1 Institutionen för socialt arbete
Examensarbete 15 hp Vårterminen 2017
2 Abstract
This study examines how perceived self efficacy is affected by structural support after an introduction course in Motivational Interviewing. The effects the support may have on perceived self efficacy in executing Motivational Interviewing is analyzed by comparing means between experimental group and control group. In implementation studies structural support is shown to be of great value for further use of the actual method in an organization.
Structural support involving evaluation and feedback increases the learning of Motivational Interviewing. The result in this study shows that the group receiving structural support, has a higher mean at a second measuring of the perceived self efficacy compared to the group with no support. The comparison of means has been tested for statistical significance using t-test.
The result shows that the increased mean in the group receiving support is statistically significant in two out of four variables. The validity of the conclusions is discussed. Factors,
including feedback and role-play, that convey the increased in perceived self efficacy are suggested. It is argued that understandings of perceived self efficacy may help in implementing new methods. Structural support involving feedback knowledge on perceived
self efficacy may help both teachers and professionals.
Titel: Upplevd självförmåga vid inlärning av Motiverande Samtal Title: Percieved self efficacy in learning Motivational Intervieweing Författare: Kerstin Börjesson Toth
Nyckelord: Upplevd självförmåga, Motiverande samtal, Implementering
Keywords: Percieved self efficacy, Motivational Interviewing, Implementation Antal ord: 14 005
3
Innehåll
Innehåll ... 3
Inledning ... 5
Motiverande samtal ... 5
Evidensbaserad praktik ... 5
Att implementera nya metoder i organisationer ... 6
Upplevd självförmåga ... 7
Problemställning ... 7
Syfte ... 9
Frågeställning ... 9
Hypotes ... 9
Forskningsöversikt ... 10
Inlärning av MI med efterföljande kodningsbaserat stöd ... 12
Upplevelse av att lära sig MI ... 13
Implementering ... 15
Upplevelse av implementering av MI ... 17
Sammanfattning: ... 19
Teoretiskt perspektiv, Upplevd självförmåga ... 20
Sammanfattning av teoretiskt perspektiv ... 22
Metod ... 23
Urval till studien ... 23
Design ... 24
Oberoende variabel ... 25
Beroende variabel ... 26
Genomförande ... 27
Etiska överväganden ... 29
Statistisk Signifikans ... 29
T-test ... 29
Resultat ... 30
Deltagare i studien ... 30
Förändring av skattad självförmåga hos experimentgrupp och kontrollgrupp över tid, parat t-test. ... 32
Jämförelse i medelvärde skattad specifik självförmåga mellan grupperna vid samma mättillfälle, oberoende t-test mellan grupperna ... 33
Analys ... 35
Studiens tillförlitlighet ... 35
Analys av telefonåterkoppling med avseende på teoretiska aspekter av upplevd självförmåga ... 38
Sammanfattning ... 43
Analys av skillnader mellan olika aspekter av beroende variabeln ... 43
Diskussion ... 45
Förslag på fortsatt forskning ... 47
Referenser ... 49
Elektroniska referenser ... 51
Bilagor ... 52
Tabell 1 ... 27
Tabell 2. ... 28
4
Tabell 3 ... 29
Tabell 4 ... 29
Tabell 5 ... 30
Tabell 6 ... 31
Figur 1 ... 19
Figur 2 ... 20
5
Inledning
Inom ramen för socialt arbete sker ofta möten mellan en professionell person och en person som på något sätt aktualiserats, antingen frivilligt eller ej, en så kallad klient. Mötet mellan socialarbetaren och klienten kan såklart inte generaliseras. Ofta innebär dock
mötet/arbetsrelationen att någon form av förändring hos klienten är önskvärd. Som professionell i mötet med klienter kan olika förhållningssätt användas för att påverka motivation till förändring.
Motiverande samtal
En omtalad samtalsmetod för att höja motivationen heter Motiverande samtal (MI). MI kommer från USA och utvecklades under 1980 och 1990-talet inom missbruksvård (Socialstyrelsen, u.å.). I Sverige används MI inom många olika fält, som socialtjänst, sjukvård, kriminalvård för att nämna några. Intresset för metoden är stort och många verksamheter investerar i att utbilda i metoden.
Evidensbaserad praktik
Parallellt med att MI utvecklades och växte, utvecklades det inom socialt arbete, ett förhållningssätt rörande vilka metoder som skulle användas i det sociala arbetet. Då socialtjänstlagen skrevs om 1994 tillkom två viktiga paragrafer rörande kvalitet på utfört socialt arbete inom socialtjänsten:
"1§ Socialtjänstens insatser skall vara av god kvalitet.
§2 Socialtjänstens verksamhet skall bedrivas målinriktat och följas upp och utvärderas. I detta arbete ingår att bedriva fortlöpande och systematiskt kvalitetssäkringsarbete" (Statens Offentliga Utredningar, SOU, 1994).
Paragraferna visar att socialtjänsten nu behöver visa vilka resultat som uppnås och på vilket sätt resultaten har nåtts (Jereby & Sundell, 2008). En stor del av EBP är att kunskap samlas och att en så kallad kunskapsbank till slut byggs upp, vilken är till hjälp för att få översikt om metoder som finns och deras effekter. Avsikten är att förbättra kvaliteten på arbetet, att metoder utvecklas och utvärderas. Förhoppningen är att det leder till ett ekonomiskt förhållningssätt. Klienter ska, i behandling, få tillgång till behandling som visat sig vara effektiv (ibid.). Så småningom kom Socialstyrelsen att sammanställa olika forskningsresultat och utifrån sammanställningarna, skriva rekommendationer rörande metoder för olika områden inom socialt arbete (Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer, u.å.). De kallas för de
"Nationella riktlinjerna" och ska fungera som en översiktlig kunskapsbank, där metoder
6
presenteras tillsammans med forskningsresultat. Utövare kan söka olika sammanställningar på forskningsresultat för olika metoder och olika områden inom vilka metoderna kan användas.
Att använda sig av riktlinjer är ett sätt att sammanställa forskningsfältet och ge de
professionella en översiktlig information om olika typer av behandlingar. Inom EBP finns ytterligare ett förhållningsätt till att använda sig av forskningsresultat för att bestämma typ av behandling, det kallas på engelska för critical appraisal (sv. kritisk granskning). Till skillnad från att en central organisation ska sammanställa riktlinjer, är det upp till den enskilde
utövaren att själv hålla sig uppdaterad på forskning rörande olika metoder och olika typer av behov (Bergmark, Bergmark, Lundström, 2011). Utifrån den enskilde professionelles kunskap om metoder, forskningsresultat och utifrån att den professionelle är den som har kontakt med klienten, så beslutar den professionelle vilken metod som kan passa klienten. Inom båda förhållningssätten är klientens egna önskemål viktiga. Klienten ska vara delaktig (Jergeby, 2009). Riktlinjerna som finns hos Socialstyrelsen har lett till att olika metoder har fått mycket uppmärksamhet och många organisationer har valt att arbeta efter de riktlinjer som angetts.
Eftersom Sverige har en trend som lutar åt riktlinjer inom socialt arbete och då Socialstyrelsen rekommenderar MI som behandling inom bl.a. missbruksbehandling (Socialstyrelsen, u.å.) har MI blivit en metod som efterfrågas och implementeras i många organisationer.
Att implementera nya metoder i organisationer
Då en organisation beslutat att en ny metod ska börja användas inom verksamheten, påbörjas en implementeringsprocess. Implementeringsarbete kan se väldigt olika ut och processen att implementera en ny metod kan vara omfattande. Processen innebär sammantaget att
medarbetares arbetssätt förändras utifrån metoden som ska implementeras (Richter, Mosson, Hasson, 2015). Implementeringsprocessen består ofta av ett antal steg, som var för sig spelar en viktig roll i själva arbetet med implementeringen. Delarna leder förhoppningsvis till att implementeringen blir framgångsrik. En framgångsrik implementering innebär att
medarbetarna självständigt använder sig av metoden, den sägs då vara integrerad i organisationen (Guldbrandsson, 2017). Det finns några olika strateger kring
implementeringsarbete, de flesta brukar prata om att dela upp implementeringsarbetet i olika faser. Till att börja med görs en typ av inventering rörande behovet av metoden. Inventeringen svarar på frågan om själva metoden ens fyller ett tydligt behov hos organisationen. Senare kommer fasen där metoden lärs ut, gärna med någon form av efterföljande stöd, metodstöd.
