TRÄNING AV DJUPA NACKFLEXORER VID LÅNGVARIG OSPECIFIK NACKSMÄRTA

(1)

SAHLGRENSKA AKADEMIN

ENHETEN FÖR FYSIOTERAPI SAHLGRENSKAAKADEMIN

INSTITUTIONEN FÖR NEUROVETENSKAP OCH FYSIOLOGI

SEKTIONEN FÖR HÄLSA OCH REHABILITERING ENHETEN FÖR FYSIOTERAPI

SAHLGRENSKAAKADEMIN

INSTITUTIONEN FÖR NEUROVETENSKAP OCH FYSIOLOGI

SEKTIONEN FÖR HÄLSA OCH REHABILITERING ENHETEN FÖR FYSIOTERAPI

TRÄNING AV DJUPA NACKFLEXORER VID

LÅNGVARIG OSPECIFIK NACKSMÄRTA

Effekt på självskattad smärta och funktion – en litteraturstudie.

My Lindsjö och Sofie Roempke Lindström

Examensarbete: 15 hp

Program och kurs: Fysioterapeutprogrammet, FYS 304

Nivå: Grundnivå

(2)

Termin/år: HT/17

Handledare: Med Dr, leg. Sjukgymnast, Anna Bergenheim Examinator: Med Dr, leg. Fysioterapeut, Eva Holmgren

2

(3)

Abstrakt

Examensarbete: 15 hp

Program och kurs: Fysioterapeutprogrammet, FYS 304

Nivå: Grundnivå

Termin/år: HT/17

Handledare: Med Dr, leg. Sjukgymnast, Anna Bergenheim Examinator: Med Dr, leg. Fysioterapeut, Eva Holmgren

Nyckelord: nackmuskulatur, kronisk smärta, cervikalgi, fysisk träning, litteraturstudie

Bakgrund: I dagens samhälle är långvarig nacksmärta en omfattande diagnos. Det finns idag olika behandlingsformer där en av dessa är träning av djupa nackflexorer. Då studier har visat att de djupa nackflexorerna kan ha betydelse vid långvarig ospecifik nacksmärta och att funktionen kan förbättras av olika former av träning, är det viktigt att sammanställa evidensen för träningens effekt.

Syfte: Syftet var att undersöka det vetenskapliga underlaget för effekten av träning av djupa nackflexorer på självskattad smärta och funktion hos personer med långvarig ospecifik nacksmärta.

Metod: Litteratursökning gjordes i databaserna Cinahl, PEDro, PubMed och Scopus.

Urvalsprocessen gjordes genom tre faser; titel-, abstrakt- och fulltextgranskning.

Inkluderade artiklar genomgick kvalitetsgranskning, omvandling till bevisvärde, syntes av evidensen samt bedömning av klinisk relevans.

Resultat: Urvalsprocessen utmynnade i åtta artiklar. Tre artiklar visade en signifikant förbättring och fem artiklar visade på ingen signifikant förbättring i effekten vid träning av djupa nackflexorer på självskattad smärta och funktion i jämförelse med annan träning. En av dessa fem hade även en kontrollgrupp utan behandling, där träningsgrupperna

förbättrades signifikant i jämförelse med kontrollgruppen. Syntesen av evidensen resulterade i otillräckligt vetenskapligt underlag.

Konklusion: Litteraturstudien resulterade i motsägande och otillräckligt vetenskapligt underlag för att träning av djupa nackflexorer förbättrar självskattad smärta och funktion, vid långvarig ospecifik nacksmärta i jämförelse med annan träning eller ingen behandling.

(4)

Abstract

Bachelor thesis: 15 hp

Program: Physical therapist

Level: Bachelor

Term/year: Autumn/17

Supervisor: PhD, RPT Anna Bergenheim

Examiner: PhD, RPT Eva Holmgren

Key words: neck muscles, chronic pain, cervicalgia, physical activity, literature study

Background: In modern society, neck pain is a comprehensive diagnosis. There are several treatment options for chronic neck pain, where neck flexor training is one. Since studies have shown that deep neck flexors may be of importance in case of chronic neck pain and their function can be improved by different forms of exercise, it’s important to compile the evidence for the effect of deep neck flexor training.

Aim: The aim was to examine the scientific support for the effect of exercise of the deep neck flexors on self-assessed pain and function in individuals with non-specific chronic neck pain.

Methods: Literature search was made in the databases Cinahl, PEDro, PubMed and Scopus. The selection process was made through three phases; title-, abstract- and full-text review.

Included studies underwent assessment for quality and clinical relevance, conversion to level of evidence whereupon synthesis of evidence was made.

Results: After the selection process, eight articles were included. Three articles showed

significant improvement and five articles showed no significant improvement in effect of self-assessed pain and function after training of deep neck flexors compared to other exercise. One of the five articles also had a control group without treatment, where the training groups showed significant improvement compared to the control group. The synthesis of evidence resulted in insufficient scientific basis.

Conclusion: The literature study resulted in contradictory and insufficient scientific basis that training of the deep neck flexors improves pain and function of chronic neck pain in comparison with other exercise or no treatment.

(5)

Bakgrund

Långvarig smärta och långvarig ospecifik nacksmärta

Enligt Statens beredning för Medicinsk och Social utvärdering (SBU) lider 40-50 % av befolkningen av långvarig smärta. Långvarig smärta kan definieras som smärta i minst tre alternativt sex månader (1). Det är väsentligt att långvarig smärta inte enbart ses som en förlängning av den akuta smärtan, då den långvariga smärtan är ett komplext tillstånd som har förlorat sitt ändamål samt gett negativa förändringar på kroppen (2). Förändringarna som sker i kroppen kan både vara plastiska och irreversibla (1), det kan bland annat ske en ökad

retbarhet i det centrala nervsystemet och central sensitisering (3).

Enligt Cochranes riktlinjer vid utförande av en systematisk översikt om nacksmärta

rekommenderas följande definitioner av smärtans duration; akut (<6 veckor), subakut (6-12 veckor) och långvarig (≥12 veckor) (4). I en allmän populationsstudie från Sverige

rapporterades långvarig nacksmärta som varat i minst sex månader från 19 % av deltagarna.

Antalet deltagare i studien var 6 000 och tre fjärdedelar av dessa hade inget trauma i historiken (5). Det finns flera olika typer av nacksmärta där den långvariga ospecifika

nacksmärtan är den vanligaste formen (6). I den stillasittande värld vi lever i påverkas nacken mycket beroende på arbete framför datorn med statiska och även upprepade rörelsemönster.

God arbetsställning blir ofta lidande. Huvudet hamnar ofta i en framåtböjd position, där graden av framåtböjning har visat sig ha ett samband med huvud-, nack- och skuldersmärtor (7).

Nackens muskulatur

Nackmuskulaturen kan delas in i två större grupper; de som flekterar och de som extenderar huvudet (7). Dessa kan sedan i sin tur delas in i ytliga respektive djupa muskler (8). En studie (9) har visat att vid stora rörelser av huvudet rekryteras främst de ytliga cervikala musklerna medan de djupa musklerna ansvarar för stabilisering och små rörelser. De prevertebrala musklerna är de djupa flexorerna och består av rectus capitis anterior och lateralis, hyoidues, suprahyoidues, longus capitis och longus collis. I de ytliga flexorerna ingår framförallt sternocleidomastoideus och scalenius medialis och anterior (8).

