Faktorer som påverkar
sjuksköterskors upplevelse av etisk stress inom palliativ vård
- En litteraturstudie
Elements affecting nurses experience of moral distress within palliative care
- A literature study
Erika Stenlund Ann Söderberg
Fakulteten för Hälsa, natur- och teknikvetenskap Omvårdnad/Sjuksköterskeprogrammet
Grundnivå
Handledare: Anna Hollsten, Elenor Jakobsson & Elisabeth Kling Examinerande lärare: Ingela Karlsson
2020-01-10
SAMMANFATTNING
Titel: Faktorer som påverkar sjuksköterskors upplevelse av etisk stress inom palliativ vård – En litteraturstudie
Elements affecting nurses experience of moral distress within palliative care – A literature study
Fakultet: Fakulteten för hälsa, natur- och teknikvetenskap Institution: Institutionen för Hälsovetenskaper
Ämne: Omvårdnad
Kurs: Examensarbete i omvårdnad, 15 hp, grundnivå Författare: Erika Stenlund och Ann Söderberg
Handledare: Anna Hollsten, Elenor Jakobson och Elisabeth Kling Sidor: 22 sidor exklusive bilaga
Nyckelord: Palliativ vård, etisk stress, sjuksköterskor, upplevelser
Introduktion/bakgrund: Cirka 90 000 personer avlider varje år i Sverige och av dessa har 80 % haft behov av palliativ vård. Situationer och beslut som sjuksköterskor ställs inför inom palliativ vård kan vara svåra att hantera, trots att döden är en naturlig del av livet. Etisk stress uppstår när sjuksköterskor vet vad som är det rätta att göra, men hinder gör det omöjligt att handla utifrån vad de anser är det rätta.
Syfte: Syftet med litteraturstudien var att belysa faktorer som påverkar sjuksköterskors upplevelse av etisk stress inom palliativ vård.
Metod: Litteraturstudien har följt Polit och Becks (2017) nio steg. Artiklarna granskades i tre urval som resulterade i sex kvalitativa artiklar, tre kvantitativa artiklar och två mixed-method artiklar. Databearbetningen resulterade i tre teman.
Huvudsakligt resultat: Faktorer som bidrar till etisk stress hos sjuksköterskor inom palliativ vård identifierades. Tre teman framkom: Att vara patientens företrädare, Känslomässigt engagemang och Arbetsklimat.
Slutsats: Sjuksköterskor upplevde etisk stress när de var patientens företrädare i förhållande till läkare och närstående. Sjuksköterskor kände etisk stress när den professionella rollen stod i vägen för känslomässigt engagemang. Sjuksköterskorna beskrev även att arbetsklimatet påverkade att de upplevde etisk stress.
Slutsats:
Innehållsförteckning
Introduktion ... 4
Bakgrund ... 4
Palliativ vård ... 4
Sjuksköterskans profession ... 4
Etik, etisk stress och etiskt klimat ... 5
Problemformulering ... 6
Syfte ... 6
Metod ... 6
Litteratursökning ... 7
Inklusionskriterier ... 7
Exklusionskriterier ... 7
Urvalsprocess ... 9
Urval 1 ... 9
Urval 2 ... 9
Urval 3 ... 9
Databearbetning ... 9
Forskningsetiska överväganden ... 9
Resultat ... 11
Att vara patientens företrädare ... 11
Att företräda patienten i relation till läkare ... 11
Att företräda patienten i relation till närstående ... 12
Känslomässigt engagemang ... 12
Arbetsklimat ... 13
Diskussion ... 15
Resultatdiskussion ... 15
Metoddiskussion ... 16
Klinisk betydelse ... 18
Förslag på fortsatt forskning... 18
Slutsats ... 18
Referenslista ... 19 Bilaga 1. Artikelmatris ...
4
Introduktion
Cirka 90 000 personer avlider varje år i Sverige och av dessa har 80 % haft behov av palliativ vård (Socialstyrelsen 2013). Sjuksköterskans ansvar är att företräda och samordna insatser som görs för patienter i behov av palliativ vård (Benkel m.fl. 2016). I tidigare forskning framkommer det att arbete med palliativ vård kan orsaka etisk stress när sjuksköterskan vet vad som är det etiskt rätta att göra för patienten men hindras från att genomföra detta. Aktuell forskning lyfter att etisk stress hos sjuksköterskor inom palliativ vård förekommer (Wolf m.fl.
2019). Ämnet kopplas till forskningsområdet kompetens och professionsutveckling inom omvårdnad.
