Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Vårdvetenskap
Prevention av djup ventrombos med graderade kompressionsstrumpor –
Effekt, riktlinjer och rekommendationer
En litteraturstudie
Författare Handledare
Malin Sala Afsaneh Roshanai
Geraldine Verdier
Examinator
Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp Barbro Wadensten Sjuksköterskeprogrammet 180 hp
2012
SAMMANFATTNING
Djup ventrombos (DVT) är en allvarlig postoperativ komplikation och det är viktigt att sjuksköterskan iakttar tidiga tecken och genomför förebyggande åtgärder som till exempel graderade kompressionsstrumpor (GCS). Sjuksköterskan ansvarar för att ordinerade GCS utprovas och används korrekt av patienten. Syftet med studien var att undersöka den senaste forskningen om effekten av GCS postoperativt för att förebygga uppkomsten av DVT samt om det förekommer några fel vid användningen. Därtill granska befintliga rekommendationer och riktlinjer för användandet av GCS. Metoden var en litteraturstudie. Sökning gjordes i PubMed och Cinhal, sju vetenskapliga artiklar analyserades och nationella riktlinjer för GCS sammanfattades. Resultatet visade att det enligt vissa studier finns en liten förebyggande effekt av GCS mot DVT postoperativt. De nationella riktlinjer och rekommendationer som finns för användning av GCS innerfattar riskbedömning av DVT, daglig
observation/kontroller av benen i form av hudinspektion, passformen och välsittande strumpor samt välinformerad patient och dokumentation. Slutsats: Resultatet i denna litteraturstudie är inte helt samstämmigt men flera studier visar att GCS endast har ringa effekt för att förebygga uppkomsten av DVT. För korrekt användning av GCS är det viktigt att följa de riktlinjer som finns.
Nyckelord: Graderade kompressionsstrumpor, Djup ventrombos, Postoperativt, Prevention, riktlinjer
ABSTRACT
Deep vein thrombosis (DVT) is a serious postoperative complication and nurses should therefore observe symptoms in an early stage and implement preventive provisions, for example use of graduated compression stockings (GCS). The nurse is also responsible for making sure that ordinate GCS tried and used correctly by the patients. The aim of this study was to investigate the latest research regarding the efficacy of GCS in prevention of
postoperative DVT and if there are any incorrectness in usage. And assess guidelines and recommendations for the usage of GCS. Method: Literature review. Search was done in database PubMed and Cinahl. Seven scientific articles were analyzed and national guidelines were summarized. The result indicates that GCS has small effect in preventing DVT in postoperative patients, according to some studies. The national guidelines and
recommendation comprehends risk assessment of DVT, and daily observation/control of the legs (skin inspection, the correct fitting, well –informed patient and documentation).
Conclusion: The result of this review isn´t concurrent but majority of studies shows minor effect in preventing DVT. For correct usage of GCS recommends that national guidelines should be followed.
Keywords: Compression Stockings, Venous Thrombosis, Postoperative, Prevention, guidelines
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INTRODUKTION 1
Djup ventrombos 1
Uppkomst 1
Trombos postoperativt 1
Komplikationer 2
Blodets koagulationsprocess 2
Kompressionshistorik 3
Kompression 3
Definition av graderade kompressionsstrumpor 4
Tidigare studier om GCS effekt 4
Problemformulering 7
Syfte 7
Frågeställningar 7
METOD 7
Design 7
Litteratursökning 7
Urval 8
Kvalitetsanalys 9
Resultatanalys 10
Etiska överväganden 10
RESULTAT 10
Förebyggande effekt av GCS mot DVT 10
Riktlinjer och rekommendationer för användandet av GCS 12 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) (2010) 12 SIGN:s rekommendationer vid olika kirurgiska ingrepp 12 National Collaborating Centre for Acute and
Chronic Condition (NCCACC) (2010) 13
NCCACC:s rekommendationer vid olika kirurgiska ingrepp 13 The Australia & New Zealand Working Party on the
Management and Prevention of Venous Thromboembolism (ANZWP) (2007) 14 ANZWP:s rekommendationer vid olika kirurgiska ingrepp 14 National Health and Medical Research Council
(NHMRC) (2009) rekommendationer vid olika kirurgiska ingrepp 14 Vanliga fel och dess konsekvenser vid användning av GCS 15
DISKUSSION 16
Resultatdiskussion 17
Metoddiskussion 19
Kliniska implikationer 19
Slutsats 20
REFERENSER 21
Bilaga 1: Nationella riktlinjer
Bilaga 2: Protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ metod Bilaga 3: GRADE
Bilaga 4: Artikelöversikt
Ordlista
DVT – Djup ventrombos
GCS – Graderade kompressionsstrumpor Tromb – blodpropp
Ödem – bensvullnad (vätskeansamling) Profylax – förebyggande
IPC – intermittent pneumatisk kompression Antitrombosmedel – blodförtunnande läkemedel LMH – lågmolekylärtheparin
Trombosprofylax – förebyggande åtgärd mot blodpropp Antikoagulantia – läkemedel mot blodproppar
Tromboemoblism – samlingsnamn för trombos- och emboliska sjukdomar Obesitas – sjuklig övervikt
1
INTRODUKTION
Djup ventrombos Uppkomst
Trombos är det kliniska tillstånd som uppstår när en blodpropp (tromb) bildas i något blodkärl i kroppen. Det finns tre faktorer som ökar risken för trombos, förändringar i blodflödet, förändringar i kärlväggen och förändringar i blodets koagulation. De tre kallas ofta för Virchows triad och i princip alla fall av tromboser kan förklaras med någon eller några av ovanstående förändringar. Tromboser kan uppkomma spontant och vara antingen arteriella eller venösa men är oftast sekundära till någon bakomliggande sjukdom. Uttorkning kan till exempel öka blodets benägenhet att koagulera, svullnad kan minska blodflödet i venerna och en fraktur eller operation kan skada kärlväggen (Järhult & Offenbartl, 2006).
Trombos postoperativt
Enligt Järhult och Offenbartl (2006) är venösa tromboser mycket vanliga i anknytning till större operationer eller vid immobilisering på grund av sjukdom eller olycksfall. De flesta postoperativa venösa tromboser är lokaliserade till bäckenets eller benens vener och är ofta symtomlösa samt svårdiagnostiserade. En stor trombos kan dock vara lika allvarlig som en stor blödning (Bjålie, Haug, Sand, Sjaastad & Toverud, 1998). En djupt lokaliserad
ventrombos (DVT) kan uppkomma som komplikation efter kirurgiska ingrepp på grund av försämrad cirkulation och venstas under operationen och postoperativt. Under operationen kan patientens läge hindra blodcirkulationen genom att benen ligger i benstöd eller att muskelaktiviteten är blockerad farmakologiskt med muskelrelaxantia (Almås & Berntzen, 2009). Symtomen vid DVT är främst feber och inflammatoriska symtom med svullnad, smärta och ömhet i kroppsdelen där tromben är lokaliserad. Svullnaden kan komma före smärtan eller vice versa och smärtan ökar vid belastning på benet. DVT kan förebyggas med tidig mobilisering efter kirurgiska ingrepp, aktiva benövningar vid sängliggande samt användning av elastiska strumpor och trombosprofylax i form av lågmolekylärtheparin
(Hansen, Knai & Areklett, 2002). Även intermittent pneumatisk kompression (IPC) genom en slags strumpa som fylls och töms på luft och komprimerar vald kroppsdel kan användas profylaktiskt (The Joanna Briggs Institute, 2008).
2 Komplikationer av DVT
En farlig komplikation av DVT är lungemboli som beror på att en ventromb lösgör sig och följer med blodet till lungan där tromben fastnar i ett kärl och kraftigt försämrar
blodtillförseln till en större eller mindre del av lungan. En massiv lungemboli kan vara direkt dödlig (Hansen et al., 2002). Studier i USA har visat att 70 % av patienterna som fått en stor lungemboli avlider inom några timmar från första symptom. Tidig prevention mot DVT är därför livsnödvändig (Muntz, 2000).
Blodets koagulationsprocess
Koagel bildas genom en process där olika koagulationsfaktorer aktiveras i följd efter varandra i en bestämd ordning. Faktorerna numreras från faktor I till faktor XIII och själva
koagelbildningen startar med att faktor XII aktiveras. Slutet av koagulationsprocessen innebär att faktor II (Protrombin) aktiveras av faktor X (Bjålie et al., 1998). Protrombin omvandlas till Trombin som i sin tur aktiverar faktor I (fibrionogen) (Henriksson & Rasmusson, 2007).
