Johan Gustafsson
Statens haverikommission
1
Upplägg
Kort om SHK
Genomförda undersökningar
Sammanfattning
Efter utredningarna
Introduktion till SHK
Flygvapnets haverikommission 1950-tal – 1966
Försvarets haverikommission 1966 – 1978
Civilt flyg och sjöfart – särskilda undersökningskommissioner
Statens haverikommission grundades 1978 (civila och militära luftfartsolyckor)
Sedan 1990 alla typer av allvarliga olyckor och tillbud
Myndighet under Försvarsdepartementet
Olyckskategorier – 2 § LUO
Luftfartsolyckor
Sjöolyckor
Järnvägsolyckor
Vägtrafikolyckor och andra allvarliga olyckor
(Militära olyckor)
Styrande dokument
Lagen (1990:712) om undersökning av olyckor
Förordningen (1990:717) om undersökning av olyckor
Förordningen (2007:860) med instruktion för SHK
EU-kommissionens förordning nr 996/2010 om utredning och förebyggande av olyckor och tillbud inom civil luftfart
EU-kommissionens förordning nr 1286/2011 om
antagande av en gemensam metod för utredning av sjöolyckor och tillbud till sjöss.
Avdelning 1
Sjöfart, spårtrafik, vägtrafik och andra olyckor
Avdelningschef Utredare sjöfart 3 Utredare spårtrafik 3
Utredare vägtrafik, andra olyckor och räddningstjänst 1
Utredare beteendevetenskap (2) Administratör 1
Generaldirektör
Administration
Adm. chef
Registratur, arkiv, HR, ekonomi, vaktmästeri
GD-stab
2 ordförande Adm. chef
Avdelning 2
Luftfart och militära olyckor Avdelningschef
Utredare luftfart 7
Utredare militära olyckor 1 Utredare räddningstjänst 1 Utredare beteendevetenskap 1 Administratör 1
Syftet med utredningarna
Klarlägga:
Vad det var som hände
Varför det hände
Hur man kan förhindra att det händer igen
Hur negativa effekter kan begränsas om det händer igen Ge underlag för:
En bedömning av räddningstjänstinsatser och i förekommande fall för förbättringar av räddningstjänsten
Om möjligt:
Leda fram till rekommendationer i syfte att förbättra säkerheten Aldrig:
Göra uttalanden om ansvar, skuld, försäkrings- eller skadeståndsfrågor
Rapporten
Ska lämnas till tillsynsmyndigheten
Tid
Slutföra undersökningen snarast möjligt, och om möjligt inom tolv månader.
Rekommendationer
Ska, i tillämpliga fall, riktas till tillsynsmyndigheten … eller till den myndighet, vars ansvarsområde olyckan eller tillbudet berör.
Ska utformas på ett sådant sätt så att de inte ger upphov till en förmodan om skuld eller ansvar … .
Vad utreds inom spårtrafik?
Olyckor
Kollisioner mellan spårfordon, urspårningar och andra händelser med betydelse för säkerheten, om de har
medfört att:
a) minst en person har avlidit eller minst fem personer har blivit allvarligt skadade, eller
b) de sammanlagda kostnaderna för skadorna
vid tiden för händelsen uppskattas till ett belopp
motsvarande minst två miljoner euro
Vad utreds inom spårtrafik (forts.)?
Allvarliga tillbud
Tillbud till olyckor undersöks om tillbudet inneburit
allvarlig fara för att en olycka skulle inträffa eller
om tillbudet tyder på ett väsentligt fel hos spår-
fordonet eller spåranläggningen eller på andra
väsentliga brister i säkerhetshänseende.
Vad utreds inom spårtrafik (forts.)?
SHK får även utreda andra typer av olyckor och
tillbud om det är motiverat från säkerhetssynpunkt.
Vid den bedömningen ska särskilt hänsyn tas till:
1. olyckans eller tillbudets omfattning,
2. om olyckan eller tillbudet utgör en del av en serie olyckor eller tillbud av betydelse för systemet som helhet,
3. olyckans eller tillbudets inverkan på järnvägssäkerhet inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES) och Schweiz, samt,
4. framställningar från infrastrukturförvaltare (spårinnehavare),
järnvägsföretag, Transportstyrelsen eller från någon annan stat inom EES eller Schweiz.