Bakgrund
Palliativ vård
Palliativ vård bygger på ett förhållningssätt som ska förbättra livskvaliteten hos patienter och förebygga och lindra lidandet genom att beakta fysiska, psykiska, sociala och existentiella behov samt ge organiserat stöd till närstående (World Health Organization [WHO] 2002). Den palliativa vården vilar på fyra hörnstenar. Hörnstenarna är symtomlindring, närståendestöd, teamarbete och kommunikation (SOU 2001:6). Palliativ vård bedrivs i alla vårdformer, såväl öppen- och slutenvård, som kommunal hälso- och sjukvård. Många patienter i livets slutskede vårdas av olika vårdgivare (Socialstyrelsen 2018). Enligt Socialstyrelsen (2013) ges palliativ vård när en sjukdom inte går att bota. I den tidiga palliativa fasen görs insatser för att bibehålla god livskvalitet. Den tidiga palliativa fasen kan vara under flera år. I den sena palliativa fasen ges symtomlindring i livets slutskede. Den sena fasen kan pågå från någon dag till flera veckor.
Det är svårt att fastställa tidpunkten för när vården övergår från livsförlängande till lindrande.
Adlitzer m.fl. (2016) har upprättat ett nationellt vårdprogram för palliativ vård i livets slutskede som finns för att stödja alla professioner i olika vårdformer där patienter vårdas som är i behov av allmän eller specialiserad vård. Vårdprogrammet ska gälla inom akutsjukvården, geriatriken, den specialiserade palliativa vården, primärvården, kommunala vård- och omsorgsboenden och andra vårdformer. Omvårdnaden i livets slutskede har fokus på en människas grundläggande behov. Vårdpersonal ska ta hänsyn till patienters värdighet, önskningar och välbefinnande.
Omvårdnadsbehov ska tillgodoses utifrån patientens önskemål då möjlighet finns. Det kan handla om fysisk aktivitet, samtal eller specifik mat och dryck. Oavsett patientens kliniska tillstånd ska omvårdnad ges utifrån ett professionellt förhållningssätt som främjar värdighet och respekt (Adlitzer m.fl. 2016). Vårdpersonal ska varken påskynda eller uppskjuta döden, utan vårda på ett sådant sätt att god livskvalitet bibehålls i den naturliga process som döendet är (Socialstyrelsen 2018).
Sjuksköterskans profession
Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30, kap. 3 § 1) ska alla medborgare få en god och likvärdig vård oavsett bakgrund. Människovärdet ska alltid beaktas. Prioritering ska ske så att den som har störst behov av vård prioriteras först. För att vård av god kvalitet ska kunna ges bör vårdinrättningar vara tillräckligt bemannade och ha tillgång till uppdaterad materiell
5 utrustning. Vidare ska kontakten mellan vårdgivare och vårdtagare vara så god att patienten får rätt information samt ha möjlighet att vara delaktiga i vårdförloppet.
Sjuksköterskans etiska kod har utarbetats av International council of Nurses (2012). Den innehåller sjuksköterskans grundläggande ansvarsområden vilka är att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande. Sjukvård ska bedrivas med respekt för mänskliga rättigheter och alla människor ska vårdas på samma villkor. För att tydliggöra den etiska koden och implementera värdena i det dagliga arbetet har Svensk Sjuksköterskeförening (2016) utarbetat en värdegrund för att skapa en etiska plattform med ett gemensamt etiskt förhållningssätt. Enligt Svensk Sjuksköterskeförening (2017) har sjuksköterskor ansvar för att med ett etiskt förhållningssätt ta självständiga kliniska beslut och möjliggöra att människan uppnår bästa möjliga välbefinnande fram till döden.
Ansvaret som sjuksköterskor har inom palliativ vård innefattar att se hela patienten. Ansvaret omfattar förebyggande insatser, symtomlindring, anhörigstöd och eventuell vårdplanering. För att kunna planera omvårdnadsåtgärder, men även medicinska åtgärder, behöver sjuksköterskor identifiera symtom och behov hos patienten. För att främja livskvalitet behöver åtgärderna utvärderas, följas upp och dokumenteras (Benkel m.fl. 2016).
Etik, etisk stress och etiskt klimat
Enligt Sandman och Kjellström (2018) är etik en reflektion över normer som visar sig i förhållningssätt, tankar, ord och handlingar. Utifrån normerna är moral det som avgör det faktiska handlandet. Etik och moral används ofta synonymt med varandra, men kan skiljas åt genom att handlandet representerar moralen och etiken representeras av reflektion innan handlandet.
