ABCDE
Äldre och funktionsnedsattah ì å Ö ë Ü ç ä ã É å ë =
ë í ~ Ç ë Ç É ä ë Ñ ∏ ê î ~ ä í å á å Ö =
=
qà®åëíÉìíä™í~åÇÉ páÇ=N=ESF=OMMSJMQJNN aåê=NMQJNMPJMS
m ç ë í W = _ ç ñ = Q V M P V I = N M M = O U = p í ç Å â Ü ç ä ã K = _ É ë ∏ â W = p ~ å â í = b ê á â ë Ö ~ í ~ å = Q T = ^ I = R = í ê K = q Ñ å W = M U L = R M U = M U = M P N K = j ç Ä á ä W = M T M = Q T = M U = M P N K = c ~ ñ W = M U L = R M U = M U = M S M K =
b J é ç ë í W = k e r s t i n . o h l s s o n @ k u n g s h o l m e n . s t o c k h o l m . s e
Handläggare: Kerstin Ohlsson Tfn: 08 508 08 031
Kungsholmens stadsdelsnämnd sammanträde 06 05 22
Styckevis och delt - Om vård och omsorg till multisjuka äld- re som bor kvar i det egna hemmet
Remiss av revisionsrapport.
Förslag till beslut
Remissen besvaras med förvaltningens tjänsteutlåtande.
Göran Månsson Kerstin Ohlsson
stadsdelsdirektör verksamhetschef
Sammanfattning
Multisjuka kallas de som under 12 månader fått sjukhusvård för diagnoser från minst tre sjukdomsgrupper.
Stadens revisionskontor har i samarbete med revisionen inom landstinget, Norrtälje och Huddinge kommuner engagerat Äldrecentrum för att belysa äldre multisjukas situation i hemmet. 29 fallstudier har gjorts i Huddinge kommun och Norrtälje kommun samt i Enskede-Årsta stadsdelsområde.
Studien visar brister i samverkan och helhetssyn hos vårdaktörerna som resulterar i att vård- och omsorgsinsatserna inte hänger ihop. Stadsdelsför- valtningen har med anledning av rapporten, delvis tillsammans förvalt- ningarna på Norrmalm och Östermalm samlat utförare inom hemtjänst och primärvård för att kartlägga situationen inom stadsdelarna och diskutera förbättringar.
Ärendets beredning
Ärendet har beretts inom verksamhetsområde Äldre och funktionsnedsatta.
Bakgrund
Revisionsrapporten är ett gemensamt projekt mellan revisionen i Stock- holms läns landsting, Stockholms stad, Norrtälje och Huddinge kommuner samt Äldrecentrum, som genomfört studien. Rapporten ska belysa ett antal frågeställningar rörande multisjuka äldre dvs. äldre med ofta komplexa
ABCDE
aåê=NMQJNMPJMS==
= páÇ=O=ESF==
diagnoser, omfattande läkemedelsanvändning och stora vård- och om- sorgsbehov.
Frågeställningarna var följande:
• Vilka är behoven hos äldre?
• Hur fungerar rutinerna för informationsöverföring och vårdplanering efter slutenvård, dvs. när den äldre är utskrivningsklar?
• Hur ser läkemedelslistan ut vid utskrivningstillfället, hur överförs informationen om nya ordinationer och hur ser ansvaret ut?
• Hur fungerar samarbetet mellan vård- och omsorgsgivarna?
• Var ligger problemen och vilka möjligheter finns till utveckling?
Granskningen bygger på 29 fallstudier av äldre multisjuka personer i tre undersökningsområden - Huddinge kommun, Norrtälje kommun och En- skede-Årsta stadsdelsnämnd. Personerna har intervjuats liksom anhöriga, sjuksköterskor inom slutenvården, distriktssköterskor och biståndshand- läggare. Dessutom har tillgänglig dokumentation granskats.
Multisjuka definieras som ”äldre som under en 12-månadersperiod vår- dats en eller flera gånger inom sluten sjukhusvård samt under denna tids- period vårdats för diagnoser från tre eller fler olika sjukdomsgrupper”.