(6)

Fysioterapeutiska behandlingsformer vid långvarig ospecifik nacksmärta

Sammanställning från SBU har visat på att professionellt ledd träning leder till större

minskning av smärta än enbart passiv behandling för patienter med långvariga smärttillstånd (1, 10). Vidare pekar evidensen från SBU på att det vetenskapliga underlaget för behandling av långvarig nacksmärta med TENS och akupunktur är otillräckligt. Forskningen är spretig och därmed svår att evidensgradera, då studierna inte använder sig av liknande

interventionsgrupper med mera, kan inte SBU ge ytterligare tydliga riktlinjer för långvarig ospecifik nacksmärta (mejlkontakt med Generaldirektör Susanna Axelsson, SBU, 18 december 2017).

I en systematisk översikt visade styrketräning av nack-, thoracal- och skuldermuskulatur kunna minska smärtan vid långvarig nacksmärta. Översikten visade också på att

kombinationen av styrketräning och uthållighetsträning eller stretching kan ge minskad smärta och förbättrad funktion för personer med långvarig nacksmärta. Författarna till

översikten poängterar även att evidensen för endast stretching eller uthållighetsträning inte är tillräckligt god (11).

Vidare har en metaanalys visat på att en multimodal inriktning - styrketräning i kombination med uthållighets- och aerobisk träning samt stretching - vid behandling av långvarig

nacksmärta förbättrar funktion och minskar smärta. Både styrketräningen och

uthållighetsträningen innefattade i denna studie bland annat träning av nackflexorerna (12).

I de amerikanska behandlingsriktlinjer vid nacksmärta (13) är rekommendationerna uppdelade utifrån långvarig nacksmärta med en annan komponent; nedsatt rörlighet, huvudvärk, nedsatt koordination eller utstrålande smärta. Vid långvarig nacksmärta med nedsatt rörlighet var det moderat evidens för multimodal inriktning på behandlingen. Även vid komponenterna huvudvärk och utstrålning rekommenderas kombinerad behandling med bland annat styrketräning, stretching och traktion med moderat evidens. Vid huvudvärk och utstrålande smärta hade information och undervisning moderat evidens, vilket vid nedsatt rörlighet och nedsatt koordination visade på svag evidens.

Forskningsläge kring de djupa nackflexorerna

(7)

Nackflexorernas funktion har visat sig ha betydelse vid långvarig nacksmärta. Det finns forskning som visar på att träning av djupa nackflexorer skapat en förbättrad hållning i nacken efter 6 veckors träning i jämförelse med kontrollgrupp med styrke- och uthållighetsträning (14). I en annan studie visade resultatet på att dysfunktion av de djupa nackflexorerna var associerad med nedsatt uthållighet i nackmuskulaturen vid ett funktionellt nacktest hos patienter med långvarig nacksmärta jämfört med kontrollgrupp (15). Även andra studier stödjer detta, både för patienter med traumatisk och icke-traumatisk nacksmärta (16, 17).

Både styrka och uthållighet i nackflexormuskulaturen har visats vara nedsatt hos patienter med långvarig nacksmärta (18). I en annan studie visade resultatet på att uthållighet i nackflexorerna var bättre hos de utan smärta än hos de med nacksmärta (19).

Det finns olika övningar för att träna de djupa nackflexorerna. Hanney och Kolber (20) har utformat ett träningsprogram i olika steg inriktat på träning av de djupa nackflexorerna. I detta program ingår bland annat nackretraktion med flexion i övre cervikal och dra in hakan i liggandes på rygg och lyfta huvudet.

Problemformulering

Patienter med långvarig ospecifik nacksmärta är vanligt förekommande på

rehabiliteringsmottagningar i primärvården. Det är viktigt att fysioterapeuter ska kunna ge dessa patienter en god och evidensbaserad vård. Rådande riktlinjer och rekommendationer tar inte upp evidensgraden för specifik träning av djupa nackflexorer. Eftersom studier har visat på att de djupa nackflexorerna kan ha betydelse vid långvarig ospecifik nacksmärta och att deras funktion kan förbättras av olika former av träning, är det viktigt att sammanställa evidensen för träningens effekt.

Syfte

Syftet var att undersöka det vetenskapliga underlaget för effekten av träning av djupa nackflexorer på självskattad smärta och funktion hos personer med långvarig ospecifik nacksmärta.

Frågeställningar:

· Vad är det vetenskapliga underlaget för effekten av specifik träning av djupa nackflexorer

på självskattad smärta vid långvarig ospecifik nacksmärta?

(8)

· Vad är det vetenskapliga underlaget för effekten av specifik träning av djupa nackflexorer på självskattad funktion vid långvarig ospecifik nacksmärta?

(9)

Metod

I denna uppsats har litteraturstudie valts som metod där en systematisk sökning görs för att finna vetenskaplig litteratur som sedan granskas och sammanställs.

Litteratursökning

Sökning genomfördes i databaserna Cinahl, PEDro, PubMed och Scopus. Sökningen genomfördes under vecka 37 och 38, 2017. De sökord som användes var “chronic pain”,

“neck pain”, “deep cervical flexor”, “deep neck flexor”, “deep neck muscles”,

“physiotherapy”, “randomized controlled trial” och “RCT”.

Inklusionskriterier

· Randomiserade kontrollerade studier publicerade mellan 2002 till vecka 38, 2017.

· Population: Långvarig ospecifik nacksmärta minst 3 månader, personer över 18 år.

· Intervention: specifik träning av djupa nackflexorer.

· Kontrollgrupp: annan träning eller ingen behandling.

· Utfallsmått: självskattad smärta och funktion.

· Språk: svenska eller engelska.

Exklusionskriterier

· Studier med population som har specifik diagnos eller genomgått operation i nacken.

Urvalsprocess

Urvalsprocessen för val av artiklar bestod av tre faser vilka genomfördes av båda författarna oberoende vid varje fas för att sedan nå konsensus vid de tillfällen då bedömningen blev olika.

Fas 1: Artiklarnas titlar screenades och artiklar sorterades bort baserat på inklusions- och exklusionskriterierna.

Fas 2: Abstract screenades och artiklar sorterades bort baserat på inklusions- och exklusionskriterierna.

Fas 3: Kvarvarande artiklar granskades i fulltext och artiklar sorterades bort baserat på inklusions- och exklusionskriterierna.

(10)

Kvalitetsgranskning

Granskning av artiklarnas kvalitet genomfördes oberoende av de två författarna för att sedan tillsammans nå konsensus vid de tillfällen då resultaten blev olika. Detta för att öka

tillförlitligheten till studiens resultat. Granskningsmallen och skalan från PEDro användes för att granska artiklarnas kvalitet, se bilaga 1. PEDro-skalan består av 11 kriterier där nummer 1 ej räknas med i totalpoängen. Poängskalan är därmed 0-10 där 10 indikerar högst kvalitet.

Baserat på den poäng som artiklarna får i kvalitetsgranskningen med PEDro (21, 22, 23) kommer artiklarna uppfylla ett bevisvärde. Tabell 1 visar hur författarna valt att omvandla PEDro-skalans poäng till nivå av bevisvärde (24).

Tabell 1: Omvandling av PEDro-skalan till bevisvärde.

PEDro- skalan

Bevisvärde

7-10 Högt bevisvärde

4-6 Medelhögt bevisvärde

0-3 Lågt bevisvärde

Gradering av evidens

Utifrån artiklarnas bevisvärde gjordes sedan en syntes av det vetenskapliga underlaget baserat på en graderingsskala enligt Britton (24), se tabell 2. Evidens innebär det vetenskapliga stöd för effekten av insatserna samt handlar om graden av tillförlitlighet till studien (25).

Tabell 2. Gradering av evidens.

1. Starkt vetenskapligt underlag. Minst 2 studier med högt bevisvärde eller god systematisk översikt.

2. Måttligt starkt vetenskapligt

underlag. En studie med högt bevisvärde plus minst två med medelhögt bevisvärde.

