Endodonti
Med endodonti menar vi den del av odontologin som syftar till att diagnostisera, förebygga och bota inflammations och infektionstillstånd i pulpan och i de periradikulära vävnaderna.
Det är också en klinisk specialitet där en tandläkare eller en specialist(endodontist) utför olika typer av rotbehandlingar.
Med rotbehandling så menar vi den process som syftar till att avlägsna pulpavävnad, avlägsna infekterat dentin, skapa åtkomst för antibakteriella medikament samt förbereda rotkanalen för rotfyllning.
För att kunna rotbehandla rätt tand på rätt sätt så är det viktigt att man vet hur upplägget för en viss tands rotkanal brukar se ut. Detta varierar ganska mycket men generellt så gäller att tänderna i fronten har en rotkanal och tänderna som ligger mer posteriort har flera.
Den första som upptäckte detta vara Georg Carabelli som var en österrikisk tandläkare som publicerade den första systematiska beskrivningen av rotkanalsanatomi. Han var även den förste som beskrev carabellis kusp.
Tanden och dess anatomi
En tand består av en krona som är den övre synliga delen av tanden och en rot som är den nedre delen av tanden och som fäster i tandköttet och käkbenet. De tre olika lagren består ytterst av emaljen som är kroppens hårdaste vävnad, under denna finns dentin som utgör den största delen av tanden och därunder pulpan som är försedd med blodkärl och nerver via rötterna. Rötterna är klädda med tandcement som gjuter fast tänderna i
parodontalfibrerna för att hålla tanden på plats i käkbenet. Inuti rötterna finns det s.k rotkanaler som fäster i pulpan ovan och mynnar ut i rotens apex.
Pulpan är mjukvävnaden inuti en tand. I denna återfinns i friskt tillstånd blodkärl, nerver, lymfkärl, fibrös bindväv och vid pulpans yttre begränsning mot dentinet, odontoblaster (dentinbildande celler). Anatomiskt så delas kronpulpan upp i 5 huvudsakliga delar.
Dessa är:
Pulpan fortsätter som nämnt ovan ned i rötterna genom dess rotkanaler. Det är genom dessa som blodkärlen och nerverna som försörjer pulpan kommer in i tanden. Detta
apikalområdets anatomi är alltså också mycket viktig för att förstå hur tanden är uppbyggd.
Apikalområdet består även detta av 5 huvudsakliga delar. Dessa är:
Tänder, rötter och klassificeringar
Det har under historiens gång funnits många olika metoder för klassificering av
rotkanalskonfigurationer och det kan vara värt att ta en titt på hur de olika systemen har sett ut.
Med användning av snittning och radiografiska metoder var Weine et al. (1969) den förste som kategoriserade rotkanalkonfigurationer inom en enda rot i fyra typer beroende på rotkanalernas mönster.
Senare så lyckades Vertucci et al. (1974) utveckla ett klassificeringssystem baserat på 200 maxillära 5or(andra premolar) där massahåligheterna färgades med färgämne; de hittade kanalsystem som var mer komplexa än vad som beskrivits av Weine och medarbetare och identifierade totalt åtta konfigurationer.
Men man upptäckte snart att variationerna mellan individer och populationer var såpass stora att det inte längre gick att säga att att det endast finns 5 typer av premolarer eller 9 typer av molarer.
Idag så använder vi oss av ett nytt och förenklat klassifikationssystem som utvecklades av Ahmed et al. 2016.
● Antalet rötter(Inte rotkanaler, rötter!) (R) läggs till som ett superskript före tandnumret (RTN). Till exempel betyder 1TN att tand 'TN' har en rot. Varje uppdelning av en rot, vare sig uppdelningen börjar är i koronalt, i mitten eller apikalt, kommer att kodas som två eller flera rötter.
Följaktligen representeras tänder med bifurkationer som 2TN, och trifurkationer representeras som 3TN och så vidare.
● TN är en förkortning för tandnummer och kan alltså vara vilken tand som helst från 11 till 48.
● O står för orofices eller öppningar(vägar) in till roten vid ECM.
● C står för antalet rotkanaler.
● F står för foramen(dvs antalet apikala foramen)
Om det endast är en rot så skall systemet skrivas 1TN OCFoch om O, C och F är ett och samma nummer så skrivs det bara en gång. Till ex. 1152-2-2 skrivs bara som 1152. Är det flera rötter så skrivs varje rot för sig.
Låt oss säga att vi har en 16 med en mesiobuckal rot, en distobuckal samt en palatinal rot.
O-C-F har värdet 1 i alla dessa fall.
Då skrivs den såhär: 316MB1DB1P1
Upplägget för våra tänder uttryckt i detta system ser ut såhär:
Kavumpreparation
Med rotbehandling så menar vi den process som syftar till att avlägsna pulpavävnad, avlägsna infekterat dentin, skapa åtkomst för antibakteriella medikament samt förbereda
rotkanalen för rotfyllning. Första steget i rotbehandlingen är vad vi kallar för kavumpreparation.
Rotbehandlingens faser:
Målsättningen med kavumpreparationen är att skapa full insyn och tillgänglighet till samtliga kanaler. En välplacerad kavumpreparation underlättar i hög grad rensningsarbetet och är en nödvändig förutsättning för tillräcklig rengöring av kanalsystemet samt för att kunna utföra en tät obturering av kanalen/kanalerna och en permanent koronal ersättning med god prognos för tanden.
Det första man gör är att borra. Man måste borra ganska långt ner för att nå pulpan. Det är en bra bit för att komma igenom pulpataket även om detta såklart varierar från tand till tand.
Kom ihåg att rotkanalerna är lokaliserade i höjd med CEJ. Mät gärna med en ficksond om ni tror er ha hittat rotkanalerna eller om ni skapat ett hål i pulpataket och det bara är en bit kvar.
Som ni ser ovan så är det ganska långt ner man måste komma! För att undvika att borra för djup eller för ytligt så skall man alltid ha pulparummets morfologi i åtanke:
Målet med kavumpreppen och dess utformning
Målet med kavumpreparationen är att vi skall kunna göra följande tre saker:
1. Få straight-line access till foramen apicale. Men rotkanaler är inte sällan böjda så därför kan vi kanske inte begära mer än att få straight-line access till första kurvaturen av kanalen.
2. Lokalisera alla rotkanalsmynningar.
3. Låta oss avlägsna pulpavävnad i kavum samtidigt som vi försöker bevara så mycket frisk tandsubstans som möjligt.
För att uppnå dessa tre mål så skall vi tänka på två stycken formgivnings principer.
Outlineform och convenience form.
● Outline form - kavumpreparationens form och yttre begränsning. Preparationen skall vara anpassad efter pulpakavums storlek och form.
● Convenience form - Att kavumpreparationen möjliggör intrumentering och fyllning av rotkanalerna. Vi skall ha obehindrat tillträde till rotkanalsmynningarna, samt direkt tillträde till foramen apicale eller mer troligt den initiala kurvaturen.
Ovan ses två bra utformade kavumpreparationer.
Om kavumpreparationen inte görs enligt outline form och convenience form och därmed inte utformas korrekt så kan det leda till komplikationer vid instrumenteringen. Det skulle till ex
kunna bli en rotperformation(penetration genom roten), hack i kanalen, instrumentfraktur(en bit av instrumentet går sönder och lämnar kvar i kanalen) samt en apikal transport(avverkat för mycket vid apex, risk att man öppnar upp för mycket vid foramen apikale -> sämre rf då den inte är lika tät).
Fördjupning i straight line access konceptet
När vi får straight line access så får vi en en idealisk åtkomst till rotkanalerna. Vi får en rak linje till kanalöppningen och till mitten av roten. Det eliminerar behovet av en spegel och sökandet efter öppningen varje gång du försöker komma in i kanalen med ett instrument.
Det bidrar också till att rengöringsprocessen förbättras.
I bilden till vänster så har vi inte fått straight line access. Filen måste böjas mycket för att nå ner till instrumenteringsdjupet. Kavumpreparationen har inte sträckts ut tillräckligt varken mesialt eller distalt och delar av pulpataket är kvar vilket försvårar avlägsnandet av bakterier och pulpavävnad.
Detta exempel är därmed mycket bättre. Genom att sträcka ut kavumprepen i mesio-distal led har vi fått offra en del tandsubstans men vi har på så sätt lätt att få bort all pulpavävnad i kavum. Vi kan även få straight-line access med filen in i rotkanalen och vi kan nu nå det satta instrumenteringsdjupet utan att belasta verktyget onödigt mycket.
