Patientsäkerhetsberättelse Skånes universitetssjukvård År 2020

(1)

Daina Selga, chefläkare

Pia Altgård, patientsäkerhetsutvecklare

Patientsäkerhetsberättelse

Skånes universitetssjukvård

År 2020

Datum och ansvarig för innehållet

(2)

2

Innehållsförteckning

SAMMANFATTNING 3

STRUKTUR 4

Samverkan för att förebygga vårdskador 6

Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 8

Egenkontroll 9

PROCESS Åtgärder för att öka patientsäkerheten 10

Patientsäkerhetsdialog 10

Patientsäkerhetskultur 10

Minska vårdrelaterade infektioner 10

Prevention av fall, trycksår och undernäring 11

Läkemedelssäkerhet 11

Etikarbete 11

Lärande 12

Vård i rätt tid – planerad vård 13 Besök och återbesök 13

Operation/åtgärd 13 Remisshantering 14 Genomförda åtgärder under pandemin 14 Riskanalys 14 Utredning av händelser – vårdskador 15 Informationssäkerhet 16

RESULTAT OCH ANALYS 17

MÅL OCH STATEGIER KOMMANDE ÅR 20

(3)

Sammanfattning

Skånes universitetssjukvård (Sus) bedriver högspecialiserad och specialiserad öppen- och slutenvård vid Skånes universitetssjukhus i Malmö, Lund samt lasaretten i Landskrona, Trelleborg och Ystad.

Patientsäkerhetsarbetet är kontinuerligt och långsiktigt med en rad viktiga arbetsområden där verksamheterna var för sig och i samverkan arbetar för att patientsäkerheten ska öka. De grundläggande förutsätt- ningarna för arbetet är en god patientsäkerhetskultur och patienternas delaktighet.

År 2020 har präglats av covidpandemin och de utmaningar som den förde med sig. Krisledningar på förvaltningsövergripande nivå, på lasaretten samt inom varje verksamhetsområde på universitetssjukhuset har lagt ned ett stort arbete på att ge en god och säker vård till samtliga patienter. Ett gott samarbete och god anpassningsförmåga på alla nivåer har kännetecknat arbetet under pandemin.

Vård av lägre medicinsk prioritet har i vissa fall fått skjutas upp och vår- den har till stora delar anpassats till att ta hand om patienter med covid-19 infektion. Högprioriterad kirurgi har genomförts, medan kirur- giska ingrepp med lägre prioritet har skjutits upp. Remissinflödet har minskat med 7% och mottagningsbesök har i stor omfattning skjutits upp eller genomförts via telefon eller digitalt för att minska risken för smittspridning.

Undanträngningseffekterna har lett till växande vårdköer. När det gäller vårdskador är det för tidigt att uttala sig om pandemins effekter eftersom det är en eftersläpning i utredningar. Antalet rapporterade avvikelser och anmälningar enligt lex Maria skiljer sig inte markant från 2019.

I början av pandemin bildades en grupp av chefläkare och patientsä- kerhetsutvecklare som har analyserat avvikelser på övergripande nivå och utfört riskanalyser samt tagit fram rutiner och checklistor. En modell för förenklad riskanalys togs fram och har använts när till exempel nya vårdavdelningar för vård av patienter men covid-19 infektion öpp- nats. Den har varit enkel att använda och kommer även att kunna an- vändas när pandemin klingat ut.

Lärande har fortsatt varit ett strategiskt område 2020. Trots att pandemin tagit stora resurser i anspråk har arbetet med lärande fortsatt. Ex- empel på detta är att ett förvaltningsövergripande nätverk för patientsä- kerhet bildats och den årliga inspirationsdagen i patientsäkerhet ge- nomfördes digitalt. Ett stort behov av lättillgänglig och tillförlitlig information identifierades tidigt under pandemin och insatser har gjorts för att snabbt sprida utbildningsmaterial gällande diagnosticering, omvårdnad, behandling och patientsäkerhet i omhändertagandet av patienter med covid-19 infektion.

(4)

4

STRUKTUR

Övergripande mål och strategier

SFS 2010:659,3 kap. 1 § och SOSFS 2011:9, 3 kap.

Region Skåne har beslutat om ett samlat uppdrag för hälso- och sjuk- vård som beskriver mål och inriktning samt prioriterade områden och områden i behov av särskilda satsningar. I enlighet med detta uppdrag ska hälso-och sjukvården i Region Skåne vara säker, jämlik, personcentrerad, hälsoinriktad, tillgänglig, kunskapsbaserad och effektiv.

Verksamhetsplanerna för sjukhusen inom Sus förvaltning beskriver in- riktningen på arbetet för att nå fastställda mål och uppdrag. Verksam- hetsplanen anknyter till Region Skånes

Verksamhetsplan och budget 2020 med plan för 2021 - 2022 samt uppdrag 2020 och tyd- liggör specifika mål och strategier.

Sus övergripande mål;

 Medicinska resultat av högsta kvalitet

 Rätt vård i rätt tid

 Framstående forskning, utbildning och utveckling

 Nöjda patienter och närstående samt allmänhetens förtroende Kopplat till målen finns sju strategier som är avgörande för förmågan att möta de utmaningar vården står inför.

