Implementering av de äldres rättigheter enligt värdegrund i socialtjänstlagen
-
En kvalitativ studie om en grupp undersköterskors erfarenheter.Implementation of the elderly´s rights according to the values of the Social Services Act. A qualitative study on a group of cargiver´s experiences.
UMEÅ UNIVERSITET Institutionen för socialt arbete Examensarbete 15 hp, T6 Vårterminen 2020
Handledare: Författare:
Margaretha Uttjek Amanda Skoglund
Ida Skog
UMEÅ UNIVERSITET Intuitionen för socialt arbete Examensarbete, 15 HP Termin 6, VT-20
Författare: Amanda Skoglund och Ida Skog Handledare: Margaretha Uttjek
Titel:
Implementeringen av de äldres rättigheter enligt socialtjänstlagens värdegrund. En kvalitativ studie om en grupp undersköterskors erfarenheter.
Implementation of the elderly´s rights according to the values of the Social Services Act. A qualitative study on a group of cargiver´s experiences.
Sammanfattning
Äldre är en utsatt grupp som ofta är i behov av stödinsats från välfärdssamhället (Jönson &
Harnett, 2015). I Socialtjänstlagen (2010:427) 5 kap. 4 § framkommer det att den äldre ska få leva ett värdigt liv och känna välbefinnande enligt värdegrund. Socialtjänstlagen är en
målinriktad ramlag utan precisa detaljer som formuleras på nationell nivå men tillämpas på lokal nivå. Kommunens ges därav stor frihet till att implementera lagrum utifrån vad som anses bäst. För att detta skall kunna genomföras är en förutsättning att kommunen har tillräckligt med välfärdsresurser (Andersson, 2004).
Syftet med studien är att undersöka hur undersköterskor implementerar den äldres rättigheter enligt värdegrund inom kommunal äldreomsorg.
För att besvara detta har en kvalitativ metod har legat till grund för studien då vi avsåg att få en förståelse för hur informanterna kan arbeta med värdegrund. Studien präglas av en induktiv ansats där data sökts utan en förutbestämd teori. Som datainsamlingsmetod har öppna frågor används genom en semistrukturerad intervju. Tematisk analys användes
för att analysera intervjusvaren. Teman som identifierats i resultatdelen är - privatliv och integritet, självbestämmande och delaktighet, bemötande, trygghet och förtroende, meningsfull tillvaro samt otillräckliga resurser.
I studien framkom att informanterna ansåg att tids-och personalbrist försvårar genomförandet av delar i värdegrund. Visa respekt för den äldres privatliv och integritet var något
informanterna beaktade och ansåg fungerade bra. Implementering av självbestämmande, bemötande och en meningsfull tillvaro var svårare för informanterna att tillgodose.
Trygghetsfaktorn framkom vara möjlig att tillgodose i viss mån men inte fullt ut.
Informanterna menade på att de många gånger enbart hinner med den basala omvårdnaden.
Vi ser att motiveringen till att värdegrundens alla delar inte kan tillgodoses kan förklaras med stöd av Arbetsmiljöverket (2019) som noterar en skev fördelning mellan arbetsbelastning i förhållande till resurser. Av vad som framkom av informanterna hade enhetschefen blivit informerad om att brister i personalbemanningen föreligger men ändå hade inga åtgärder vidtagits. Vilket vi anser kan indikera på att decentraliserade välfärdsrättigheter inte kan tillgodoses inom det kommunala självstyret.
Nyckelord: äldreomsorg, värdegrund, implementering, välfärd, arbetsmiljö, undersköterskor, decentralisering, socialtjänstlagen
Innehållsförteckning
Inledning ... 1
Syfte och frågeställningar ... 3
Tidigare kunskap och forskning ... 4
Äldreomsorgens utveckling ... 4
Ädelreformen ... 4
En växande befolkning ... 4
Äldreomsorgens organisation ... 5
Biståndshandläggare ... 5
Enhetschef ... 5
Omsorgspersonal: Undersköterskor och vårdbiträden ... 6
Omsorgspersonalens arbetsmiljö ... 7
Värdegrund ... 7
Privatliv och integritet ... 8
Självbestämmande och delaktighet ... 9
Bemötande ... 10
Trygghet ... 10
Meningsfull tillvaro ... 11
Teori ... 12
KASAM ... 12
Makt ... 13
Metod ... 15
Kvalitativ metod ... 15
Urval ... 15
Bortfall ... 16
Datainsamling ... 16
Litteratursökning ... 17
Analysmetod ... 17
Kvalitetsbegrepp ... 18
Etiska utgångspunkter ... 18
Förförståelse ... 19
Resultat ... 19
Privatliv och integritet ... 20
Självbestämmande och delaktighet ... 20
Bemötande ... 21
Trygghet och förtroende ... 22
Meningsfull tillvaro ... 22
Otillräckliga resurser ... 23
Analys och diskussion ... 24
Värdegrund ... 24
Privatliv och integritet ... 24
Självbestämmande och delaktighet ... 26
Självbestämmande och etiska dilemman ... 27
Bemötande ... 28
Trygghet och förtroende ... 29
Meningsfull tillvaro ... 30
Otillräckliga resurser ... 31
Slutsats ... 33
Vidare studier ... 34
Referenslista ... 35
Bilaga 1 ... 40
Bilaga 2 ... 41
Bilaga 3 ... 43
1 Inledning
Äldre är en utsatt grupp som befinner sig i livsloppets sista fas där den etablerade rollen i samhället gått förlorat och som dessutom ofta är i behov av stödinsats från välfärdssamhället (Jönson & Harnett, 2015). Sveriges äldreomsorg är uppbyggd genom något som benämns den parlamentariska styrningskedjan. Modellen kännetecknas genom att medborgarna i det
svenska samhället utser en riksdag i samband med folkomröstningen. Riksdagen utser i sin tur en regeringschef som därefter utnämner statsråd. Nästa steg inom den parlamentariska
styrningskedjan beskrivs vara den offentliga förvaltningen som består av organisationer och myndigheter vars uppdrag är att implementera politikernas beslut (Bengtsson & Melke, 2014).
Katzin (2014) redogör för att äldreomsorgens välfärd utifrån socialtjänstlagen tillämpas inom det kommunala självstyret, vilket innebär att det är kommunen man är bosatt i som har det yttersta ansvaret att sörja för den enskilde, enligt Socialtjänstlagen (2011:328) 2 kap. 1 § .
I Socialtjänstlagens (2010:427) 5 kap. framkommer det i 4 § att verksamheten skall verka för att äldre får leva ett värdigt liv och känna välbefinnande. Detta har fått beteckningen
värdegrund vilket är det som ligger i fokus i denna studie. Enligt Socialtjänstlagens
(2016:654) 4 kap. 1 § anges det att den som själv inte kan tillgodose sina behov har rätt till bistånd för att garanteras en skälig levnadsnivå, som ska främja möjligheten till ett
självständigt liv.
Bergmark och Minas (2007) redogör för att maktförskjutning av politiska medborgerliga rättigheter har decentraliserats från statens nationella nivå för att implementeras på lokal nivå. Szebehely och Trydegård (2007) lyfter att Socialtjänstlagen är en målinriktad ramlag som formuleras på nationell nivå som innehåller riktlinjer och mål utan bestämda detaljer, vilket ger upphov till tolkning. I praktiken är det upp till varje enskild kommuns socialtjänst att implementera rekvisiten i lagrum för att det skall överensstämma med den enskildes behov. För att detta skall kunna genomföras är en förutsättning att kommunen har tillräckligt med välfärdsresurser att bistå med. Bergmark och Minas (2007) menar att en bakomliggande faktor till decentralisering framställdes främja närheten till medborgarna inom kommunen men även att det skulle bli mer kostnads-och tidseffektivt. Däremot är det viktigt utifrån det kommunala självstyret att samtliga medborgare ur ett rättssäkert perspektiv tillgodoses med likvärdig välfärd oavsett vilken kommun de bor i. Då maktförskjutning av decentraliserade välfärdstjänster från stat till kommun kan komma att resulterat i en lokal spridning då det kommer till olika förutsättningar avseende ekonomi, utbud och kvalité.
Regeringen uppmärksammade i en skrivelse redan 2017/18:280 att vi står inför en rad demokratiska förändringar då andelen äldre inom den äldsta åldersgruppen ökar. Detta innebär att vi står inför en utmaning då välfärdsbehoven ökar i denna växande
befolkningsgrupp. I skrivelsen betonas att en ekonomisk tillskjutning inom välfärden för äldre kommer krävas inför den kommande utvecklingen samhället står inför. Trots att regeringen observerat att vi står inför en utmaning rent ekonomiskt så tyder en kartläggning från Öbrink och Ulander (2020) i SVT att läget i landets kommuner är pressat. Då de har noterat i en
2
kartläggning som genomförts i landets kommuner, att så mycket som var tredje kommun står inför en besparing inom välfärden år 2020. Besparingen är något som drabbar äldreomsorgen och så mycket som var femte kommun menar på att en försämring inom verksamhetens kvalité kommer ske.