Fibrinogenet omvandlas till fibrinmolekyler som bildar långa trådar och fångar upp
blodkroppar, tillsammans bildar de ett koagel (Bjålie et al., 1998; Henriksson & Rasmusson, 2007).
Koagulationsfaktorerna finns i hela blodvolymen och för att inte allt blod i kroppen ska koaguleras finns koagulationsbegränsande faktorer i blodet och i oskadade endotelceller.
Antitrombin III är en begränsande faktor som finns i blodet och aktiveras av ett kroppseget heparinliknande ämne (Henriksson & Rasmusson, 2007). Antitrombin III binder upp fritt Trombin för att förhindra att koagelbildande faktorer sprids med blodet (Bjålie et al., 1998). I endotelcellerna finns även tPA (tissue plasminogen activator) som aktiverar ett protein (plasminogen) i koaglet som bryter ner fibrintrådarna (fibrionolys). Fibrinolysen pågår parallellt med koagelbildningen för att inte koaglet ska bli för stort (Henriksson &
Rasmusson, 2007). För mycket faktor XI i blodet leder troligen till minskad fibrinolys och en ökad risk för tromboser (Tripodi, 2003). tPA frisätts även från kärlväggarna i förebyggande syfte för att minska risken för blodpropp vid minskat blodflöde (Henriksson & Rasmusson, 2007). Trots kroppens koagulationshämmande processer bildas det ibland tromber som kan ge svåra symtom och behöva behandling (Bjålie et al., 1998). Störst risk att få trombos har dock patienter med hög ålder, pågående hormonbehandling, anamnes med tromboembolism och ärftliga koagulationsrubbningar (Samama, Dahl, Quinlan, Mismetti & Rosencher, 2003).
3 Kompressionshistorik
Enligt Watkins och William (2010) användes bandage som medicinsk utrustning redan i det gamla Egypten. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), (2002) skriver att kompression av benen som förebyggande åtgärd mot venös insufficiens också användes i det gamla Egypten. Kompression som en behandling av olika sjukdomstillstånd förekom även under Hippokrates tid och användes för att behandla bensår och venösa sjukdomar
(Gladefelter, 2007). Egyptierna använde sig av enkla vävda tyger som oftast var beklädda av adhesiv, bärnsten och andra medikament för att hjälpa sårläkningen. På 1600 – talet
rekommenderade en läkare rigida snörstrumpor gjorda av bl.a. av hund skinn för att skapa kompression vid behandling av bensår men bandagen som användes vid den tiden var inte elastiska och hade därför inte en upprätthållande kompression (Watkins & William, 2010).
Senare utvecklades olika formar av lindning av kroppen i syfte att minimera svullnader och ödem vid stukningar och mjukdelsskador. Kroppslindning med kompression användes också på brännskadade för att minimera ärrbildning (Gladfelter, 2007). År 1978 introducerades trubbig fettsugningsteknik i Frankrike, vilket ledde till att kompression som rutin infördes i den postoperativa världen. Då användes elastiska lindor som kallades ”french tape” och trots bra effekt fanns det svårigheter i appliceringen och det utmanade patienternas tolerans. Detta ledde till att klagomål och motvillighet blev ett allmänt problem (Gladfelter, 2007).
Kompression
I en senare studie uppvisades det att det ideala trycket på huden vid användning av kompression bör vara mellan 17 och 20 mmHg. I den experimentella studien fanns en
kontrollgrupp som använde lågkompressionsplagg och resultat från detta utfall jämfördes med grupper som använde kompressionstryck 0-17, 17-20 samt 20 mmHg och högre. Resultatet av studien visade att plagg som hade kompressionstryck under 17 mmHg inte gav någon effekt för att förebygga DVT. Plagg som hade kompressionsgrad över 24 uppvisade ökad risk för venös stas och flebit (blodkärlsinflammation). Gruppen med kompressionstryck mellan 20-24 mmHg visade god effekt för att förebygga DVT, dock fanns brister i hur den påverkade huden. Det tillfredsställande kompressionstrycket låg mellan 17-20 mmHg, då det såväl ger tillräckligt tryck för att minimera risken för postoperativt ödem som önskad jämnhet i huden och ett estetisk utseende (Watkins & William, 2010). Watkins & William (2010) beskriver att Dr Hugo Partsch använde yttre kompression i syfte att minska ödem. Kompression ökar trycket i den lokala vävnaden och förstärker reabsorptionen, genom att trycka in vätska i venerna och lymfkärlen.
4 Definition av graderade kompressionsstrumpor
Enligt SBU (2002) definieras gradering av strumpor då kompressionsgraden är högst kring ankelregionen och därefter avtagande i en lineär kurva uppåt längs med vaden. Graderade kompressionsstrumpor (GCS) används i nuläget för att behandla och förebygga etablerad DVT genom att minska venernas diameter, förbättra klaffarnas förmåga att sluta tätt samt öka den venösa flödeshastigheten. GCS används enligt SBU främst till patienter som är
sängliggande i samband med operationer och hos långvarigt sängbundna patienter. Dessa strumpor är försedda med inspektionshål vid tårna för att lätt kunna upptäcka
cirkulationsrubbningar. I en studie av Benkö, Cooke, MacNally och Mollan (2000) visades en signifikant ökning av den venösa kapacitet och venösa blodflödet med alla typer av GCS efter 20 minuters användning. I studier från 1970 – talet rapporterades att kompressionsstrumpor hade en viss trombosprofylaktisk effekt. Resultaten visade att användning av GCS hade signifikant effekt för att förhindra DVT (SBU, 2002).
I nuläget finns GCS i två olika längder, lårlånga som går upp till låret och knälånga som går upp till knäet (kundtjänstmedarbetare på Medistore, 8 feb 2012). Lårlånga
kompressionsstrumpor visade sig i en studie av Benkö och medarbetare (2000) vara signifikant mer besvärliga att använda då strumporna veckade sig och var obekväma.
Knälånga kompressionsstrumpor anses vara mer praktiskt kliniskt, då de medför färre veckningar som kan leda till ischemiska komplikationer.
Enligt SBU (2002) har efter studierna på 1970-talet en rad olika strumpor med olika egenskaper utvecklats. Stödstrumpor ska endast användas i profylaktiskt syfte mot
bensvullnad, men uttrycket stödstrumpor används ofta felaktigt om alla strumpor med stöd – och kompressionseffekt. Användning av stödstrumpor är aktuellt vid längre flygresor och i samband med graviditet då bensvullnad kan förekomma.
Tidigare studier om GCS effekt
En studie av Holford (1976) undersökte effekten av GCS i förekomsten av DVT hos patienter som genomgår stora kirurgiska ingrepp. Resultatet visade en signifikant skillnad i
förekomsten av DVT hos 23 av 47 patienter (49 %) i kontrollgruppen jämfört med 11 av 48 patienter (23 %) i experimentgruppen. Enligt Horner, Lowth och Nicolaides (1980) har flera senare studier har betonat vikten av att använda sig av kompressionsstrumpor i syfte att
5 främja blodflödet och GCS har visat sig vara mycket effektiv i att minska risken för
postoperativa DVT. Studien av Shouler och Runchman (1989) visar att GCS som behandlingsmetod medför en reducering av symtom till en utsträckning att ingen annan behandling behövs. GCS har signifikanta fysiologiska fördelar för den venösa funktionen och har ett mer sammanhängande tryck än bandage.
En randomiserad kontrollerad studie av Hui, Heras-Palou, Dunn, Triffitt, Crozier, Imezon och Gregg (1996) syftade till att bedöma effektiv av GCS (lårlånga och knälånga) för att
förebygga DVT hos patienter som genomgår höft – och knäoperation. Resultatet visade att användning av GCS har ett lågt vetenskapligt och kliniskt värde samt anses vara ineffektiva som profylax mot DVT. I den experimentella gruppen med lårlånga strumpor fanns det ingen signifikant reducering av DVT och i experimentgruppen med knälånga strumpor var graden DVT detsamma som i kontrollgruppen. Det visade sig att patienter som genomgått
höftoperationen och använt knälånga strumpor hade signifikant högre grad DVT medan patienter som genomgått knä återställning utvecklade DVT i en signifikant lägre grad.
