1 Datum: 2017-02-08
Händelseanalys
Missad fraktur
December 2016
Analysledare:
BHB
Ortopedicentrum ViN
Centrum för kirurgi ortopedi och cancervård Region Östergötland
2 Sammanfattning
99-årig kvinna inkommer som höftprocess efter fall i hemmet föregående kväll. Röntgen visar ingen fraktur eller felställning av höftprotes. Patienten förs till akutmottagningen där fokus ligger på röntgenbilder höft samt inläggning av patienten. Klinisk undersökning försvåras av patientens motvilja till samarbete. Sammantaget leder detta till att fraktur ovan knäled missas och patienten läggs in på Närsjukvården i Finspång för smärtlindring och mobilisering. När patienten påtalar smärta lår vid ankomst till avdelning beställs röntgen av knäled och patienten återförs till akutmottagningen.
Röntgen påvisar då fraktur ovan knäled. Bakomliggande orsaker anses vara att det under introduktionen inte har betonats tydligt nog vikten av att undersöka närliggande led. Samt att patienten var svårundersökt. Detta leder till att denna analys föreslås tas upp vid introduktion som fallbeskrivning. En annan åtgärd om patienten inte medverkar till undersökning är att man bör vara frikostig med röntgenundersökning av närliggande led.
3 Innehållsförteckning
1 Uppdrag ... 4
1.1 Uppdragsgivare ... 5
1.2 Uppdrags- och startdatum ... 5
1.3 Återföringsdatum ... 5
2 Deltagare i analysteam ... 5
3 Metodik ... 5
4 Resultat ... 6
4.1 Händelseförlopp ... 6
4.2 Bakomliggande orsaker ... 8
4.3 Bifynd och andra upptäckta risker ... 9
4.4 Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader ... Fel! Bokmärket är inte definierat. 4.5 Åtgärdsförslag ... 9
5 Tidsåtgång ... 9
6 Uppdragsgivarens kommentarer ... 10
6.1 Åtgärder ... 10
6.2 Återkoppling ... 10
6.3 Uppföljning ... 10
7 Ordförklaringar ... 11
8 Bilagor ... 12
4
1 Uppdrag
Härmed ger jag avvikelsesamordnare på Ortopedkliniken, Vrinnevisjukhuset i uppdrag att utföra händelseanalys av den inträffade händelsen/avvikelser i Synergi.
Bakgrund
99-årig kvinna som är rullstolsburen sedan en stroke -11 inkommer med ambulans som höftprocess efter fall. Röntgen visar ingen höft- eller bäckenfraktur. Överflyttas till Närsjukvården i Finspång för smärtlindring och mobilisering.
Händelseförlopp
17/12 ramlar patienten i hemmet. Hemtjänsten tillkallar ambulans men patienten vill inte följa med till sjukhuset.
18/12 kl 09.00 Beredskapsjouren i Finspång kontaktas av sjuksköterska i hemsjukvården. Patienten är nu så smärtpåverkad att de inte kan göra omvårdnad i hemmet. Patienten övertalas att åka till akuten för att röntgas.
Ambulanspersonal kör höftprocess enligt PM.
18/12 kl 09:07 Röntgen visar ingen höft-eller bäckenfraktur så patienten körs till akutmottagningen för omhändertagande. Träffar AT-läkare som rådgör med ortopedjour, bedömer att det inte behöver kompletteras med datortomografi. Patienten bedöms ha kontusionssmärta. Överflyttas till
Närsjukvården i Finspång för smärtlindring och mobilisering.
18/12 kl 15:00 Skrivs patienten in av sjuksköterska på Närsjukvården i Finspång. Mycket
smärtpåverkad vid överflytt till säng, samt lägesändring i sängen. Klagar över smärta över höger lår.
19/12 fm Status tas av läkare på Närsjukvården i Finspång. Inåtroterat knä höger ben. Lätt ömhet i höger ljumske men kraftig ömhet i knät och patienten skriker rakt ut när man rör knät. Ny remiss skickas för röntgen knä och fotled.
19/12 kl 12:51 Röntgen visar suprakondylär femurfraktur. Patienten hänvisas till akuten för handläggning.
19/12 kl 13:12 Patienten träffar ortopedjour som operationsanmäler patienten. Läggs in på avdelning 9.
Omedelbara åtgärder
Medicinsk ansvarig läkare samtalat med berörd personal om händelsen. Beslut om händelseanalys.
