EXAMENSARBETE
2009:079 CIV
Universitetstryckeriet, Luleå
Anna Westling
CIVILINGENJÖRSPROGRAMMET Ergonomisk design och produktion
Luleå tekniska universitet Institutionen för Arbetsvetenskap Avdelningen för Industriell Produktionsmiljö
2009:079 CIV • ISSN: 1402 - 1617 • ISRN: LTU - EX - - 09/079 - - SE
Allvarlighetsgradering av olyckor och tillbud
vid SSAB Tunnplåt i Borlänge
- framtagande av ett hjälpmedel för prioritering av åtgärder
Allvarlighetsgradering av olyckor och tillbud
vid SSAB Tunnplåt i Borlänge
– framtagande av ett hjälpmedel för prioritering av åtgärder.
Anna Westling
februari 2009
CIVILINGENJÖRSPROGRAMMET Ergonomisk design & produktion
Allvarlighetsgradering av olyckor och tillbud
vid SSAB Tunnplåt i Borlänge
– framtagande av ett hjälpmedel för prioritering av åtgärder.
Anna Westling
februari 2009
CIVILINGENJÖRSPROGRAMMET Ergonomisk design & produktion
- Förord -
Förord
Denna rapport är resultatet av ett examensarbete utfört på SSAB Tunnplåt i Borlänge under perioden september 2008 till januari 2009. Arbetet markerar slutet på min utbildning till civilingenjör i Ergonomisk design och produktion med inriktning mot Industriell produktion vid Luleå tekniska universitet.
Ett varmt tack riktas till personalen på Stålhälsan som genom hela arbetet ställt upp till 100 % genom att tålmodigt besvara alla mina frågor och hjälpt till på alla tänkbara sätt samt till Gun Berglund, chef för företagshälsovården såväl i Luleå som i Borlänge. Ett extra stort tack går till mina handledare, Anna-Stina Hörnlund på SSAB och Bo Johansson på Luleå tekniska universitet för stöd och hjälp under resans gång.
Borlänge, februari 2009
____________________________
- Sammanfattning -
Sammanfattning
Denna rapport är resultatet av ett examensarbete vid Luleå Tekniska Universitet utfört på uppdrag av SSAB Tunnplåt i Borlänge.
SSAB-koncernens övergripande arbetsmiljömål är att ingen anställd, besökare eller
entreprenör, ska utsättas för olycksfall, skada eller arbetssjukdom. Man arbetar systematiskt med arbetsmiljö- och säkerhetsfrågor genom att undersöka och följa upp verksamheten. Syftet med examensarbetet var att ta fram en allvarlighetsgradering för tillbud och olycksfall för att underlätta prioriteringen av de viktigaste åtgärderna samt att ge en nyanserad bild av statistiken. Hur stor andel av de inträffade händelserna är egentligen allvarliga respektive mindre allvarliga? Nuvarande måltavla mäter endast frekvens (antal olycksfall per miljoner arbetade timmar) och gör inte skillnad på exempelvis mindre olyckor och allvarliga
klämskador.
Med allvarlighet avses i detta arbete allvarligheten hos den bakomliggande orsaken. Detta ska inte förväxlas med allvarligheten hos konsekvensen av händelsen, exempelvis hur stor den kroppsliga skadan blev eller hur många dagar individen blev borta från jobbet.
Under samma period som examensarbetet genomfördes pågick även införandet av ett nytt, nätbaserat system för inrapportering av olyckor och tillbud vid produktionsavsnitten i
Borlänge. När det nya systemet träder i kraft räknar man med att inrapporteringen kommer att öka och att behovet av åtgärder och att kunna prioritera dessa följer med.
Arbetet inleddes med en litteraturstudie och utifrån resultatet av denna togs tre lösningsförslag fram. Samtliga förslag bygger på samma grundtanke om vad som gör en orsak allvarlig. Nämligen:
• Inträffad konsekvens • Möjlig konsekvens
• Fanns möjlighet att undvika händelsen?
• Hur många utsätts för händelsen som utlöste olyckan eller tillbudet, och hur ofta? • Hur stor är sannolikheten att en riktigt allvarlig olycka ska inträffa?
Utvärderingen visar att förslag 2 är det bästa. Förslaget utgår från en mer detaljerad
klassificering av händelser än den som används idag och består av ett kortfattat frågeformulär på en A4-sida där man besvarar 6 st frågor genom att sätta kryss för aktuella svarsalternativ. Som resultat får man:
• ”Risk 1” = Inträffad konsekvens * Sannolikhet för inträffandet.
Risk 1 jämfört med Risk 2 ger en uppfattning om händelsens allvarlighet i förhållande till hur illa det hade kunnat gå.
• ”Risk 2” = Möjlig konsekvens * Sannolikheten för allvarlig olycka
• ”Orsakstalet” = resultatet av ett antal frågor kring orsakens omständigheter • Allvarlighetstal = Risk2 + Orsakstalet
Slutligen är rekommendationen till SSAB Tunnplåt att i sitt fortsatta arbete med
- Abstract -
Abstract
This report is the result of a master thesis at Luleå University of Technology on request of SSAB (Swedish Steel) Strip Products Division in Borlänge, Sweden. With this thesis I’m crossing the finish line of the MSc Program Ergonomic Design and Production engineering. The project was carried out from September 2008 to January 2009.
Currently the only two things considered in the statistics are frequency (amount of accidents per million man-hours) and days of sick leave due to occupational accidents. This basically means that e.g. falling in the stairs and getting pinned in a machine due to insufficient safety arrangements are considered equally serious if they happen to cause the same number of days of sick leave. A method for grading the seriousness of incidents and accidents considering the actual cause of the occurred problem has been requested within the company for a long time. This work is the first step on the way towards such a method.
The solution consists of three different methods, based on three different philosophies. Even though solution number two was appointed the best in the evaluation, the recommendation is as follows:
Innehållsförteckning
1 INLEDNING ...9 1.1 SYFTE...9 1.2 MÅL...10 1.3 AVGRÄNSNINGAR...10 1.4 LÄSANVISNINGAR...10 2 TERMINOLOGI ...11 3 METOD OCH GENOMFÖRANDE...13 3.1 INFORMATIONSINSAMLING...13 3.1.1 Litteraturstudie...13 3.1.2 Benchmarking ...13 3.1.3 Intervjuer...13 3.1.4 Undersökningar...13 3.2 MODELLERING...14 3.2.1 Kravspecifikation ...14 3.2.2 Brainstorming...14 3.3 UTVÄRDERING, URVAL OCH VIDAREUTVECKLING...14 4 TEORI/LITTERATURSTUDIE...15 4.1 RISKBEGREPPET...154.2 KORT OM SAM – SYSTEMATISKT ARBETSMILJÖARBETE...16
8 FRAMTIDSBESKRIVNING ...41
8.1 FÖRBÄTTRINGAR I MIA ...41
9 FRAMTIDSANALYS ...42
10 RESULTAT AV BENCHMARKING...43
10.1 SSAB NORTH AMERICAN DIVISION...43
10.2 ZERT...44
10.3 SCANIA...45
10.4 SUMMERING AV BENCHMARKING...45
11 KRAVSPECIFIKATION...46
12 LÖSNINGSFÖRSLAG...47
12.1 FÖRSLAG 1– INSPIRATION MIA ...47
12.2 FÖRSLAG 2 – UTÖKADE KLASSIFICERINGSALTERNATIV...51
12.3 FÖRSLAG 3 – INSPIRATION ASA...53
13 UTVÄRDERING OCH VAL AV LÖSNINGSFÖRSLAG...55 14 FÖRSLAG PÅ VIDAREUTVECKLING AV VALD LÖSNING ...57 15 DISKUSSION...58 16 REKOMMENDATION ...59 REFERENSER...60
Bilagor
Bilaga 1; Kompletterande litteraturstudie
Bilaga 2; SSAB:s blankett för Arbetssäkerhetsanalys (ASA) Bilaga 3; Test av förslag 1
- Inledning -
1 Inledning
I detta avsnitt beskrivs examensarbetets bakgrund, syfte, mål och avgränsningar. Här finns även en läsanvisning för att underlätta läsningen för olika intressenter.
SSAB-koncernens övergripande arbetsmiljömål är att ingen anställd, besökare eller
entreprenör, ska utsättas för olycksfall, skada eller arbetssjukdom. Man arbetar systematiskt med arbetsmiljö- och säkerhetsfrågor genom att undersöka och följa upp verksamheten. En viktig del i detta arbete är att man får kännedom om så många inträffade olyckor och tillbud som möjligt. Detta för att kunna vidta åtgärder samt arbeta förebyggande för att förhindra att framtida skador inträffar.