Samverkan kring multisjuka äldre i hemmet har tidigare granskats på upp- drag av revisionen i en studie Tänk om någon såg helheten (rapport nr 9/1999 Stockholms stads revisorer). Både den och föreliggande rapport vi- sar på brister i helhetssyn och samverkan som resulterar i att vård- och omsorgsinsatserna inte hänger ihop. Det handlar om slutenvårdsvistelser, kontakter med specialistvård, akutvård, primärvård och kommunens äldre- omsorg - omfattande insatser som enligt rapporten ges styckevis och delt utan tillräcklig helhetsplanering.
Sammanfattning av resultaten i rapporten
Intervjuer med multisjuka och anhöriga om behov och problem
Akutmottagningen och slutenvården är tryggheten när man behöver vård snabbt. Undersökningens multisjuka har sällan varit medvetna om någon vårdplanering på sjukhuset. Man saknar ofta intresserade, kontinuerliga och aktiva husläkare som kan göra hembesök och som arbetar tätt samman med distriktssköterskorna. Den stora mängden läkemedel utskrivna av oli- ka läkare är ofta ett bekymmer. Otillfredsställelse kring biståndshandlägg- ning, ansökningsförfarande och utförande av hemtjänstinsatserna är van- ligt. Hemtjänstens insatser är inte utformade efter det egna behovet av stöd. Vård- och omsorgsinsatser hänger inte ihop och rehabilitering upp- fattas som en bristvara. Man avstår från tandläkarkontakt därför man inte
ABCDE
aåê=NMQJNMPJMS==
= páÇ=P=ESF==
orkar och pga kostnaden. Många anhöriga gör stora insatser som omsorgs- givare och vårdkedjeadministratörer.
Intervjuer med vård och omsorgsgivare
WebCare ger ökad säkerhet i kommunikationen mellan sjukhus och kom- mun. Biståndshandläggarna anser att sjukhusets personal bedömer att de äldre har mer omfattande eftervårdsbehov än vad de själva gör.
Distriktssköterskan deltar sällan vid vårdplaneringar - husläkaren gör det än mer sällan. Biståndshandläggarna saknar distriktssköterskan vid vård- planeringarna efter sjukhusvård. Kommunen behöver primärvårdens dis- triktssköterskor och läkare för att klara sitt uppdrag kring de äldre multi- sjuka.
Informationsöverföring och dokumentation
I två områden dokumenteras eftervårdsbehov väl av slutenvården - men följs sällan upp av primärvården och/eller äldreomsorgen. Primärvården saknas nästan alltid i vårdplanering och uppföljning. Det medicinska till- ståndet beskrivs ofta i biståndshandläggarnas utredningar däremot saknas ofta de behov som uppkommit till följd av dessa och som ligger till grund för de biståndsbeslutade insatserna. Vare sig inom primärvården eller hos biståndshandläggarna dokumenteras behov av samarbete eller om samar- bete skett. Kommunens biståndsbeslut utgår från vilka ”insatser som kan erbjudas” och inte från den äldres uttalade behov. Verkställighet av bi- ståndsbeslutade insatser måste följas upp.
Läkemedelsanvändning och läkemedelshantering
Studiens patienter har i medeltal haft tre läkemedelsrelaterade problem per person. De flesta läkemedelsproblem har haft sin grund i brister i ordina- tion och uppföljning av läkemedelsbehandling. Bristerna rör kunskap om äldrefarmakologi, dokumentation och kommunikation av ordinationer, ru- tiner för uppföljning, uppmärksamhet på biverkningar, kommunikation och samsyn mellan läkare och patient samt rutiner för genomgång och om- prövning av den äldres läkemedelsbehandling.
Ett övergripande problem har varit bristen på överensstämmelse mellan lä- kemedelslistan på vårdcentralen och patientens ”faktiska” läkemedelsan- vändning.