Jönson och Harnett (2014) menar på att intentionerna med värdegrunden är goda och bygger på att den äldre ska ha ett värdigt liv och känna välbefinnande. Men i en undersökning av Selander (2020) i SVT indikerar på att det i praktiken ser annorlunda ut. Detta då
undersköterskor på ett äldreboende riktat kritik angående tidspressen de har på sig som direkt påverkar de äldres livssituation. Konsekvensen har medfört att de anställda beskriver att de främst hinner med den basala omsorgen vilket resulterat i en slags förvaring av de äldre.
Undersköterskorna redogör de inte finns någon empati eller värdighet kvar för de äldre.
Biståndsprövningen skall verka för att individer som har ett stödbehov ska få detta tillgodosett inom kommunen utifrån den offentliga välfärden. Även om det är biståndsbedömaren som fattar beslut om insats hos äldre så utförs insatsen på utförarsidan. Då insatsen berör särskilt äldreboende så är det i regel enhetschefen som tillhandahåller uppdraget. Men själva
implementeringen av värdegrunden sker av vårdbiträden och undersköterskor som arbetar närmast och personcentrerat med den äldre (Andersson, 2004). Socionomer har en viktig funktion i välfärdssamhället då de skall tillgodose att alla som är i behov av stödinsatser skall erhålla dessa. Socialt arbete ska verka som ett skyddsnät för de mest utsatta i samhället (Svensson, Johnsson & Laanemets, 2008). Det blir därav central att följa upp så byråkratens beslut om insats fungerar för de äldre i praktiken inom kommunen. Då tolkningsutrymmet är stort i socialtjänstlagen utifrån den vagt formulerade lagtexten så är det centralt att se till att de äldres behov tillfredsställs. Det handlar om att säkerhetsställa att undersköterskor har tillräckligt med resurser och handlingsutrymme för att tillgodose och implementera genomförandet av värdegrunden som står beskrivet i socialtjänstlagen (Andersson, 2004).
Decentralisering av implementering gällande sociala välfärdstjänster är en komplex fråga som fått alldeles för lite plats inom den politiska debatten. Att följa upp och utvärdera hur
lagstadgade rättigheter tillgodoses är en viktig fråga, men det har visat sig brister i hur det i praktiken följs upp. Trots att det finns en ansvarsskyldighet från socialarbetarens håll att se till att enskilde får en rättvis välfärd. (Alexanderson, Nyman, Beijer, Bengtsson, Hyvönen, &
Karlsson, 2009). Katzin (2014) menar att någonstans behöver vi få ett underperspektiv på huruvida det beviljade biståndet tillgodoses inom kommunens äldreomsorgsverksamhet.
3 Syfte och frågeställningar
Syftet är att undersöka en grupp undersköterskors erfarenheter av implementering av
socialtjänstlagens värdegrund utifrån den enskildes behov och rättigheter inom äldreboende.
· Hur kan informanterna arbeta med implementeringen av värdegrunden i socialtjänstlagen?
· Hur anser informanterna att de har möjlighet inom sin arbetsbeskrivning att tillgodose de äldres behov utifrån värdegrunden av biståndsbeslutet?
· Vilka likheter och skillnader finns i informanternas upplevelse av värdegrunden?
4
Tidigare kunskap och forskning
Äldreomsorgens utveckling
I början av 1900-talet började man i den socialpolitiska debatten att diskutera hur en kommande äldreomsorg skulle se ut. Det beslutades att de äldre inte skulle höra till fattigvården som de hade gjort tidigare utan att de istället skulle skapa så kallade
ålderdomshem. Men 1920-talets svåra ekonomiska situation gjorde att själva byggande av äldreomsorgsplatser inte kom igång förrän i början av 1930-talet (Thorslund, 2010). Wreder (2005) menar på att äldreboendena på den tiden många gånger präglades av passivitet, tristess och förlorad livslust.
Kvarboendeprincipen infördes på 80-talet och skulle vara en möjlighet för äldre att bo hemma med insatser. Idag har den snarare blivit en norm där det inte finns något maxtak med hur många gånger du kan få besök från hemtjänsten per dygn. Klarar du dig ett par timmar själv kan bedömningen bli att du klarar dig med hemtjänst och är därmed inte i behov av särskilt boende där vård och omsorg finns tillgängligt dygnet runt (Thorslund, 2010).
Ädelreformen
På 90-talet infördes Ädelreformen för att det fanns stora problem mellan kommun och landsting när det kom till ansvarsfördelning och samverkan för de äldre. Baktanken med reformen var att de äldre inte skulle behöva ligga kvar på sjukhus längre än nödvändigt.
Tidigare var det vanligt att äldre blev kvar länge på sjukhuset, då de var för sjuka för att komma hem men samtidigt för friska för att vistas på sjukhus. Problemet var att kommunen inte hade någon tillfällig äldreomsorg plats att erbjuda. Detta resulterade i att många äldre med långvariga vårdbehov blev kvar inom landstinget och fick bo i en sjukhusmiljö (SOU 2004:68). Ädelreformen betydde att kommunerna tog över hela ansvaret för vård och service av de äldre (Törnquist, 2004). Kommunerna blev nu skyldiga att tillhandahålla särskilda boendeformer så som ålderdomshem, servicehus och gruppboenden. Patienterna kunde nu skrivas ut i tid och få lämpligt boende. Ett annat mål med Ädelreformen var att höja standarden på särskilt boende där boendet skulle vara mer lägenhets liknande med hyreskontrakt jämfört med de tidigare institutionerna (SOU 2000:38).
En växande befolkning
Enligt den Nationella kvalitetsplanen kallad ”Framtidens äldreomsorg” (2018) som Socialdepartementet tagit fram utgör antalet äldre över 65 år nästan 20% av Sveriges befolkning. Rundgren (2010) visar att de senaste 100 åren har medellivslängden ökat så mycket som med 25 år och ökningen verkar än inte ha stannat. Konsekvens av att
befolkningen tycks bli allt äldre innebär försämrade funktionsförmågor och åldersrelaterade sjukdomar såsom cancer, Alzheimers och hjärt-kärlsjukdomar. Edberg och Ernsth Bravell (2013) menar att en stor andel av äldre som bosätter sig på ett äldreboende redan har en palliativ diagnos vilket ställer höga krav på personalen där kompetens och personaltäthet bör vara högsta prioritet.
5
Den kommande utvecklingen samhällets äldreomsorg står inför medför att en stor del av befolkningen kommer vara i behov av vård och stödinsatser (Socialstyrelsen, 2020).
Resurserna för äldreomsorg har minskat sedan 90-talet samtidigt som antalet äldre i befolkningen ökat. Konsekvensen har blivit att kommuner många gånger behövt prioritera vilka som ska få plats på ett äldreboende (Rundgren, 2010).
Äldreomsorgens organisation
De senaste två decennierna har äldreomsorgen gått igenom stora organisatoriska förändringar.
1992 kom kommunallagen och detta innebar att kommuninvånarna fick välja mellan privata företag och stiftelser som genomförare av den offentliga äldreomsorgen. Äldreomsorgen blev en så kallad beställar-utförarmodell där kommunen får konkurrera med externa entreprenörer (Thorslund, 2010). Wreder (2005) menar på att dessa nya styrningsformer är influerade av New public Management som innebär ett marknadstänkande. Karlsson (2017) förklarar att New public management skall förstås som en samling olika reformer som sammantaget har utformat en samhällsförändring. Vidare var syftet med kommunallagen att effektivisera den offentliga sektorn. Man ville även skapa en konkurrens för att nå en högre kvalitet där de privata företagen med låg kvalitet slogs ut från marknaden. Som Andersson (2004);
Bengtsson och Melke (2014) redogör är äldreomsorgen hierarkiskt organiserad med politiker längst upp som ger direktiv, socionomer som handlägger de äldres ansökan och beslutar om insatserna och enhetscheferna, som också ofta är socionomer, som skall se till att de beslutade insatserna verkställs. Längst ner i hierarkin finns undersköterskorna och vårdbiträdena som utför det faktiska arbetet hos de äldre.