Uppdrag skrivs.
I egenskap av uppdragsgivare åtar jag mig att informera berörd/berörda enheter samt involverade medarbetare om att en händelseanalys kommer att utföras. Efter analysens slutförande kommer jag att besluta om eventuella åtgärder utifrån analysens resultat samt återkoppla analysens resultat till involverade och alla övriga medarbetare på enheten.
Analysen genomförs i IT-stödet Nitha (Nationellt IT-stöd för händelseanalys) och efter återföring till mig som uppdragsgivare läggs analysen ut i avidentifierad form till Nitha Kunskapsbank.
I analysgruppen kommer läkare från uppdragsgivarens verksamhet att ingå (vem som deltar meddelas senare). Ytterligare analysgruppdeltagare utses av analysledaren.
5
1.1 Uppdragsgivare
Medicinskt ansvarig läkare Ortopedicentrum ViN
Centrum för kirurgi ortopedi och cancervård Region Östergötland
1.2 Uppdrags- och startdatum
Uppdragsdatum: 2017-01-10 Startdatum: 2017-01-10
1.3 Återföringsdatum
2017-02-16
2 Deltagare i analysteam
Följande personer deltog i analysteamet
Roll / titel Enhet
Analysledare / Läkarsekreterare Analysledare/Sjuksköterska Analysteam/Läkare
Centrum för kirurgi ortopedi och cancervård/Ortopedicentrum ViN Centrum för kirurgi ortopedi och cancervård/Ortopedicentrum ViN Centrum för kirurgi ortopedi och cancervård/Ortopedicentrum ViN
3 Metodik
Händelsen som beskrivs nedan bygger på fakta från
6 - Avvikelserapport
- Intervju med direkt/indirekt involverad personal - Intervju med expert/sakkunnig
- Journalhandlingar
- Skriftlig redogörelse från direkt/indirekt involverad personal
4 Resultat
4.1 Händelseförlopp
2016-12-18 Kl. 09:00 ST-läkare Närsjukvården i Finspång
Beredskapsjouren i Finspång kontaktas av sjuksköterska i hemsjukvården. Pat som är rullstolsburen.
Ramlade igår i toaletten och slog i höften. Hade ont och ambulans tillkallades men patienten vägrade åka till sjukhuset. Nu under morgonen så har hon varit mycket smärtpåverkad så man kan inte göra omvårdnad. Ligger och skriker.
Ber sjuksköterska att prata med patienten och försöka övertala henne så att hon kan komma till Akutmottagningen för att göra röntgen ifall det finns frakturer som behöver åtgärdas. Om ändå inte patienten vill åka till sjukhuset och vägra ta emot den hjälpen så kan hon få Oxycontin 5 mg 1-2 tabl x 2 samt Oxynorm 5 mg vid behov med utvärdering under morgondagen.
(Ambulansperson ringer akutmottagningen och kör Höftprocess enligt PM.) Röntgenutlåtande
2016-12-18 BÄCKEN
2016-12-18 Höger HÖFTLED
Urkalkat skelett. Ingen fraktur eller felställning.
2016-12-18 KL 09:07 AT-läkare akutmottagningen
99-årig kvinna med en hjärtinsufficiens samt tidigare genomgången stroke enligt
journalanteckningar. Bor hemma med full hemtjänst, dvs 7 gånger/dygn. Enligt ambulansrapport och rapport från medföljande sonen har patienten igår kväll ramlat från toasitsen ner på golvet och slagit i bäckenet och/eller höger höft. Patienten vägrade åka till sjukhuset igår kväll varför patienten fått stanna hemma under natten. På morgonen dock fortsatt ont och inte gått att mobilisera till rullstolen som vanligt. Därför har man mer eller mindre tvingat in patienten till akuten för undersökning och röntgen. Enligt sonen kan patienten inte heller i vanliga fall stå eller gå utan sitter i rullstol och kan vanligen hasa sig fram med hjälp av fötterna.
Status: Ter sig något dement.Höger höft: Palperas över höger ljumske och höger trokanter med ganska mycket palpationssmärta. Patienten skriker till lite när man försöker flektera i höftleden och lyfta benet.
7 Vänster höft: Palperas med endast mycket lätt palpationssmärta och lätt smärta vid försök till passiv flektion i höftled.
Röntgen bäcken samt höger höftled visar ingen fraktur eller felställning, dock urkalkat skelett.