Till sist utvärderas arbetet med metoden och om utvärderingen visar att metoden fyllt de
7
initialt beskriva behoven, följer ett strukturerat arbete för hur den kan vidmakthållas
(Guldbrandsson, 2007; Jensen,2012). Efter själva inlärningen, har tidigare forskning visat att ett metodstöd kan underlätta inlärningen (Guldbrandsson, 2007). Forskning på inlärning av MI har också visat att ett efterföljande stöd underlättar för deltagare och de som fått
metodstöd har visat sig tillgodogöra sig vissa färdigheter i högre grad än de som inte fått strukturerat stöd (Forsberg, Ernst, Sundqvist & Farbring, 2011; Scwalbe, Oh & Zweben, 2013).
Upplevd självförmåga
Inlärning innebär att man ställs inför en ny utmaning. Att stå inför en ny utmaning innebär att den upplevda självförmågan aktualiseras. Den upplevda självförmågan beskriver de
mekanismer som förstärker eller försvagar tron en person har på sin förmåga att klara en uppgift. Tidigare erfarenheter, stöd från omgivningen och att använda sig av förebilder är några av de strategier och omständigheter som påverkar den upplevda självförmågan. I sin tur påverkar den upplevda självförmågan motivation till fortsatt lärande (Bandura, 1997). I MI ska utövaren lära sig särskilda förhållningssätt och strategier i samtal med klienter.
Kunskap i frågan kring hur upplevd självförmåga kan skilja mellan grupper som fått alternativt inte fått strukturerat stöd efter genomgången utbildning kan bidra till att öka förståelsen för hur det strukturerade stödet eventuellt kan vara till hjälp vid inlärning. Det kan vara en del av förklaringen till varför ett efterföljande stöd ses som viktigt i
implementeringsarbete. Inom utbildning och implementering är det intressant att utforska deltagares egna upplevelse av sin självförmåga rörande själva inlärningen. En ökad förståelse för hur upplevd självförmåga kan höjas, kan vara till hjälp vid implementeringsplanering, särskilt när det kommer till det efterföljande stödet.
Problemställning
Ett grundläggande problemområde inom socialt arbete och andra organiserade verksamheter är att effektivt kunna genomföra implementering av nya arbetsrutiner. Denna uppsats ska närmare studera detta problemområde genom att fördjupa sig i kunskap kring faktorer som visat sig ha betydelse för god implementering och gott lärande nämligen metodstöd och upplevd självförmåga.
8
En implementeringsprocess bestäms givetvis av vad som skall implementeras. Som tidigare nämnts är MI en metod som ofta tillämpas inom socialt arbete. Det kan därför vara relevant att studera implementering av MI.
För att kunna hantera och empiriskt undersöka detta krävs att man genomför en analys av problemområdet. En sådan analys innebär att man identifierar de processer och variabler som kan vara relevanta vid själva inlärningsdelen av implementering, att man undersöker vilken effekt de kan ha på den delen av implementering och vilka samband som kan finnas mellan dem.
Bland de faktorer som påverkar implementering av MI har metodstöd ofta diskuterats, både när det fingerat och när det inte fungerat på ett önskvärt sätt (Rahle Hasselbalch, 2010;
Sundeling&Kleine, 2011). Metodstöd har visat sig upplevas som positivt vid implementering de gånger det fungerat bra, haft en tydlig struktur och pågått ett tag (Björk, 2016). Ett centralt moment vid inlärning är metodstöd (Scwalbe, Oh och Zweben, 2014). Olika faktorer, såväl yttre som inre, kan påverka inlärningsprocessen. Bland yttre märks lärarinsats,
inlärningsmaterial, övningstillfällen, återkoppling och många andra. Bland inre faktorer märks motivation, personens egna tankar om möjligheterna att nå målet och upplevd självförmåga.
Upplevd självförmåga är intressant av flera skäl. Ett skäl är att den kan påverkas av såväl yttre som inre faktorer. Man har t.ex. konstaterat att den upplevda självförmågan kan förändras under den tid som inlärningsprocessen pågår och att den kan både försvagas och förstärkas beroende på yttre faktorer som rör instruktioner kring kommande uppgift samt återkoppling på utförd uppgift (Schmidt & DeShon, 2009). Ett annat viktigt skäl för denna uppsats är att upplevd självförmåga kan påverka beteende och inlärning. Den upplevda självförmågan, kopplad till en specifik uppgift, påverkar hur målet uppnås (Aydin, 2016). Banduras arbeten (Bandura, 1997) visar hur upplevd självförmåga är knuten till relevanta inre och yttre faktorer som påverkar inlärning (se vidare Banduras perspektiv nedan under rubriken ”Teoretiskt perspektiv”).
Av dessa skäl bedöms upplevd självförmåga vara av central betydelse för att undersöka närmre med anledning av den övergripande problemställningen rörande effektivisering av implementeringsarbete.
9
Olika former av metodstöd har visat sig förbättra inlärning av MI (Forsberg et al., 2011;
Schwalbe et al., 2014). Metodstöd innebär extra övningstillfällen med återkoppling, den ges då efter genomgången kurs. En typ av metodstöd är telefonbaserad återkoppling på, i förväg, inspelade MI-samtal. Trots att man vet att metodstöd främjar inlärning och att upplevd självförmåga kan kopplas till inlärning och motivation till fortsatt lärande fann jag inga studier som beskriver om och hur upplevda självförmåga förändras över tid vid inlärning av MI. Ej heller har jag funnit studier som beskriver om och hur metodstöd i form av
övningstillfällen med återkoppling skulle kunna påverka upplevd självförmåga.
Ovanstående beskrivning av problemområdet och problemet visar att variablerna metodstöd och upplevd självförmåga kan vara av stor betydelse vid framgångsrik implementering. Hur relationen mellan dem ser ut är däremot inte klart.
Syfte
Syftet med uppsatsen är studera möjligheter att underlätta inlärningsprocessen samt undersöka eventuella främjande faktorer vid implementeringsarbete. Detta sker genom att studera
relationen mellan två variabler som visats vara relevanta i en implementeringssituation, nämligen metodstöd via återkoppling och upplevd självförmåga.
Frågeställning
Påverkar metodstöd upplevd självförmåga och om så, är det i positiv eller negativ riktning?
Vilka processer i ett metodstöd finns som kan tänkas som kan påverka den upplevda självförmågan?
Hypotes
Förekomst av metodstöd påverkar den upplevda självförmågan i positiv riktning. En grupp som får metodstöd kommer att ha högre upplevd självförmåga efter metodstödet än en grupp som inte fått sådant stöd.
10
Forskningsöversikt
Sökmotorer som använts: PsycNet, EBSCO, Google Scholar, SwePub
Artiklar är peer reviewed, artiklarna är skrivna i Sverige, USA, Kina, I forskningsöversikten förekommer även rapporter från Försäkringskassan och rapporter från olika landsting i Sverige.
Sökord på svenska: Implementering, implementering utvärdering, evidensbaserad praktik, Motiverande samtal, Motiverande samtal implementering, Motiverande samtal inlärning, Motiverande samtal upplevelse, Motiverande samtal kodning.
Sökord på engelska: Implementation, implementering evaluation, Motivational Interviewing, Motivational Interviewing implementation, Motivational Interviewing learning, Motivational Interviewing evaluation
Vid sökprocessen valdes artiklar enligt följande:
Ett första urval gjordes på titel. Viktigt var att artikeln avhandlade något av följande: inlärning av MI, implementering, upplevelse av inlärning av MI, upplevelse av implementering.
Artiklar med innehåll rörande effekten av MI, kodning (en form av utvärdering på
användandet av MI-strategier i ett på förhand inspelat samtal) av MI-utförande (till exempel kodning i relation till effekten av MI eller vad kodning av samtal egentligen mäter), olika klientgrupper och MI valdes bort, till exempel hur fungerar MI på barn. Artiklar som fanns kvar efter genomläsning av titlar var artiklar där inlärning av MI diskuterades.
Artiklar där implementeringsarbete diskuteras med fokus på processer som inte inkluderar metodstöd valdes bort. Om implementering studerats av annat än implementering av MI, var implementeringsartiklarna relevanta om de var i en kontext som innefattas av socialt arbete.
I nästa steg av sökprocessen lästes abstract för att undersöka vilken forskningsmetod som använts och vad författarna skrivit om resultaten och slutsatserna i studien. De artiklar som sågs som relevanta var artiklar vilka inkluderade efterföljande stöd vid inlärning av MI.
Implementeringsstudierna vilka inte hade diskussion om implementeringsarbetets del rörande metodstöd valdes bort.