Biståndshandläggare
Katzin (2014) redogör att behovsbedömning av de äldres rätt till bistånd sker på lokal nivå av kommunens biståndshandläggare. Andersson (2004) menar att rollen som gräsrotsbyråkrat många gånger är en svår och medför etiska dilemman rörande flera aspekter. Dels befinner sig gräsrotsbyråkrater i en roll där hänsynstagande ska tas till den äldre och dess
självbestämmande. Samtidigt som hänsyn till politiska beslut, arbetsplatsens organisation och dess resurser behöver tas i beaktning av biståndshandläggaren. Katzin (2014) betonar att det är det individuella behovet som ska vara ledande då det kommer till den äldres rätt om insats.
Arbetet har visat sig försvåras på grund av de allt hårdare kommunala riktlinjerna. Välfärden inom äldreomsorgen finansieras av skattemedel och ska i regel vara tillgängligt för den behövande. Socialnämnden har dock visat sig ställa allt högre besparingskrav inom många kommuners socialtjänst vilket försvårar välfärden. ”Många gånger tvingas
gräsrotsbyråkraterna att handla utifrån de förutsättningar som finns, istället för de faktiska behoven hos de äldre” (Andersson, 2004, s.279).
Enhetschef
På ett äldreboende är det ofta en socionom som är enhetschef och framställs ha många ansvarsområden. Bland annat för omsorgspersonalen, de boende, verksamhets- och
organisationsansvar samt se till ekonomin (Mahrs Träff, Cedersund, & Abramsson, 2018).
6
Chefen mottar biståndsbeslutet från biståndshandläggaren och utformar en så kallad
genomförandeplan som skall fungera som en vägledning för omsorgspersonalen. Det centrala som skall finnas beskrivet är en mer ingående beskrivning om den äldres behov och önskemål då det kommer till omsorgsinsats (Törnqvist, 2004). Enligt Socialstyrelsen (2002) är det vanligt att enhetschefer för de särskilda boendena har mellan 80–100 anställda. För
omsorgspersonalen har enhetschefen en viktig roll då det är chefen som skall leda och stötta.
Omsorgspersonal: Undersköterskor och vårdbiträden
Det finns flera benämningar för undersköterskor och vårdbiträden. I denna studie nämns omsorgspersonal och vårdgivare som samlingsnamn då båda har samma innebörd. Det vill säga en person som arbetar med vård och omsorg av brukare på ett äldreboende.
Personalen som arbetar närmast de äldre skall enligt Socialtjänstlagen (2009:596) 3 kap. 3 § ha lämplig utbildning och erfarenhet. Vilken utbildning och erfarenhet det gäller specificeras inte, vilket lämnar det öppet för tolkning för verksamheterna. Socialstyrelsen (2011)
rekommenderar en 3-årig vård-och omsorgsutbildning på gymnasienivå eller motsvarande som ger eleven kunskaper om vård, omsorg, hälsa, ohälsa, funktionsnedsättning, människors lika värde och livskvalitet. medicin, pedagogik, psykologi och vårdvetenskap. Utbildningen skall förbereda eleven för helhetssynen på människan och betydelsen av en god livsstil för hälsan. Utbildningen tar dessutom upp alla betydande begrepp som tillhör värdegrunden.
Utbildningen är dock en rekommendation för i verkligheten behöver du ingen utbildning om du vill arbeta som vårdbiträde. Wreder (2005) visar i sin studie att det finns en dragkamp mellan de olika professionerna på ett äldreboende. Det finns meningsskiljaktigheter mellan vårdbiträden och undersköterskor där undersköterskor anser att deras utbildning är överflödig då vårdbiträdena utför samma arbete utan utbildning. Törnqvist (2004) visar dock att den personliga kompetensen många gånger har större betydelse än den akademiska.
Förhållningssätt som att vara positiv, flexibilitet, lyhörd, hänsyn och att vara uppmärksam mot de äldre har visat sig vara uppskattade egenskaper.
Då det kommer till själva arbetsutförandet så skiljer det sig inte åt oavsett om man är undersköterska eller vårdbiträde till titel. Enligt Törnqvist (2004) kan en vårdgivares arbete delas in i tre kategorier där den första handlar om basal omvårdnad, den andra medicinsk omvårdnad och den tredje har en socialpedagogisk inriktning.
Först och främst måste en vårdgivare bistå med service och omsorg vilket handlar om att hjälpa den äldres bristande fysiska och psykiska förmågor. Till exempel tvätt, mat, ärenden och personlig omsorg såsom dusch, på-och avklädning och hygien. Den andra kategorin utgörs av sjukvårdande och rehabiliterande arbetsuppgifter. De behöver ge den äldre medicin och hjälpa till med bland annat gå-träning. Än viktigare är det dock att övervaka den äldres hälsa och larma sjukvården vid behov. I den tredje kategorin finns en socialpedagogisk inriktning som innebär att stötta och utveckla den äldres förmågor (Törnqvist, 2004).
7 Omsorgspersonalens arbetsmiljö
Gustafsson och Szebehely (2005) menar att äldreomsorgens arbetsvillkor försämrades under 90-talet. I samband med att ädelreformen kom har resurserna för de äldres välfärd minskat.
Detta har inneburit svårigheter för omsorgspersonalen att möta arbetets krav då arbetsbelastningen har ökat markant.
Arbetsmiljöverket (2019) konstaterar att det finns ett stort behov att förbättra arbetsmiljön inom äldreomsorgen. Många av bristerna de fann i sin undersökning handlar om att
arbetsgivaren inte har tagit tillräckliga åtgärder för arbetsmiljön. Det måste finnas en balans mellan arbetsbelastning och resurser. Omsorgspersonalen ansåg att det var ett för högt tempo och att tiden inte räcker till. Även Gustafsson och Szebehely (2005) har uppmärksammat att många inom äldreomsorgen anser att det är svårt att ge en god omsorg till följd av fysisk och psykisk påfrestning. Äldreomsorgens personal uppger att det är ett arbete som många gånger innebär kroppslig trötthet eftersom det bland annat innebär tunga lyft, obekväma
arbetsställningar. Vidare menade omsorgspersonalen att de lider av en psykisk trötthet som framställs härstamma från känslan av att ha för mycket att göra.
Szebehely, Stranz och Strandells (2017) studie visar på att hälften av alla som arbetar på ett äldreboende anser att de oftast har för mycket att göra. En informant i samma studie berättade att de har fler vårdtagare med större vårdbehov, mer arbetsuppgifter och högre stress, men inte mer tid. Szebehely m.fl. (2017) tror att den ökade arbetsbelastningen beror på att äldre som får plats på ett äldreboende är mycket sjukare än för 10 år sedan. Personaltätheten har dock inte ökat. Gustafsson och Szebehely (2005) menar på att den psykiska tröttheten är det som leder till att vårdgivarna känner sig otillräckliga.
Vad innebär det att känna sig otillräcklig? Theorell (2012) skriver att vi människor har ett fundamentalt behov av att känna att vi har kontroll. Riskerar vi att förlora kontrollen kommer vi att kämpa för att behålla den och detta utlöser en stressreaktion. Problemet uppstår om vi känner att vi helt har tappat kontrollen, då slutar vi kämpa, kroppen tycker det är bättre att spara energi och ställer sig in på att vara passiv.
Värdegrund
I socialtjänstlagens 5 kap. 4 § framkommer det i rekvisiten att ”Socialtjänstens omsorg om äldre ska inriktas på att äldre personer får leva ett värdigt liv och känna välbefinnande (värdegrund)” Lag (2010:427).
I somliga fall behöver man gå tillbaka till förarbeten som bland annat består av betänkandet och proposition för att skapa sig en förståelse hur en lag i praktiken är tänkt att användas (Zanderin & Staaf, 2016). Kommittédirektivet fick i uppdrag av staten att utreda en värdighetsgaranti inom äldreomsorgen om hur man skall värna om människovärdet (Dir.
2007:25). I betänkandet (SOU 2008:51) framkom det att äldre utifrån ett rättssäkert perspektiv behöver förtydligas om vad de äldre har att förvänta då det kommer till äldreomsorgen. Till grund för utredningen ligger vikten på de äldres rätt till fortsatt liv precis som vanligt trots insats inom äldreomsorgen. I statens officiella utredning (SOU 2008:51) menar man på att
8
faktorer såsom ett värdigt liv och välbefinnande skall resultera i en meningsfullhet. Resultatet i betänkandet kom att bli en nationell värdegrund för att kunna tillgodose en förutsägbarhet inom äldreomsorgen.
