Yttrande över remiss Sedd, hörd och respekterad Ett ändamålsenligt klagomålssystem i hälsooch

(1)

REMISSYTTRANDE 1

Datum

2015‐06‐17

Vår beteckning LTV 150383 Er beteckning S2015/1547/FS

Yttrande över remiss Sedd, hörd och respekterad – Ett ändamålsenligt klagomålssystem i hälso‐

och sjukvården (SOU 2015:14)

Regeringen beslutade den 12:e juni 2014 att tillsätta en särskild utredare med uppgift att se över den nuvarande hanteringen av klagomål mot hälso‐ och sjukvården och föreslå hur hanteringen kan bli enklare, mer ändamålsenlig och effektivare.

I det delbetänkande av Klagomålsutredningen som nu föreligger föreslås författningsändringar från och med den 1 juli 2016 som gäller vårdgivarens skyldighet att besvara klagomål samt IVO:s handläggning av ärenden.

Positivt är att utredningen tar fasta på patienters och närståendes behov samt hur deras erfarenheter ska komma vården till del i ett förbättringsarbete.

Klagomål mot hälso‐ och sjukvården kan framställas till vårdgivare, till patientnämnd i landsting eller kommun eller anmälas till IVO. Utredningens kartläggning visar att de olika funktionerna i dagens klagomålssystem är otydliga för patienterna och att det inte är klart vart man ska vända sig för olika ändamål.

Utredningen föreslår därför att det tas fram en enhetlig, nationell information som beskriver hur man klagar på hälso‐ och sjukvården.

Ett tidigt och gott bemötande av vårdgivaren med en ursäkt och en förklaring av vad som hänt är av stor vikt för att patienten ska känna att situationen blivit löst på ett tillfredställande sätt.

Utredningen föreslår därför att det i patientsäkerhetslagen (2010:659) och i patientlagen (2014:821) införs bestämmelser som anger att patienten av vårdgivaren ska få en förklaring av vad som hänt och varför det inträffat, en beskrivning av vilka åtgärder som vårdgivaren avser vidta för att en liknande händelse inte ska inträffa igen, och en möjlighet att lämna synpunkter på förbättringar.

Det saknas oftast systematik och långsiktighet i vårdens lärande av klagomål.

Utredningen föreslår därför flera åtgärder för att förbättra och förstärka analysen av klagomål så att vården ges förutsättningar att lära av patienters synpunkter.

Patientnämndernas roll skall förstärkas och förtydligas i att fortsatt vara en stödfunktion för patienter och närstående och stödja dem i att få sina behov tillgodosedda av vårdgivaren. I slutbetänkandet kommer utredningen att ta

ställning till om detta innebär behov av ändrad lagstiftning och tillskott av resurser.

IVO:s formella handläggning av klagomål tillgodoser vanligen inte patienters behov varför utredningen föreslår att IVO:s utredningsskyldighet begränsas till sådana situationer där det finns särskilda behov av att få en oberoende och formell prövning av en händelse.

(2)

REMISSYTTRANDE 2 (2)

Datum

2015‐06‐17

Vår beteckning LTV 150383 Er beteckning S2015/1547/FS

IVO ska därigenom få tid till riskbaserad tillsyn på vårdsituationer för utsatta grupper som sällan klagar eller framför sina synpunkter.

Landstinget Västmanland ser mycket positivt på lagförändringarna som

delbetänkandet i klagomålsutredningen anger. Det blir tydligt vart patienter och närstående ska vända sig och vården får en direkt återkoppling som skapar möjlighet till systematik av förbättringar. Patientnämnderna kommer att behöva mera resurser för att kunna vara det förstärkta stöd som krävs i kontakten med vården. Resurser frigörs på IVO som kan ta ett större ansvar för det systematiska arbetet på nationell nivå. Landstinget förutsätter att medel tillskjuts från central nivå.

FÖR LANDSTINGET VÄSTMANLAND

Denise Norström Monica Berglund

Landstingsstyrelsens ordförande Landstingsdirektör

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

Sedd, hörd och respekterad

Ett ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården

SOU 2015:14

Delbetänkande av Klagomålsutredningen Stockholm 2015

(8)

9

Sammanfattning

Klagomålsutredningens uppdrag är att ge förslag på hur hanteringen av klagomål mot hälso- och sjukvården kan bli mer ändamålsenlig.

Med ändamålsenlig menar vi att klagomålshanteringen utgår från patienternas behov, bidrar till ökad patientsäkerhet och är resurs- effektiv. Vi har därför kartlagt vilka ändamål som ska uppnås genom klagomålssystemet, med särskilt fokus på patienters och närståendes behov. Anledningen till att vi har valt den inriktningen är att patienters behov inte tidigare undersökts, men även för att det är patienter och närstående som klagomålshanteringen är till för.

Vårdgivarnas behov för att kunna lära sig av patienters erfarenheter och på så sätt förbättra hälso- och sjukvårdens kvalitet och säkerhet är ett annat viktigt perspektiv i utredningen.

I delbetänkandet lämnar utredningen förslag till författnings- ändringar som föreslås träda i kraft den 1 juli 2016. Förslagen gäller vårdgivarens skyldighet att besvara klagomål, den enligt utredningen viktigaste komponenten i ett ändamålsenligt klagomålssystem, samt Inspektionen för vård och omsorgs (IVO) handläggning av ärenden.

Utredningen presenterar även ett antal bedömningar i delbetänkandet.

Dessa beskriver hur utredningen anser att ett nytt klagomålssystem inom hälso- och sjukvården bör vara utformat i sin helhet. Bedöm- ningarna kommer att konkretiseras och fördjupas i slutbetänkandet som redovisas den 31 december 2015. De författningsändringar som presenteras i slutbetänkandet kommer att föreslås träda i kraft den 1 juli 2017.

(9)

Sammanfattning SOU 2015:14

10

Patienters behov

Utredningen har utifrån forskning och genomförda fokusgrupper med patienter identifierat ett flertal behov hos patienter och närstående som vill klaga på hälso- och sjukvården. Dessa är:

– att få en ursäkt

– att kunna lämna synpunkter – att få en förklaring av vad som hänt – att någon ska lyssna

– att bidra till att samma sak inte drabbar någon annan – att någon ska hållas ansvarig för det som hänt – att ta reda på om det som hände var rätt eller fel – handfast hjälp i kontakten med hälso- och sjukvården.

Klagomålssystemet idag

Klagomål mot hälso- och sjukvården kan framställas till vårdgivare, till patientnämnd i landsting eller kommun eller anmälas till IVO.

Utredningens kartläggning visar att de olika funktionerna i dagens klagomålssystem är otydliga för patienterna, och att det inte är klart vart man ska vända sig för olika ändamål. Information om hur man klagar finns, men är inte tillräcklig och förefaller inte alltid nå patienter. Kartläggningen har även visat att samordningen av klagomål brister, då det inte finns någon aktör i klagomålssystemet som har ett övergripande ansvar. Vidare stämmer patienternas förväntningar ofta inte överens med de olika instansernas uppdrag, vilket kan leda till besvikelse och frustration.

Vårdens bemötande av patienter som klagar varierar. I utredningens material finns goda exempel på när patienten fått en förklaring av vad som inträffat, men också exempel när det helt saknas.

Forskning och fokusgrupper visar dock att ett tidigt bemötande av vårdgivaren är av stor vikt för att patienten ska känna att situationen blivit löst på ett tillfredsställande sätt.