11
De studier som ansågs vara relevanta efter att abstract lästs var de som i någon mån
efterfrågade deltagares upplevelse av inlärningsprocessen kring MI, de som förde diskussion om metodstöd som hjälp vid inlärning av MI. De studier och rapporter som ansågs vara relevanta rörande implementering var de med diskussion kring metodstöd och de med utvärdering av metodstöd som ett led av implementeringsarbetet.
Generellt om forskningsfältet.
Både MI och implementering är vida begrepp som det finns många studier och artiklar om.
Framförallt handlar MI-forskning om effekten av MI på olika klientgrupper. Vid inlärning av MI finns en del studier. De allra flesta handlar om inlärning med kodning av inspelade samtal som mätning av effekten hur bra deltagare har lärt sig metoden. Få studier finns där deltagare själva kommer till tals (antingen via enkäter eller via intervjuer). Jag anser att mer kunskap om hur deltagare själva beskriver inlärningsprocessen bidrar till högre förståelse för hur kunskap kan fördjupas. I forskningsfälten rörande både MI och implementering saknar jag hur olika faktorer bidrar till att höja motivation till fortsatt träning i den aktuella metoden.
Inga studier jag hittade handlar om endast metodstödjande delen av implementeringsarbetet.
En studie beskriver hur ett implementeringsarbete fungerat över lång tid och hur resultatet av implementeringsarbetet kan se ut (Björk, 2015).
Sammanfattningsvis kring forskningsfältet är att upplevelse av inlärning eller implementering inte är lika studerat som andra aspekter av både MI och implementering. De flesta studier är kvantitativa. De kvantitativa, studierna och rapporterna ger information om till exempel grad av nöjdhet hos olika grupper. De ger information om vad deltagare har önskat (om något) samt någon form av utvärdering av hur inlärningen eller implementeringen har gått samt i vilken mån deltagare kan tänkas använda sig av metoden i sitt dagliga arbete. Några studier har också varit kvalitativa. Studierna ger mer detaljerad information om resonemangen hos deltagarna. I de kvalitativa studierna kan en förklaringar ges till hur deltagare kan uppleva inlärning av MI och implementeringsprocessen på sin organisation. De kvalitativa studierna ger en fördjupning av kunskapen i frågorna.
Implementeringsforskningen, jag har hittat, diskuterar ofta implementering utifrån hela processen. Från inventering hos organisation om en ny metod behövs till utvärdering inom organisationen om metoden mötte de önskemål som fanns efter inventeringen. Processen tar
12
tid och inkluderar många olika delar av organisationen i olika steg. Kunskap, planering och medvetet arbete krävs i alla delar för en lyckad implementering.
Övervägande del av studierna rörande MI-forskning är kvantitativ. Ett fåtal studier är
kvalitativa. Då MI är en samtalsmetod som ofta diskuteras och efterfrågas kan en fördjupning av forskning kring hur inlärning kan underlättas vara av intresse, både för de som utbildar och de organisationer som vill implementera metoden.
Inlärning av MI med efterföljande kodningsbaserat stöd
Genom att använda olika typer av kodningsmanualer, har forskare kunnat använda sig av kodning för att mäta hur metodstöd efter genomgången grundkurs har påverkat inlärningen av MI. Den kodningsmanual som oftast använts är MITI.
En översiktsstudie på forskningsresultat från 21 studier rörande inlärning av MI visar att stöd efter genomgången grundkurs ger en högre kompetens i MI-utförande. Författarnas slutsats är att ett kontinuerligt stöd efter första undervisningstillfället, i form av återkoppling på
inspelade samtal och handledning i det egna MI-utförandet, verkar i högre grad påverka deltagares förmåga att tillgodogöra sig metoden. Stödet efter workshopen har jämförts utifrån omfattning, hur länge stödet har pågått samt hur många timmars stöd som erhållits. Ytterligare faktorer är om stödet bestått av feedback på inspelade samtal och/eller så kallad coachning.
En slutsats är att ett löpande metodstöd. med en lärare, kan underlätta implementeringen av MI, där återkoppling på utförd MI (feedback) och träning på metoden bör vara med
(Schwalbe et al, 2014).
Egen reflektion: Studien beskriver vikten av metodstöd efter genomgången workshop för en lyckad inlärning av MI. Jag saknar en beskrivning av vad coachningen och feedbacken består av. Författarna beskriver inte hur feedbacken eller coachningen sett ut eller om de beskrivits i de respektive studierna. Ej heller ges någon beskrivning av hur man kan garantera att
coachning/feedback sett likadan ut över tid och mellan grupper. Som läsare skapar det luckor i förståelsen för vad feedback och coachning innebär och vad dessa komponenter ger till
deltagarna.
Vid en studie inom svensk kriminalvård undersöktes effekten av grupphandledning efter genomgången grundkurs. En grupp fick handledning på inspelade samtal och en annan grupp fick inte något stöd. Handledningen bestod av att i grupp lyssna till inspelningar av MI-samtal och få återkoppling med hjälp av kodning på inspelningarna. Mätningarna av inlärningen
13
gjordes upp till två år efter grundkursen. Ett resultat är att även om gruppen som fick strukturerat stöd blev väsentligt bättre än den som inte fick något stöd, så uppnådde inte gruppen med stöd i genomsnitt tillräckligt höga kodningsresultat för att kunna kallas för "godkänt". Det diskuteras i artikeln att teorin kring MI är lätt att förstå, i praktiken är MI dock svårt att bemästra. Författarna föreslår kodningsbaserad träning för att uppnå kodningsresultat som ses som godkänt (Forsberg et al., 2011).
Egen reflektion: Deltagarna delades in i tre grupper. En kontrollgrupp och två grupper som utövade MI inom ramen för fem semistrukturerade samtal. Indelningen av deltagare i de två MI grupperna gjordes utifrån deltagares förkunskaper i MI samt om de hade ett särskilt intresse av att lära sig metoden. De som hade förkunskaper och/eller ett stort intresse var i en MI-grupp som fick extra träning i metoden. Viktigt att notera är att inlärningen kan påverkas av personers inställning till och förkunskaper i metoden. Att den grupp som får extra träning i högre grad lär sig metoden, kan också vara beroende av att de personerna i studien har högre förkunskaper och/eller motivation att lära sig mer. Studiens genomförande kan ha bidragit till en minskad överförbarhet.
Upplevelse av att lära sig MI
En del studier har genomförts där kvalitativ forskning använts för att få en uppfattning av hur det upplevts att lära sig MI. Vanliga frågor som forskare vill ha svar på är: Upplevs metoden som lätt eller svår att lära sig och vilka förändringar upplevs i arbetet med klienter efter att man lärt sig metoden? Utvärderingar har också gjorts, där deltagare fått svara på enkäter rörande stöd efter genomgången kurs och upplevt behov av stöd.
I en kvalitativ studie med tjugo sjuksystrar som lärt sig MI, visar det att metoden upplevs, av deltagarna, som behjälplig i mötet med patienter. Deltagarna beskrev också hur de upplevde inlärningen av MI som samtalsmetod. Resultatet visade att det saknas träning för att känna sig bekväm med metoden. Tid för träning och möjlighet till att analysera sitt MI-utförande är viktiga faktorer för att känna att man behärskar metoden i högre grad. Författarna skriver att arbetet med MI gav de professionella känslan att de hade möjlighet att samtala med patienter utifrån patienternas egna beskrivning av de befinner sig. Det framkom även att deltagarna upplevde det som belönande i sig att se patienters arbete med den egna förändringen och motivationen. Det beskrivs att det krävs ett öppet sinne hos sjuksystrarna när metoden ska implementeras för att implementeringen ska bli så effektiv som möjligt (Brobeck et al., 2011).
14
Egen reflektion: Respondenterna i studien har arbetat med MI under lång tid (3-10 år) och beskrev att de uppskattade att arbeta med metoden. Ett av resultaten i studien är att det krävs motivation och träning för att kunna utöva MI. Respondenterna beskriver inte vilken träning de har erhållit för att bli bättre på metoden. Ej heller beskrivs hur de faktiskt utför metoden.