Utredningar rörande arbete i spårmiljö
En obligatorisk:
Olyckan i Kimstad, 2010-09-12
En omkommen, åtta allvarligt skadade Skador ~ 100 milj
13
Utredningar rörande arbete i spårmiljö (forts)
Tre utredningar, annan händelse, eller …
serie av olyckor eller tillbud av betydelse för systemet som helhet:
Olycka i Linghem 2010-02-01
Olycka i Karlberg 2010-06-04
Tillbud Skavstaby 2010-11-17
14
Aktörer
Tillsynsmyndigheter
Transportstyrelsen
Arbetsmiljöverket
Trafikverket
Entreprenören
15
Transportstyrelsen
Krav på säkerhetsstyrningssystem hos infrastrukturförvaltare
Järnvägsstyrelsens trafikföreskrifter
A-skydd:
Ska planeras i förväg av spårentreprenören som ska göra en arbetsplan som ska godkännas av trafikledningen.
Särfall: Om ett A-skydd behöver anordnas med kort varsel och därför inte kan förplaneras får det
direktplaneras.
16
Arbetsmiljöverket
Arbetsmiljölagen
Viktigt att arbetet planläggs och anordnas så att det kan utföras i en sund och säker miljö.
Arbetsmiljöförordningen
Tillbud som inneburit allvarlig fara för liv eller hälsa ska anmälas
Systematiskt arbetsmiljöarbete
… arbetsgivarens arbete med att undersöka, genomföra och följa upp … att ohälsa och olycksfall i arbetet förebyggs … .
17
Trafikverket
Upphandling enligt FU 2000
Krav på den som ansvarar för säkerhetsåtgärderna
Krav på lokal information
Krav på skydds- och säkerhetsplanering
Säkerhetsstyrningssystem
… förfaranden som ska trygga en säker verksamhet
… hantera risker, inkl. anlitade entreprenörer
… ska utvärderas genom regelbundna säkerhetsrevisioner
18
Entreprenören
Systematiskt arbetsmiljöarbete
… arbetsgivarens arbete med att undersöka, genomföra och följa upp … att ohälsa och olycksfall i arbetet förebyggs … .
19
Sammanfattning
20
Trafikverket
Upphandling enligt FU 2000
Krav på den som ansvarar för säkerhetsåtgärderna
Samtliga var behöriga
Krav på lokal information
Ingen dokumentation över att personalen hade tagit del av lokal information
Krav på skydds- och säkerhetsplanering
Ingen förplanering av de aktuella arbetena
En dokumenterad direktplanering
21
Trafikverket
Säkerhetsstyrningssystem
… förfaranden som ska trygga en säker verksamhet
Fanns regler
… hantera risker, inkl. anlitade entreprenörer
Fanns strategier
… ska utvärderas genom regelbundna säkerhetsrevisioner
Ingen av de undersökta entreprenörerna/entreprenaderna hade reviderats av Trafikverket
Inga verifieringar hade skett som hade relevans för händelserna
22
Entreprenören
Systematiskt arbetsmiljöarbete
… arbetsgivarens arbete med att undersöka, genomföra och följa upp … att ohälsa och olycksfall i arbetet förebyggs … .
Skydds- och säkerhetsplanering:
Ingen detaljerad skydds- och säkerhetsplanering
Ingen uppföljning av skydds- och säkerhetsplaneringar
23
Tillsynsmyndigheterna
Inte en del av företagens egna arbete
Transportstyrelsen
Ingen verifiering av att reglerna för arbete i spår följs
Arbetsmiljöverket
Inte närmare undersökt
24
Efter utredningarna
25
Uppföljning av rekommendationer
SHK har normalt inget uppdrag att
kontrollera om svaren på tidigare avgivna rekommendationer har blivit genomförda men,
Vid ny undersökning av liknande händelse, del av utredningen att titta på tidigare
rekommendationer
26
2012:
34 anmälningar från Transportstyrelsen om olyckor eller tillbud till påkörning
Påkörning av spårgående grävlastare i Hestra, grävlastaren befann sig på samma spår som tåget.
2013:
Tranås, ett godståg körde på en spårgående grävlastare som positionerade sig på intilliggande spår.
27
Tack för uppmärksamheten
28