3. Begränsat vetenskapligt

underlag. Minst två studier med medelhögt bevisvärde.

4. Otillräckligt vetenskapligt

underlag. Tillgängliga studier har låg kvalitet eller där studier av likartad kvalitet är motsägande.

Bedömning av klinisk relevans

Artiklarnas kliniska relevans graderades utifrån fem specifika frågor (se bilaga 2) från

Cochrane Back Review Group (26). I fråga 1-3 bedöms studiens applicerbarhet i kliniken och i fråga 4-5 bedöms den kliniska relevansen.

(11)

Resultat

Litteratursökning och urvalsprocess

Litteratursökningen resulterade i totalt 112 träffar, se figur 1. Vid titelgranskning

exkluderades totalt 85 artiklar, varav 33 dubbletter. Resterande 52 artiklar föll bort på grund av bland annat fel intervention och specifik eller fel diagnos. Av de 27 kvarvarande artiklarna föll 13 stycken bort vid abstraktgranskningen på grund av bland annat fel intervention och ej RCT-studie. Vid fulltextgranskningen exkluderades sex artiklar då det exempelvis var fel språk eller ej långvarig ospecifik nacksmärta. Slutligen inkluderades åtta artiklar för

granskning (se figur 1). Vid litteratursökningen och urvalsprocessen bedömdes fyra artiklar olika varav två i fas 2 och två i fas 3 där sedermera konsensus nåddes.

Figur 1: Flödesschema sökning

(12)

Nedan i tabell 3 ses en sammanställning av de totalt åtta inkluderade artiklarna och dess resultat på PEDro-skalan (kvalité enligt PEDro- skalan) och klinisk relevans (Klinisk relevans^a). Artiklarnas publiceringsdatum var mellan 2005 och 2017. Nuvarande studie undersökte självskattad smärta och funktion vilket togs i beaktande vid granskning av artiklarna även om flera utfallsmått ingick i studierna. I tre av artiklarna (27, 30, 34) var självskattad smärta och funktion sekundära utfallsmått.

(13)

Tabell 3: Sammanställning artiklar

Studie Beskrivning av population

Intervention - Mättillfällen - Interventionsperiod - Utfallsmått för smärta och funktion

Resultat Kvalité

enligt PEDro- skalan

Klinisk relevans^a

1. Ghaderi, Jafarabadi &

Javanshir, 2017 (27).

Män och kvinnor (n=40, ej beskrivit

könsfördelning) med långvarig ospecifik nacksmärta >12 veckor.

Medelålder: 36 år.

Iran.

1. Stabiliseringsträning av djupa nackflexorer.

2. Progressiv styrketräning samt posturala

nackkontrollsövningar.

Baseline och posttest efter 10 v.

10 v, 3 ggr/v.

Sekundära utfallsmått:

VAS¹ NDI²

Ingen signifikant skillnad mellan grupperna i förändring över tid i självskattad smärta och funktion.

4/10 3/5

2 Lee & Kim,

2016 (28). n = 46

Ospecifik långvarig ospecifik nacksmärta > 3 mån.

18-60 år.*

Sydkorea.

1. Thorakal manipulation i kombination med djup craniocervikal

flexionsträning.**

2. Djup craniocervikal flexionsträning

3. Aktiv självträning- kontrollgrupp.

Baseline och posttest efter 10 v.

10 v intervention, träning 3ggr/ v.

Utfallsmått:

VAS¹ NDI²

Förändring inom grupperna (posttest- baseline):

Grupp 1:

VAS¹: -38 mm NDI²: -21.0 poäng Grupp 2:

VAS¹: -15 mm NDI²: -6.7 poäng

Jämförelse mellan grupperna:

Grupp 1 förbättrades signifikant (p<0.05) mer i VAS¹ och NDI²än grupp 2 och 3 från baseline till posttest.**

Grupp 2 förbättrades signifikant mer i VAS¹ och NDI^{2 (}<0.05) än grupp 3 från baseline till posttest.

6/10 3/5

(14)

Studie Beskrivning av

population Intervention - Mättillfällen

- Interventionsperiod - Utfallsmått för smärta och funktion

3 Kim & Kwag,

2016 (29). Kvinnor (n=15) och män (n=13) med långvarig ospecifik nacksmärta > 3 månader.

Sydkorea.

1. Generell styrketräning 2. Träning av djupa nackflexorer.

Baseline, 4 v och 8v.

4 v intervention, träning 3ggr/v.

Utfallsmått:

NRS³ NDI²

Förändring inom grupperna (8 v uppf - Baseline):

Grupp 1:

NRS³: -2 poäng NDI²: -2.6 poäng Grupp 2:

NRS³: -3.5 poäng NDI²: -3.8 poäng

Grupp 2 förbättrades signifikant (p <0.05) mer i NDI² och NRS³ än Grupp 1 vid uppföljning 8 veckor efter baseline.

6/10 4/5

4. Izquierdo et al., 2016 (30).

Kvinnor (n=18) och män(n=10) med långvarig ospecifik nacksmärta> 3 månader.

Spanien.

1. Craniocervikal flexionsträning.

2. Cervikal proprioceptiv träning.

Baseline, direkt efter första

behandlings/träningstillfä llet, 1 månad efter startad intervention och 2 mån efter startad intervention (avslut av studien).

2 mån, totalt 6 träningstillfällen.

VAS¹ NDI²

8/10 3/5

(15)

5. Bobos, Billis, Papanikolaou, Koutsojannis &

MacDermid, 2016 (31).

Kvinnor (n=48) och män (n=12) långvarig ospecifik nacksmärta> 3 månader.

Grekland.

1. Träning av djupa nackflexorerna, 2 ggr/v, 30- 40 min samt hemträning och råd.

2. Träning av superficiala nackmuskler, 2 ggr/v, 30–40 min samt hemträning och råd.

3. Hemträning och råd.

Baseline och posttest efter 7 veckor

7 veckors intervention, 2 ggr/v.

Utfallsmått primära:

NPRS⁴ NDI²

4/10 3/5

6. Borisut, Wongsirinavara t, Vachalathiti

&

Sakulsriprasert, 2013 (32).

Kvinnor (n=100) med långvarig ospecifik nacksmärta > 6 månader.

Thailand.

1. Styrka och uthållighetsträning.

2. Craniocervial flexionsträning.

3. Kombination av styrka- uthållighet och craniocervial flexions träning.

4. Kontrollgrupp.

Baseline och posttest efter 12 veckor.

12 veckor. Tränade varje dag.

Utfallsmått:

VAS¹ NDI²

Förändring inom grupperna (posttest- baseline):

Grupp 1:

VAS¹: -16.32 mm NDI²: -13.51 poäng Grupp 2:

VAS¹: +2.28 mm NDI²: +2.3 poäng

Jämförelse mellan grupper:

Det fanns ingen signifikant skillnad mellan grupp 1, 2 och 3 i förändring från baseline till posttest i VAS¹ och NDI².

Grupp 1,2 och 3 förbättrades signifikant från baseline till posttest i VAS¹ (p = 0,002) och NDI²(p = 0,001), jämförelse med Grupp 4.

5/10 4/5

(16)

7. Gupta, Aggarwal, Gupta, Gupta &

Gupta, 2013 (33).

Tandläkare, kvinnor (n=12) och män (n=18) med långvarig ospecifik nacksmärta > 3 månader.

Indien.

1. Träning av djupa nackflexorer.

2. Konventionell isometrisk träning.

Baseline och 4 v.

4 veckors intervention.