Patienterna upplever i hög grad att patientnämnderna har ett gott bemötande, lyssnar och ger användbara råd. När en patient

(10)

SOU 2015:14 Sammanfattning

11

anmäler en händelse i vården till IVO, tar det lång tid innan patienten får svar på sina frågor. IVO:s beslut kan vara svåra att förstå för patienten. De behandlar inte alltid de frågor som patienten tycker är angelägna, och patientens eller den närståendes perspektiv är inte alltid synligt.

Det saknas oftast systematik och långsiktighet i vårdens lärande av klagomål. Det finns inte heller någon tradition i vården som innebär att man i tillräckligt hög grad ser värdet i patienternas synpunkter och reaktioner på den vård som ges.

Dagens klagomålssystem tar en betydande del av IVO:s resurser i anspråk. Av IVO:s totala kostnader går 28 procent till hanteringen av klagomål mot hälso- och sjukvården. Av de resurser som avsätts för tillsyn inom hälso- och sjukvårdsområdet går 60 procent till klago- målshanteringen. Detta minskar myndighetens möjlighet att bedriva en effektiv och riskbaserad tillsyn.

Återkopplingen från IVO till vårdgivaren har brister. Åter- kopplingen från patientnämnderna till vårdgivaren fungerar bättre, men stora skillnader finns. Återkoppling från vårdgivare till vård- personal verkar inte alltid fungera.

Ett nytt klagomålssystem

I det klagomålssystem som vi anser ska införas, förtydligas vård- givarens ansvar för att tillgodose patientens behov. Om den som klagar i första hand vänder sig till den vårdgivare som man har synpunkter på, ökar chansen att klagomålet snabbt tas omhand och att den klagande får återkoppling och svar på sina frågor. I många fall kan missförstånd och oklarheter redas ut på en gång. Utredningen föreslår därför att det i patientsäkerhetslagen (2010:659) och i patientlagen (2014:821) införs bestämmelser som anger att patienten av vård- givaren ska få en förklaring av vad som hänt och varför det inträffat, en beskrivning av vilka åtgärder som vårdgivaren avser att vidta för att en liknande händelse inte ska inträffa igen, och en möjlighet att lämna synpunkter på förbättringar. Genom att tydliggöra att det är vårdgivaren som har ansvaret för att hantera klagomålet, ökar dessutom möjligheten att lära sig av patientens erfarenheter och att snabbt åtgärda brister i verksamheten som patienten har identifierat.

Eftersom utredningen bedömer att vårdgivarnas skyldighet att svara

(11)

12

på klagomål är den enskilt viktigaste komponenten i ett ända- målsenligt klagomålssystem, läggs författningsförslaget fram i del- betänkandet och föreslås träda i kraft den 1 juli 2016.

I utredningens underlag framkommer emellertid att patienter inte alltid vill vända sig till vårdgivaren och att man ofta har behov av råd och stöd i kontakten med vården. I ett ändamålsenligt klagomålssystem är därför patientnämnden en viktig aktör som stödfunktion för patienten. Patientnämnden lyssnar på patienten, ger information om hur en klagomålsprocess går till och stödjer patienten och den närstående i att få sina behov tillgodosedda av vårdgivaren. Om vårdgivaren inte bemöter patientens klagomål på det sätt som anges i de föreslagna bestämmelserna, ska patient- nämnden verka för att så sker.

Flera patienter som utredningen kommit i kontakt med har uttryckt att man inte förstått vilken instans det varit lämpligast att framföra sitt klagomål till, och att det varit en slump att man vänt sig till IVO eller patientnämnden. Det finns därför behov av att skapa en väg in i systemet. Den ska utgöras gemensamt av vård- givaren och patientnämnden, där det är vårdgivarens uppgift att tillgodose patientens behov, och patientnämndens att stödja patienten i den processen. Alla patienter ska därför först vända sig med sitt klagomål till någon av dessa aktörer.

Utredningen anser emellertid att IVO i vissa fall måste vara skyldig att utreda en händelse för att bedöma om vårdgivaren eller den enskilde yrkesutövaren brutit mot lag eller annan föreskrift genom handlandet i det enskilda fallet. Det bör understrykas att en sådan bedömning även omfattar om vårdgivarens eller enskild hälso- och sjukvårdspersonals handlande varit i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Vi menar att IVO:s avgöranden ibland är otydliga och vill understryka deras skyldighet att ta ställning till om ett handlande varit författningsenligt eller inte.

Som framgått ovan bedömer utredningen att patienterna i de allra flesta fall får sina behov bäst tillgodosedda av vårdgivaren eller patientnämnden, och att dessa oftast kan ge en snabb, personlig och informell hantering, medan IVO:s hantering av klagomål ofrånkomligt kommer att vara av mer formell karaktär. Myndig- hetens formella handläggning tillgodoser vanligen inte patientens behov. Vi anser därför att IVO:s utredningsskyldighet ska begränsas till sådana situationer där det finns särskilda behov av att

(12)

13

få en oberoende och formell prövning av en händelse. Detta hindrar inte att alla patienter har möjlighet att ta kontakt med IVO.

Utredningsskyldigheten av ett klagomål infaller dock endast i de fall när vårdgivaren har haft möjlighet att besvara klagomålet och patienten därefter fortfarande inte är nöjd med hanteringen. Det måste också röra sig om en händelse av särskild karaktär, vilket definieras som sådana fall där händelser i vården fått eller riskerat att få allvarliga konsekvenser för patienten.

En begränsad utredningsskyldighet för IVO kan resultera i att myndigheten i större utsträckning kan bedriva en riskbaserad tillsyn. Denna kan bland annat riktas in på vårdsituationer för särskilt utsatta grupper som sällan klagar eller framför sina synpunkter.

Utredningen anser dessutom att patientperspektivet i den ordinarie tillsynen behöver förstärkas. Vi menar att IVO måste säkerställa att patienter och närstående kommer till tals vid inspektioner. Det finns också skäl att ge vårdens funktion och innehåll ur patienternas perspektiv större utrymme när det gäller val av tillsynsobjekt samt att inrikta tillsynen på hur vårdgivaren säkerställer att informationen till patienten är tillräcklig, adekvat och ges på ett sätt som patienten kan ta emot.

Förslag och bedömningar

Vårdgivaren tar emot synpunkter och tillgodoser klagande patienters behov

I det klagomålssystem som föreslås förtydligas vårdgivarens ansvar för att tillgodose patientens behov. Utredningen föreslår att det i patientsäkerhetslagen införs en bestämmelse som anger att vårdgivaren är skyldig att ta emot klagomål mot och synpunkter på den egna verksamheten. Vidare föreslår utredningen att en bestäm- melse som tydliggör att vårdgivaren ska besvara klagomål, och vilka åtaganden vårdgivaren i samband med det har i förhållande till den som klagar, ska införas i 3 kap. patientsäkerhetslagen. En mot- svarande bestämmelse om vad den klagande har rätt att förvänta sig i klagomålsprocessen bör införas i 11 kap. patientlagen. Bestäm- melserna anger att vårdgivaren ska ge en förklaring av vad som hänt och varför det inträffat, en beskrivning av vilka åtgärder som vård- givaren avser att vidta för att en liknande händelse inte ska inträffa

(13)

14

igen och en möjlighet att lämna synpunkter på förbättringar.

Utredningen vill understryka att det inte är system och rutiner som är en avgörande faktor för att lära sig av patienters erfarenheter, utan en kultur hos medarbetare och chefer som efterfrågar patienternas synpunkter. Författningsändringarna föreslås träda i kraft den 1 juli 2016.

