harel, 2008; Hedner, 2003). Enligt Campbell & McGrath (1999) har nästan alla kvinnor någon gång upplevt menstruationssmärtor. Ungefär 15% upplever sina

menstruationsbesvär som svåra vilket kan leda till sjukskrivningar (Harel, 2008; Rådestad, 2009). Menstruationssmärtor är den vanligaste orsaken till frånvaro i skolan för unga kvinnor (Doty & Attaran, 2006; O’Connell, Davies och Westhoff, 2006).

Dysmenorré indelas som primär eller sekundär (Rådestad, 2009). Till skillnad från den

(6)

sekundära varianten har primär dysmenorré ingen sjukdomsrelaterad eller anatomisk bakomliggande orsak i bäckenet eller i hormonbalansen (Mannix, 2008).

Menstruationssmärtor beror på att det uppstår syrebrist och inflammation i livmoderns

muskulaturlager. Denna syrebrist orsakar smärta (Harel, 2008; Mannix, 2008; Odlind, 2004a;

Rådestad, 2009).

Det vanligaste och vad som ofta uppfattas som det svåraste symtomet vid primär dysmenorré är krampartade smärtor i nedre delen av buken () som sedan sprids mot insidan av låren samt korsryggen (Campbell & McGrath, 1999; Harel, 2008; Hedner, 2003). Ibland framträder ytterligare symtom, exempelvis illamående, kräkningar samt kalla händer och fötter (Doty &

Attaran, 2006; Hedner, 2003).

Farmakologiska principer

Det är vanligt att kvinnor med primär dysmenorré använder läkemedel (Harel, 2008;

O’Connell et al., 2006). Enligt Harel (2008) använder 30-70% av kvinnor med dysmenorré sig av receptfria läkemedel i egenvårdssyfte. I en studie som undersökte ungdomar med dysmenorré var det 93% av deltagarna som använde som av läkemedel för att lindra sina besvär. 91% använde sig av receptfria läkemedel som de själva införskaffat, och 21% använde sig av läkemedel via recept från läkare (O’Connell et al., 2006).

I dagsläget inriktas behandlingen av primär dysmenorré främst mot en farmakologisk basis.

(Werner & Strang, 2003). NSAID-preparat är den vanligaste farmakologiska

behandlingsmetoden vid dysmenorré. (Harel, 2006). Dock är det vanligt med biverkningar vid intag av NSAID-preparat; vanliga biverkningar är magsår samt diarré (Almås, 2002). Enligt Connolly (2003) så upplever 25% av de som tar NSAID-preparat olika biverkningar, och 5%

får allvarliga biverkningar som exempelvis blödande magsår och akut njursvikt, vilket har betydande konsekvenser för hälsan.

Ett annat behandlingsalternativ är p-piller (Doty & Attaran, 2006). Biverkningar från p- pilleranvändning är mycket vanliga, men är vanligtvis övergående och relativt lindriga.

Biverkningar kan exempelvis vara illamående, ökad aptit, spänningar i brösten, viktökning,

trötthet, minskad sexlust, huvudvärk, ökad behåring samt depression (Odlind, 2004; Wong,

Farquhar, Roberts & Proctor, 2009).

(7)

Ickefarmakologiska behandlingsmetoder

I en Kanadensisk retrospektiv observationsstudie som undersökte totalt 289 ungdomar visade det sig att av de som hade dysmenorré använde 98% ickefarmakologiska metoder för att lindra sina menstruationsbesvär. 27% använde sig av ickefarmakologiska metoder för att undvika farmakologisk behandling, 21% upplevde att läkemedel inte hjälpte och 13% ville undvika biverkningarna från läkemedel. De vanligaste ickefarmakologiska metoderna som ungdomarna använde sig av var att vila, att ha värme på buken, att använda löst åtsittande kläder, att träna samt massage (Campbell & McGrath, 1999). Enligt en annan Amerikansk observationsstudie som undersökte 76 ungdomar med dysmenorré använde samtliga av dessa sig av minst en ickefarmakologisk metod för att lindra sina besvär. Utav dessa metoder var det vila, varmt bad samt värme på buken som var de vanligaste (O’Connell et al., 2006). En kvalitativ undersökning från Taiwan som intervjuade 23 unga kvinnor gällande egenvård vid dysmenorré fann att det var vanligt att deltagarna använde sig av örter för att försöka lindra menstruationssmärtan. Även kostförändringar var ett vanligt sätt för kvinnorna att försöka lindra mensvärk. Kostförändringarna kunde exempelvis vara att äta mer sötsaker, mat med högt näringsvärde och att dricka mer varma drycker (Chen, Lin, Heitkemper & Wu, 2006).

Akupunktur

Akupunktur är en kinesisk smärtlindringsmetod där nålar sätts på specifika så kallade akupunkter på kroppen (Hawthorn & Redmond, 1999). Det finns olika teorier om hur akupunktur lindrar smärta, exempelvis att det hämmar den del av nervsystemet som framkallar stress, att det hämmar nervimpulser på ryggmärgsnivå samt att det frisätter hormoner som minskar smärtupplevelsen (Landgren, 2004). Enligt litteraturen finns det idag vetenskapliga bevis, evidens, för att akupunktur har en smärtlindrande effekt (Carlsson, 2003). Det har visats att akupunktur är mer smärtlindande än behandling där de egentliga verkande delarna uteslutits (placebobehandling) eller ingen behandling vid kronisk smärta (Furlan, Tulder, Cherkin, Tsukayama, Lao, Koes & Berman, 2005).

Ett enkelt och billigt sätt att utföra akupunktur är att ge öronakupunktur, vilket innebär att

nålar sätts på specifika akupunkter i örat (Landgren, 2004). En tidigare litteraturöversikt visar

att det inte finns evidens för öronakupunktur som smärtlindrande metod efter kirurgiska

ingrepp. Men författarna konkluderar att det finns lovande resultat hos inkluderade studier

varför fler studier inom ämnesområdet rekommenderas (Usichenko, Lehmann & Ernst, 2008).

(8)

Det ska dock observeras att akupunktur inte ska betraktas som en behandling mot allvarliga sjukdomar (Heino, 1997).

Akupressur

Akupressur är en akupunkturliknande metod där tryck med handen eller fingrar utförs på vissa specifika punkter på kroppen (Nordling, 2000). Akupressur är därför en metod som inte är invasiv, till skillnad från akupunktur (Nurse’s handbook”, 2003). En form av akupressur är öronakupressur då behandlaren trycker på specifika akupunkter i örat. Ett sätt att ge

öronakupressur är att placera ett lite frö eller en kula under ett plåster som sätts vid den specifika akupunkten. Detta kommer leda till ett kontinuerligt tryck på punkten (Landgren, 2004). Det har tidigare visats att akupressur vid punkten SP6 (som är placerad på underbenets insida ovanför fotbensknölen) har en smärtlindrande effekt vid förlossning (Kashanian &

Shahali, 2009).