Utfallsmått:

VAS¹ NDI²

Förändring inom grupperna (Posttest- Baseline):

Grupp 1:

VAS¹: -6 mm NDI²: -0.6 poäng

Grupp 1 förbättrades signifikant från baseline till posttest i både VAS¹och NDI² jämfört med grupp 2 (NDI²: p=0,000, VAS¹: p=0,001).

5/10 3/5

8. Jull, Falla, Vicenzino &

Hodge, 2009 (34)

Kvinnor (n=46)

med långvarig ospecifik nacksmärta mer än 3 månader.

Australien.

1. Craniocervikal flexionsträning.

2. Styrketräningsprogram i hela nackens ROM.

Baseline och posttest direkt efter avslutad behandling.

6 veckor, 1 ggn/v.

NRS³ NDI²

7/10 4/5

aFrån Cochrane Back Review Group (26)

1Visuell Analog smärtskala, 0-10 ²Neck Disability index, 0-50 ³Numeric Rating Scale 0-10 (for pain), ⁴Numeric Pain Rating Scale, 0-10, ⁵Northwick Park Neck Pain Questionnaire, 0 - 4, ⁶Verbal Numerical Pain Scale, 0-10.

* Medelålder angavs ej.

** Användes ej i syntesen på grund av enbart specifik träning av djupa nackflexorer.

(17)

Kvalitetsgranskning

Vid kvalitetsgranskning av artiklarna med PEDro-skalan bedömde författarna olika vid nio tillfällen i sju av artiklarna, men kunde efter diskussion nå samförstånd. Nedan i tabell 4 går det att utläsa sammanställning av artiklar och dess bevisvärde vilket resulterade i två artiklar med högt bevisvärde (30, 34) och tre artiklar av medelhögt bevisvärde (27, 31, 32), vilka visade ingen signifikant skillnad för effekten på självskattad smärta och funktion av träning av djupa nackflexorer i jämförelse med annan fysisk träning. Tre artiklar med medelhögt bevisvärde (28, 29, 33) visade på att träning av djupa nackflexorer har signifikant bättre effekt på självskattad smärta och funktion i jämförelse med annan fysisk träning. En artikel (32) visade även på att träning av djupa nackflexorer har signifikant bättre effekt jämfört med en kontrollgrupp utan träning på självskattad smärta och funktion.

Tabell 4: Sammanställning bevisvärde

PEDro-skalan Bevisvärde Artiklar med kontrollgrupp med annan träning 7-10 Högt bevisvärde Izquierdo et al., 2016 (30)

Jull et al., 2009 (34) 4-6 Medelhögt bevisvärde Ghaderi et al., 2017 (27)

Lee et al., 2016 (28) Kim et al., 2016 (29) Bobos et al., 2016 (31) Borisut et al., 2013 (32) Gupta et al., 2013 (33)

0-3 Lågt bevisvärde

Gradering av evidens

Gällande jämförelse med annan träning som kontrollgrupp resulterade denna litteraturstudie i tre artiklar med medelhögt bevisvärde och signifikant effekt för att träning av djupa

nackflexorer är mer effektiv i jämförelse med annan träning. Det var dock fem artiklar (tre med medelhögt och två med högt bevisvärde) där resultatet inte visade på signifikant effekt av träning av djupa nackflexorer i jämförelse mellan grupperna över tid. Då artiklarnas resultat var motsägande, resulterar detta i otillräckligt vetenskapligt underlag enligt Brittons gradering av evidens (24) (se tabell 2) för effekten av träning av djupa nackflexorer på självskattad smärta och funktion i jämförelse med kontrollgrupp med annan träning för patienter med långvarig nacksmärta. Då litteratursökningen enbart resulterade i en artikel (32) med kontrollgrupp utan träning, bedöms det vara otillräckligt vetenskapligt underlag även för effekten av träningen av djupa nackflexorer i jämförelse med kontrollgrupp utan behandling.

(18)

Bedömning av klinisk relevans

Gällande klinisk relevans bedömdes tre artiklar inneha 4 av 5 poäng (29, 32, 34) och

resterande fem hade 3 av 5 poäng (27, 28, 30, 31, 33). Vid bedömning av klinisk relevans var det fyra tillfällen i fyra av artiklarna där författarna behövde nå konsensus. Ingen av de inkluderade studierna bedömdes ha klinisk viktig effektstorlek (fråga 4, se tabell 5). I tre av artiklarna var populationen inte tillräckligt väl beskriven (fråga 1, se tabell 5).

Tabell 5: Bedömning av klinisk relevans enligt Cochrane Back Review Group (26).

Ghaderi,

2017 (27) Lee, 2016 (28)

Kim, 2016 (29)

Izquierdo, 2016 (30)

Bobos, 2016 (31)

Borisut,

2013 (32) Gupta, 2013 (33)

Jull, 2009 (34)

1. Patienterna

tillräckligt beskrivna - - + - + + + +

2. Interventionerna

tillräckligt beskrivna + + + + - + - +

3. Användning av kliniska relevanta utfallsmått

+ + + + + + + +

4. Effektens storlek

kliniskt viktig - - - - - - - -

5. Behandlingens fördelar värda biverkningarna

+ + + + + + + +

Resultat: 3/5 3/5 4/5 3/5 3/5 4/5 3/5 4/5

(19)

Diskussion

Resultatdiskussion

Syftet med litteraturstudien var att undersöka evidensgraden för effekten vid träning av djupa nackflexorer på självskattad smärta och funktion hos personer med långvarig ospecifik nacksmärta. Det är enligt författarna viktigt att ta reda på forskningsunderlaget och

behandlingsmetoder för tillståndet då nacksmärta är vanligt förekommande i befolkningen.

Resultatet av nuvarande litteraturstudie för träning av djupa nackflexorer i jämförelse med annan kontrollgrupp med träning visade på motsägande resultat och otillräckligt vetenskapligt underlag. Detta resultat ligger i linje med resultatet från en tidigare systematisk

litteraturöversikt där en liten skillnad kunde ses mellan träningsmetoders effekt vid ospecifik långvarig nacksmärta, där styrketräning och uthållighetsträning av nacken samt träning av djupa nackflexorer ingick i studien (35).

I en annan systematisk översikt (36) undersöktes effekten av olika träningsprogram på storlek, aktivitet, uthållighet och styrka på de djupa nackflexorerna. Studien resulterade i att djup nackflexorträning är mer effektiv jämfört med annan träning, såsom styrketräning och proprioceptiv träning, att minska nedsättningar i de djupa nackflexorerna. Då syftet i den systematiska översikten inte var att undersöka självskattad smärta och funktion är det, enligt författarna av nuvarande litteraturstudie, svårt att jämföra resultatet mellan studierna.

Samtidigt talar det för en positiv effekt av djup nackflexorträning men att mer forskning krävs för att undersöka om det finns ett samband mellan förbättrad funktion och långtidsförbättring av ospecifik långvarig nacksmärta.

Metoderna som användes för att mäta självskattad smärta och funktion i de granskade artiklarna var huvudsakligen Visuell Analog Skala (VAS) och Neck Disability Index (NDI).

VAS är en självskattningsskala på 0-100 mm där 0 är minsta tänkbara och 100 är värsta tänkbara smärta. Det är ett enkelt verktyg (1), vilket har visat sig inneha god reliabilitet (37) och god validitet (38). Det finns kritik mot VAS och dess svårigheter att fånga upp flera dimensioner av smärtan då det är ett endimensionellt verktyg, men en studie visade på att patienter räknar in flera faktorer omedvetet vid bedömningen av sin smärta på VAS-skalan (39). VAS-skalan är enligt författarna av nuvarande studie ett enkelt verktyg som används regelbundet i arbetet som fysioterapeut. NDI är ett frågeformulär som mäter självskattad funktionsnedsättning för patienter med nacksmärta. NDI inriktas på 10 delar såsom smärta

(20)

och huvudvärk samt hur smärtan påverkar bland annat koncentration, arbete, rekreation och bilkörning. NDI poängsätts från 0 till 50 där 50 är högsta grad av funktionsnedsättning (40).