Patienterna får mer stöd av patientnämnden

Utredningen bedömer att patientnämndernas roll bör förtydligas och förstärkas och utgå från de behov hos patienterna som utredningen har identifierat. Patientnämndernas huvudsakliga uppdrag bör vara att aktivt hjälpa patienten att få svar av vårdgivaren i enlighet med den föreslagna bestämmelsen i 3 kap. 8 b § patient- säkerhetslagen. Utredningen kommer att i slutbetänkandet åter- komma till hur det förändrade uppdraget bör komma till uttryck i lagstiftning. Vi kommer även i slutbetänkandet ta ställning till om förändringen förutsätter att patientnämnderna ska tillföras resurser så att de kan vara en kraftfull stödfunktion för patienten på ett enhetligt sätt i hela landet.

Patienterna får enhetlig och tydlig information

Information om vart man vänder sig med klagomål bör vara enkel att hitta och förstå, och enhetlig i hela landet. Utredningen föreslår att det ska tas fram enhetlig, nationell information som beskriver hur man klagar på hälso- och sjukvården. IVO, landstingen, kommunerna och patientnämnderna bör samverka om innehållet i en sådan information.

Informationen bör beskriva vilka aktörer man kan vända sig till, hur man gör när man klagar, vad man kan förvänta sig bli resultatet av klagomålet samt hur klagomålen används i hälso- och sjukvårdens förbättringsarbete. Detta kan bidra till att skapa rätt förväntningar på vad en klagomålsprocess kan resultera i.

(14)

15

IVO:s prövning blir tydligare

Utredningen bedömer att det i patientsäkerhetslagen bör anges att IVO ska utreda om en åtgärd eller underlåtenhet av vårdgivare eller hälso- och sjukvårdspersonal strider mot lag eller annan föreskrift eller är olämplig med hänsyn till patientsäkerheten.

IVO:s utredningsskyldighet begränsas

Utredningen bedömer att IVO:s utredningsskyldighet bör begränsas till ärenden av särskild karaktär, och där vårdgivarens åtgärder enligt förslaget till 3 kap. 8 b § patientsäkerhetslagen enligt den klagande inte har varit tillräckliga. Klagomål från patienter som är föremål för tvångsvård bör alltid utredas, om inte klagomålet är uppenbart obefogat.

Det första kravet som utredningen anser ska vara uppfyllt för att IVO:s utredningsskyldighet ska föreligga, är således att vårdgivaren har haft möjlighet att besvara patientens klagomål i enlighet med den föreslagna bestämmelsen i patientsäkerhetslagen. Det andra kravet är att det rör sig om ett ärende av särskild karaktär, vilket definieras som fall där händelser i vården fått eller riskerat att få allvarliga konsekvenser för patienten, t.ex. genom skada, sjukdom eller död, eller som påverkat eller hotat patientens självbestämmande, integritet eller rättsliga ställning. Utredningen har ännu inte tagit ställning till hur utredningsskyldigheten ska avgränsas i lagstiftningen, utan avser att återkomma till det i slutbetänkandet.

Även om det inte föreligger någon utredningsskyldighet, kan det finnas situationer när myndigheten ändå finner skäl att utreda.

Detta kan exempelvis vara om klagomålet avser ett systemfel, ensampraktiker i vars verksamhet myndigheten har liten eller ingen insyn, om det framförts upprepade klagomål mot viss verksamhet, om det finns tecken på uppenbara patientsäkerhetsrisker eller klagomålet inte är att hänföra till endast en verksamhet.

(15)

16

IVO:s handläggning förenklas

Utredningen föreslår att IVO endast ska pröva en anmälan om klagomål från den patient som saken gäller, eller om patienten inte själv kan anmäla saken, en närstående till honom eller henne. Detta för att det förekommit ärenden då annan än patienten har anmält en händelse mot patientens vilja. I nu gällande lagstiftning har patienten inte möjlighet ett avsluta ett sådant ärende, eftersom denne inte är part.

Utredningen föreslår även att kommunicering av förslag till beslut ska avskaffas i de fall när tillsynsmyndigheten inte avser att rikta kritik. I fall av kritik ska kommunicering endast ske med berörd vårdgivare och hälso- och sjukvårdspersonal som kritiseras.

Vi anser att detta kan spara både tid och kraft för såväl patienter, vårdgivare som tillsynsmyndighet. Författningsändringarna föreslås träda i kraft den 1 juli 2016.

Patienterna kommer till tals i tillsynen

Utredningen bedömer att patienternas synpunkter och erfarenheter bör inhämtas inom ramen för tillsynen. Det är därför nödvändigt att patienter och närstående kommer till tals i tillsynsarbetet, exempelvis i samband med inspektioner. Svårt sjuka personer med ett starkt beroendeförhållande till vården behöver tillfrågas om sina erfarenheter för att tillsynsmyndigheten ska få ett fullständigt underlag. Därutöver anser utredningen att vårdens funktion och innehåll ur patienternas perspektiv behöver få större utrymme i tillsynen även när det gäller val av tillsynsobjekt. Tillsynen behöver också inriktas på hur vårdgivaren säkerställer att informationen till patienten är tillräcklig, adekvat och att den ges på ett sätt som patienten förstår.

Samverkan förbättras

Utredningen anser att det måste finnas en fast struktur inom vilken aktörerna i klagomålssystemet kan ta ett gemensamt och övergripande ansvar för analys och återkoppling från klagomålshanteringen, då samverkan i dagens system är bristfällig. Vi föreslår därför att

(16)

17

regeringen ger IVO i uppdrag att tillsammans med landsting, kommuner och patientnämnder skapa en långsiktig samverkans- struktur för nationell analys och återkoppling av synpunkter och klagomål mellan dessa aktörer. Som ett första steg bör IVO få i uppdrag att tillsammans med patientnämnder, landsting och kommuner lämna förslag på en sådan struktur.

Återföring och analys förstärks

Utredningen bedömer att medarbetare av alla yrkeskategorier i vården i större utsträckning bör göras delaktiga och ges förutsättningar att lära av patienters klagomål och synpunkter. Vårdpersonalens delaktighet i att diskutera, analysera och föreslå åtgärder i relation till patientklagomål, interna avvikelser och ”lex Maria anmälningar”¹ är av stor vikt för möjligheten att lära sig av misstag och andra negativa händelser.

Utredningen bedömer att patientnämndernas uppdrag bör utvidgas med en skyldighet att inte bara sammanställa, utan även analysera inkomna patientärenden samt i högre grad fokusera på klagomålens innehåll i sin analys.

Utredningen bedömer att IVO i sin återföring bör sprida goda exempel på hur vårdgivare kan systematisera och lära sig av klagomål och synpunkter.

1 Enligt 3 kap 5 § patientsäkerhetslagen är vårdgivaren skyldig att anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO, en så kallad anmälan enligt lex Maria.

(17)

1 (2)

Datum

Landstingskontoret

Centrum för hälso- och sjukvårdsutveckling Patientnämndens kansli

Susanne Antonsson

2015-04-10

PK 150153

Postadress Besöksadress Telefon, vxl Org Nr E-post

Landstinget Västmanland Patientnämnden Ing 4

721 89 Västerås

Ingång 4, Centrallasarettet 021-17 59 00 232100-0172 patientnamnden@ltv

.se

Telefax VAT nr Webbadress

021-17 46 09 SE232100017201 www.ltv.se

Yttrande över remiss ”Sedd, Hörd och respekterad – ett ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården” SOU 2015:14

Syftet med uppdraget är att föreslå ett system för klagomålshantering som i högre grad kan ge patienter svar på frågor om vad som inträffat i hälso- och sjukvården och på ett bättre sätt tillvaratar patienters synpunkter.