Örtterapi

Örtterapi innebär att sjukdomar förebyggs och behandlas med hjälp av olika läkeväxter. Olika örter har specifika effekter på kroppens funktioner (Heino, 1997). Till exempel har ingefära en antiinflammatorisk effekt, saffran stimulerar matspjälkningen och rosextrakt lindrar inflammation. Örter kan beredas och tas som tabletter, kapslar, te eller juice (”Nurse’s handbook”, 2003).

Enligt en systematisk litteraturöversikt finns evidens att örtterapi har en mer lindrande effekt på smärtor i ländryggen i jämförelse med placebo (Gagnier, Tulder, Berman & Bombardier, 2006). En annan systematisk litteraturöversikt undersökte effekten av kinesisk örtmedicin vid endometrios. Det visades att örtterapi var lika effektivt som konventionell behandling

(Flower, Liu, Chen, Lewith & Little, 2009).

Kost

Kostvanor och kosttillskott har ett samband med hälsotillståndet och hur sjukdomar utvecklas (Nordling, 2000). Enligt Eliopoulos (1999) verkar födoämnen på olika sätt i kroppen och därför kan vissa specifika födoämnen ha en positiv effekt på ett visst sjukdomstillstånd.

Vitamin E som bland annat finns i ägg, lever, vegetabilisk olja, jordnötter, tomater (”Nurse’s

handbook”, 2003) och sötsaker (Dudek, 2001) förbättrar blodcirkulationen och

(9)

immunförsvaret. Frukter som är rika på vitamin E är aprikoser, blåbär, persikor och päron (Shils, Olson, Shike & Ross, 1999). En systematisk litteraturöversikt som undersökte effekten av vitamin E som behandling vid kärlförträngningar som orsakar svår smärta fann resultat som tyder på en smärtlindande effekt (Kleijnen & Mackerras, 1998). Studier visar att också omega-3 fettsyror, sojaprodukter och kostfibrer är effektiva för smärtlindring (Pereira & Shir, 2008).

Transkutan elektrisk nervstimulering (TENS)

TENS är en ickefarmakologisk metod som ofta används i klinisk praktik för att lindra smärtor (Werner, 2003). Metoden innebär att en elektrisk stimulering ges på hudytan vilket leder till en hämning av impulserna för smärtledande nervfibrer (Hawthorn & Redmond, 1999).

Frekvensen av den elektriska impulsen kan ändras då olika frekvenser har olika

smärtlindrande effekt på olika individer (Werner, 2003). I en nyligen publicerad systematisk litteraturöversikt konkluderas att TENS är mer smärtlindande än placebo vid kronisk smärta (Walsh, Howe, Johnson & Sluka, 2009).

Sammanfattningsvis finns resultat från studier som tyder på att ovanstående nämnda

ickefarmakologiska metoder kan lindra smärtor av olika slag. Det har tidigare observerats att kvinnor med menstruationssmärtor ofta undviker att ta läkemedel (Campbell & McGrath, 1999). Om ickefarmakologiska metoder är effektiva specifikt vid primär dysmenorré är därför av värde att undersöka vidare.

Sjuksköterskans roll

Sjuksköterskor kan komma i kontakt med patienter med primär dysmenorré, exempelvis som skolsköterskor, på vårdcentraler, ungdomsmottagningar och de avdelningar på sjukhus som har menstruerande kvinnor som patienter.

Enligt kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska ska sjuksköterskan ha förmåga att

”Identifiera och aktivt förebygga hälsorisker och vid behov motivera till förändrade

livsstilsfaktorer”, ”i dialog med patient och/eller närstående ge stöd och vägledning för att

möjliggöra optimal delaktighet i vård och behandling” samt ”identifiera och bedöma

patientens resurser och förmåga till egenvård” (Socialstyrelsen, 2005 s.11-12). Enligt

Söderkvist (2008) blir rådgivning för egenvård ett allt vanligare inslag i det kliniska arbetet

(10)

för vårdpersonal. Vid rehabilitering av patienter med smärta i ländryggen visar studier att individuell patientundervisning under minst två timmar ger kortare sjukskrivningar och är mer effektivt än konventionell behandling (Engers, Jellema, Wensing, Windt, Grol & Tulder, 2008).

Gruppundervisning kan vara ett sätt att komplettera individuell patientundervisning. Genom gruppundervisning kan sjuksköterskan på ett kostnadseffektivt sätt lära patienter att själva vara delaktiga i sin behandling, uppmuntra till egenvård samt ge patienter möjlighet att dela med sig av sina erfarenheter (Rankin & Stallings, 2001). Studier som undersökt effekten av gruppundervisning för patienter med diabetes typ 2 visar att undervisningsinterventioner förbättrar bland annat blodsockervärde, blodtryck, sjukdomsinsikt, livskvalitet och egenvårdsförmåga (Deakin, McShane, Cade & Williams, 2005).

Genom en dialog med vårdpersonal kan individen själv skapa förutsättningar för att underlätta sin vardag. Kvinnor med primär dysmenorré kan med hjälp av egenvård med

ickefarmakologiska metoder själva försöka lindra sina symtom. Enligt lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område ska ”den som tillhör hälso- och

sjukvårdspersonal skall utföra sitt arbete i överrensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet” (Socialdepartementet, 1998). Lagen ger stöd för att en legitimerad sjuksköterska kan genomföra samt ge råd om ickefarmakologiska behandlingsmetoder till patienter med primär dysmenorré under förutsättning att evidens finns för metoden. Enligt Hawthorn &

Redmond (1999) kan akupressur när det är evidensbaserat användas av sjuksköterskor i det vardagliga arbetet eftersom det är en säker och lättanvänd metod. Akupunktur godkändes 1982 av Socialstyrelsen att användas av legitimerad sjukvårdspersonal som behandlingsmetod för att lindra smärta (Landgren, 2004).

Syfte

Syftet med denna litteraturöversikt är att undersöka om det finns vetenskaplig evidens för att icke- farmakologiska behandlingsmetoder kan lindra primär dysmenorré.

Frågeställningar

Kan a) akupunktur; b) akupressur; c) kostvanor och kostterapi; d) massage; e) TENS; f)

värme; g) örtterapi lindra primär dysmenorré?

(11)

METOD Design

Denna studie är en systematisk litteraturöversikt.

Urval

Inklusionskriterier

Engelskspråkiga artiklar publicerade mellan år 1999 och 2009 som undersöker ickefarmakologiska metoder för att lindra primär dysmennoré.

Exklusionskriterier

Artiklar publicerade på annat språk än engelska samt studier som undersöker sekundär dysmenorré.

Datainsamlingsmetod

Sökningar utfördes i databaserna Allied and Complementary Medicine (AMED), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Cochrane Library samt PubMed.