Själva processen av att lära sig MI har inte problematiserats mer än att träning behövs för att känna sig trygg med att själv utföra MI-samtal. Respondenterna är positiva till MI och har fortsatt sitt arbete med metoden. Då studien vill utforska hur sjuksköterskor upplever processen att lära sig MI samt hur de upplever tillämpningen i arbetet, blir resultatet något ensidigt. Alla respondenter är motiverade att fortsätta arbetet och upplever att det är givande i möten med patienter. Jag saknar resonemang kring vad som motiverat respondenterna mer än att de har tilltro till metoden och dens breda användbarhet. Utvärderingen av MI i studien görs genom att respondenterna säger att de har märkt att patienter gör förändring i högre grad med MI. Som utvärdering av metoden används respondenternas upplevelse av patienters
förändring, där de beskriver att MI varit hjälpsamt. De beskriver att det behövs tid för förändring av beteende (även med MI som stöd) och samtidigt att MI är effektivt vid beteendeförändring. En fördel med respondenter som har mycket erfarenhet är att de kan beskriva hur deras inlärning ser ut och vilka erfarenheter de har av metoden, en risk är att de är så positiva att de ser endast till fördelarna. Författarna beskriver problemet och föreslår fortsatt forskning på området kring personer som inte är lika positiva till metoden. Själv hade jag velat se respondenternas beskrivning av hur de hade fått lära sig metoden samt en
diskussion om hur man utvärderar en metod som bra eller dålig.
Skåne län och Värmlands län genomförde en utvärdering av utbildningar och metodstöd inom MI. Utvärderingen pågick under perioden 2007-2010. Den sammanställdes i två rapporter (Rahle Hasselbalch, 2010, Sundelin &Kleine, 2011). Data samlades in via enkäter, där deltagare från grundkurser i MI svarade på frågor om vad den fortsatta träningen efter kurstillfället bestått av. Frågor ställdes på om de anser sig behöva ytterligare stöd än det som tillhandahållits. Stödet efter kurstillfället har varierat på de olika arbetsplatserna. Rapporterna har använt sig av samma frågeenkäter. Resultaten i båda rapporterna visar att merparten tycker att metodstöd i form av handledning/träningsgrupp i MI efter grundkursen bidrar till ökad användning av MI. Resultat från utvärderingen visar att mer än hälften, anser att de inte fått tillräckliga kunskaper i MI för att kunna använda metoden i arbetet. De tre mest
efterfrågade typerna av stöd efter grundkursen är: "Uppföljningskurs (...) som en fortsättning
15
på grundkursen" , "Handledning i grupp (...)" samt "Regelbundet återkommande fördjupningsdagar i storgrupp".
En av rapporterna beskriver avslutningsvis rekommendationer för fortsatt utbildning av MI i Region Skåne. Där står att uppföljning i form av handledning och en kontinuitet i
uppföljningen är "av stor vikt för att upprätthålla kunskaperna i MI" (Rahle Hasselbach, 2010).
Egen reflektion: Grundutbildningen beskrivs (antal dagar, innehåll) även hur fördjupad kunskap i MI har erbjudits (en utbildningsdag). Upplägget förändrades under tiden på det sätt att ett obligatorium infördes i grundkursen, det bestod av inspelning av eget samtal för
feedback under grundkursen. Antalet deltagare som deltagit i fördjupningsdagen redovisas inte i studien, ej heller eventuella skillnader mellan grupper som erhållit de olika upplaggen av grundkursen. För att utvärdera utbildningarna, kan dessa frågor ge ytterligare information.
Implementering
Spridningsteori beskriver hur en tanke, idé, modell kan spridas. Implementering av nya metoder inom psykoterapi kan härledas till spridningsteori genom att implementeringsarbete är en viktig del av spridning av en psykoterapeutisk metod. I en artikel utvärderas resultat från tre olika spridningsteorier med fokus på psykoterapeutiska metoder, då den typen av spridning till det kliniska arbetet från forskningsfältet verkar ha större utmaningar än implementering av nya mediciner. Frågan är hur olika modeller fungerar och hur implementering kan se olika ut.
De tre modellerna har utvärderats genom att författarna diskuterar olika studiers resultat.
Författarna skriver att stöd efter utbildningen är nödvändig för att implementeringen ska bli effektiv. De som ska ge stöd ska vara kunniga på området och att de ska kunna anpassa stödet efter behovet hos organisationen. Klinikers upplevelse av och attityd till metoden samt
upplevelse av och attityd till utbildare/expert är viktig kunskap vid implementeringsarbetet.
Författarna skriver att den implementering som beslutats från chefer, utan förankring hos kliniker, är ofta snabb men inte effektiv. Ett långsiktigt effektivt implementeringsarbete är hjälpt av att några efter implementeringsinsatsen tror på metoden och är villiga att använda den i arbetet. Det kan bidra till att höja motivationen hos övriga kliniker inom samma
organisation att fortsätta arbeta med metoden i det dagliga arbetet (Wiltsey, Crits-Cristoph &
DeRubeis, 2004).
Egen reflektion: Det presenteras inte hur författarna har gjort urvalet till de artiklar som används. Eftersom artikeln har för avsikt att förklara tre teorier och skapa en
16
sammanställning, kan tänkas att artikeln blir påverkad av författarnas åsikter och förutfattade meningar. Ett förtydligande av deras åsikter och ett förtydligande av hur de valt artiklar hade gett en klarare bild. Artikeln är ingen tydlig översiktstudie, då hade sökmetoden med
inklussions- och exklusionskriterier presenterats.
Alexanderson (2006) utvärderar i sin avhandling: Vilja, kunna, förstå: om implementering av systematisk dokumentation för verksamhetsutveckling i socialtjänsten, hur implementering av olika dokumentationssystem fungerat inom Socialtjänstens kontext. Författaren diskuterar olika generella implementeringsfrågor inom socialtjänst och undersöker i studien faktorer som underlättar eller hämmar implementeringsarbetet. Egenskaper hos personalen som underlättar vid implementeringsarbete är: Vilja, förmåga till förändring, motivationen och inställningen till förändringen. Att metoden överensstämmer med själva organisationens arbete underlättar också implementeringen. Hur själva implementeringsarbetet relateras till organisationen och hur implementeringen verkställs är viktigt för hur organisationen kommer att arbeta vidare med utveckling i metoden på sikt. Chefernas insyn i implementeringsarbetet innebär att utvärdering av resultat kan genomföras, detta i sin tur verkar påverka implementeringsarbetet positivt (Alexanderson, 2006).
Egen reflektion: Studien beskriver implementeringsarbete kring två metoder ASI (Addiction Severity Index) och IUS (Integrerad utvärdering med inspiration av Göran Sandell). Båda är dokumentationssystem och innebär förändring i arbetsutförande i form av dokumentation i klientarbete. Båda är manualstyrda, det vill säga socialarbetaren har ett antal frågor att ställa och klientens svar är fasta svarsalternativ. Implementeringsarbetet med ASI och IUS kan skilja sig från implementeringsarbete med en samtalsmetod som inte är manualstyrd på det sätt att det inte finns en manual med obligatoriska frågor. Den professionelle behöver ändra på olika vanor och olika arbetsutföranden vid implementering av de olika metoderna. Intressanta delar av studien dock är att se till det längre perspektiv som Alexanderson diskuterar samt att kontexten för implementeringsarbetet är socialtjänsten.
I en rapport från Statens folkhälsoinstitut sammanställer Karin Guldbrandsson (2007) flera studier rörande implementering. Guldbrandsson beskriver olika implementeringsprocesser och vilken typ av strategier som kan underlätta de olika momenten i framgångsrik
implementering. En slutsats är att implementeringsarbetet ska ske i olika steg. Varje steg har en funktion och underlättar för de kommande stegen i implementeringsarbetet. Författaren beskriver hur individen och organisationen kan påverka de olika momenten. Efter införandet
17
av metoden, är det viktigt med ett strukturerat stöd till de som tagit del av metoden via kurser, workshops, eller liknande. Organisationen tillhandahåller resurser för stödet i form av tid och expertis. De enskildas motivation och fortsatta arbete med användandet av metoden är lika viktigt för förankringen. Den enskilda/utövarna behöver få utrymme och tillgång till att fördjupa kunskaper och få möjlighet att träna med feedback. En positiv feedback till utövarna, i utvecklingssammanhang, leder till fortsatt positiv utveckling (ibid.).
Egna kommentarer till rapporten: Författaren beskriver implementeringsprocessen och vikten av olika steg av processen för en lyckad implementering. Jag saknar ett förtydligande, eller en kommentar av vad som implementerats i studierna det refereras till, om det är en manualstyrd metod eller om det är en friare samtalsmetod. Hur författaren hittat artiklar presenteras inte, en sådan presentation kan förtydliga för mig som läsare vilka kriterier författaren sökte i de artiklar hon använt.
Upplevelse av implementering av MI
MI är en metod som har implementerats i många organisationer. Utvärderingar har gjorts av implementeringsarbetet. Utvärderingar som presenteras är inom en organisation,
Försäkringskassan och både intervjuer och enkäter har använts för att samla in data.