I regeringens proposition 2009/10:116 till värdegrunden yttrar remissinstanserna en tydlig saknad om hur god äldreomsorg kan bedrivas. I propositionen lyfts behovet av en formulerad nationell värdegrund för hur äldreomsorgen i socialtjänstlagen ska implementeras. Intentionen med värdegrunden är att den ska ha till avsikt att tillgodose den äldre ett värdig liv och
välbefinnande. Begreppen som enskilda framställs som tvetydiga i utlåtandet och man har därav behövt förtydliga dess innebörd i propositionens yttrande. Att leva ett värdigt liv framställs handla om rätten till ett privatliv, kroppslig integritet, självbestämmande, delaktighet, individanpassning och ett gott bemötande. Då det kommer till känslan av välbefinnandet är målet att det skall tillgodoses med faktorer som trygghet och
meningsfullhet. Det är av yttersta vikt att insatserna som bedrivs inom socialtjänstlagen är av god kvalite och tillämpas av personal med adekvat utbildning (SOSFS 2012:3). Den äldres rätt till välbefinnande är ett gemensamt uppdrag och inkluderar flera parter på olika
samhällsnivåer såsom politiker, biståndshandläggare, chefer, undersköterskor och vårdbiträden (Socialstyrelsen, 2012).
Socialstyrelsens har i allmänna råd (SOSFS 2012:3) givit ut en mer ingående beskrivning av hur tillämpningen skall ske, återigen är begreppen värdigt liv och välbefinnande ledande i värdegrunden. Nedan presenteras begreppen som varit ledande i värdegrunden.
Privatliv och integritet
I Socialtjänstlagen (2001:453)1 kap 1 § tredje stycket framgår det att verksamheten skall bygga på respekt för den enskildes självbestämmande och integritet. Till stor del handlar det om omsorgspersonalens förhållningssätt gentemot den äldre. Personalen skall beakta att den äldre ges rätten till ett fortsatt liv i enlighet till tidigare identitet. Ett hänsynstagande av personalen ska även tas till den enskildes bostad, vilket konkret kan handla om att en uppgörelse ska föreligga om hur besök i hem ska ske. Det är även av hög vikt att den äldre ges rätt till att bestämma hur omsorgen skall ske rörande exempelvis toalettbesök, duschning och påklädning (SOSFS, 2012:3).
Harnett och Jönson (2014) har i sin studie identifierat att äldre som bor på ett omsorgsboende har en begränsad privat miljö. Dels delar man de gemensamma utrymmen med andra boende så som matrum och dagrum. I miljön rör det sig även mycket olika personal och de byts dessutom frekvent ut. De äldre som bor på ett omsorgsboende brukar i regel ha privata enskilda lägenheter som karakteriseras av att vara mycket små. När det kommer till de äldres enskilda och privata utrymme framkommer det att personal i regel visar stor respekt och hänsyn i den privata miljön.
Svensson m.fl. (2008) lyfter att vissa situationer som berör det dagliga arbetet såsom att duschning kan upplevas integritetskränkande för den enskilde. Här sätts personalens
9
förhållningssätt på spel i hur man rent etiskt på bästa sätt kan utföra dusch där man samtidigt beaktar den äldres rätt till självbestämmande. Planering framställs vara effektivt då det kommer till dilemman rörande insatser som präglas av att av integritetskränkande karaktär och man kan behöva se över rutiner i verksamheten. Skog (2012) lyfter att vårdgivare ofta ställs inför etiska dilemman när de arbetar med brukare som är dementa. Arbetet försvåras eftersom många dementa har kognitivt nedsatta förmågor och förstår inte alltid vårdgivarnas roll och intention att hjälpa. Detta ställer höga krav på personalens bemötande och flexibilitet.
Svensson m.fl. (2008) menar att den äldre alltid bör ligga i första hand, men att man kan behöva samråda med anhöriga för att ge insats på lämpligt sätt som inte strider gentemot den personliga integriteten. Blennberger och Johansson (2010) betonar även att den privata integriteten hos de äldre är förankrat och skyddas av offentlighet och sekretesslagen. Därav framställs det vara av särskild vikt att man vid behov av samråd med anhörig inte strider mot sekretesslagen.
Självbestämmande och delaktighet
Då Socialtjänstlagen vilar på självbestämmanderätten är det av yttersta vikt att arbetet som bedrivs respekterar den äldres rätt till självbestämmande. Den äldre ska vara delaktig i hur insatser av stöd och hjälp skall bedrivas. Kommunikation mellan personal och närstående kan ske ifall samtycke finns (SOSFS 2012:3) I Socialtjänstlagen (2018:1724) 5 kap. 5 § anges det att den äldre själv skall kunna bestämma hur och när insatser skall ges.
Andersson (2004) har uppmärksammat att genomförandet av självbestämmande många gånger är svårt att tillämpa i praktiken. Då den byråkratiserade biståndsprövningen har resulterat i att insatserna standardiserats och de äldres inflytande har försvagats.
Organiseringen i den allt striktare uppdelningen mellan personalgrupper framställs ligga till grund för det försvagade brukarinflytande där äldres önskemål fått allt mindre betydelse.
Mahrs Träff m.fl. (2018) lyfter även att självbestämmanderätten på äldreboende många gånger är svårt att tillämpa i praktiken. Omsorgspersonal framställde hur organisationens rutiner försvårar brukarens möjlighet till självbestämmande. Utmaningen inom äldreomsorgen framställdes att den ofta präglades att vara manualbaserad och ske per rutin vilket begränsar den äldres rätt till självbestämmande och delaktighet.
Enligt Rundgren (2010) är det främst äldre med kognitivt nedsatta förmågor som är i behov av äldreboende. I dessa fall menar Harnett och Jönson (2014) begränsas förutsättningarna att bedriva god omsorg utifrån självbestämmanderätten, då det är utmanande att få kunskap om den äldres preferenser. Blennberger och Johansson (2010) framför att det krävs en enorm lyhördhet hos personal om omsorgstagaren har en reducerad beslutsförmåga för att förhindra att omsorgen sker under ett paternalistiskt maktmissbruk. För att undvika detta kan det vara av relevans att samverka med närstående eller god man då det kommer till planeringen och utformandet av den äldres insatser i den dagliga livsföringen.
10 Bemötande
För att den äldre skall kunna tillgodoses med ett gott bemötande är det viktigt att personalen är lyhörd och empatisk. Personalen skall även se till att de har tillräckligt med tid att avvara för att sitta ned och samtala med den äldre. Den äldre skall bemötas på ett respektfullt sätt, då det föreligger en maktstruktur där den enskilde befinner sig i en beroendeställning gentemot personalen (SOSFS 2012:3). I värdighetsutredningen (SOU 2008:51) som ligger till grund för värdegrunden framställs det att arbetet skall bedrivas med stor respekt, vänlighet samt tröst och uppmuntran till den enskilde.
Kajonius och Kazemi (2014) har undersökt hur kvalitén inom äldreomsorgen upplevs utifrån brukarperspektivet. Bemötande och kommunikation mellan vårdtagare och vårdgivare har fungerat som en slags indikationsmätare på hur kvalitén upplevs på äldreomsorgsboende. I studien fann man att de äldres syn på det sociala mötet har visat sig ha stor betydelse för välbefinnandet. Däremot krävs det att en social kompetens och flexibilitet finns hos personalen för att tillgodose det goda bemötandet. Vårdtagarna på äldreboendet gav till uttryckt att de generellt är nöjda med kvalitén inom omsorgen. Kritiken som riktades av de äldre var att de önskade en allt högre personalbemanning. Större tillgång till personal menar de äldre på skulle främja möjligheten till att sitta ned och samtala tillsammans (Kajonius &
Kazemi, 2014).
Trygghet
Det är personalens ansvar att arbetet präglas av trygghet och förtroende mellan parterna.
Personalen behöver förhålla sig till överenskomna insatser, ha en god kommunikation,
informera den äldre vid förändringar, genomföra önskemål och ha förmågan att lugna de äldre om de blivit oroliga. De behöver också följa upp vilka eventuella åtgärder som kan vidtas för att den enskilde skall känna sig trygg. Särskilt angeläget framställs det vara att bibehålla en god kontinuitet då det kommer till personalbemanningen för att den äldre skall känna sig trygg (SOSFS 2012:3).
Andersson (2004) redogör dock att äldre omsorgstagare i en undersökning riktat kritik
mot kontinuiteten i personalbemanning och personalomsättning. Utvecklingen förefaller följa sin trend för i Socialstyrelsens lägesrapport (2020) samt i Arbetsmiljöverket (2019) framkom det att sjukskrivna och sjukfrånvaron i personal på äldreboende ökat markant.
Konsekvenserna av detta framställdes i Socialstyrelsens lägesrapport (2020) genom att
bristerna i personalkontinuiteten har resulterat i en försämrad kvalité inom äldreomsorgen och medfört en otrygghet hos de äldre. Andersson (2004) menar att hög personalomsättning och brister i kontinuitet ger upphov till en oförutsägbarhet inom omsorgsinsatserna och det blir svårare för den äldre att vara med att påverkan berörande insatsernas utförande.