Utredningen fokuserar på patienters och närståendes behov. Tidigare utredningar har inte haft patienten i fokus. Patientfokus är något vi tror är viktigt för att få till en väl fungerande klagomålshantering som stärker patientens ställning.

I det nya klagomålssystemet föreslås vårdgivarens ansvarar för att tillgodose patientens behov förtydligas. Det föreslås också att den som klagar i första hand ska vända sig till den vårdgivare synpunkten rör. Detta för att klagomålet så snabbt som möjligt ska tas upp och återkoppling kunna ges.

Patientnämnden tror att detta kan vara bra, samtidigt som vårdens egna klagomålsdokumentation förstärks. Det är av vikt att det kommer till ett gemensamt statistiksystem för klagomål i Sverige.

Det finns en poäng i det som utredningen tar upp; det är samhällsekonomiskt lönsamt att vårdgivaren själv tar hand om klagomål, jämfört med den mer omfattande hanteringen när ett klagomål först handläggs av patientnämnden eller IVO, och därefter besvaras av verksamheterna själva. Detta framförallt eftersom antalet klagomål ökar årligen.

Det är också viktigt att det införs bestämmelser som ger patienten rätt till att från vårdgivaren få en förklaring av vad som har hänt och varför, en

beskrivning av vilka åtgärder som vårdgivaren avser att vidta för att en

liknande händelse inte ska inträffa igen och en möjlighet att lämna synpunkter på förbättringar. Det tydliggörs också att det är vårdgivarens skyldighet att ge patienten svar och patientnämndens mandat att trycka på vårdgivaren när svar uteblir eller när vårdgivaren inte svarar på ställda frågor.

Hur klarar vårdgivaren den eventuella ökningen av patientklagomål när det

tydliggörs vad svaret ska innehålla samt vidtagna förbättringar, hur reagerar

patienten när svaret dröjer? Dagens klagomålssystem upplevs otydligt för

patienten. Det är därför mycket bra att detta ska tydliggöras. Förslaget på en

väg in i systemet har patienten i fokus, vilket vi tycker är bra. Utredningen

föreslår vidare att det ska tas fram nationell information som beskiver hur

klagomål på hälso- och sjukvården görs. IVO, landstingen, kommunerna och

patientnämnderna bör samverka om innehållet i detta för att få en likvärdig

hjälp i hela landet.

(18)

2 (2)

Datum

2015-04-10

I dag finns det ett stort mörkertal av vårdskador och bemötandeproblematik som aldrig rapporteras eller anmäls. Bakgrunden till detta kan bland annat vara att patienten eller närstående har litet förtroende för vården. Det är viktigt att renodla klagomålssystemet så att patienterna och deras närstående kan få ökad tilltro till systemet. Vi ser en risk i att IVO inte kommer att

uppmärksammas på alla eventuella patientsäkerhetsrisker när patientens synpunkter alltid ska passera vårdgivaren.

Det är mycket sällan barn och unga lämnar ett klagomål. Det är därför viktigt att utredningen tar barnperspektivet på stort allvar. Barn finns inte bara inom barnverksamheter i hälso- och sjukvården utan även som närstående inom alla delar av vården. Frågan är om en eventuell barnchecklista skulle utvecklas i samband med att ett nytt system för klagomålshantering tas fram? Vi ställer oss mycket positiva till att patientnämnden särskilt ska beakta barns och ungas behov och förutsättningar för att kunna lämna synpunkter på hälso- och sjukvården.

Det är tydligt i det nya förslaget och stärker patientens rätt, att klagomål från patienter som vårdas under tvång alltid bör utredas, om inte klagomålet är uppenbart obefogat.

Det är viktigt att det blir tydligare vilket mandat patientnämnden och de andra instanserna har för att undvika besvikelse och frustration. Dessutom är det viktigt att vården, IVO och patientnämnderna tänker på mottagaren när de formulerar sig. Att återkopplingen mellan parterna ska stärkas ser vi som positivt.

Utredningen bedömer att patientnämndernas uppdrag bör utvidgas med en skyldighet att inte bara sammanställa, utan även analysera inkomna

patientärenden och dess innehåll. Detta tror vi kan leda till ökad kunskap kring strukturella fel och ökad patientsäkerhet. Utredningen bedömer att det nya klagomålssystemet kommer att minska IVO:s handläggning av klagomål väsentligt. I samband med IVO:s minskning ställer vi oss frågande till huruvida klagomålen till patientnämnden kommer att öka med samma omfattning? I så fall, vilka möjligheter kommer patientnämnderna att ha/få att möta detta?

Västerås 2015-04-09

Anna Maria Romlid Susanne Antonsson

Ordförande Kanslichef

Patientnämnden Patientnämndens kansli

(19)

REMISSYTTRANDE 1

Datum

2015‐06‐17

Vår beteckning LTV 150423 Er beteckning S2015/1650/FS)

Yttrande över remiss Trygg och effektiv utskrivning från slutenvård (SOU 2015:20)

Socialdepartementet har överlämnat utredningen om betalningsansvarslagens betänkande Trygg och effektiv utskrivning från slutenvård (SOU 2015:20) till Landstinget Västmanland för yttrande.

1. Sammanfattning

Landstinget Västmanland delar utredningens uppfattning att nuvarande

betalningsansvarslag har tjänat ut sin roll och bör ersättas med en ny lag. En lag som bättre stödjer den enskilde individens behov av en sammanhållen vård och omsorg med krav på delaktighet, trygghet, kontinuitet och samordning. Därför välkomnar landstinget utredningens förslag att den samordnade individuella planen (SIP), ska tillämpas vid planering av den enskildes vård och omsorg även vid utskrivning från slutenvård. Vi vill betona att SIP inte ska ses som en punktinsats utan en process som startar tidigt i vårdkedjan. Det är också i linje med det arbete som pågår i vårt landsting tillsammans med kommunerna. Vår mening är att en SIP ska göras proaktivt så snart som behov av samordning uppstår bland annat för att om möjligt undvika onödig sjukhusvistelse och akutbesök.

Framförhållning och god planering är viktiga förutsättningar för att täppa till

”mellanrummen” vid vårdens övergångar. – En trygg, effektiv och över tid hållbar vårdkedja för den enskilde och dennes närstående leder också till ett mer effektivt resursutnyttjande på sikt.

Vi ställer oss tveksamma till möjligheterna att kommuner och landsting ska komma överens om lokala regler för tidsfrister och belopp för när kommunen blir

betalningsskyldig. Särskilt som det finns regler för vad som gäller om

överenskommelse inte träffas. Risken är ju att det är det sistnämnda som blir standard eftersom landstingen saknar anledning att acceptera längre frist/lägre belopp än föreskrivet och det motsatta gäller givetvis för kommunerna.

Utredningen är ju också själv tveksam till detta. Vi föreslår därför att utgångsläget är tre dagar och ett av staten fastställt belopp (som idag). Om specifika skäl och omständigheter finns kan kommuner och landsting komma överens om annan frist och belopp.

Att övergå till tre i stället för trettio dagar för psykiatriska patienter är bra ur ett jämlikhetsperspektiv. Det kan dock ibland vara svårt att genomföra bland annat för att det inte alltid är bra för en patient med psykiatrisk problematik att mellanlanda på ett korttidsboende. Möjligheten att komma överens om annan frist gör det möjligt med en långsammare övergång.

Det är också vår uppfattning att det ur ett likabehandlingsperspektiv är tveksamt att undanta patienter som vårdas enligt LRV från regeln om tre dagar. Även om utskrivningsprocessen är längre och annorlunda för dessa patienter bör

regelverket även omfatta dem.