Implementeringsarbetet summerades i två rapporter.
Den första, skriven av Ståhl (2014), sammanställer kvalitativ data från intervjuer och observationer utav handläggare, chefer, coacher och sjukskrivna. I rapporten utvärderas implementeringsarbetet och jämförs med hur implementeringsarbetet var tänkt att fungera.
Rapporten beskriver hur implementeringen verkställdes samt hur MI används i organisationen.
MI som metod upplevs positiv. Invändningar som fanns var kopplade till svårigheter i relation till Försäkringskassan som myndighetsutövare. Kurserna i MI beskrivs som givande.
Kurserna gav tillfredsställande grundläggande teoretisk kunskap. Träning på metoden i form av strukturerat stöd, saknades efter kursen av deltagarna. Enligt författaren leder den bristande träningen till att självförtroendet blir lidande. Författaren skriver att den strukturerade
träningen hade troligtvis kunnat ge mer trygghet att i högre grad använda metoden i samtal med sjukskrivna. Kollegor skulle fungera som coacher som en del av stödet efter
genomgången kurs. Coachernas kunskapsnivå upplevdes dock vara för nära kollegornas,
18
handläggarnas. Stödet från coacherna var på frivillig basis och ansvaret att ta hjälp av coacherna var upp till varje handläggare. I sin slutsats skriver Ståhl att ett mer strukturerat stöd från en kunnig person, en expert, hade troligtvis kunnat bidra till att öka självförtroendet hos handläggarna. Det i sin tur kanske hade lett till en högre trygghet hos handläggarna i att använda metoden.
Försäkringskassans slutrapport för implementeringsarbetet av MI (Hartman, 2015) beskriver både kvalitativa efterforskningar (presenterade i stycket ovan) samt kvantitativ data . För insamlandet av den uppföljande delen av rapporten skickades enkäter ut till kontor över landet. Avsikten med enkäterna var att följa upp hur implementeringen fortlöpt. I rapporten diskuteras det fortsatta implementeringsarbetet med MI. Enligt författaren behövs det en gemensam organisatorisk struktur för att implementeringsarbetet ska upplevas positivt av handläggarna. Det är viktigt att strukturen bidrar till att handläggarna vet hur de ska använda sig av metoden i organisationen. En förutsättning till att handläggarna fortsätter använda sig av metoden sägs vara att de är positivt inställda till den samt deras höga motivation till att arbeta med den.
Egen kommentar: Implementeringsarbetet på Försäkringskassan och rapporteringen av det är omfattande och ambitiöst. En viktig aktör för implementeringsarbete är chefer, enligt
författaren. De bidrar till att frigöra tid för inlärningsarbetet och träningen som beskrivs som viktig för att kunna arbeta med självständigt med MI. Projektet hade coacher vilka var kollegor. Deltagare skulle söka upp coacher och be om feedback på MI-utförande. Vid
utvärderingen hade en övervägande del av respondenterna inte fått någon feedback. Träningen och stödet uteblev.
Alexander Björk (2016) beskriver i artikeln Evidence, fidelity, and organisational rationales:
multiple uses of Motivational Interviewing in asocial services agency hur MI som metod har kommit att få starkt fäste inom EBP. En förklaring är att metoden kan omformas och ändå behålla vissa, för metoden viktiga egenskaper i utförande. Det vill säga att metoden kan anpassas till utövaren, den är inte bara rigid i sin struktur. Avhandlingen beskriver hur implementeringsarbetet har gått till på en missbruksenhet inom socialtjänsten. Målet inom enheten är att alla delar av organisationen ska arbeta med MI. Implementeringsarbetet har pågått under flera år. Insamlandet av data skedde genom observationer och kompletterande intervjuer. Resultaten visar att olika delar inom enheten arbetade med MI på olika sätt. Även om alla sade sig arbeta med MI, var det olika aspekter av metoden som de använde i sitt
19
dagliga arbete. De anpassade MI för att passa arbetsutövandet. Vidare skriver författaren att visserligen är det viktigt med vidare träning efter själva utbildningen stor samtidigt är det minst lika viktigt att metoden är relevant för organisationen för att implementeringsarbetet ska vara framgångsrikt. En för manualstyrd metod som inte anpassas efter organisationen kan innebära en risk i behandlingsarbetet genom att den professionelle blir osäker på den egna förmågan, vilket kan leda till att själva insatsen kan ha motsatt effekt.
Egen kommentar: I artikeln beskrivs hur olika delar av enheten arbetar med MI på olika sätt.
Implementeringsarbetet har varit långtgående och ambitiöst, med fördjupningsdagar, regelbunden kodning av inspelade samtal, regelbundna workshops där MI diskuterats och tränats, bland annat. Då inget sägs om hur implementeringsarbetet eventuellt skiljt sig åt mellan olika delar av enheten, antas att alla tagit del av implementerings- och
utvecklingsarbetet på samma vis. Den enda uttalade skillnaden är att cheferna sent gått kurser i metoden. De som arbetar med behandling till missbrukare använder sig av delar av MI, och ser den inte som en metod vilka i sig kan hjälpa personer till förändring. De använder
metoden som komplement till befintliga behandlingsmetoder, KBT (Kognitiv beteendeterapi) och tolvstegsprogrammet. En förklaring till att de som arbetar med behandling av missbruk är, enligt författaren, att arbetsgruppen redan har befintliga metoder de använder och är nöjda med. De som i högre grad använder sig av metoden i enheten, är de som arbetar med utredning och mottagning, vilka inte haft en samtalsmetod att använda sig av i samma utsträckning. En kommentar till resultatet som nämnts är att även inom en organisation kan såklart behovet upplevas olika och vikten av att personalen som ska använda metoden är motiverade till att använda den genom att se att den täcker ett uttalat behov.
Sammanfattning:
I studierna och rapporterna diskuteras olika former av metodstöd både rörande inlärning av MI och vid implementering. Flera studier visar även att deltagare saknat att få metodstöd efter grundutbildning för att kunna förkovra sig i metoden. De som fått metodstöd beskriver att det bidragit till en ökad trygghet i att använda sig av MI i sitt dagliga arbete.
Jag har inte hittat några studier om upplevd självförmåga vid implementering med metodstöd.
20
Teoretiskt perspektiv, Upplevd självförmåga
Idén om upplevd självförmåga (Percieved Self efficacy) presenterades av Albert Bandura (1997). Begreppet beskriver upplevelsen av att hantera och nå uppsatta mål rörande specifika situationer/utmaningar på olika sätt. Att lära sig något nytt är ett exempel på en sådan typ av utmaning. Den upplevda självförmågan har visat sig ha ett samband med inlärning (Aydin, 2016). Den påverkas dels av faktorer i personens omgivning, så kallade yttre faktorer. Den påverkas också av inre faktorer, hur personen själv föreställer sig själv och sina möjligheter att klara målet i den specifika utmaningen. Upplevd självförmåga kan bidra till att höja eller sänka motivation till fortsatta försök med utmaningen (Schmidt & DeShon, 2009). En del av upplevd självförmåga kan också kopplas till hur mål och delmål formuleras, det kallas för målinlärning och påverkar motivation till att fortsätta arbeta med utmaningen.
Den upplevda självförmågan består av fyra aspekter. De är inte beroende av vanandra och kan påverka upplevelsen av självförmågan var för sig. Av de fyra, har jag valt att presentera tre, då de ses som mest relevanta. Den erfarenheten, som inte presenteras i detalj, beskriver hur upplevelser av den egna kroppen och dess reaktion på stress tolkas och påverkar hur uppgiften upplevs (Bandura, 1997).
En aspekt heter "Enactive Mastery Experience" och sägs också vara den mest inflytelserika på upplevd självförmåga (Gist, 1987; Siltzmann & Yeo, 2013). Aspekten beskriver hur tidigare erfarenheter av framgång stärker upplevd självförmåga. Misslyckanden försvagar känslan av upplevd självförmåga. Erfarenheterna överförs till kommande, liknande, utmaningar. (Schmidt & DeShon, 2009). Det som påverkas är tankar om den egna kapaciteten.
Inför en ny uppgift aktualiseras förutfattade meningar om sig själv och om själva uppgiften.
Vid arbetets början och under processen görs utvärderingar av egna tillgångar i relation till målet som ska uppnås. Tidigare erfarenheter påverkar hur utvärderingen kommer att se ut.