Hur det kan se ut ocklusalt ifrån vid ideal eller för stor kavumprep:
Cement-Emalj-gränsen och dess vikt inom endodontin
Cementoenamel-Junction (CEJ) är det mest konsekventa och pålitliga landmärke som vi använder för att lokalisera pulparummets position. Detta då studier har visat att
pulpakavums golv alltid är belägen i mitten av tanden i nivå av CEJ.
För att få en mental bild av hur pulpan och rotkanalerna är lokaliserade så kan ni alltså alltid titta på tanden cervikalt, i höjd med CEJ. Där kan ni vara säkra på att pulpan finns precis i mitten. Det är dit ni skall försöka nå med eran kavumprep ocklusalt på tanden.
Men ibland så kan det vara svårt att se CEJ och då kan man sondera runt tanden med en ficksond för att få en bild av hur den ser ut cervikalt och hur tanden står lutad i
alveolarutskottet.
När man sedan börjar borra så kan man vinkla borren på så sätt att man alltid siktar på att befinna sig centralt i tanden när man väl når CEJ.
Krasner och Rankowns fyra lagar
År 2003 så gjorde de amerikanska forskarna Karsner och Rankow en studie som tog en titt på anatomin på 500 extraherade mänskliga tänder. I studien så strävade dom efter att finna
några följdriktiga anatomiska förhållanden som kunde vara till hjälp för tandläkare. De fann fyra stycken och dessa är idag formulerade som de fyra lagarna.
1. The law of centrality: Pulpagolvet ligger alltid centralt i tanden i höjd med CEJ.
2. The law of symmetry: Kanalmynningarna ligger lika långt från en medellinje som dras över pulpagolvet i mesio-distal riktning.
3. The law of color change: Färgen på pulpagolvet är alltid mörkare än väggarna 4. The law of orifice location: Kanalmynningarna ligger alltid där pulpagolv och vägg
möts.
The law of symmetry. The law of color change.
Tänder, tandgrupper och deras preparationssätt
Som känt så varierar tänder markant i deras morfologi. Med dentalmorfologi menar vi tändernas form, storlek och andra särskiljande egenskaper.
Denna variation har uppstått då olika tänder har olika syften i bettet och har utvecklats för att uppfylla sitt syfte så bra som möjligt.
Detta har dock lett till att vi tandläkare måste anpassa vår behandling beroende på vilken tand vi rotfyller.
Incisiv ÖK (11, 12, 21, 22)
Dessa tänder erupterar vid 7-8 års ålder och rotslutning sker vid 10 års ålder.
De har alltid en rot och en rotkanal.
Tandens längd brukar vara 23.5mm.
När dessa tänder preppas så skall vi ha en triangulär form på kavumpreparationen och basen av triangeln skall vara incisalt åt.
Själva preparationsprocessen består av utav 2 viktiga steg.
Först så penetrerar vi emaljen. Därefter så avlägsnas dentinöverhäng.
Efter att preparationen är klar så skall vi säkerställa att vi har straight line access, därefter applicering av kofferdam och sondering med handfil.
Ha i åtanke att den normala anatomin av pulparummet kan förändras till följd av reparativt dentin, pulparummet varierar också ibland mellan individer -> Ta alltid rtg-bilder innan du påbörjar endodontiskt arbete!
Första premolaren i ÖK (14 och 24)
Dessa tänder erupterar vid 10 års ålder och rotslutning sker vid 12 års ålder.
De har oftast två rötter och 2 rotkanaler(90%).
Tandens längd brukar vara 21.5mm.
När dessa tänder preppas så skall vi ha en oval form på kavumpreparationen. Den ska tillåta åtkomst till antingen två rotkanaler eller till en(om det bara finns en) men då är den oftast väldigt bred.
Första molaren i ÖK (16 och 26)
Dessa tänder erupterar vid 6 års ålder och rotslutning sker vid 9 års ålder.
De har oftast tre rötter men antalet rotkanaler varierar! 4 rotkanaler(60%), 3 rotkanaler(40%).
Tandens längd brukar vara 20.1mm.
När dessa tänder preppas så skall vi ha en romb-/triangelform på kavumpreparationen.
Dessa tänder har nog den mest komplicerade kavumpreparationen. Detta eftersom för att vi skall få åtkomst till de mesiobuckala kanalerna så måste kavumpreparationen placeras mesialt förskjuten.
Första molaren i UK (36 och 46)
Dessa tänder erupterar vid 6 års ålder och rotslutning sker vid 9 års ålder.
De har oftast två rötter men antalet rotkanaler varierar! 3 rotkanaler(70%), 4 rotkanaler(30%).
Tandens längd brukar vara 20.9mm.
När dessa tänder preppas så skall vi ha en triangelform eller en rektangulär form beroende på antalet rotkanaler.
Endodontiska instrument
Målet med en rotbehandling är, som ni vet, att avlägsna bakterier. Den mekaniska instrumenteringen med filar är en viktig del i detta. Eventuell vital pulpavävnad måste avlägsnas då det annars kan användas som näring för bakterierna.
Infekterad vävnad måste så klart bort!
Förutom mekanisk rengöring med borr och filar använder vi även antibakteriella spolvätskor som vi spolar rent rotkanalerna med. Instrumenteringen av kanalerna gör att spolvätskorna och fyllningsmaterialet får möjlighet att nå så långt ned som möjligt i rotkanalerna.
Syftet med instrumenteringen är alltså; 1. avlägsna vital och infekterad vävnad, 2. skapa åtkomst för medikament samt 3. forma kanalen för rotfyllningen.
Dentintubuli
Det kan vara lockande att tro att bakterierna simmar omkring inne i pulpan. Men faktum är att bakterierna snarare klumpar ihop sig och beklär insidan av rotkanalerna i form av en biofilm. Bakterierna kan till och med etablera sig inne i dentinet genom att ta sig in i dentintubuli. Dentin räknas alltså till infekterad vävnad så en hel del hårdvävnad måste vi avlägsna genom vår instrumentering för att få rent kanalerna.
Preparation av oval kanal
Endodontiska filar är det instrument vi använder för att instrumentera kanalerna. Filarna kan ha lite olika utseende men de avverkar alltid runt! Tandens rotkanaler är dock inte runda, de är snarare väldigt oregelbundna, med små skrymslen och vrån dit så klart bakterierna hittar.
Kanalerna kan även vara mer avlånga eller ovala. Det innebär att våra endodontiska filar, med sin runda form, inte är helt perfekta. Det kommer alltid finnas områden i rotkanalerna som filarna inte kommer åt.
Genom att välja filar av olika storlek kan vi påverka hur mycket vävnad vi avlägsnar.
Väljer vi en för stor fil -> för mycket avverkning av tandsubstans Väljer vi en för liten fil -> för lite avverkning av tandsubstans.
Preparation av apex
Det är viktigt att ha koll på rotkanalens anatomi apikalt. Här en term som är viktig att kunna.
Den apikala konstriktionen, ibland även kallad för CDJ dvs cement dentin junction, är ett viktigt riktmärke. 0.5-1mm härifrån som vi vill instrumentera, men absolut inte längre än så.
Vi vill inte råka instrumentera förbi konstruktionen!
Vi har några olika sätt för att bestämma hur långt vi ska instrumentera dvs. bestämma instrumenteringsdjup.
● Indikatorröntgen (ibland säger vi filröntgen) innebär att vi placerar en handfil av lämplig storlek i kanalen på det djup vi tror att konstriktionen är, och sedan tar en röntgenbild för att kontrollera. Vi kan därefter justera djupet om röntgenbilden visar att vi är för kort eller kanske för långt (dvs förbi foramen apicale).
● En foramenlokalisator (även kallad EAL för Electronic Apex Locator) är också oumbärlig. Den ger ofta en väldigt bra fingervisning på vilket djup konstriktionen är.
Rutinen är att först använda foramenlokalisator och sedan ta en indikatorröntgen för att kontrollera att det verkar stämma.
Att bestämma instrumenteringsdjup med enbart taktilitet är INTE ok!