Det är ett verktyg med hög reliabilitet (41) och validitet hos flera populationsgrupper både akuta och långvariga tillstånd samt specifika diagnoser för nacken (42).

Vid genomgång av klinisk relevans bedömde denna studies författare att ingen av de

inkluderade studierna uppfyllde kriteriet för klinisk viktig effektstorlek (fråga 4, se bilaga 2).

För att få ett “ja” på frågan om effektens storlek är klinisk viktig måste författarna explicit skriva ut detta i artikeln om detta har uppnåtts i studien. Då ingen av artiklarna hade

specificerat detta valde författarna i nuvarande studie att granska denna fråga två gånger för att säkerställa att det var korrekt svarat, då samtliga artiklar fick “nej” på denna fråga. Därmed kunde ej den kliniska relevansen av effektens storlek bedömas som “ja” baserat på

informationen i artiklarna.

Det är viktigt att en kliniker inte bara kan bedöma kvalitén av en studie och dess signifikanta resultat utan även dess kliniska relevans och applicerbarhet på sina patienter. En signifikant skillnad i en studie, förutsätter inte då att det är en kliniskt relevant och applicerbar studie. Det är även upp till var och en kliniker att bedöma när en signifikant skillnad är viktig för de egna patienterna (43).

Inkluderade artiklar i denna litteraturstudien uppvisade motsägande resultat. Det kan bero på skillnader i exempelvis population och interventionens upplägg. Artiklarna som har

inkluderas i denna studie härstammar från olika delar av världen såsom Sydkorea, Spanien och Indien. Författarna av nuvarande litteraturstudie har uppmärksammat att det inte är en homogen population som undersökts utifrån kön, land och livsvanor, och att detta skulle kunna ha en påverkan på att resultaten i studierna blir motsägande. Inställning, världsbild och uppfattningar kring smärta och funktion kan även skilja mellan länder och kulturer vilket gör att det inte är säkert att resultaten av dessa studier är överförbara på patienter i Sverige. En artikel (33) hade den specifika målgruppen tandläkare vilket medför svårigheter att överföra resultatet till alla personer med långvarig ospecifik nacksmärta. Ytterligare en faktor som påverkade överförbarheten och generaliserbarheten var att majoriteten av de granskade artiklarna använde inklusionskriterier med ett gränsvärde för poäng på utfallsmåtten. I några artiklar beskrevs detta som en vilja att minska risken för att förvärra smärtan. I bland annat artiklarna av Ghaderi et al. (27) och Jull et al. (34) har detta tagits i beaktande. Detta innebär att de med besvär över en viss gräns på utfallsmåtten exkluderas från studien vilket då inte ger ett resultat som kan generaliseras för alla patienter med långvarig ospecifik nacksmärta.

(21)

I artikeln av Lee et al. (28) uteslöts resultat från grupp 1 då det var en kombination av både djup nackflexorträning och thorakal manipulation, kunde denna grupp inte användas vid granskningen. Artikeln av Borisut et al. (32) användes både i jämförelsen mellan

kontrollgrupper med träning samt kontrollgrupper utan träning i evidensgraderingen, då de hade tre olika träningsgrupper och en kontrollgrupp i studien. Genom att det fanns en

renodlad djup nackflexorträningsgrupp i denna studie, kunde jämförelse göras mellan grupp 2 och grupp 3. Författarna av nuvarande litteraturstudie anser att det kan vara svårt att tolka ett resultat när det är flera interventioner som ingår i samma grupp, det är att föredra renodlade interventionsgrupper med enbart en intervention när effekten av en specifik behandling undersöks. Vid kombination av två behandlingar kan resultatet bli annat jämfört med om behandlingarna utförs var och en för sig. I kliniken förekommer det ofta att patienter inte får en renodlad intervention, då kombinationer av interventioner kan vara mer effektiva. Det tyder på att studierna där kombinationer av interventioner används kan ha en hög

verklighetsförankring vilket därför gör det lämpligt att även undersöka kombinationer i studier. Av de tre artiklar där det fanns en signifikant skillnad för de utfallsmått som undersöktes jämfört med kontrollgrupper innefattade kontrollgruppens behandling aktiv rörlighetsträning utan provokation av smärta (28) samt konventionell isometrisk styrketräning för nackmuskulaturen (29, 33). I de övriga artiklar fem (27, 30, 31, 32, 34), där det inte kunde ses en signifikant skillnad av specifik träning för djupa nackflexorer, varierade

träningsformerna i kontrollgrupperna markant exempelvis proprioceptiv träning, generell styrketräning samt posturala nackkontrollsövningar.

Vidare under granskning av artikeln av Lee et al. (28) uppmärksammande en av författarna till nuvarande litteraturstudie att en hel tabell om populationens demografiska data inte

presenterats. Viss information om populationen presenterades i löpande text men stora delar av den demografiska datan saknades i artikeln. Artikeln inkluderades ändå i den här

litteraturstudien då den överensstämde med inklusionskriterierna. Författarna av artikeln Lee et al. (28) har blivit kontaktade via mejl men utan svar (datum: 2017-10-03). Då demografisk data utesluts från en studie är det svårt att få ett övergripande perspektiv över studien,

eftersom den demografiska datan inverkar på tolkningen av resultatet.

Metoddiskussion

Författarna till denna studie valde att genomföra sökning i flera databaser för att inte missa

(22)

någon relevant artikel. Även då sökningen av alla artiklar gjordes i olika databaser finns det alltid en risk att relevanta artiklar inte detekteras. Vid sökning i databaserna valdes tre olika sökkombinationer samt avancerad sökning, där det var möjligt att kombinera olika ord och termer inom parenteser. Sökningen blev därmed mer specifik när dessa parenteser sedan kombinerades. På PEDro finns ej möjlighet att göra liknande avancerade sökning som de övriga databaserna, men PEDro valdes ändå att inkluderas då detta är en evidensbaserad fysioterapeutisk databas (44). Databasen Pubmed är den medicinska databasen med störst utbud och för att minska risken att missa några artiklar gjordes därför två olika

sökkombinationer på Pubmed. Cinahl valdes även om den har färre antal referenser än Pubmed då den kan innehålla andra referenser som inte ingår i Pubmeds utbud (45). För att ytterligare utöka sökningen valdes databasen Scopus att inkluderas, vilken innefattar litteratur från samtliga vetenskapliga områden (46). Enligt SBU (1) används oftast kronisk (chronic) eller ihärdig (persistent) som begrepp i engelsk litteratur. Vid litteratursökningen användes

“chronic” (kronisk) men författarna har av anledning, likt SBU, använt begreppet “långvarig”

vid skrivandet då detta anses vara ett mer passande uttryck för tillståndet. Sökordet ”physical therapy” användes tidigt i sökprocessen men valdes att uteslutas då sökordet ”physiotherapy”

gav fler sökträffar.

