Äldre i akutsjukvården

Äldre i akutsjukvården

DOCENT ANNA EKWALL, SPECSSK I AKUTSJUKVÅRD

En dam, 91 år

• Fallit hemma, slagit pannan och armbågen

• Armen frias på röntgen

• Ska man / ska man inte göra en CT –skalle?

• Var här nyss för yrsel, blev inlagd, mådde bra när hon skrevs ut

En möjlig dag…

• 39 personer äldre (+75) skrevs in på en akutmottagning i Sverige (med ca 200 besök/ dygn)

Ankomsttid

Ankomsttid -inläggning

Vad hände med dem?

• 27 personer lades in

• 11 personer skrevs hem

• 1 person avvek

Sökorsaker

• Bortfall

• Bröstryggsmärtor

• Bröstsmärta

• Buksmärtor

• Dyspné

• Extremitetssm/svulln

• Feber

• fallbenägenhet

Sökorsaker (forts.)

• Handskada

• Huvudskada

• Höftskada

• Knä/u-ben-skada

• Infektion

• Melena

• Ospec sjukdom

• Stroke

• Urologiska problem

• Yrsel

Var hamnade de äldre?

• KAVA

• Avd 4

• Avd 5

• Avd 6

• Avd 7

• Reum 51

• INF 74C

• MAVA

• KKAKUT

• Avd 25

• HIA

• Ort 12

• Onkologen

Vad avgör inläggning?

• n=737 äldre

• 47% kom med ambulans

• 55% av dem som kom med ambulans lades in

• 44% av kvinnorna och 36% av männen skrevs hem

• 36% av dem som kom gående lades in

• Bara 7% av inläggningarna kan förklaras baserat på triageinfo

Åldrandet

• Kronologisk ålder

• Social ålder

• Psykologisk ålder

• Biologisk ålder

Den biologiska åldern är ett mått på individens funktionsförmåga i relation till livslängden. Funktion och kapacitet hos viktiga organ och

organsystem.

Äldre på sjukhus

• Personer +65 är 13% av populationen men står för 44% av vårddygnen (USA)

• Tidig identifiering av vårdkonsumtionsmönster kan vara värdefull

• Allvarligt men inte akut sjuka

• Komplexa situationer – mer kompetens- längre tid på akutmottagningen

Äldre i akutsjukvården

• Kräver resurser, fler undersökningar

• Kommer för sjukdom snarare än skador

• Diffusa symptom

• Undertriageras vid trauma

• Mer motiverat besök när de kommer på remiss

• Komplexa behov

• Ungefär tre personer/ dygn har besökt akuten 6 gånger senaste året

• Konsumerar mycket vård

• Svårt få helhetsbild

• Fragmenterad organisation möter inte deras komplexa problem

Sjukhusvistelser

11 ,0 0 8, 00 7, 00 6, 00 5, 00 4, 00 3, 00 2, 00 1, 00 0

Procent av urvalet

50 45

40 35

30 25

20

15 10

5 0

Kön

Kvin no r

Män

Antal sjukhusvistelser

under 1 år

Kostnader innan kommunal hjälp

(Kristensson et al, 2007)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Months to municipal care

0 50000 100000 150000 200000

Costs (Euro)

Sex

Women Men

Äldre vs yngre på akuten (138 822 besök )

Yngre = 68% av besöken Äldre = 32% av besöken

Inläggningsfrekvens

• 18% av de yngre (<65) läggs in

• 52 % av de äldre (>65) läggs in

Tio vanligaste sökorsakerna

• Bröstsmärta

• Andnöd

• Buksmärta

• Svaghet (”AT ner”)

• Extremitetssvullnad/ värk

• Neurologiskt bortfall

• Höftskada

• Yrsel

• Rytmrubbning

• Huvudskada

Tio vanligaste sökorsakerna

=58% av besöken

Mycket hänger ihop…

• Blodtrycksmedicin ger yrsel

• Yrsel ger fall

• Fall ger fraktur

• Fall ger huvudskador

Inläggningsfrekvens & mortalitet

• Prio 1 - 87%

- Mortalitet 4%

• Prio 2 - 80%

- Mortalitet 0.2%

• Prio 3 - 58%

- Mortalitet 0.03%

• Prio 4 - 39%

- Mortalitet 0.01%

IKEA Malmö

Det akuta omhändertagandet (och vad som påverkar)

• A -Airways

• B - Breathing

• C - Circulation

• D -Disability

• E -Exposure

Airways

• Spontan andning? (Stelare bröstkorg)

• Några hinder (tänder, mat?)

• Svullen tunga?