Förslag till åtgärder i rapporten
Den mängd insatser som den här gruppen får ta del av hänger inte ihop.
Resurserna behöver knytas samman och fokusera på samhällsekonomi uti- från de multisjukas samtliga behov. Det behövs särlösningar för multisjuka äldre och för äldre med multisvikt baserade på ett kontinuerligt och mång- professionellt samarbete. Samarbetet måste vara stabilt över tid och med för varandra nåbara och definierade vårdbiträden, undersköterskor, dist- riktssköterskor, husläkare och anhöriga närstående. Husläkaren måste ha
ABCDE
aåê=NMQJNMPJMS==
= páÇ=Q=ESF==
ett definierat ansvar för patienten. Vidare krävs det speciellt avdelade dist- riktssköterskor som har till uppgift att arbeta med äldre i det ordinära bo- endet och fungera som länk mellan husläkaren och hemtjänstens vårdbiträ- den. Hemtjänstens insatser måste organiseras utifrån behoven hos de mul- tisjuka och de regelstyrda insatserna rensas ut. Dessutom behöver kompe- tens i form av apotekare och farmakolog tillföras teamet.
Revisionskontorets sammanfattning
x Vården och omsorgen till multisjuka äldre som bor kvar i det egna hemmet fungerar i många avseenden dåligt, trots kunskap om pro- blemen.
x Bilden från tidigare granskning består. Det saknas en strukturerad samverkan i alla faser av vård- och omsorgsprocessen.
x Multisjuka äldres sammansatta behov kan inte mötas med generella
”lösningar”.
x Läkemedelsrelaterade problem finns hos alla äldre i studien. Ingen läkare tar ett samlat ansvar för den äldres medicinering.
x De intervjuade tycker inte att husläkarna är tillgängliga, därför söker de sig istället till sjukhusens akutmottagningar.
x Prioriteringar inom äldreomsorgen har pressats ned i organisationen.
Biståndshandläggarna ställs ofta inför ”omöjliga” avvägningar. Bi- ståndsbesluten motsvarar sällan de äldres behov och önskemål.
x Hemtjänsten och hemsjukvårdens kompetens och arbetsformer behö- ver utvecklas för att möta de multisjuka äldres omfattande behov.
Förvaltningens synpunkter
Äldre med omfattande behov av vård och omsorg får idag mycket stora och kostsamma insatser både från staden och landstinget. Revisionens och Äldrecentrums rapport liksom tidigare studier visar att effekten för den en- skilde i många fall inte motsvarar insatta resurser. Insatserna är splittrade och utgår mer från ett enskilt verksamhetsperspektiv än den äldres behov och en helhetssyn på den samlade vården. Undersökningsgruppen är mycket liten men det är lätt att anta att de brister som påvisas även gäller, om än i mindre grad, fler äldre än de s.k. multisjuka.
Rapporten visar på brister i samverkan mellan två stora huvudmän med var för sig komplexa organisationer som inte är anpassade till varandra.
Enligt förvaltningens erfarenhet så utgör det här inte något problem så länge den sammantagna äldrevården kan fungera som en kedja där en in- sats följer på en annan och var och en gör sitt. Inom Kungsholmen finns ett utvecklat nätverk som bygger på stor personkännedom som bidrar till att den här kedjan fungerar. Ansvar och befogenheter blir mer tydliga när sjukdoms- och behovsbilden inte är så komplex.
Svårigheterna börjar när det inte längre räcker med en kedja av insatser
ABCDE
aåê=NMQJNMPJMS==
= páÇ=R=ESF==
utan det krävs att de olika aktörerna i nätverket kring den äldre människan arbetar tillsammans sida vid sida. Aktörerna är många. På Kungsholmen finns 38 utförare inom hemtjänsten, 17 biståndshandläggare, ett stort antal primärvårdsläkare och distriktssköterskor vars organisationsstrukturer inte är anpassade till varandra. En hemtjänstutförare med stor verksamhet på Kungsholmen beskrev sin samverkanssituation: 15 biståndshandläggare, 6 distriktssköterskor, minst lika många läkare och ett stort antal undersköter- skor inom hemsjukvården.