AMED innehåller referenser till artiklar som undersöker komplementärmedicinska behandlingsalternativ inom omvårdnad och rehabilitering. CINAHL är en databas som innehåller referenser till artiklar som undersöker sjukvård, omvårdnad samt rehabilitering.

Cochrane Library innehåller referenser till systematiska litteraturöversikter, randomiserade kontrollerade studier samt kontrollerade studier inom allmän medicin och hälsa. PubMed är en databas som innehåller referenser till studier inom biomedicin, medicin, odontologi samt omvårdnad (Uppsala universitetsbibliotek, 2009). Sökorden som användes är vedertagna termer ur Medical Subject Headings (MeSH). På grund av bristande ekonomiska resurser inkluderades endast de artiklar som kunde nås gratis genom Uppsala universitets intranät.

Dataanalys Kvalitetsanalys

Inkluderade artiklar kvalitetsgranskades enligt en mall från Forsberg & Wengström (2008).

Artiklarna delades in i tre kategorier; mycket god kvalitet (I), medelgod kvalitet (II) och låg

kvalitet (III):

(12)

1. För att en studie ska tilldelas kvalitetsgrad I ska det vara en omfattande studie med ett tillräckligt stort deltagarantal för att kunna besvara frågeställningen, litet bortfall, en väl beskriven metodprocedur och att syfte och frågeställningar besvaras.

2. En studie som tilldelas kvalitetsgrad II har inte helt uppfyllt alla kvalitetskrav som är nödvändiga för att bli tilldelad kvalitetsgrad I, men har tillräcklig metodologisk kvalitet och deltagarantal för att resultaten ska kunna ha kliniskt värde.

3. En studie som blir tilldelad kvalitetsgrad III har inkluderat för få deltagare, har för många interventioner, ett stort bortfall och en bristande metodbeskrivning som innebär att resultaten inte får något kliniskt värde. Samtliga av inkluderade studier som tilldelades kvalitetsgrad III exkluderades från denna litteraturöversikt.

För att underlätta kvalitetsgranskningen användes checklistor för kvantitativa artiklar samt för litteraturöversikter (Forsberg & Wengström, 2008). Genom att varje enskild inkluderad artikel analyserades med hjälp av dessa checklistor kunde kvalitetsgranskningen ske med en god översikt av studierna. Litteraturöversikter granskades i sin helhet och inkluderade studier i litteraturöversikterna granskades ej separat.

Resultatanalys

Inkluderade artiklar kategoriserades utifrån de behandlingsmetoder som undersöktes i studien.

Samtliga inkluderade artiklar lästes igenom av bägge författarna gemensamt. För varje inkluderad artikel skrevs en tabell där syfte, metod, deltagare/bortfall och resultat

sammanfattades för att skapa en översiktlig uppfattning om aktuell undersökning. Slutligen skrevs en checklista enligt Forsberg & Wengström (2008) för varje enskild artikel.

Procedur

En översikt av sökningsproceduren redovisas i Tabell I.

(13)

Tabell I. Sökningsprocedur.

PubMed CINAHL AMED Cochrane

Sökord Utfall Inkluderade Utfall Inkluderade Utfall Inkluderade Utfall Inkluderade

Dysmenorrhea 1112 - 408 - 42 - 15 3

Primary dysmenorrhea 257 6 105 - 14 -

Menstrual pain 1601 - 271 - 9 -

Painful menstruations 966 - - - - -

Dysmenorrhea AND Acupuncture 29 - 24 - 12 -

Primary dysmenorrhea AND Acupuncture 17 2 7 - 4 -

Menstrual pain AND Acupuncture 29 - 10 - 1 -

Painful menstruations AND Acupuncture 26 - 8831 - - -

Dysmenorrhea AND Acupressure 9 - 8 - 5 -

Primary dysmenorrhea AND Acupressure 6 2 5 1 - -

Menstrual pain AND Acupressure 4 - 4 - - -

Painful menstruations AND Acupressure - - 4196 - - -

Dysmenorrhea AND Heat 15 - 13 - - -

Primary dysmenorrhea AND Heat 7 - 6 - 1 -

Menstrual pain AND Heat 26 - 11 - - -

Painful menstruations AND Heat 14 - 7968 - - -

Dysmenorrhea AND Herbal 39 1 32 - 7 -

Primary dysmenorrhea AND Herbal 19 2 13 - 2 -

Menstrual pain AND Herbal 43 - 17 - 1 -

Painful menstruations AND Herbal 36 - 9378 - - -

Dysmenorrhea AND TENS 14 - 1 - 1 -

Primary dysmenorrhea AND TENS 6 - 1 - - -

Menstrual pain AND TENS 10 - 3 - - -

Painful menstruations AND TENS 10 - 4176 - - -

Dysmenorrhea AND Massage 11 - 5 - 1 -

Primary dysmenorrhea AND Massage 9 - 1 - - -

Menstrual pain AND Massage 12 - 4 - - -

Painful menstruations AND Massage 11 - - - - -

Dysmenorrhea AND Complementary 32 - 8 - 9 -

Primary dysmenorrhea AND Complementary 19 1 6 - 4 -

Menstrual pain AND Complementary 30 - 8 - 2 -

Painful menstruations AND Complementary 29 - 10035 - - -

Dysmenorrhea AND Diet 28 - 22 - 2 -

Primary dysmenorrhea AND Diet 5 - 4 - 1 -

Menstrual pain AND Diet 34 - 11 - - -

Painful menstruations AND Diet 27 - 33131 - - -

Ickefarmakologiska behandlingsmetoder söktes var för sig i respektive databas.

Sammanfattningar för de studier vars titlar överensstämde med denna litteratursstudies syfte lästes. De artiklar vars sammanfattningar svarade mot denna studies frågeställningar lästes i sin helhet. Totalt inkluderades 18 artiklar. Av dessa artiklar undersökte:

1. Två akupunktur (Yang et al., 2008; Proctor, Smith, Farquhar & Stones, 2002).

2. Fem akupressur (Chen & Chen, 2004; Jun, Chang, Kang & Kim, 2006; Taylor, Miaskowski

& Kohn, 2002; Wang, Hsu, Chien, Kao & Liu, 2009; Yang et al., 2008).

3. Åtta örtterapi (Cheng, Lu, Su, Chiang & Wang, 2008; Doubova et al., 2006; Jang et al.,

2009; Khodakrami, Moatar, Ghahiri & Shahdan, 2009; Ozgoli, Goli & Moattar, 2009; Tseng,

Chen & Yang, 2005; Yeh et al., 2009; Zhu, Proctor, Bensoussan, Wu & Smith, 2008).

(14)

4. Tre kostterapi (Balbi et al., 1999; Ziaei, Faghihzadeh, Sohrabvand, Lamyian &

Emamgholy, 2001; Ziaei, Zakeri & Kazemnejad, 2005).