Två gånger om året bjuder förvaltningschefen in sjukhusets verksam- hetsområdes ledningsgrupp till enskild verksamhetsdialog. Utgångs- punkt för dialogen är sjukhusets vision, verksamhetsidé, övergripande mål och strategier. Dialogen syftar även till att följa upp verksamhetens resultat och kvalitet.

Ledningssystem för kvalitet

Under året har det förvaltningsövergripande ledningssystem för kvalitet utvecklats.

Lasarettet i Ystad har vid IVO inspektion år 2019 kritiserats framförallt vad gäller medarbetarnas förståelse och motivation för vikten av att skriva och hantera avvikelser. En översyn av det lokala ledningssystemet för systematiskt patientsäkerhetsarbete har genomförts och fast- ställts samt förankrats från medarbetarnivå till övergripande nivåer.

Lärande och inspiration

THIVA på universitetssjukhuset bedriver högspecialiserad intensiv- vård. För att upprätthålla hög kompetens inom t ex manuell defi-

brillering och HLR, tillämpas en lärandemetod som kallas "Low dose High frequency". Det kontinuerliga arbetet uppmärksamma-

des med Sus inspirationspris patientsäkerhets och kvalitet 2020.

Sus vision

”Bästa möjliga hälsa i livets alla skeden”

Sus verksamhetsidé "Ett kunskapsnav som driver och utvecklar universitetssjukhus tillsammans med patienter och närstående".

(5)

Organisation och ansvar

SFS 2010:659,3 kap. 9 § och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2 §, p 1.

Universitetssjukhuset i Lund och Malmö samt lasaretten i Ystad, Trelle- borg och Landskrona bildar förvaltningen Skånes universitetssjukvård.

Samtliga sjukhus har en egen styrelse och en sjukhuschef.

Sus universitetssjukhus är organiserat i 18 verksamhetsområden (VO), lasarettet i Ystad i 3 VO och lasaretten i Trelleborg och Landskrona i vardera 2 VO. Strategiskt och operativt stöd till verksamheterna ges av staben, avdelningarna för kommunikation, HR, ekonomi, forskning och utbildning, strategisk vårdutveckling och säkerhet, samt strategisk om- vårdnadsutveckling.

Förvaltningens ledningsgrupp består av förvaltningschef, biträdande förvaltningschefer, stabschef, ekonomichef, HR-chef, kommunikations- chef, forskningschef, chefsläkare, chefssjuksköterska samt sjukhuschefer för Trelleborg, Ystad och Landskrona samt verksamhetschefer från de 18 verksamhetsområdena inom Skånes universitetssjukhus. En akademisk representant från Lunds universitets medicinska fakultet in- går också. Varje verksamhetsområde leds av en verksamhetschef vars ledningsgrupp omfattar områdes- och sektionschefer samt ekonom, HR-specialist och verksamhetsutvecklare. Inom verksamhetsområdena finns även ett antal närledningsgrupper där enhetschefer och medicinskt ansvariga deltar.

Sus patientsäkerhetsorganisation

Organisation och ansvar för patientsäkerhetsarbetet inom Skånes uni- versitetssjukvård följer förvaltningens linjeorganisation med stöd av de resurspersoner som utsetts på respektive organisatorisk nivå.

Linje- organisation

Resurser Funktion

Förvaltnings- chef

Styrgrupp patientsäkerhet Förvaltningsledningens representanter

Sus chefläkare, chefsjukskö- terska, representanter inom avdelning strategisk vårdut- veckling och säkerhet samt avdelningen för strategisk omvårdnadsutveckling

Driver och utvecklar förvalt- ningens systematiska patient- säkerhetsarbete.

Sjukhuschefer Sjukhuschefens representanter

Har som funktion att stödja det sjukhusövergripande patient- säkerhetsarbetet samt delta som representant i Styrgrupp patientsäkerhet.

Verksamhets- chef

Patientsäkerhetssamordnare eller motsvarande

Patientsäkerhetsråd

Har som funktion att leda och/eller stödja verksamhetsö- vergripande patientsäkerhets- arbete samt delta i Nätverk pa- tientsäkerhet.

(6)

6

Krisledningsorganisation under pandemin

Under pandemin har en särskild krisledning bildats som dagligen styrt förvaltningens verksamhet. Fokus har legat på att planera och fatta beslut om eskalering och deeskalering samt en ha en god kommunikation inom förvaltningen, med andra förvaltningar och med regionledning. De tre lasaretten samt varje verksamhetsområde inom universitetssjukhuset har bildat interna krisledningar.

I början av pandemin bildades en grupp av chefläkare och patientsä- kerhetsutvecklare som analyserade avvikelser på övergripande nivå, utförde riskanalyser och tog fram rutiner och checklistor.

Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6 §, 7 kap. 2 § p 3

Samverkan för säker utskrivning

Sedan lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjuk- vård infördes den 1 januari 2018 pågår arbetet med att stärka utskriv- ningsprocessen. I pågående projekt att säkra informationsöverföringen vid utskrivning från slutenvård till kommunal vård och primärvård tas nu fram stödmaterial och filmer för verksamheterna. Systemförvaltnings- gruppen för Mina planer har arbetat fram en digital SIP (Samordnad In- dividuell Plan) som medborgarna kommer att nå via 1177. Lanseringen beräknas till mitten av januari 2021. För nyanställda har introduktions- utbildning i samverkan vid utskrivning utförts digitalt varje månad.

Samverkan med Vårdhygien Skåne

Sus har ett nära samarbete med Vårdhygien Skåne, på flera nivåer.

Under ledning av Vårdhygien Skåne genomför Sus enheter hygienronder var 18:e månad. Pandemin har dock präglat det vårdhygieniska arbetet under året och endast ett fåtal hygienronder i vanlig bemärkelse har genomförts. Vårdhygien har bidragit med stora insatser vid smitt- spridningsutbrott, undervisat kring användande av skyddsutrustning

Vid en IVF-behandling måste patienten själv ta flera olika sorters läkemedel på olika exakta tider. Det innebär stora risker för kom- plikationer. Reproduktionsmedicinskt Centrum har skapat en tele- fonitjänst där de kan hjälpa sina patienter att genomföra säkrare

behandlingar med större chans till graviditet.

Medicinavdelning 1 & 2 på universitetssjukhuset har ersatt tradit- ionell rond med ett nytt arbetssätt där patientens behov kontinuerligt blir mötta. Samtidigt har personalens arbetsmiljö förbättrats genom att arbetet fördelas jämnare över dagen.

(7)

samt gett vårdhygieniska råd utifrån lokala förutsättningar i samband med omställning till covid-vård. Tillsammans med Sus vårdutvecklare har Vårdhygien Skåne tagit fram utbildningsmaterial samt formulerat och efterhand uppdaterat ett flertal riktlinjer.

Patienters och närståendes delaktighet SFS 2010:659 3 kap. 4 §

Sus arbete med att främja patienters och närståendes delaktighet ut- vecklas kontinuerligt. Arbetsgrupper har bildats för att bland annat utveckla stödmaterial för personcentrerad vård, stödmaterial för att un- derlätta patientsamverkan i förbättrings- och utvecklingsarbete samt stöd för digitala kommunikationsmöjligheter mellan patient och vårdgi- vare. Beslut om en sammanhållen ”Strategi för patientutvärdering” har fattats och är under utformning.

Metoder så som Genomlysning av patientresan genomförs kontinuer- ligt och en lägsta nivå för e-tjänsteutbud har lagts för verksamheterna.

Genomlysningen av patientresan är en systematisk genomgång av patientens kontaktytor med Sus mottagningar som skapar ett underlag för vidare förbättringsarbete och konkreta åtgärder. Patientintervjuer är en bärande del, liksom fältbesök i samarbete med Funktionsrätt Skåne.

För att förbättra förutsättningarna för och öka patientsamverkan är fler funktioner under uppstart. Till exempel ”Låna patientperspektiv” (Pati- entforum, FoU) – en modell för behovsstyrd dialog och samverkan med patienter och närstående (invånare). Metoden syftar till inkludera patient-perspektivet i sjukvårdens förändrings- och utvecklingsarbete uti- från principen att patienter och närstående är viktiga medskapare i hälso- och sjukvårdens utformning och utveckling.

IVA på universitetssjukhuset uppmärksammade patientsäkerhets- samordnaren risk för vårdrelaterade infektion i samband med att patienternas kuddar flyttades mellan olika kroppsdelar. Genom att

konsekvent använda gröna örngott till huvud/nacke/hals och blå till resten av kroppen minskar risken. Arbetet tilldelades Svenska

hygienpriset 2020.

Ungdomsexpertrådet på universitetssjukhuset genomför ”Hiss- och diss-vandringar” där de reflekterar över vårdmiljöers påverkan.

Underlagen ger vården möjlighet att utforma bättre miljöer där man som patient känner sig välkommen och trygg.

(8)

8

Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 § och SOSFS 7 kap. 2 § p 5

Avvikelserapportering är grunden för att systematiskt kunna dra lärdom av sådant som gått, eller hade kunnat gå, fel. Inom de flesta verksam- hetsområden finns det ett patientsäkerhetsråd som ger stöd till områ- dets chefer i det systematiska patientsäkerhetsarbetet genom att ana- lysera och återföra aggregerad information om avvikelser till lednings- gruppen. En god patientsäkerhetskultur är en förutsättning för att hälso- och sjukvårdens personal ska rapportera avvikelser.

Verksamheterna arbetar kontinuerligt för att stärka medarbetarna i att rapportera avvikelser. Det är viktigt att det finns ett gott stöd till medarbetare som varit inblandade i händelser som medfört att patienter drab- bats av vårdskador.

Under pandemin har samtliga avvikelser relaterade till covid-19 analyserats på förvaltningsövergripande nivå och presenterats på intranätet veckovis. Att följa avvikelserna har varit ett bra verktyg för att snabbt identifiera risker som uppkommer och utifrån dessa vidta specifika åt- gärder.