Inom SSAB Tunnplåt i Borlänge anser man sig ha en relativt hög grad av
tillbudsrapportering, ca 700 rapporterade tillbud per år. Enligt företaget har frekvensen av olycksfall med frånvaro har minskat under de senaste åren, men anses fortfarande alltför hög. Önskemål om framtagande av en allvarlighetsgradering för olyckor och tillbud har framförts vid flera tillfällen och från flera enheter inom hela företaget, men främst från Valsning & Beläggning i Borlänge. Den Centrala Skyddskommittén (CSK) har lagt ut uppdraget på Arbetsmiljö & Hälsa – Stålhälsan, som i sin tur valt att låta mig göra detta som mitt examensarbete.
Med allvarlighet avses i detta arbete allvarligheten hos den bakomliggande orsaken. Detta ska inte förväxlas med allvarligheten hos konsekvensen av händelsen, exempelvis hur stor den kroppsliga skadan blev eller hur många dagar individen blev borta från jobbet.
Syftet med allvarlighetsgraderingen är att bättre kunna prioritera de viktigaste problemen. Man vill även uppnå en förfinad bild av hur stor andel av de inrapporterade händelserna som är allvarliga respektive mindre allvarliga. Nuvarande måltavla mäter endast frekvens (antal olycksfall per miljoner arbetade timmar) och gör inte skillnad på exempelvis mindre olyckor och allvarliga klämskador. Om man kan få reda på orsaken bakom olyckorna får man en värdefull möjlighet att förebygga fler händelser av samma slag.
Utöver framtagningen av själva allvarlighetsgraderingen efterlyser man en modell för hur ärendena ska klassificeras. Syftet med denna modell är att hjälpa personalen att bedöma de enskilda fallen på ett konsekvent sätt. Vad är en allvarlig olycka och var ska man dra gränsen för exempelvis vad som ska rapporteras in till Arbetsmiljöverket? De riktlinjer från
myndigheten som finns idag lämnar stort utrymme för egna tolkningar.
1.1 Syfte
Syftet med utredningen i detta examensarbete är att utifrån en litteraturstudie samt
benchmarking och tillgängliga tillbuds- och olycksfallsrapporter dra nödvändiga slutsatser för utformandet av en ny allvarlighetsgradering för olyckor och tillbud och skapa en modell för att genomföra analysen.
- Inledning -
10
1.2 Mål
Examensarbetet förväntas resultera i ett antal förslag på hur en modell för
allvarlighetsgradering av bakomliggande orsaker till tillbud och olyckor kan se ut. Modellen ska underlätta bedömningen av händelserna och skilja på konsekvenser och allvarlighet på ett klart, tydligt och lätthanterat sätt. Den ska även vara svår att misstolka och självstyrande i mesta möjliga mån.
Följande fråga ska också besvaras: Vem i organisationen ska huvudsakligen utföra allvarlighetsgraderingen? Exempelvis arbetsmiljöingenjörer, chefer på olika nivåer eller arbetarna själva. Valet ska vara sådant att bedömningarna av alla enskilda fall blir konsekventa.
1.3 Avgränsningar
Arbetet omfattar 20 veckors heltidsstudier och inriktar sig i första hand mot Kallvalsverket i Borlänge. Modellen skapas och testas utifrån allvarliga olyckor och tillbud som anmälts till arbetsmiljöverket under år 2007. Även för den statistik som behandlats gäller att materialet avgränsar sig fram till och med 2007. Arbetsskador eller sjukdomar behandlas inte.
I uppdraget ingår heller ingen programmering eller liknande som behövs för att anpassa modellen till att kunna användas i SSAB Tunnplåts datasystem.
1.4 Läsanvisningar
För att få den bästa helhetsbilden av arbetet rekommenderas läsaren att ta sig igenom hela rapporten.
Den insatte läsaren, som väl känner till SSAB som företag och bakgrunden kring MIA kan hoppa över eller lägga mindre vikt på kapitel 5 Företagsbeskrivning och kapitel 6
- Terminologi -
2 Terminologi
Här presenteras begrepp och termer som kan vara läsaren till hjälp. Ordlistan kan läsas igenom i förberedande syfte och kan även användas som lexikon att gå tillbaka till senare.
Aktiva fel Fel som görs av människor i direkt kontakt med tekniken. Osäkra handlingar utförda av operatörer i form av mänskliga fel eller medvetna överträdelser (Akselsson, 2008).
Arbetsmiljö Allt som påverkar en människa i arbetet, både den fysiska och psykosociala omgivningen (Thylefors, 2008).
Arbetsmiljöverket Myndighet som har regeringens och riksdagens uppdrag att se till att arbetsmiljö- och arbetstidslagstiftningar följs. Ansvarar även för statistik om arbetsmiljö och arbetsskador i Sverige
(Arbetsmiljöverket 2009).
Arbetssjukdom Arbetsskada som uppkommit genom annan skadlig inverkan än olycksfall, exempelvis långvarig belastning eller exponering för farliga ämnen (Rose & Mikaelsson, 2008).
Arbetsskada Personskador som inträffat på- eller på väg till och från jobbet. Delas in i: arbetsolyckor, färdolyckor, arbetssjukdomar och smitta. (Rose & Mikaelsson, 2008).
Färdolycka Olycksfall som inträffat på väg till eller från arbetet. (Rose & Mikaelsson, 2008).
Huvudskyddsombud Om det finns flera skyddsombud på arbetsplatsen ska en av dem
väljas till huvudskyddsombud. Huvudskyddsombudet ska samordna alla ombudens arbetsmiljöarbete (Arbetsmiljöverket 2009).
Latenta förhållanden Exempel: En liten brist i organisationen som gör att arbetet på sikt
blir omöjligt att utföra på ett bra och säkert sätt (Akselsson, 2008).
Olycka ”aj” - Plötslig och oavsiktlig händelse som har skadlig inverkan på människor, miljö eller egendom (Akselsson, 2008).
Inom SSAB gäller att händelsen måste ha medfört sjukfrånvaro för att det ska betecknas som olycka (SSAB Intranät).
0-olycka Olycka som ej föranlett sjukfrånvaro (SSAB Intranät).
Risk Möjligheten för icke önskad konsekvens. Definieras ofta som Risk = sannolikhet * konsekvens (Akselsson, 2008).
Begreppet förtydligas i kapitel 4.1.
Riskanalys Planerad systematisk aktivitet som innefattar identifiering av analysområdet samt riskkällor och oönskade händelser, en
uppskattning av vilka negativa konsekvenser som kan uppkomma och sannolikheten för dessa (Akselsson, 2008).
- Terminologi -
12
Riskhantering Riskreduktion + Riskbedömning
Riskreduktion + (Riskanalys + Riskvärdering) (Akselsson, 2008).
Riskreduktion Beslut, och genomförande av åtgärder, samt kontroll att åtgärderna fått önskad effekt (Akselsson, 2008).
Riskvärdering Värdering av huruvida risken är acceptabel. Utförs efter riskanalysen (Akselsson, 2008).
Skyddsombud De anställdas representant i arbetsmiljöarbetet. Väljs av arbetskamraterna (Arbetsmiljöverket 2009).
Säkerhetsarbete Aktiviteter och åtgärder som kan bidra till minskade skador och förluster (Lars Harms - Ringdahl 2007).
- Metod och genomförande-
3 Metod och genomförande
I detta kapitel beskrivs vilka metoder som använts under examensarbetets gång och i vilket syfte.
3.1 Informationsinsamling
För att kunna genomföra ett bra examensarbete krävs till att börja med kännedom om den aktuella arbetsplatsen och de förhållanden den arbetskultur som råder där. Då jag arbetat inom företaget under fem somrar hade jag god inblick redan innan examensarbetets början.
3.1.1 Litteraturstudie
Arbetet inleddes med en omfattande litteraturstudie för att ge nödvändiga kunskaper om risker och riskhantering samt analysmetoder, olycksmodeller och andra teorier kring temat säkerhet. Förutom ovanstående eftersöktes information om exempel på redan genomförda
allvarlighetsgraderingar av liknande slag som den som ska tas fram i detta arbete. Detta var dock inte lätt, för att inte säga omöjligt, att hitta. Av de tryckta källor och websidor som togs upp i studien gav 4 respektive 9 stycken information som konkret bidragit till denna rapport och återfinns i källförteckningen. Poängteras bör dock att samtlig litteratur har bidragit till att ge kött på benen och på så sätt bidragit till arbetet.
3.1.2 Benchmarking
En benchmarkingstudie med syfte att kartlägga hur andra företag, inom stålbranschen och andra branscher, jobbar med hantering av olyckor och tillbud var redan påbörjad vid examensarbetets början. Denna fortsattes med huvudsakligt fokus på att hitta andra företag som arbetar med att allvarlighetsgradera sina tillbud och olycksfall utifrån den bakomliggande orsaken istället för konsekvensen. De företag som undersöktes var Zert, Scania och SSAB North America Division.
