Naturskyddsföreningen | Bra Miljöval Kontroll av verksamhetsår 2016
Godstransporter
Kriterier 2005
1 . L ic e n s t a g a r e
Företagsnamn Organisationsnummer
Firmatecknare
2 . K o n t a k t p e r s o n
Namn Befattning
E-post Telefon Mobil
3 . L ic e n s u p p g if t e r
Licensnummer, Bra Miljöval Persontransport
4 . L ic e n s t a g a r e n s r e v is o r
Revisorn ska vara auktoriserad revisor eller godkänd revisor med revisorsexamen. Granskningen ska ske enligt god revisorssed.
Revisorns namn Firma
E-post Telefon Mobil
5 . B a n k - e lle r p lu s g ir o n u m m e r
Eventuell återbetalning av licensavgift betalas till bank- eller plusgironummer:
BG:
PG:
Kontrollen ska uppfylla kraven i gällande licensvillkor. Vid försenad kontroll debiteras en förseningsavgift om 1000 kr per påbörjad vecka enligt allmänna villkor.
Kontrollen ska vara Naturskyddsföreningen tillhanda senast den 31 maj 2017 och skickas via mejl till: marielle.aspevall@naturskyddsforeningen.se.
6 . R e d o v is a m ä r k t t r a n s p o r t a r b e t e i f o r d o n s k ilo m e t e r f ö r å r 2 0 1 6 (inkl. tompositionering av fordon)
7 . R e d o v is a m e t o d f ö r b e r ä k n in g a v t r a n s p o r t a r b e t e
Beskriv nedan vilken statistik eller metod som används för att ta fram antal fordonskm.
8 . B e r ä k n in g a v lic e n s a v g if t e n s s t o r le k f ö r å r 2 0 1 6
Licensavgiften består av en årlig fast avgift på 7 000 SEK samt en rörlig avgift baserat på antal fordonskm (multiplicera med 0,03 kr respektive 0,002 kr enligt nedan).
Fast licensavgift 7000 kr
Rörlig licensavgift (0,03 kr upp till en miljon fordonskm)
kr Rörlig licensavgift (0,002 kr för alla fordonskm däröver)
kr Total licensavgift
kr
9 . K o n t r o ll e n o m f a t t a r
! A) Eldriven godstransport
! B) Godstransport med förbränningsmotor
! C) Godstransport med cykel
1 0 . F ö lja n d e h a n d lin g a r s k a b if o g a s :
! Detta kontrolldokument (inscannat med signaturer)
! Revisorns rapport (inscannad med signatur)
! Beräkningar som visar att kriterierna uppfylls.
! Intyg på samtliga elleveranser (gäller enbart eldriven godsbärare)
! Intyg Grön-gas (gäller enbart där det är tillämpbart)
Genom att underteckna denna Kontroll garanterar licenstagaren att den information som lämnats till Naturskyddsföreningen är korrekt och att licenstagaren kommer att erlägga aktuell licensavgift.
Ort och datum
Företagets firmatecknare
Namnförtydligande
A ELDRIVEN GODSTRANSPORT
A 1 E la n v ä n d n in g
T o t a l e la n v ä n d n in g u n d e r d e t a k t u e lla å r e t (för den märkta transporttjänsten, inklusive positionering av fordon)
kWh
T y p a v e l
Typ av el (ursprungsspecificerad, elmix eller el märkt Bra Miljöval)
Förbrukning (kWh) Elen är inköpt från (t ex Trafikverket, Fortum)
Å
! Intyg på samtliga elleveranser för ursprungsspecificerad el och el märkt Bra Miljöval ska bifogas.
A 2 E v e n t u e lla ö v r ig a k o m m e n t a r e r
Firmatecknarens signatur
B GODSTRANSPORT MED FÖRBRÄNNINGSMOTOR
B 1 B r ä n s le , t o t a l f ö r b r u k n in g u n d e r d e t a k t u e lla å r e t (för den märkta transporttjänsten, inklusive positionering av fordon)
Ange bränsleleverantör och bränslestyp Förbrukad mängd, ange enhet
B 2 T r a n s p o r t a r b e t e o c h e n e r g ia n v ä n d n in g Typ av godsbärare Antal
fordonskilometer Total användning av icke förnybar energi, kWh/fkm
! För godkänd Kontroll ska fullständiga beräkningar som visar hur kriterierna uppfylls bifogas (transportarbete i fordonskm, fordon, bränsle, motorklasser m.m).
! Intyg på Grön Gas–avtal ska bifogas om tillämpligt.
B 3 Ö v rig a k o m m e n t a r e r
Firmatecknarens signatur
C GODSTRANSPORT MED CYKEL
C 1 T r a n s p o r t a r b e t e m e d c y k e l
Typ av godsbärare (med respektive utan elassistans) Antal fordonskilometer
C 2 Ö v rig a k o m m e n t a re r
Firmatecknarens signatur