Andersson (2004) redogör att trygghet skapas genom relationen mellan den äldre och omsorgspersonal. Förutsättningarna för att skapa en relation sinsemellan framställdes försämras drastiskt på grund av de brister som finns i kontinuiteten. Omsorg handlar i grund
11
och botten om att värna och ge sitt fulla fokus till den enskilde individen i interaktionen. Dock framställs det vara svårt inom äldreboende att alltid rikta sitt fulla fokus till den äldre då de organisatoriska möjligheterna begränsar arbetet. Rent konkret beror det på att
omsorgspersonalen inte enbart bedriver omsorg till den enskilde utan har även en rad andra arbetsuppgifter utöver. Harnett och Jönson (2014) menar på att serviceinsats inom omsorg handlar om att den äldre skall känna sig tillfredsställd då det kommer till önskan och behov.
Omsorgsrelationen och andra sidan framställs handla om att den professionella ser till den äldre här och nu vilket kräver kännedom och engagemang för att kunna upprätthålla en trygghet.
Meningsfull tillvaro
I Socialtjänstlagen (2001:453) 5 kap 4 § andra stycket framkommer det att de äldre skall ha möjlighet till en aktiv och meningsfull tillvaro i gemenskap av andra. Det grundläggande för att beakta den äldres rätt till välbefinnande och en meningsfull tillvaro är att personalen framförallt ser till att förutsättningarna finns. Den äldre skall alltså ges möjlighet till insatser som dels kan tillfredsställa den sociala stimulansen. Men det kan även handla om rätten till att utöva fysisk aktivitet, kultur och tro (SOSFS 2012:3).
Blennberger och Johansson (2010) antyder att det naturliga åldrandet ofta medför en
begränsad förmåga vilket kan resultera i en negativ självkänsla och självbild. För att bibehålla och stärka den enskildes självkänsla framställs det att arbete som sker i gemenskap ofta resulterar i en slags samhörighet som kan resultera i en meningsfull tillvaron. Rent
konkret handlar det om att den äldre får känna sig efterfrågad, bli sedd och känna sig behövd i aktiviteter som sker i sammanhang med andra.
Trots att vikten av fysisk aktivitet betonas inom äldreomsorgen så menar Mahrs Träff m.fl.
(2018) att insikten i hur det i praktiken ser ut är vag, då fåtal studier har genomförts. Däremot framkommer det internationella rekommendationer för äldre som bor på särskilt boende.
Kontinuerlig träning på veckobasis, 30 minuter, tre gånger i veckan har visat sig ha positiv effekt på välmående samt att det förebygger sjukdomar. I Mahrs Träff m.fl. (2018) studie har det visat sig att aktiviteter som erbjuds på äldreboende i Sverige ofta är mycket begränsade.
Äldres individuella önskemål om genomförande av aktivitet tvingas ofta bortprioriteras till följd av övriga arbetsuppgifter så som exempelvis administrativa uppgifter eller måltids förberedelser. Konkurrensen mellan den basala omvårdnaden i förhållande till den äldres önskan om aktivitet resulterar i att det sistnämnda bortprioriteras. Arbetsbelastningen menade omsorgspersonalen i studien var alldeles för hög. Vilket uttrycktes paradoxalt då de äldre har oändligt med tid där dagen mestadels går ut på att vänta. Vänta på måltid, på att få komma i säng och hoppfullt vänta på att personalen skall ha tid för en.
I Mahrs Träff m.fl (2018) studie framkom det att utomhusvistelse var något som genomfördes sporadisk i mån av tid. Utifrån omsorgspersonalens perspektiv visade det sig att de utifrån tidsramen inte hinner tillgodose de äldres önskemål med enskilda aktiviteter såsom promenad.
Flera i omsorgspersonalen uttryckte en önskan att få stöd av chefen på sin arbetsplats för att
12
prioritera bland arbetsuppgifter för att hinna bistå de äldre till utomhusvistelse. När cheferna på de fyra äldreboendena i samma studie fick förfrågan om hur det i praktiken ser ut med möjlighet för utomhusvistelse så menade samtliga chefer på att tidsutrymme för detta fanns.
Förklaringen till den skilda uppfattningen förklarades av undersköterskorna genom att cheferna sällan får ta del av det dagliga arbetet som sker. Utan att de har helt andra
arbetsuppgifter som inte rör det konkreta vårdarbetet som sker i direkt kontakt med den äldre.
Teori
KASAM
KASAM (känslan av sammanhang) är en teori baserad på en modell kallad salutogenes (Antonovsky, 2005). Det salutogena perspektivet lägger tyngdpunkten på ”friskfaktorer”
istället för ”riskfaktorer”. Man vill förklara vad som bidrar till eller förbättrar hälsa. Gassne (2008) beskriver att begreppet Salutogenes är en sammansättning mellan latin och grekiska där salus betyder hälsa/välgång på grekiska och genesis betyder ursprung/uppkomst. Det salutogena perspektivet forskar på hälsobringande faktorer samt förmågan att hantera svårigheter. Jakobsson (2008) förklarar att KASAM-modellen är framtagen för att förklara just vad som bidrar till förbättringar av hälsan där det tillhörande frågeformuläret mäter förmågan att hantera svårigheter och stress. Gassne (2008) beskriver KASAM så här:
”KASAM bidrar alltså till förmågan att begripa och strukturera stressorer, flexibelt mobilisera copingmekanismer samt möta problemsituationer som utmaningar.”
(Gassne, 2008, s 23-24)
Varför klarar vissa människor livskriser bättre än andra? Även Jakobsson (2008) pekar på att det handlar om hur individen hanterar stressfaktorer, coping och hälsa. Antonovskys gjorde en studie på en grupp kvinnor som överlevde ett koncentrationsläger under andra världskriget.
Trots svåra livserfarenheter där många avled bedömdes kvinnorna ha god psykisk och fysisk hälsa efter kriget. En anledning till det var att de levde i gemenskap med varandra och upplevde känslan av sammanhang. Detta kan man enligt Johansson och Bergman (2014) förklara ur ett salutogent perspektiv där man fokuserar på omständigheterna som bidrar till god hälsa till skillnad för ett patogent synsätt där man vill förklara vad som göra människor sjuka.
KASAM består av tre delar; hanterbarhet, begriplighet och meningsfullhet. Dessa delar använder man som mått för KASAM. Ju högre grad KASAM desto bättre förmåga har individen att handskas med motgångar och stress (Johanssons & Bergman, 2014).
Hanterbarhet handlar enligt Antonovsky (2005) om vilka resurser och coping strategier individen innehar för att möta händelser i livet. Känns livet hanterbart har du copingstrategier för att bemöta händelser på ett konstruktivt sätt och inte känna dig som ett offer för
omständigheterna. Hanterbarhet handlar också om vilka inre och yttre resurser individen besitter. Om du till exempel arbetar som snickare blir det väldigt svårt att utföra ditt arbete om du inte har tillgång till rätt verktyg. Du har kunskapen som är din inre resurs men du har inte
13
verktygen som är din yttre resurs. Du kan uppnå hanterbarhet om du bedömer att du har vad som krävs för att klara av situationen. Tillgodoses hanterbarheten resulterar det att ge upphov till en rättvis upplevelse av livsvärlden. Om förfogandet av resurser däremot inte tillfredsställs framställs det i regel ge upphov till en orättvis bild gentemot omvärlden.
Begriplighet har att göra med förståelse (Antonovsky, 2005). Har man förmågan att bedöma och klargöra händelser ger det en förståelse. Det handlar också om hur individen upplever sitt inre och yttre som vettigt och förklarligt. Vi vill förstå vilka krav som ställs för att veta hur vi ska bemöta dem. Vi känner oss trygga om vi kan orientera oss och vet hur vi ska agera.
Meningsfullhet är det som ger dig en mening med ditt liv och ett syfte att vilja sträva framåt förklarar Antonovsky (2005). Vi vill befinna oss i en miljö som känns axiomatisk. I ett sammanhang där vi har betydelse och som betyder något för oss. Ett exempel kan vara att du har ett arbete där du är viktigt för andra och du tycker själv att arbetet är viktigt och givande.
Det kan leda till en känsla av meningsfullhet. Intressen är också något Antonovsky (2005) betonar har stor betydelse för vår känsla av meningsfullhet.
Socialtjänstlagen fastställer att omsorgen för äldre skall resultera i välbefinnande. Enligt Johansson och Bergman (2014) kan man jämställa det med KASAMs tre delar som är känslan av sammanhang. De tre delarna har en ordning där meningsfullhet och begriplighet ska prioriteras medan hanterbarhet har lägst prioritering. I studien visar de dock på att det inom äldreomsorgen mest är fokus på hanterbarhet.