3.1.3 Intervjuer
Intervjuer med arbetsmiljöingenjörer och projektledare på SSAB har genomförts i syfte att komplettera information från litteraturstudier och undersökningar av verksamheten för inhämtande av kunskaper om hur arbetsmiljöarbetet fungerar. Metoden har också använts i benchmarking – syfte och för att få feedback på utformningen av modellen under hela framtagandefasen. Intervjuerna har varit ömsom strukturerade, ömsom ostrukturerade. Sammanlagt genomfördes intervjuer med 7 personer varav 2 intervjuades vid upprepade tillfällen och kan betraktas som löpande kontakter.
3.1.4 Undersökningar
SSAB Tunnplåts verksamhet har undersökts för att inhämta information och kunskaper om hur man arbetar med arbetsmiljö, risker och inrapportering av olycksfall och tillbud.
Informations
-insamling Modellering
Utvärdering, urval och komplettering
- Metod och genomförande -
14
Information till undersökningarna har hämtats bland annat från SSAB:s Intranät, intervjuer, observationer och intern litteratur såsom broschyrer. En halvdags utbildning i hur MIA fungerar har också genomgåtts.
Genom att undersöka statistik från föregående år, både för SSAB och andra företag, har även olycksfallsstatistiken och de allvarligaste händelsernas karaktärer och bakomliggande orsaker kartlagts.
3.2 Modellering
3.2.1 Kravspecifikation
Kravspecifikationen för utformning av lösningsförslaget togs fram tillsammans med handledare och med hjälp av uppdragsgivarens i problembeskrivningen tydligt uttryckta önskemål. Den har utgjort en viktig stöttepelare och riktlinje i framtagandet av
lösningsförslagen.
3.2.2 Brainstorming
Brainstorming användes för att ta fram förslag till olika tänkbara sätt att rangordna och kombinera de viktiga faktorer som påverkar allvarligheten. Metoden användes även för att generera idéer för lösningsförslagen som varit mycket värdefulla för slutresultatet.
3.3 Utvärdering, urval och vidareutveckling
De färdiga lösningsförslagen testades på 10 stycken tillbud och olycksfall. Svårigheten varierade från rena bagateller till händelser som bedömts så allvarliga att de rapporterats till Arbetsmiljöverket. Lösningsförslagen utvärderades sedan utifrån testresultaten och
erfarenheterna från genomförandet av testet. Utvärderingen genomfördes med hjälp av en utvärderingsmatris som bygger på kravspecifikationen.
- Teori/Litteraturstudie –
4 Teori/Litteraturstudie
I detta kapitel beskrivs de teorier som litteraturstudien resulterat i och som ligger till kunskapsmässig grund för lösningsförslagen. Med hänsyn till rapportens läsbarhet kan inte hela den omfattande litteraturstudien redovisas här utan återfinns i samlade i bilaga 1 för den intresserade.
Riskbedömningar och hantering av risker har i ett historiskt perspektiv tidigare byggt på generationers samlade erfarenheter. När industrialiseringen fick genomslag i Sverige på 1700-talet infördes ny teknik som man helt saknade erfarenhet av. Detta ledde till olyckor som berodde på nya och oförutsedda orsaker och som fick konsekvenser som man inte heller kunnat förutspå. För att hantera riskerna fick man kombinera de få olycksdata man hade med kalkyler, vilket blev början till dagens riskanalys (Grimvall, Jacobsson, & Thedéen, 2003). Dagens industrier brottas med stenhård konkurrens, det gäller att tillverka exakt den produkt som kunden efterfrågar och dessutom snabbare och bättre än alla andra. Detta ställer höga krav både på tekniken och på människorna. Produktionssystemen har blivit enormt mycket mer komplexa och ju mer komplexa system, desto mer komplicerade teorier krävs för att hantera olycksriskerna. Det är hela tiden en svår balansgång för att få ut mesta möjliga kapacitet av produktionen och samtidigt upprätthålla en god arbetsmiljö och hög säkerhet (Säfsten 2005).
För att minska antalet olyckor och effekterna av dessa är det viktigt att förstå vad som orsakar olyckor och hur vi kan skydda oss. Generellt orsakas de flesta kritiska händelser inom
industrin av fel i samspelet mellan några av följande faktorer; Människa, organisation och teknik (Akselsson, 2008).
I detta kapitel beskrivs förutom ett antal viktiga begrett som ”mänskliga fel” och
”säkerhetskultur” även olycksmodeller och metoder för riskanalys. Olycksmodellerna är filosofierna som förklarar varför olyckor sker och riskanalysmetoderna är metoder för att analysera specifika händelser eller situationer
4.1 Riskbegreppet
Risk är ett brett och mångtydigt begrepp som förekommer i många branscher och i många sammanhang. Det är därför värt att förtydliga innebörden av begreppet innan redogörelsen för resultatet av litteraturstudien.
Risk är möjligheten för icke önskad konsekvens. Risken för en händelse beror på
sannolikheten att händelsen ska inträffa och på vilka konsekvenser den får. Motsvarande möjlighet att en önskad händelse ska inträffa kallas chans (Akselsson, 2008).
- Teori/Litteraturstudie -
16
• Vad kan hända?
• Hur troligt är det att det händer? • Vad blir konsekvensen om det händer?
4.2 Kort om SAM – Systematiskt Arbetsmiljöarbete
Svensk arbetsmiljölagstiftning består av Arbetsmiljölagen, Arbetsmiljöförordningen och ett antal föreskrifter som behandlar olika specifika områden och risker. Exempel på sådana områden är belastningsergonomi, farliga ämnen och maskiner. Den mest betydelsefulla generella föreskriften är Systematiskt Arbetsmiljöarbete som redogör för hur
arbetsmiljöarbetet ska bedrivas (Arbetsmiljöverkets hemsida).
Systematiskt Arbetsmiljöarbete är lagstadgat och gäller för alla arbetsgivare. Strukturen är anpassad för att SAM ska kunna användas tillsammans med andra ledningssystem för exempelvis kvalitetsutveckling och miljöledning. Det finns även stora likheter mellan SAM-systematiken och de ISO-system som reglerar kvalitet och miljö.
SAM är en ständigt pågående process vars mål är att förebygga ohälsa och olycksfall. Det ska vara en naturlig del av verksamheten och berör alla förhållanden som är av betydelse för arbetsmiljön. Processen som illustreras av Figur 2 är cyklisk och innehåller grovt förenklat stegen undersökning, riskbedömning, åtgärder och kontroll. Riskbedömning ska omfatta både fysiska och psykosociala risker, på kort och lång sikt. Ansvaret för att arbetet genomförs ligger på alla arbetsgivare och arbetstagare.
Figur 2; SAM – Cirkeln (Arbetsmiljöverket 2009)
4.3 Mänskliga fel
Talesättet ”Det är mänskligt att fela” har säkert de flesta hört. Många gånger är det svårt att hitta en förklaring till varför en olycka hände och då skyller man ofta på ”den mänskliga faktorn” och anser därmed att frågan är löst. Ur säkerhets synpunkt missar man två mycket viktiga aspekter om man inte tänker längre än så. Det första är att produkter, maskiner och system måste utformas så att mänskliga fel inte leder till olycka. Det andra är att det är mycket viktigt för säkerheten att lära sig av olyckor och tillbud.
4.3.1 GEMS-modellen
GEMS-modellen som illustreras i Figur 3 utgår från ett kognitivt perspektiv och beskriver hur så kallade mänskliga fel kan uppstå i problemlösning. Modellen delar in hjärnans processer i olika nivåer, skicklighetsbaserad (SB), regelbaserad (RB) och kunskapsbaserad (KB)
- Teori/Litteraturstudie –
På den skicklighetsbaserade nivån löser vi problem utan att vi är medvetna om det. Agerandet är rutinmässigt. Man säger ofta att man handlar ”per automatik”, eller ”det sitter i
ryggmärgen”. Fel som begås på denna nivå kallas felsteg (utförandetabbar) eller lapsusar(minnestabbar).
Om förhållandena för en uppgift för vilken vi har starka invanda rutiner ändras uppstår problem.
Nästa nivå är den regelbaserade nivån. Nu är vi medvetna om problemet och samlar in information för att komma fram till en lösning. Om vi känner igen problemet och anser oss veta (ha regler för) hur det ska lösas använder vi de regler vi redan känner till för att lösa problemet. Om vi har flera idéer/regler om hur problemet ska lösas så väljer vi den starkaste regeln – den som vi har bäst erfarenhet av. Om den valda regeln inte fungerade tänker vi om en gång till och testar en ny regel. Fel begångna på den regelbaserade nivån kallas misstag. När vi har slut på förslag för att lösa problemet lyfter vi tankeprocessen till nästa nivå, den kunskapsbaserade. Vi människor fungerar emellertid så att vi gärna gör ett eller ett par extra försök på den regelbaserade nivån innan vi går vidare till den kunskapsbaserade som är mer tids- och energikrävande. På den kunskapsbaserade nivån söker vi efter paralleller från liknande händelser som vi varit med om eller hört talas om som kan överföras på det aktuella problemet. När vi hittar en lämplig liknelse går vi tillbaka till den regelbaserade nivån och försöker på nytt att lösa problemet. Det är även bra att känna till att vi på den
kunskapsbaserade nivån använder arbetsminnet i högre utsträckning än på de andra nivåerna. Arbetsminnet påverkas negativt av stress och annan hög mental belastning. Det är därför viktigt att öva på uppgifter som ska lösas i pressade situationer.