Muir, Watt, Baxter, Grosset och Lees (2000) evaluerade GCS effektivitet i förebyggande av DVT efter akut stroke. Denna randomiserade kontrollerade studien visade en viss evidens i effektiviteten av GCS. En reducering av DVT sågs vid andra uppföljningen, då tre av 45 deltagare hade utvecklad DVT i experimentgruppen och fem av 26 i kontrollgruppen. Jämfört med första uppföljningen då sex av 65 deltagare hade utvecklat DVT experimentgruppen och tre av 32 i kontrollgruppen, det var en icke signifikant reducering.
I en översiktsartikel av Hsieh och Lee (2005) är användning av GCS i syfte att förebygga flygrelaterade DVT effektiv och relativt säker, samt att strumporna är enkla att använda. De bör därför användas för att skydda sig mot flygrelaterade DVT. En randomiserad studie visar ett signifikant resultat av det kliniska värdet i användning av GCS i samband med flygresor, då två av 1237 deltagare i den experimentella gruppen utvecklade DVT medan 46 av 1245 deltagare i kontrollgruppen utvecklade DVT. Det var 16 % incidens av DVT i
experimentgruppen jämfört med 65 % incidens i kontrollgruppen i en annan studie. Enligt författarna behövs fler studier göras i detta område, trots det höga kliniska värdet och då av andra forskare då de flesta studier som har inkluderats i deras studie har utformats av samma grupp av forskare.
6 En studie av The CLOTS Trails Collaberation (2009) bedömde balansen mellan risker och fördelar med GCS hos patienter med akut stroke. Denna multicentrerade RCT visade att användning av fullängds GCS hade en icke signifikant reduceringseffekt av DVT efter stroke.
Det var mer vanligt med negativa effekter i form av hudsprickor, sår och nekros i interventionsgruppen som använde GCS än hos kontrollgruppen som inte använde strumporna, vilket i vissa fall ledde till amputation av underbenet. Många av dessa amputationer berodde på kompression av benet medan andra berodde på uppkomst av embolier som orsakade en akut extremitets ischemi. Författarna i denna studie
rekommenderar att GCS inte bör användas av patienter med akut stroke tills det är associerat med klinisk signifikanta fördelar. Hos strokepatienter bör inte GCS användas då
obekvämligheten, besvären och risk för ineffektiv behandling som patienterna utsätts för inte är rimlig eller av värde (The CLOTS Trials Collaberation, 2009; Xu, 2010; Kearon &
O´Donnell, 2011).
Clarke, Hopewell, Juszczak, Eisinga och Kjeldstrøm (2010) styrker också användning av GCS i samband med flygresor då deras studie visade en signifikant reducering av symtomlösa DVT hos flygpassagerare som använde GCS jämfört med de som inte gjorde det. Det visade sig även att de som använde GCS hade mindre besvär och svullnad i benen (ödem). Genom att tillföra ett lågt kompressionstryck på vaderna hjälper det blodet att flöda mycket bättre och tryck i samband med rörelseaktiviteter i benen hjälper blodet i ytliga vener att flytta sig till de djupa venerna och tillbaka till hjärtat.
Enligt Freeman, Pendleton och Rondina (2010) finns det en hög risk för både DVT och lungemboli hos patienter med sjuklig övervikt. Användning av mekanisk utrustning i form av GCS visar ha en viss effekt i reducering av DVT utan att öka blödningsrisken, dock finns det begränsningar. Användning av enbart GCS i syfte att förebygga DVT hos överviktiga
patienter rekommenderas inte. Undantaget är vid ökad blödningsrisk då endast GCS kan användas som behandlingsmetod. Lippi, Favaloro och Cervellin (2011) visar att användning av enbart GCS, d v s ingen annan trombosprofylax, ger en signifikant minskad risk för uppkomst av DVT hos hospitaliserade patienter.
7 Problemformulering
Trombosprofylax och GCS används i stor utsträckning på kirurgiska vårdavdelningar enligt generella ordinationer och utan individanpassning. Det är sjuksköterskans ansvar att ordinerade GCS utprovas och sitter korrekt på patienten (Almås & Berntzen, 2009). Att förebygga postoperativa komplikationer genom att iaktta tidiga tecken på dessa och genomföra förebyggande åtgärder är en del av arbetsuppgifterna för sjuksköterskor på kirurgiska vårdavdelningar (Almås & Berntzen, 2009). Dessutom för att kunna förklara för patienten krävs egen kunskap inom området. SBU utkom år 2002 med en rapport om blodpropp och dess behandling. I den rapporten finns ett avsnitt om GCS. Som enskild sjuksköterska kan det vara svårt att hinna läsa många publicerade artiklar och detta arbete kan sammanfatta den senaste forskningen och öka kunskapen om GCS användning som
prevention av DVT postoperativt.
Syfte
Syftet med detta arbete var att undersöka den senaste forskningen om effekten av graderade kompressionsstrumpor postoperativt för att förebygga uppkomsten av DVT samt om det förekommer några fel vid användningen. Därtill granska befintliga rekommendationer och riktlinjer för användandet av graderade kompressionsstrumpor.
Frågeställningar
Finns det någon förebyggande effekt av graderande kompressionsstrumpor mot DVT?
Vilka rekommendationer och riktlinjer för användandet av graderade kompressionsstrumpor finns?
Förekommer det några fel och komplikationer vid användning av graderade kompressionsstrumpor och i så fall vilka?
METOD
Design
Studien var en litteraturstudie Litteratursökning
Artiklar söktes i slutet av februari 2012 i databaserna PubMed-Medline och Cinahl med sökorden: Graduated Compression Sockings, Venous Thrombosis, Postoperative, Prevention eller Prophylaxis i olika kombinationer (Tabell 1). Totalt genomfördes fem sökningar, fyra i
8 PubMed och en i Cinahl. Antalet träffar i de enskilda sökningarna var mellan 16 – 172 och kriterierna för varje sökning finns redovisade i Tabell 1. Att söka i flera databaser ger ett ökat urval då ingen databas är komplett (Östlundh, 2006). I referenslistorna i valda artiklar hittades referenser till olika nationella riktlinjer för trombosprofylax och användandet av GCS. Dessa nationella riktlinjer söktes fram elektroniskt i början av mars och finns redovisade i Bilaga 1.
Urval
Inklusionskriterier för artiklarna var att de skulle kunna besvara studiens syfte och en eller flera av frågeställningarna. Artiklarna skulle även vara sökbara via valda databaser och tillgängliga elektroniskt, i tidsskrift på Universitetsbibliotek eller möjliga att fjärrlåna från annat bibliotek. Artiklarna skulle vara publicerade från och med 2002 och framåt samt skrivna på engelska eller svenska. Inga översiktsartiklar inkluderades då en litteraturstudie enligt Forsberg och Wengström (2008) endast ska innehålla empiriska studier.
Val av artiklar skedde genom läsning av samtliga titlar och artiklarnas abstract lästes om titeln ansågs relevant för studiens syfte. Totalt nio artiklar valdes ut (Tabell 1). Studierna var
kvantitativa interventionsstudier och observationsstudier. Studier där effekten av GCS inte kunde särskiljas från övriga profylaktiska metoder exkluderades. De nationella riktlinjerna skulle innehålla preventiva rekommendationer och vara publicerade på engelska från och med 2003.
Tabell 1. Översikt av litteratursökning
Databas Söknin g
Sökord Begränsningar Utfall Genomlästa
Abstract
Utvalda artiklar PubMed 1 Compression AND stockings
AND venous thrombosis AND postoperative AND prevention
Publicerade från 2002.
Limits: Clinical trial, Randomized controlled trial, practice guideline
16 8 3
PubMed 2 Compression AND stockings AND venous thrombosis AND postoperative AND
prophylaxis
Publicerade från 2002 109 15 1
Cinahl 3 Postoperative compression AND venous thrombosis.
Publicerade 2002 – 2012. Journal article
49 10 1
PubMed 4 Compression stockings AND venous thrombosis AND prophylaxis
Publicerade från 2002.
Limits: Clinical trial, randomized controlled trial, practice guideline.