Klagomål och synpunkter

SOSFS 2011:9, 5 kap. 3 och 6§, 7 kap 2 § p 6,

Klagomål från patienter och närstående kan bidra till en bättre och säk- rare vård och är därför en värdefull del i Sus arbete med att utveckla patientsäkerheten. Det är viktigt att vårdens representanter säkerställer att patienten kan lämna synpunkter på såväl vårdinsatser som bemö- tande. Sus har en väletablerad rutin för utredning/handläggning av kla- gomål. Inkomna klagomålsärenden hanteras direkt i verksamheten, ofta med kännedomskopia till chefläkare. Av de lämnade klagomålen identifieras ett antal som utreds och anmäls enligt lex Maria.

På Operationsservice kirurgi i Malmö har man infört CRM-träning (Crew Resource Management) för att träna effektivt teamarbete i

akuta situationer med kritiskt sjuka patienter.

När man studerat hantering av brottsutsatta barn har det fram- kommit att sjukvården ofta brustit i att göra orosanmälan till soci-

altjänsten, trots kännedom om svåra situationer. På en av akut- mottagningarna på universitetssjukhuset har man signifikant ökat antalet orosanmälningar genom att införa den strukturerade meto-

den Child-check.

(9)

Egenkontroll

SOSFS 2011:9, 5 kap. 2§, 7 kap. 2 § p 2

Punktprevalensmätning av följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler

Samtliga enheter med patientnära vård deltar vanligen i två årliga följ- samhetsmätningar; en nationell på våren och en regional på hösten.

Utöver dessa ska slutenvårdsavdelningar, operationsenheter och akut- mottagningar inom Skånes universitetssjukhus genomföra ytterligare två mätningar; en i juni och en i december. Ett flertal enheter i förvalt- ningen genomför dessutom ytterligare mätningar.

Kvalitetsregister

Sus verksamheter bedriver egenkontroll med hjälp av kvalitetsregister.

I dessa jämförs verksamhetens resultat med andra verksamheter vilket sedan kan leda till utvecklingsarbeten.

Markörbaserad journalgranskning

Markörbaserad journalgranskning sker på slumpvis utvalda journaler på sjukhusövergripande nivå på samtliga sjukhus inom förvaltningen.

På verksamhetsnivå tillämpas journalgranskning både enligt slumpvisa urval och riktade urval.

Med anledning av covid-19 pandemin gjordes en specifik granskning, som tillägg till den vanliga granskningen. Slumpmässigt uttagna journaler med huvud- eller bidiagnos covid-19 granskades under perioden mars-juni 2020 med 12 journaler per månad på universitetshuset och med 5 journaler per månad på lasaretten. De vanligast förkommande vårdskadorna vid denna granskning var VRI (vårdrelaterad infektion) samt trycksår kategori 2–4.

Prevention av fall, trycksår och undernäring.

Regelbunden uppföljning genomförs av hur stor andel av patienterna som riskbedöms och får vårdplan avseende risk för fall, trycksår och undernäring. Punktprevalensmätningar trycksår genomförs två gånger per år.

Slutenvårdsavdelningarna i Ystad har arbetat systematiskt med att förebygga trycksår. Flera förbättringsåtgärder är genomförda på enhetsnivå och på sjukhusövergripande nivå. Kompetenshöjande åtgärder, samverkan med kommunen och Gröna korset är exem-

pel på åtgärder som har använts i arbetet.

(10)

10

PROCESS - Åtgärder för att öka patientsäkerheten

SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p 2

Patientsäkerhetsdialog

Under våren ställdes de sedvanliga patientsäkerhetsdialogerna in eftersom verksamheterna var hårt belastade av pandemin. Efter sommaren när arbetsbördan minskat fattades beslut om att patientsäkerhets- avstämningar skulle genomföras med samtliga verksamhetsområden.

Pandemins konsekvenser för patientgrupper, särskilda risker, påverkan på patient- och närståendedelaktighet samt konsekvenser för patients- säkerhetkulturen är exempel på frågor som diskuterats under avstäm- ningarna.

Patientsäkerhetskultur

Pandemin har i många avseenden utvecklat och stärkt

patientsäkerhetskulturen. Stort fokus har legat på att skapa en god och samstämmig kommunikation såväl inom verksamheterna som med andra verksamhetsområden och krisledning. Riskmedvetenhet har ökat och samarbetet mellan yrkeskategorierna har blivit bättre.

Samtliga verksamheter har fått ”högre i tak” och en öppnare kultur där det är okej att uppmärksamma varandra om något inte sköts enligt rutin. Chefer har blivit mer synliga och närvarande än tidigare vilket skapat trygghet i medarbetargrupperna.

Minska vårdrelaterade infektioner

Alla medarbetare i patientnära arbete ska genomföra Vårdhygiens digitala utbildning om basala hygienrutiner och vårdrelaterade infektioner.