- Teori/Litteraturstudie -
18
De begrepp som redan definierats (felsteg, lapsusar och misstag) kännetecknar fel som begåtts trots att avsikten varit att göra rätt. Medvetna överträdelser utgör en annan viktig källa till olyckor. I många fall tar människor risker och bryter mot regler i syfte att vinna något för någon, man vill exempelvis gynna verksamheten eller sig själv genom att hitta andra sätt att utföra en arbetsuppgift. Man ska inte heller glömma bort de överträdelser där avsikten är att skada – sabotage.
Kognitiva modeller som den som nyss beskrivits är populära och mycket användbara vid bland annat olycksanalyser. Faran med detta tankesätt är dock att man bara tar hänsyn till de mänskliga felen och bortser från andra viktiga faktorer som inverkar, exempelvis ledarskap, organisation, människa – maskinutformning och många andra.
Människor handlar fel och kommer så alltid att göra. I boken ”Arbete och Teknik på människans villkor” jämförs människans fel med mygg. Vi kan slå ihjäl dem, men det kommer hela tiden nya. Ett effektivare sätt att utrota dem är att dränera kärren där de
utvecklas. För att få en verkligt effektiv problemlösning behöver vi alltså ge oss på de latenta (dolda) förhållandena. Det kan vara exempelvis hög arbetsbelastning, dålig kommunikation eller dåliga människa – tekniksystem, bristande organisation eller liknande. Latenta
förhållanden kan beskrivas som förhållanden som byggts in i systemet till följd av beslut på högre nivå i organisationen och som leder ökad sannolikhet för olyckor och/eller storleken på konsekvenserna. Det kan dröja mycket länge innan effekterna av sådana beslut märks. Man kan inte undvika latenta förhållanden. För det mesta är de bakomliggande besluten bra och rationella. Alternativa beslut leder till andra latenta förhållanden. Ledningen har
emellertid mycket att vinna på att vara medveten om detta fenomen och försöka arbeta så att så få och små risker som möjligt uppstår.
4.4 Säkerhetskultur
Begreppet säkerhetskultur kom till efter kärnkraftsolyckan i Tjernobyl 1986 och används idag flitigt bland annat inom kärnkraft och flygbranschen. Säkerhetskulturen i ett företag utgörs av värderingar och attityder hos de anställda och sätter en mycket viktig prägel på
arbetssäkerheten. I så gott som alla företag görs ständiga avvägningar mellan säkerhet och produktion, en svår balans där det gäller att hitta det optimala förhållandet (Akselsson, 2008). En god säkerhetskultur kännetecknas av en hög grad av ansvarstagande hos såväl individen som gruppen. Man arbetar aktivt för att förebygga, förbättra och kommunicera
säkerhetsangelägenheter och strävar efter ett aktivt lärande och anpassande till de nya kunskaper som varje misstag ger. Belöningssystemet i ett företag med god säkerhetskultur bör givetvis stämma överens med dessa värderingar (Force Technology).
Attityder och värderingar är svåra att mäta på ett säkert och rättvisande sätt. Intervjuer och enkäter är de självskrivna metoderna, men dessa ger tyvärr osäkra resultat. Man brukar därför istället mäta de faktiska effekterna av säkerhetskulturen med hjälp av intervjuer, enkäter, observationer och studier av dokumentation. Det finns en mängd olika rutiner för sådana mätningar. Följande grundkomponenter ingår ofta när man mäter säkerhetskultur (Akselsson, 2008).
- Teori/Litteraturstudie – • Kvaliteten på ledningssystemet och hur det efterlevs • Lärande och kompetens
• Arbetsförhållanden och attityder till risktagande.
Enligt Reasons (1997) teorier finns det fyra avgörande delar i säkerhetskulturen som alla måste fungera: En lärande, en rapporterande, en rättvis och en flexibel kultur. I en lärande kultur analyseras olyckor och tillbud ordentligt och man tar lärdom av det som hänt. Detta bygger på att man har en rapporterande kultur där alla rapporterar om olyckor och tillbud, även sådana som man själv bidragit till. För att få folk att göra detta krävs i sin tur att organisationen är rättvis och att mänskliga fel inte bestraffas. I en flexibel organisation anpassar man sig till krislägen så att de personer som är bäst lämpade, oavsett rang, får gå in och ta över kritiska funktioner. Vid normalläge återgår man sedan till den ordinarie, formella strukturen.
Ett stort problem i de flesta organisationer är just att skapa en hållbar rättvis kultur.
Felhandlingar som lett till tillbud kan, om de rapporteras, leda till att latenta fel och allvarliga brister upptäcks och allvarliga olyckor kan avvärjas. Om en potentiell rapportör riskerar någon form av straff, som exempelvis åtal, missad befordran, minskad löneökning, eller bli betraktad som syndabock eller liknande är sannolikheten givetvis överhängande att
tillbudsrapporten uteblir.
I en rättvis kultur ska ingen bestraffas som inte haft uppsåt att skada eller medvetet slarvat eller brutit mot regler. Det finns emellertid en gråzon mellan god praxis och brott mot god praxis. Ett sätt att hantera detta är att applicera en klanderfri kultur där en rapportör inte straffas om han/hon rapporterar sina fel inom en viss tid. På så sätt går man inte miste om lärdomar som kan rädda många liv och stora ekonomiska värden.
Straff kan ha en viss förebyggande effekt, men kan aldrig hindra att mänskliga fel uppstår. En straffande kultur har en mycket negativ effekt på lärandet av tillbud och olyckor. Vad som är optimalt i fråga som straff varierar beroende på den rådande säkerhetskulturen i
organisationen.
4.5 Riskperception
En viktig sak att komma ihåg när det gäller risker är att de uppfattas olika av olika människor. Olika individer har olika värderingar och prioriteringar och den objektiva risken har ofta en stor osäkerhet. På grund av detta uppstår ofta situationer där olika individer har olika uppfattning om risker (Akselsson, 2008).
En avgörande faktor för hur en person upplever en risk är om han eller hon utsätter sig för risken frivilligt. Vi tar frivilliga risker som är långt större än vad vi accepterar om risken är påtvingad. En annan sak som spelar en stor roll är våra kunskaper om de risker som finns. Risker som vi själva har kunskap om och kontroll över uppfattar vi som lindrigare. Vid exempelvis bilåkning upplevs risken oftast som mindre om vi känner förtroende för den som kör. Vi har helt enkelt en rädsla för det okända.
- Teori/Litteraturstudie -
20
4.6 Olycksmodeller
En olycka beror oftast på ett antal olika samverkande faktorer. Det finns en mängd olika modeller som beskriver hur och varför en olycka uppstår. Modellerna lägger tyngdpunkt på olika saker och det är viktigt att ha kännedom om flera olika modeller för att kunna dra korrekta slutsatser när man exempelvis utreder en olycka. Modellerna som beskrivs här hör till de vanligaste och representerar olika synsätt.
4.6.1 Dominomodellen
Dominomodellen illustreras i Figur 4 och beskriver orsakskedjan till en arbetsolycka med hjälp av fem olika brickor. Teorin lanserades av Heinrich redan på 1930-talet och
modifierades av Birds 1974. Det är den senare versionen som beskrivs här eftersom den framhäver ledningens och organisationens roll i olyckspanoramat istället för att fokusera på individen (Akselsson, 2008).
1. Högsta ledningens beslut 2. Grundorsaker
3. Osäkra handlingar 4. Olycka
5. Skada
Bricka 1 symboliserar övergripande regler som högsta ledningen bestämmer ska gälla i en organisation. Brister här leder till grundorsaker, såsom att personalen har bristande kompetens och träning för sina arbetsuppgifter, eller att icke-adekvata arbetsrutiner utvecklas och bricka 2 faller. Bristande kompetens och andra grundorsaker leder i sin tur till osäkra handlingar av operatören och därmed osäkra förhållanden. Då faller bricka 3. Under olyckliga
omständigheter leder de osäkra förhållandena till att en olycka sker, bricka 4 faller, och i värsta fall uppstår en skada (bricka 5).
4.6.2 Isbergsmetaforen
Figur 5; Isbergsmetaforen (Akselsson, 2008).