51 8 1
PubMed 5 Graduated compression stockings
Publicerade från 2002. 172 26 3
9 Kvalitetsanalys
De utvalda publicerade studierna analyserades enligt ett eget protokoll efter förlaga av Willman, Stoltz och Bahtsevanis (2011) riktlinjer för kvalitetsgranskning av vetenskapliga artiklar. Riktlinjerna beskriver olika faktorer och krav som bör redovisas i enskilda
kvantitativa studier. Protokoll för kvalitetsbedömning av kvantitativa studier redovisas i Bilaga 2. Protokollet användes som checklista vid kvalitetsgranskningen. Protokollet innehåller 16 punkter och dessa punkter bockades av om artikeln uppfyllde kraven. Ju fler uppfyllda krav/faktorer desto bättre kvalitet på artikeln. Gränserna för låg, medel och hög kvalitet angavs av studieförfattarna till 1-6 punkter för låg kvalitet, 7-11 punkter för medelkvalitet och 12-16 punkter vid hög kvalitet. Författarna läste samtliga artiklar
individuellt och bedömde enskilt kvaliteten på artiklarna. Granskningen blir starkare om två personer granskar artiklarna oberoende av varandra och sedan förenar sina tolkningar
(Willman et al., 2011). En diskussion fördes sedan mellan författarna och kvaliteten för varje enskild artikel bedömdes enligt Willman och medarbetare (2011) samt evidensstyrkan i GRADE enligt SBU (2011), (Bilaga 3). GRADE är en internationellt utarbetad fyrgradig skala vars syfte är att rangordna styrkan på det vetenskapliga underlaget i en studie (SBU, 2011). Kvalitet och kommentarer finns redovisade i Bilaga 4. En artikel exkluderades då den inte besvarade studiens syfte och frågeställningar, en annan på grund av låg kvalitet. Enligt Forsberg & Wengström (2008) bör studier med låg kvalitet inte inkluderas i en
litteraturstudie. Totalt inkluderades sju artiklar i studiens resultat.
Resultatanalys
Willman och medarbetare (2011) ställer tre frågor vid resultatanalys av individuella studier med kvantitativ metod: vad är resultatet? Är studiens resultat tillförlitligt? och kan resultatet vara till hjälp i den kliniska verksamheten? Enligt Friberg (2006) för att vidare analysera studier inom samma område ska sökning efter skillnader och likheter i studierna ske, till exempel inom metodiska tillvägagångssätt eller i hur författarna tolkar sitt resultat.
Kvantitativa studier ska enligt Friberg (2006) presenteras med fokus på statistiska metoder. I Bilaga 4 presenteras data från resultatanalysen tillsammans med kvalitetsanalysen.
Etiska aspekter
Urvalet av artiklar skedde efter urvalskriterier och kvaliteten på studierna och inte efter studieresultatet. Att endast presentera resultat som stöder författarnas åsikter eller intressen är
10 oetiskt (Forsberg & Wengström, 2008). Samliga artiklar som ingår i studien redovisades på så sätt att man vid ett senare tillfälle kan söka och läsa dessa i sin helhet, detta i enlighet med Forsberg och Wengström (2008). Vid litteraturstudier är det enligt Forsberg & Wengström (2008) viktigt att studierna som redovisas i artiklarna fått tillstånd av en etisk kommitté eller redovisar noggranna etiska reflektioner. Författarna i denna studie efterstävades etiskt godkännande på valda artiklar, dock var det inte en avgörande faktor vid urvalet av artiklar
RESULTAT
Förebyggande effekt av GCS mot DVT
Chin och medarbetares studie (2009) syftade till att jämföra effekten och säkerheten av olika förebyggande metoder mot tromboembolism vid planerade total knäartroplastik hos asiatiska patienter. Resultatet visade att DVT utvecklades hos 14 patienter i gruppen som använde GCS. I denna interventionsstudie tillämpades tre olika metoder hos postoperativa patienter, metoderna jämfördes med varandra och med en kontrollgrupp. Grupperna använde GCS, antitrombosmedel (enxoaparin) eller IPC. Varje interventionsgrupp jämfördes enskilt med kontrollgruppen och resultatet visade att prevalensen av DVT var signifikant lägre i IPC och antitrombosmedel grupperna men inte i GCS gruppen. Kontrollgruppen hade högst antal patienter som utvecklat DVT (24 st). I IPC gruppen hade 9 patienter utvecklat DVT och i antitrombosmedels gruppen hade endast 6 patienter utvecklat DVT. En patient från GCS gruppen och en från kontrollgruppen utvecklade lungemboli. Sammanfattningsvis visar studien inte en signifikant effekt av GCS i syfte att förebygga DVT i jämförelse med kontrollgruppen. Resultatet i studien där Cohen och medarbetare (2007) undersökte om användning av fondaparinux (antitrombosmedel) i kombination med GCS var mer effektiv än enbart fondaparinux hos patienter som genomgått höftplastik. Den studien visade att
prevalensen av DVT var detsamma oavsett användning av GCS eller inte, detta framkom även i studien av Chin och medarbetare (2009). Enligt Cohn och medarbetare (2007) är det ingen fördel med att använda GCS om fondaparinux är given då skillnaden mellan grupperna i antal utvecklade DVT var låg. Då asymtomatisk proximal DVT förekom hos fler antal patienter i gruppen med endast fondaparinux (19 st.) än hos plus GCS gruppen (16 st.).
I en randomiserad studie ville Comporese och medarbetare (2008) undersöka om
lågmolekylärtheparin (LMH) förebygger DVT och orsakar mindre komplikationer än GCS hos äldre som genomgår knäartroplastik. Patienter randomiserades till en grupp som använde
11 lårlånga kompressionsstrumpor på det operativa benet i 7 dagar och en annan som fick daglig dos av LMH subkutant i 7 dagar och en tredje som fick samma dos i 14 dagar. Effekten mättes vid två tillfällen, primärt efter tre månader och sekundärt efter ytterligare tre månader.
Primärt förekom DVT i det opererade benet hos alla tre grupper. Prevalensen av DVT var högst i GCS gruppen där 19 patienter drabbades, medan endast 4 respektive 2 patienter drabbades i 7-dagars respektive 14-dagars LMH gruppen. Sekundärt var det 31 patienter i GCS gruppen, 12 stycken i 7-dagars LMH gruppen och 14 patienter i 14-dagars LMH gruppen som utvecklade DVT. Skillnaden mellan GCS gruppen och 7-dagars LMH gruppen var signifikant både primärt och sekundärt. Även antal patienter som rapporterade symtom i form av smärta, ömhet och ödem var betydligt fler i GCS gruppen jämför med de andra grupperna. Sammanfattningsvis var det betydligt fler som utvecklade DVT i gruppen som använde GCS, Den förebyggande effekten av GCS var därför låg i jämförelse med LMH.
Trots att Williams och Owens (2006) studie inte syftade till att undersöka uppkomsten av DVT, visade resultatet att ingen av deltagarna utvecklade DVT vid användning av GCS efter fem postoperativa dagar. Hypotesen i denna studie var att det inte finns någon skillnad mellan lårlånga och knälånga strumpor hos patienter som genomgått knäartroplastik. Resultatet visade en signifikant reducering av svullnad i det ben som inte blev opererat men det fanns ingen statistisk signifikant skillnaden mellan gruppen som använde knälånga strumpor jämfört med gruppen som hade lårlånga strumpor i det opererade benet. Många av deltagarna
upplevde obekvämlighet vid användning av lårlånga strumpor och fler föredrog knälånga strumpor. Resultat ansågs inte ha ett klinisk värde.
Riktlinjer och rekommendationer för användandet av GCS
Två av totalt fyra riktlinjer (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2010 & National Health and Medical Research Council, 2009) anger i riktlinjerna evidensstyrka på sina
rekommendationer på en skala från A till D, där A är högst evidens och D är lägst. Författarna till riktlinjerna ger även råd baserade på klinisk erfarenhet (GP, good practice). Om
evidensstyrka angivits står den i parantes bakom rekommendationen.
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) (2010)
Vid användning av GCS och andra mekaniska trombosprofylaktiska metoder måste risken för överföring av infektioner mellan patienter tas i beaktande. GCS finns både som knälånga eller lårlånga och enligt ovanstående riktlinjer finns det inte evidens att lårlånga strumpor skulle
12 vara bättre än knälånga eller vice versa. Vid användning av GCS är det viktigt att strumporna har rätt storlek och inte är nerhasade. Strumporna ska ha tåhålet under stortån, inte vara avtagna mer än 30 min/dag och passformen ska kontrolleras dagligen för att upptäcka om benets omkrets ändrats. Kontrainducerade för användning av GCS är patienter med svår perifier arteriell sjukdom, perifier neuropati, massiva benödem, lungödem, hjärtsvikt, hudinfektioner eller benmissbildningar.
