1
Händelseanalys
Komplikation efter tonsillectomi hos barn
Juli 2018
Sammanfattning
Ett tvåårigt barn opereras akut för andningshinder pga. mkt stora tonsiller och bedöms ha ett gravt sömnapnésyndrom, låg på intensivvårdsavdelning (IVA) efter operationen, reintuberas pga.
andningssvikt och utveckling av blodförgiftning med grupp A streptokocker. Patienten bedömdes kliniskt inte vara uppenbart infekterad inför operationstillfället, men hade en positiv StrepA (bakterier i svalget). Enligt gällande praxis ges inte antibiotikabehandling före operation vid tonsillectomi (tonsillerna bortopereras) utan infektionssymtom. Komplikationer efter operation medförde intensivvård vid specialistsjukhus.
Noterade brister efter analys är:
Bristfällig kommunikation mellan olika specialistläkare
Ingen spårbarhet i journalsystemet kring om hela WHO:s checklista är genomgången Åtgärder som ska vidtas:
Rutin för användning av WHO:s checklista 2.0 ska tas fram och spridas inom organisationen.
Lyfts av områdeschef i styrgrupp. Enhetschef och medicinskt ansvarig läkare skapar utbildning till berörd personal
Skapa förutsättning för tydligare kommunikation mellan olika specialistläkare innan operationsstart. Lyfts av områdeschef i styrgrupp samt till regionöverläkaren.
3 Innehållsförteckning
1 Uppdrag...4
1.1 Uppdragsgivare...4
1.2 Uppdrags- och startdatum ...4
1.3 Återföringsdatum ...4
2 Deltagare i analysteam...4
3 Metodik ...4
4 Resultat...5
4.1 Händelseförlopp ...5
4.2 Bakomliggande orsaker ...7
4.3 Bifynd och andra upptäckta risker...7
4.4 Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader ...7
4.5 Åtgärdsförslag...7
5 Tidsåtgång ...7
6 Uppdragsgivarens kommentarer...7
6.1 Åtgärder...7
6.2 Återkoppling/spridning...8
6.3 Uppföljning ...8
7 Ordförklaringar...8
8 Bilagor...8
1 Uppdrag
En tvååring opereras akut för andningshinder pga. mkt stora tonsiller och bedöms ha ett gravt sömnapnésyndrom, låg på IVA postop, reintuberas pga. andningssvikt och utveckling av sepsis med grupp A streptokocker. Patienten bedömdes kliniskt inte vara uppenbart infekterad inför
operationstillfället, men hade en positiv StrepA. Enligt gällande praxis ges inte peroperativ antibiotikabehandling vid tonsillectomi utan infektionssymtom. Komplikationerna efter operation medförde intensivvård på NKS i Stockholm.
1.1 Uppdragsgivare
Områdes-/verksamhetschef: Ögon/öron kliniken
1.2 Uppdrags- och startdatum
Uppdragsdatum: 2018-11-07 Startdatum: 2018-12-03
1.3 Återföringsdatum
2019-02-07
2 Deltagare i analysteam
Följande personer deltog i analysteamet
Roll / titel Enhet
Analysledare / Sjuksköterska Patientsäkerhet Vice analysledare / Övriga personer Kirurgi ögon öron
Analysteammedlem / Läkare Kirurgi ögon öron
Analysteammedlem / Läkare Barn- och Ungdomsmedicin
Analysteammedlem / Sjuksköterska Barn- och Ungdomsmedicin
3 Metodik
Händelsen som beskrivs nedan bygger på fakta från - Avvikelserapport
- Intervju med direkt/indirekt involverad personal - Intervju med expert/sakkunnig
- Intervju med närstående
5
4.1 Händelseförlopp
180723
Händelsen handlar om ett barn född 2016 som har haft ett flertal övre luftvägsinfektioner (ÖLI) och halsinfektion som behandlats med antibiotika via hälsocentral (HC). Senast insattes
antibiotikabehandling 5/7 för bakterier i halsen. Barnet har haft fem besök på HC senaste 5 mån r/t hals-/luftvägsbesvär.
1.