Riskerna och felkällorna med litteraturstudie kan vara att exempelvis granskning och sökning inte görs enligt riktlinjer, såsom oberoende granskning av alla delaktiga författare. I denna studie gjordes urvalsprocessen och granskningen oberoende och enskilt, med en efterföljande gemensam genomgång, vilket därmed ökar tillförlitligheten till urvalet och granskningen av artiklarna. Ytterligare en risk kan vara att vid användning av ord, synonymer och termer riskera att missa artiklar som går under andra benämningar men som innefattas av samma ämne. Vid litteratursökningen valdes exempelvis termen ospecifik (eng. non-specifik) att uteslutas för att bredda sökningen genom att det i vissa artiklar står förklarat med andra ordval, såsom idiopatisk eller genom uteslutning av alla andra diagnoser. Det som hade kunnat göras annorlunda var att bredda sökningen genom använda ytterligare databaser, fler och andra ordval samt kombinationer av dessa, men beslut togs av författarna att begränsa sökningen för att få en hanterbar mängd material i proportion till denna studies storlek.

Nästan samtliga artiklar som inkluderades i litteraturstudien hade kontrollgrupper som utförde annan typ av träning vilket gjorde det svårt att utvärdera artiklarna mellan varandra då de utgick från olika träningsformer i de olika kontrollgrupperna. Vid litteratursökningen hade flera av de sökträffar som framkom undersöktes en specifik diagnos vilket gjorde att dessa exkluderades och antal artiklar som kunde inkluderades blev färre.

(23)

I nuvarande studie användes utfallsmåtten självskattad smärta och funktion. Vid urvalsprocessen visade det sig att tre artiklar (27, 30, 34) hade självskattad smärta och funktion som sekundära utfallsmått. Sekundära utfallsmått kan användas för att stödja och ytterligare utvärdera effekter av de primära utfallsmåtten (47) vilket då inte är optimalt att använda sig av vid en litteraturstudie då fokus ligger på de primära utfallsmåtten. Det finns även en större risk för att mindre plats lämnats för diskussion och reflektion kring sekundära utfallsmått. I de studier där detta var fallet, var ändå resultat tydligt presenterat och valdes därmed att inkluderas.

Då litteraturstudien undersökte långvarig ospecifik nacksmärta, vilket kan definieras som smärta i mer än 3 alternativt 6 månader (1), valdes den nedre gränsen på 3 månader för att möjliggöra så många träffar som möjligt. Anledningen till gränsen för 18 år var för att kunna evidensgradera specifikt på den vuxna populationen. Ingen vidare specificering av

populationen gjordes på grund av den begränsade litteraturen inom området, men även på grund av att det resultatet som framkom skulle kunna appliceras på de patienter som söker vård i primärvården. Genom att inte inkludera någon specifik diagnos eller operation i studien var det möjligt att jämföra populationen i studierna. Utifrån en preliminär sökning valdes inklusionskriteriet publiceringsår 2002-2017 för att få tillräckligt antal artiklar men samtidigt inte vara för daterad forskning. För att öka antal relevanta artiklar hade ett tidigare

publiceringsår kunnat användas som därmed hade kunnat generera fler artiklar. Ytterligare en metod för att utöka antalet inkluderade artiklar hade kunnat vara att använda sig av den så kallade snöbollseffekten, vilket innebär sökning i de inkluderade artiklarnas referenslistor, för att eventuellt hitta fler relevanta artiklar.

En av granskningsmetoderna som användes var PEDro- skalan, vilken består av 11 poäng.

Denna granskningsmetod bedömer inte generaliserbarhet utan kvalité, det gör att nummer 1 faller bort då den behandlar den externa validiteten och den slutgilitga poängsumman blir 10 (22). I en fysioterapeutisk studie är det svårt att uppnå 10 poäng, bland annat då deltagarna och behandlaren inte kan vara blindade för interventionen som genomförs, vilket då gör att den maximala totalpoängen istället blir 8 poäng (48). PEDro-skalan är ett validerat

mätinstrument för att säkerställa metodologisk kvalitet vid kliniska undersökningar (49).

PEDro-skalan har visat sig inneha en god interbedömarreliabilitet samt för bedömning av totala poängen är reliabiliteten acceptabel. Verktyget anses också ha en god reliabilitet för att kunna användas inom systematiska översikter inom fysioterapi (22). En av riskerna med detta

(24)

granskningsverktyg kan vara kompetensen av att använda det och genom att granskningen gjordes av två författare, ökar trovärdigheten till resultatet. De tillfällen då

meningsskiljaktigheter uppkom i bedömningarna, gjordes en överläggning för att sedan nå konsensus kring bedömningen. Då PEDro-skalan bedömer kvalité på metoden som används i studien, behöver inte en hög poäng på PEDro-skalan innebära att det finns en överförbarhet till praktiken. Till exempel kan studien få höga poäng även om antal deltagare i studien är låg, och därmed tillförlitligheten och generaliserbarheten på studien kan vara tveksam. Ytterligare en risk i denna studie är överföringen av poäng från PEDro-skalan till bevisvärde. Genom att göra detta utan en mall kan resultatet bli osäkert. För att kunna göra en evidensgradering behövdes detta steg utföras av författarna och risken med felöverföring är uppmärksammad.

Vid kvalitetsgranskning av artiklarna med PEDro-skalan, skiljde sig bedömningarna åt mellan författarna vid nio tillfällen. Detta var främst vid fråga 2 och 8 vilka behandlar områdena randomiseringsmetod och intention-to treat, där bedömningarna skiljdes åt vid totalt 3 tillfällen per fråga. Anledningen till den skilda bedömningen berodde på olika uppfattningar, där det var otydliga beskrivningar, samt svårigheter att förstå intention-to-treat då detta inte alltid skrivs i klartext med detta begrepp. Övriga tre tillfällen då bedömningen var olika var utspritt mellan fråga 1, 6 och 7.

De fem frågorna från Cochrane Back Review Group är ett hjälpmedel och tillägg i att bedöma applicerbarhet och klinisk relevans vid RCT-studier och systematiska litteraturstudier (26).

Vid bedömning av klinisk relevans uppmärksammade författarna att det finns en risk för att en godtycklig bedömning görs, även om det finns tydligt beskrivet vilka delar som skall finnas beskrivna och hur i en studie för att uppnå “ja” på en av dessa frågor. Det som kan diskuteras är även om det skulle behövas en nivågradering, vilken bedömer hög respektive låg klinisk relevans, då Cochrane i nuläget inte har några tydliga rekommendationer (26). Vidare bedömdes klinisk relevans och applicerbarhet olika vid 4 tillfällen, där 3 av dessa handlade om fråga 4 gällande effektens storlek. Det kan i praktiken vara bra att komplettera denna typ av studie med utvärderingsmått såsom detta, då den riktar in sig mer på den kliniska

betydelsen av studien som är viktig i det fysioterapeutiska yrket. Att dessa frågor sedan är indelade i två huvudgrupper, applicerbarhet och klinisk relevans, anser författarna vara ett bra komplement av varandra för att bedöma ett större och ett annat perspektiv av en studies resultat. I fyra av artiklarna var populationen inte tillräckligt beskriven vilket då kan påverka överförbarheten av resultaten.

(25)

Etiska överväganden

Intern etik togs i beaktande vid denna studie genom att insamling, analysering och publicering av data gjordes på ett korrekt sätt. Genom en strukturerad, transparent och tydlig

datainsamling kan en representativ framställning göras av evidensen som existerar inom det studerade området. Extern etik innebär bland annat att medverkande individer i studier blir behandlade korrekt och att deltagandet är frivilligt. Inkluderade studier i denna litteraturstudie delgav att deltagarna skrivit under ett medgivande för deltagande samt att studierna var godkända av etikprövningsnämnd, sjukhus eller granskningsnämnd. I en av dem (34) fanns ingen beskrivning av att studien blivit godkänd av granskningsnämnd eller liknande, utan enbart beskrivit att det gjorts ett informerat medgivande.