(20)

REMISSYTTRANDE 2 (6)

Datum

2015‐06‐17

Ur ett patientperspektiv är det positivt att ansvaret för vårdplaneringen lyfts över till den öppna hälso‐ och sjukvården och kan med fördel genomföras utanför sjukhuset till exempel i patientens hem. Detta kan inte ske inom befintliga ramar utan här måste resurstillskott tillföras. Primärvården är i dagsläget inte

dimensionerad för ett aktivt deltagande vid utskrivningsplanering utanför vårdcentralen. I samband med att hemsjukvården överfördes till kommunerna måste man vara medveten om att primärvårdens resurser till mycket stor del är för aktiviteter på vårdcentralen. Detsamma gäller för den öppna specialistsjukvården.

Vi kan också konstatera att det råder brist på läkare inom allmänmedicin och psykiatri samt specialistsjuksköterskor. Även inom den kommunala hälso‐ och sjukvården råder det brist på specialistsjuksköterskor. Här är vi beroende av omedelbara insatser från staten.

Landsting och kommuner kommer att ha en fortsatt ansträngd ekonomi samtidigt som andelen äldre och medicinska landvinningar blir fler. Det innebär att de medel som staten avsätter för att utveckla vården och omsorgen kommer att ha fortsatt stor betydelse för de satsningar som behöver göras under de närmaste åren.

Utskrivning från sjukhus kan inte ses som en punktinsats utan som en del i ett större sammanhang. Lagförslaget måste därför ses i ett vidare sammanhang där hänsyn även måste tas till vad som sker inom området i övrigt. Vi vet av erfarenhet att behovet av nya och utökade satsningar inom vård och omsorgsområdet

ständigt gör sig påminda.

2. Landstingets synpunkter 2.1 Allmänt

2.1.1 Rehabilitering och hjälpmedel

Vi saknar skrivning kring rehabilitering i lagförslaget. Lagförslaget bör tydliggöra läkarens ansvar, förutom bedömning av patientens behov av medicinska och omvårdnadsinsatser, innebär att tydliggöra rehabiliteringsbehovet utifrån patientens aktivitets och funktionsförmåga. Erfarenheter från Danmark där mottagande enhet är skyldig att erbjuda alla patienter en ”genopträningsplan” om patienten av läkare har bedömts ha ett sådant behov bör prövas.

En trygg och säker utskrivning förutsätter i många fall att patienten har tillgång till hjälpmedel vilket också lyfts fram i utredningen. På många olika sätt belyses hjälpmedel och snabb bostadsanpassning som kritiska faktorer för ledtider och för vård i den enskildes hem. Utifrån patientens behov av insatser behöver personal med kompetens om hjälpmedel delta i den samordnade vårdplaneringen.

2.1.2.Patientsäkerhet

(21)

REMISSYTTRANDE 3 (6)

Datum

2015‐06‐17

Att som utredningen föreslår att den landstingsfinansierade öppna vården ska utse en fast vårdkontakt, om inte sådan redan finns, efter information om att patienten lagts in på sjukhus öppnar för ett mer tydligt och patientsäkert omhändertagande.

Onödig vård på sjukhus kan även innebära patientsäkerhetsrisker för andra i form av överbeläggningar och undanträngningar. En patient riskerar att skrivas ut för tidigt på grund av att en annan har ett större medicinskt behov av vårdplatsen.

Utredningens ambition att korta ledtiderna i den enskildes vård‐ och omsorgskedja minskar dessa risker, vilket också leder till en högre patientsäkerhet.

2.2 Kapitel 7 Överväganden och förslag

Hälso‐ och sjukvården och socialtjänsten har genomgått stora förändringar sedan lagens tillkomst, 7.1.1

Den kommunala hemsjukvården fick i samband med skatteväxlingen en tydligare roll som sammanhållande länk mellan socialtjänsten och den slutna hälso‐ och sjukvården. Efter kommunernas övertagande av hemsjukvården måste man vara medveten om att primärvårdens resurser till mycket stor del är för aktiviteter på vårdcentralen. Vi saknar ett resonemang kring detta och menar att hemsjukvården belyses för litet i utredningen.

En ny lag ersätter betalningsansvarslagen, 7.3.1

Landstinget Västmanland stödjer förslaget att nuvarande betalningsansvarslag upphävs och ersätts med en ny. Fokus på samarbete och samverkan mellan huvudmännen och en mer strukturerad utskrivningsprocess är en förutsättning för att tillgodose den enskilde individens behov av en sammanhållen vård och omsorg.

Vi välkomnar bytet av perspektiv från organisationen till den enskilde individen.

Patienter som vårdas enligt lagen om rättspsykiatrisk vård undantas från den nya lagen, 7.3.3

Ur ett likabehandlingsperspektiv anser vi det tveksamt att patienter som vårdas enligt LRV undantas från den nya lagen. Även om utskrivningsprocessen är längre och annorlunda för dessa patienter bör regelverket även omfatta dem.

Att patienter som inte har behov av rättspsykiatrisk vård tvingas vistas på institution är inte rimligt vare sig etiskt eller moraliskt. Vi efterlyser en fördjupad analys av de rättspsykiatriska patienterna och kommunernas ansvar att samverka vid upprättande av SIP.

Inskrivningsmeddelandet initierar planeringen inför patientens utskrivning, 7.4.1 Att inom 24 timmar göra bedömningar om tänkt vårdtid – att påbörja planeringen av patientens utskrivning redan vid inskrivning ställer vi oss bakom.

(22)

REMISSYTTRANDE 4 (6)

Datum

2015‐06‐17

Vi är positiva till att huvudmännen lokalt ska definiera vilka som ska vara

mottagare av inskrivningsmeddelandet. Utmaningen kommer att bli den utvidgade patientrörligheten som patientlagen medger.

Sekretessbestämmelse som möjliggör informationsöverföring, 7.4.3 Det måste vara klart för alla parter vem man överlämnar informationen till.

Överlämnandet ska ske krypterat, åtkomst ska medges efter stark autentisering av den utpekade användaren. Dessutom ska allt loggas så att det i efterhand går att följa upp vilken information som lämnades, vem som lämnade den, när det skedde och vem som tog del av den.

Fast vårdkontakt, 7.4.4

Patientens fasta vårdkontakt i den landstingsfinansierade öppenvården, vilket till stor del avser primärvården.

Detta krav på primärvården är nog bra ur ett patientperspektiv men kan inte ske inom befintliga ramar för svensk primärvård. Här måste resurstillskott till. Annars riskeras undanträngningseffekter, som kan drabba tillgänglighet, kontinuitet etcetera, som är viktiga och delvis lagstadgade krav på primärvården. Om inte resurser tillförs är ett allvarligt scenario att undanträngning drabbar de svårast sjuka, som befinner sig i öppna vårdformer med stöd av exempelvis hemsjukvård eller SIP‐planerade grupper som anges i patientlagen.

En patient har rätt att avstå från fast vårdkontakt. Det är viktigt att tydliggöra hur samverkan kring vårdplaneringen ska organiseras i de fallen. Patientlagen

innehåller regler kring fast vårdkontakt och detta bör tydliggöras där.

Vår uppfattning är att det ska regleras i de lokala överenskommelserna.

Planering av insatser inför patientens utskrivning, 7.4.5

Vi saknar förslag om hur tiden mellan kallelse till vårdplanering och genomförandet av den första planeringen kan påskyndas.