Spolning av hela kanalen och vapour lock(luftbubbla)
Som vi sa i början så är ett av syftena med instrumentering att ”skapa åtkomst för våra antibakteriella spolmedel”. Rotkanalen måste instrumenteras till en sådan pass stor dimension att spolmedlet kan nå så långt ned som möjligt. Vi använder spolsprutor, med spolkanyler, för att få ned spolvätskan i kanalerna. Det är inte alltid helt enkelt. Spolvätskan når sällan så långt som vi kanske tror. Det finns ett fenomen som kallas för ”vapour lock”.
Ett så kallat ”öppet system”, dvs en kanal med en öppning åt båda håll är enkel att spola igenom. Våra tänders rotkanaler är dock så kallade ”stängda system”. De må förvisso ha en öppning längst apikalt genom foramen apicale men därefter möts vi av parodontiet.
Vapour lock-fenomenet innebär att det bildas en luftbubbla som hindrar spolmedlet från att nå så mycket längre än spolkanylen.
Standardisering av endodontiska instrument
Dr Ingle var en amerikansk endodontist som tidigt blev frustrerad över att det inte fanns någon standardisering bland endodontiska instrument. Olika länder använde olika system och de olika tillverkarna hade sina egna standarder för storlek och form.
Dr. Ingle publicerade en artikel som föreslog några olika standarder som alla endodontiska filar borde följa. Några av dessa följer vi än idag, t.ex. att alla filar (nåja, alla handfilar åtminstone) har en taper på 2%, mer om det strax.
Ingles rekommendationer som följs:
• Avverkande del – 16mm i längd
• 2% taper
• Instrumentets diameter i spetsen (D1) räknas i hundradels millimetrar
• D2 alltid 0,32 mm större än D1
• Längder 21, 25 och 31mm.
Enligt ISO-standard
Idag följer endodontiska filar (nåja, alla handfilar åtminstone) en färgkodning
enligt ISO-standard. Det innebär att vart ni än väljer att arbeta, och från vilken tillverkare ni än köper era filar, så vet ni att en fil av en viss färg ser ut på ett visst sätt.
Idag används även en kodning efter instrumentets geometriska form.
Så baserat på vilken geometrisk symbol det är på filen så får ni direkt
information om vad det är för fil ni har i handen. Symbolen återspeglar filens geometriska form i tvärsnitt. Mer om detta senare.
Material och olika instrument
Olika endodontiska instrument kan vara tillverkade av olika material. Dessa har lite olika egenskaper vilket återspeglas i hur instrumenten arbetar och beter sig. Just endodontiska filar görs antingen i rostfritt stål (handfilar) eller av legeringen Nickel Titan (både handfilar och maskinella filar).
Kolstål (carbon steel) + hårdare än rostfritt stål - rostar, kan inte autoklaveras Används för borr
Rostfritt stål + rostar inte - stela
- Kan frakturera Används för handfilar.
Nickel-titan
+ ”shape memory”
+ ”superelasticitet”
+ låg risk att den skapar egna kanaler - dålig skärande effekt
Tillverkning av filar
Endodontiska filar tillverkas på framför allt två olika sätt: grinding eller twisting
● Grinding innebär att en konisk cylinder slipas i en maskin för att få formen av en fil.
● Twisting innebär istället att konisk cylinder (eller annan tvärsnittsform) twistas/vrids runt sin egen axel, för att på så sätt bilda filens karakteristiska skärande eggar och fåror.
Filarnas design
Vi börjar med några begrepp som är viktiga för att förstå hur en fil är designad:
Taper eller konicitet
Med taper menar vi hur pass konad filen är, dvs. hur mycket filen ökar i diameter från filens spets till skaftet. Om ni minns Dr. Ingles rekommendation så var det att alla filar skulle ha en taper på 2%. Vad det innebär är att:
För varje millimeter upp (utgåendes från filens spets) så ökar diametern med 0,02mm.
Om spetsens diameter är 0,35mm så kommer den att vara 0,37mm 1mm längre upp osv.
Vi kallar diametern i spetsen för D0. 1mm därifrån kallas vi diametern för D1. 2mm från spetsen kallar vi diametern för D2. Osv.
Alltså: D16 blir då 0,02mm x 16 = 0,32mm större än D0
Kom ihåg!
ALLA handfilar har en taper .02!
Maskinella taper kan dock ha helt andra taper!
Core - filens kärna
Med core menar vi den cylindriska centrala delen av filen som har sin yttre begränsning angränsad av djupet på flutes.
Filens core, eller kärna, är alltså rund. Sedan kan filen vara designad så att den får olika utseende på grund av eggarna, fårorna och radial lands. Men i grund och botten är filen rund.
Core är viktigt då dess tjocklek påverkar filens flexibilitet.
Flutes eller “fåror”
Fåran är arbetsdelen där debris samlas vid instrumentering. Effektiviteten i detta
uppsamlande påverkas av fårans djup och vidd. I fårorna på filen samlas dentinspån, debris, under instrumenteringen.
Om fårorna packas med debris och inte blir rengjorda under instrumenteringens gång finns risk för att filen frakturer på grund ökad stress på filen.
Det är därför viktigt att regelbundet göra rent filen för att den alltid ska arbeta effektivt och säkert!
Ljusgula området på bilden ovan är filens fåra.
Cutting edge
Är helt enkelt filens skärande egg! Den del av filen som skär eller hyvlar dentin från rotkanalsväggen.
Radial land
Ytan mellan den skärande eggen och fårorna.
• Hindrar inskruvningseffekt
• Ger stöd åt den kärande eggen
• Centrerar filen i rotkanalen
Rake angle
Den skärande eggens rake angle påverkar hur pass aggressivt filen skär i dentinet. En positiv rake angle kommer att vara mer aggressiv än en negativ rake angle.
Tip design
Gällande design på filens spets så kan den vara antingen skärande eller icke-skärande.
K-filar (en typ av handfil) har t.ex. en skärande spets medan den stora majoriteten av maskinella filar har en icke-skärande spets. Vitsen med en icke-skärande spets är att den enbart ska guida filen ned i rotkanalen på ett säkert sätt. En skärande spets löper större risk att skapa egna kanaler, och det vill vi inte!
Till vänster ser vi en skärande spets och till höger en icke-skärande.
Handinstrumentering
Som vi hintat en del om så finns det två typer av endodontiska filar: handfilar och maskinella filar. Nu ska vi gå igenom vad som gäller för handfilar. Dessa följer vissa regler, de är standardiserade som vi pratade om tidigare.
Den geometriska symbolen som ni ser på de olika filarna återspeglar hur filarna ser ut i tvärsnitt. Beroende på symbolen så kallar vi filen för olika namn.
Det är framför allt dessa tre filar (och symboler) ni SKA känna till.
Längst upp är en så kallad K-fil.
I mitten ser ni en reamer.
Längst ned är en H-fil (eller Hedström-fil)
Styvhet/Flexibilitet
Endodontiska filar kan vara mer eller mindre styva/flexibla. De faktorer som är centrala för deras styvhet är följande:
1. Materialet som filen är tillverkad av.
2. Vilken storlek filen har.
3. Filens massa. Ju mer massa desto styvare fil.
Vilken fil har mest massa om man jämför filarna ovan?
K-filen! Det kan man se på dess form i tvärsnitt.
Handinstrumentering och filar
K-filar och Reamers liknar varandra rätt mycket. De tillverkas på samma sätt, dvs. twistas, men K-filen är twistad tätare. H-filen är istället tillverkad genom grinding.
De olika filarna avverkar dentin olika beroende på hur vi manipulerar dem i rotkanalen.
K-filen fungerar i både filande och roterande (reamande) rörelse.
Reamern är enbart effektiv i roterande rörelse.
H-filen är enbart effektiv i filande rörelse OCH FÅR INTE ROTERAS DÅ DEN LÄTT GÅR SÖNDER DÅ.
ISO-standarder på handfilar
Handfilar följer som sagt en viss standard, så oavsett vart ni arbetar någonstans så finns det några saker som ni kan vara säkra på gäller om ni sitter med en handfil i handen.
Arbetsdelen på filen är ALLTID 16mm lång.
Handfilar finns i längderna 21mm, 25mm, 28mm eller 31mm. De två förstnämnda är de vanligaste.
Längre filar kan behövas på vissa tänder. Själva arbetsdelen är dock ALLTID 16mm, oavsett hur lång hela filen är.
Handfilar har ALLTID en taper .02.
Handfilar är ÄVEN färgkodade enligt ISO. Färgen indikerar vilken storlek det är på filen.