Tillämpning av resultaten

Tidigare forskning har indikerat att nedsatt funktion och uthållighet av de djupa

nackflexorerna kan vara kopplat till långvarig ospecifik nacksmärta (15, 16, 17). Nuvarande litteraturstudie visade motsägande och otillräckligt vetenskapligt underlag för effekten av träning av de djupa nackflexorerna. Ingen av artiklarna visade på några negativa biverkningar vid träning av djupa nackflexorer, därmed skulle denna träningsform kunna fungera som ett komplement till annan träning i det fysioterapeutiska yrket i väntan på fler och bättre studier.

Förslag på fortsatt forskning

Vidare forskning kring specifik träning av djupa nackflexorer behövs för att kunna utvärdera om detta har effekt vid långvarig ospecifik nacksmärta. Det kan även vara till fördel för individen, och för hälsoekonomiska- och hållbarhetsfaktorer med fortsatt forskning kring preventiva behandlingsinsatser, för att minska risken att utveckla långvarig ospecifik

nacksmärta. En stor andel av de exkluderade artiklarna vid litteratursökningen hade specifika diagnoser som forskningsområde och då långvarig ospecifik nacksmärta är en vanlig diagnos att söka för till en fysioterapeut, bör fler studier genomföras för att utröna träning av djupa nackflexorer kring detta tillstånd.

Konklusion

I denna litteraturstudie granskades åtta artiklar återfunna i databaserna Cinahl, PEDro, PubMed och Scopus vilka undersökte effekten av träning av djupa nackflexorer med

(26)

utfallsmåtten självskattad smärta och funktion hos personer med långvarig ospecifik nacksmärta. Litteraturstudien resulterade i motsägande och otillräckligt vetenskapligt

underlag för att träning av djupa nackflexorer förbättrar självskattad smärta och funktion, vid långvarig ospecifik nacksmärta i jämförelse med annan träning eller ingen behandling. Vidare forskning krävs för att utröna huruvida träning av djupa nackflexorer vid långvarig ospecifik nacksmärta.

(27)

Referenslista

1. Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. Metoder för behandling av långvarig smärta: en systematisk litteraturöversikt. (SBU-rapport, 177/1). Stockholm:

Statens beredning för medicinsk utvärdering; 2006. Hämtad från:

http://www.sbu.se/contentassets/81ea041f1bc2441aa09868a4f29d3f1a/smarta_fulltext .pdf

2. Norrbrink C, Lundeberg T. Om smärta. I Norrbrink C, Lundeberg T, redaktörer. Om smärta: ett fysiologiskt perspektiv. 2. uppl. Lund: Studentlitteratur 2014. 11-14.

3. Norrbrink C, Lundeberg T. (2014a). Akut och långvarig smärta. I Norrbrink C, Lundeberg T, redaktörer. Om smärta: ett fysiologiskt perspektiv. 2. uppl. Lund:

Studentlitteratur; 2014. s. 79-91.

4. Furlan AD, Malmivaara A, Chou R, Maher CG, Deyo RA, Schoene M, et al. 2015 Updated Methods Guidline for Systematic Reviews in the Cochrane Back and Neck Group. Spine. 2015;40(21), 1660-1673.

5. Guez M, Hildingsson C, Nilsson M, Toolanen G. The prevalence of neck pain: a population-based study from northern Sweden. Acta Orthop Scand. 2002;73(4), 455- 459.

6. Jull G, Sterling M, Falla D, Treleaven J, O’Leary S. Introduktion. I Jull G, Sterling M, Falla D, Treleaven J, O’Leary S, redaktörer. Whiplash, huvudvärk och nacksmärta:

forskningsbaserade riktlinjer inom sjukgymnastik. 1. uppl. Lund: Studentlitteratur;

2010. s. 10-14.

7. Rundcrantz BL. Nacke: Behandling och funktionsstörningar i nacken. I Holmström E, Moritz U, redaktörer. Rörelseorganens funktionsstörningar: Klinik och sjukgymnastik.

3.. [omarb. och utök.] uppl. Lund: Studentlitteratur; 2007. s. 41-65

8. Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Thieme atlas of anatomy. Vol. 1, General anatomy and musculoskeletal system: latin nomenclature. New York: Thieme; 2015.

9. Cheng CH, Chien A, Hsu WL, Chen CPC, Cheng HYK. Investigation of the

Differential Contributions of Superficial and Deep Muscles on Cervical Spinal Loads with Changing Head Postures. PLoS One. 2016;11(3), 1-12.

10. Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. (2010). Rehabilitering vid långvarig smärta: en systematisk litteraturöversikt : partiell uppdatering och fördjupning av SBU-rapport nr 177/1+2. (SBU-rapport, 198). Stockholm: Statens

(28)

beredning för medicinsk utvärdering; 2010. Hämtad från:

http://www.sbu.se/contentassets/f0f1e57fb7b14f1fbdd18382eeda7ab0/rehab_smarta_2 010_fulltext.pdf

11. Gross A, Kay TM, Paquin JP, Blanchette S, Lalonde P, Christie T, et al. Exercises for mechanical neck disorders: Review. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(1).

12. O'Riordan C, Clifford A, De Ven PV, Nelson J. Chronic Neck Pain and Exercise Interventions: Frequency, Intensity, Time, and Type Principle. Arch Phys Med Rehabil. 2014;95(4), 770-783.

13. Blanpied P, Gross A, Elliott JM, Devaney LL, Clewley D, Walton DM, et al. Neck Pain: Revision 2017. Clinical Practice Guidelines Linked to the International

Classification of Functioning, Disability and Health Från the Orthopaedic Section of the American physical Therapy Association. J Orthop Sports Phys Ther. 2017;47(7):

A1-A83.

14. Falla D, Jull G, Russell T, Vicenzino B, Hodges P. Effect of neck exercise on sitting posture in patients with chronic neck pain. Phys Ther. 2007;87(4), 408-417.

15. Falla DL, Jull GA, Hodges PW. Patients With Neck Pain Demonstrate Reduced Electromyographic Activity of the Deep Cervical Flexor Muscles During Performance of the Craniocervical Flexion Test. Spine. 2004;29(19), 2108-2114.

16. Jull G, Barrett C, Magee R, Ho P. Further clinical clarification of the muscle dysfunction in cervical headache. Cephalalgia. 1999;19(3), 179–85.

17. Jull G. Deep Cervical Flexor Muscle Dysfunction in Whiplash. J Musculoskelet Pain.

2000; 8(1-2), 143-154,

18. Barton PM, Hayes KC. (1996). Neck flexor muscle strength, efficiency, and relaxation times in normal subjects and subjects with unilateral neck pain and headache. Arch Phys Med Rehabil. 1996;77(7), 680–687.

19. Harris KD, Heer DM, Roy TC, Santos DM, Whitman JM, Wainner RS. Reliability of a measurement of neck flexor muscle endurance. Phys Ther. 2005;85(12), 1349-1355.

20. Hanney WJ, Kolber MJ. Improving muscle performance of the deep neck flexors.

Strength Cond J. 2007;29(3), 78-83.

21. Physiotherapy Evidence Database. PEDro scale [Internet]. Physiotherapy Evidence Database; 1999. Hämtad från: https://www.pedro.org.au/wp-

content/uploads/PEDro_scale.pdf

(29)

22. Maher CG, Sherrington C, Herbert RD, Moseley AM, Elkins M. Reliability of the PEDro scale for rating quality of randomized controlled trials. Phys Ther. 2003;83(8), 713-721.

23. Blobaum P. Physiotherapy Evidence Database (PEDro). J Med Libr Assoc.

2006;94(4), 477-478.