Information till patienten i samband med utskrivning 7.4.8

Utredningen analyserar om det finns risk för att glapp uppstår i övergången till öppen vård och omsorg. På samma sätt som i dag ska socialtjänsten och andra berörda enheter för sin del ha utrett, beslutat och planerat för verkställighet innan patienten lämnar slutenvården. Vi ställer oss frågande till hur detta stämmer överens med ambitionen att vårdplanering till stor del ska ske i hemmet. Det kan finnas risk för att kommunen inte anser sig klar och patienten blir kvar längre än nödvändigt även om back‐up lösningen med tre dagar innan betalningsansvaret träder in. Detta bör förtydligas.

Samordnad individuell planering – berörda enheters gemensamma planering för att koordinera insatserna, 7.4.9

(23)

REMISSYTTRANDE 5 (6)

Datum

2015‐06‐17

Bra att det ställs krav på alla (tre) berörda parter och att SIP som instrument införs även här. Det skapar tydlighet såväl för den enskilde som för vårdgivaren. I

Västmanland genomförs nu en gemensam insats i kommuner och landstinget för att införa SIP enligt patientlagens intentioner.

Vi vill betona att många av de patienter som tillhör någon av utredningens

målgrupper redan har en fast vårdkontakt och en SIP när de läggs in på sjukhus och kan många gånger skrivas ut med oförändrade behov. Med ett proaktivt

förhållningssätt ska SIP inte betraktas som en punktinsats utan en process som startar tidigare i vårdkedjan. Vi saknar resonemang kring detta i utredningen.

Den landstingsfinansierade öppna vården ska kalla till samordnad individuell planering, 7.4.10

Den fasta vårdkontakten ska inom tre dagar efter att patienten bedömts som utskrivningsklar kalla till SIP. Det finns en risk att vårdtiden på sjukhus kan förlängas om inte fast vårdkontakt utses i öppenvården och ett aktivt arbete inte påbörjas för att ta emot patienten i hemmet och planera för en SIP utanför sjukhuset. Slutenvården drabbas om det brister i öppenvården.

Huvudmännen måste komma överens om hur de ska samverka, 7.5.1

Landstinget ställer sig bakom förslaget att huvudmännen ska komma överens om gemensamma riktlinjer avseende samverkan vid utskrivning från slutenvård.

Vi ställer oss dock tveksamma till möjligheterna att kommuner och landsting ska komma överens om lokala regler för tidsfrister och belopp för när kommunen blir betalningsskyldig. Särskilt som det finns regler för vad som gäller om

överenskommelse inte träffas. Risken är ju att det är det sistnämnda som blir standard eftersom landstingen saknar anledning att acceptera längre frist/lägre belopp än föreskrivet och det motsatta gäller givetvis för kommunerna.

Utredningen är ju också själv tveksam till detta. Vi föreslår därför att utgångsläget är tre dagar och ett av staten fastställt belopp (som idag). Om specifika skäl och omständigheter finns kan kommuner och landsting komma överens om annan frist och belopp.

Stöd till huvudmännen att teckna överenskommelser om samverkan avseende utskrivningsklara patienter

Vi välkomnar förslaget om stöd till huvudmännen med den inriktning som förslaget innebär.

2.3 Kapitel 10 Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag Vi delar inte utredningens uppfattning att det inte behövs något resurstillskott till huvudmännen. Skälen till det är flera och redovisas under respektive avsnitt ovan.

FÖR LANDSTINGET VÄSTMANLAND

(24)

REMISSYTTRANDE 6 (6)

Datum

2015‐06‐17

Denise Norström Monica Berglund

Landstingsstyrelsens ordförande Landstingsdirektör

(25)

(26)

(27)

(28)

15

Sammanfattning

Uppdraget

Vi har haft i uppdrag att göra en översyn av lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård, för- kortad betalningsansvarslagen (BAL), i syfte att åstadkomma en god vård, där ledtiderna mellan sluten vård på sjukhus och vård och omsorg i det egna hemmet eller i särskilt boende kan hållas så korta som möjligt och att onödig vistelse på sjukhus därmed så långt möjligt kan undvikas för utskrivningsklara patienter.

Vi har särskilt fokuserat på förutsättningarna för att patienter i sluten vård som bedöms utskrivningsklara och som behöver fort- satta insatser från den kommunalt finansierade socialtjänsten eller hälso- och sjukvården och som också kan ha behov av insatser från den landstingsfinansierade öppna vården så snabbt som möjligt kan ges fortsatt vård och omsorg i det egna hemmet eller inom särskilt boende. Formerna för och innehållet i huvudmännens samverkan avseende utskrivningsklara patienter har varit en viktig utgångs- punkt i arbetet samt att översynen ska vara så allsidig som möjligt avseende olika patientgrupper och olika typer av vård.

Utredningens arbete har bedrivits integrerat med utredningen En nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården (S 2013:14).

Arbetet har bedrivits öppet och utåtriktat och stor vikt har lagts vid kunskapsinhämtning från de som är praktiskt verksamma i arbete med utskrivningsklara patienter samt hur patienter upplever utskrivningsprocessen. Utredningen har i arbetet fört dialoger med berörda statliga myndigheter, företrädare för kommuner och landsting, läns- och regionförbund, Sveriges Kommuner och Landsting, fackliga organisationer, yrkesföreningar, privata utförare, patient/brukar-

(29)

16

företrädare och andra som berörs av frågan. Utredningen har därtill medverkat vid ett flertal konferenser och seminarier.

Översynen av betalningsansvarslagen

Betalningsansvarslagen infördes som en del av Ädelreformen.

Lagen innebar att kommunerna fick betalningsansvar för somatisk långtidssjukvård samt för medicinskt färdigbehandlade personer inom landstingens akutsjukvård och geriatriska vård. Betalnings- ansvarslagen kompletterades med bestämmelser om medicinskt färdigbehandlade inom psykiatrin i samband med psykiatrirefor- men. Syftet med betalningsansvaret är att det ska utgöra ett incitament för kommunerna att inom rimlig tid överta ansvaret för insatser till patienterna när de inte längre behöver vårdas i sluten- vård.

Nuvarande betalningsansvarslag

Betalningsansvarslagen innehåller bestämmelser om vårdplanering.

Slutenvården ska underrätta berörda enheter att en patient kan komma att behöva insatser efter slutenvårdstiden genom ett inskrivningsmeddelande. Slutenvården ska kalla till vårdplanering och en vårdplan ska upprättas för en patient som efter att ha skrivits ut från sluten vård bedöms behöva kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård, eller landstingets primärvård, öppna psykiatriska vård eller annan öppenvård. Senast dagen före det att en patient beräknas skrivas ut från slutenvården ska berörda enheter underrättas genom ett utskrivningsmeddelande. I Socialstyrelsens förskrifter finns kompletterande bestämmelser om informations- överföring i samband med utskrivning.

Lagen innehåller också bestämmelser om kommunernas betalningsansvar. Dessa bestämmelser innebär att kommunen är betalningsskyldig för utskrivningsklara patienter som har en upprättad vårdplan. Betalningsansvaret kan tidigast inträda fem vardagar, lördag, midsommarafton, julafton och nyårsafton oräknade, efter det att kommunen mottagit kallelsen till vårdplaneringen. För patienter i den psykiatriska slutenvården kan betalningsansvaret tidigast inträda trettio vardagar, lördag, midsommarafton, julafton

(30)

17

och nyårsafton oräknade, efter det att kommunen mottagit kallelsen till vårdplaneringen.

Lagen är i dag delvis dispositiv, dvs. huvudmännen kan avseende vissa bestämmelser avtala om att annat ska gälla mellan parterna.

Parterna kan exempelvis avtala om tidpunkten för inträdet av kommunernas betalningsansvar och de belopp som i sådant fall ska erläggas av kommunen. Det finns dock mycket få exempel på att sådana överenskommelser gjorts.