Med storlek så syftar vi på filens diameter i spetsen dvs. D0.
En K-fil #15 (K15) är alltid vit och därmed är D0 = 0,15mm.
En K20 är alltid gul och D0 = 0,20mm. Osv. Dvs. enbart utifrån färgen så vet ni direkt storleken på filen!
Nickel titan
Förr gjordes all endodontisk behandling med hjälp av filar som var tillverkade i rostfritt stål.
Nu görs många filar istället av legeringen Nickel-Titan! Vi använder fortfarande filar av rostfritt stål också men Nickel-Titan, med sin super-elastiska egenskap, har gjort att vi kan tillverka filar av större dimensioner, men som fortfarande är flexibla. Därmed kan vi
instrumentera rotkanaler och bibehålla den ursprungliga formen, kurvaturen, i högre grad än tidigare.
När vi nu kan tillverka filar av större dimensioner i det flexibla Nickel-Titan-materialet har vi även kunnat sätta dessa filar i maskinella vinkelstycken.
Maskinella filar har allt som oftast icke-särande spetsar.
Maskinella filsystem Det finns många att välja på.
Vissa system består av flera filar, andra är så kallade en-fils-system beståenden av enbart en fil. De skiljer sig från varandra gällande det som vi tagit upp tidigare dvs.
tvärsnittsutseende, olika design på fåror, radial lands etc. Handhavandet, hur de ska manipuleras i rotkanalen, kan skilja sig så det är viktigt att läsa instruktionerna.
I skolan använder vi oss av WaveOne gold som är ett system som enbart består av en fil.
Detta system har ”engångs-filar” dvs. slängs efter användning. Det var vanligt förr att filarna återanvändes några gånger innan de kasserades. När de nu bara används en gång minskar risken för att de blir slitna och går sönder. Något som även förenklar behandlingen är att det finns anpassade guttaperkaspetsar (rotfyllningsspetsar) som är formade för att passa i en kanal instrumenterad med det systemet.
Filen har en reciprokerande rörelse. Dv.s den växlar riktning framåt och bakåt. -> mindre risk för filfraktur.
Men detta gäller alltså för Waveone gold.
Maskinella filar i allmänhet kan ha antingen en roterande rörelse eller reciprokerande rörelse (fram och tillbaka).
Oavsett vilket maskinellt system man väljer att använda så måste rotkanalen ALLTID sonderas med en tunn fil först.
Detta skapar en glidbana för den maskinella filen.
Efter att man varit och borrat så kommer det alltid att finnas bakterier kvar oavsett vilket system man använder sig av. Det är därför man sedan spolar.
Pulpabevarande behandling
Med endodonti menar vi den del av odontologin som syftar till att diagnostisera, förebygga och bota inflammations och infektionstillstånd i pulpan och i de periradikulära vävnaderna.
Det är också en klinisk specialitet där en tandläkare eller en specialist(endodontist) utför olika typer av rotbehandlingar.
Målet med endodontiska behandlingar är antingen att förebygga eller behandla apikal parodontit. Dessa endodontiska behandlingar finns i två huvudsakliga former.
Ortograd behandling och retrograd behandling.
Med ortograd behandling menar vi den typ av behandling som kommer ovanifrån, går
igenom kronan och ner i rotkanalen. Det är denna typ av behandling som vi har gått igenom i skolan, där vi rensar med filar och fyller med guttaperka.
Med retrograd behandling menar vi den typ av behandling som kommer underifrån, går igenom rotspetsen och upp i rotkanalen. Denna typ av behandling används vid hinder i kanalen såsom stift, frakturerade filar eller obliteration av pulpan eller vid utebliven läkning.
Sker genom att man fäller lambå, apiectomi(kapar rotspets) och sedan rensar och försluter rotkanalen så att bakterierna dör.
Den retrograda behandlingen görs oftast av specialister och inte av allmäntandläkare.
Allmäntandläkaren sköter den ortograda behandlingen och de pulpabevarande behandlingarna.
Pulpan, en unik liten struktur
Pulpan är ett stängt rum och så länge den förblir det och är skyddad så förblir den vital.
Pulpan saknar epitel och kan därför inte självläka, varvid en liten exponering mot munhålan kan därför leda till att bakterier tar sig in i pulpan och därmed så blir den nekrotisk.
Blir pulpan nekrotisk är det stängda rummet negativt eftersom bakterier kan ta sig ner via dentinkanaler eller sprickor och käka upp näringsämnen i pulpan. Bakterierna förökar sig, dör så småningom och läcker då ut produkter. Produkterna tränger ut genom apex och inducerar bennedbrytning genom osteoklaster som en försvarsmekanism mot osteomyelit och benet ersätts med kärlrik granulationsvävnad och vi får en apikal parodontit.
Endodontisk behandling idag
Den vanligaste orsaken till endo behandling är karies trots att kariesprevalensen minskat senaste 30 åren. Antalet rotfyllda tänder har paradoxalt nog också ökat. Detta eftersom man idag har kvar fler tänder som kan behandlas, tidigare exade man molarer istället för att rf.
Tekniken har blivit bättre men lyckandefrekvensen på 50-75% är samma idag pga dessa svårbehandlade tänder som man inte längre exar.
Största riskfaktorn för apikal parodontit är en rotfylld tand (Kirkevang & Wenzel 2003) Indikationer för endodontisk behandling
Vid vital pulpa(frisk) finns det följande indikationer för rotfyllning:
1. Protetik – när det inte finns tandsubstans och man skapar retention genom rf, stift och pelare.
2. Gravt parodskadad tand – man gör rotresektion och rf roten man lämnar kvar.
3. Teknisk indikation – protetik som medför en insättningsriktning där man avverkar så tanden blir nekrotisk och man rf den.
4. Trauma vid olycka eller preptrauma av oss, särskilt hos barn med stora pulpor.
Vid vital pulpa(pulpit) finns det följande indikationer för rotfyllning:
5. Djup karies – bakterierna är i lokal anslutning till kariesangreppet 6. Symtomgivande tandsprickor
7. Tandborstskador
Vid icke-vital pulpa finns det följande indikationer för rotfyllning:
8. Nekrotisk pulpa
- Senstest för att veta om pulpan saknar fungerande blodcirkulation och är nekrotisk
- Pulpan kan vara nekrotisk pga trauma utan att för den delen vara infekterad av bakterier - Dock en tidsfråga innan bakterierna tränger in och därför rf man tanden
9. Apikal parodontit
- Bakterier finns nu i pulpan men har inte trängt ut apikalt
- Bakteriernas cellväggar och produkter orsakar bennedbrytningen
- Får man dock värk, feber och svullnad kan bakterierna ha trängt ut i en extraradikulär biofilm
10. Rotfylld tand
- Tanden har sekundär apikal parodontit
- Ny protetik ska göras på en redan protetikförsedd tand och då måste man rf igen pga bakterier kommer in när man öppnar upp
Diagnostik inom endodontin Pulpans diagnoser
- Kliniskt frisk pulpa
Pat upplever inga besvär från tanden och vid stimulering är pulpan sensibel.
- Symtomatisk pulpit (inflammation i pulpan)
Pat upplever inga besvär från tanden och vid stimulering är pulpan sensibel.
Föreligger dock tecken på pulpainflammation såsom kariesskada in till pulpa eller intern rotresorption på röntgen.
- Symtomatisk pulpit Pulpan är sensibel.
Föreligger tecken på pulpainflammation och intermittent eller kontinuerlig smärta som ofta kan provoceras med termiska stimuli.
- Pulpanekros
Pulpan saknas fungerande cirkulation och betraktas som död.
- Utrensad kanal
Vid diagnostillfället är pulpavävnaden avlägsnad och uppgifter om ursprungsdiagnos saknas.
Påbörjad rotfyllning.
- Rotfylld kanal
Kanalen är helt eller delvis rotfylld.
Apikala vävnadens diagnoser - Apikalstatus utan anmärkning
Kliniska eller röntgen tecken på apikal sjukdom saknas.
Intakt p-spalt och vi kan följa lamina dura.
- Asymtomatisk apikal parodontit (vanligast)
Pulpan är nonsensibel (nekrotisk) eller tanden är rotfylld.
Kliniska eller röntgen tecken på apikal parodontit finns men pat är symtomfri.