En annan aspekt heter "Vicarious experience". Den beskriver hur en persons upplevda självförmåga påverkas av att se likheter och skillnader mellan sig själv och personer i
omgivningen. En del av "Vicarious experience" är så kallad modellinlärning. Modellinlärning beskriver när en förebild visar hur en uppgift kan lösas. Modellen ska behärska uppgiften och
21
den som använder sig av modellen, kan då försöka genom att härma förebilden. Ett kollegialt stöd kan ha inslag av modellinlärning. Det har visat att ett kollegialt stöd är starkt förknippat med upplevelsen av den egna självförmågan (Briones, Tabernero och Arenas, 2010).
Modellinlärning ger möjlighet att jämföra sig själv med andra och då få möjlighet att
reflektera kring de egna färdigheterna. Det påverkar inte bara genom att se hur uppgiften kan lösas utan även genom att se hur den inte ska lösas. Efter interaktion med andra väljer
personen om den vill ändra strategi i relation till uppgiften. (Bandura, 1997)
Om en person är osäker på vad den klarar av kan modellinlärning försvåras. Ytterligare faktorer som kan försvåra modellinlärning är om den eller de som personen ska ta lärdom av är otydliga. Hur den egna upplevda självförmågan upplevs tillsammans med kunskapen hos förebilderna underlättar eller motarbetar modellinlärningen och påverkar således den upplevda självförmågan i en viss riktning (Schmidt & DeShon, 2009). Om det finns flera förebilder samt om förebilderna har flera färdigheter, verkar det gynna självförmågan (Bandura, 1997).
En dimension av modellinlärning är möjligheten att få jämföra sig med andra för att värdera den egna prestationen. Resultatet blir tydligare när det finns någon att jämföra resultatet med.
Den jämförande delen är viktig vid utvärderingen av prestationen, då samma prestation har gjorts av andra personer och de också har uppnått ett resultat.
De förebilder som verkar vara effektiva förebilder blir effektiva då de kan gestalta en nivå som befinner sig nära eller lite över den egna förmågan. Å andra sidan kan det bli
kontraproduktivt om förebilden är för långt ifrån (oavsett det är sämre eller bättre) den som använder sig av förebilden(ibid.)
Den sista aspekten heter "Verbal persuation" och kan beskrivas som en social övertalning.
Den beskriver vikten av att få stöd av omgivningen i att stärka tron på att klara uppgiften med hjälp av de egenskaper och färdigheter som finns. Vid en studie av lärares upplevelse av självförmåga i relation till upplevelse av arbetssituation och kollegialt stöd, fann man ett samband mellan de som aktivt sökte kollegialt stöd och att de hade en högre upplevd självförmåga (Briones, Tabernero & Arenas, 2010) .Om personer i omgivningen visar att de tror på förmåga att klara en uppgift tror personer i högre grad på sig själva, i synnerhet när de möter motgångar. Det blir kontraproduktivt att förstärka personens egna tvivel på att klara
22
uppgiften. En effekt av "Verbal persuation" är att det bidrar till att ge extra motivation till att fortsätta försöka trots upplevda motgångar. En annan är få positiva erfarenheter i form av stöd från omgivningen.
Utöver de fyra aspekterna beskriver Bandura det som kallas för målinlärning. Motivation till inlärning höjs enligt beskrivningen avsevärt om målen för inlärningen är tydliga och om de presenteras tillsammans med kunskapen hur man uppnår dessa (1997). Även om målen är högt satta, ökar den upplevda självförmågan inför en uppgift om målen för inlärningen tydliggörs. Ett mätbart mål som relateras till en insikt om den initiala kunskapen hos personen hjälper dens motivation till att nå målet. Att uppnå målet blir en belöning i sig. Ett tydligt mål bidrar till en process av självutvärdering genom kognitiv (medveten) jämförelse mellan tillgångar och behov kopplade till att uppnå målet. Personen utvärderar sin process och inlärning. Målet behöver vara mätbart. Då målet är mätbart bidrar det till att hjälpa personen hitta strategier att uppfylla det och fungerar under de omständigheterna motiverande. Ett otydligt mål leder inte till samma process.
Under tiden kan målen omformuleras i och med att personen utvecklas och får fler
färdigheter. Det verkar som att målen kan verka självreglerande hos personer, så de upplevs som genomförbara. Målen fungerar som en morot. Då de anpassas efter personen och dens förutsättningar, bidrar de till att stärka personens upplevelse av att den kommer klara uppgiften. Det är viktigt att personen upplever målen som nåbara för att kunna upprätthålla motivationen. (Bandura, 1997).
Sammanfattning av teoretiskt perspektiv
Vid inlärningssituationer kan olika ansatser antas för att förstå själva inlärningsprocessen. Att studera upplevd självförmåga i en inlärningssituation av en samtalsmetod kan vara intressant, främst av två anledningar. Den ena anledningen är att omgivningen kan på olika sätt bidra till att den upplevda självförmågan höjs, eller sänks och det kan mätas utifrån påverkan på specifika delar av den upplevda självförmågan (Briones, et al., 2010; Schmidt & DeShon, 2009; Siltzmann & Yeo, 2013). Den andra intressanta aspekten är att den upplevda
självförmågan kan bidra till ökad inlärning (Aydin, 2016). Genom att förstå hur upplevd självförmåga påverkas och vad den har för effekt på inlärning kan den vara intressant att studera ytterligare.
23
Metod
De data som uppsatsen analyserar är sekundärdata, den insamlades i och med att en rapport skrevs kring inlärning av MI. Insamlandet varade under 2013-2014. Rapporten Utvärdering och utveckling av utbildningar i Motiverande samtal inom hälso- och sjukvården (Forsberg, Beckman, Ghaderi, Lindqvist, Öhman, Börjesson-Toth., 2014) har andra frågeställningar än de som ställs i den här uppsatsen. En del enkätsvar som kommer att analyseras här har inte analyserats i rapporten. De enkätsvar som analyserats i den här uppsatsen och inte i rapporten är uppföljningsmätning av upplevd självförmåga.
Urval till studien
De som tillfrågades om deltagande var personer som arbetade inom landstinget. De skulle ha blivit antagna till att gå en grundkurs i MI i landstingets regi. Fyra landsting var med i studien, Skåne, Västernorrland, Värmland, Stockholm (som delades in i grupperna 1 och 2) samt Södermanland.
Alla landstingsanställda som arbetade inom något av landstingen blev kontaktade, via telefon eller mejl, med förfrågan om deltagande. Viktigt vid deltagande var att deltagare inte hade någon förkunskap i MI. Totalt kontaktades 1 165 personer. Värvningen till studien pågick under tiden 1 januari 2013 till 17 november 2014. Av de kontaktade var det 174 personer (14,9 %) som tackade ja till deltagande. Den vanligaste anledningen till att tacka nej till deltagande var tidsbrist. 126 personer genomförde studien. Av de som tackat ja avbröt 48 personer (27,6 %). Anledningarna till avhoppen var följande: 35 deltagare gick inte att få tag på, 12 deltagare angav tidsbrist och en deltagare angav att MI som metod inte passade hen.
Flödesschemat visar antalet kontaktade, antal som tackat ja samt antal avhopp.
Flödesschema 1: Antalet kontaktade och som tackade ja till deltagande, samt lottningen fördelade deltagare till respektive grupp.
24
Figur 1
Design
Studiens design är randomiserad effektstudie, Randomized Controlled Trial (RCT). RCT innebär att deltagare randomiseras, lottas, till en av två eller flera grupper. Genom
randomisering antas grupperna bli så statistiskt lika som möjligt. RCT valdes därför att den anses vara den metod som är säkrast att använda då man önskar dra slutsatser om kausala samband. Randomiseringen ger en viss garanti för likhet mellan grupperna och då inte bara i de avseenden som identifierats som relevanta av forskaren utan i alla avseenden, Speciella hot mot detta antagande kommer att beröras nedan i samband med ”Analys av reliabilitet och validitet”. Randomiseringen kan med fördel göras av en oberoende part. Deltagarna hanteras anonymt. Grupperna behandlas olika med avseende på den oberoende variabeln, dvs.
metodstöd med återkoppling eller inget metodstöd med återkoppling. En av grupperna får metodstöd, den kallas experimentgruppen; den andra gruppen får ingen behandling, kontrollgruppen.
25
Oberoende variabel
Som nämnts ovan fick experimentgruppen metodstöd med telefonåterkoppling medan kontrollgruppen inte gavs sådant stöd. Metodstödet med återkoppling gavs vid sex tillfällen enligt följande beskrivning. Vid varje tillfälle genomförde deltagaren ett MI-samtal över telefon med en skådespelare som agerade klient. Varje samtal hade en specifik klientroll, ett beteende som klienten skulle motiveras att förändra, t.ex. kost, motion, alkohol, nikotin osv.
