Nya och gamla diabetesläkemedel. Hur gör vi praktiskt och vilken evidens finns?

(1)

Stefan Jansson med dr, distriktsläkare Brickebackens vårdcentral Örebro

Institutionen för Hälsovetenskap och Medicin,

Universitetssjukvårdens forskningscentrum, Örebro Universitet

Nya och gamla diabetesläkemedel. Hur gör vi

praktiskt och vilken evidens finns?

(2)

Glukoskontroll

Nydiagnostiserad typ 2-diabetes, när kommer läkemedel in?

ADA/EASD 2015/16

NICE 2015

+ Metformin om

HbA1c ≥ 52 mmol/mol efter 3 månader

Hälsosam mat, viktkontroll, ökad fysisk aktivitet, diabetesutbildning

Vid diagnos

Metformin + ett läkemedel till

Metformin +

två läkemedel till Metformin + injektions- läkemedel Om HbA1c ≥ 52

mmol/mol efter 3 månader

Om HbA1c ≥ 52 mmol/mol efter 3 månader

+ Metformin om HbA1c ≥ 48 mmol/mol efter 3-6 månader. Målnivå HbA1c 48 mmol/mol

Första intensifiering om HbA1c ≥ 58 mmol/mol efter 3-6 månader. Målnivå HbA1c 53 mmol/mol Livstilsintervention Metformin +

ett läkemedel till

Metformin +SU + GLP-1

Metformin + två läkemedel till eller insulin

Andra intensifiering om HbA1c ≥ 58 mmol/mol efter 3-6 månader. Målnivå HbA1c 53 mmol/mol

Om trippelterapi ej fungerar

(3)

Diabetes Care januari 2015

Diabetes Care Januari 2016

(4)

Diabetes Care Januari 2016

(5)

2015

(6)

Typ 2-diabetes, en behandlingsalgoritm

Hyperglykemi Hypertoni Dyslipedemi

Livsstilsåtgärder, rökstopp

Metformin

Monoterapi

ACE-i/ARB/BB/CBB/HTC**

Statin*

SU eller insulin

NPH till natten – måltidsinsulin – tvåfasinsulin –

måltids- + NPH-insulin

Kombinationsbehandling

Vidare utredningar

***

Akarbos Analogt basinsulin DPP-4-hämmare Glitazoner

GLP-1-analog Meglitinider

* I första hand generiskt simvastatin

**Läkemedelsvalet styrs bl.a. av kontraindikationer, njurfunktion, hjärtsjukdom och förmån/rabatter. I vissa fall kan kombinationsbehandling vara indicerat redan från start.

*** Dessa läkemedel ska betraktas som alternativa möjligheter när glukoskontroll inte uppnåtts med andra medel. Läkemedlen står således inte i någon inbördes rangordning

Läkemedelsverket februari 2010

(7)

Modern behandling av typ 2 diabetes

• Kost

– Kostperioden tenderar att bli kortare, fysisk aktivitet (FaR)

• Förstahandsval

– Metformin

• Andrahandsval

– Sulfonureider och repaglinid - glipizid, glimepirid, Mindiab^®, Amaryl^® Novonorm^®

– Insulin

• Novomix^®, Humalog Mix^®,före måltid

• Insuhuman Basal^®, Insulatard^®, Humulin NPH^®, natt

• Vid hypoglykemier, Lantus^®, Levemir^®, Tresiba^®

• Tredjehandsval

– GLP1 analoger

• Byetta^®, Bydureon^®, Victoza^®, Lyxumia^® , Trulicity^® – DPP4-hämmare

• Galvus^®, Januvia^®,Onglyza^®, Trajenta^® – Pioglitazon

• Actos^® + kombination med MET (pioglitazon) – Akarbos

• Glucobay^® – SGLT2-hämmare

• Forxiga^®, Invokana^®Jardiance^®

Kontraindikation er (njurfunktion t.ex.),

hypoglykemi, viktuppgång andra

biverkningar kan ändra valet och ordningen

NDR

(8)

Att förebygga diabeteskomplikationer. Riktlinjer 2015

Intensivbehandling för att sänka HbA

_1c

• Hälso- och sjukvården bör

– erbjuda intensivbehandling till personer med typ 1-diabetes för att nå bästa möjliga blodglukosnivå med hänsyn till risken för hypoglykemi, försämrad livskvalitet eller annat som skulle kunna tänkas påverka patienten negativt

– erbjuda intensivbehandling till personer med nydebuterad typ 2-diabetes utan känd hjärt-kärlsjukdom för att nå bästa möjliga blodglukosnivå med hänsyn till risken för hypoglykemi, kraftig viktuppgång och försämrad

livskvalitet samt förväntad återstående livslängd och annan sjukdom.