1984 definierade filosofen Andrew Jameton etisk stress. Jameton sorterade orsaker till etisk stress i tre kategorier som kunde uppkomma på sjukhus. Den första kategorin var osäkerhet om vad som är ett etiskt problem. Den andra var när flera tydliga etiska problem uppstår, men det finns inga gemensamma förhållningssätt hur problemen ska lösas. Den sista kategorin var att etisk stress uppstår när sjuksköterskor vet vad som är det rätta att göra, men hinder gör det omöjligt att handla utifrån denna övertygelse om vad som är det rätta (Jameton 1984). Senare skiljde Jameton på två reaktioner på etiskt svåra problem. Etisk stress delades upp i två reaktionsfaser. Den inledande fasen framkallar frustration, ilska och ångest när etisk stress uppstår och den efterföljande fasen uppkommer som en reaktion som kvarstår när det etiska problemet inte lösts (Jameton 1993). Oh och Gastmans (2015) fann att om etisk stress ackumuleras utan lösning på problemet kan det påverka sjuksköterskors arbete under flera år.
Sandman m.fl. (2017) belyser i sin studie att det finns etiska problem inom palliativ vård med värderingar och normer som styr hur de etiska problemen ska hanteras. Inom hälso- och sjukvården finns svårigheter att leva upp till dessa normer och problemen kan därmed inte lösas av individerna själva och ger upphov till stress. Även i studien som Wiegand och Funk (2012) genomförde framkom det att majoriteten av sjuksköterskorna upplevde etisk stress i vårdandet av patienter i livets slutskede.
Inom affärsetiken på 1980-talet definierade Victor och Cullen (1988) etiskt klimat som uppfattningen av vad som är etiskt korrekt handlande och på vilket sätt etiska problem ska lösas.
Under 1990-talet blev termen etiskt klimat aktuell inom hälso- och sjukvård då termen applicerades på sjuksköterskor som ”Sjuksköterskors uppfattning om hur etiska problem
6 hanterades” (Olson 1995). Etiskt klimat har sedan dess forskats på inom hälso- och sjukvård, framförallt på sjukhus, med fokus på sjuksköterskor. Det etiska klimatet på en arbetsplats har betydelse för hur etiska problem hanteras (Silén 2011).
Problemformulering
Palliativ vård ges när en sjukdom inte går att bota. Sjuksköterskor har ansvar för helhetsbilden av patienten inom palliativ vård och har en etisk kod att förhålla sig till. Situationer och beslut som sjuksköterskor ställs inför inom palliativ vård kan vara svåra att hantera, trots att döden är en naturlig del av livet. När sjuksköterskor inte kan eller får handla utifrån det de känner är rätt uppstår etisk stress. Det är betydelsefullt att belysa faktorer som påverkar sjuksköterskors upplevelser av etisk stress inom palliativ vård. Av den anledningen finns ett behov av en studie som sammanställer litteratur om det aktuella forskningsläget inom detta område.
Syfte
Syftet med litteraturstudien var att belysa faktorer som påverkar sjuksköterskors upplevelse av etisk stress inom palliativ vård.
Metod
Metoden som använts är en litteraturstudie. En litteraturstudie bygger på tidigare empirisk forskning. Syftet med en litteraturstudie är att analysera tidigare forskning och koppla samman resultaten. De ska stämma överens med den nya studiens syfte och sammanställas till ett resultat (Polit & Beck 2017). Litteraturstudien har följt Polit & Becks (2017) nio steg som här är fritt översatt och redovisas i figur 1.
Figur 1. Polit & Beck (2017) 9 steg i genomförandet av en litteraturstudie.
1. Studiens syfte formuleras.
2. Databaser och sökord väljs.
3. Material söks i databaserna.
4. Material granskas.
Artiklar som inte är relevanta för studiens
syfte sorteras bort.
5. Det utvalda materialet läses i sin helhet.
6. Relevant material väljs och innehållet
sammanfattas.
7. Materialet granskas kritiskt.
8. Materialet analyseras, struktureras och gemensamma samband
identifieras.
9. Data sammanfattas och litteraturstudien
skrivs.