Isbergsteorin, se Figur 5, bygger på antagandet att alla tillbud och risker har potential att utvecklas till allvarligare händelser som skador eller olyckor. Genom att undersöka och åtgärda tillbud kan man förebygga olyckor (Akselsson, 2008).
Modellen bör användas med försiktighet eftersom den inte skiljer på olika typer av tillbud. I realiteten är ju vissa typer av tillbud mer benägna att leda till olyckor än andra.
- Teori/Litteraturstudie –
4.6.3 SHEL – modellen
SHEL – modellen som illustreras av
Figur 6 representerar ett systemtänkande som grundar sig på att vi, för att åstadkomma ett väl fungerande system, måste förstå människors fysiska, fysiologiska och psykologiska
begränsningar och förmågor. Dessutom måste man samtidigt ta hänsyn till individens psykosociala förhållanden.
S = Software (regler, procedurer) H = Hardware (tekniken)
E = Environment (arbetsmiljön) L = Lifeware (människan)
Figur 6; SHEL – modellen (Akselsson, 2008).
Delarna i systemet är regler och procedurer (S = Software), tekniken (H = Hardware), arbetsmiljön (E = Environment) och människan (L = Lifeware) (Akselsson, 2008).
Individen (L) befinner sig i mitten av SHEL – modellen, närmast processen. Alla människor är olika och passningen med de andra elementen i modellen blir, som framgår av
Figur 6, därför inte helt perfekt. Övriga komponenter behöver anpassas till människan för att åstadkomma bästa möjliga funktion.
I modellen finns fyra olika samband mellan människan och övriga komponenter:
Sambandet L-H, Människa – Teknik, har ofta stor betydelse vid olyckor och tillbud. De så
kallade aktiva felen, som tidigare beskrivits, beror oftast på brister i L-H sambandet. Här är gränssnittet en viktig faktor. Instrument ska vara lätta att avläsa och tolka och mängden information som en operatör ska hantera får inte vara för stor.
L-S, Människa – regler, procedurer
Här handlar det om samspelet mellan individen och de regelsystem, manualer, checklistor med mera som används i verksamheten. Datormjukvara är en viktig och ofta förekommande faktor som också faller under denna kategori. Regler och föreskrifter bör alltid vara lätt tillgängliga, enkla att följa och dessutom utformade så att de känns relevanta. Det får heller inte vara för stort glapp mellan ”teori” och ”praktik”. Teori är i detta fall den information som framförs i manualer och som företaget strävar efter att efterfölja. Praktik, eller ”informell teori”, kännetecknas av hur saker och ting fungerar i verkligheten. Glapp mellan dessa två faktorer är en starkt bidragande orsak till många olyckor.
Sambandet L-E, Människa – Arbetsmiljö, berör kopplingen mellan människan och den fysiska miljön på arbetsplatsen. Faktorer som påverkar är exempelvis buller, vibrationer, strålning med mera.
L-L, Människa – Människa
- Teori/Litteraturstudie -
22
inställning till risktagande och respekt för varandra. Även ledarskap, teamarbete och psykosocial arbetsmiljö är viktiga faktorer för att samspelet mellan människor på en arbetsplats ska fungera och säkerheten upprätthållas.
En mycket stor del av alla olyckor som sker beror på brister i kommunikationen mellan människor.
Systemmodeller som denna lägger stor vikt vid att tekniken ska vara säker och lägger inte skulden på operatören i samma utsträckning som andra tankesätt. Man ska dock vara medveten om att alla risker inte kan elimineras enbart genom teknik och systemutformning.
4.6.4 Epidemiologiskt perspektiv
Det epidemiologiska perspektivet utgår från individen (värden för olyckan), agenten (energin som orsakar skadan) och miljön (fysiska, sociala och psykologiska faktorer). Enligt detta synsätt kan mänskliga fel betraktas som symptom på underliggande mentala och fysiologiska tillstånd såsom trötthet eller sjukdom (Akselsson, 2008).
Trötthetens betydelse för olyckor har fått stor uppmärksamhet särskilt inom flyget, men spelar en viktig roll inom de flesta verksamheter.
4.6.5 Psykosocialt perspektiv
- Teori/Litteraturstudie –
4.7 Riskanalysmetoder
Inom området risk och riskhantering finns ett stort antal olika termer och begrepp. Det är viktigt att ha innebörden av dem klart för sig för att kunna skilja saker och ting åt. Begreppen är hämtade från (Osvalder, Rose, & Karlsson, 2008)och återfinns även i terminologin i kapitel 1.
Riskanalys Planerad systematisk aktivitet som innefattar identifiering av
analysområdet samt riskkällor och oönskade händelser, en uppskattning av vilka negativa konsekvenser som kan uppkomma och sannolikheten för dessa.
Riskvärdering Värdering av huruvida risken är acceptabel. Riskbedömning Riskanalys + Riskvärdering.
Riskreduktion Beslut, och genomförande av åtgärder, samt kontroll att
åtgärderna fått önskad effekt.
Riskhantering Riskreduktion + Riskbedömning
D.v.s. Riskreduktion + (Riskanalys + Riskvärdering).
Det finns ett stort antal metoder för att analysera risker i arbetsmiljösammanhang. Samtliga bygger på ett strukturerat arbetssätt och har en arbetsgång som går ut på att samla information om analysobjektet, strukturera in analysen i lämpliga delar för att sedan identifiera och
bedöma de risker som förekommer. I de flesta metoder genereras även lösningsförslag. Det finns kvalitativa analyser som fokuserar på att identifiera risker och konsekvenser och endast ger en grov uppskattning av sannolikhet och konsekvens. Kvantitativa metoder å andra sidan fokuserar på konsekvens och sannolikhet och sätter siffervärden på dessa parametrar. Riskbedömningen görs semikvantitativt enligt en bestämd sifferskala.
- Teori/Litteraturstudie -
24
Tabell 1; Sammanställning av riskanalysmetoder (Osvalder, Rose, & Karlsson, 2008). Beskrivning Styrkor Svagheter Avvikelse –
analys • Identifierar avvikelser som kan leda till olyckor samt bedömer möjliga konsekvenser och föreslår åtgärder.
• Systematiskt. • Mänskliga, tekniska och organisatoriska faktorer. • Tidskrävande? • Alla risker utmärker sig inte som avvikelser?
FMEA • Systematisk metod för analys av tekniska system på olika nivåer: • Förutsäga möjliga fel. • Utvärdera konsekvenser. • Föreslå åtgärder. • Upptäcker fel på tidigt stadium. • Risktal – lätt att jämföra. • Anpassningsbar. • Främjar kvalitet, säkerhet o ekonomi • Bedömning av sannolikheter blir ofta subjektiv. Felträds –
analys • Ger insikt om sammanhang och villkor för uppkomst av fel och risker.
• Identifierar tänkbara orsaker till en ”topphändelse”. • Bra komplement till FMEA. • Händelse-
träds analys • Utgår från en given händelse och utreder vilka följdförlopp som kan uppstå i senare skede.
• Anv. för analys där enklare metoder inte räcker till. • Kan appliceras på alla typer av system. • Tidskrävande. • Tar ej upp felorsaker och möjligheter till felupptäckt.
ASA • Kartlägger risker för
olycksfall och bakomliggande samband. • Framtagning och genomförande av åtgärder. • Går igenom arbetet moment för moment. • Identifierar många olika typer av risker. • Åtgärdsförslag på tidigt stadium. • Tar ej upp produktions-problem. • Subjektiv bedömning av risker.
- Teori/Litteraturstudie –
4.7.1 Avvikelseanalys
Avvikelseanalys används till att identifiera avvikelser från det planerade eller normala i ett system, samt uppskatta de risker som avvikelserna medför. Syftet är att förutse vad som kan gå snett med avseende på såväl mänskliga som tekniska och organisatoriska faktorer. Arbetsgången i avvikelseanalys ser enligt (Osvalder, Rose, & Karlsson, 2008) ut som följer:
1. Förberedelse.
Val och avgränsning av systemet som ska studeras samt informationsinsamling.
2. Strukturering.
Systemet delas in i mindre delar som kan analyseras var och en för sig. De flesta system består av huvudaktiviteter med tillhörande biaktiviteter. När struktureringen är gjord får vi en lista över olika avsnitt och funktioner.
3. Identifiering
För varje avsnitt i den strukturerade listan ska sådana avvikelser som är kritiska för
säkerheten identifieras. Checklistor som fokuserar på systemets funktioner kan med fördel användas. Ett annat angreppssätt är att utgå från olika typer av avvikelser, exempelvis inget, för lite, för mycket och så vidare. Arbetet ska koncentreras på att hitta sådana avvikelser som kan leda till olycksfall och andra allvarliga problem.