SIGN:s rekommendationer vid olika kirurgiska ingrepp
Vid allmän kirurgi och obesitaskirurgi rekommenderas GCS som trombosprofylax förutsatt att inga kontraindikationer föreligger (A) till dess att patienten är fullt mobiliserad (GP).
Vid gynekologisk kirurgi kan mekanisk trombosprofylax (inte specificerat GCS) övervägas som tillägg till antikoagulantia (GP).
Patienter som genomgår knä- eller höftplastik ska få antikoagulantia i kombination med mekanisk profylax (inte specificerat GCS) om inte kontrainducerat (A).
Patienter som genomgår urologisk kirurgi ska erbjudas mekanisk profylax med IPC eller GCS (D). Har patienten förhöjd DVT risk ska lågmolekylärtheparin och mekanisk profylax kombineras (D).
Neurokirurgiska patienter ska rutinmässigt erbjudas mekanisk profylax med GCS eller IPC (A).
Patienter som genomgår toraxkirurgi ska erbjudas mekanisk profylax med IPC eller GCS (D) medans patienter som genomgår kranskärlskirurgi eller annan kardiologisk kirurgi ska erbjudas mekanisk profylax om det är genomförbart.
För patienter som genomgått åderbråckskirurgi och inte är högriskpatienter för DVT rekommenderas GCS (D).
National Collaborating Centre for Acute and Chronic Condition (NCCACC) (2010)
De kompressionsstrumpor som används ska vara graderade och ha ett tryck över vaden på 14- 15mmHg. Det är viktigt med rätt storlek och mätning av ben samt patientundervisning ska ske av personal speciellt tränade i användandet av GCS. Det är viktigt att kontrollera så att
instruktionerna följs, erbjuda hjälp vid behov och försäkra sig om att patienterna förstår varför strumporna ska användas . Strumporna ska bäras dygnet runt tills rörligheten inte längre är nedsatt, men tas av dagligen minst en gång för att utföra hygien och inspektera hudkostymen.
13 Ommätning av benen ska ske för att upptäcka postoperativ svullnad vid behov ska ny storlek på strumporna utprovas. Användning av GCS ska avslutas vid stasmarkeringar, missfärgning av huden eller om patienten upplever smärta eller obehag av strumporna. Patienter med svår perifer arteriell sjukdom, perifer neuropati och benmissbildningar ska inte använda GCS.
Kontrainducerade är även patienter med massiva benödem, lungödem, hjärtsvikt eller hudinfektioner. Utöver ovanstående ska GCS inte heller användas av patienter med perifer arteriär bypass-graft, skör hud eller gangrän, allergi mot strumpans material, ovanlig benstorlek och form och försiktighet ska vidtas vid användning över venösa bensår och skador.
NCCACC:s rekommendationer vid olika kirurgiska ingrepp
Vid allmän kirurgi, obesitaskirugi, urologisk kirurgi, neurologisk kirurgi, toraxkirurgi eller gynekologisk kirurgi rekommenderas mekanisk profylax vid förhöjd risk för DVT (valfritt mellan GCS, IPC eller fotpump) från inläggning till dess att patienten är fullt mobiliserad.
Patienter som genomgår knä- eller höftplastik ska få antikoagulantia i kombination med mekanisk profylax (inte specificerat GCS) om inte kontrainducerat. Mekanisk profylax hos höftplastikpatienter ska användas från inläggning till dess att patienten är fullt mobiliserad.
För ortopedpatienter som inte genomgått knä- eller höftplastik ska en kombination av mekanisk profylax och antikoagulatia användas efter individuell riskbedömning.
Patienter som genomgår kranskärlskirurgi eller annan kardiologisk kirurgi ska erbjudas mekanisk profylax om det är genomförbart.
The Australia & New Zealand Working Party on the Management and Prevention of Venous Thromboembolism (ANZWP) (2007)
Vid användning av GCS bör trycket vid ankeln vara 16-20mmHg och sedan graderat uppåt till knäet eller högre. Det är viktigt att strumporna har rätt storlek, inte är nerhasade och de ska bäras dygnet runt tills rörligheten inte längre är nedsatt. Patienter med svår perifer arteriell sjukdom, perifer neuropati och benmissbildningar och nytt hudtransplantat ska inte använda GCS.
ANZWP:s rekommendationer vid olika kirurgiska ingrepp
14
Användning av antikoagulantia i kombination med GCS och/eller IPC rekommenderas till patienter som genomgått, höft – eller knäplastik, höftfrakturoperation eller trauma med frakturer.
På neurokirurgiska patienter ska man överväga användning av GCS på vare sig antikoagulantia används eller ej.
Vid övriga kirurgiska ingrepp är det låg risk för DVT, men att användning av GCS kan övervägas.
National Health and Medical Research Councils (NHMRC) (2009) rekommendationer vid olika kirurgiska ingrepp
Vid allmän kirurgi rekommenderas användning av GCS på alla patienter tills patienten är fullt mobiliserad, vare sig antikoagulantia används eller ej (B).
Vid stora gynekologiska ingrepp rekommenderas användning av GCS eller annan mekanisk profylax som tillägg till antikoagulantia (GP).
Hos höftplastikpatienter ska mekanisk profylax användas från inläggning till dess att patienten är fullt mobiliserad (B).
Till knäplastik, höftfraktur eller övrig ortopedisk kirurgi på nedre extremiteterna rekommenderas inte GCS. GCS rekommenderas inte heller till patienter som genomgått urologisk kirurgi.
På neurokirurgiska patienter ska man överväga användning av GCS vare sig antikoagulantia används eller ej (C).
Vid toraxkirurgi, kardiologisk kirurgi eller åderbråckskirurgi rekommenderas användning av mekanisk profylax i form av GCS eller IPC till alla patienter (C).
Vanliga fel och dess konsekvenser vid användning av GCS
Vikten av att hålla strumporna rena och torra måste även förmedlas till patienterna. I en studie av Miller (2011), visste 18 % av patienterna inte om att deras smutsiga strumpor skulle byts ut och tvättas. I samma studie upptäcktes även att 10 % av patienterna som bar GCS hade
kontraindikationer för användning.
I en studie av Windslow och Borsz (2008) upplevde en majoritet av patienterna lårlånga strumpor som antingen obekväma eller väldigt obekväma. Fel storlek, nedhasning, rodnad och andra hudproblem orsakade av strumporna var mest förekommande i gruppen med lårlånga
15 strumpor (Windslow & Borsz, 2008). Enligt Hameed, Browse, Immelman och Goldberg (2002) är sannolikheten att knälånga kompressionsstrumpor appliceras på korrekt sätt högre jämfört med lårlånga strumpor. Felaktig användning av strumporna förekom hos en fjärdedel av patienterna i Windslow och Brosz studie (2008) och hos 39 % i Millers studie (2011). Vid felaktig användning av strumporna förekom stasmarkeringar efter kantband, nedhasade och veckiga strumpor (Windslow och Brosz, 2008; Miller, 2011) och även första gradens trycksår på stortån (Miller, 2011). Vid fel storlek är det vanligast att strumporna är för stora (Miller, 2011; Windslow & Borsz, 2008).
I Millers studie (2011) fanns ingen dokumentation om att daglig inspektion hade utförts.
Ingen skriftlig information gavs till patienterna och majoriteten av patienterna (70 %) hade inte informerats om vad syftet med användning av strumporna var, inte heller om
varaktigheten av användningen eller vilka komplikationer som kan förekomma (Miller, 2011).
I Windslow och Broszs studie (2008) visste dock hela 80 % av patienterna varför de använde strumporna.
