• No results found

Ansök om plats på särskilt boende (aspx)

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "Ansök om plats på särskilt boende (aspx)"

Copied!
1
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)

ANSÖKAN enligt socialtjänstlagen Datum ………

Personuppgifter

Sökande efternamn och alla förnamn Personnummer

Adress Postnummer och postadress Telefon (även riktnummer)

Är du same? Pratar du samiska?

JA NEJ

JA NEJ

Vilken samiska pratar du?

Sydsamiska Umesamiska Lulesamiska Nordsamiska

Beskrivning

Praktisk situation (hur fungerar vardagen)

Insats / Insatser som begärs

Hemtjänst Trygghetslarm Anhörigstöd

Ledsagarservice

Korttidsboende Äldreboende

Sökande

Den sökande är

Den enskilde God man Förvaltare

Den sökandes underskrift

Namnteckning

Behjälplig vid upprättandet

Namnteckning Namnförtydligande

Telefon (även riktnummer)

Utdelningsadress Postnummer och postadress

Medgivande

Härmed medger jag att erforderliga uppgifter för bedömningen av detta ärende får inhämtas från försäkringskassan och sjukvården.

Ja Nej

Ansökan sänds till: Storumans kommun Vård och omsorg 923 81 Storuman

Trygghetsboende

References

Related documents

 Om ditt barn har växelvis boende, i det fallet ska en redogörelse om hur mycket eleven bor hos vardera föräldern bifogas till ansökan.  Om ditt barn har en

[r]

- Misstänkt fall: mer än 38 graders feber och influensaliknande symptom (två eller fler av följande symptom: hosta, halsont, snuva, muskel/ledvärk, huvudvärk) samt frånvaro av

För att få bedriva vård och omsorg inom ett område som Kommunalförbun- det Sjukvård och 0msorg i Norrtälje beslutat att upphandla enligt lagen om valfrihetssystem, krävs att

Enskild som vistas på korttidsboende i avvaktan på permanent plats på särskilt boende kan välja mellan att antingen acceptera erbjuden plats i eller utanför kommunen eller

Härmed medger jag att erforderliga uppgifter för bedömningen av detta ärende får inhämtas från försäkringskassan, sjukvården

När du vet vilket minimibelopp (levnadskostnader) som du har rätt till och din boendekostnad och lägger ihop dessa två summor får du vad vi kallar ditt förbehållsbelopp.

Om du är missnöjd med ditt avgifts- beslut, debitering eller för att rätta till eventuella felaktigheter bör du i första hand framföra dina synpunkter till