7
Litteratursökning
Syftet i studien formulerades enligt steg 1. I steg 2 valdes relevanta databaser och sökord för problemområdet. Databaserna som valdes var CINAHL och PsycInfo. Sökningen i CINAHL genomfördes 2019-09-04 och i PsycInfo 2019-09-11. I CINAHL användes Major Heading (MH) och sökorden var: Palliative Care, Terminal Care, Stress och Ethics. Moral Distress söktes som fritextord. Terminal care, Stress och Ethics expanderades (+) för att inkludera underliggande begrepp till de aktuella sökorden. I PsycInfo användes Thesaurus och sökorden var: Palliative Care, Terminally ill patients och Nursing. I Steg 3 genomförde författarna artikelsökningar i respektive databas. Författarna sökte först fram artiklar med varje enskilt sökord. Därefter kombinerades sökorden med AND eller OR för att få fram artiklar anpassade till litteraturstudiens syfte. Enligt Polit och Beck (2017) begränsar AND sökningen och OR vidgar den. Sökningarna redovisades i Tabell 1 och Tabell 2. I samband med kombinationssökningarna i båda databaserna användes funktionen ”Peer reviewed” och årtalen 2014-2019 som ”limits”. Vid de enskilda sökningarna användes inte limits.
Inklusionskriterier
Vetenskapliga artiklar som publicerats inom tidsintervallet januari 2014- september 2019.
Artiklar som var granskade av en etisk kommitté. Artiklar som utgick från sjuksköterskans perspektiv och upplevelse av palliativ vård på sjukhus, öppenvård och inom kommun. Artiklar som behandlade tidigt och sent skede av palliativ vård och artiklar som var skrivna på engelska inkluderades.
Exklusionskriterier
Närståendes och patienters perspektiv. Artiklar som handlade om patienter under 18 år. Artiklar om andra yrkesgrupper såsom läkare och undersköterskor. Studenters perspektiv. Artiklar som behandlade aktiv dödshjälp.Reviewartiklar exkluderades.
8 Tabell 1 Cinahl 2019-09-04
Sökning Sökord Antal träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3
S1 MH Palliative Care 31867
S2 MH Terminal Care + 57816
S3 MH Stress + 85032
S4 MH Ethics + 107969
S5 “Moral distress” 916
K1 S1 OR S2 16832
K2 K1 AND S3 AND S4 70 18 9 7
K3 K1 AND S5 63 16(11) 2 2
Totalt 133 23 11 9
( )= Intern dubblett S = Sökning K = Kombinationssökning MH = Major heading “”= Fritext += Explode
Tabell 2 PsycInfo 2019-09-11
Sökning Sökord Antal träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3
S1 Palliative care 12155
S2 Terminally ill patients
3514
S3 Nursing 17994
K1 S1 OR S2 4006
K2 K1 AND S3 200 28 ((2)) 6((2)) 3((1))
Totalt 200 26 4 2
(( )) = Extern dubblett S = Sökning K = Kombinationssökning
9
Urvalsprocess Urval 1
I urval 1 steg 4 valdes artiklar utifrån titel och abstrakt. Titel och abstrakt granskades i förhållande till relevans mot litteraturstudiens syfte. I CINAHL granskades 133 artiklar varav 34 gick vidare till urval 1 där 11 interndubbletter uteslöts och resulterade i 23 artiklar. I PsycInfo granskades 200 artiklar där 28 gick vidare till urval 1 där 2 externdubbletter uteslöts och resulterade i 26 artiklar. De artiklar som exkluderades från båda databaserna behandlade aktiv dödshjälp, utgick inte från sjuksköterskans perspektiv och innehöll patienter under 18 år.
Urval 2
I urval 2 steg 5 och 6 lästes totalt 49 artiklar i sin helhet från båda databaserna. Artiklarnas syfte och resultat granskades för att se om de stämde överens med litteraturstudiens syfte. Vid granskningen av de 23 artiklarna från CINAHL resulterade det i att 11 artiklar exkluderades.
Till urval 3 återstod 12 artiklar. När de 26 artiklarna från PsycInfo lästes och granskades resulterade det i ett bortfall på 22 artiklar. Till urval 3 återstod 4 artiklar. De artiklarna som exkluderades från båda databaserna hade fokus på andra yrkesgrupper än sjuksköterskor, var reviewartiklar, hade brister i sin metodbeskrivning och saknade granskning av etisk kommitté.
Urval 3
I urval 3 steg 7 kvalitetsgranskades totalt 16 artiklar från urval 2 av författarna med hjälp av granskningsmallarna “Guide to an Overall Critique of a Qualitative Research Report” och
“Guide to an Overall Critique of a Quantitative Research Report” (Polit & Beck 2017).
Granskningsmallarnas kvalitetssäkrande frågor besvarades och utifrån det exkluderade författarna 5 artiklar. 3 artiklar exkluderades på grund av otydlig metodbeskrivning. 2 artiklar var inte granskade av en etisk kommitté. I litteraturstudien inkluderades 11 artiklar där 9 artiklar var från CINAHL och 2 från PsycInfo. De artiklar som utgör studiens resultat finns redovisade i en artikelmatris. Se Bilaga 1 Artikelmatris.