DISKUSSION
Enligt Chin och medarbetare (2009) har GCS inte en signifikant förebyggande effekt mot DVT, då GCS jämfördes med kontrollgruppen som inte fick någon åtgärd. De åtgärder som var signifikanta och hade minst antal utvecklade DVT var antitrombosmedel och IPC. Studien av Cohen och medarbetare (2007) visar att användning av GCS i samband med
antitrombosmedel (fondaparinux) har en bättre effekt som DVT profylax än användning av enbart antitrombosmedel. Comporese och medarbetare (2008) visade dock att användning av lågmolekylärtheparin (LMH) är mer effektiv efter en knäartroplastik än användning av GCS 7 dagar postoperativt och att symtom i form av ödem och smärta förekom hos fler patienter i GCS gruppen. Gruppen som använde LMH i 14 dagar utvecklade mindre antal DVT än grupperna som antingen använde GCS eller fick LMH i 7 dagar. Williams och medarbetares studie (2006) hittade ingen signifikant skillnad mellan användning av lårlånga och knälånga GCS då reducering av svullnaden i det icke operativa benet var av ingen stor betydelse.
Lårlånga GCS ansågs mer besvärliga att använda än knälånga GCS.
Vid användning av GCS är det viktigt att de har rätt storlek och inte är nerhasade (SIGN, 2010 & ANZWP, 2007). Vid fel storlek är det vanligare att strumporna har för stor storlek än
16 för liten (Miller, 2011; Windslow & Borsz, 2008). GCS är kontrainducerat om patienten bland annat lider av svår perifer arteriell sjukdom, perifer neuropati eller benmissbildningar (SIGN, 2010; NCCACC, 2010; ANZWP, 2007). GCS ska ha ett tryck vid ankeln på 16-20mmHg (ANZWP, 2007) och ett tryck på vaden på 14-15mmHg (NCCACC, 2010). Det är enligt NCCACC (2010) viktigt att patienten är välinformerad om strumpornas syfte och trots detta har studier (Miller, 2011; Windslow & Brosz, 2008) visat 20-70 procent av patienterna inte visste syftet med strumporna.
Olika rekommendationer för olika kirurgiska ingrepp finns redovisade i olika riktlinjer. Till exempel för patienter som genomgått allmän kirurgi rekommenderar SIGN (2010) GCS som trombosprofylax förutsatt att inga kontraindikationer föreligger. NCCACC (2010)
rekommenderar mekanisk profylax vid förhöjd risk för DVT och NHMRC (2009)
rekommenderar användning av GCS på alla patienter, samtliga ovan nämnda organisationer rekommenderar användning till dess patienten är fullt mobiliserad. ANZWP (2010) anser att det är låg risk för DVT vid allmän kirurgi, men att användning av GCS kan övervägas.
Resultatdiskussion
Kvaliteten på de studerade artiklarna om GCS:s effekt var mycket hög, men denna
litteraturstudie är för begränsad för att man med säkerhet ska kunna uttala sig om effekten.
Resultatet om effekten av GCS är inte heller helt entydigt och därför behövs flera studier.
Främst behövs studier med flera deltagare och i yngre åldrar med fokus på olika kön. Några frågor som fortfarande är obesvarade är t.ex. hur lång eller kort immobilisering patienten ska ha för att GCS ska ge effekt. Fler studier på patienter som genomgått annan kirurgi än allmän och ortopedisk behövs också för att få tydligare och uppdaterade riktlinjer.
Resultatet av denna litteraturstudie är i linje med Shouler och Runchman (1989) som visar att GCS som enskild behandling i syfte att förebygga DVT inte är tillräckligt. Dock minskar användning av enbart GCS risken för DVT utveckling signifikant hos hospitaliserade patienter (Lippi et al., 2011). Hansen och medarbetare (2002) påpekar vikten av att kunna förebygga DVT med tanke på att lungemboli, som är ett livshotande tillstånd kan uppkomma som följd av DVT. Förutom oenigheten kring effekten av GCS finns det oenighet kring vilken typ av strumpor som är mest effektiv. Hui och medarbetare (1996) som jämförde lårlånga och knälånga GCS visade att det inte fanns någon signifikant skillnad i användning av någon av
17 de två typerna av GCS. I experimentgrupperna med antingen lårlånga eller knälånga GCS visades ingen signifikant reducering av DVT jämfört med kontrollgruppen. Detta ledde till att forskarna ansåg GCS var ineffektiva som profylax mot DVT. Resultatet visade heller ingen signifikant skillnad mellan knälånga och lårlånga GCS. Lårlånga GCS anses mer besvärligt att använda av patienter och därför undviks, dock har inte någon tidigare studie uttalat sig om att det finns någon skillnad i effekten av lårlånga och knälånga GCS. Det finns studier som använder antingen lårlånga eller knälånga GCS trots detta. I Williams och Owens (2006) studie framkom att patienter ansåg lårlånga GCS som mer besvärliga att använda jämfört med knälånga GCS. Även Windslow och Borsz (2008) visar på lårlånga strumpors besvärliga hantering och användning, då patienter som använde lårlånga strumpor upplevde dem som obekväma samt att problem i form av nedhasning och rodnad förekom främst hos dessa patienter. Knälånga strumpor ansågs lättare att använda på rätt sätt. Lårlånga GCS påträffas inte i Sverige. Det kanske beror på att dessa redan är borttagna på grund av den ökade risken för felanvändning och att de enligt vissa studier inte har bättre effekt jämfört med knälånga GCS.
Vad beträffar riktlinjer visar ANZWP:s (2007) på problem vid användning av GCS samtidigt som vikten av rätt användning i form av daglig kontroll av passformen av strumpstorlek och välsittande strumpor betonas. Riktlinjer av SIGN (2010) tar upp vikten av daglig kontroll av benen genom mätning av omkrets för att upptäcka förändringar. Komplikationer som kan förekomma i samband med inkorrekt användning av GCS, i form av nedhastningar, veckningar, stasmarkering och förekomsten av trycksår, påvisas av Miller (2011) samt Williams och Owens (2006) enskilda studier. Detta kan leda till stasmarkering,
hudmissfärgning, smärta och obehag. Vid förekomsten av dessa symtom bör användningen avslutas enligt NCCACC (2010). Enligt NCCACC (2010) ska strumporna sitta på dygnet runt och får inte tas av mer än 30 min/dag. Riktlinjen påpekar även vikten av en välinformerad patient, men som visas i Millers studie (2011) så fick majoriteten av patienterna inte någon information alls. Av klinisk erfarenhet upplevs att bästa resultatet nås i alla åtgärder då
patienten är välinformerad och därmed känner sig engagerad i sin egen vård. Enligt NCCACC (2010) ska information och undervisning ges av personal som har kunskap om korrekt
användande av GCS.
18 Observationsstudierna tillsammans med riktlinjerna ger en entydig bild om hur strumporna ska användas. Exempelvis vilka kontroller som ska genomföras och vilka problem som kan uppstå när en patient använder GCS. Dock är riktlinjerna inte helt sammanstämmiga i vilka patientgrupper som ska erbjudas GCS och resultatet tyder på att felanvändning av GCS förekommer.
I studien som Watkins och William (2010) refererar till visades det att det ideala trycket på huden vid användning av kompression bör vara mellan 17 och 20 mmHg och detta
tryckintervall är också det som ANZWP (2007) i resultatet rekommenderar som idealiskt tryck vid ankeln. Enligt NCCACC:s (2010) riktlinjer ska ny storlek på strumporna utprovas vid behov så att rätt storlek erhålls och därmed passformen. För att strumporna ska vara graderade ska trycket avta uppåt längs med benet (SBU, 2002) och NCCACC (2010) rekommenderar i resultatet ett tryck över vaden på 14-15mmHg. Detta ger en
sammanstämmig indikation om vilket tryck GCS bör ha.
19 Metoddiskussion
Inledningsvis genomfördes en provsökning i PubMed och Cinahl för att undersöka om urvalet av artiklar var tillräckligt stort för att kunna genomföra litteraturstudien. Utfallet av
provsökningen blev ganska stort men under arbetet föll många artiklar bort då dessa framförallt handlade om farmakologiska trombosprofylax eller multimodala metoder där användningen av GCS inte kunde särskiljas från övriga metoder. Antalet sökningar i PubMed och framförallt Cinahl blev inte så många och det berodde på resultaten av sökningarna nästan var identiska och författarna valde att inte lägga mer tid på artikelsökningarna. Några artiklar föll bort då dessa inte kunde hämtas hem elektroniskt på grund av fel hos tidskriftens hemsida eller att Universitetsbiblioteket inte kunde fjärrlåna dessa artiklar. Många artiklar angående GCS var dessutom publicerade innan årtalen som begränsade urvalet. Med fler sökningar och bredare årtalsram kunde troligen fler artiklar ha hittats, detta kunde ha påverkat resultatet.