- Symtomatisk apikal parodontit
Pulpan är nonsensibel (nekrotisk) eller tanden är rotfylld.
Kliniska eller röntgen tecken på apikal parodontit finns och pat har symtom.
Oftast symptom i form av smärta, ömhet, svullnad, feber.
Endodontisk behandling översikt
TERAPI VITAL PULPA
När vi utför endodontiska behandlingar på vitala tänder så är det oftast(men inte alltid) pulpit som är boven i dramat.
Pulpit är en inflammation i pulpan. Vid ytlig inflammation kan pulpiten gå tillbaka – den är reversibel – med korrekt behandling.
Utan behandling övergår inflammationen till att omfatta hela pulpan – den blir irreversibel – och pulpavävnaden dör (nekrotiseras). Då kommer det uppstå en infektion. Detta vill vi undvika!
Pulpit kan ha många olika orsaker och de vanligaste är:
- Karies – överlägset vanligast - Fraktur
- Preparationer/restaurationer – har preppat för en krona och tanden blir känslig - Tandborstskador
- Bruxism
Smärta och pulpit
Vid reversibel pulpit förekommer tandvärk i form av kortvariga och ilande smärtor som kan utlösas av temperaturförändringar, särskilt kalla och varma drycker eller söta och sura födoämnen. Om tillståndet får fortgå obehandlat kan det förvärras och tandvärken blir svårare. Då får vi irreversibel pulpit.
Vid irreversibel pulpit uppstår akuta, intensiva smärtor. Smärtan är ofta svår att lokalisera.
Den är ihållande, molande och dunkande. Den angripna tanden ömmar när man knackar på den. Om det har bildats en böld sväller tandköttet i området för den värkande tanden och lokala lymfkörtlar förstoras och blir ömma.
MEN!
Subjektiva symptom ingen pålitlig prediktor för grad av pulpit!! Ovan är endast symptom som brukar förknippas med varje tillstånd! Det är alltså inte så enkelt!
Terapier för den vitala pulpan:
1. Stegvis exkavering (bibehållen pulpa, pulpabevarande)
● Indicerat vid kariesskada djupare än 2/3 av dentinet och då det finns stor risk för pulpalesion vid exkavering
● Kariesfritt i periferin, lämnar lite karies vid pulpan som täcks av kalciumhydroxid som stimulerar bildning av reparativt dentin, temporär fyllning i form av IRM eller
glasjonomer
● Vänta minst 3 mån innan du öppnar upp igen och exkaverar resterande karies och fyller permanent
● Viktigaste är att ha en tät temporär fyllning 2. Pulpaöverkappning (pulpabevarande)
Finns i två olika former
1. Direkt överkappning = används vid liten pulpalesion som är kariesfri - Vi lägger helt enkelt kalciumhydroxid på pulpan och sen en fyllning.
2. Partiell pulpotomi/överkappning ad modum cvek = vid större pulpalesion pga karies eller trauma
Ta bort blodkoagel
Ta bort 1-2mm av pulpan med highspeed för att ta bort infekterad vävnad och göra plats för sårförbandet
Få hemostas med bomullspellet i klorhexidin eller koksalt
Sårförband med kalciumhydroxid, ”skydd” med glasjonomer som gör att vi kan etsa och bonda, fyller sen med komposit
+ Enkelt, billigt, vid lyckat resultat behåller pulpan sin vitalitet - Sämre prognos om karies tagit sig in i pulpan
- Pulpan kan obliterera och försvåra en efterföljande rotbehandling Faktorer som påverkar prognosen vid pulpaöverkappning är:
- Typ av skada – sämre prognos om det görs vid kariesskador där bakterier har orsakat inflammation än vid trauma och preparationsskador
- Patientens ålder – unga tänder läker bättre pga att de har mer celler och kärl, äldre tänder har mindre celler, fler fibrer, är mineraliserade, mindre pulparum
- Storlek och lokalisation av exponerad pulpa – sämre prognos vid stora lesioner, oklart hur lokalisationen påverkar
- Handhavande – jobba aseptiskt, få hemostas, avlägsna blodkoagel där bakterier kan finnas, applicera överkappningsmaterial på såret försiktigt så det inte orsakar en inflammation – överväg pulpektomi om det fortsätter blöda
- Permanenta restaurationen – ska vara tät och inte läcka 3.Pulpotomi
Görs vid en enda indikation: outvecklad rot. Görs för att möjliggöra fortsatt rotutveckling.
Går ut på att vi tar bort kronpulpan och lägger ett stopp i form av kalciumhydroxid så den vitala pulpan under i roten kan fortsätta utvecklas
4.Pulpektomi och rotfyllning
Här tar vi bort hela pulpan, formar kanalen och rotfyller för att undvika infektion av bakterier i rotkanaler. Roten ska vara färdigutvecklad vid pulpektomi, annars risk för fraktur och att roten inte utvecklas.
Indikationer
● Irreversibel pulpit – infl. är lokal i kronpulpan, men rotkanalerna är oftast fria från bakterier
● Trauma där överkappning inte är lämplig – kronpulpan är skadad och roten färdigutvecklad
● Vid tveksam prognos för överkappning och partiell pulpotomi
● Teknisk indikation – för att skapa retention vid protetik, efter rotresektion Behandlingsgång
● Avlägsnar pulpavävnaden
● Formar kanalen med instrument
● Försluter tätt med rotfyllning och försegling
● Görs vid ett behandlingstillfälle eller två vid tidsbrist, tveksam prognos, symtom (smärta, svullnad, fistel, apikal varbildning och blödning)
Prognosen är 90-97% vid god aseptik och kvalitet på rotfyllningen. Denna försämras såklart om vi inte jobbar aseptiskt!
TERAPIER NONVITAL PULPA
1. Rotbehandling och rotfyllning
Indikationerna för denna behandling är apikal pardontit(via primärbehandling eller revisionsbehandling) och pulpanakros.
- Behandlingsgång
● Avlägsnar pulpavävnaden
● Formar kanalen med instrument
● Avlägsnar bakterier (OBS! skillnad mot vital pulpa och pulpektomi)
● Försluter tätt med rotfyllning och försegling
● Görs vid ett behandlingstillfälle eller två vid tidsbrist, tveksam prognos, symtom (smärta, svullnad, fistel, apikal varbildning och blödning)
- Prognosen är 85% vid kontrollerade former (på uni, specialister) och 50-75% vid allmän-tv (25-50% har alltså sekundär apikal parodontit) och beror på
● Grad av aseptik
- Använd kofferdam, sterila instrument
- Antibakteriella inlägg – kalciumhydroxid, jodjodkalium
● Mängd kvarvarande bakterier – ju mer vi lämnar kvar ju sämre prognos
● Kvalitet på rotfyllningen – ska vara tät så det inte läcker in näring apikalt till bakterier
● Extraradikulära bakterier – försämrar prognosen om bakterier finns utanpå roten Kom ihåg att i flerrotiga tänder kan det finnas både nekrotiska och vitala rötter, dock en tidsfråga innan alla rötter blir nekrotiska
Viktigt på tentan – pulpektomi och rf görs på vital pulpa, rotbehandling och rf på icke-vital pulpa!!
2. Revision av rotfyllning på tidigare rotfylld tand - Indikationer
● Teknisk indikation – optimera rotfyllningen för att skapa retention vid protetik
● Kvarstående infektion (sekundär AP) – om läkningsbilden inte blivit bättre på 4 år - Behandlingsgång
● Avlägsnar rotfyllningen
● Formar kanalen med instrument
● Avlägsnar bakterier (OBS! skillnad mot vital pulpa och pulpektomi)
● Försluter tätt med rotfyllning och försegling
● Görs vid ett behandlingstillfälle eller vid tidsbrist två
Prognosen är 47-77% vid sekundär apikal parod, 94-98% vid teknisk indikation och beror på:
● Grad av aseptik
● Mängd kvarvarande bakterier
● Typ av bakterier – bakterierna är mer motståndskraftiga än vid en primär infektion
● Kvalitet på rotfyllningen
● Extraradikulära bakterier
Det är väldigt viktigt att pat får behandling. En obehandlad tand med AP har en stor volym bakterier i sig. Dessa bakterier kan om dom får ligga kvar leda till en osteomyelit som sedan sprids över hela käken och leder till destruktion och svullnader.