Databearbetning
Enligt steg 8 har författarna vid upprepande tillfällen granskat och analyserat samtliga 11 artiklar från urval 3. Artiklarna lästes enskilt av båda författarna, sedan diskuterades och sammanställdes innehållet. Om innehållet i artiklarnas resultat uppfattades olika lästes resultatet igen så en gemensam tolkning kunde göras. Vid behov har ett engelskt lexikon använts för att översätta vissa ord. Relevant innehåll i artiklarna färgmarkerades enskilt och en gemensam analys av innehållet gjordes. Resultatet i artiklarna lästes igen och författarna skrev upp huvudresultat och nyckelord på post-it-lappar som sattes på framsidan av artiklarna. För att få en översikt lades artiklar med post-it-lappar ut på ett bord och likheter och mönster kunde identifieras. Material som liknade varandra bildade teman som sedan enligt steg 9 sammanställdes till litteraturstudiens resultat. Litteraturstudiens resultat bearbetades ytterligare en gång genom att resultatet klipptes i bitar, var mening för sig, och analyserades och tre teman växte fram. Författarna sammanfattade data och litteraturstudien skrevs.
Forskningsetiska överväganden
Enligt Forsberg och Wengström (2016) bör etiska ställningstaganden göras innan ett forskningsprojekt påbörjas. Samtliga forskningsartiklar som ingick i litteraturstudien var
10 skrivna på engelska. Eftersom detta inte är författarnas modersmål lästes artiklarna enskilt och diskuterades gemensamt för att översättningen i så hög utsträckning som möjligt skulle bli korrekt och individuella tolkningar undvikas. Alla artiklar vars resultat stämde överens med litteraturstudiens syfte lästes och ett objektivt förhållningssätt eftersträvades för att egna värderingar inte skulle påverka litteraturstudiens resultat. Fabricering, falsifiering och plagiering är forskningsfusk och detta undvek författarna genom de gemensamma diskussionerna om artiklarna. Artiklarna som valdes till litteraturstudien var godkända av en etisk kommitté och innehöll etiska överväganden. I litteraturstudiens resultat har de citat som inkluderats återgivits ordagrant och på originalspråk. Enligt Polit och Beck (2017) bör ovanstående etiska aspekter beaktas i samband med omvårdnadsforskning.
11
Resultat
Syftet med litteraturstudien var att belysa faktorer som påverkar sjuksköterskors upplevelse av etisk stress inom palliativ vård. Resultatet baserades på elva artiklar. Där sex av artiklarna var kvalitativa, tre var kvantitativa och två var mixed-method. Artiklarna redovisas i en artikelmatris, se Bilaga 1 Artikelmatris. Resultatet bildade tre teman där faktorer som påverkar sjuksköterskors upplevelser av etisk stress inom palliativ vård identifierades. Dessa teman var:
Att vara patientens företrädare, Känslomässigt engagemang och Arbetsklimat. Se Figur 2.
Figur 2. Teman som beskriver faktorer som påverkar sjuksköterskors upplevelse av etisk stress.
Att vara patientens företrädare
Litteraturstudiens resultat visade att en faktor som bidrog till etisk stress var sjuksköterskors upplevelse av att vara patientens företrädare gentemot läkare och närstående. Inom temat berör 8 artiklar området. Temat har två underkategorier: Att företräda patienten i relation till läkare och Att företräda patienten i relation till närstående.
Att företräda patienten i relation till läkare
Etisk stress uppkom hos sjuksköterskor när de skulle ge information till patienter om sjukdomsdiagnos, prognos och palliativ vård (Teixeira m.fl. 2014). Sjuksköterskor uttryckte att det var deras ansvar att vara transparenta och tala sanning om patienters tillstånd inom palliativ vård (Broom m.fl. 2015). Sjuksköterskor tyckte att läkarna gav falska förhoppningar till patienter och närstående. De ansåg att läkarna hade ett undvikande beteende och inte berättade om fördelar och nackdelar med behandlingar. Det gav upphov till etisk stress (Bosshardt m.fl.