– Övergripande behandlingsmål < 52 mmol/mol för typ 1- resp typ 2 diabetes – Undvik HbA1c >70 mmol/mol – stor risk för komplikationer

2015

(9)

Riktvärden för behandlingsmål

som kan behöva modifieras beroende på individuell bedömning.

HbA1c under 52 mmol/mol

• Målet för HbA1c bör utformas utifrån en individuell bedömning av nytta och risk.

• Frekvent svår hypoglykemi, svåra mikro- och makrovaskulära komplikationer,

annan sjukdom och begränsad återstående livslängd kan vara motiv för högre nivå.

• Nydiagnostiserad diabetes, debut i lägre åldrar och låg risk för oupptäckt hjärt-kärlsjukdom kan vara motiv för att eftersträva HbA1c- värden i eller nära normalområdet.

2015

(10)

Det idealiska diabetesläkemedlet

• Glukos 

• Vikt 

• Blodtryck 

• LDL-kolesterol och TG 

• HDL-kolesterol 

• Sluta röka

• Välbefinnande 

• Ringa biverkningar

• Evidensstyrka hög för viktiga effektmått

(11)

Glukoskontroll

Nydiagnostiserad typ 2-diabetes, när kommer läkemedel in?

Min personliga uppfattning

Diagnos

Riskskattning Hög, överväg Metformin

Livsstilsråd inklusive rökstopp

HbA1c-monitorering efter 2-3 månader

HbA1c < 52 mmol/mol HbA1c > 52 mmol/mol Fortsatt uppföljning Sätt in Metformin (alt +beh) (HbA1c-monitorering m m) Fortsatt uppföljning

(12)

Metformin

 Förstahandsval om ej kontraindikationer

 Njurfunktion (risk vid lågt GFR - renal elimination av metformin)

 GI-biverkningar

 Tas till måltid

 Laktacidosrisk vid tillfällig

njurfunktionsnedsättning (intorkning, akut sjukdom med feber, kontraströntgen)

 Patienten skall göra uppehåll vid risksituationer OBS Muntlig/skriftlig info

 Linjärt dos-respons-förhållande varför doser upp till 2000 mg per dygn bör

eftersträvas. Högre doser ger obetydlig metabol förbättring och större risk för bieffekter

 Interfererar med absorptionen av vitamin B12

• Leverns glukosproduktion 

• Perifer insulinkänslighet 

• P-glukos 

• Viktneutral

• Aktiverar AMP-aktiverad proteinkinas (intracellulär energisensor)

Ref: I n f o r m at i o n f r å n L ä k eme d e l s v e r k e t 1: 2 010

(13)

Metformin

Innan behandlingsstart bör estimerad glomerulär filtration (eGFR) bestämmas och därefter följas regelbundet, minst en gång per år.

Vid eGFR 45–60 ml/min kan behandling med Metformin fortsätta efter dosreducering, max 500 mg x 2 i den lägre delen av intervallet.

Vid eGFR < 30–45 ml/min sätts Metformin ut.

Diabetes Care. 2011 Jun;34(6):1431-7

(14)

Metformin in Patients With Type 2 Diabetes and Kidney Disease: A Systematic Review

Silvio E. Inzucchi, MD; Kasia J. Lipska, MD, MHS;

Helen Mayo, MLS; Clifford J. Bailey, PhD; Darren K. McGuire, MD, MHSc

JAMA. 2014;312(24):2668-2675.

Conclusions and Relevance Available evidence supports cautious expansion of metformin use in patients with mild to moderate chronic kidney disease, as defined by estimated

glomerular filtration rate, with appropriate dosage reductions and careful follow-up of kidney function.