180723kl 08.30
Barnet besöker HC pga. andningsbesvär. Träffar läkare 1 som skriver en akutremiss till barnakuten pga. barnets andnöd och kraftigt förstorade tonsiller. Det tas en snabbsänka på HC som är förhöjd.
På grund av barnets tillstånd transporteras barnet med ambulanshelikopter.
2.
Ca 12.00
Barnet kommer till barnakuten och träffar läkare 2. Barnet är kraftigt andningspåverkat. Vid
auskultation (lyssnar) av lungorna hörs rena andningsljud. Det tas ett halsprov (Strep A) kl.12.33. Svar som visar att det föreligger bakterier kl. 12.33 och provet signeras kl. 13.21 av läkare 2. Vitala
parametrar är utan anmärkning medan syra-bas prov är avvikande. I dokumentationen från läkare 2 noteras att syra-bas ser fint ut. Läkare 2 skickar en akutremiss till öron/näsa/hals kliniken (läkare 3) för ev. akutoperation pga. hotande syrebrist hos barnet. Barnet har sedan en tid avflackande
viktkurva men det finns ingen dokumentation av läkare 2 kring bedömning av barnets allmäntillstånd med hänsyn till den avflackande viktkurvan. Den avflackande viktkurvan samt det avvikande syra-bas provet borde ha funnits med vid bedömning av eventuella riskfaktorer vid anestesi och operation.
3.
Ca kl. 14,00
Läkare 3 kommer och träffar barnet vilket resulterar att öronkliniken övertar barnet från
barnkliniken. Det beslutas om operation då barnet har ett gravt obstruktivt sömnapnésyndrom. Vid undersökning noteras ingen patologisk rodnad eller beläggning i svalget. Det finns dock ingen dokumentation av läkare 3 kring bakterier i halsprov och det är oklart om läkare 3 noterat detta.
Läkare 3 konsulterar läkare 4 som ska ansvara för sövningen.
4.
15.30-20.45
Barnet ligger på barnavdelningen i väntan på operation. De vitala parametrarna är utan anmärkning.
5.
20.45 - 07.20
Patienten kommer till operationsavdelningen. Perioperativ (under operation) antibiotika ifrågasätts av annan specialistläkare men sätts inte in. Vilket kan bero på att man litar på varandras
bedömningar utifrån specialitet. Det är också oklart om alla punkter gåtts igenom på WHO:s
checklista, varav en fråga gäller antibiotikaprofylax. Barnet opereras med borttagning av halsmandlar och körtelvävnad i svalget utan komplikationer. Har på mycket slem i tuben under operation. Vaknar kl. 23.00 och får kvarstanna på IVA under natten för observation. Har under natten jobbigt
andningsarbete och är slemrosslig. Vid ca 02 tiden läggs barnet i högflödesgrimma med 16 liter syrgas. Behöver sugas i mun och svalg. Får inhalera Adrenalin o Ventoline (luftrörsvidgande läkemedel). Är piggare på morgonen och det planeras att barnet ska gå till barnavdelningen då resterande delen av natten varit lugn. Då barnet svänger påtagligt i syresättningen med relativt snabba svängningar får barnet kvarstanna på IVA.
6.
24/7 10.30
Barnet "gruntar" av och till. Ligger med högflödesgrimma och svänger i sin syresättning. Lungröntgen ca kl. 11 visar infiltrat (på röntgenbild synliga förändringar i lungvävnaden vilket talar för infektion) på vänster sida. Men även virusinfektion eller sekretstagnation (stockning av sekret) skulle kunna förklara den sammantagna bilden. Det sätts in antibiotika (Bensyl PC samt Vancomycin). Barnet är sedan tidigare också MRSA-bärare (multi resistent bakterie) i näsan. Under förmiddagen blir barnet sämre och syresätter sig sämre.
7.
Kl. 16.30 - 20.17
Barnet läggs i respirator på IVA. Försämras under dagen och kvällen och blir cirkulatoriskt instabil.