Författarnas syfte var dock att hitta den senaste forskningen om GCS och därav årtalen för urval.
Genom att ett protokoll användes för granskningen studierna och att författarna genomförde granskningen både enskilt och gemensamt blev kvalitetsgranskningen tillförlitlig. På de granskade nationella riktlinjerna genomfördes ingen kvalitetsgranskning utan ansvarig myndighet eller organisation och trovärdigheten på hela dokumentet bedömdes. Dessa riktlinjer är baserade på vetenskapliga artiklar och författarna jämför dessa riktlinjer med de som SBU ger ut och trovärdigheten anses därför vara hög. Ett granskningsverktyg hade dock kunna gjort gransknigen mer objektiv. I vissa artiklar redovisades godkännande från en etisk kommitté, dock kan det vara svårt att veta vad det innebär i praktiken i det enskilda landet.
Kliniska implikationer
DVT är en av många postoperativa komplikationer som kan uppträda. För att förebygga DVT används bland annat GCS postoperativt på många vårdavdelningar och observationer
redovisade i litteraturstudien visar att det finns stora brister i användningen. Som sjuksköterska är det viktigt att följa de riktlinjer som finns lokalt på arbetsplatsen och kontrollera att strumporna används korrekt. Det är viktigt att känna till vilka
kontraindikationer som finns för användning och vikten av att rätt storlek utprovas. I litteraturstudien visades även brister i informationen till patienterna om varför och hur strumporna ska användas. För att kunna informera patienterna, utprova rätt storlek och följa
20 upp användningen krävs mer utbildning och information om GCS, speciellt för sjuksköterskor som arbetar på kirurgiska vårdavdelningar.
Slutsats
Resultatet i denna litteraturstudie är inte helt samstämmigt men flera studier visar att GCS endast har ringa effekt för att förebygga uppkomsten av DVT. För korrekt användning av GCS är det viktigt att följa de riktlinjer som finns.
21
REFERENSER
Almås, H. & Berntzen, H. (2009). Allmän postoperativ och posttraumatisk omvårdnad. I H.
Almås (Red.). Klinisk omvårdnad - del 1 (ss. 198-233). Stockholm: Liber
Benkö, T., Cooke, E A., McNally, M A. & Mollan, R A B. (2000). Graduated Compression Stockings – Knee Length or Thigh Length. Lippincott Williams & Wilkins, Inc. (Nr 383), 197–203
Bjålie, J. G., Haug, E., Sand, O., Sjaastad, O.V. & Toverud, K.C. (1998). Människokroppen – Fysiologi och anatomi. Stockholm: Liber.
Camporese, G., Bernardi, E., Prandoni, P., Noventa, F., Verlato, F., Simioni, P.,…Andreozzi, G.A. (2008). Low-moelecular-weight heparin versus compression stockings for
thromboprophylaxis after knee arhroscopy. Annuals of Internal Medicine, 49(2), 73-83.
Chin, P.L., Amin, M.S., Yang, K.Y., Yeo, S.J. & Lo, N.N. (2009). Thromboembolic
prophylaxis for total knee arhroplasty in asian patients: a randomized controlled trial. Journal of Orthopaedic Surgery, 17(1), 1-5.
Clarke, MJ., Hopewell, S., Juszczak, E., Eisinga, A. & Kjeldstrøm, M. (2010). Compression stockings for preventing deep vein thrombosis in airline passengers (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2. Art. No.: CD004002. doi:
10.1002/14651858.CD004002.pub2.
Cohen, A.T., Skinner, J.A., Warwick, D. & Brenkel, I. (2007). The use of graduated
compression stockings in association with fondaparinux in surgery of the hip. The Journal of Bone and Joint Surgery, 89(7), 887-892.
Epstein, N.E. (2005). Intermittent pneumatic compression stocking prophylaxis against deep venous thrombosis in anterior cervical spinal surgery. Spine, 30(22), 2538-2543.
Forsberg, C. & Wengström, Y. (2008). Att göra systematiska litteraturstudier (2 uppl.).
Stockholm: Natur och Kultur.
22 Freeman, A L., Pendleton, R C. & Rondina, M T. (2010). Prevention of venous
thromboembolism in obesity. National institute of health (NIH), Expert Rev Cardiovasc Ther, 8(12), 1711–1721. doi:10.1586/erc.10.160.
Friberg, F. (2006). Att göra en litterturöversikt. I F. Fries (red,) Dags för uppsats – vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. Lund: Studentlitteratur
Gladfelter, J. (2007). Compression garments 101. Plastic Surgical Nursing, 27(2).
Hameed, M.F., Browse, D.J., Immelman, E.J. & Goldberg, P.A. (2002). Should knee-length replace thigh-length graduated compression stockings in the prevention of deep-vein thrombosis? South African Journal of Surgery, 40(1), 15-16.
Hansen, I., Knai, HK. & Areklett, E. (2002). Omvårdnad vid cirkulationssvikt. I H. Almås (Red.). Klinisk omvårdnad (ss. 446-47). Stockholm: Liber.
Henriksson, O. & Rasmusson, M. (2007). Fysiologi med relevant anatomi (2 uppl.). Lund:
Studentlitteratur.
Holford, C P. (1976). Graded compression for preventing deep venous thrombosis. British Medical Journal, 1976(2), 969-970.
Horner, J., Lowth, L C. & Nicolaides, A N. (1980). A pressure profile for elastic stockings.
Academic Surgical Unit, Clinical Vascular Laboratory, St Mary's Hospital Medical School, London, 280(6217), 818-20.
Hsieh, H-F. & Lee, F-P. (2005). Graduated compression stockings as prophylaxis for flight- related venous thrombosis: systematic literature review. Journal of Advanced Nursing, 51(1), 83–98.
23 Hui, A C W., Heras-Palou, C., Dunn, I., Triffitt, P D., Crozier, A., Imeson, J. & Gregg, P J.
(1996). Graded compression stockings for prevention of deep-vein thrombosis after hip and knee replacement. The journal of bone and joint surgery, 78(4), 550-554.
Järhult, J. & Offenbartl, K. (2006). Kirurgiboken – vård av patienter med kirurgiska, urologiska och ortopediska sjukdomar. (4 uppl.). Stockholm; Liber.
Kearon, C. & O´Donnell, M. (2011). Graduated compression stockings to prevent venous thromboembolism in hospital – Evidence from patients with acute stroke. Polskie archiwum medycyny wewbetrznej 121(1-2), 40-43.
Lippi, G., Favaloro, E J. & Cervellin, G. (2011). Prevention of Venous Thromboembolism:
Focus on Mechanical Prophylaxis. Thieme Medical Publishers, Inc. 37(3), 237-251. doi:
10.1055/s-0031-1273088
Miller, J.A. (2011). Use and wear of anti-embolism sockings: a clinical audit of surgical patients. International Wound Journal, 8(1), 74-83.
Muir, K W., Watt, A., Baxter, G., Grosset, D G. & Lees, K R. (2000). Randomized trial of graded compression stockings for prevention of deep-vein thrombosis after acute stroke.
QJM: An International Journal of Medicine, 93(6), 359-364.
Muntz, J E. (2000). Deep vein Thrombosis and pulmonary embolism in the perioperative patient. The American journal of managed care 6(20), 1045-1052.
National Collaborating Centre for Acute and Chronic Condition (NCCACC) (2010). Venous thromboembolism: reducing the risk. London: National Institute for Health and and Clinical Excellence. Hämtad 1 mars, 2012, från
http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/12695/47195/47195.pdf
National Health and Medical Research Council (NHMRC) (2009). Clinical Practice Guideline - For the Prevention of Venous Thromboembolism in Patients Admitted to Australian Hospitals. Canberra: Australian Government. National Health and Medical
24 research Council. Hämtad 1 mars, 2012, från
http://www.nhmrc.gov.au/_files_nhmrc/publications/attachments/guideline_prevention_veno us_thromboembolism.pdf
Samama, M M., Dahl, OE., Quinlan, D J., Mismetti, P. & Rosencher, N. (2003).
Quantification of risk factors for venous thromboembolism: a preliminary study for the development of a risk assessment tool. Haematoligica, 88(12), 1410-1421.
Schulz, S.L., Stechemesser, B., Seeberger, U., Meyer, D. & Kesselring, C. (2005). Graduated compression stockings for the prevention of venous thromboembolism in surgical patients in the age of low molecular weight heparins. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2005(3), 2363-2365.