Problem med nuvarande lagstiftning Alltför långa väntetider för patienterna

En klar majoritet av alla som omfattas av betalningsansvarslagen är över 65 år. Riksgenomsnittet för denna grupp är att de får vänta cirka fyra dagar efter att de bedömts som utskrivningsklara innan de kan lämna slutenvården.

I första hand är väntetider ett kvalitetsproblem för de berörda patienterna. Slutenvården är inte anpassad för patienternas behov efter att de bedömts som utskrivningsklara. Dessutom finns vissa patientsäkerhetsrisker med sluten vård. Väntetiden att få komma vidare i vårdkedjan medför även en onödigt hög kostnad för sam- hället eftersom kostnaden för en vårdplats i slutenvård normalt sett är betydligt högre än kostnaden för öppen vård och omsorg.

Vården av utskrivningsklara patienter är även en bidragande orsak till överbeläggningsproblematik. Vid överbeläggningsproblematik kan personalen pressas att skriva ut de patienter som är ”minst sjuka” för att få plats med andra patienter med större behov av vård- platsen. Det uppstår bl.a. risk för att patienter skrivs ut för tidigt och därigenom ökar också risken att patienter blir återinlagda inom kort. Utskrivningsklara patienter som blir kvar i slutenvård skapar således en ond cirkel. För personal i slutenvård innebär även vården av utskrivningsklara patienter ett etiskt dilemma eftersom en vårdplats som upptas av en utskrivningsklar patient hade kunnat ges till en patient med ett större behov.

Det är mycket stora skillnader i väntetider mellan landstingen, mellan kommuner och mellan olika kliniker. Skillnaderna kan inte entydigt förklaras med olika lokala förutsättningar eller tillgång till resurser. I stället är det ett komplicerat samspel mellan olika fakto-

(31)

18

rer som påverkar ledtidernas längd. Utöver patientens hälsotill- stånd, behov och önskemål finns en lång rad andra faktorer som påverkar hur långa ledtiderna blir. Några exempel är hur väl in- formationsöverföringen fungerar, logistiken kring praktiska ting i samband med utskrivning, omfattningen av och formerna för planeringsarbete, vilket stöd kommunerna har från primärvården eller annan landstingsfinansierad öppenvård, samt vilket insats- utbud kommunen har att erbjuda patienten/brukaren.

Utredningen har analyserat vad som kännetecknar de kommuner som i dag har mycket korta ledtider och gemensamt för dessa är att de höjt medvetenheten och prioriterat arbetet med utskrivningsklara patienter, att samverkan mellan olika verksamheter fungerar väl och att arbetssätten inom socialtjänsten anpassats.

Bestämmelserna om vårdplaneringsprocessen är inte adekvata för dagens och morgondagens behov

Dagens konstruktion av betalningsansvaret medför att vårdplane- ringen ofta görs innan patienten lämnar slutenvården. Det är visser- ligen inte otillåtet att vårdplanera efter att patienten skrivits ut men det kommunala betalningsansvaret förutsätter att vårdplanen är upprättad innan utskrivning. Denna ordning är inte längre fullt ut adekvat mot bakgrund av de stora strukturella förändringar som både hälso- och sjukvården och socialtjänsten genomgått sedan Ädelreformen.

Antalet vårdplatser inom akutsjukvården och annan sluten vård har mer än halverats på tjugo år. Medelvårdtiden i slutenvård inom vuxenpsykiatri har minskat från 60 dagar 1987, 17 dagar 2008 till 15 dagar 2012. Det innebär att allt mer av hälso- och sjukvården flyttat ut från sjukhusen och förväntningarna på vad såväl kommuner som den landstingsfinansierade öppenvården ska klara har förändrats.

De kortare vårdtiderna innebär också att den faktiska plane- ringstiden för de mottagande enheterna blivit kortare. Den vård- planering som ska göras enligt betalningsansvarslagen med berörda mottagande enheter tenderar i dag att komma alltför tidigt i patientens återhämtnings- och rehabiliteringsprocess. Det finns även tecken på att vårdplaneringen blir en punktinsats. Planeringen blir därmed inte en process med naturlig uppföljning som det borde vara.

(32)

19

Vidare finns det för en del patienter fördelar med att planeringen görs efter att patienten lämnat sjukhuset och har hunnit återhämta sig något. Patienten kan på så sätt bli mer delaktig i planeringen.

Planeringen av insatserna kan bli både mer träffsäker och långsiktig när berörd personal på plats i patientens hem kan se hur han eller hon fungerar i sin vardag. Betalningsansvarslagens konstruktion ger dock starka incitament att i stället vårdplanera på sjukhuset.

Det är mycket vanligt att representanter för primärvård eller annan öppenvård som patienten behöver efter slutenvårdstiden inte deltar i planeringsarbetet i samband med utskrivning. Den vårdplan som upprättas enligt betalningsansvarslagen blir därmed i hög ut- sträckning en plan över de åtgärder som de berörda kommunala enheterna planerat för den enskilde. Slutenvårdens ansvar för patienten tar normalt slut i samband med att patienten skrivs ut och därmed uppstår risk för ett ”glapp” i ansvarskedjan för patienten. Utredningen menar att detta är en mycket allvarlig brist i nuvarande system, vilket bidrar till att de samlade insatserna inom vård och omsorg inte hänger samman. Sannolikt är detta en bidragande orsak till oplanerade återinläggningar i slutenvård.

Utredningens förslag

Det finns en tämligen bred enighet om behovet av att åtgärda problemen med patienter som blir kvar onödigt länge i slutenvården.

Samtidigt finns intressemotsättningar mellan olika parter avseende vad som behöver åtgärdas för att komma tillrätta med problemen.

Utredningen konstaterar att nuvarande betalningsansvarslag inte ger huvudmännen tillräckliga incitament och verktyg för att åt- gärda problemen. Lagen ger för svaga incitament för kortare vänte- tider och vårdplaneringsprocessen är inte anpassad efter de arbets- sätt och behov som finns i dag. Planeringen blir inte det effektiva sätt att hålla samman den enskildes insatser som skulle behövas.

Utredningen föreslår att nuvarande betalningsansvarslag upp- hävs och ersätts av en ny lag – lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. Utredningen har i arbetet gjort av- vägningar mellan olika intressen och värden med hänsyn taget till de praktiska förutsättningar som råder i dag att åstadkomma för- ändring.

(33)

20

Syftet med den nya lagen är att patienter som inte längre har behov av den slutna vårdens resurser så snart som möjligt ska kunna lämna slutenvården på ett tryggt sätt. Patienter ska inte vara på sjukhus när de inte behöver. Målgruppen för den föreslagna lagen är patienter som efter utskrivning från den slutna vården behöver insatser från den kommunalt finansierade socialtjänsten eller hälso- och sjukvården och som också kan ha behov av insatser från den landstingsfinansierade öppna vården, inklusive primär- vården.

Patienter som vårdas med stöd av lagen (1991:1129) om rätts- psykiatrisk vård undantas från lagen eftersom planerings- och utskrivningsprocessen för dessa patienter är radikalt annorlunda än för andra patienter.

En förändrad planeringsprocess

I den nya lagen föreslås en förändrad planeringsprocess. De enheter som ska ta över ansvaret för patientens insatser efter utskrivning från slutenvård behöver snabbare än i dag få kännedom att patienten kan komma att behöva den berörda enhetens insatser. Utred- ningen föreslår att behandlande läkare i sluten vård inom 24 timmar efter att patienten skrivits in underrättar berörda enheter genom ett inskrivningsmeddelande.