Sjunker i blodvärde till 71g/l varför barnet får blod samt plasma. Ny lungröntgen genomförs kl. 18.00 som visar progress (framåtskridande) av infiltratet. Patienten drar själv ur tuben så behov av ny intubering. Kontakt tas med barnintensivjour och transport rekvireras med ECMO-beredskap (syresättning utanför kroppen genom ett membran med syfte att låta lungor och/eller hjärta få vila och läka). Antibiotikan byts till meningit (hjärnhinneinflammation) dos men barnet utvecklar svikt i vitala parametrar. Lungröntgen visar infiltrat på lungorna och barnet utvecklar snabbt en
blodförgiftning.
8.
7 Transport av barnet till specialistsjukhus för fortsatt vård för blodförgiftning. Vilken i efterhand, med största sannolikhet, triggades igång av de streptokocker (bakterier) som fanns vid odlingarna och som även fanns i svalget. De streptokocker som fanns i svalget spreds ut i blodbanan i samband med operationen.
4.2 Bakomliggande orsaker
I följande orsaksområden har inte någon bakomliggande orsak kunnat identifieras: Omgivning &
organisation, Procedurer/rutiner & riktlinjer, Teknik och utrustning & apparatur Kommunikation & information
Bristfällig kommunikation mellan olika specialistläkare.
Teknik, utrustning & apparatur
Ingen spårbarhet i Cosmic kring om hela WHO:s checklista är genomgången.
4.3 Bifynd och andra upptäckta risker
Barnet har under en tid haft en avflackande viktkurva som inte åtgärdats av primärvården.
Bristfällig dokumentation samt signering under barnets vistelse på intensivvårdsavdelningen.
4.4 Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader
Inga vård- eller kvalitetsbrister har beräknats men med tanke på att barnet fick flygas till specialistsjukhus samt vård under drygt en vecka på intensivvårdsavdelning där är det troligt att kostnaderna är avsevärda.
4.5 Åtgärdsförslag
Rutin för användning av WHO:s checklista 2.0 ska tas fram och spridas inom organisationen
Skapa förutsättning för tydligare kommunikation mellan olika specialistläkare innan operationsstart
5 Tidsåtgång
Tidsåtgång Tid i timmar
För analysledare 22
För analysteam 13
För involverade (intervjuer, återkoppling etc.) 0
SUMMA 35
6 Uppdragsgivarens kommentarer 6.1 Åtgärder
Rutin för användning av WHO:s checklista 2.0 ska tas fram och spridas inom organisationen.
Lyfts av områdeschef i styrgrupp. Enhetschef och medicinskt ansvarig läkare skapar utbildning till berörd personal
Skapa förutsättning för tydligare kommunikation mellan olika specialistläkare innan operationsstart. Lyfts av områdeschef i styrgrupp samt till regionöverläkaren.
6.2 Återkoppling/spridning
Analys och händelse ska tas upp på pulsmöte samt kommande operationsmöte.
6.3 Uppföljning
Åtgärder följs upp på pulsmöten under året.
7 Ordförklaringar
I rapporten förekommer följande begrepp och en förklaring kan vara av värde vad som avses med de olika begreppen.
Vårdskada Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården (Patientsäkerhetslag 2010:659)
Allvarlig vårdskada Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som 1. är bestående och inte ringa, eller
2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit (Patientsäkerhetslag 2010:659)
Negativ händelse Händelse som medfört skada/vårdskada
Tillbud Händelse som hade kunnat medföra skada/vårdskada
Risk Möjlighet att en negativ händelse ska inträffa (Socialstyrelsens termbank)
Bakomliggande orsak Orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risk Händelseanalys Systematisk identifiering av orsaker till en negativ händelse eller ett
tillbud
Felhändelse Något som man normalt först i efterhand kan konstatera gick fel i en delhändelse
Vårdskadekostnader De merkostnader som en negativ händelse genererat, exempelvis till följd av förlängd vårdtid och/eller vård på högre vårdnivå
Förkortning/begrepp Här kan redovisas andra förkortningar och begrepp som används i rapporten
Obstruktiv sömnapné Upprepade andningsavbrott under sömn som leder till störd nattsömn, syrebrist och trötthet
8 Bilagor
Bilaga 1: Analysgraf