Arbetsgången vid den ortograda behandlingen
Översikt
Steg 1: Desinfektion av arbetsfältet
- Kofferdam för att få torrt och få bort alla bakterier på tanden annars kan bakterierna komma in i tanden när vi öppnar upp
- Desinfektera tanden med 30% väteperoxid som denaturerar proteiner tills det slutar bubbla, fortsätter det bubbla finns det läckage i arbetsfältet
- Desinfektera med 5% jodsprit två cm runt tanden
Steg 2: Mekanisk behandling/instrumentering
Syftet med den mekaniska behandlingen är att avlägsna vital och infekterad vävnad och ge åtkomst för dem kemiska antimikrobiell behandlingen.
Även för att forma kanalen för rotfyllningen.
- Görs med filar, ultraljud, röntgen
- Foramenlokalisator kan kopplas till filen och till mungipan och mäter vart förträngningen vid foramen apikale ligger
- Rotfyllningen skall nå ner till 0,5-1mm från förträngningen om vi använder en foramenlokalisator eller 0,5-2mm om vi använder röntgen.
Men problemet vi har här är att endast 65-75% av kanalerna är åtkomliga vid hand eller maskinell instrumentering, hur gör vi då? Kemisk behandling såklart!
Steg 3: Kemisk behandling
Syftet med den kemiska behandlingen är då att den kompletterar den mekaniska genom att avlägsna de mikrober som vi inte kan komma åt med filen. Utöver detta syftet så bidrar den kemiska behandlingen till:
● Lösa upp smear layer.
● Avlägsnar vävnadsrester, gör så instrumenten glider bra.
● Skapa förutsättning för försegling av rotkanalen,
- Kemisk behandling blir mer effektiv ju längre den får verka och ju större volym man spolar med. Nämnvärt är att vi får nästan 100% ”bakteriefria” tänder efter behandling med
instrument + Dakins + kalciumhydroxid (Byström avhandling 1986) Tillvägagångssätt:
Använd smal spruta, minst 2mm från instrumenteringsdjupet, tryck inte ner hårt.
Dakins lösning (Natriumhypoklorit, NaOCl) Syfte
● Löser upp protein, bakterier, desinfekterar
● Bleker
● Minskar friktion mellan fil och tand - Spolas kontinuerligt vid instrumentering
- Inaktiveras till jonerna Na+ och Cl- av organiskt material såsom dentin
EDTA –Tubulicid Plus 3-6% (på VK) eller Natriumadetat APL 15%
- Syfte
● Avlägsnar smear layer och oorganiskt material så man får en tät rf till rotkanalernas väggar
- Spolas efter instrumentering i någon min Användning av inlägg?
Man kan använda sig av ett så kallat inlägg i denna fas av behandlingen. Man fyller tanden med kalciumhydroxid eller jodjodkalium och fyller sedan tanden och väntar i någon vecka innan patienten kommer tillbaka för slutförandet av rotfyllningen.
Kalciumhydroxid Ca(OH)2 har följande egenskaper:
• Antimikrobiell effekt
• Vävnadsupplösande
• ”Space holder”
• Stimulerar hårdvävnadsbildning
• Långtidsverkande
• Bör verka minst en vecka
Jodjodkalium (JJK) 5% (10%) har följande egenskaper:
• Brett antimikrobiellt spektrum
• Korttidsverkande
• Inaktiveras av organiskt material
• Inlägg vid engångsbehandling av infekterade kanaler
• Tillägg vid revisionsbehandling av infekterade kanaler
Denna metod tar längre tid men leder till en högre grad av bakteriefrihet i kanalen:
Steg 3: Försegling – rotfyllning Syfte:
● Stänger in kvarvarande bakterier så de kvävs
● Antibakteriell effekt
● Förhindrar infektion och inflöde av näring både koronalt och apikalt
Den guttaperka som vi använder oss av består utav 20% guttaperka från träd, 70% zinkoxid, kontrastmedel för rtg samt vax för konsistens.
Sealer (epoxibaserat AH+ på VK) fyller ut ojämnheter så guttaperka kan fastna i kanalen, den har även en viss antimikrobiell effekt. Viktigt att den ska ha lång härdningstid för att vi ska kunna ta ut guttaperkan om det inte blir en bra rf.
MTA är ett gjutcement som alternativ till guttaperka på tänder med breda apex, alternativ till kalciumhydroxid vid överkappning, fyllningsmaterial i rotspetsen vid retrograd
revisionsbehandling.
Rotfyllningens kvalité avgörs av:
- Längd, ska vara 0,5-2mm från röntgenapex
- Täthet, koronalt och apikalt för att förhindra läckage - Konicitet, bredare upptill och smalare längre ner
- Transport, rf ska följa böjda kanalers form, inte ”gena” rakt ner Det aseptiska arbetssättet
Det finns inga genvägar vid ett aseptiskt arbetssätt! Det handlar helt och hållet om mikroorganismernas vara eller icke vara!
Det gäller att:
1. Bevara en steril kanal steril under behandlingen 2. Avlägsna mikroorganismer när de finns i rotkanalen
3. Förhindra att nya mikroorganismer kommer in under behandlingen 4. Förhindra att nya mikroorganismer kan ta sig in efter rotfyllningen Orsaker till att rotfyllningar inte blir optimala
1. Anatomiska svårigheter - Böjda kanaler
- Sidokanaler – misstänka att dessa finns vid juxtaradikulära destruktioner - Obliteration – gör att man inte hittar kanalen
- Breda kanaler – som är svåra att fylla ut rejält
- Anastomoser, apikalt delta, förgreningar, isthmus, extra kanaler
2. Tekniska svårigheter – metallers styvhet
- Hack (ledge) – i böjda kanaler kommer styva filen vilja fortsätta rakt fram och bilda ett hack samt lämna infekterad vävnad apikalt, undviks genom att förböja filen för att komma förbi böjen
- Apikal transport (zipping) – en böjd fil vill räta upp på sig och avverkar då mycket vid apex, risk att man öppnar upp och transporterar foramen apikale à sämre rf som inte är lika tät - Uträtning av kanalen – avverkar på innerkurvan när filen vill räta upp sig, kanalens centrum flyttas, risk för perforation i innerkurvan
3. Biologiska svårigheter
- Biofilmen löses inte upp tillräckligt av spolmedel
Faktorer som försämrar prognosen
Har vi mikroorganismer i rotkanalen, otät förslutning eller vidgat foramen så har vi sannolikt inte friska apikala förhållanden. Har vi inte dessa så är det sannolikt friskt!
Rotfyllningskvalitet i förhållande till periapikal radiolucens
● Överinstrumentering och en rf med dålig kvalité är prognosförsämrande
● Rf som är 0,5-2mm från röntgenapex är det bästa
● Bara 12% har kvarstående infektion om du har en tät rf som slutar under 2 mm från röntgenapex
● Vid otät rf med överinstrumentering och överskott så har 55% kvarstående infektion pga att
- Man har puttat ut bakterier genom apex vid instrumentering
- Gjort så näring lättare kommer in till bakterierna pga att man vidgat foramen
Prognos för friska apikala förhållanden
Generellt så kan vi säga att 90% av tänderna överlever minst 6 år.
I Sverige har vi idag 250 000 rotfyllda tänder.
Retrograd behandling(Apikalkirurgi)
Brukar vi skicka på remiss till käkkirurg. Detta görs på följande indikationer:
• Vid hinder i kanalen som stift, frakturerat instrument eller obliteration
• Vid utebliven läkning där ortograd revisionsbehandling inte är lämplig
---
Sammanfattningsvis:
Kom ihåg!
Målet med en endodontisk behandling ”…är att antingen att förebygga eller behandla apikal parodontit”
REPETITION I.
GRUNDLÄGGANDE BIOLOGI- FYSIOLOGI- ETIOLOGI- PATOFYSIOLOGI- SYMPTOM OCH EPIDEMIOLOGI (TP4MO2).
1. Vilka mekanismer förklarar, i den hydrodynamiska teorin, hur stimulering av dentinet (pulpadentinkomplexet) kan ge upphov till en smärtförnimmelse?
Teorin säger att smärtupplevelsen ifrån tanden beror på rörelse av innehållet i dentintubuli.
Olika stimuli förändrar flödet och trycket hos tubulärvätskan och därmed genom hydrodynamisk verkan upptäcks dessa förändringar av mekanoreceptorerna som omger odontoblast-processerna. Stimuleringen av dessa nervfibrer tros alltså orsaka smärta.