• Stelare nacke, svårare att få optimalt läge och fri luftväg

• Kyfos hos ffa kvinnor

• Mindre underhudsfett –svårt få mask tät

Luftvägarna

• Rösten blir tunnare och svagare

• Alveolerna blir tunnare genomsläppligheten mellan artärer och alveoler minskar = sämre gasutbyte

• Andningen blir sämre eftersom vävnaden blir mindre elastisk och muskelmassan minskar i

luftrören

• Syreupptagningsförmåga i blodet kan bli sämre

Breathing/ andning

• Andningsfrekvens

• Andningsmönster (Cheyne-Stokes andning?)

• De vanliga

observationerna

Andning

• Ökad generell stelhet

- när patienten ligger ökar risken för atelektaser

• Restriktion syrgas, både pga försämrad lungkapacitet och att det innebär försvårad mobilisering.

• Pat bör sitta eller röra sig så mycket/tidigt som möjligt

• KOL överdiagnosticeras bland äldre. Gränsvärdet för KOL är högre än genomsnittsfunktionen hos äldre

Cirkulationen

• Hjärtfunktionen minskar

• Kammarväggarna blir tunnare

• Vänster kammare svårare att fyllas

• Kräver mer av vänster förmak som blir svagare och förstorat

• Hjärtat blir större och får jobba mer för att hålla uppe

slag/minutvolymen

• Celler försvinner i retledningssystemet

• Pulsen blir långsammare eftersom reaktionen på noradrenadrenalin blir sämre

Cirkulation

• Försämrad kompensation - stelhet i kärl och hjärta

- har ofta behandling mot hypertoni

• Sänkt tryck påverkar njurarna och leder till minskad urinproduktion

• Ökad risk för multiorgansvikt även vid mindre blödningar

Cirkulation (forts)

• Vätska: samma volym men hälften så snabbt

• Trombosprofylax (även om patienten redan står på Trombyl)

• Hypertoni överbehandlas hos äldre -patienter >85 år kan ha 140-160 utan att det behöver behandlas.

• Oklart vilka bltrgränser som ska gälla för äldre

• Betablockerare används ofta

Urinvägar & njurar

• Njuren minskar i vikt (ca 25%)

• Färre nefron, njurfunktionen minskar med ca 30%

• Svårare att tömma blåsan ger residualurin som kan ge

trängningar och risk för UVI

• Blåsreflexen är kraftigare men inträffar senare vid full blåsa

• Tunnare slemhinnor i urinrör och nedre delen av blåsa ffa hos

kvinnor (östrogenrelaterat) leder till risk för inkontinens.

Njurarna

• Njurfunktionen försämras drastiskt

• Falskt lågt kreatinin pga. minskad muskelmassa - försiktighet vid nefrotoxiska antibiotikum

- försiktighet vid undersökningar med kontrast.

• 27% av äldre (+90) har njursvikt (mätt med Cystatin C) men detta tas inte alltid i beaktande vid LM-insättning

Disability

• Kolla neurologstatus och vakenhetsgrad i det akuta skedet (kan vara subdural blödning -försenad pga mindre hjärna)

• Inom ett dygn bör personalen erhålla kunskap om hur patienten var före sjukhusbesöket för att kunna bedöma förändring i funktionell status och ha ett mål med rehabiliteringen.

• Sedering kan maskera livsviktiga symptom

Konfusion-akut förvirring

• Ett tecken på en akut medicinsk komplikation -ej att förväxlas med demens, vilket ju är ett kroniskt tillstånd. Även personer med demens kan drabbas av akut konfusion

• Tecken på medicinskt problem och bör utredas innan hemgång

• Konfusion kan vara enda tecknet på något akut, tex lungemboli, urinretention, bröstsmärta

Yrsel

• 40% av män och 50% av kvinnor >75 år

• Beror bla på degenerativa processer i såväl hjärna som öra

• Medicinbiverkning

• Konsekvens av stela kärl -ortostatism-kolla bltr både stående och liggande vis svimmning och vid läkemedelsinsättning

Ekwall, A, Lindberg Å och Magnusson, M (2009) Dizzy - why not take a walk? Low level physical activity improves quality of life among elderly with dizziness. Gerontology.(6):652-9.

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Benskörhet Fallit Nedsatt

rörelseförmåga

Motion, lätt Motion, hård Nedstämd, deprimerad

Någon att lita på, anförtro sig åt

Yrsel Ej yrsel Procent i

respektive grupp

Konsekvenser av yrsel

Yrsel –ett vanligt problem

• n=166 personer (+65 år)

• Ca 5 personer/ dygn

• 51% kvinnor

• 35% var mellan 80 -99 år

• 51% kom med ambulans

• 40% lades in i slutenvården

• 64 olika slutdiagnoser

• Ekwall A, Schrab J, Runesson K, Magnussons M. Hospital admission in older persons presenting with dizziness in the Emergency department. Int Emerg Nurs. 2018 Mar;37:35-38. doi: 10.1016/j.ienj.2016.10.007. Epub 2016 Nov 25. PMID: 27894784.