“safely continued down to glomerular filtration rate (GFR) of 45 mL/min/1.73m² or even 30 mL/min/1.73 m²”

(15)

BMJ Open

2012;2:e001076.

(16)

(17)

UKPDS – EASD Barcelona 1998

Nydiagnostiserade

342 overweight were assigned intensive control (aiming for FPG below 6 mmol/L) with metformin. Treatment started with one 850 mg/per day, then 850 mg twice daily, and then 1700 mg in the morning and 850 mg with the evening meal (maximum dose=2550 mg).

(18)

(fatal or non-fatal myocardial infarction or sudden death) 2008

Intensive (metformin) vs. Conventional glucose control

HR (95%CI)

UKPDS results presented

Mean (95%CI)

Post-Trial Changes in HbA_1c

“Legacy Effect of Earlier Glucose Control”

(19)

Att följa och kontrollera blodglukosnivån

Glukossänkande läkemedel vid typ 2- diabetes*

– erbjuda personer med typ 2-diabetes metformin som monoterapi om det inte finns intolerans eller kontraindikationer

– erbjuda personer med typ 2-diabetes insulin som tillägg till metformin

– erbjuda personer med typ 2-diabetes insulin, repaglinid eller sulfonureider som monoterapi.

– erbjuda personer med typ 2-diabetes repaglinid eller sulfonureider som tillägg till metformin

2015

(20)

Sulfonureider och repaglinid

glipizid, Glimepirid^®, Mindiab^®, Amaryl^®Repaglinid^® Novonorm^®

 Andrahandsmedel

 Kan ge hypoglykemi (långdragen på grund av läkemedelsackumulation)

 Ökad hypoglykemirisk vid lågt HbA1c och hög ålder

 Viktuppgång

 Minskande användning

 Repaglinid kortverkande – tas till måltid. Dosjusteras vid eGFR < 30 ml/min och man bör överväga att sätta ut preparatet.

Mindiab ”max” 10 mg, Amaryl ”max”

4 mg

(Glibenklamid aktiva metaboliter som utsöndras via njurarna,

hypoglykemirisk. Ej subvention vid nyinsättning)

• Stimulerar insulinfrisättning

– SUR 1 receptor på beta-cellen – Stänger K (ATP) kanaler

– Depolariserar beta-cellen

– Kalcium flödar in och stimulerar insulinfrisättning

(21)

• Hälso- och sjukvården kan

– erbjuda personer med typ 2-diabetes GLP-1-analoger som tillägg till metformin

– erbjuda personer med typ 2-diabetes DPP-4-hämmare som monoterapi eller som tillägg till metformin.

Glukossänkande läkemedel vid typ 2- diabetes*

2015

(22)

Inkretinläkemedel, GLP-1-analoger

Drucker DJ, Nauck MA. Lancet 2006; 368: 1696–705

exenatid (Byetta^®)* 2 injektioner/dag* (á 10 mikrogram)

liraglutid (Victoza^®)** 1 injektion/dag (1,2 mg,1,8 mg)

exenatid (Bydureon^®)** 1 injektion/vecka *Kort-

**Lång- verkande

Produceras av

tunntarmens L-celler

lixisenatid (Lyxumia^®)* 1 injektion/dag (20 mikrogram) Kardiovaskulära säkerhetsdata 2015, studien ELIXA "Evaluation of Lixisenatide in Acute Coronary Syndrome” som visade neutral effekt

dulaglutid (Trulicity^®)** 1 injektion/vecka

(23)

(24)

3 december 2015

Medelskillnad 0,3 %-enheter

Kardiovaskulär

säkerhet

(25)

Inkretinläkemedel, DPP4-hämmare

sitagliptin (Januvia^®) längst klinisk erfarenhet, dosjustering vid nedsatt njurfunktion ned till ESRD (end-stage renal diseas)

säkerhetsdata- TECO 2015 ”Trial Evaluating Cardiovascular Outcomes with Sitagliptin” Neutral effekt på kardiovaskulära händelser

saxagliptin (Onglyza^®) Säkerhetsdata 2013, neutral effekt på

kardiovaskulära händelser. Fler patienter med saxagliptin jämfört med placebo behandling fick dock sjukhusvård för hjärtsvikt, 3,5 mot 2,8 %

linagliptin (Trajenta^®) ingen dosjustering vid nedsatt njurfunktion vildaglipin (Galvus^®) två-dos, sällsynta fall av leverdysfunktion

(26)

Karagiannis T et al. BMJ. 2012 Mar 12;344:e1369. doi: 10.1136/bmj.e1369.