2. Av och till har forskare framfört teorin att odontoblasten skulle kunna fungera som en nervcell och därmed ge upphov till en nervimpuls som transmitteras till centrala nervsystemet. Denna mekanism skulle vara förklaringen till dentinets sensibilitet. Vad är det som gör att denna teori inte förefaller rimlig?
Odontoblaster har föreslagits kunna svara på externa stimuli genom att skapa aktionspotentialer som förmedlas via nervfibrer. Men man har inte hittat några synapser eller neurotransmittorer, vilket visar på att dem inte agerar receptorerceller för smärta.
Dessutom har morfologiska studier inte kunnat hitta några cellkontakter mellan odontoblaster och närliggande nervfibrer.
3. Vilka olika typer av försvarsmekanismer i pulpa- dentinkomplexet kan uppträda vid en djup kariesskada?
När dentinet blottas kommer reparationsprocesser vid pulpa-dentinkomplexet normalt sett leda till en gradvis blockering av dentintubulis öppningar antingen genom dentinskleros och/eller bildande av irritationsdentin. Det här leder till att dentinet blir mindre känsligt.
4. En djup kariesskada eller kavitetspreparation kan resultera i att de primära odontoblasterna dör. Trots detta kan dentin bildas. Hur kan det komma sig?
Och vilka karaktäristika uppvisar sådant reparativt dentin?
Sekundära odontoblaster bildas från stamceller i pulpan som ett svar på skada, exempelvis vid en djup kariesskada eller kavitetspreparation, då signalmolekyler utsöndras. Dessa utsöndrar sedan reparativt dentin.
Reparativt dentin är oregelbundet och inte lika starkt som primärdentin. Tubuli hänger inte heller ihop med tubuli från primärdentin, vilket gör att bakterierna kan ”springa in i en vägg”
när de plötsligt kommer i kontakt med reparationsdentin.
5. Vilka fysiologiska förändringar sker i pulparummets/rotkanalens anatomi med stigande ålder?
Sekundärdentin(Dentin som bildas av primära odontoblaster efter avslutad rotutveckling, när tanden erupterat) fortsätter att bildas under hela vårt liv och är anledningen till att pulpautrymmet blir mindre och mindre med åldern.
6. När ett kariesangrepp brutit igenom emaljen och blivit manifest i dentinet uppstår en inflammationsprocess i tandpulpan. Beskriv denna process ur ett
”disease-perspektiv” (etiologi och patofysiologi).
Karies inducerar en inflammatorisk respons i pulpan redan vid emaljpåverkan, detta beror på att dentintubuli är permeabel för bakterieelement.
Pulpasvaret vid karies i dentin beror på karies aktivitetsgrad och penetrationsdjup. Pulpan brukar kunna utstå exponering för bakterier, speciellt när karies är begränsat till endast primärdentinet. Det inflammatoriska svaret beror på antalet irritanter från bakterier som når pulpan och är därför beroende av avståndet till pulpan. När karies fortfarande är begränsat till periferin kommer alltså bakterier släppa ut irritanter som måste färdas mycket längre än om karies var beläget nära pulpan.
Om dentinskleros har skett (mineralisering av dentintubuli av odontoblaster) spelar avståndet till pulpan mindre roll, eftersom dentintubuli blir mindre permeabelt.
Det kommer även bli ett immunsvar i form av makrofager, plasmaceller och T-minnesceller.
Även antalet APC, såsom dendritiska celler, kommer öka. Det finns inte särskilt många PMN-celler.
Ett utflöde av dentinvätska och antikroppar i dentintubuli – detta för att motverka bakterier och tvinga dem att ”simma uppströms”.
Bildas reparativt dentin (irritationsdentin) i anslutning till de dentinkanaler som engagerats av kariesprocessen.
Som tidigare nämnt är även dentinskleros en reaktion -> begränsat intrång.
7. Vilka olika patofysiologiska mekanismer i innervationen kan förklara pulpans ökade känslighet vid inflammation.
i. Sprouting av nervterminalerna – fler förgreningar. Leder till att de receptiva fälten för varje
nervfibrer blir större och börjar överlappa varandra.
ii. Aktivering av tysta nociceptorer/inaktiva axoner iii. Sensitisering
8. Vad heter de två olika kliniska (termer) fenomen som en perifer sensitisering av pulpan ger upphov till och vad betyder de två olika termerna?
Allodyni (smärta som orsakas av en normalt inte smärtsam retning) och en Hyperalgesi (minskad smärttröskel)?
9. Ur ett patientperspektiv kan pulpit uppträda i olika former. Beskriv de viktigaste typerna ur ett sådant ”illness- perspektiv”.
Följande har inte tydligt vetenskapligt stöd men används:
Genom att undersöka patientens eventuella symptom. Kort, intermittent smärta tyder på en inte så djup inflammation i pulpan medan molande långvarig smärta tyder på en djupare inflammation. Desto mer avancerad inflammation i pulpan desto sämre prognos får pulpan och kan därmed diagnosticeras som irreversibel pulpit.
10. Det är väl känt att tänder kan utveckla en kraftig pulpit utan att orsaka patienten smärta. Detta förefaller märkligt med tanke på att tandpulpan är rikligt innerverad. Hur kan den uteblivna smärtförnimmelsen förklaras?
Smärtfri pulpit kan vara vanligare hos äldre pga att pulpans storlek, och därmed dess innervation, minskar med åldern.
Det kan också vara som så att pulpiten varit mindre aggressiv och istället utvecklats under en längre tid, vilket långsamt gett upphov till nekros. Långsamma inflammationer kan därför innebära att pulpan anpassar sig och håller de inflammatoriska mediatorerna under en nivå som aktiverar nociceptorer. Därmed känner man ingen smärta. Kanske gallrar också nervsystemet bort viss nervaktivitet från pulpan hos vissa individer.
11. När cirkulationen och innervationen upphört i tandpulpan kommer den att infekteras av mikroorganismer från munhålan. Beskriv kortfattat vilka typer av mikroorganismer som etablerar sig i den nekrotiska tandpulpan.
Domineras av Gram-negativa anaerober (proteolytiker), t.e.x. :
• Prevotella spp.,
• Porphyromonas spp.,
• Fusobacterium spp.,
• Peptostreptococcus spp.
12. Beskriv kortfattat skillnaden mellan en fakultativt anaerob och en obligat anaerob bakterie.
En fakultativt anaerob bakterie kan leva både i syrerika och syrefattiga miljöer. En obligat anaerob bakterie dör i kontakt med syrgas.
13. Beskriv kortfattat och tydligt de viktigaste och olika karaktäristika som kännetecknar en mikrobiologisk biofilm som den uppträder i en nekrotisk rotkanal.
o Anaerober dominerar – ju längre tid som gått o Fakultativa finns i varierande mängd.
o Liknar floran i djupa tandköttsfickor o Polymikrobiell, 2-10 species/kanal
o Enterobakterier (bakterier från magtarmkanalen) och jästsvamp ovanliga.
14. I samband med att en pulpa blivit nekrotisk och infekterad uppstår så småningom en inflammationsreaktion i den periradikulära vävnaden. Ett sådant tillstånd går under den kliniska beteckningen apikal parodontit. Ofta är denna inflammation symtomfri. Beskriv kortfattat hur den periapikala vävnadsreaktionen vid en asymtomatisk apikal parodontit schematiskt kan beskrivas ur ett histologiskt perspektiv. Rita en figur.
15. Under särskilda omständigheter kan en så kallad radikulärcysta utvecklas som en vävnadsreaktion vid apikal parodontit. Det finns minst två olika teorier om hur en sådan cysta kan uppstå och man brukar dela in radikulärcystorna i två klasser (typer). Vilka? Och varför är indelningen relevant?
1.Näringsbristteorin – ökning av epitelvolym à centrala nekroser (epitelcellerna längst in får ingen näring) à nekros à attraherar PMN à mikrokaviteter som flyter samman.
2.Abscessteorin – epitel utkläder inre ytan av en abscess. Cystbildningen förklaras alltså genom epitelcellers naturliga beteende i att bekläda exponerade bindvävsytor.
Delas in i fickcysta eller sann cysta.
En fickcysta är cysta som innehåller en säck-liknande, epitelklädd kavitet som är öppen mot och sammanhänger med rotkanalens utrymme. Den sitter alltså på roten. Ballongen sitter kvar på pumpen.