För personalen på ett äldreboende innebär det salutogena förhållningssättet att visa sig närvarande och lyhörd inför den äldre på ett respektfullt sätt. Enhetschefer och
omsorgspersonal tycker KASAM är ett bra sätt att arbeta efter men upplever det som svårt i praktiken. Tid, personalbrist men också samarbetet med brukaren kan innebära svårigheter.
Brukare som kommer till äldreboenden är ofta gamla och dementa med omfattande vård- och omsorgsbehov vilket gör att de inte alltid kan eller vill delta. Vidare behövs det strukturella förändringar för att kunna genomföra ett salutogent arbetssätt. Hjälpmedel, kompetens, tillräcklig bemanning och en stödjande ledning listades som de viktigaste resurserna (Johansson & Bergman, 2014).
Makt
I alla sociala relationer finns makt som en faktor enligt Swärd & Starrin (2006) där makt kan ha både positiva och negativa konsekvenser. Skau (2018) menar att makt är inbakad i alla sociala nätverk som utgör ett samhälle men är inte alltid synlig. Detta innebär ett problem på flera nivåer. Maktmissbruk blir svårare att upptäcka och för brukarna blir det svårare att skydda sig mot maktmissbruk om den är osynlig. Det blir även svårare för omsorgspersonal att förhålla sig till samt granska maktens alla former och funktioner. Varför vill vi inte se makten som vi alla har runt omkring oss? En anledning tror Skau (2018) är att makt har en negativ laddning. Den kan förknippas med ord som maktgirig, maktkamp, maktgalen och i motsats maktlöshet som också uppfattas som negativt. Makt kan användas för att hjälpa men också för att skada. Ibland kan tanken med makt vara att hjälpa men det slutar med att skada.
14
Sandström (2008) skriver att makt handlar om möjligheten att få igenom sin egen vilja där det i detta fall är omsorgspersonalen som besitter den största makten och möjligheten att få som hen vill. Detta förstärks ytterligare då brukarna är i beroendeställning till omsorgspersonalen.
Detta kan innebära att brukarna inte vågar säga ifrån i rädsla att bli av med den hjälp de är beroende av. Roos (2009) visar också på att omsorgspersonalen har stor makt över de äldres liv vilket förklaras med de äldres låga ställning i samhället. Brukarna skall hela tiden vara delaktiga i sin egen vård och omsorg men det sker dock inte alltid i praktiken.
Omsorgspersonalens makt och brukarnas låga ställning leder till en kraftig obalans av makt.
Med den bakgrunden kan man säga att om omsorgspersonalen tar beslut utan brukaren kallas det för maktmissbruk.
Det är inte bara omsorgspersonalen som har makt över brukarna. Andersson (2004) riktar kritik till den byråkratiserade biståndsprövning som ligger till grund för biståndsinsats.
Resultatet av den byråkratiserade biståndsbedömningen har resulterat i ett minskat utrymme för den enskildes delaktighet. Insatserna som beviljas har standardiserats och den
problematiken det medfört är att de äldres inflytande har försvagats. Organiseringen i den allt striktare uppdelning mellan personalgrupper framställs ligga till grund för det försvagade brukarinflytande. Den byråkratiserade biståndsbedömningen som ligger till grund för den offentliga omsorgen resulterar i att den äldre befinner sig i underläge gentemot byråkraten.
Vidare så föreligger det även en viss ovikt i maktförhållande mellan den äldre och de organisatoriska förhållanden som bedriver verksamheten där den äldres önskemål fått allt mindre betydelse. Inom verksamheter som bedriver omsorg så bör det inte finnas några hierarkier mellan byråkrater, organisationer och slutligen den enskilde som är i behov av stöd från välfärdssamhället. Genom att avlägsna dessa strukturer så skulle den enskilde individen enligt Andersson (2004) kunna bli mer delaktig i bestämmandet av omsorgens utförande.
Börjeson (2015) menar på att det sociala arbetet slits mellan två poler. Den ena polen innebär ett paternalistiskt förhållningssätt där det utövas ett slags tvång över brukarna och kan vara rent av förnedrande. Den andra polen innebär motsatsen, där finns en vägran att hjälpa eller att hjälpen är lågt prioriterad. Paternalism betyder att man begränsar brukarens val och handlingar med motiveringen att det är för individens eget bästa. Man utgår från att individen inte vet vad som är bäst för sig själv utan det är omsorgspersonalen som vet bäst. Samtidigt är det enligt Skau (2018) vårdgivarnas uppgift att finns där för sina brukare och agera i deras bästa enligt professions etiken.
Som tidigare påvisat finns det alltid en maktaspekt mellan brukare och vårdgivare. För att den maktutövningen skall vara legitim har Sandström (2008) listat sex viktiga principer. Dessa är:
- ” Laglighet – Att maktutövandet sker enligt lagen.
- Att maktutövningen sker inom ramarna för det uppdrag som tjänsten innebär.
- Att maktutövningen sker enligt organisationens regler.
- Att den inte sker i direkt opposition till anvisningar från en chef.
15
- Att den inte sker i samklang med etiska regler (till exempel en fackförening).
- Att maktutövningen inte fullständigt trotsar förnuftet. ” (Sandström, 2008. s 45).
Är inte maktutövningen legitim kan det betyda att makten missbrukas. Anledningen till maktmissbruk handlar oftast om egenintresse. För att man skall kalla det maktmissbruk måste även handlingen vara medveten och avsiktlig. Dessa principer kan givetvis krocka med varandra och då är det upp till individen att välja vilken princip som väger tyngst (Sandström, 2008).
Metod
Kvalitativ metod
Då studien avsåg att undersöka undersköterskornas upplevelse av hur värdegrund i
socialtjänstlagen implementeras på äldreboende lämpade det sig att göra en kvalitativ studie.
Fejes och Thornberg (2019) framställer att inom den kvalitativa forskningen ligger intresset i hur den enskilde uppfattar den sociala världen. Den kvalitativa metoden beskrivs som
användbar då den har till syfte att generera ökad kunskap och förståelse kring ett fenomen utifrån verbala ord. Bryman (2018) redogör att den kvantitativa forskningen anses lämpa sig bäst i de studier som genomförs med stöd av enkätundersökningar, där avsikten är undersöka samband och orsaksförhållande mellan variabler. Motiveringen till varför vi valde att
genomföra en kvalitativ studie var att vi ville få en ökad förståelse verbalt genom
undersköterskornas subjektiva upplevelse av hur de kan arbeta med värdegrund. Däremot hade det varit intressant att använda sig av flerfaldig forskningsstrategi, genom att kombinera kvalitativ och kvantitativ metod. Triangulering beskrivs enligt Bryman (2018) vara en metod där detta används där vikten ligger i att bekräfta det ena utfallet med det andra, vilket skall ge upphov och resultera i en djupare förståelse kring ett fenomen.
Studien präglades av en induktiv teoribildning, detta innebar att vi inte hade någon
förutbestämd teori. Bryman (2018) redogör för två begrepp inom teoribildning, den induktiva och deduktiva ansatsen. Bägge teorier har till syfte att leda till resultat men de karakteriseras av skilda tillvägagångssätt. Inom den induktiva ansatsen söker man data helt
förutsättningslöst, forskaren har alltså inte en förutbestämd teori. Till skillnad från den deduktiva metoden som grundar sig i att man redan har en teori kring om vad man vill undersöka. Förhoppningen är att stödja teorin som formulerats med hjälp av data som insamlats för att antingen bekräfta eller falsifiera teorin.
Urval
Tillvägagångssättet som användes för att komma i kontakt med målgruppen i studien blev att vi först tog kontakt med enhetschef på två olika äldreboende. Ett äldreboende i en
storstadskommun respektive i en mindre kommun. Dock var det inte själva enhetscheferna
16
som låg i intresse för studiens syfte. Dahlin-Ivanoff (2015) tar upp aspekten över att man behöver ha vissa inkluderingskriterier i målgruppen. Inkluderingskriteriet som låg till grund för studien var undersköterskor som arbetar på äldreboende. Vi valde undersköterskor
eftersom de har en utbildning vilket kan innebära att de har mer kunskap om socialtjänstlagen och värdegrunden. Anledningen till att vi först kontaktade enhetscheferna var att vi ansåg att det var respektfullt för verksamheten. Bägge enhetschefer som kontaktades per telefon ställde sig positiva till studien. För att nå ut till målgruppen använde vi oss av ett målstyrt urval.