DPP4-hämmare vs metformin och SU – meta-analys

Metformin något bättre -1,7 mmol/mol

SU något bättre -0,7 mmol/mol

(27)

SAVOR-TIMI and EXAMINE trials

“The Saxagliptin Assessment of Vascular Outcomes Recorded in Patients with Diabetes Mellitus”

(SAVOR) Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI)

N Engl J Med 130902.

Saxagliptin

Alogliptin ^Vipidia

Kardiovaskulär

säkerhet

(28)

• Current use: 2.24 [95% CI, 1.36-3.68])

• Recent use past 30 days and less than 2 years 2.01 [1.37- 3.18]

• After adjusting for available confounders and metformin hydrochloride use

JAMA Intern Med. Published online February 25, 2013. doi:10.1001/jamainternmed.2013.2720

(29)

• Stimulerar insulins frisättning och proinsulinsyntes

• Hämmar glukagonfrisättning

• Långsammare ventrikeltömning (illamående)

• Aptitnedsättning(CNS-effekt) (viktnedgång)

• Försöksdjur

– Beta-celltillväxt

– Hämmar programmerad celldöd (apoptos)

• Endotelfunktion 

• Hjärtfunktion 

• Frågetecken (svaga signaler)

• Pankreatit

• Tyreoidea-, pancreascancer

GLP-1 - sammanfattning

(30)

LMK Region Örebro Län

GLP-1-analoger och DPP4-hämmare

Vid insättning gör tidig, 8–10 veckor, uppföljning, erfarenhet?

Man bör vidare efter 3–6 månader utvärdera om behandlingen haft avsedd effekt, i annat fall sätta ut läkemedlet.

Rimligt är att HbA1c minskat minst 10 mmol/mol med GLP-1- analogerna och 6 mmol/mol med DPP-4-hämmarna senast 6 månader efter behandlingsstart.

För GLP-1-analogerna bör också vikten under motsvarande tid ha minskat med minst 3 % av vikten vid behandlingsstart.

(31)

• Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall

– erbjuda personer med typ 2-diabetes akarbos som monoterapi eller som tillägg till metformin

– erbjuda personer med typ 2-diabetes pioglitazon som monoterapi eller som tillägg till metformin

– erbjuda personer med typ 2-diabetes SGLT-2-hämmare som tillägg till metformin.

Glukossänkande läkemedel vid typ 2- diabetes -Ny

2015

(32)

Alfa-glukosidashämmare, Glucobay

^®

Verkningsmekanismer

• akarbos hämmar det enzym, alfaglukosidas, som katalyserar nedbrytningen av polysackarider till absorberbara

monosackarider i proximala tunntarmen.

• akarbosintag före måltid leder till ett förlångsammat och minskat glukosupptag och därmed lägre blodglukosnivåer efter måltid.

• gastrointestinala biverkningar är vanliga därför skall man starta med låg dos.

• mindre HbA1c-sänkande effekt, 5-8 mmol/mol i ”intention to treat” 2,2 mmol/mol

(33)

0,2 % lägre HbA1c i

intention to treat analys

Diabetes Care Juni 1999

Acarbose

(34)

Pioglitazon

• Transkriptionsfaktoragonist

– aktiverar 150 olika gener

• Effekter

• P-glukos 

• BT 

• HDL-kol 

• TG 

• LDL-kol 

• Biverkningar

• Kraftig viktuppgång

• Hjärtsvikt

• Vätskeretention/Hemodilution

• Perifera frakturer, kvinnor

• Makulaödem

• Ökad risk för urinblåsecancer (liten riskökning)

PROactive- ”prospective pioglitazone clinical trial in macrovascular events”

Sekundärt utfall HR=0·84 (95% CI 0·72–0·98)

(35)

