Postadress Besöksadress Telefon Telefax Organisationsnummer Bankgiro
335 80 GNOSJÖ Storgatan 15 0370-33 10 00 0370-33 10 90 212000-0506 542-4163 www.gnosjo.se
Dnr:________________
ANSÖKAN/ ANMÄLAN Ansökan om anslutning till kommunens vatten-och eller avloppsledning.
Sökande
Fastighetsägare/Namn Telefon
Adress Mobiltelefon
Postadress E-postadress
Fastigheten
Fastighetsbeteckning Fastighetsadress
Fastigheten används som: Permanentbostad Fritidshus Jordbruksfastighet annat (beskriv)
_________________________________________________________
ANSÖKAN AVSER ANSLUTNING TILL 1. Både dricksvatten-och avloppsledning 2. Enbart dricksvattenledning
3. Enbart avloppsledning
KOMPLETTERANDE UPPGIFTER TILL ANSÖKAN
Entreprenör Adress
Telefon
Är reglemente/information utskickat gällande ABVA, ALLMÄNNA BESTÄMMELSER,BRUKANDE AV GNOSJÖ KOMMUNS ALLMÄNNA VATTEN-& AVLOPPSANLÄGGNING TILL FASTIGHETSÄGARE fastställd 2008-10-30.
ja nej skickas senare
Övriga upplysningar:
Underskrift Med bifogande av föreskrivna handlingar anhålles om anslutning till vatten-och/elleravloppsledning och förbinder sig undertecknad att ställa sig till efterrättelse vid varje tidpunkt gällande reglementet och taxebestämmelser.
Ort och datum Namnteckning/underskrift
Person nr
Medgivande eller avslag lämnas efter skriftlig ansökan till Gnosjö kommun Teknik-& fritidsförvaltningen 335 80 GNOSJÖ
2
VA-VERKETS ANTECKNINGAR
Dnr:_______________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