Bryman (2018) redogör att ett målstyrt urval kännetecknas av att forskaren strategiskt utser deltagare som är relevanta för att besvara studiens syfte. Enligt överenskommelse mailade enhetschefen på respektive boende ut informationsbrev till undersköterskorna, se bilaga 1. I urvalet resulterade det av praktiska skäl att de tre första som givit samtycke om medverkan inom respektive kommuns äldreboende utgör studiens urval.
Bortfall
Bortfall drabbades vi av inom bägge kommunerna, vi fick kontakta en ny deltagare i den mindre kommunen och två nya deltagare i kommunen beläget i storstaden. Samtliga informanter svarade på alla frågor i intervjuguiden. Bryman (2018) menar på att begreppet bortfall handlar om när respondenter antingen väljer att avstå sitt deltagande, inte svarar eller helt enkelt väljer att hoppa av studien under pågående tid. Vidare framställs det att det kan komma att bli problematiskt i samband med bortfall exempelvis i de fall där åsikter skiljer sig åt mellan bortfall i förhållande till urval. Det kan handla om att en respondent med betydande åsikt hoppar av eller inte deltar på studien. Bortfall kan även ligga till grund för att en
respondent inte tar ställning till en viss fråga men svarar på övriga.
Datainsamling
Då vi var intresserade av att förstå informanternas erfarenheter av implementering av värdegrund använde vi oss av enskilda semistrukturerade intervjuer. Bryman (2018) uppger att semistrukturerade intervjuer karaktäriseras av att forskaren har en intervjuguide med en rad olika frågor. Intervjuguiden kännetecknas av frågor inom olika teman. Intervjuguiden (se bilaga 2) har formulerats i enlighet med Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 2012:3) där en fördjupad förklaring om tillämpning av värdegrunden ges. Vi valde att använda oss av
semistrukturerade intervjuer då intervjuprocessen är flexibel och informanten gavs frihet att svara på frågorna som ställts. Vi hade också möjlighet att ställa följdfrågor som exempelvis uppföljningsfrågor och preciserande frågor. Därav råkade vi inte utför bortfall i
intervjufrågorna.
Till en början bokade vi in fysiska intervjuer för att ta del av icke-verbala koder såsom kroppsspråk. Dock bokade vi om samtliga intervjuer till att ske per telefon med hänsyn till Covid-19 och Folkhälsomyndighetens rekommendationer om att fysiska möten bör
begränsas.
Att genomföra semistrukturerade intervjuer var dock inte en självklarhet till en början utan vi övervägde även att genomföra en etnografisk observation som datainsamlingsmetod. Bryman
17
(2018) redogör att etnografi handlar om att forskaren under en avsatt tid studerar vad som sker i miljön mellan människor. Det är även vanligt att använda sig av intervjuer i kombination.
Fördelen med etnografisk studie hade varit att få en inblick i en hur informanterna arbetar med värdegrunden i konkreta situationer i praktiken. Vad som blev avgörande till att vi inte genomförde en etnografisk studie är att omsorgsarbetet inom äldreomsorgen många gånger är av känslig karaktär. Av etiska principer valde vi därav bort denna metod.
Litteratursökning
Forsberg och Wengström (2017) lyfter att då en vetenskaplig studie görs bör man alltid förankra och fördjupa problemformuleringen och syftet med studien i litteratur. I samband med att studiens syfte och frågeställningar formulerats började vi processen med att finna adekvat litteratur. Vilket vi har funnit med hjälp av olika databaser och sökord som vi använt i olika kombinationer.
Sökmotorer: socindex, google scholar, umu, Socialstyrelsen, regeringen.
Sökord: äldre, äldreomsorg, värdegrund, implementering, välfärd, decentralisering, arbetsmiljö, undersköterskor, vårdbiträde, omsorgspersonal, vård-och omsorg.
Analysmetod
Vi använde oss av tematisk analysmetod för att bearbeta de transkriberade intervjuerna.
Transkriberingarna sammanställde vi i ett gemensamt dokument för att studera vår rådata noggrant och repetitivt. Bryman (2018) menar på att tematisk analys ofta används i samband med kvalitativa intervjuer. Metoden kännetecknas av att transkribering av intervju sker
ordagrant. Vilket också Bryman (2018) redogör är det första steget inom de sammanlagda fem stegen. Andra steget beskrivs vara att koda materialet vilket sker genom att forskaren sätter etiketter på utvalda relevanta textdelar i transkriberingen. Vi plockade här ut meningsbärande enheter som innehöll relevant information till vårt syfte men även en del meningar som var återkommande. Bryman (2018) redogör att tredje steget är att utveckla dessa koder till teman, här eftersträvar man att minimera koderna. Likartade koder kan på så vis utgöra gemensamma teman, redan här är det vanligt att man summerar koderna och temans innebörd till skriftliga sammanfattningar. Det framkom relativt fort vilka teman som var framträdande i förhållande till syftet. Eftersom vi konstruerade vår intervjuguide efter värdegrundens principer fick vi fram samma teman med något undantag. Fjärde steget i processen blir att forskaren får bedöma de koder och teman som identifierats. Här handlar det om att bestämma vad som är relevant för studien och om man kan se några tydliga kopplingar mellan informanternas svar.
Här valdes exempel kvalité bort då informanterna inte samtalade om det. I detta steg är det även vanligt att man namnger de olika teman som identifierats med hjälp av olika begrepp. De teman vi identifierat är privatliv och integritet, självbestämmande och delaktighet, bemötande, trygghet och förtroende, meningsfull tillvaro samt otillräckliga resurser. Genom att följa dessa steg menar Bryman (2018) att det skall resultera i det femte och sista steget där dessa teman dessutom förankras i enlighet med litteratur. Vi valde att analysera och diskutera våra teman i förhållande till teori och tidigare forskning i studiens analys och diskussionskapitel.
Ett alternativ till tematisk analys hade kunnat vara att använda grounded theory som utgångspunkt för studien. Metoden kännetecknas av att datainsamling, kodning och analys
18
sker parallellt och man avslutar datainsamlingen först då man inte ser några nya tendenser i datainsamlingen (Bryman, 2018; Fejes & Thornberg, 2019). Farhågor med metoden kan bli då den teoretiska mättnaden inte nås, konsekvensen blir att man inte heller lyckas komma fram till något resultat. Forskningen kan på så vis dra ut på tiden och utifrån dessa aspekter beslutade vi att välja bort denna metod.
Kvalitetsbegrepp
Den interna validiteten framställs handla om huruvida tillförlitlig studien är. Detta uppnås av forskaren genom att förhålla en transparent tolkning av det empiriska materialet i studien (Bryman, 2018). För att tillgodose den interna validiteten lät vi informanterna läsa igenom transkriberingarna från intervjuerna för att säkerhetsställa att en korrekt tolkning av materialet gjorts. Vi har även redogjort för sökord och sökmotorer som vi använt oss av i studien för att bibehålla transparensen i studien.
Den interna reliabiliteten framställs handla om hur ett forskningsteam kommer överens om att tolka materialet (Bryman, 2018). I detta fall så har vi behövt fördela arbetet och ansvarat för olika ansvarsområden, se bilaga 3. Vi stämde också av arbetet kontinuerligt med varandra för att bibehålla en enad syn kring hur materialet tolkades. I slutet av arbetet har vi även gått igenom varandras delar för att försäkra oss om att vi haft en enad syn om hur materialet har tolkats.
Bryman (2018) förklarar att den externa reliabiliteten tillgodoses genom att forskaren redogör för huruvida studien gått till och genomförts. För att uppnå den externa reliabiliteten la vi stort fokus på metodkapitlet för att redogöra studiens tillvägagångssätt. Vidare har vi även
diskuterat för och nackdelar över metod som använts men även över de metodologiska övervägningar som hafts i åtanke. För att bibehålla en transparens och för att läsaren skall få ta del av studiens process bifogar vi även bilagor som inkluderar intervjuguide och
informationsbrev.
Etiska utgångspunkter
Under studiens gång så har vi valt att förhålla oss till vetenskapsrådets forskningsetiska principer. Alltså information-, samtycke- konfidalitet- och nyttjandekravet.
Informationskravet handlar om att forsknings deltagaren skall få gediget med information om vad som förväntas av en innan man tar ställning till sitt deltagande. Sammantaget handlar det om att deltagaren skall informeras om studiens syfte, vilka metoder som kommer användas samt hur data kommer förvaras och hur resultatet kommer presenteras (Vetenskapsrådet, 2017). I samband med att informationsbrevet skickades ut så fick de eventuella deltagarna i urvalet en liten insyn i informationskravet. Dock försäkrade vi oss om att intervjupersonerna var införstådda med denna information så vi gick även igenom detta vid bokning av
intervjuerna.