Många verksamheter har utsedda hygienombud som med ledningens mandat och stort engagemang dagligen arbetar för att påtala vikten av följsamhet till regler och rutiner för arbetsklädsel och vårdhygien.

Patienter och närstående uppmuntras att aktivt bidra till att förebygga vårdrelaterade infektioner genom att följa de anvisningar för handhy- gien som finns anslagna i respektive verksamhet.

På lasarettet Trelleborg används rollspel med två oförglömliga ka- raktärer för att introducera ny personal och studenter i basala hygi-

enrutiner och klädregler.

(11)

Prevention av fall, trycksår och undernäring.

Vårdavdelningarna arbetar med prevention utifrån Sus riktlinjer och nationella Vårdhandboken. Sus genomför riskbedömningar gällande risk för fall, trycksår och undernäring då patienter läggs in i slutenvård.

Alla identifierade riskpatienter ska få individuellt anpassade förebyg- gande åtgärder i en vårdplan. Förvaltningsövergripande vårdutvecklare erbjuder utbildning och verksamhetsstöd till avdelningar. Sus driver även övergripande nutritions-, fall- och sårnätverk.

Läkemedelssäkerhet

Läkemedel är ett av de största riskområdena i sjukvården. Förvalt- ningen arbetar med läkemedelssäkerhet i enlighet med de områden som är prioriterade enligt den nationella läkemedelsstrategin.

En regelbunden regional kvalitetsgranskning av läkemedelshantering och utbildnings- och informationstillfällen för läkemedelsansvariga lä- kare och läkemedelsansvariga sjuksköterskor fungerar som stöd i det arbetet. Sus utbildar också kontinuerligt medarbetare i säker läkeme- delshantering.

Förvaltningen har under året arbetat för att säkra att samtliga nyan- ställda läkare och sjuksköterskor genomgår den obligatoriska introdukt- ionsutbildningen i IT-modulen för ordination av läkemedel.

När det gäller skriftlig utskrivningsinformation till patient ligger Sus resultat i linje med regionalt uppsatta mål. Under året har

kvalitetsuppföljning tillsammans med kommunerna angående utskrivningsinformation påbörjats.

Etikarbete

I början av 2020 fattade förvaltningsledningen beslut om att ett nytt etikråd skulle bildas. Det nya etikrådet ska arbeta konsultativt mot den kliniska verksamheten och ska bestå av kliniskt aktiva personer med etisk och medicinetisk kompetens. Rekryteringen och uppstart av etik- rådet har fördröjts av covid-19 pandemin men beräknas kunna starta under 2021. Under pandemin har ett interimistiskt etiskt råd funnits till- gängligt för verksamheterna.

Akutmottagningen i Trelleborg har:

 Senarelagt bemanningen av läkare och akutläkare, då patienterna söker vård senare på dagen.

 Fått kortare ledtider genom ett ”linjelöst” system för de som söker. Patienterna delas inte längre upp i olika kate- gorier som ortopedi, internmedicin eller kirurgi utan kommer till väntande team. Ett team består av läkare, sjukskö- terska och undersköterska.

(12)

12 Lärande

Under 2020 har arbetet fortsatt med att producera och uppdatera utbildningsmaterial framförallt gällande konkreta omvårdnadsåtgärder, bedömningar och moment. Det digitala regionala introduktionspaketet för nya chefer har också genomgått en omfattande uppdatering, inklu- sive den Sus-specifika utbildningsdelen gällande systematiskt patient- säkerhetsarbete.

Covid-19 pandemin har dock inneburit att sedan tidigare planerade ut- bildningsinsatser i stor omfattning fått ställas in. Ett stort och akut behov av lättillgänglig och tillförlitlig information identifierades tidigt under pandemin och avsevärda insatser har gjorts för att snabbt producera och sprida informations- och utbildningsmaterial gällande diagnosticering, omvårdnad, behandling och patientsäkerhet i omhändertagandet av patienter med covid-19.

En kanal för att sprida kunskap om lyckat förbättringsarbete är Sus år- liga inspirationsdag för patientsäkerhet och kvalitet. Denna arrangeras vanligen som ett välbesökt halvdagsseminarium. Årets många bidrag har istället spridits i form av kortfilmer, samlade i Utbildningsportalen.

Inspirationspriset 2020 tilldelades Thorax intensivvårdsavdelning för det konstanta arbetet med att stärka patientsäkerheten genom täta, korta utbildnings- och övningstillfällen exempelvis gällande kritiska moment och behandlingsmetoder.

I enlighet med beslut från Styrgrupp patientsäkerhet har Sus nätverk för patientsäkerhet bildats, som en del av förvaltningens patientsäker- hetsorganisation. Syftet med nätverket är att sprida lärande och inspiration samt att kommunicera och samverka i patientsäkerhetsfrågor inom förvaltningen.

Ortopedin i Trelleborg:

 Har tillsatt en avdelningsläkare på avdelning 21 för att öka patientsäkerheten vad gäller insättningen av läkemedel och säkra hemgångar

 medverkar i regional gemensam ”höftkö” för höftplastiker.

När enheten kortat ner sin egen kö plockar man från den gemensamma kön.