5. Två TENS (Proctor, Smith, Farquhar & Stones, 2002a; Proctor et al., 2002b).

Exkluderade studier

Sökningar för värmeterapi (Akin et al., 2001) och massage (Han, Hur, Buckle, Choi & Lee, 2006) resulterade i en artikel vardera som var relevant för denna undersöknings syfte. På grund av få träffar och undersökningarnas låga kvalitet togs beslutet att exkludera värmeterapi och massage från denna litteraturöversikt.

Tabell II redovisar artiklar som undersöker örtterapi (N=1) och TENS (N=2) vilka tilldelades kvalitetsgrad III och därför exkluderades från denna litteraturöversikt.

Tabell II. Exkluderade artiklar som tilldelades kvalitetsgrad III.

Studie Land Intervention Deltagare Ålder Resultat¹ Kvalitet,

Design² Jahromi et

al. (2003) Iran Samtliga deltagare fick fänkål, NSAID samt ingen behandling under tre separata menstruationscykler.

70 15 - 24 Fänkålsbehandling var lika effektivt som NSAID. III IRKS Schiotz et

al. (2007) Norge Samtliga deltagare fick varannan menstruationscykler TENS, varannan ingen behandling.

22 12 - 41 Mindre smärta vid TENS. III

KF Tugay et al.

(2007) Turkiet Deltagare fick TENS eller elektrisk interferensstimulering under ett behandlingstillfälle

32 Medel-

ålder 21,4

Mindre smärta efter behandling. III

RKS __________________________________________________________________________________ 

1Endast statistiskt signifikanta skillnader redovisas.  

2IRKS= Ickerandomiserad kontrollerad studie, KF= Kliniskt försök, RKS= Randomiserad kontrollerad studie 

Jahromi, Tartifizadeh och Khabnadideh (2003) undersökte den smärtlindande effekten av fänkål vid primär dysmenorré. Artikeln exkluderades på grund av stort bortfall, lågt deltagarantal, avsaknad av placebogrupp och kort interventionstid. Oya, Oikawa, Nakai, Takeshita och Hanawa (2008) undersökte den smärtlindande effekten av japansk örtmedicin vid primär dysmenorré. Artikeln exkluderades på grund av att det var en retrospektiv

journalgranskningsstudie. Schiotz, Jettestad och Al-heeti (2007) undersökte TENS som behandlingsmetod vid primär dysmenorré. Studien exkluderades på grund av lågt

deltagarantal, avsaknad av kontrollgrupp, och bristande redovisning av resultat. Tugay et al.

(2007) undersökte den smärtlindande effekten av TENS vid primär dysmenorré. Denna artikel

exkluderades på grund av lågt deltagarantal, avsaknad av kontrollgrupp och mycket kort

(15)

interventionsperiod.

Etiska överväganden

Detta är en litteraturöversikt och därför kommer inga kontakter med individer som har primär dysmenorré att förekomma.

RESULTAT Akupunktur

Två litteraturöversikter inkluderades med totalt 23 studier som undersökt den smärtlindande effekten av akupunktur vid primär dysmenorré (Proctor et al., 2002a; Yang et al., 2008), se Tabell III.

Tabell III. Inkluderade litteraturöversikter som undersökt akupunktur

Studie Land Artiklar Ålder Resultat¹ Kvalitet,

Design² Yang et al.

(2008)

Kina 50 studier totalt;

21 studier undersökte akupunktur

- 10 studier fann att akupunktur var mer effektivt än analgetika.

9 studier fann att akupunktur inte var mer effektivt än analgetika.

I SLÖ Proctor et

al. (2002a)

- 10 studier totalt;

2 studier undersökte akupunktur

15 - 38 Akupunktur var mer smärtlindande än placebo för en studie.

Akupunktur var mer smärtlindrande än konventionell behandling för en studie.

II SLÖ __________________________________________________________________________________ 

1Endast statistiskt signifikanta skillnader redovisas 2SLÖ= Systematisk litteraturöversikt 

En litteraturöversikt omfattande 21 studier som undersökt akupunktur tilldelades kvalitetsgrad I. Resultaten visar att tio studier (kvalitetsgrad I, n=1; kvalitetsgrad III, n=9) fann att

akupunktur var mer effektivt än analgetika och nio studier (kvalitetsgrad III, n=9) fann att akupunktur inte var mer effektivt än analgetika. Någon evidens för akupunktur som smärtlindande metod vid primär dysmenorré presenteras inte (Yang et al., 2008).

En litteraturöversikt omfattande två studier som undersökt akupunktur tilldelades

kvalitetsgrad II. Bägge artiklarna fann att akupunktur var mer smärtlindande än placebo och vanlig behandling (Proctor et al., 2002a).

Det var 12 studier som visade att akupunktur har en smärtlindande effekt och nio studier som

visade att akupunktur inte är mer effektivt än analgetika.

(16)

Akupressur

En litteraturöversikt inkluderades med totalt sju studier som undersökt den smärtlindande effekten av akupressur vid primär dysmenorré (Yang et al., 2008). Fyra artiklar inkluderades (Chen & Chen, 2004; Jun et al., 2006; Taylor et al., 2002; Wang et al., 2009) som undersökt den smärtlindande effekten av akupressur vid primär dysmenorré, se Tabell IV.

Tabell IV. Inkluderade artiklar som undersökt akupressur

Deltagare¹

Studie Land Intervention IG KG Ålder Resultat²

Kvalitet, Design³ Yang et al.

(2008)

Kina RKS och KKS som undersöker den smärtlindrande effekten av akupressur vid primär dysmenorré efterfrågades.

50 studier, varav 7 undersökte akupressur

- 5 studier fann att akupressur var mer smärtlindande än placebo och analgetika.

I SLÖ

Chen &

Chen.

(2004)

Taiwan IG fick akupressur på punkten SP6 följt av egenvård.

KG fick vila istället för akupressur.

35 34 < 20 Mindre smärta för de som fick akupressur. II RKS Jun et al.

(2006) Korea IG fick akupressur på punkten SP6.

KG fick placebo på punkten SP6. 30 31 18 - 28 Mindre smärta för de som fick akupressur. II IRKS Taylor et

al. (2002)

USA IG fick använda ett midjebälte.

KG fick konventionell behandling.

33 28 20 - 40 Mindre smärta för de som fick akupressur. II KKS Wang et al.

(2009)

Taiwan IG fick öronakupressur med fröteknik.

KG fick placebo.

37 37 18 - 28 Mindre smärta och generella symtom för de som fick akupressur.