En äkta cysta har ingen anslutning mellan kavititen och rotkanalens utrymme. Den sitter alltså avskiljd från roten. Ballongen har lossnat från pumpen.
Den epiteliala tillväxten inom en del radikulärcystor avstannar när de stimulerade faktorerna elimineras, exempelvis efter en ordentlig endodontisk behandling. Gör man rent rotkanalen så kommer en fickcysta att skrumpna ihop (teoretiskt sett), däremot ska man inte förvänta sig att en äkta cysta läker ut när man rotbehandlar. Äkta cystor kan behöva opereras bort.
16. En abscess utgående från en tand med apikal parodontit kan finna flera olika spridningsvägar, delvis beroende på tandens position. Vilka?
Spridningsvägar enligt ”path of least resistance” – oftast synligt dränage i munhålan eller i sinus maxillaris, men även i vävnader runt munnen.
Spridningsvägen beror på rötternas lokalisering i relation till de omgivande anatomiska strukturerna:
1. Sublinguala utrymmet - i den sublinguala vävnaden ovanför M. mylohyoideus 2. Submandibulära utrymmet - under M. mylohyoideus
3. Palatinal abscess
4. Buccala utrymmet - mellan M. buccinator och huden ovanpå 5. Sinus maxillaris
6. Omslagsveck
17. Prevalensen av apikal parodontit i en population är sannolikt högre än vad som framkommer när endast periapikala bendestruktioner på en röntgenbild räknas som tecken på sjukdom. Varför?
För att alla apikala parodontiter leder inte till destruktioner som syns på röntgen?
18. Ungefär hur vanligt är det att en individ har åtminstone en tand med apikal parodontit i Sverige (Jönköping)? Hur påverkar åldern prevalensen?
32% av alla individer har åtminstone en tand med AP.
Frekvensen apikal parodontit ökar med stigande ålder.
19. Ungefär hur vanligt är det att en individ har åtminstone en rotfylld tand i Sverige (Jönköping)? Hur påverkar åldern prevalensen?
???????
Frekvensen ökar med ålder.
20. Hur vanligt är det att rotfyllda tänder visar tecken på apikal parodontit i Sverige (Jönköping)?
25% av alla rotfyllda tänder visade tecken på AP
REPETITION II.
DIAGNOSTIK AV SJUKDOMAR I PULPA OCH PERIRADIKULÄR VÄVNAD (TP5DIP) 1. Vad innebär begreppet diagnostisk träffsäkerhet? Och vilka mått används för
att ange ett diagnostiskt tests träffsäkerhet? Och vad innebär dessa mått?
Med diagnostisk träffsäkerhet menar vi hur mycket man kan lita på att ett positivt testsvar verkligen förutsäger närvaro av sjukdom och hur säker man kan vara på att ett negativt svar verkligen talar om att sjukdom inte föreligger.
Detta är beroende av sensitivitet och specificitet. Värden på sensitivitet och specificitet ger oss en uppfattning om hur bra testet är på att skilja verkligt sjuka från verkligt friska individer.
Sensitivitet - Testets förmåga att korrekt påvisa sjukdomsfall Specificitet - Testets förmåga att korrekt utesluta sjukdomsfall
2. Med det positivt prediktiva värdet för ett diagnostiskt test avses sannolikheten för att de som testas positivt för en viss sjukdom verkligen har sjukdomen. Hur kan du som kliniker påverka det positivt prediktiva värdet så att det blir högre?
Ge ett exempel från ämnesområdet endodonti.
Trygg diagnostisk strategi
• Vilka är de mest sannolika diagnoserna?
• Vilka allvarliga tillstånd får ej förbises?
• Vilka tillstånd blir ofta förbisedda (fallgropar)?
• Kan patienten ha något av de klassiska imitatortillstånden?
• Försöker denna patient förmedla något annat?
3. Vad innebär begreppet diagnostisk strategi?
Med diagnostisk strategi menar vi de metoder eller tillvägagångssätt som man använder sig av när man ska ställa diagnos.
Trygg diagnostisk strategi enligt Murtagh skall fråga sig:
• Vilka är de mest sannolika diagnoserna?
• Vilka allvarliga tillstånd får ej förbises?
• Vilka tillstånd blir ofta förbisedda (fallgropar)?
• Kan patienten ha något av de klassiska imitatortillstånden?
• Försöker denna patient förmedla något annat?
4. Vilka kliniska iakttagelser är typiska för och leder ofta fram till den kliniska diagnosen symtomatisk pulpit?
Intensiv, pulserande smärta Smärta i attacker
Smärta utlöses av extern stimuli Smärta förvärras av externa stimuli Tanden sensibel
5. Den kliniska diagnosen asymptomatisk pulpit används när en symtomfri patient har en tand vital med pulpa som man på goda grunder kan anta ha en inflammation i pulpan, till exempel på grund av ett djupt dentinkariesangrepp.
Hur kan man avgöra hur allvarlig inflammationen i pulpan är? Varför är en sådan bedömning viktig ur ett kliniskt perspektiv?
Detta görs beroende på många faktorer. Man vill bestämma om pulpiten ifråga är reversibel eller irreversibel. Kan vi alltså rädda pulpan eller kan vi inte göra detta? Svaret på denna fråga är viktig då den förändrar behandlingsalternativen.
6. Förutom röntgenundersökning finns det ett antal olika kliniska
undersökningsmetoder (test) som kan användas för att undersöka förekomst av sjukdomar i pulpan eller de periapikala vävnaderna?
Senstest(borr, el, termiskt).
Mobilitetstest.
Perkussiontest.
.
7. Ett uteblivet svar från pulpan vid sensibilitetstest med el eller kyla är ett viktigt fynd som kan peka mot diagnosen nekrotisk pulpa. Men det finns en rad felkällor som helt eller delvis kan motverkas vid undersökningen. Vilka är potentiella felkällor och hur kan de motverkas?
Överledning - om tanden inte isolerad leds elen över även till närliggande tänder.
Obliteration - leder till att signalen har längre väg att fördas till nerverna.
Trauma på tanden - en nerv kan vara avsliten eller skadad men pulpan är egentligen vital.
Alla dessa kan förebyggas genom:
• Förklara tillvägagångssättet
• Isolera tanden som testas
• Använd kombination av tester
• Gör jämförelser med kontralateraler och granntänder
• Upprepa testet för att kontrollera repeterbarheten
• Använd pulsoximeter.
Psykologiska faktorer - patienten är rädd och det sänker smärttröskeln eller patienten vill känna och upplever därför att hen gör det. Vi bör tala med pat om dennes tandvårdsrädsla och försöka få en bild av pat. mentala tillstånd. Viktigt att försöka lugna pat med ord. Om dettta inte fungerar så Ev. lugnande medicin.
8. Vilka kliniska iakttagelser är typiska för och leder ofta fram till den kliniska diagnosen symtomatisk apikal parodontit?
Dov, molande smärta Oftast kontinuerlig värk Affekterad tand öm
Smärtan förvärras av påbitning Tanden icke sensibel Ibland svullnad
9. I anslutning till en rotfylld tand syns röntgenologiskt en bendestruktion apikalt.
Vilka anamnes- och statusuppgifter är väsentliga för att kunna ställa diagnos?
Har patienten smärta? Isåfall:
● Debut
● Karaktär
● Intensitet (VAS 0-10)
● Dygnsvariation/tidsmönster
● Duration
● Lokalisation
● Utlösande eller lindrande faktorer Sedan fortsätter vi med:
Mobilitetstest Perkussion Bettanalys
Kontrollera misstänkt frakturerade tänder Senstest
Transillumination
Selektivt bedöva Röntgen
Kronans färg Fistulografi Fickdjup
10. En fördjupad tandköttsficka kan vara orsakad av åtminstone tre olika
sjukdomstillstånd. Vilka? Hur tar du reda på vilket tillstånd det sannolikt rör sig om?
Primär endodontisk orsak, parodontal orsak eller rotspricka. Vidare utredning görs genom:
● Anamnesupptagning
● Klinisk undersökning
❖ Fickdjupsmätning (PPD)
❖ Registrering av inflammation (BoP, Blödning vid sondering)
❖ Registrering av supragingivalt plack (PI, Plackindex)
❖ Mobilitet
❖ Furkationsinvolveringar
❖ Gingivala retraktioner
● Röntgenundersökning