4. Bedömning
I steg 4 görs en bedömning av varje avvikelse. Det som främst bedöms är vilka
skadekonsekvenser den kan få för människor. Skalan är enkel och kan exempelvis delas in i fyra olika nivåer:
• Obetydlig risk
• Acceptabel risk, behöver ej åtgärdas. • Viss risk, bör åtgärdas.
• Allvarlig risk, måste åtgärdas!
5. Förslag på åtgärder
Nästa steg är att sätta in åtgärder för att eliminera orsakerna bakom riskerna. Genom att svara på några enkla frågor kan man komma fram till hur man ska angripa problemet:
• Kan man eliminera möjligheten att avvikelsen uppstår? • Kan man minska sannolikheten att avvikelsen uppstår? • Kan man minska konsekvenserna om avvikelsen uppstår?
• Kan man planera för upptäckt och åtgärd av avvikelsen om den uppstår?
6. Avslutning.
- Teori/Litteraturstudie -
26
4.7.2 Feleffektsanalys – FMEA
FMEA (Failure Mode Effect Analysis) är ett systematiskt sätt att analysera tekniska system på olika nivåer; förutsäga möjliga fel, utvärdera konsekvenserna och föreslå åtgärder för att förhindra att felen uppträder (Osvalder, Rose, & Karlsson, 2008).
Med hjälp av FMEA kan man på ett tidigt stadium upptäcka potentiella arbetsmiljöproblem. Analysen kan med fördel användas såväl vid framtagande av nya produktionsprocesser, som i förbättring och kvalitetssäkring av befintliga produktionsprocesser och i projekt för nya produkter.
Metoden kan anpassas och användas på ett stort antal olika områden och typer av
arbetsplatser men de grundläggande principerna är de samma. FMEA/FMECA bygger på identifiering av följande:
• Vilka maskiner/avdelningar ska analyseras? • Vilka funktioner finns det?
• Vilka fel kan uppstå i dessa funktioner? • Vilka konsekvenser kan detta få? • Vilka bakomliggande orsaker finns det? • Nuvarande sätt att hantera problem? • Rekommenderade åtgärder
• Eventuella övriga viktiga fakta.
Inför en FMEA – analys är det viktigt att tänka på att börja i god tid, planera in analysen i det ordinarie arbetet och sätta av tillräckligt med tid och resurser. Det är även viktigt att man tittar på systemet som en helhet för att sedan bestämma vilken systemnivå och vilka objekt som analysen ska omfatta. Hela analysen bör genomföras, sammanställas och avrapporteras innan man fattar beslut om åtgärder (Säfsten 2005).
Grundläggande arbetsgång för FMEA och FMECA (Weibull.com 2008):
• Sätt ihop ett analysteam. Analysteamet bör bestå av representanter från lämpliga avdelningar samt skyddsombud.
• Upprätta grundläggande regler
• Samla in och gå igenom relevant information.
• Identifiera föremål och eller processer som ska analyseras.
• Identifiera funktioner, fel, konsekvenser, orsaker och nyckeltal för varje del som ska analyseras.
• Värdera risken som följer med de problem som uppdagades i analysen. • Avgör vilka åtgärder som ska utföras, hur och i vilken prioritetsordning. • Utför åtgärderna och kontrollera så att de fick önskad åtgärd.
• Distribuera, återkoppla och uppdatera analysen vid behov.
Genom att bedöma ett fels effekt, sannolikhet för uppträdande och sannolikhet för upptäckt ser man var i en konstruktion, eller i en tillverkningsprocess, de allvarliga farorna finns. Detta ligger som grund för att bedöma lämpliga åtgärder.
- Teori/Litteraturstudie –
felorsaker som fått högst risktal är mest brådskande att åtgärda och ska prioriteras. Låga risktal är tecken på en god process (ReliaSoft 1992-2009).
RPN = Konsekvens * sannolikhet för uppkomst * sannolikhet för upptäckt Fördelar med FMEA:
• Metoden kan användas på många olika sätt och i olika syften.
• Bidrar till att förbättra utformningen av produkter och processer, vilket resulterar i högre pålitlighet, bättre kvalitet, ökad säkerhet och minskade kostnader.
• Kan användas till att införa och optimera underhållsplaner och andra kvalitetshöjande åtgärder.
• Erbjuder en kunskapsdatabas med information och resultat från tidigare gjorda analyser som sparas.
• Krävs ofta för att en verksamhet ska motsvara kraven i säkerhets- och kvalitetsstandarder såsom ISO9001, QS9000, Six Sigma osv.
• Enkel att genomföra med hjälp av exempelvis ett papper eller Excel blad. • FMEA ger bra indata till metoderna felträdsanalys och händelseträdsanalys som
beskrivs i kommande avsnitt.
4.7.3 Felträdsanalys
Felträdsanalys (Fault Tree Analysis, FTA) handlar om att inse sammanhang och villkor för uppkomst av fel och risker. Metoden används för att identifiera tänkbara orsaker till ett större fel som betecknas som ”toppfel” eller ”topphändelse” (Säfsten 2005).
Ett trädliknande diagram ritas upp som beskriver olika kombinationer av fel och felkedjor som leder till toppfel. Olika symboler i diagrammet motsvarar olika villkor och händelser. Man talar om OCH – grindar och ELLER – grindar. ELLER innebär att varje fel på den lägre nivån ensamt kan orsaka felet på den högre nivån. OCH betyder att det krävs två eller flera faktorer som samverkar för att felet ska inträffa (Osvalder, Rose, & Karlsson, 2008). FTA förutsätter goda kunskaper om det system som ska analyseras och lämpar sig därför bättre för redan befintliga system än för utveckling av nya. Analysen kan utföras antingen manuellt eller med hjälp av programvara. Felträdsanalys utgör ett bra komplement till FMEA. Figur 7 visar ett exempel på felträdsanalys där explosionsrisken för en vattenberedare
- Teori/Litteraturstudie -
28
- Teori/Litteraturstudie –
4.7.4 Händelseträdsanalys
Händelseträdsanalys (Event Tree Analysis, ETA) påminner mycket om felträdsanalys. Skillnaden är att man utgår från en given händelse och utreder vilka följdförlopp som kan uppstå i senare skeden av processen eller verksamheten (Säfsten 2005).
Utgår från en given händelse och beskriver händelsens möjliga följdförlopp och konsekvenser i senare skeden av verksamheten. På detta sätt kan följd – händelser kartläggas och man ser tydligt de förlopp som måste inträffa för att skada ska orsakas. Man kan även se vilka andra konsekvenser ursprungshändelsen kan få beroende på förloppet (Osvalder, Rose, & Karlsson, 2008).
Metoden kan appliceras på alla typer av system. Man måste dock vara noggrann i urvalet av vilka händelser som ska tas med i analysen så att arbetet inte blir mer än rimligt komplicerat och tidskrävande. Det vanligaste användningsområdet är därför analys av riskfyllda
verksamheter där enklare metoder inte räcker till. Händelseträdsanalys kan med fördel användas som en förlängning av FMEA eller felträdsanalys för att gå djupare i utredningen. Metoden är överskådlig, åtminstone vid begränsade system och har god täckningsgrad. Nackdelen är att den är tidskrävande och inte tar upp felorsaker och möjligheter till att fel upptäcks.
Figur 8 visar ett exempel på felträdsanalys med en brand. E-n står för 10-n.
- Teori/Litteraturstudie -
30
4.7.5 ASA
Arbetssäkerhetsanalys (ASA) är en analysmetod som kartlägger risker för olycksfall och de bakomliggande orsakssambanden. Även framtagande av åtgärdsförslag och genomförande av dessa ingår. ASA består inte av enstaka aktiviteter utan ett antal samordnade verksamheter (Osvalder, Rose, & Karlsson, 2008).
1. Val av analysobjekt
Analysobjektet, alltså vilken del av verksamheten som ska analyseras bör väljas med omsorg, lämpligen av någon linjeansvarig med goda kunskaper om objektet. Det kan finnas flera orsaker till att man bör analysera en viss sträcka, exempelvis att många tillbud och olycksfall inträffat, eller att man planerar för förändringar i produktionen. En
analysledare ska också utses.
2. Förberedelse och planering
Det är A och O att personalen på det berörda avsnittet blir informerade på ett bra sätt. Personalen har värdefull kunskap om de lokala förhållandena och måste engageras i analysen för att resultatet ska bli bra. Analysledaren får i detta skede ta del av befattningsbeskrivningar, arbetsinstruktioner, maskinmanualer och annan relevant dokumentation av anläggningen. Dessa handlingar kontrolleras för att se om de stämmer överens med verkligheten. Arbetsplatsen kan även med fördel videofilmas.
3. Beskrivning av objektet
Analysobjektet delas in i mindre bitar eller arbetsmoment och arbetsförloppet beskrivs sedan i kronologisk ordning. Syftet med indelningen är att förstå exakt vad som är riskfyllt i varje moment. Personalen vid analysobjektet intervjuas för en ännu mer
fullständig beskrivning. Det är viktigt att inkludera även sidoaktiviteter som bara utförs då och då.