II RKS __________________________________________________________________________________ 

1IG= Interventionsgrupp, KG= Kontrollgrupp 2Endast statistiskt signifikanta skillnader redovisas 

3 SLÖ= Systematisk litteraturöversikt, RKS= Randomiserad kontrollerad studie, IRKS= Ickerandomiserad kontrollerad studie, KKS= Kontrollerad klinisk studie

En litteraturöversikt omfattande sju studier som undersökt akupressur tilldelades kvalitetsgrad I. Resultaten visar att fem studier (kvalitetsgrad II, n=2; kvalitetsgrad III, n=3) fann att

akupressur är mer smärtlindande än placebo och analgetika och en studie (kvalitetsgrad II, n=1) fann att akupressur inte var mer effektivt än placebo och analgetika. Någon evidens för akupressur som smärtlindande metod vid primär dysmenorré presenteras inte (Yang et al., 2008).

Fyra artiklar med kvalitetsgrad II inkluderades som undersökt akupressur vid primär dysmenorré: Chen och Chen (2004) (akupressur vid punkten SP6), Jun et al. (2006)

(akupressur vid punkten SP6), Taylor et al. (2002) (akupressur från ett midjebälte), Wang et al. (2009) (öronakupressur). Resultaten visar att akupressur var med smärtlindande än vila (Chen & Chen, 2004), placebo (Jun et al., 2006; Wang et al., 2009) och konventionell behandling (Taylor et al., 2002).

Det var nio studier som visade att akupressur har en smärtlindande effekt och två studier som

inte visade på en smärtlindande effekt vid primär dysmenorré.

(17)

Örtterapi

En litteraturöversikt inkluderades med totalt 39 studier som undersökt den smärtlindande effekten av akupressur vid primär dysmenorré (Zhu et al., 2008). Sju artiklar inkluderades (Cheng et al., 2008; Doubova et al., 2006; Jang et al., 2009; Khodakrami et al., 2009; Ozgoli et al., 2009; Tseng, et al., 2005; Yeh et al., 2008) som undersökt örtterapi vid primär

dysmenorré, se Tabell V.

Tabell V. Inkluderade artiklar som undersökt örtterapi

Deltagare¹

Kvalitet, Design³ Zhu et al.

(2008)

- RKS som undersökte den smärtlindande effekten av kinesisk örtmedicin vid primär dysmenorré efterfrågades.

39 studier - 33 studier fann att kinesisk örtmedicin var smärtlindande. I SLÖ

Cheng et al.

(2008)

Taiwan IG och KG fick si-wu-tang vid olika tidpunkter i menstruationscykeln.

24 25 20 - 30 Mindre smärta för bägge grupper. II

RKS Doubova et

al. (2006)

Mexiko IGfick guavalövsextrakt.

KG fick antingen placebo eller NSAID.

109 88 17 - 25 Mindre smärta för bägge grupper. II

KKS Jang et al.

(2009)

Korea IG fick chiljeyangbuhwan.

KG fick placebo.

50 50 15 - 44 Mindre smärta för de med indikation för chiljeyangbuhwan.

II RKS Khodakrami

et al. (2009)

Iran IG fick saffran-selleri-anis.

KG fick antingen placebo eller NSAID.

60 120 17 - 30 Mindre smärta för de som fick saffran-selleri-anis i jämförelse med placebo.

Mindre smärta för de med svår dysmenorré och som fick saffran-selleri-anis i jämförelse med de som fick NSAID.

II KKS

Ozgoli et al.

(2009)

Iran IG fick ingefära.

KG fick NSAID.

50 100 > 18 Mindre smärta för bägge grupper. II

KKS Tseng et al.

(2005)

Taiwan IG fick ros-té.

KG fick ingen behandling.

70 60 15 - 18 Mindre smärta för de som fick ros-té. II RKS Yeh et al.

(2007) Taiwan IG fick si-wu-tang.

KG fick placebo. 39 39 > 18 Mindre smärta för de som fick si-wu-tang. II

RKS __________________________________________________________________________________ 

3 SLÖ= Systematisk litteraturöversikt, RKS= Randomiserad kontrollerad studie, KKS= Kontrollerad klinisk studie     

En litteraturöversikt omfattande 39 studier som undersökt akupressur tilldelades kvalitetsgrad I. Resultaten visar att 33 studier (kvalitetsgrad I, n=2; kvalitetsgrad II, n=31) fann att örtterapi är smärtlindande vid primär dysmenorré. Evidens för örtterapi som smärtlindande metod vid primär dysmenorré presenteras (Zhu et al., 2008).

Sju artiklar med kvalitetsgrad II som undersökt den smärtlindande effekten av örtterapi vid

primär dysmenorré inkluderades: Cheng et al. (2008) (si-wu-tang), Doubova et al. (2006)

(guavalövsextrakt), Jang et al. (2009) (chiljeyangbuhwan), Khodakrami et al. (2009) (saffran-

selleri-anis), Ozgoli et al. (2009) (ingefära), Tseng et al. (2005) (ros-té), Yeh et al. (2008) (si-

wu-tang). Resultaten visar att örtterapi är mer smärtlindande än konventionell behandling

(Doubova et al., 2006; Khodakrami et al., 2009; Ozgoli et al., 2009), placebo (Jang et al.,

2009; Khodakrami et al., 2009; Yeh et al., 2007), ingen behandling (Tseng et al., 2005) samt

(18)

innan behandling (Cheng et al., 2008).

Det var 40 studier som visade att örtterapi har en smärtlindande effekt och sex studier som visade att örtterapi inte har en smärtlindande effekt vid primär dysmenorré.

Kost

Totalt inkluderades två artiklar som undersökt kostterapi (Ziaei et al., 2001; Ziaei et al., 2005) samt en observationsstudie som undersökt kostvanor (Balbi et al., 1999) vid primär

dysmenorré, se Tabell VI.

Tabell VI. Inkluderade som undersökt kostterapi och kostvanor

Deltagare¹

Kvalitet, Design³ Balbi et al.

(1999)

Italien En enkät delades ut till studenter. 356 14 - 21 De med menstruationssmärtor åt mindre fisk, ägg och frukt.

II OS Ziaei et al.

(2001) Iran IG fick mg vitamin E.

KG fick placebotabletter. 50 50 16 - 18 Mindre smärta för de som fick vitamin E. II RKS Zaiei et al.

(2005)

Iran IG fick vitamin E.

KG fick placebotabletter.

144 144 15 - 17 Mindre smärta för de som fick vitamin E. II RKS __________________________________________________________________________________ 

3 OS= Observationsstudie, RKS= Randomiserad kontrollerad studie     

Två artiklar med kvalitetsgrad II som undersökt den smärtlindande effekten av vitamin E vid primär dysmenorré inkluderades. Resultaten visar att vitamin E är mer smärtlindande än placebo (Ziaei et al., 2001; Ziaei et al., 2005). En observationsstudie med kvalitetsgrad II undersökte sambandet mellan kostvanor och primär dysmenorré. Resultaten visar att de med menstruationssmärtor åt mindre fisk, ägg och frukter i jämförelse med de som inte hade menstruationssmärtor (Balbi et al., 1999).