Njurmottagningen på universitetssjukhuset har genomfört en strukturerad genomlysning av hela sin verksamhet. Interna för- bättringsledare arbetar tillsammans med hela teamet för att skapa

effektiva vårdprocesser och tydliga vårdprogram med tillhörande patientinformation. Samtidigt upplever man förbättrad teamkänsla

och arbetsmiljö.

(13)

Vård i rätt tid – planerad vård

Pandemin har haft stor påverkan på tillgängligheten inom den planerade vården. Tidigt under pandemin fattades beslut om att tillfälligt bromsa en stor del av den elektiva vården och mottagningsverksam- heten.

Under året har fokus varit på hantering av pandemin enligt framtagna eskaleringsplaner. Detta i syfte att ställa om vården för att säkerställa vårdbehovet. Dock har operationsverksamheten för högprioriterade till- stånd så som cancersjukdomar upprätthållits. De åtgärder som vidtogs strax innan pandemin, för att öka kapaciteten för dessa ingrepp, har kunnat vidmakthållas och väntetiderna för flera cancertyper med långa väntetider har därmed kunnat kortas väsentligt under våren.

Pandemin kommer sannolikt att medföra stora konsekvenser för vissa patientgrupper. Det går ännu inte att avgöra vilka konsekvenserna är.

Med få undantag har alla verksamheter patientgrupper som påverkats framförallt när det gäller tillgänglighet till mottagning, utredning och operation. Därutöver har inflödet av remisser minskat inom flera områden och flera patientgrupper har avstått från eller väntat längre med att söka vård.

Besök och återbesök

Tillgängligheten till besök har försämrats något under året. Kösats- ningar har beviljats inom ramen av Styrgrupp för ökad tillgänglighet.

Verksamheterna har gått igenom sina väntelistor för att prioritera vilka patientbesök som kan flyttas fram och när besök måste ske fysiskt eller genom digital vårdkontakt. Samordningen har ökat betydligt för att hjälpa patienter vidare till snabbare vård hos privata vårdgivare som fått utökade vårdgarantiavtal med anledning av pandemin.

Operation/åtgärd

Tillgängligheten till operation/åtgärd har minskat. En rad åtgärder har vidtagits, t ex:

 Styrgrupp Anestesi och operation har arbetat med att fördela tillgängligt utrymme och hitta lösningar för att öppna upp fler op- erationssalar

 kontinuerligt arbete har fortsatt för att hålla väntelistor aktuella och att hjälpa patienter vidare till snabbare vård hos annan vårdgivare

Vid en av neonatalavdelningarna på universitetssjukhuset används utbildningsprogrammet FINE i syfte att uppnå ett gemensamt tänk

vid observation, bedömning och vård av det för tidigt födda bar- net. Detta resulterar i att föräldrar är tryggare och bättre förbe-

redda när det är dags att lämna sjukhuset.

(14)

14 Remisshantering

Totala inflödet av remisser och egen vårdbegäran har minskat med 7,7% jämfört med 2019. Från mars och framåt ses en tydlig minskning av inflödet i samband med covid-19, då patienter inte sökte primärvård, specialistvård och privat vård i samma utsträckning som normalt.

Genomförda åtgärder under pandemin

Skånes universitetssjukvård ställde redan i mars om vården med bland annat särskilda avdelningar för covidvård. Under sommaren var antalet covidsmittade patienter lägre för att åter öka under hösten. Sedan oktober 2020 har SUS:

 Ökat runt 300 vuxensomatiska vårdplatser för såväl icke-covid som covid-19

 Öppnat runt 450 vårdplatser för covid och infektionssjukvård

 Omvandlat 20 vårdavdelningar från icke covid till vård av covid (intensivvårdsavdelningar (IVA), intermediärvårdsavdelningar (IMA), högflödessyrgasavdelningar (HFNC) och covid-vårdav- delningar)

 Nyöppnat ytterligare 7 avdelningar (IVA, IMA, HFNC och covid- vårdavdelning)

 Skapat sammanlagt 65 vårdplatser för högflödessyrgas (HFNC) och ytterligare 40 vårdplatser för covid-19 intermediärvård (IMA)

Riskanalys

SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 §, 7 kap 2§ p 4

I början av pandemin gjordes en övergripande och generell riskanalys ur ett patientsäkerhetsperspektiv. Ett resultat av denna analys var att det togs fram en modell för förenklad riskanalys. Därefter har flera verksamheter gjort riskanalyser enligt denna modell. Övergripande har ett stort antal riskanalyser genomförts. Analyser ur ett patientsäker- hetsperspektiv och risk- och konsekvensanalyser har gjorts i samband med att sju covid-avdelningar har öppnats. Exempel på andra områden som riskanalyserats enligt den förenklade modellen är interna transpor- ter, konsultationer, patienter och närståendes delaktighet i samband med besöksförbudet samt säkra besök i samband med att det gene- rella besöksförbudet upphävdes.

På en av gynekologiavdelningarna på universitetssjukhuset har man skapat ett strukturerat arbetssätt och ett hjälpmedel med syftet att underlätta för sjuksköterskor, läkare och barnmorskor att ti-

digt identifiera och behandla sepsis.