24. Britton M. Så graderas en studies vetenskapliga bevisvärde och slutsatsernas styrka.

Läkartidningen. 2000;97(40), 4414-4415.

25. Socialstyrelsen. Evidensbaserad praktik [Internet]. Stockholm: Socialstyrelsen; okänt år. Hämtad från:

http://www.socialstyrelsen.se/fragorochsvar/evidensbaseradpraktik#anchor_0 26. Malmivaara A, Koes BW, Bouter LM, van Tulder MW. Applicability and clinical

relevance of results in randomized controlled trials: the Cochrane review on exercise therapy for low back pain as an example. Spine. 2006;31(13), 1405-1409.

27. Ghaderi F, Jafarabadi MA, Javanshir K. The clinical and EMG assessment of the effects of stabilization exercise on nonspecific chronic neck pain: A randomized controlled trial. J Back Musculoskelet Rehabil. 2017;30(2), 211-219.

28. Lee KW, Kim WH. Effect and thoracic manipulation and deep craniocervical flexor training on pain, mobility, strength, and disability of the neck of patients with chronic nonspecific neck pain: a randomized clinical trial. J Phys Ther Sci. 2016;28(1), 175- 180.

29. Kim JY, Kwag KI. Clinical effects of deep cervical flexor muscle activation in patients with chronic neck pain. J Phys Ther Sci. 2016;28(1), 169-273.

30. Izquierdo TG, Pecos-Martin D, Girbés EL, Plaza-Manzano G, Caldentey RR, Melús RM, et al. Comparison of Cranio-cervical Flexion Training Versus Cervical

Proprioception Training in Patients with Chronic Neck Pain: A Randomized Controlled Clinical Trial. J Rehabil Med. 2016;48(1), 48-55.

31. Bobos P, Billis E, Papanikolaou DT, Koutsojannis C, MacDermid JC. Does deep cervical flexor muscle training affect pain pressure threshold on myofacial trigger points in patients with chronic neck pain? A prospective randomized controlled trial.

Rehabil Res Pract. 2016, 1-8.

32. Borisut S, Vongsirinavarat M, Vachalathiti R, Sakulsriprasert P. Effects of strength and endurance training of superficial and deep neck muscles on muscle activities and pain levels of females with chronic neck pain. J Phys Ther Sci. 2013;25(9), 1157- 1162.

(30)

33. Gupta BD, Aggarwal S, Gupta B, Gupta M, Gupta N. Effect of deep cervical flexor training vs. conventional isometric training on forward head posture, pain, neck disability index in dentists suffering from chronic neck pain. J Clin Diagn Res.

2013;7(10), 2261-2264.

34. Jull GA, Falla D, Vicenzino B, Hodges PW. The effect of therapeutic exercise on activation of the deep cervical flexor muscles in people with chronic neck pain. Man Ther. 2009;14(6), 696-701.

35. Cheng CH, Su HT, Yen LW, Liu WY, Cheng HYK. Long-term effects of therapeutic exercise on nonspecific chronic neck pain: A literature review. J Phys Ther Sci.

2015;27(4), 1271-1276.

36. Amiri Arimi SA, Mohseni Bandpei MB, Javanshir K, Rezasoltani A, Biglarian A. The Effect of Different Exercise Programs on Size and Function of Deep Cervical Flexor Muscles in Patients With Chronic Nonspecific Neck Pain: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Am J Phys Med Rehabil. 2017;96(8), 582-588.

37. Lundeberg T, Lund I, Dahlin L, Borg E, Gustafsson C, Sandin L, et al. Reliability and responsiveness of three different pain assessments. J Rehabil Med. 2001;33, 279-83.

38. Jensen MP. The validity and reliability of pain measure in adults with cancer. J Pain.

2003;4, 2-21.

39. Williams AC, Davies HT, Chadury Y. Simple pain rating scales hide complex idiosyncratic meanings. Pain. 2000;85, 457-63.

40. Shirley Ryan Abilitylab. Rehab Measures: Neck Disability Index [Internet]. Chicago:

Shirley Ryan Abilitylab; 2017 [uppdaterad 2015-09-10]. Hämtad från:

http://www.rehabmeasures.org/Lists/RehabMeasures/DispForm.aspx?ID=1117

41. Axelsson B, Luukkanen S. Nackgrupp, ett samarbetsprojekt mellan arbetsterapeut och sjukgymnast i primärvård: En litteraturstudie för att finna utvärderingsinstrument lämpade för patientundervisning i grupp [Internet]. Primärvården Skaraborg: FoU- enheten; 2003. Hämtad 2017-10-05, från https://www2.sahlgrenska.se/upload/PV

%20skaraborg/Nya%20webben/FoU-centrum%20PV-TV/Rapporter/Arkiv

%20(rapporter%20f%C3%B6re%202005)/Projektredovisning%203%202003.pdf 42. Macdermid JC, Walton DM, Avery S, Blanchard A, Etruw E, Mcalpine C, Goldsmith

CH. Measurement Properties of the Neck Disability Index: A Systematic Review. J Orthop Sports Phys Ther. 2009;39(5), 400-C12.

(31)

43. Shekelle PG, Andersson G, Bombardier C, Cherkin D, Deyo R, Keller R, et al. A Brief Introduction to the Critical Reading of the Clinical Literature. Spine.

1994;19(185), 20285-20315.

44. Physiotherapy Evidence Database. Welcome to PEDro. [Internet). Physiotherapy Evidence Database; 2017. Hämtad 2017-10-02, från https://www.pedro.org.au/

45. Karolinska Institutet Universitetsbiblioteket. Användbara databaser och webbplatser [Internet]. Stockholm: Karolinska Institutet Universitetsbiblioteket. Hämtad från:

https://kib.ki.se/soka-vardera/soka-information/anvandbara-databaser-och-webbplatser

46. Chalmers Bibliotek. Databasinformation [Internet]. Göteborg: Chalmers; [okänt år].

Hämtad 2017-10-02, från

http://www.lib.chalmers.se/soek/databasinfo/Scopus/12296561

47. Farlex Inc.The Free Dictionary: Medical Dictionary. Secondary outcme measures [Internet]. Farlex Inc; 2012. Hämtad 2017-10-05, från http://medical-

dictionary.thefreedictionary.com/secondary+outcome+variables

48. Norlin S, Bartonek Å, Löfgren B, Bergström BM, Hallberg M, Jacobs P, Stenson C, Ulveryd C, Österberg L. Forskning pågår: Kliniska riktlinjer för sjukgymnastinsatser för barn och ungdomar med ryggmärgsbråck. Fysioterapi. 2011;(2), 36-46.

49. De Morton N. The PEDro scale is a valid measure of the methodological quality of clinical trials: A demographic study. Aust J Physiother. 2009;55(2), 129-133.

(32)

Bilagor

Bilaga 1: PEDroskalan (21)

(33)

(34)

Bilaga 2: Bedöma klinisk relevans och applicerbarhet enligt Cochrane Back Review Group (26).

1. Är patienterna beskrivna i detalj så att du kan bestämma om de är jämförbara med de som du ser i ditt yrkesutövande?

2. Är interventioner och behandlingsmiljö beskrivna tillräckligt bra så att du kan förse samma för dina patienter?

3. Var alla kliniskt relevanta utfallsmått uppmätta och rapporterade?

4. Är effektens storlek kliniskt viktig?

5. Är de troliga behandlingsfördelarna värda de potentiella biverkningarna?

Dessa fem frågor bedömer två dimensioner:

 Möjliggör rapporten bedömning av applicerbarhet? Detta återspeglas i frågorna 1 till 3.

 Är studieresultaten kliniskt relevanta? Detta är huvudfokus i fråga 4 och 5.