2018; Broom m.fl. 2015; Mc Andrew m.fl. 2015; Pavlish m.fl. 2014). Patienter var inte delaktiga i beslut som fattades om smärtlindring, behandling och om att begränsa behandling (Mehlis m.fl 2018). Sjuksköterskor fick rollen som medlare då patienter inte förstod vad läkarna sagt på grund av läkarnas otillräckliga kommunikation om döden. De uttryckte att det blev deras uppgift att prata om döden och ”mop things up”. Sjuksköterskorna kände att de fick bära patienternas bördor, då patienterna uttryckte att de höll en fasad gentemot läkarna De blev patientens advokat och detta kunde få konsekvenser för den professionella dynamiken (Broom m.fl. 2015). Sjuksköterskor uttryckte vikten av att föra patientens talan så att hans eller hennes önskemål respekterades (Arbour & Wiegand 2014; Mc Andrew m.fl. 2015). Sjuksköterskorna spenderade mer tid än läkarna med patienterna och fick större förståelse för patienternas situation.”The patient was not ´seen´ by the persons who make the decisions” (Mehlis m.fl.
2018, s. 2737). Sjuksköterskorna kände att läkarna inte lyssnade på dem om de inte var pålästa Att vara patientens
företrädare - Att företräda patienten i relation till läkare
- Att företräda patienten i relation till närstående
Känslomässigt engagemang
Arbetsklimat
12 om palliativ medicinering. Det var svårt att föra diskussioner med läkarna utan vidare kunskap i ämnet (Lokker m.fl. 2018).
And the physician just refused. He thought it was not yet necessary… Clearly a case of ”You´re just a nurse, I´m the physician and I decide what´s going to happen”.
(Lokker m.fl. 2018, s. 159)
Att företräda patienten i relation till närstående
Att hålla närstående informerade om sjukdomsdiagnos och prognos var något som sjuksköterskor upplevde som etiskt stressande (Teixeira m.fl. 2014). Sjuksköterskor fick rollen som medlare i relation till närstående, då patienten hade accepterat att döden var nära, men patientens närstående hade svårt att förstå detta (Arbour & Wiegand 2014). När patienten själv inte kunde uttrycka sina önskningar, pratade istället närstående för patienten och ifrågasatte och ställde krav. Sjuksköterskor upplevde stress över att inte bara ta hand om patienten, utan även närståendes känslor och önskemål (Arbour & Wiegand 2014; Broom m.fl. 2015). När patientens närstående litade på personalen och kommunikationen fungerade kände sjuksköterskor tillfredsställelse med sitt arbete. Genom att hålla närstående informerade om en nära förestående död kunde respekt visas för deras önskemål och sjuksköterskor upplevde mindre etisk stress (Arbour & Wiegand 2014).
Känslomässigt engagemang
Litteraturstudiens resultat visade att en faktor som bidrog till etisk stress var sjuksköterskors känslomässiga engagemang. 8 artiklar behandlar området.
Death is supposed to be nice. It´s supposed to be comfortable (for the patient) and comforting (for the family). You want the last thoughts or memories to be nice rather than stressful. (Arbour & Wiegand 2014, s. 215)
Sjuksköterskor kände sig överväldigade av arbetet inom palliativ vård och var oförberedda på den emotionella bördan de upplevde (Broom m.fl. 2015). Nyutbildade sjuksköterskor kände behov av stöd från mer erfarna sjuksköterskor då utbildningen inte förberett dem på den känslomässiga påfrestningen som arbete inom palliativ vård innebar (Arbour & Wiegand 2014).
Tidigare erfarenheter från arbetslivet och personliga erfarenheter påverkade sjuksköterskors hanterande av etiskt svåra situationer (McLeod 2014). De sjuksköterskor som hade egen drivkraft att agera uttryckte lägre grad av etisk stress. De med specialistutbildning kände mer etisk stress än grundutbildade sjuksköterskor (Wolcott Altaker m.fl. 2018).
Sjuksköterskor upplevde svårigheter att hantera egna känslor när de såg patienter lida, hade otillräcklig smärtlindring och när livskvaliteten var försämrad (Arbour & Wiegand 2014;
Mehlis m.fl. 2018). Det var även stressande när de såg patienter lida i onödan då beslut om behandling och besked om prognos dröjde (Bosshardt m.fl. 2018; Lokker m.fl. 2018).
Sjuksköterskor upplevde att palliativa insatser startade för sent (Bender m.fl. 2019). Etisk stress uppstod när patienter fick aggressiv behandling trots att sjuksköterskor visste att fortsatt behandling var hopplöst, men även då behandling plötsligt avslutades. Sjuksköterskor upplevde sig pressade att agera trots att det inte var för patientens bästa (Broom m.fl. 2015; Lokker m.fl.
2018; Mc Leod 2014). Däremot kände sjuksköterskor mindre etisk stress när de kunde tillgodose patientens behov av symtomlindring i livets slutskede (Arbour & Wiegand 2014).
When we see the patient die comfortably, on their own terms, it´s a more pleasant experience for everybody, for people to watch. That is (good symptom management/comfortable death) what you would want for anyone as a human being.