Förvaltningen har med anledning av rapporten, delvis i samarbete med Ös- termalm och Norrmalm, initierat till möten och diskussioner med utförare inom hemtjänst, biståndshandläggare, distriktssköterskor och primärvårds- läkare. Syftet har varit att kartlägga den aktuella situationen och diskutera möjliga förbättringar.
Den bild som getts vid dessa möten har två sidor. Mycket fungerar bra och den bild av äldrevården som framstår i rapporten är inte allmän inom nå- gon av de tre stadsdelarna. Men det finns brister som behöver förbättras.
Dålig kontroll av läkemedel, dåligt spridd information vid utskrivning, vårdplanering vid fel tidpunkt utan att de viktigaste aktörerna deltar, distriktssköterskors och läkares splittrade arbetssituation, delegeringar utan innehåll, minskad rehabilitering är den andra sidan av bilden som tonar fram. Däremot känns inte rapportens beskrivning av biståndshand- läggarnas arbete relevant utom på en punkt som gäller utredningens analys av vilka effekter det medicinska tillståndet har på tillvaron för den bi- ståndssökande personen. Här finns ett förbättringsområde.
Förslagen till både stora och små förbättringar är många. En del av dessa avser förvaltningen att arbeta vidare med i fortsatta möten tillsammans med företrädare för de olika aktörerna.
Förvaltningen instämmer i rapportens slutsats att hemtjänstens och hem- sjukvårdens kompetens och arbetssätt måste utvecklas för att möta vissa äldres mycket omfattande behov. Många äldre vill och kan bo kvar i sitt eget hem med rätt stöd.
Förbättringarna måste göras både på ett lokalt och landstings- och stads- övergripande plan. För stadens del måste kraven på hemtjänsten i upp- handlingen bli tydligare bl.a. avseende samarbetsformer med landstinget, dokumentation samt utveckling av specialteam. Avtalet som upphandling- en resulterar i ligger ju också till grund för stadens egenregiverksamheter.
Vidare borde WebCare utvidgas till att omfatta alla utförare både inom sta- den och landstinget vilket skulle göra kommunikation och informations- överföring smidigare mellan alla aktörer.
ABCDE
aåê=NMQJNMPJMS==
= páÇ=S=ESF==
Det ska finnas distriktssköterskor och primärvårdsläkare med ansvar bara för äldrevård. Det borde vara fullt möjligt att förändra avtalen i den rikt- ningen även med dagens system inom landstinget.
Äldreteam och äldrevårdscentraler nämns i flera sammanhang som möjli- ga lösningar på problem kring samverkan. Försöken är mycket intressanta men ännu har inga utvärderingar presenterats. Valet av organisation har enligt förvaltningen mindre betydelse. Det viktigaste är att samla de pro- fessioner som behövs med en gemensam målsättning att ge den äldre män- niskan det stöd och den vård hon/ han behöver. På det sättet skulle de om- fattande resurserna som redan satsas komplettera varandra och användas med större effekt.
Tänkesätt och arbetssätt kring samverkan måste förändras från att försöka jämka samman och passa ihop aktörernas olika strukturer till att utgå från människan som behöver de samverkande insatserna. Erfarenheten visar att strukturerna kommer att variera i uppbyggnad över tid men alltid vara svå- ra att kombinera. Istället måste det tvärprofessionella nätverket kring en person identifieras och aktiveras i varje enskilt fall när behoven blir så om- fattande att en samverkan blir aktuell. Ett sådant arbetssätt för identifiering och aktivering med en tydlig ansvarsfördelning måste utvecklas lokalt och den diskussionen avser förvaltningen att fortsätta med företrädare för pri- märvård och hemtjänst.
__________
Bilaga: Revisionsrapporten ”Styckevis och delt - Om vården och omsor- gen till multisjuka äldre som bor kvar i det egna hemmet” har tidigare di- stribuerats till nämnden.