(Bil. 2). Inför inspelningen hade både deltagare och skådespelare fått information om
klientrollen. Deltagaren ringde upp skådespelaren och genomförde MI-samtalet. MI-samtalet skulle vara tjugo minuter långt. Efter att inspelningen skickade skådespelaren ljudfilen för kodning.
Kodningen, bedömningen av färdigheterna genomfördes av kodare som arbetade på MIC- Lab, en forskargrupp som kodar MI-samtal för bland annat forskningsändamål. Idag heter forskargruppen MIQA-gruppen.
Det sista momentet vid varje metodstödstillfälle var återkopplingen som skedde via telefon, telefonåterkopplingen. Eftersom telefonåterkopplingen är en fundamental del av den
oberoende variabeln ges här en utförlig beskrivning av hur återkopplingen gick till. Till att börja med kommer en presentation av den mall som kodaren följde vid återkopplingstillfället.
Efter presentation av mallen beskrivs hur kodarnas arbete såg ut för att göra se lika telefonåterkopplingar som möjligt, samt en beskrivning av hur olika moment av telefonåterkopplingarna verkställdes under studien.
Före själva återkopplingen fick deltagaren ta del av ett kodningsprotokoll i vilket kodningsresultatet presenterades (Bil. 1). Telefonåterkopplingen följde en bestämd mall (Bil.2). Mallen ger instruktioner om vilket innehåll som varje telefonåterkoppling skulle ha samt ungefärliga tidsangivelser för respektive punkt. Innehållet var följande:
Kodarens motivering till olika skattningar i protokollet diskuterades. Deltagaren fick också möjlighet att själv resonera kring MI-samtalets styrkor och svagheter ur ett
kodningsperspektiv. Det var viktigt att själva telefonåterkopplingen hölls i en MI-anda, att den
26
var bekräftande, inlyssnande och att deltagaren själv fick möjlighet att välja vad den ville diskutera och träna mer på (Personlig kommunikation N. Lindroos 3 april 2017).
Telefonåterkopplingen innehöll tydliga obligatoriska inslag som antogs öka inlärningen, nämligen: Positiv feedback på utförd MI i det kodade samtalet, rollspel, individuell målsättning för kommande träning, uppföljning av tidigare mål, återkoppling på kodningsresultat och utvecklingsområden.
Beroende variabel
Den beroende variabeln bestod av mätning av upplevd självförmåga med hjälp av enkäter.
Enkäterna för mätningen av upplevd självförmåga specifikt kopplad till att lära sig MI- färdigheter bestod av totalt 14 frågor (Bilaga 3). De första fyra frågorna frågar specifikt om fyra olika MI-färdigheter. Deltagaren ombeds besvara frågorna utifrån en värdeskala där
"instämmer helt" ger högsta poäng och "tar helt avstånd" ger lägsta poäng. Skalan som används är fyrgradig. Enkätfrågorna skrevs inför studien och har inte tidigare validerats.
Då de fyra specifika frågorna ska formuleras är det viktigt att det finns hög ämneskunskap hos de som skriver frågorna (Bandura, 1997). Frågorna i studien är skrivna av Maria Beckman.
Hon är psykolog och har mångårig erfarenhet av MI, samt disputerar på inlärning av MI. Hon har arbetat kliniskt med MI, handlett, utbildat i MI samt arbetat på en forskargrupp inom MI.
Frågorna är granskade av Lars Forsberg, som har mångårig erfarenhet av forskning inom MI, i synnerhet inlärning av MI.
De resterande tio frågorna i enkäten är avsedda att mäta en persons generella upplevda
självförmåga. Den generella upplevda självförmågan beskriver hur en person upplever att den tar sig an nya uppgifter i livet i allmänhet. Bandura (1997) skriver att en generell upplevd självförmåga är irrelevant att mäta i relation till en specifik uppgift. Den generella upplevda självförmågan beskriver hur en person upplever att den tar sig an nya (ospecificerade) uppgifter i livet. Då frågor anpassas till en tydlig uppgift kan man se ett högre samband mellan skattad självförmåga och hur det går att klara uppgiften. Eftersom generell upplevd självförmåga är irrelevant i förhållande till en specifik uppgift och eftersom det har visat sig att det finns ett högre samband mellan skattad självförmåga och en tydlig uppgift, studeras i denna uppsats endast de fyra enkätfrågor som är kopplade till specifika MI-uppgifter. Dessa
27
fyra frågor definierar fyra variabler som redovisas nedan och som alla mäter olika aspekter av upplevd självförmåga
Frågornas formulering i enkäten avser fånga upp deltagares upplevelse av självförmågan i fyra förhållningssätt rörande det egna MI-utförandet. Deltagaren ska inte ha ett specifikt samtal i åtanke, utan frågorna rör deltagares upplevelse av sitt generella förhållningssätt i MI- samtal.
Frågornas formulering har givit variablerna namn. Namnen är desamma som fyra variabler i kodningsmanualen MITI 3,1 (Moyers et al, 2011) och indikerar vilka komponenter av MI- utförandet som deltagaren ska självskatta.
Frågorna har i bilagan en numrering. Då de presenteras som variabler har de fått följande namn:
Fråga 1: Samarbetsfrämjande. Vilket innebär att bjuda in klienten som problemlösare och expert i sin situation
Fråga 2: Empati. Variabeln beskriver deltagarens förmåga att aktivt visa klienten att den vill förstå klientens upplevelse och känslor. Det sker genom reflektioner samt att deltagaren ställer frågor om klientens upplevelser och känslor.
Fråga 3: Styrning. Deltagaren ska aktivt styra samtalet mot förändringsmålet och samtalet ska handla om klientens tankar kring och genomförande av själva förändringen.
Fråga 4: Autonomi . Förmågan att specifikt formulera klientens valmöjlighet (i relation till förändringsmålet). Autonomivariabeln beskriver också hur deltagaren stärker klientens kompetens/styrka att genomföra förändring.
Genomförande
Deltagarna fick deltagarnummer, den mesta hanteringen av deltagarna i studien var
avidentifierad. Under de moment som innebar telefonkontakt med deltagare var inte deltagare avidentifierade.
Först fick alla deltagarna genomföra ett samtal med en klient, som spelades av en skådespelare, ett s.k. baslinjesamtal (tillfälle 1, T1). Därefter genomgick deltagarna grundkursen i MI (T2). Efter genomgången kurs randomiserades deltagarna till
experimentgrupp och kontrollgrupp. Randomiseringen genomfördes med randomizer.org
28
(Forsberg et al., 2014). Direkt efter kursen fyllde deltagarna i en enkät som mätte upplevd självförmåga (Bilaga 3). De genomförde också ett MI samtal (T3). Endast deltagarna i experimentgruppen fick telefonåterkoppling av detta samtal. Härpå följde en period (T4-T8) under vilken experimentgruppen genomförde fem MI-samtal. Varje samtal följdes efter ca två veckor av en telefonåterkoppling. Efter ca sex månader genomförde samtliga deltagare ett MI- samtal utan återkoppling, ett s.k. uppföljningssamtal (T9). Beskrivning av två olika klienter, baslinje- och uppföljningssamtalet återfinns i Bilaga 4. I samband med uppföljningssamtalet fyllde deltagarna i samma enkät om upplevd självförmåga som de fyllt i tidigare. De inslag i proceduren som är direkt relevanta för den här uppsatsen är resultaten från de två
enkätmätningarna vid T3 och T9 (beroende variabel) samt MI-samtal med återkoppling – ej MI-samtal med återkoppling, T4-T8 (oberoende variabel). Proceduren visas i Flödesschema 2.
Flödesschema 2: De olika momenten i studien i tidsordning. De samtal som spelades in är markerade med X. Alla samtal kodades. Telefonåterkopplingen (TÅ) genomfördes inom 2 veckor efter inspelningen av samtalet. "Enkät" avser enkäten som behandlar upplevd självförmåga.
T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9
Grupp Baslinje-
samtal
Utbildning Samtal Samtal Samtal Samtal Samtal Samtal Uppföljnings- samtal
Kontrollgrupp X Utbildning X Enkät 1
X Enkät 2 Experiment
grupp
X Utbildning X+TÅ
Enkät 1
X+TÅ X+TÅ X+TÅ X+TÅ X+TÅ X Enkät 2
Rapporten som skrevs 2014 redovisar kodningsresultat vilka visar hur väl man använder MI.