Hämning av Sodium-Glucose Cotransporter 2 (SGLT2)

Hämmar reabsorption av glukos i proximala tubuli

Phlorizin och familjär renal glukosuri ledde in på spåret Dapagliflozin (Forxiga^®)

Canagliflozin (Invokana^®) Empagliflozin (Jardiance^®) (Kardiovaskulär säkerhet) Remogliflozin

Sergigliflozin Etc etc

Cardiovasc Drugs Ther (2014) 28:331–334

(36)

SGLT2 - fortsättning

• Sänker HbA1c i monoterapi och i kombination med de flesta

glukossänkande läkemedel inklusive insulin, och är godkänt som monoterapi vid kontraindikationer för metformin och i övrigt i

kombination med andra antidiabetika. I läkemedelsförmånen gäller enbart tillägg till metformin (TLV) (lika för Invokana^® och Jardiance^®)

• Den glukossänkande effekten är jämförbar med glipizid och metformin

• Sänker vikt och systoliskt blodtryck (2-3 kg och 2-3 mm Hg)

• Vid intorkning, hypotension och elektrolytrubbningar kan den polyuriska effekten utgöra en säkerhetsrisk.

• I kliniska studier finns en övervikt för cancer i urinblåsa och bröst, en obalans som utreds men ej hindrat godkännande i Europa

Region Örebro Län

Läkemedlen kan vara ett alternativ för patienter som inte vill eller kan ta insulin eller GLP1-analoger. Vid förskrivning bör uppföljning ske inom 3–6 månader och har inte avsedd HbA1c-sänkning på minst 5,2 mmol/mol uppnåtts bör behandlingen avslutas.

(37)

SGLT2-hämmare

Den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA inledde i Juni 2015 en granskning SGLT2-hämmare. Syftet med

granskningen är att utvärdera risken för diabetesketoacidos, ett allvarligt tillstånd som kan utvecklas då insulinnivåerna

är för låga. Diabetesketoacidos är vanligast hos personer med typ 1-diabetes, men förekommer även vid typ 2-diabetes.

Under samma tidpunkt beslutade läkemedelsmyndigheten FDA i USA utöka varningen om risk för benbrott för patienter som

behandlas med kanagliflozin då nya uppgifter hade kommit om att benfrakturer kan uppstå redan efter 12 veckors behandling med läkemedlet. Även riskvarning för pyelonefrit.

(38)

EMPA-REG OUTCOME

To examine the long-term effects of empagliflozin

versus placebo, in addition to standard of care, on CV morbidity and mortality in patients with type 2 diabetes

and high risk of CV events

NEJM September 17, 2015DOI: 10.1056/NEJMoa1504720

Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes

(39)

Glucose-lowering medication*

Metformin 1734 (74.3) 1729 (73.7) 1730 (73.9)

Sulphonylurea 992 (42.5) 985 (42.0) 1029 (43.9)

Thiazolidinedione 101 (4.3) 96 (4.1) 102 (4.4)

Insulin 1135 (48.6) 1132 (48.3) 1120 (47.8)

Mean daily dose, U** 65 (50.6) 65 (47.9) 66 (48.9)

Placebo (n=2333)

Empagliflozin 10 mg (n=2345)

HbA1c, % 8.08 (0.84) 8.07 (0.86) 8.06 (0.84)

Time since diagnosis of type 2 diabetes, years

≤5 423 (18.1) 406 (17.3) 434 (18.6)

>5 to 10 571 (24.5) 585 (24.9) 590 (25.2)

>10 1339 (57.4) 1354 (57.7) 1318 (56.3)

Baseline characteristics

Data are n (%) or mean (SD) in patients treated with ≥1 dose of study drug

*Medication taken alone or in combination 39

**Placebo, n=1135; empagliflozin 10 mg, n=1132; empagliflozin 25 mg, n=1120

Age, years 63.2 (8.8) 63.0 (8.6) 63.2 (8.6)

Male 1680 (72.0) 1653 (70.5) 1683 (71.9)

65 mmol/mol

(40)

Systolic blood pressure, mmHg 135.8 (17.2) 134.9 (16.8) 135.6 (17.0) Diastolic blood pressure, mmHg 76.8 (10.1) 76.6 (9.8) 76.6 (9.7)