4. Risker och orsaker
I detta steg utreds analysobjektet moment för moment angående risker och orsaker. Personal som arbetar vid objektet medverkar. Checklista används som stöd för genomgången. Risker för olycksfall noteras på analysblanketter, såväl som risker för materiella skador, försämrad kvalitet och produktionstekniska problem som kan orsaka exempelvis stopp. Ofta finns flera olika omständigheter av olika karaktär som bidrar till risknivån, exempelvis stress, låg bemanning eller bristande erfarenhet.
5. Bedömning av risker
Genomgången av risker och orsaker genererade en samling allvarliga och mindre allvarliga risker. Nu görs en bedömning av sannolikheten att risken ska leda till ett olycksfall samt hur allvarligt ett sådant olycksfall skulle bli.
6. Förslag till åtgärder
Förslag på åtgärder kommer upp tidigt i analysen och bör fångas upp kontinuerligt under arbetets gång. Först nu efter riskbedömningen kan man börja inrikta sig på vad som är viktigast att åtgärda och hur.
7. Åtgärdsförslagens effektivitet
Analysledaren går igenom den blankett där han eller hon antecknat sina åtgärdsförslag och gör en slutgiltig bedömning av risker efter åtgärdsförslaget. Detta sker efter samma
- Teori/Litteraturstudie –
8. Införande
ASA-rapporten sammanställs och överlämnas till huvudansvarig för produktionen eller till företagsledningen som ansvarar för att besluta om och genomföra åtgärder.
4.7.6 HAZOP
HAZOP används vanligen av företag som vill utveckla en plan för att hantera tekniska olyckor. Metoden har fått stor acceptans inom processindustrin där den används som ett effektivt verktyg för att förbättra såväl säkerheten som produktionen.
Målet med en HAZOP – analys är att:
• Identifiera alla potentiella orsaker som kan äventyra säkerheten eller driften. • Bedöma om systemets nuvarande utformning är sådan att riskerna minimeras.
• Om så inte är fallet, rekommendera åtgärder eller se till att fortsatta studier inleds för att kunna lösa problemet.
HAZOP följer samma princip som många andra metoder, nämligen att de flesta system är så komplexa att man måste dela upp dem i mindre, hanterbara delar. Analysen utförs av en grupp som bör bestå av individer med blandade bakgrunder och personligheter. Man identifierar ett antal processparametrar, exempelvis ”flöde” och kombinerar dessa med ett antal ledord för att ta fram avvikelser. Ett ledord kan vara ”inget” och
kombinationen/avvikelsen bli således ”inget flöde”. Sedan tar man fram alla möjliga orsaker till ”inget flöde” och börjar med den orsak vars konsekvenser är värst. På detta sätt går man igenom alla parametrar, ledord för ledord (AcuSafe).
Enligt HAZOP finns det tre olika typer av orsaker: • Fel på utrustning
• Mänskliga fel, misstag som kan skapa risker, • Externa händelser
- Företagsbeskrivning -
32
5 Företagsbeskrivning
I detta kapitel ges en kortfattad presentation av SSAB Tunnplåt och dess verksamhet i helhet och Kallvalsverket i Borlänge i synnerhet.
5.1 Historik
SSAB Tunnplåt är ett dotterbolag inom SSAB-koncernen och består till största delen av det som en gång var de två gamla fristående stålföretagen Domnarfvets Jernverk och Norrbottens Järnverk, NJA (SSAB 2008).
År 1872 fattades beslut om att anlägga ett järnverk vid Domnarvsforsen i Borlänge. Den första masugnen togs i drift fem år senare. Därefter gjordes en rad långsiktiga investeringar och lagom till första världskriget var Domnarvet ett komplett järnverk. Norrbottens järnverk anlades i Luleå under andra världskriget efter ett beslut av regeringen i syfte att säkra den svenska stålförsörjningen.
I slutet av 70 talet rådde stor kris för de svenska stålföretagen. Detta blev starten för
sammanslagningen av Domnarvet, NJA och industrikoncernen Gränges AB i vilken gruvorna i Grängesberg samt Oxelösunds Järnverk AB ingick. Alla företagen var vid det laget
konkursdrabbade och ingen av de privata ägarna ville satsa mer pengar. Då beslutade sig den dåvarande regeringen för att ingripa. En långdragen process inleddes där företagen slogs ihop till en statlig stålkoncern. 1 januari 1978 startade det nybildade SSAB sin verksamhet.
Nu följde ett antal år med en rad stora och dramatiska omorganisationer och förändringar som tillslut ledde till ett ”nytt” SSAB med nya effektiva produktionslinjer. 1988 ombildades företaget. Divisionerna i Luleå och Borlänge slogs därmed ihop och bildade SSAB Tunnpåt, det största av de nybildade dotterbolagen.
5.2 SSAB Tunnplåt idag
SSAB Tunnplåt är idag Nordens största tillverkare av tunnplåt. Bolaget har ca 4400 anställda fördelade på produktionsenheterna i Borlänge, Luleå och Finspång samt i dotterbolag såväl i Sverige som utomlands (SSAB 2008).
SSAB Tunnplåts fyra varumärken är:
Bolagets vision är att vara världens mest smarta och flexibla stålföretag. Affärsidén lyder:
”SSAB Tunnplåt utvecklar, producerar och marknadsför tunnplåt med fokus på avancerade höghållfasta produkter som ger mervärde för våra kunder.”
Kärnaffären vilar på två ben. Dels vill man vara marknadsledande inom hela sitt
- Företagsbeskrivning -
5.2.1 Från order till leverans
All produktion inom SSAB Tunnplåt är kundorderstyrd. När en beställning kommer in tillverkas ett material som är unikt och anpassat efter varje enskild kunds önskemål. Varje stålämne får därför ett unikt produktionsnummer som följer med genom hela processen (SSAB 2008).
Materialets resa startar i Luleå där den metallurgiska produktionen, bestående av koksverk, masugn och stålverk med stränggjutning, finns. Kol från bland annat Australien och USA förvandlas tillsammans med malm från LKAB i Malmberget till stålämnen. Ämnena skickas med Stålpendeln som avgår 3 gånger per dag från Luleå till Borlänge. Den årliga mängden material som ankommer SSAB Tunnplåt i Borlänge ligger på ca 2 miljoner ton.
Alla ämnen som kommer till produktionsenheten i Borlänge går genom Varmvalsverket. Där värms de upp i en av de två ugnarna och valsas de 220 mm tjocka rätblocken ut till en
tjocklek på 1,8 – 16 mm. Valsningen sker i olika steg som vart och ett har en avgörande betydelse för materialets slutgiltiga egenskaper och kvalitet. När plåten lämnar
Varmvalsverket är det i form av rullar som kallas råband.
Av allt material som produceras i Varmvalsverket vidareförädlas ca 70 % i Kallvalsverket. Figur 9 visar en översikt av förloppet.
Den första anhalten är betsträckorna där materialet betas för att avlägsna det oxidskikt, så kallat glödskal, som bildas under varmvalsningen. En viss del av materialet går sedan direkt till kund, men merparten går vidare i processen.
Figur 8; Stålets väg från kundorder till leverans (SSAB 2008).
Valsning och vidareförädling i Borlänge Leverans Stålpendeln Kundorder Stålämnen produceras i Luleå Betning Från Varmvals Kund Tandemverk
et Trimvalsning Färdig - ställning Kund Glödgning
Metalliserin g
Färgbeläggning
- Företagsbeskrivning -
34
I Tandemverket kallvalsas plåten och får sin slutgiltiga tjocklek. Reduktionen sker dels genom stor presskraft från valsarna, dels genom dragkraft mellan valsparen. Kallvalsningen påverkar materialets inre strukturer så att formningsegenskaperna förändras.
För att plåten ska bli hållfast och formbar behöver den värmebehandlas, det vill säga glödgas. Detta kan ske på två sätt. Tjockare material och material som inte får härdas glödgas i
klockugnen. Övrigt material går genom den kontinuerliga glödgningslinjen. Där kan allt från mjuka till ultrahöghållfasta stål tillverkas. Processen tar 15 minuter, jämfört med tre till sex dagar för klockugnen.
Därefter skickas en del material iväg för metallisering och färgbeläggning. Denna del av produktionen ingår dock inte i Kallvalsverket och behandlas inte närmare. Det material som stannar i Kallvalsverket trimvalsas sedan och erhåller sina slutgiltiga mekaniska egenskaper. Även ytan får sitt bestämda utseende i detta steg.
I det sista steget färdigställs materialet och får önskad bredd, längd, anoljning, vikt och emballage innan det slutligen skickas till kunden.