Det var två studier som visade att vitamin E har en smärtlindande effekt vid primär

dysmenorré och en studie som visade att kostvanor och primär dysmenorré har ett samband med intag av fisk, ägg och frukter.

TENS

Två litteraturöversikter inkluderades med totalt nio studier som undersökt den smärtlindande

effekten av TENS vid primär dysmenorré (Proctor et al., 2002a; Proctor et al., 2002b), se

Tabell VII.

(19)

Tabell VII. Inkluderade litteraturöversikter som undersökt TENS

Studie Studier Ålder Resultat¹ Kvalitet,

Design² Proctor et

al. (2002a)

7 studier 15- 38 4 studier fann att högfrekvent TENS är mer smärtlindrande än placebo.

3 studier fann att högfrekvent TENS är något mer smärtlindrande än lågfrekvent TENS.

1 studie fann att högfrekvent TENS är lika smärtlindrande som konventionell behandling.

I SLÖ Proctor et

al. (2002b)

9 studier 15 - 38 4 studier fann att högfrekvent TENS är mer smärtlindrande än placebo.

3 studier fann att högfrekvent TENS är något mer smärtlindrande än lågfrekvent TENS.

1 studie fann att högfrekvent TENS är lika smärtlindrande som konventionell behandling.

I SLÖ __________________________________________________________________________________ 

1Endast statistiskt signifikanta skillnader redovisas i resultat, TENS= Transkutan elektrisk nervstimulering  2SLÖ= Systematisk litteraturöversikt

En litteraturöversikt omfattande nio studier som undersökt akupressur tilldelades kvalitetsgrad I. Resultaten visar att fyra studier fann att högfrekvent TENS är mer smärtlindande än placebo (kvalitetsgrad I, n=1; kvalitetsgrad II, n=3), tre studier fann att högfrekvent TENS är något mer smärtlindande än lågfrekvent TENS (kvalitetsgrad II, n=3) samt en studie fann att högfrekvent TENS är lika smärtlindande som konventionell behandling (kvalitetsgrad II, n=1). Evidens för TENS som smärtlindande metod vid primär dysmenorré presenteras (Proctor et al., 2002a; Proctor et al., 2002b).

Det var åtta studier som visade att TENS har en smärtlindande effekt och en studie som visade att TENS inte har en smärtlindande effekt vid primär dysmenorré.

DISKUSSION

Det finns evidens för att akupressur, TENS och örtterapi lindrar primär dysmenorré. Vilka specifika akupunkter och örter som är smärtlindande är fortfarande oklart. Sjuksköterskan kan ge råd till patienter med primär dysmenorré att prova behandling med TENS för att lindra sina menstruationssmärtor. Det finns i dagsläget ingen evidens för massage och värmeterapi samt otillräckligt med evidens för att behandla primär dysmennoré med akupunktur, kostterapi och kostvanor. Totalt inkluderades 18 artiklar vilka redovisade resultat från sammanlagt 92 studier vars syfte var att undersöka ickefarmakologiska behandlingsmetoder för att lindra primär dysmenorré.

Resultatdiskussion Akupunktur

Den smärtlindande effekten

Det finns inte tillräcklig evidens för akupunktur som komplementär behandling vid primär

(20)

dysmenorré. En inkluderad litteraturöversikt tilldelades kvalitetsgrad I (Yang et al., 2008) och en litteraturöversikt tilldelades kvalitetsgrad II (Proctor et al., 2002a). Totalt visar 12 studier att akupunktur har en smärtlindrande effekt och nio studier visar att akupunktur inte är mer effektivt än analgetika. Bägge litteraturöversikter presenterade ingen evidens för akupunktur vid primär dysmenorré (Proctor et al., 2002a; Yang et al., 2008). Författarna har bedömt evidensvärde efter inkluderade litteraturöversikters kvalitetsgranskningar och inte grundat evidensvärde enbart efter antalet studier i litteraturöversikterna som har visat positiva resultat.

Det är svårt att bedöma evidensvärde efter resultat från enbart en större litteraturöversikt (Yang et al., 2008) och en som inkluderat mycket få antal studier (Proctor et al., 2002a). Det går inte att helt förlita sig på resultat från enbart en litteraturöversikt, eftersom det möjligtvis kan finnas risk för partiskhet. Av den anledningen har evidens inte tilldelats akupunktur.

Eventuellt kan akupunktur ha en smärtlindande effekt, men den smärtlindrande effekten är troligtvis mindre jämfört med analgetika. Fler studier behövs som undersöker den

smärtlindande effekten av akupunktur i jämförelse med placebo. Den smärtlindande effekten av akupunktur har tidigare visats vid ländryggssmärtor och smärtor efter kirurgiska ingrepp (Furlan et al., 2005; Unishenko et al., 2008).

Rådgivning och egenvård

Det finns inte tillräcklig evidens för att sjuksköterskan ska kunna ge råd till patienten att behandla primär dysmenorré med akupunktur.

Akupressur

Den smärtlindande effekten

Denna litteraturöversikt visar att det finns evidens för att akupressur lindrar primär dysmenorré. En inkluderad studie tilldelades kvalitetsgrad I (Yang et al., 2008) och fyra studier tilldelades kvalitetsgrad II (Chen & Chen, 2004; Jun et al., 2006; Taylor et al., 2002;

Wang et al., 2009). Det visades hos samtliga inkluderade studier för sammanlagt nio studier att akupressur är smärtlindande vid primär dysmenorré (Chen & Chen, 2004; Jun et al., 2006;

Taylor et al., 2002; Wang et al., 2009; Yang et al., 2008). Mot bakgrund av antalet artiklar

som författarna själva har kvalitetsgranskat och den smärtlindrande effekten som samtliga

artiklar redovisade bedömdes detta vara tillräckligt för att ge akupressur som metod ett

evidensvärde. Vilka akupunkter som har smärtlindande effekt är dock fortfarande oklart,

eftersom inkluderade studier undersökt olika akupunkter. Två studier undersökte akupressur

(21)

vid punkten SP6 (Chen & Chen, 2004; Jun et al., 2006) som också visats ha effekt mot vid förlossningssmärtor (Kashanian & Shahali, 2009).

Rådgivning och egenvård

Det finns inte tillräckligt med evidens för sjuksköterskan att ge råd till patienten med primär dysmenorré att testa akupressur för att lindra sin menstruationssmärta, eftersom det är oklart vilka akupunkter som är smärtlindande.

Kost

Den smärtlindande effekten

Det finns inte tillräcklig evidens för kostterapi och förändrande kostvanor som komplementär behandling vid primär dysmenorré. Två inkluderade studier fann att vitamin E var mer smärtlindande i jämförelse med placebo (Ziaei et al., 2001; Ziaei et al., 2005). Balbi et al.