Heart rate, bpm* 70.7 (0.2) 71.0 (0.2) 70.5 (0.2)

LDL cholesterol, mg/dL 84.9 (35.3) 86.3 (36.7) 85.5 (35.2) HDL cholesterol, mg/dL 44.0 (11.3) 44.7 (12.0) 44.5 (11.8) eGFR, mL/min/1.73m²(MDRD) 73.8 (21.1) 74.3 (21.8) 74.0 (21.4)

≥90 mL/min/1.73m² 488 (20.9%) 519 (22.1%) 531 (22.7%)

60 to <90 mL/min/1.73m² 1238 (53.1%) 1221 (52.1%) 1204 (51.4%)

<60 mL/min/1.73m² 607 (26.0%) 605 (25.8%) 607 (25.9%) Placebo

(n=2333)

Empagliflozin 25 mg (n=2342) Body mass index, kg/m² 30.7 (5.2) 30.6 (5.2) 30.6 (5.3)

Weight, kg 86.6 (19.1) 85.9 (18.8) 86.5 (19.0)

Waist circumference, cm 105.0 (14.0) 104.7 (13.7) 104.8 (13.7)

Baseline characteristics

Data are n (%) or mean (SD) in patients treated with ≥1 dose of study drug

*Mean (SE). LDL, low density lipoprotein; HDL, high density lipoprotein; eGFR, estimated glomerular filtration 40 rate; MDRD, Modification of Diet in Renal Disease equation

2,2 mmol/l

(41)

Baseline characteristics

Placebo (n=2333)

Empagliflozin 25 mg (n=2342) Any CV risk factor 2307 (98.9%) 2333 (99.5%) 2324 (99.2%)

Coronary artery disease 1763 (75.6%) 1782 (76.0%) 1763 (75.3%) Multi-vessel coronary artery

disease

1100 (47.1%) 1078 (46.0%) 1101 (47.0%)

History of MI 1083 (46.4%) 1107 (47.2%) 1083 (46.2%)

Coronary artery bypass graft 563 (24.1%) 594 (25.3%) 581 (24.8%)

History of stroke 553 (23.7%) 535 (22.8%) 549 (23.4%)

Peripheral artery disease 479 (20.5%) 465 (19.8%) 517 (22.1%) Single vessel coronary artery

disease

238 (10.2%) 258 (11.0%) 240 (10.2%)

Cardiac failure* 244 (10.5%) 240 (10.2%) 222 (9.5%)

Data are n (%) in patients treated with ≥1 dose of study drug

*Based on narrow standardised MedDRA query “cardiac failure” 41

(42)

Primary outcome:

3-point MACE

42

HR 0.86

(95.02% CI 0.74, 0.99) p=0.0382*

Cumulative incidence function. MACE, Major Adverse Cardiovascular Event; HR, hazard ratio.

* Two-sided tests for superiority were conducted (statistical significance was indicated if p≤0.0498)

(43)

Patients with event/analysed

Empagliflozin Placebo HR (95% CI) p-value

3-point MACE 490/4687 282/2333 0.86 (0.74, 0.99)* 0.0382

CV death 172/4687 137/2333 0.62 (0.49, 0.77) <0.0001

Non-fatal MI 213/4687 121/2333 0.87 (0.70, 1.09) 0.2189

Non-fatal stroke 150/4687 60/2333 1.24 (0.92, 1.67) 0.1638

0,25 0,50 1,00 2,00

CV death, MI and stroke

43

Favours empagliflozin Favours placebo

Cox regression analysis. MACE, Major Adverse Cardiovascular Event;

HR, hazard ratio; CV, cardiovascular; MI, myocardial infarction

*95.02% CI

(44)

Conclusion In patients with type 2 diabetes and high cardiovascular risk,

empagliflozin reduced heart failure hospitalization and cardiovascular death, with a consistent benefit in patients with and without baseline heart failure.