- Nulägesbeskrivning -
6 Nulägesbeskrivning
I detta kapitel redogörs till att börja med för hur olika händelser klassificeras, därefter beskrivs vilka olycksrisker som förekommer inom verksamheten och hur statistiken sett ut de senaste åren. Vidare behandlas händelseförloppet när en olycka inträffat, samt
inrapporteringen av tillbud och olycksfall med hjälp av det nya systemet MIA.
Inom SSAB Tunnplåt delar man in alla plötsliga, oönskade händelser med skadlig eller potentiellt skadlig utgång på följande sätt:
Tillbud Händelse eller situation som nästan orsakade, eller hade kunnat orsaka en personskada.
Olycka utan frånvaro (0-olycka)
Skada som resultat av en plötslig händelse, ingen frånvaro.
Olycksfall med frånvaro Olycka med frånvaro utöver dagen för inträffandet. Gäller även händelser som inträffat under tjänsteresa, utbildning, rast samt vid transport inom företagets område.
Färdolycksfall Olycka under färd mellan hemmet och arbetet (dörr till dörr). Inkluderas inte i skadestatistiken.
I den årliga statistiken redovisas olycksfall med frånvaro och antal rapporterade tillbud för alla företagets arbetare. Från och med 2008 ingår även funktioner såsom administration och personal i statistiken. SSAB Tunnplåt tar även med olyckor utan frånvaro i sin statistik. För att förebygga tillbud och olyckor arbetar man inom företaget med SAM – Systematiskt arbetsmiljöarbete. På så sätt upptäcks och elimineras många risker redan innan de blivit till ett tillbud eller en olycka. Från och med avsnitt 6.1 fokuseras nulägesbeskrivningen enbart på hanteringen av redan inträffade tillbud och olycksfall.
6.1 Statistik och olycksfallsrisker
De risker som förekommer inom SSAB Tunnplåts verksamhet beskrivs bäst av statistik från tidigare års olyckor och tillbud. Den statistik som i skrivande stund finns publicerad på intranätet kommer från åren 2004-2007, med andra ord innan införandet av MIA.
Den överlägset vanligaste orsaken till att en olycka eller 0-olycka inträffade under perioden var ”Arbetsmetod (Felmanöver, missförstånd)”. Plats 2-5 på listan dominerades av
”Arbetsplatsens tekniska utformning”, ”personlig skyddsutrustning” samt ”skyddsanordning på maskin” och ”personlig skyddsutrustning” (SSAB 2008).
Allra vanligast förekommande bland skador som lett till sjukfrånvaro under 2004-2007 var skador på fingrar och fotleder tätt följt av ”rygg utom nacke”. Listan över de vanligaste skadetyperna toppades av kross/kläm/annan mjukdelsskada samt sårskador och
stukning/vrickning/sträckning.
- Nulägesanalys -
36
Tabell 2; Sammanfattning av statistiken för olycksfall och tillbud. (SSAB 2008)
Olycksfall m.
Frånvaro Frekvens (X per 106 h) 0-olyckor Tillbud
2004 48 18,9 160 459
2005 42 16,2 183 587
2006 46 18,0 167 718
2007 32 12,9 187 751
När pilotprojektet MIA infördes på betsträckorna under 2008 ökade antalet inrapporterade tillbud och 0-olycksfall rejält. Första månaden rapporterades dubbelt så många händelser som tidigare. Antalet rapporterade skadefall ökade däremot inte. Kommande månader sjönk inrapporteringen något, men är alltjämt högre än med det gamla systemet. Här vill jag tillägga att det inte varit möjligt att jämföra statistiken över olycksfall och tillbud på SSAB med andra företag då man redovisat i olika enheter, frekvens per år respektive 106 arbetade timmar. Antal olyckor och tillbud som rapporterades till Arbetsmiljöverket under 2004-2007: 2007: 1 olycka, 12 tillbud.
2006: 4 olyckor, 7 tillbud 2005: 9 olyckor, 6 tillbud 2004: 5 olyckor. 2 tillbud
I förhållande till andra arbetsgivare inom stålbranschen ligger SSAB Tunnplåt i Borlänge enligt statistik från Stålindustrins Arbetsmiljögrupp strax under medel för åren 2005 och 2006 när det gäller antal olycksfall med frånvaro per miljon arbetade timmar.
6.2 Vad händer när en olycka sker?
När en stor olycka eller brand sker ute i produktionen ringer man det interna larmnumret 5555. Samtalet går då till SSAB Tunnplåts egen Brand och Säkerhetstjänst. De har stor kunskap om de speciella omständigheter som råder på området och kan snabbt vara på plats med rätt typ av kvalificerad hjälp som en viktig första insats. Om exempelvis ambulans eller extern brandkår behövs larmas dessa av Säkerhetstjänst som möter upp och ser till att hjälpen snabbt hittar rätt. Även närmaste chefen ska omedelbart tillkallas.
Figur 10 visar en översikt av informationsflödet vid olyckor och tillbud. Heldragna pilar visar händelseförloppet vid tillbud och 0-olyckor medan de streckade pilarna motsvarar möjliga informationsvägar vid olycksfall.
Figur 10 , Informationsflödet vid olycka respektive tillbud.
Olycka ! Polis Ambulans Brandkår Larmtjänst, 5555 Intern akut hjälp Arbetsmiljöverket Arbetsmiljöingenjör Tillbud Blankett
- Nulägesbeskrivning -
Brand och Säkerhetstjänst underrättar även företagsledningen samt arbetsmiljöingenjörer och huvudskyddsombud. Arbetsmiljöingenjörernas uppgift är att agera stöd och rådgivare vid hantering av olycksfallet, såsom utredning av bakomliggande orsak samt val och
genomförande av åtgärder. De ska även bedöma om händelsen är allvarlig nog att anmälas till Arbetsmiljöverket, och ansvarar för att eventuell anmälan blir gjord. Myndigheten har
riktlinjer för vad som ska rapporteras in, men dessa lämnar stort utrymme för egna tolkningar. I det fall det behövs diskuterar ingenjörerna ärendet i grupp och gör bedömningen
tillsammans. Någon annan allvarlighetsgradering, förutom avgörandet om fallet ska anmälas eller inte finns i dagsläget inte. Tilläggas bör att arbetsmiljöingenjörerna i sitt arbete har ett nära samarbete med bland annat huvudskyddsombudet.
Alla händelser, även mindre företeelser som 0-olyckor och tillbud, ska dokumenteras. Det vanligaste idag är att man fyller i en blankett och skickar till närmaste chef. Chefen i sin tur ansvarar för att ärendet utreds och åtgärdas samt att Stålhälsan informeras. Han eller hon ska dessutom rapportera alla olycksfall med frånvaro till företagsledningen.
Ett nytt system för inrapportering håller på att införas. Systemet kallas MIA och tanken är att det på sikt helt ska ersätta pappersblanketterna. Hanteringen ska på så sätt bli snabbare och smidigare. Vad MIA är och hur det fungerar beskrivs närmare i avsnitt 6.3.
6.3 MIA
MIA är ett webbaserat system för ärendehantering av arbetsskador, tillbud och
miljöhändelser. Verktyget har skapats av AFA Försäkring som ägs av arbetsmarknadens parter (svenskt Näringsliv, LO och PTK1) och arbetar ”för att skapa bättre förutsättningar för människor i arbetslivet”. MIA är ett av de sammanlagt 8 stycken branschanpassade system som går under samlingsnamnet IA. Inom metallindustrin använder man sig av ”MIA”, pappersindustrin har ”PIA” och så vidare (AFA Försäkring 2008).
Införandet av MIA på SSAB Tunnplåt började som ett pilotprojekt på betsträckorna i Borlänge i februari 2008. I och med detta fick man möjligheten att vara med och utveckla MIA tillsammans med AFA. Systemet används dels för inrapportering av tillbud och olycksfall, men även för rapportering av miljöfarliga händelser. Hur inrapporteringen och hanteringen av ärenden går till beskrivs och illustreras i Figur 11 på sidan 39.
Tanken med IA är att ge företag inom samma bransch möjlighet att dela skadeinformation sinsemellan. Inom ett och samma företag förekommer oftast inte tillräckligt många skador av samma typ för att man ska kunna göra en korrekt analys av riskerna och på så sätt komma fram till vilka åtgärder som ska vidtas. Genom att samla information från många företag på ett och samma ställe skapas en stor och kraftfull databas som ger stora möjligheter till utförliga, kvantitativa, analyser. Särskild behörighet, så kallad superanvändare, krävs för att komma åt denna information och utföra analyser baserat på hela branschen.
I IA systemen kan man göra sökningar på en mängd parametrar, exempelvis kön, ålder, yrke, diagnos, sjukskrivningslängd, händelseförlopp, allvarlighetsgrad och konsekvenser. Det är även möjligt att göra detaljerade fritextsökningar. Cheferna kan även göra enklare analyser och sammanställa rapporter baserat på den information som matats in inom företaget.