(1999) visade att de kvinnor som äter mycket fisk, ägg och frukt har mindre

menstruationssmärtor. Det finns ett samband mellan kostvanor och hälsotillståndet (Nordling, 2000), exempelvis förbättrar vitamin E smärtor i benen på grund av försämrad blodtillförsel till benen (Keijnen & Mackerras, 1998) och blodcirkulationen (Eliopoulos, 1999).

Dysmenorré är en smärta som uppstår på grund av försämrad blodcirkulation till livmodern (Rådestad, 2009). Det är därför tänkbart att vitamin E kan underlätta menstruationssmärtor.

Trots att samtliga inkluderade artiklar redovisade en smärtlindande effekt, kunde ingen evidens fastställas eftersom dessa artiklar tilldelades kvalitetsgrad II (Balbi et al., 1999; Ziaei et al., 2001; Ziaei et al., 2005), vilket bedömdes vara otillräckligt i sammanhanget.

Rådgivning och egenvård

Det finns inte tillräcklig evidens för att sjuksköterskan ska kunna ge råd till patienter med primär dysmenorré att förändra sina kostvanor.

TENS

Den smärtlindande effekten

Enligt två inkluderade litteraturöversikter som undersöker TENS finns det evidens för att

högfrekvent TENS är effektivt som smärtlindande metod vid primär dysmenorré. Samtliga

studier tilldelades kvalitetsgrad I (Proctor et al., 2002a; Proctor et al., 2002b). Totalt visar åtta

studier att TENS har en smärtlindrande effekt. Bägge litteraturöversikter presenterade evidens

(22)

för TENS vid primär dysmenorré (Proctor et al., 2002a; Proctor et al., 2002b). Mot bakgrund av kvalitetsgranskningen och den smärtlindrande effekten som samtliga studier redovisade bedömdes detta vara tillräckligt för att ge TENS evidensvärde. Den smärtlindande effekten av TENS har även bekräftats i tidigare studier som undersökt kronisk smärta (Walsh et al., 2009).

Rådgivning och egenvård

Det finns evidens för sjuksköterskan att ge råd till patienter med primär dysmenorré att använda TENS för att lindra sina symtom.

Örtterapi

Den smärtlindande effekten

Resultat från denna litteraturöversikt visar att det finns evidens att örtterapi lindrar primär dysmenorré. Av inkluderade studier tilldelades en kvalitetsgrad I (Zhu et al., 2008) och sju kvalitetsgrad II (Cheng et al., 2008; Doubova et al., 2006; Jang et al., 2009; Khodakrami et al., 2009; Ozgoli et al., 2009; Tseng et al., 2005; Yeh et al., 2009). Totalt visar 40 studier att örtterapi har en smärtlindrande effekt (Cheng et al., 2008; Doubova et al., 2006; Jang et al., 2009; Khodakrami et al., 2009; Ozgoli et al., 2009; Tseng et al., 2005; Yeh et al., 2009; Zhu et al., 2008). En litteraturöversikt presenterade evidens för örtterapi vid primär dysmenorré (Zhu et al., 2008). Fyra inkluderade artiklar fann att örtterapi var mer smärtlindande i

jämförelse med placebo (Jang et al., 2008; Khodakrami et al., 2009; Yeh, et al., 2007; Zhu et al., 2008), fyra att det var lika effektivt som vanlig behandling (Doubova et al., 2006; Ozgoli et al., 2009; Khodakrami et al., 2009; Zhu et al., 2008) samt två som enskild behandling (Cheng et al., 2008; Tseng et al., 2005). Mot bakgrund av kvalitetsgranskningen, att

litteraturöversikten gav evidens för örtterapi (Zhu et al., 2008), antalet studier och att samtliga artiklar redovisade smärtlindande effekt bedömdes detta vara tillräckligt för att tilldela

evidens för örtterapi. Vilka örter som har en evidensbaserad smärtlindande effekt är dock oklart, eftersom inkluderade studier undersökt olika örter. Tidigare studier har visat att örtterapi har en smärtlindrande effekt på endometrios (Flower et al., 2009) och

ländryggssmärta (Gagnier et al., 2006).

(23)

Rådgivning och egenvård

Det finns inte tillräckligt med evidens för sjuksköterskan att ge råd till patienten med primär dysmenorré att prova örter för att lindra sin menstruationssmärta, eftersom det är oklart vilka örter som är smärtlindande.

Specifik omvårdnad

Sjuksköterskan bör vara uppdaterad gällande vilka råd som kan ges till patienter med primär dysmenorré, och hur smärtorna kan lindras. Sökningar i denna litteraturöversikt resulterade i träffar där majoriteten av artiklarna undersökte akupunktur, akupressur, örtterapi, kost och TENS. Dysmenorré drabbar ungefär hälften av alla kvinnor (Farmen & Hol, 2002; Hedner, 2003; Odlind, 2004) och kan leda till allvarliga besvär och sjukskrivningar (Harel, 2008;

O’Connell et al., 2006). Det har i tidigare observationsstudier från Nordamerika visats att vila, att ha värme på buken, träning samt massage används av kvinnor när de själva försöker lindra sina smärtor(Campbell & McGrath, 1999; O’Connell et al., 2006). Fler studier behövs som undersöker evidensvärdet för dessa metoder.

Tidigare studier visar att livsstilsvanor har ett sammanband med menstruationssmärtor (Balbi et al., 1999) Patientundervisning kan vara ett tänkbart sätt för sjuksköterskan att hjälpa patienten att förändra sina livsstilsvanor och informera om hur ickefarmakologiska metoder kan användas i egenvårdssyfte för att lindra menstruationssmärtor. Individuell

patientundervisning är en evidensbaserad metod för att lindra smärtor i ländryggen (Engers et al., 2008) och patientundervisning i grupp ökar sjukdomsinsikt, livskvalitet och egenförmåga (Deakin et al., 2005). Sjuksköterskor kan arrangera gruppträffar för kvinnor med primär dysmenorré och på ett kostnadseffektivt sätt undervisa patienter och uppmana till egenvård med ickefarmakologiska metoder.

Metoddiskussion

Kvalitetsgranskningen och resultatanalysen utfördes av bägge författarna, vilket kan tänkas

minska risken för partiskhet och ge ett mer korrekt resultat i jämförelse med om författarna

hade delat upp arbetet mellan sig. Kvalitetsgranskningen utfördes enligt en mall och

checklistor av Forsberg och Wengström (2008).

(24)

Mallen delade in studier i tre kvalitetsgraderingar, vilket innebar en bred kategorisering av artiklarna. Om en annan mall som hade en mer specifik kvalitetsgradering hade använts, skulle det vara lättare att urskilja artiklarnas evidensvärde. Mallen visade sig under arbetets gång att vara otydlig gällande kriterier för de olika kvalitetsgraderingarna.