De kodningsresultat som använts är de från baslinjesamtalet och uppföljningssamtalet.
Resultaten visar att experimentgruppen hade en signifikant ökning i kodningsresultat från baslinjesamtal till uppföljningssamtal i tre variabler nämligen Samarbetsfrämjande, Empati och Autonomi. Vidare visade studien att ökningen i dessa variabler var större i
experimentgruppen än i kontrollgruppen. Alltså kan sägas att inlärningen av MI i de tre variablerna Samarbetsfrämjande, Empati och Autonomi verkade mer framgångsrik för de som fått strukturerad återkoppling (Forsberg et al, 2014).
29
Etiska överväganden
Etiska överväganden ska göras för att skydda den enskildes integritet. Samtalen som spelades in var med fingerade klienter. Anlitade skådespelare spelade klient i inspelningen. Inga samtal med autentiska klienter spelades in under studien. Detta bidrar till att inga klienters identiteter behöver avidentifieras vid hantering av inspelade samtal. Om samtal med autentiska klienter hade använts, hade hantering av samtal, krävt särskilt beaktande.
Varje deltagare fick deltagarnummer vid rekrytering till studien. Vid kodning av samtal, kunde inte kodaren se namnet på deltagaren. All hantering av samtal gjordes utifrån
deltagarnumrering och samtalsnumrering. Viss identifiering av deltagare kunde inte undvikas, då kodare och skådespelare hade telefonkontakt med deltagare. Vid inspelningen av MI- samtal, fick deltagaren ringa till skådespelaren. Skådespelaren hade ingen
förhandsinformation om deltagaren. Genom att avidentifiera deltagare och använda fingerade klienter kunde studien genomföras och samtidigt bevara deltagares personliga integritet.
Statistisk Signifikans
Handlar om att kvantifiera storleken på slumpfel vid mätningen. Att säga att ett resultat är statistiskt signifikant, på till exempel 5%-nivån innebär att sannolikheten för att den uppmätta skillnaden beror på slumpfaktorer uppgår till högst 0,05 (Bryman, 2014).
T-test
Då jämförelser ska göras mellan olika medelvärden använder man sig av t-test. Det finns två typer av t-test, dels det oberoende (eng. independent) och dels det parade (eng. paired). Båda testerna visar om jämförelsen mellan medelvärden är signifikant (Sundell, 2009).
Oberoende t-test används för att jämföra skillnader i medelvärde hos olika grupper vid samma tidpunkt. Parat t-test kallas en jämförelse man gör mellan medelvärden över tid för samma grupp (ibid.). Med hjälp av t-testerna kommer skillnader presenteras hos kontroll- respektive experimentgruppernas medelvärden i de variabler som tidigare nämnts. Om medelvärdet förändras från tillfälle ett (baslinje) till tillfälle två (uppföljning), framkommer det vid parat t- test. Vid jämförelse mellan de båda grupperna av medelvärdet vid baslinjemätningen
respektive uppföljningsmätningen görs det oberoende t-testet. Resultatet visar om jämförelsen mellan mätningarna av medelvärdet är statistiskt signifikant.
30
Resultat
Inledningsvis presenteras statistik över deltagarna. Sedan tabeller som redovisar resultat från signifikansberäkningarna.
Deltagare i studien
Personer som kontaktades vid rekryteringen och tackade ja. Presenterade utifrån respektive län.
Tabell 1: Antal kontaktade och antal som tackade ja. Andel som tackade ja redovisas i procent
Antal kontaktade Antal som tackade ja
Andel som tackade ja
Skåne 49 25 51,0%
Stockholm 1 165 27 16,4%
Stockholm 2 27 6 22,2%
Sörmland 187 25 13,4%
Värmland 256 46 18,0%
Västernorrland 481 45 9,4%
Totalt 1 165 174 14,9%
Tabell 1
Deltagare som deltog var alla anställda i landstinget. Könsfördelningen i respektive landsting samt avhopp i respektive landsting redovisas i tabell 2
31
Tabell 2:Antal som tackat ja och antal avhopp i respektive landsting. Könsfördelning redovisas i antal och procent i parentes.
Antal som tackat ja
Antal avhopp
Antal aktiva Aktiva kvinnor
Aktiva män
Skåne 25 7(28,0) 18 16 (88,9) 2(11,1)
Stockholm 1 27 6(22,2) 21 21(100) 0(0,0)
Stockholm 2 6 2(3,33) 4 4(100) 0(0,0)
Sörmland 25 8(32,0) 17 14(82,4) 3(17,6)
Värmland 46 11(23,9) 35 30(85,7) 5(14,3)
Västernorrlan d
45 14(31,1) 31 26(83,9) 5(16,1)
Totalt 174 48(27,6) 126 111(88,1= 15(11,9)
Tabell 2.
Deltagare arbetade på landstinget och olika yrkesgrupper var representerade. Följande tabell visar vilka yrken och antal deltagare i respektive yrke.
Tabell 3: Presentation av deltagares yrken.
Yrken Antal Yrken Antal
Arbetsterapeut 4 Psykolog/PTP-
psykolog
6
Audionom 2 Rektor/Enhetschef 2
Behandlare inom socialtjänst
18 Sjukgymnast 18
Coach 1 Sjuksköterska 22
Fotvårdsspecialist 1 Sjuksköterska med
specialistkompetens 12
Kurator 7 Tandhygienist 1
Logoped 1 Tolk 1
Läkare 10 Yrkesvägledare 1
Lärare/Specialpedagog 9
Tabell 3
32
Förändring av skattad självförmåga hos experimentgrupp och kontrollgrupp över tid, parat t-test.
Skattningen av den upplevda självförmågan mättes vid två tillfällen. Tabell 1 och 2 visar signifikanstest för skillnader i medelvärde för kontrollgruppen respektive experimentgruppen.
Tabellerna visar resultat från signifikanstest på medelvärdenas förändringar från första till andra mättillfället. Alla fyra frågor är presenterade var för sig. Svarsalternativen var att skatta den upplevda förmågan i låg till hög grad, från 1-4. Max för de enskilda frågorna är fyra.
Tabell4: Kontrollgruppens medelvärden för enkätsvaren på Enkät 1 och Enkät 2 samt signifikanstest på medelvärde via parat t-test, skattad upplevd specifik självförmåga, N i parentes. Signifikansnivå: p<
0,05
Enkät 1 Enkät 2 Förändring p-värde
SAMARBETSFRÄMJANDE(47) 3,19 3,15 -0,04 0,64
EMPATI (47) 3,43 3,56 0,13 0,08
STYRNING (46) 2,89 3,0 0,11 0,17
AUTONOMI (47) 2,91 2,91 0 1,0
Tabell 4
För kontrollgruppens signifikansmätning mellan baslinjemätningens och
uppföljningsmätningens medelvärde är det ingen variabel som visar statistisk signifikans.
Tabell 5: Experimentgruppens medelvärden för enkätsvaren på Enkät 1 och Enkät 2 samt
signifikanstest på medelvärde via parat t-test, skattad upplevd specifik självförmåga, N i parentes.
Signifikansnivå: p< 0,05
Enkät 1 Enkät 2 Förändring p-värde
SAMARBETSFRÄMJANDE(71) 3,25 3,45 0,20 0,01
EMPATI (71) 3,41 3,56 0,16 0,02
STYRNING (71) 3,01 3,21 0,20 0,007
AUTONOMI (70) 2,70 2,91 0,21 0,06
Tabell 5
33
Resultatet för experimentgruppen visar en statistiskt signifikant ökning från Enkät 1 till Enkät 2 i tre variabler. Autonomivariabeln ligger nära det uppsatta p-värdet.
Resultaten ger ett starkt stöd till hypotesen då experimentgruppen uppvisar signifikant ökning i uppföljandemätningen (tre variabler av fyra) medan kontrollgruppen inte visar någon
signifikant ökning.
Jämförelse i medelvärde skattad specifik självförmåga mellan grupperna vid samma mättillfälle, oberoende t-test mellan grupperna
Tabell 3 visar hur medelvärdena jämförs vid samma mättillfälle mellan grupperna.
Medelvärdena skiljer sig åt jämfört med tabellerna 1 och 2 då antalet räknade personer blir olika detta för att t-test är ett signifikanstest som ska jämföra statistisk sannolikhet på skillnader i medelvärde hos två variabler. T-test korrigerar så att mätningen sker mellan två lika stora grupper varje gång och det anpassar N efter den minsta gruppen. I sin tur leder det till att medelvärdena skiljer sig åt .