Skelett/ brosk

• Mindre vatten i brosket

• Molekyler som gör brosket elastiskt minskar

• Leder till mindre hållfasthet

• Ger stelhet och minskad rörlighet

Musklerna

• Individuellt: Muskelmassan

minskar 30 – 50% mellan 20 – 80 års ålder

• Mindre styrka

• Beror inte bara på åldrandet utan också på inaktivitet

• Kan påverkas/förbättras hela livet

Fall

• De flesta fall sker nattetid

- lägst blodtryck (både biologiskt och pga. lm) - sedativa läkemedel

• 1/3 av patienterna som drabbas av fraktur har en demenssjukdom

• Varje timmes försening av operationen innebär i genomsnitt 13 timmars längre sjukhusvistelse

• De flesta fall sker i hemmet

• Vanligaste orsaken är att den äldre halkat eller snavat

• Näst vanligaste orsaken är yrsel (obs på olika anledningar till yrsel!)

Fall (fortsättning)

• 1030 personer dör varje år till följd av fall, av dessa är 90% > 65 år

• 40700 personer läggs in på sjukhus varje år pga fall

• Skador pga fall är lika vanligt hos äldre som cancer och kardiovaskulära sjukdomar

Höfttrauma

• ”Höftspåret”

• Ökad risk på vintern

-sämre möjligheter att bibehålla funktionell status?

-Halka?

-Mörkare?

• Ökad risk att falla igen efter

operation

Exposure

• Viktigt att inspektera hela patienten utan kläder - undernäring

- hudproblem (klåda, blåmärken, sår…) - petekier

- hygien

- kvalitet på vården - misshandel

”Frailty” Skörhet

• Minimal fysisk aktivitet

• Generaliserad muskelsvaghet

• Förlångsammad prestation (tex går långsamt)

• Fatigue eller blir trött snabbt

• Oavsiktlig viktnedgång

Vikt

• Muskelmassan minskar

• Män minskar 2- 4 kg/10 år, kvinnor ngt mindre

Men…

• Sjukdom kan snabbt påverka

• Kost och genetik påverkar

• Första/Enda tecknet på malignitet

Etik

• När avbryta behandling?

• När starta behandling?

• När stanna hemma

• När låta anhöriga bestämma?

• När anmäla?

Diagnostiska svårigheter

• Komplettera anamnesen från familj, hemtjänst, distriktssköterska

• Förvänta dig inte den typiska sjukdomsbilden

• Överväg risken för läkemedelsbiverkningar

• Depression med somatiska symptom äv vanliga hos äldre

Polyfarmaci

• 1/3 äldres läkemedel är insatta pga läkemedelsbiverkningar

• God kunskap krävs om interaktion

• Tid krävs om seponering, likaväl som nyinsättning

• Noggrann uppföljning

https://janusmed.sll.se/#/about/inter

aktioner/

Insulinbehandling – exempel hos äldre dement man med njursvikt och

depression

• Snabbt, respektive långverkande insulin.Dessa läkemedel är för att sänka blodsockret hos patienten som har diabetes mellitus

• . Försiktighet och noggrann glukoskontroll krävs både på grund av patientens ålder och njursvikten. Den senare kan minska behovet av insulin.

• Vad gäller ålder och insulininjektion rekommenderade Trimble och Menelli (2014) att äldre injicerarutan att huden lyfts upp pga risken att insulinjektionen inte absorberas på ändamålsenligt sätt i den åldrade personens hud De

rekommenderar också buken för äldre som injicerar sig själva, istället för armen som var deras jämförelseställe, eftersom det var svårt att komma åt rätt ställe för de äldre.

• Demens kan påverka compliance med insulinbehandlingen, och kan även

påverka hur väl den äldre personen noterar ett tillstånd av hypoglykemi. Insulin- och glukossvar kan påverkasav Serotoninet som mannen tar mot depression.

Smärtlindring

• Ibland svårt att veta hur ont det gör

• Smärta kan bidra till ökad risk för akut konfusion

• Påverkar möjligheten att komma igång igen efter op

• NSAID ska användas med försiktighet pga risk för magsår, njurskada och hjärtsvikt

Smärta

• Smärta som påverkar det dagliga livet 45 -80% hos de i särskilt boende

• Hinder

- Mulitsjuklighet - Polyfarmaci

- Otillräcklig behandling trots opioider

Kom ihåg de närstående!

• Behov av sjukvård kan vara ett tecken på svikt hos den som vårdar

• Ni är de som först upptäcker en ohållbar hemsituation hos personer utan insatser från kommunen!

Sammanfattning

• Äldre är sköra

• Deras problem komplexa

• Försämrad rehabiliteringspotential

• Viktigt att arbeta förebyggande

• Underdiagnosticeras ofta