19
Samtyckeskravet berör aspekten att den enskilde själv har rätt att bestämma över sin medverkan i studien och kan när som helst välja att avstå från sitt deltagande utan att ange skäl (Vetenskapsrådet, 2017). Även om vi gick igenom samtyckeskravet vid inbokning av intervjun, så försäkrade vi oss om att informanterna var införstådda i detta innan intervjun genomfördes. På så vis kunde vi få ett slutgiltigt samtycke av informanterna precis innan intervjuerna.
Konfidalitetskravet handlar om att värna datan som samlats in om enskilda individer för att skydda integriteten. Material som vi samlat in såsom inspelningar och transkriberade
intervjuer förvaras så ingen obehörig kan nå det. I resultatet ska det att aldrig gå att spåra eller identifiera enskilda personer eller grupper (Vetenskapsrådet, 2017). Under studien är det enbart vi forskare som haft tillgång till materialet vilket informanterna kände till.
Anonymiseringen har vi bibehållit genom att använda citat av icke känslig karaktär i studiens resultat. Vi har heller inte redogjort för informanternas namn eller i vilken kommun
äldreboende tillhörde.
Nyttjandekravet handlar om att det material som insamlats rörande enskilda enbart får användas i enlighet till forsknings ändamålet (Vetenskapsrådet, 2017) Vi kommer inte använda materialet i annat ändamål än till denna uppsats och publikation på DIVA, något informanterna kände till innan samtycke gavs.
Förförståelse
Då det kom till förförståelsen i studien var vi båda något införstådda i omsorgsarbetet då båda författarna har erfarenhet av arbete och utbildning inom äldreomsorgen. Den tidigare kunskap inom ämnet har gett oss insyn i hur omsorgsarbetet kan fungera i praktiken. Under studiens gång har vi hjälpts åt att enbart se till fakta som framkommit i empirin och från
informanternas utsagor. Utifrån detta så har vi haft ett hänsynstagande till konfirmering och snedvriden subjektivitet. Bryman (2018) redogör hur forskaren i en studie bör hålla sig objektiv och agera i god tro för att bibehålla en konfirmering. Kvale och Brinkmann (2009) menar på att snedvriden subjektivitet handlar om att forskaren ser till egna teorier och intressen. Således frångås empirin vilket framställs ha negativ inverkan på studiens resultat.
Resultat
I intervjusvaren framkom sex teman. Dessa teman har vi benämnt; Privatliv och integritet, Självbestämmande och delaktighet, Bemötande, Trygghet, Meningsfull tillvaro samt otillräckliga resurser. Alla teman är relaterade till socialtjänstlagens värdegrund. Våra intervjupersoner kallar vi för “informanter” och de äldre som bor på boendena kallas för
“brukare” eller “äldre”. Resultatet presenteras under respektive tema.
20 Privatliv och integritet
Det första informanterna pratade om när vi ställde frågor om privatliv och integritet var vikten av att behandla de äldre med respekt. För att visa respekt knackade de alltid på de äldres dörrar för att visa att det är deras lägenhet och inte bara knallar rakt in. Just att de knackar var det fem av sex informanter som berättade. Det andra viktiga förhållningssättet som alla informanter talade om var diskretion. Alla som arbetar på ett äldreboende har tystnadsplikt.
De ser alltid till att dörrar är stängda vid hygienrutiner för att värna om den äldres integritet.
De inte är för många samtidigt i det rummet då lokalerna är små och ser till att inte anhöriga är med vid den personliga omvårdnaden.
”Man värnar och respekterar genom att knacka på dörr innan man kliver in och man har stor respekt när man utför hygienrutiner och det som hör till.”
En till aspekt några informanter tog upp var att de försöker respektera hur mycket den äldre vill tala om sitt privatliv. De menar på att vissa pratar hela tiden medan andra väljer att knappt dela med sig alls. Detta är en faktor som avgör hur mycket personalen själv väljer att dela med sig av sitt privata liv till de äldre. En informant berättar att hon gärna talar om sina barn med kvinnorna på boendet och skämtar med männen vilket hon tror är uppskattat. Flertalet av informanterna uttryckte att detta med integritet kom naturligt för dem i deras arbete. De försöker behandla de äldre som de själv skulle vilja bli behandlade.
Självbestämmande och delaktighet
Det framgår tydligt i socialtjänstlagen att all vård skall respektera den äldres rätt till
självbestämmande. Just denna punkt pratades det flitigt om i intervjuerna. Alla informanter tog upp någon aspekt som var problematisk i verksamheten kopplat till självbestämmande och delaktighet. I princip alla informanter pratade om att det är väldigt individuellt hur de äldre vill ha det. När de fortsatte resonera och fördjupa sina svar visade det sig att verksamheten inte alltid fullt ut tillåter en individanpassad vård. De äldre kan inte välja när de ska stiga upp, vilka tider de ska äta eller när de ska gå och lägga sig då det är tillgången på personal i
verksamheten som styr.
Informanternas sätt att arbeta med delaktighet handlar ofta om att den äldre ska göra så mycket som möjligt själv.
“Vi försöker att arbeta med händerna bakom ryggen som vi brukar säga. Att inte ta över för mycket och få dem att förstå att de kan mycket själv.”
Detta för att den äldre ska få behålla sina funktioner och öka självbestämmandet. Det kan handla om att ta på sig kläderna själv, borsta tänderna, eller promenera. Flera av
informanterna berättade också med ett tungt tonläge att det inte alltid finns tid till detta heller utan de tar på kläderna åt den äldre bara för att det går mycket fortare och de har bråttom till nästa arbetsuppgift. Det visade sig i intervjuerna att saker som tar långt tid ofta måste skyndas
21
på för att det basala i arbetet skall hinnas med. Och när äldre skall göra saker, såsom klä på sig, tar det mycket längre tid än när omsorgspersonalen gör det.
Informanterna gav uttryck för att de alltid lyssnar på den äldres önskemål men att de inte alltid kan leva upp till önskningarna. De uttryckte lite sorgset att de hemskt gärna ville tillgodose den äldres önskemål men fick ofta tyvärr förklara varför det inte är möjligt.
”Men självklart så har man ju väldigt svårt att tillgodose varje enskild individ utefter dennes preferenser. Dock så eftersträvar ju jag som anställd att verkligen kunna tillfredsställa varje
enskilds behov även om det är svårt, jättesvårt ibland till och med.”
Samtliga informanter betonade på olika sätt att de aldrig tvingar de äldre till något. Många är dementa vilket innebär att de inte alltid vet vad som är bäst för dom själva och behöver personalens hjälp och guidning. För att hjälpa dem på bästa sätt berättar informanterna att de
”lirkar”. Lirka betyder att man försiktigt försöker övertala en annan person. Situationerna informanterna använde sig utav lirkning kunde vara vid mat, dusch, intimhygien, oro, förvirring eller ilska. Ibland upplevde de sig själva som tjatiga men att det är för brukarens bästa. Om de har provat att lirka upprepade gånger och det inte fungerar sa ett par av informanterna att de tog hjälp av anhöriga. Ibland gick det bättre för anhöriga att lirka.
”Detta kan vara väldigt knepigt att få till. Ibland kan de gå nästan uppåt 14 dagar innan en dusch sker i de fall där den äldre vilja tas i beaktning. I dessa fall så kan vi faktiskt inte tillämpa självbestämmanderätten utan här tvingas man som personal att lirka med den äldre
trots motstånd.”
Bemötande
När informanterna talade om bemötande var de vanligaste begreppen som nämndes respekt och vänlighet. De resonerade kring respekten för de äldres önskemål och att de ska känna trivsel så långt som möjligt. En del tyckte att det var viktigt att ha en vänlig ton när man talar med de äldre.
”Jag är snäll och respektfull mot de äldre och försöker se till att de trivs här på boendet.”
De försöker även vara snälla mot varandra för att bidra till en trevlig arbetsmiljö vilket i sin tur påverkar brukarnas miljö. Ett par av informanterna talade om vikten av att vara lugn i bemötandet. De menade på att sinnesstämningar smittar av sig så om de är stressade kommer brukarna också bli stressade. Att ha ett empatiskt bemötande nämndes också.
I intervjun ställde vi frågan om informanterna ansåg att de har tid att samtala med de äldre.
Alla svarade nej i olika former. Det vanligaste svaret var att de samtalar med de äldre vid måltider. Svårigheten i detta var dock att de flesta brukare hör dåligt så de kan bara prata med den som sitter närmast. Och då en del behöver matas kan de bara samtala med just den
brukaren. De småpratade också med brukarna när de är i deras rum och utför personlig omvårdnad eller städar men det leder inte till några djupare konversationer då dessa samtalstillfällen är mycket korta.