(15)

Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 § och SOSFS 7 kap. 2 § p 5

Lex Maria

Vårdgivaren är skyldig att anmäla en händelse som har medfört, eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada enligt lex Maria till Inspekt- ionen för vård och omsorg (IVO). Vårdgivaren har delegerat detta uppdrag till chefläkare i förvaltningen. I samband med utredning av allvarliga händelser bedömer chefläkaren om en händelseanalys ska ge- nomföras. Flera händelseanalyser som genomförts under året har be- rört flera verksamhetsområden inom förvaltningen och i vissa fall flera förvaltningar.

För universitetssjukhuset anmäldes 169 händelser enligt lex Maria under 2019. Under 2020 anmäldes 180 ärenden enligt lex Maria vilket är en ökning med 7 % och en positiv utveckling. Av de ärenden som an- mäldes rörde 44 % risk för allvarlig vårdskada och 56 % inträffad allvarlig vårdskada.

Lasarettet i Trelleborg anmälde nio händelser och sjukhuset i Lands- krona fyra händelser enligt lex Maria. Av dessa rörde tio anmälningar risk för allvarlig vårdskada och tre anmälningar gällde allvarliga vård- skador. Lasarettet i Ystad anmälde tre händelser enligt lex Maria, varav två var allvarliga händelser och en risk för allvarlig vårdskada.

Den vanligaste händelsen i samtliga fall var som tidigare år en fördröjd diagnos, fördröjd behandling av cancer eller annan allvarlig sjukdom.

Överfylld urinblåsa är en händelse som har inneburit en risk för allvarlig vårdskada i flera fall likväl som fallskador och kvarliggande perifer ven- kateter.

De bakomliggande orsakerna till vårdskadorna eller riskerna för vård- skada har i de flesta fall varit brister relaterat till tillämpning av olika verksamhetsrutiner. Anmälningar enligt lex Maria rörande vård för covid-19 har varit få under 2020 men antas öka under 2021 eftersom det alltid sker en viss fördröjning mellan händelsen och anmälan. Under 2020 anmäldes 7 fall av smittspridning av covid-19.

Vid minnesmottagningen på universitetssjukhuset används mind- fulness som intervention för vårdpersonalen i syfte att minska stress, förbättra arbetsmiljön och öka medvetenheten i profess- ionen gällande att ha ett gemensamt personcentrerat arbetssätt

Ett Mobilt team har startats upp på Framtidens vårdavdelning i Trelleborg. Syftet är att avlasta för att förkorta vårdtider och und- vika vissa inläggningar. Projekt som sträcker sig över 3 år.

(16)

16 Informationssäkerhet

HSLF-FS 2016:40, 7 kap. 1§

En ökning av inrapporterade dataintrång har noterats. Det är positiv att incidenter rapporteras eftersom detta är centralt för att identifiera brister och för att arbeta förebyggande med informationssäkerhetsfrågor.

Med anledning av ökningen av dataintrång har en stor informationsin- sats gjorts i samarbete med Enhet säkerhet och katastrofmedicin samt avdelning HR.

Under 2020 har riktade loggkontroller genomförts i enlighet med reg- ionens riktlinjer.

För att minska inflödet av remisser och frigöra resurser för covid- patienter har urologi och öron, näsa och hals på universitetssjukhuset tecknat särskilda överenskommelser med Primärvården.

Överenskommelserna har gällt vissa patientgrupper och har tagits fram i samverkan med företrädare i specialistvården och allmän- läkarkonsulter i Primärvården. Dokumenterade rutiner upprättades för att bibehålla patientsäkerheten.

(17)

RESULTAT OCH ANALYS

SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p 3

Vårdrelaterade infektioner (VRI)

Årets punktprevalensmätning av vårdrelaterade infektion hos inneligg- ande vuxna patienter genomfördes inte grund av pandemin.

Följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler (BHK) Följsamhet

BHK

Mål 2020 2019 2018

Basal hygien >90% 82% 84% 88%

Klädsel 100% 90% 94% 94%

Enligt det sammanlagda resultatet för de följsamhetsmätningar som kunnat genomföras under året, når Sus inte de högt uppsatta målen. I likhet med tidigare år är det framförallt handdesinfektion innan använd- ning av handskar som brister.

På grund av pandemin ställdes vårens nationella mätning in och ge- nomfördes istället i oktober. De enheter som har bedömt det rimligt att genomföra övriga mätningar har gjort detta.