Bedömning:Diskuterar patienten med ortopedjour. Han tittar på röntgenbilderna och undertecknad beskriver anamnes och status. Han tror inte att det rör sig om någon fraktur och ser inte någon anledning till att göra någon kompletterande DT. Bedöms som kontusionssmärta i höger höft. Då behov finns av smärtlindring och mobilisering inneliggande tas kontakt med Närsjukvården i Finspång och jourläkaren där godkänner inläggning, varför patienten rapporteras till avdelningen dit. Sonen informeras via telefon. Liggande sjuktransport beställs.
2016-12-18 Kl. 15:00 Inskrivning ssk NiF
Hade kraftig smärta när förflyttning gjordes mellan brits och säng, skrek mycket när förflyttning uppåt i sängen skulle göras. När allt var klart blev patienten lugn. Klagar över smärta över höger lår.
(Under vårdtiden har patienten varit kraftigt smärtpåverkad och agiterad vid omvårdnad i sängen.) 2017-01-19 ST-läkare NiF( Anteckning inskrivning 17-01-18 men status tas 17-01-19)
Ligger i sängen och har benet/knät inåtroterat. Oklart om patienten brukar ha benet i detta läge. Har lätt ömhet i höger ljumske, men kraftig ömhet i knät och patienten skriker rakt ut när man rör knät.
Vi kan inte lyfta upp benet. Lätt palpationsömhet i fotleden men kan röra fotleden. Således äldre dam som kommer för smärtlindring pga fall i hemmet, där röntgen har uteslutit fraktur i höger höft och bäckenet. Patienten har genomgått röntgenundersökning bäcken och höger höftled, skickar ny remiss för röntgen av höger knä och fotled för att utesluta fraktur.
(Ambulansen kör direkt till röntgen.) Röntgenremmiss
Frågeställning: Fraktur?
Anamnes: Snart 100-årig dam med hjärtinsufficens och tidigare stroke, rullstolsburen. För 2 dagar sedan ramlat i hemmet. Vägrade då åka till sjukhuset men i går åkt till akutmottagningen. Man uteslöt fraktur i bäcken och höger höftled. Pat är mycket smärtpåverkad och har kraftig värk i hö knä, där man inte kan röra på knäleden. Har även lite ömhet i fotleden. Har benet inåtroterat framförallt från knäleden och nedåt. Oklart om hon brukar ha det på det sättet, det är svårt att få mycket information från pat.
Röntgenutlåtande
2016-12-19 Höger KNÄLED
Fraktur distalt genom femurmetafys med cirka 3 cm dorsal förskjutning av distala fragmentet och 3,5-4 cm axial kompression.
2016-12-19 Höger FOTLED
8 Ingen fraktur eller felställning.
Patienten hänvisas till akutmottagningen i enlighet med önskemål från inremitterande.
2016-12-19 Kl.13:12 specialistläkare ortoped akutmottagningen
Höger ben svullen och palpationsömhet kring distala femur. Distalstatus utan anmärkning men höger fot ligger inåtroterad i droppfotsläge något som inte verkar vara aktuellt. Smärta vid all typ utav rörelse kring knät.
Röntgen visar suprakondylär femurfraktur utan tydligt ledengagemang men med viss felställning i sagittalplan. Diskuterar med överläkare och operationsanmäler för periloc distala femur under morgondagen. Läggs in på avdelning 9.
Diskuterar med narkosläkare angående patientens låga Hb (55). Överenskommer att ordinera 2 enheter blod och därefter ta ett nytt Hb. Narkosen kommer att bedöma patienten och avgöra fortsatt transfusionsbehov.
2016-12-19 Kl.17:55 Narkosläkare preoperativ narkosbedömning
Patienten vet inte var hon är och vill inte bli undersökt. Ytterligare 2 enheter blod ordineras.
2016-12-20 Kl. 14:47 överläkare ortoped
Pat har inte varit operabel under dagen på grund av lågt Hb med trasfusionsbehov. Optimeras.
Röntgen visar förekomst av cementerad höftprotes höger sida. Därför lämpligt med lång NCB-platta för att kunna överbroa och undvika kissing implants.
Kontakt med operation om byte av implantat.
2016-12-20 Kl. 15:07 sjuksköterska på avd 9
Patienten planeras för operation som nr 1 imorgon. Patienten är vid gott mod och uppfattas som orienterad och adekvat.