(Arbour & Wiegand 2014, s. 215)
13 Hopplöshetskänslor uppstod i samtal om patienters sorg och förtvivlan om palliativ vård och döendet samt då patienten uttryckte önskningar om att få dö (Broom m.fl. 2015; Lokker m.fl.
2018). Sjuksköterskor förväntades hantera orealistiska mängder känslomässig börda trots att de inte fick något känslomässigt stöd. För att skydda sig själva kände ibland sjuksköterskor att de inte ville bli känslomässigt engagerade i patienten (Broom m.fl. 2015).
There´s no debriefing, there´s no access to formal support in that regard. We don´t have any bereavement counseling. It´s just not seeing that as a priority, and yet we burn our nurses out. (Broom m.fl. 2015, s. 204)
I palliativ vård var den känslomässiga belastningen påtaglig. Sjuksköterskorna förväntades vara professionella vid hanterandet av sina känslor. Att distansera sig emotionellt sågs som en professionell överlevnadsstrategi.”Nurses are expected to suck it up, It´s a part of your professionalism, and just get on with it” (Broom m.fl. 2015, s. 304).
Arbetsklimat
Litteraturstudiens resultat visade att en faktor som bidrog till etisk stress var arbetsklimatet.
Inom temat berör 8 artiklar området.
Sjuksköterskor som arbetade på avdelningar som inte var tillräckligt bemannade upplevde mer etisk stress (Bosshardt m.fl. 2018; Wolcott Altaker m.fl. 2018). “Nurses are so overworked that it is difficult to have time to talk to patients and families to assure full understanding of diagnosis” (Bosshardt m.fl. 2018, s. 327). Undvikande arbetsklimat hindrade personal från att lyfta etiska problem. Det fanns ingen gemensam syn på vad etiska dilemman var eller tid och energi att lyfta problemen. ”The nurse who was on the shift before me or the shift after me doesn´t see this as a problem so maybe I shouldn´t expose it” (Pavlish m.fl. 2014 s. 161).
När sjuksköterskor inte varit delaktiga i beslut var det svårt att acceptera dem och sjuksköterskor kände hopplöshet (Lokker m.fl. 2018; McLeod 2014; Mehlis m.fl. 2018). Den hierarkiska skillnaden mellan sjuksköterskor och läkare beskrevs som etiskt stressande när de inte var överens om när palliativ medicinering var nödvändig för att minska patientens lidande (Lokker m.fl. 2018). Det var viktigt med tillit och ett öppet arbetsklimat mellan sjuksköterskor och läkare så att tankar om vad som var bäst för patienten kunde diskuteras. Om det etiska klimatet var bra kände sjuksköterskor mindre etisk stress och kunde utmana och diskutera beslut med läkarna (McLeod 2014; Wolcott Altaker m.fl. 2018). Som en arbetsmetod användes avsiktlig och målmedveten kommunikation kring beslutsfattande om vård i livets slutskede.
Om alla i arbetsgruppen var involverade kunde de utbyta kunskap och erfarenheter med varandra. Det öppna arbetsklimatet gjorde att även svåra frågor kunde lyftas (Mc Andrew m.fl.
2015).
We try to collaborate with the physicians to…kind of get them moving forward so we are all going in the same direction. I think as the nurse it´s important to have that communication. (Mc Andrew m.fl 2015, s. 364)
Närstående och patienter var medvetna om att beslutsfattandet var ett samarbete och kände sig då trygga (Mc Andrew m.fl. 2015).
Sjuksköterskor kände frustration när läkarna saknade utbildning inom palliativ vård och läkarna väntade för länge med att konsultera palliativa teamet angående symtomhantering.
Sjuksköterskor kände inte att de hade stöd för att själva kontakta palliativ konsultation och uttryckte även de att de behövde utbildning om palliativ vård (Bosshardt m.fl. 2018).
14 Sjuksköterskor upplevde etisk stress när tydliga skillnader fanns mellan sjuksköterskors och läkares profession och syn på palliativ vård (Pavlish m.fl. 2014).
I don´t understand physicians… I understand their model of practise is cure not care, but I cannot understand some physicians’ subjective blindness to nurses’ distress, which is often very visible. (Pavlish m.fl. 2014, s. 161)
Sjuksköterskor uppgav att de undvek vissa situationer för att inte förnärma någon, varken arbetskamrater, patienter eller närstående. Sjuksköterskor ville ha bra relationer med alla för att känna sig lyckade i sin sjuksköterskeroll (Pavlish m.fl. 2014).