Prevention av fall- och trycksår samt nutrition

Mål 2020 2019 2018 -

Riskbedömning undernä- ring 18 år och äldre (slu- tenvård)

>79,5 73 75 78

Vårdplan undernäring 18

år och äldre >95 85 84 86

Fallriskbedömning >79,5 78 80 82

Riskbedömning avseende

trycksår >79,5 79

81 82

Vårdplan avseende fallrisk ska upprättas för patienter 65 år och äldre med ökad fallrisk enligt fallriskbe- dömning

>95 90 89 90

Vårdplan avseende tryck- sår för patienter 65 år och äldre med ökad risk för trycksår enligt riskbedöm- ning

>95 86 85 86

(18)

18

Sus har genom åren haft mycket goda resultat gällande riskbedömning och vårdplan till riskpatienter. Rådande pandemi har påverkat möjlig- heten till att arbeta strukturerat med riskbedömningar på vissa avdelningar som i perioder haft en mycket hög belastning, vilket påverkat Sus utfall. Sus når som helhet därför inte målet för 2020, men flertalet enheter gör det.

Under året dokumenterades 2350 fallolyckor inom förvaltningen, jäm- fört med 2327 fallolyckor 2019. Av de inträffade fallolyckorna registre- rades 53 % (n=1240) i AvIC (jämfört med 59 % 2019) – detta är ett fort- satt förbättringsområde.

Trycksår

Under året har Sus genomfört två sjukhusövergripande punktpreva- lensmätningar (PPM) gällande trycksår. Resultatet från höstens PPM visade bland annat att andelen patienter inlagda 24 timmar eller mer med sjukhusförvärvade trycksår kategori 2-4 (inkl. A+B) var 4,7 %, jämfört med 3,0 % hösten 2019. Förvaltningen uppfyllde dock det regionala målet.

Fyra trycksår har anmälts enligt lex Maria under 2020, jämfört med tre trycksår 2019.

Anmälningar enligt lex Maria

2020 2019 2018 -

Anmälningar enligt

lex Maria 196 183 151

Klagomål

THIVA på universitetssjukhuset arbetar metodiskt för att före- bygga, upptäcka och behandla IVA-delirium, ett tillstånd som med-

för längre vårdtid, lidande, försämrad prognos och återhämtning samt ökad risk för mortalitet.

Personal inom hälso- och sjukvård har anmälningsplikt till social- tjänsten vid misstanke om att barn far illa. Sus Barnskyddsteam har genomfört händelseanalyser för att utvärdera barnskyddsinsat-

ser inom Sus.

(19)

2020 2019 2018 - Klagomål registrerade i

AvIC 554 585 392

Tillgänglighet - Planerad vård Sus sjukhus Vård i rätt tid – planerad vård

Mål- nivå

2020 2019 2018 Vårdgaranti väntande inom

90 dagar, första besök > 95 68,7 76,9 77,7 Vårdgaranti väntande inom

90 dagar, operation/åtgärd > 95 44,6 55,4 59,4

Mål- nivå

2020 2019 2018 Följsamhet till medicinskt

måldatum för genomförda återbesök

> 70 69,3 69,0 67,0

Avvikelsehantering

2020 2019 2018

Registrerade avvi-

kelser 10 423 10 553 9 575

Under 2020 var de vanligaste rapporterade händelserna är fall, bedöm- ning och in/utfart.

Under pandemin har en sammanställning och analys av rapporterade covid- avvikelser genomförts varje vecka. Ett flertal riskområden har identifierats och snabba åtgärder kunnat vidtas, t ex har det tagits fram checklista för konsultation och checklistor för att inleda och avsluta varje arbetspass.

(20)

20

MÅL OCH STRATEGIER KOMMANDE ÅR

Sus förvaltningsledning har tagit fram vision, verksamhetsidé, mål och strategier. De övergripande målen är:

 Medicinska resultat av högsta kvalitet

 Rätt vård i rätt tid

 Framstående forskning, utbildning och utveckling

 Nöjda patienter och närstående samt allmänhetens förtroende

Sus förvaltningsledning har särskilt lyft fram några strategier som är avgörande för förmågan att möta de utmaningar som vården står inför.

 Starka forskningsmiljöer och ökad integration mellan forskning, utbildning och vård

 Ökad patientsamverkan

 Kompetenta, stolta och engagerade medarbetare

 Ekonomi i balans

 Utvecklad nära vård

 Systematisk och transparent prioritering

 Ökad digitalisering

Förvaltningsledningen har fastställt att patientens perspektiv ska vara fokus för verksamheten, i det enskilda vårdmötet liksom i utvärdering och utveckling av verksamheten. Förutom att få vård av hög kvalitet ska patienter och närstående kunna förvänta sig god kommunikation, rätt information samt respektfullt bemötande. Allmänheten ska också känna förtroende för och kunna lita på att vården fungerar väl när den behövs.

En regional handlingsplan, baserad på den nationella handlingsplanen för ökad patientsäkerhet 2020-2024, beräknas vara klar i januari 2021.

Under våren kommer den att brytas ner och anpassas till SUS verksamheter.

Under december genomfördes enkäterna ”Hållbart medarbetarengage- mang” och ”Hållbart säkerhetsengagemang” kring arbetsmiljö och pati- entsäkerhetskultur. När resultaten analyserats kommer handlingspla- ner att tas fram på såväl övergripande nivå som lokal nivå.

Lasaretten i Landskrona och Trelleborg har som ambition att utveckla de lokala ledningssystemen för kvalitet och patientsäkerhet, kopplat till det förvaltningsövergripande ledningssystemet.