2016-12-21 Kl. 10:43 Operation
4.2 Bakomliggande orsaker
I följande orsaksområden har inte någon bakomliggande orsak kunnat identifieras: Kommunikation &
information, Omgivning & organisation, Teknik, utrustning & apparatur.
Procedurer/rutiner & riktlinjer
Patienten var motvillig till samarbete på akutmottagningen. Detta försvårade genomförande av klinisk undersökning.
9 Utbildning & kompetens
Under introduktionen har det inte betonats tydligt nog vikten av att undersöka närliggande led.
4.3 Bifynd och andra upptäckta risker
Vid samtal med AT-läkare framkommer att det var högt tryck på akutmottagningen och denne blev ombedd att lägga in patienten på vårdavdelning så snabbt som möjligt. Fokus på de administrativa uppgifterna i samband med inläggning.
4.4 Åtgärdsförslag
Utbildning & kompetens
Komplettera AT-läkarnas introduktionsmaterial med detta som fallbeskrivning.
Kontakt tagen med specialistläkare som ansvarar för introduktionsmaterialet.
Procedurer/rutiner & riktlinjer
Om patienten inte medverkar till undersökning bör man vara frikostig med röntgenundersökning.
Kan appliceras på patienter med demensdiagnos samt barn och andra där kommunikation mellan läkare och patient försvåras.
5 Tidsåtgång
Tidsåtgång Tid i timmar
För analysledare 25
För analysteam 1
För involverade (intervjuer, återkoppling etc.) 1
SUMMA 27
10
6 Uppdragsgivarens kommentarer
6.1 Åtgärder
När det är oerfarna läkare på akutmottagningen ska ortopedjouren ha låg tröskel för att komma till akutmottagningen och undersöka patienten tillsammans med den i det här fallet AT läkaren. Ta ansvar genom att ställa följdfrågor/undersöka patienten och hjälpa till att ställa en rimlig diagnos.
Komplettera AT läkarnas introduktionsmaterial med kända fallgropar istället för ett specifikt fall.
Avseende frikostighet med röntgenundersökningar på patienter som inte kan medverka till undersökning eller där rimlig differentialdiagnostik är svår att nå ska vi fortsätta med den frikostigheten
Vrinnevisjukhuset har ett övergripande ansvar för att skapa en trygg arbetsmiljö för läkare under utbildning. Detta innebär tex att det ska vara enkelt att nå erfaren personal eller kollegor för
handledning, stöttning eller råd. AT läkarna är idag definierade som kirurg AT jour, har sin arbetsplats på kirurgexpeditionen och har mindre ortopedi än önskvärt på sin placering som inbegriper både ortopedi och kirurgi.
6.2 Återkoppling
Särskild återkoppling till berörda.
Händelseanalysen distribueras till medarbetarna med en kort sammanfattning som medicinskt ansvarig läkare sammanställer.
I det här fallet kommer inte patienten få återkoppling.
6.3 Uppföljning
Följa upp på AT läkarrådet och via utbildningsansvarig för akutläkarna. Uppföljning kommer kunna ske under senare del av hösten 2017.
Avseende AT läkarnas arbetsfördelning och arbetsmiljö på akutmottagningen ska detta lyftas till kirurg- och ortopedklinikens ledning och AT kansli.
11
7 Ordförklaringar
I rapporten förekommer följande begrepp och en förklaring kan vara av värde vad som avses med de olika begreppen.
Vårdskada Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården (Patientsäkerhetslag 2010:659)
Allvarlig vårdskada Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som 1. är bestående och inte ringa, eller
2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit (Patientsäkerhetslag 2010:659)
Negativ händelse Händelse som medfört skada/vårdskada
Tillbud Händelse som hade kunnat medföra skada/vårdskada
Risk Möjlighet att en negativ händelse ska inträffa (Socialstyrelsens termbank)
Bakomliggande orsak Orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risk Händelseanalys Systematisk identifiering av orsaker till en negativ händelse eller ett
tillbud
Felhändelse Något som man normalt först i efterhand kan konstatera gick fel i en delhändelse
Höftprocess Rutin för omhändertagande av patient med misstänkt höftfraktur Periloc/NCB-platta Osteosyntesmaterial
Kissing implants Material som kan möta varandra
Här kan redovisas andra förkortningar och begrepp som används i rapporten
12
8 Bilagor
Bilaga 1: Analysgraf