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) (2010). Prevention and management of venous thromboembolism - A national clinical guideline. Skottland: NHS Quality
Improvement Scotland. Hämtad 1 mars, 2012, från http://www.sign.ac.uk/pdf/sign122.pdf
Shouler, PJ. & Runchman, PC. (1989). Varicose veins: optimum compression after surgery and scierotherapy. Annals of the Royal College of Surgeons of England, vol. 71.
Statens beredning för medicinsk utvärdering (2002). Blodpropp – förebyggande, diagnostik och behandling av venös tromboembolism: en systematisk kunskapssammanställning.
Stockholm: rapport nr 158/III.
Statens beredning för medicinsk utvärdering (2011). Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården – En handbok. Hämtad 27 februari, 2012, från
http://sbu.se/upload/ebm/metodbok/SBUsHandbok.pdf
The Australia & New Zealand Working Party on the Management and Prevention of Venous Thromboembolism (ANZWP) (2007). Prevention of venous thromboembolism: Best practice Guidelines for Australia & New Zealand 4th Edition. Australien: Government of Western Australia. Hämtad 1 mars, 2012, från
25 http://www.safetyandquality.health.wa.gov.au/docs/squire/1_ANZ_Prevention_of_VTE_Ed4 _(680KB).pdf
The CLOTS Trials Collaboration. (2009). Effectiveness of thigh-length graduated
compression stockings to reduce the risk of deep vein thrombosis after stroke (CLOTS trial 1): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet, 373(9679), 1958–1965.
The Joanna Briggs Institute (2008). Graduated compression stockings for the prevention of post operative venous thromboembolism. Australian nursing journal, 16(2), 31-33.
Tripodi, A. (2003). Levels of coagulation factors and venous thromboembolism.
Haematologica, 88(06), 705-711.
Watkins, BSCE. & William, B C. (2010). Compression garment sizing – challenges, issues, and a solution. Plastic Surgical Nursing, 30(2),
Williams, L.A. & Owen, T.D. (2006). Above-knee versus below-knee stockings in total knee arhroplasty. Annuals of The Royal College of Surgeons of England 2006(88), 302-305. doi:
10.1308/00358840X98676
Willman, A., Stoltz, P. & Bahtsevani, C. (2011). Evidensbaserad omvårdnad. En bro mellan forskning & klinisk verksamhet. (3 uppl.). Lund: Studentlitteratur AB
Winslow, E.H. & Brosz, D.L. (2008). Graduated compression stockings in hospitalized postoperative patients: correctness of usage and size. American Journal of Nursing 108(9), 40-50.
Xu, B. (2010). DVT in acute stroke –The use of graduated compression stockings. Reprinted from Australian Family Physician, 39(7), 485-487.
Östlund, L. (2006). Informationssökning. I F. Fries (red,) Dags för uppsats – vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. Lund: Studentlitteratur
26
Bilaga 1.
Nationella riktlinjer
Utgivare, årtal Organisation, Land Titel
The Australia & New Zealand Working Party on the Management and Prevention of Venous
Thromboembolism.
2007
Government of Western Australia. Department of Health. Office of Safety and and Quality in Helathcare.
Australien
Prevention of venous thromboembolism: Best practice Guidelines for Australia & New Zealand 4th Edition
National Collaborating Centre for Acute and Chronic Condition.
2010
National Institute for Health and and Clinical Excellence.
England & Wales.
Venous thromboembolism:
reducing the risk
Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
2010
NHS Quality Improvement Scotland. Skottland
Prevention and management of venous thromboembolism - A national clinical
guideline National Health and
Medical Research Cuncil. 2009
Australian Government.
National Health and Medical research Council. Australien
Clinical Practice Guideline - For the Prevention of
Venous Thromboembolism in Patients Admitted to Australian Hospitals
27
Bilaga 2.
Protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ metod
Av studieförfattarna efter förlaga av Willman, Stoltz och Bahtsevani (2011).
Forskningsmetod
Patientkarakteristika(antal, ålder, kön)
Kriterier för inkludering/exkludering.
Intervention
Tydligt syfte/frågeställning (vad avsåg studien att studera).
Urvalsförfarandet beskrivet?
Representativt urval?
Randomiseringsförfarande beskrivet?
Likvärdiga grupper vid start?
Analyserade medverkande i den grupp som de randomiserades till?
Blindning (av patienter, vårdare eller forskare)?
Tydlig bortfallsbeskrivning (storlek, analys)
Adekvat statistik metod?
Etiska resonemang?
Hur tillförlitlig är resultatet – instrumentens validitet och reliabilitet?
Är resultatet generaliserbart?
Huvudfynd (hur stor är effekten, hur beräknades effekten? NNT, konfidensintervall, statistisk signifikans, klinisk signifikans, powerberäkning)?
1-6 punkter = låg kvalitet, 7-11 punkter = medel kvalitet, 12-16 punkter = hög kvalitet.
28
Bilaga 3.
GRADE bygger på fyrgradig skala samt en preliminär evidensstyrka enligt tabellen nedan.
EVIDENSSTYRKA STUDIEDESIGN
Starkt vetenskapligt underlag(1) – gäller för studier med hög kvalité utan försvagade faktorer. Det är risken är liten att senare forskning kommer fram till nya slutsatser.
Randomiserade studier (RCT)
Måttligt vetenskapligt underlag(2) – bygger på studier med hög kvalité, dock förekommer det enstaka försvagade faktorer.
Begränsat vetenskapligt underlag(3) – gäller studier med hög eller medelhög kvalité med försvagade faktorer, vilket innebär att risken är högre att nya studier kan förändra slutsatsen.
Observationsstudier; kohort- och fall - kontrollstudier
Otillräckligt vetenskapligt underlag(4) – gäller studier som saknar vetenskapligt underlag, har låg kvalité och/eller där studier med liknade kvalité har annorlunda resultat.
Fallstudier mm
29
Bilaga 4
Artikelöversikt
Författare, Land, Årtal, Titel
Syfte Studiedesign,
interventioner &
mätmetoder
Statistik & P-värde Deltagare, Bortfall
Författarnas tolkning av resultatet
Kvalitet GRADE Kommentar
Camporese, G. et al.
Italien. 2008 Low-Molecular- Weight Heparin versus Compression Stockings for Thrombosprophylaxi s after Knee Arthroscopy
Att undersöka lågmolekylärt heparin (LMWH) är säkrare och förebygger DVT bättre än GCS hos vuxna som genomgått knä artoskopi.
RCT.
Lågmolekylärheparin (LMH) och GCS Duplex
ultraljudsundersökning vid asymtomatisk DVT . Vid misstanke om PE gjordes ventilation-perfusion scanning och skiktröntgen av lungorna
Fisher exact test och Chi- square test
Jämförelse mellan det primära och sekundära utfallet
p=0,005
1761 patienter.
Bortfall: 54 st.
Enligt forskaren behövs det fler studier som förtydligar riskfaktor för DVT efter knäartroplastik.
Rekommendationer ges som en kortvarig användning av LMH profylax för alla som genomgår
knäartroplastik.
Hög Kvalitet GRADE 1
Chin, PL., Amin, MS., Yang, KY., Yeo, SJ. & Lo, NN.
Singapore. 2009 Thromboembolic prophylaxis for total knee arthroplasty in Asian patients: a randomized controlled trial
Att jämföra effekten och säkerheten av olika trombos profylaktiska metoder för asiatiska patienter som genomgår elektiv knäplastik.
RCT.
IPC,GCS och
antitrombosmedel samt en kontrollgrupp med ingen profylax.
Duplex
ultraljudsundersökning vid asymtomatisk DVT . Vid misstanke om PE gjordes ventilation-perfusion scanning och skiktröntgen av lungorna.
Chi squared test och Kruskal-Wallis test.
Jämförelse mellan alla grupper av DVT prevalens:
p=0,001
Jämför kontrollgruppen med interventionsgrupperna:
GCS, p=119 IPC, p=0,032 Antitrombosmedel, p=0,001
Deltagare 440 patienter.
Bortfall: Inga beskrivna.
Trots att
antitrombosmedlet enoxaparin var mest effektiv i
förebyggande av DVT, gjorde de stora blödningarna det mindre önskvärt.
Därför
rekommenderas IPC som profylax i total knäkirurgi hos asiatiska patienter.
Hög Kvalitet GRADE 2