Kvalitetsgraderingen blev därför en subjektiv bedömningsfråga, vilket i sig kan innebära risk för partiskhet. En mall som beskriver kriterierna för de olika kvalitetsgraderingarna mer ingående skulle därför varit att föredra. Dock bedömdes denna mall att vara tillräcklig för denna litteraturöversikt med tanke på omfattningen av projektet. Mallen var därför otillräcklig för kvalitetsgranskningen och retrospektivt anser författarna att en annan mer lämplig mall skulle ha använts istället.

Checklistorna som användes gav en möjlighet att på ett enkelt sätt få en överblick över de enskilda artiklarna gällande metod, resultat och slutsats. Det användes olika checklistor för litteraturöversikter och kontrollerade studier. Det är därför svårt att jämföra

kvalitetsgranskningen beroende av att två olika checklistor har använts. Om en checklista användes för samtliga artikeltyper, skulle det innebära att kvalitetsgranskningen blev jämnare.

Att ge evidens till en viss metod är svårt. Evidens är ett otydligt begrepp och det är därför svårt att vara opartisk under kvalitetsgranskningen. Det är omöjligt att vara helt opartisk under granskningen, och granskaren kan ha tidigare erfarenheter och åsikter gällande olika metoder.

Det är därför tänkbart att författarna kan ha varit partiska under arbetets gång, eftersom varje individ har egna synpunkter. Det är därför en fördel att det var två granskare för denna litteraturöversikt, eftersom författarna diskuterade med varandra och delade med sig av sina synpunkter.

Generaliserbarhet

Tolv av 18 inkluderade studier kommer från länder i Asien (Chen & Chen, 2004; Cheng et al., 2008; Jang et al., 2008; Jun et al., 2006; Khodakrami et al., 2009; Ozgoli et al., 2009; Tseng et al., 2005; Wang et al., 2009; Yang et al., 2008; Yeh et al., 2007; Ziaei et al., 2001; Ziaei et al., 2005). Det är därför svårt att generalisera resultaten till världsdelar utanför Asien. Det har tidigare visats att ungdomar från Nordamerika använder sig av värme, vila, träning och massage samt att ungdomar från Asien använder sig av örter och kostförändringar (Campbell

& McGrath, 1999; Chen et al., 2006; O’Connell et al., 2006) för att lindra primär dysmenorré.

(25)

Det är därför tänkbart att de metoder som kvinnor använder sig av för att lindra sina menstruationssmärtor skiljer sig åt beroende av vilken kultur kvinnan lever i. Eftersom levnadsvanor och kultur påverkar hur sjukdomar behandlas och hur egenvårdsmetoder ser ut kan det därför vara så att metoderna som undersökts i denna litteraturöversikt inte är lika effektivt för kvinnor i Sverige som det har visat sig vara i Asien.

Av inkluderade studier är det sex som undersökt kvinnor över 30 år (Jang et al., 2008; Ozgoli et al., 2009; Taylor et al., 2002; Proctor et al., 2002a; Proctor et al., 2002b; Yeh et al., 2007) och tre studier som undersökt kvinnor över 40 år (Jang et al., 2008; Ozgoli et al., 2009; Yeh et al., 2007). Eftersom majoriteten av inkluderade studier undersökt ungdomar kan det därför vara svårt att generalisera resultaten till menstruerande kvinnor i allmänhet.

För denna litteraturöversikt inkluderades enbart studier som undersöker kvinnor med primär dysmenorré då författarna enbart var intresserade av att undersöka ickefarmakologiska behandlingar för menstruationssmärtor, och inte andra sjukdomar som orsakar

menstruationssmärtor. Det går därför inte att generalisera resultatet för alla kvinnor med menstruationssmärtor, eftersom det även finns kvinnor som har menstruationssmärtor orsakade av sjukdom.

Reproducerbarhet

Sökningar resulterade i ett begränsat antal träffar. Om detta är beroende av att det användes för få sökord under sökningarna, eller om det finns få vetenskapliga studier genomförda är svårt att avgöra. De databaser som användes under sökningarna var AMED, CINAHL, Cochrane och PubMed. Om fler databaser använts är det tänkbart att fler studier skulle uppmärksammats. Dock visade det sig att sökningarna i de olika databaserna resulterade i samma artiklar. Endast studier som var publicerade på engelska inkluderades. En

litteraturöversikt inkluderade undersökningar publicerade på asiatiskt språk (Yang et al.,

2008), vilket för dem resulterade i ett stort antal träffar. Det är därför tänkbart att om studier

publicerade på asiatiskt språk skulle inkluderats i denna litteraturöversikt skulle många fler

studier identifierats. Om studier äldre än tio år skulle inkluderats hade möjligtvis sökningar

resulterat i fler träffar.

(26)

Exkluderade studier

Totalt exkluderades sex studier (Akin et al., 2001; Han et al., 2006; Jahromi et al., 2003; Oya et al., 2008; Schiotz et al., 2007; Tugay et al., 2007). Av dessa var det tre studier som

exkluderades på grund av att de tilldelades kvalitetsgrad III (Jahromi et al., 2003; Shiotz et al., 2007; Tugay et al., 2007). Dessa studier bedömdes ha så låg metodologisk kvalitet att de inte uppfyllde kriterier för att inkluderas i denna litteraturöversikt. Två av dessa studier undersökte TENS vid primär dysmenorré (Schiotz et al., 2007; Tugay et al., 2007). Om de hade haft tillräcklig metodologisk kvalitet för att inkluderas skulle fler studier som undersökte TENS inkluderats i denna litteraturöversikt, vilket möjligtvis hade stärkt evidensen för TENS ytterligare.

Framtida forskning

I likhet med fyra inkluderade artiklar (Chen & Chen, 2004; Jun et al., 2006; Proctor et al., 2002; Yang et al., 2008) rekommenderar författarna till denna litteraturöversikt att fler randomiserade kontrollerade studier genomförs för att undersöka effekten av behandling av specifika akupunkter vid primär dysmenorré. Av inkluderade artiklar fann två att akupressur vid akupunkten SP6 var smärtlindande vid primär dysmenorré (Chen & Chen, 2004; Jun et al., 2006). Därför bör SP6-akupressur undersökas vidare så att eventuell evidens för denna akupunkt kan fastställas.

Två inkluderade studier fann att vitamin E hade en smärtlindande effekt (Ziaei, et al., 2001;

Ziaei et al., 2005). Det kan därför vara av värde att undersöka den smärtlindande effekten av vitamin E vidare så att eventuella evidenser framträder. Balbi et al. (1999) fann att de som åt mycket ägg, frukter och fisk hade mindre menstruationssmärtor. Det kan därför vara av värde att i framtiden undersöka vidare sambandet mellan kostvanor och menstruationssmärtor.