Inskrivningsmeddelandet ska innehålla en bedömning av när patienten är utskrivningsklar. Utredningen bedömer att det under- lättar mottagande enheters förberedelser om sådan information kommer så tidigt som möjligt.

Utredningen föreslår att skyldigheten att upprätta en vårdplan i dess nuvarande form tas bort. I stället ska redan befintlig bestäm- melse i hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen om sam- ordnad individuell plan tillämpas i planeringsarbetet. Den före- slagna lagen styr inte mot när i tid den samordnade individuella planeringen ska göras vilket innebär att planeringen kan göras även efter att patienten skrivits ut. Den samordnade individuella planeringen med berörda enheter ska ske när det är mest optimalt för patienten.

Utredningen föreslår att när en berörd enhet i den landstingsfinansierade öppna vården har fått ett inskrivningsmeddelande

(34)

21

angående en patient, ska verksamhetschefen utse en fast vård- kontakt för patienten, om han eller hon inte redan har en sådan.

Bestämmelser om fast vårdkontakt finns sedan tidigare i HSL och patientlagen och länkas nu samman med bestämmelser om utskrivningsprocessen.

Patientens fasta vårdkontakt får enligt utredningens förslag, ansvar för att kalla berörda enheter till samordnad individuell plane- ring. Avsikten med detta är att säkerställa den öppna vårdens med- verkan i den samordnade individuella planeringen i samband med utskrivning.

Krav på att huvudmännen ska komma överens om samvekan kring utskrivningsklara

Lagstiftningen måste vara så flexibel att den inte förhindrar anpassning till lokala förhållanden och arbetssätt. Anpassning till lokala förhållanden är en viktig förutsättning för att resurser ska användas på det mest optimala sättet. Ett principiellt ställningstagande är därför att lagen endast ska säkerställa vissa nödvändiga principer och regler. I första hand ska huvudmännen komma överens om gemen- samma riktlinjer för samverkan. De ska kunna välja den detaljerings- grad som är nödvändig utifrån lokala förutsättningar och önskemål.

Detta gäller exempelvis rutiner för informationsöverföring, vad som ska vara åtgärdat innan patienten skrivs ut från sluten vård, vem som ansvarar för vad, hur patienter ska följas upp m.m.

Utredningen föreslår att det ska vara obligatoriskt för huvud- männen att komma överens om när kommunernas betalningsansvar inträder och vilka belopp som kommunerna i sådant fall ska betala, faktureringsrutiner samt hur huvudmännen ska lösa eventuella tvister med varandra.

Lagstiftningen innehåller en ”back-up-lösning” om huvudmännen inte kommer överens

Utredningen bedömer att det även framgent behövs ekonomiska incitament för att väntetiderna mellan sluten vård och vård och omsorg i öppna former ska kunna hållas så korta som möjligt. Vad som är rimliga planeringstider (och därmed väntetider) är dock

(35)

22

avhängigt många olika faktorer, t.ex. lokala förutsättningar, den enskilde patientens situation och hur effektiv samverkan är mellan olika verksamheter. Utredningen föreslår att huvudmännen ges en skyldighet att mellan sig överenskomma tidsramar, belopp och andra villkor för det kommunala betalningsansvaret. På detta sätt kan väntetiderna bli bättre anpassade till lokala förhållanden. En målsättning ska vara att väntetiderna ska hållas så korta som möjligt.

Utredningen föreslår att lagen förses med en ”back-up-lösning”

om huvudmännen inte kan komma överens om tidfrister och belopp avseende betalningsansvaret för utskrivningsklara patienter.

”Back-up-lösningens” konstruktion innebär skarpare krav på huvudmännen jämfört med dagens lagstiftning. Utredningens av- sikt med detta är att stimulera huvudmännen till förbättringsarbete utifrån lokala förutsättningar och att huvudmännen därigenom ska komma överens om vilka fristdagar och belopp som är adekvata lokalt. Förslaget innebär att förändrings- och förbättringsarbete kommer att behöva utföras hos båda huvudmännen.

I dagens betalningsansvarslag räknas tidsfristen från tidpunkten då kommunen mottagit kallelse till vårdplanering. Betalnings- ansvaret kan tidigast inträda fem vardagar efter att kallelsen mot- tagits respektive trettio vardagar för patienter i psykiatrisk vård. De tidsfrister för betalningsansvarets inträde som finns i i dag sattes mot bakgrund av vad som vid den tiden ansågs vara en god standard. Utredningens förslag är att det kommunala betalnings- ansvaret inträder tre dagar efter att behandlande läkare i slutenvård underrättat berörda enheter om att patienten är utskrivningsklar.

Utredningen konstaterar att många kommuner redan i dag har rutiner som säkerställer snabbare övergångar. Utredningens förslag innebär därmed att standarden sätts efter de som i dag arbetar effektivt med utskrivningsklara patienter. Utredningens förslag innebär att regelverket kring fristdagar blir lika för alla patienter vilket innebär att patienter som vårdas i psykiatrisk slutenvård inte längre får avvikande regler.

Utredningen föreslår att det för varje år ska finnas ett nationellt fastställt belopp som kommunerna ska betala om betalningsansvaret inträtt och om huvudmännen inte kommit överens om annat.

Beloppet ska motsvara ett genomsnitt i landet och inte differentieras avseende typ av vårdplats. Regeringen eller den myndighet som rege-

(36)

23

ringen bestämmer ska årligen fastställa detta belopp med hänsyn till utvecklingen av kostnaden för en vårdplats i slutenvård.

Det kommunala betalningsansvaret villkoras - landstingen måste ha utfört vissa centrala uppgifter

Kommunernas möjligheter att snabbare än i dag ta över sin del av ansvaret för utskrivningsklara patienter är i mycket stor utsträck- ning avhängigt såväl slutenvårdens agerande som att den landstingsfinansierade öppenvården är delaktig i processen. Landstingen sitter således på centrala förutsättningar för kommunerna att ta sin del av ansvaret.

Mot denna bakgrund bedömer utredningen att det kommunala betalningsansvaret för utskrivningsklara patienter ska villkoras på så sätt att landstinget måste ha uppfyllt vissa centrala delar i processen för att det kommunala betalningsansvaret överhuvudtaget ska komma ifråga.

Utredningens förslag innebär att landstingen inom 24 timmar efter att patienten skrivits in i slutenvård ska underrätta berörda enheter inom kommuner och landstingsfinansierad öppenvård att patienten kan komma att behöva insatser efter att patienten skrivs ut. Inskrivningsmeddelandet ska innehålla uppgift om beräknad utskrivningsdag. På detta sätt får kommunen och berörda enheter inom landstinget på ett tidigare stadium än i dag möjlighet att planera för mottagandet av patienten. Om den slutna vården inte skickar ett inskrivningsmeddelande för patienten kan kommunen inte få något betalningsansvar.

En stor och allvarlig brist i dag är att den landstingsfinansierade öppna vården som patienten behöver efter utskrivning från sjukhus inte är tillräckligt delaktig i planeringsarbetet runt patienterna. Utred- ningen bedömer att detta ofta är en bidragande orsak till oplanerade återinläggningar av patienter. Primärvårdens/öppenvårdens från- varo i planeringsprocessen kan också bidra till längre ledtider mellan slutenvård och vård och omsorg i öppna former. Detta eftersom kommunernas verksamheter ofta är beroende av insatser från primärvården eller annan öppenvård för att på ett patientsäkert sätt kunna ta över sin del av ansvaret för patienten. Det är således viktigt att patientens vistelse i slutenvård även blir en angelägenhet för den landstingsfinansierade öppna vården. För att säkerställa att