160126

Tid till första sjukhusinläggning för hjärtsvikt eller cvd död

Tid till första sjukhusinläggning oavsett orsak

(45)

Insulinbehandling vid typ 2-diabetes

– erbjuda NPH-insulin, kombinationsinsulin eller måltidsinsulin (med eller utan NPH-insulin) till personer med typ 2-diabetes och otillräcklig glukoskontroll av peroral behandling och utan problem med nattlig hypoglykemi.

– erbjuda insulin detemir eller insulin glargin till personer med typ 2-diabetes, om behandling med NPH-insulin ger

upprepade nattliga hypoglykemier.

2015

(46)

• Hälso- och sjukvården kan

– erbjuda insulin degludec till personer med typ 2-diabetes med otillräcklig glukoskontroll där insulin glargin som basinsulin ger upprepade nattliga hypoglykemier

• Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall

– erbjuda insulin detemir eller insulin glargin till personer med typ 2-diabetes och otillräcklig glukoskontroll av peroral behandling och utan problem med nattlig hypoglykemi

– erbjuda insulin degludec till personer med typ 2-diabetes och otillräcklig glukoskontroll av peroral behandling och utan problem med nattlig

hypoglykemi.

Insulinbehandling vid typ 2-diabetes - Ny

2015

(47)

Moderna insulinregimer vid typ 2 diabetes

Morgon (7-8) Lunch (11-13) Middag (17-18) Kväll(21-23) Evidensbaserade regimer

Metformin eller SU+metformin NPH*

Tvåfasinsulin (Tvåfasinsulin eller kort

analog)

Tvåfasinsulin

Kort (analog) Kort (analog) Kort (analog) NPH*

Övriga improviserade, skräddarsydda regimer

Tvåfasinsulin Kort (analog) NPH*

*Vid nattlig hypoglykemi:

Glargin/detemir

Vid nattlig hypoglykemi med glargin- ge injektionen tidigare på dagen.

I sista hand degludec

(48)

Insulinstart - typ 2-diabetes

• Insulininställning i öppen eller sluten vård (dagvård, sällsynt)

• Patientens ålder och möjlighet att medverka är vägledande

• Många behöver en stor dos (insulinresistenta)

• Fasteglukos mål om man väljer nattinsulin, annars glukoskurva

• Mål: Faste-glukos 5-7 mmol/l; Börja med 12 E (obesitas och högt HbA1c 14-16 E). Öka 2 E åt gången

• Inte bråttom att öka doser

(49)

Insulinbehandling i praktiken

Vanligaste dosintervall: 0.5 - 0.8 E/kg

Dosen förändras oftast på grund av förändrad insulin- känslighet.

Dosen också beroende av endogen insulin-produktion (som vid remission av T1DM).

Insulin

Typ 1-diabetes – substitutionsterapi

Typ 2-diabetes – glukossänkande läkemedel

(50)

Några vanliga problem

Hypoglykemi allmänt För lågt HbA1c (minska insulin/annan

behandling), byte av insulinsort, tidpunkt för injektionen kan förskjutas, frekvent

glukosmätning

Hypoglykemi natt Långverkande insulinanalog i stället för NPH- insulin, förskjut kvällsdosen basinsulin till kvällsmål, morgon, lunch

Hypoglykemi nära efter måltid

Långsammare ventrikeltömning pga

autonom neuropati. Tag måltidsinsulin när du ätit upp

Hyperglykemi före frukost Oftast för litet insulin, enstaka fall rekyl på grund av nattlig hypoglykemi. Måste i så fall verifieras

(51)

Läke- medel

Effektivitet* Hypo- glykemi

Vikt Viktiga

biverkningar

Kostnad

Metformin Hög Låg risk Neutral GI/laktacidos Låg Metformin + kombinerat med glitazon/DPP4/SGLT2

SU-

repaglinid

Hög Ökad risk Ökning Hypoglykemi Låg

DPP4- hämmare

Intermediär Låg risk Neutral Ovanliga Hög GLP-1

agonist

Hög Låg risk Minskar Gastrointestinala Hög Pio-

glitazon

Hög Låg risk Ökning Ödem, hjärtsvikt Medel SGLT2-

hämmare

Intermediär Låg risk Minskar något

Genitala, intorkning

Hög

Insulin Högst Hög risk Ökning Hypoglykemi Variabel

Individualisering av behandling vid typ 2-diabetes