15
Diskussion
Syftet med litteraturstudien var att belysa faktorer som påverkar sjuksköterskors upplevelse av etisk stress inom palliativ vård. Resultatet i studien visade att faktorer som bidrog till etisk stress inom palliativ vård var när sjuksköterskor skulle företräda patienten i förhållande till läkare och närstående. Sjuksköterskors känslomässiga engagemang och arbetsklimat var även faktorer som påverkade upplevelsen av etisk stress.
Resultatdiskussion
I litteraturstudiens resultat framkom att sjuksköterskor uttryckte vikten av att föra patientens talan så att hans eller hennes önskemål respekterades. Likheter kan ses i en studie av Josse Eklund m.fl. (2014) där det framgick att sjuksköterskor uppfattade att det ingick i deras sjuksköterskeroll att företräda patienter när de var sköra och sårbara. Svensk sjuksköterskeförening (2016) styrker resultatet i Värdegrund för omvårdnad. Respekt ska visas för patientens värdighet, integritet och självbestämmande i en vårdsituation då patienten är sårbar. I litteraturstudien framkom att sjuksköterskor ibland fick rollen som medlare, då patienten inte hade förmåga att förstå läkarens otillräckliga kommunikation om döden. Likheter ses av Broom m.fl. (2016) som fann att sjuksköterskerollen innebar att förklara de besked som läkaren hade gett patienten då de inte uppfattat informationen. Litteraturstudiens resultat fann att något som orsakade etisk stress hos sjuksköterskor var att informera patienter och närstående om sjukdomsdiagnos och prognos. Detta överensstämmer med en studie av Broom m.fl. (2016) som fann att sjuksköterskors samtal med patienter om prognos och palliativ vård bidrog till etisk stress.
Att sjuksköterskor hade svårt att hantera sina känslor när de såg patienten lida var ett resultat i litteraturstudien. Gutierrez (2005) styrker resultatet och beskriver att sjuksköterskor upplevde etisk stress när den palliativa vården inte var tillräcklig. Sjuksköterskor upplevde då sorg, frustration och hopplöshet, vilket även bekräftas av Albers m.fl. (2014), Ferrell (2006) och Rasoal m.fl. (2016) som beskriver att patientens lidande och försämrade livskvalitet bidrog till etisk stress hos sjuksköterskor.
Litteraturstudiens resultat visade att öppen kommunikation och samarbete inom och mellan yrkesprofessioner minskar etisk stress. Enligt Hinderer (2012) framkommer det att samverkan i team och stöd från kollegor ökar skyddet mot etisk stress, vilket även bekräftas av Broom m.fl.
(2016) som nämner teamsamverkan som en skyddande faktor. Likheter bekräftas av Poikkeus m.fl. (2013) som redovisar förslag som kan öka sjuksköterskors etiska kompetens och därmed minska den etiska stressen. Förslagen syftade till att öka den etiska kompetensen både individuellt men också på ett organisatoriskt plan. Några exempel på de organisatoriska förslagen var etiska ronder som ett inslag på arbetsplatsen med fokus på etisk reflektion, samarbete och kommunikation mellan vårdprofessioner, utvecklande av etiska handlingsplaner att stödjas mot och olika forum där etiska problem kunde diskuteras. Några exempel på de individuella förslagen för att öka den etiska kompetensen var genom utbildning, möjligheter att delta i den etiska beslutfattarprocessen och individuell etisk konsultation. Svensk sjuksköterskeförening (2016) hänvisar till att etiska ställningstaganden bör diskuteras och reflekteras enskilt och i grupp. Genom detta kan vårdpersonal påminnas om värdegrunden och patienter kan få god evidensbaserad omvårdnad.
Författarna till litteraturstudien har diskuterat hur möjligheten till teamsamverkan praktiskt kan genomföras. Genom att strukturerade möten eller ronder genomförs regelbundet och
16 dokumenteras noggrant kan verksamheten utvärderas och utvecklas. Detta ställer krav på att riktlinjer och rutiner för denna samverkan finns och att beslut finns från verksamhetschef.
Enligt litteraturstudiens resultat kände sig nyutbildade sjuksköterskor oförberedda på sjuksköterskerollen inom palliativ vård när det gällde omvårdnad och kommunikation. Vilket bekräftas av Thompson m.fl. (2006) som beskriver att sjuksköterskor som kände trygghet i sin yrkesprofession och hade erfarenhet av palliativ vård kunde ge ett värdigt bemötande till både patient och närstående samt god omvårdnad. Litteraturstudiens resultat visade att sjuksköterskor med mer erfarenhet distanserade sig själva emotionellt som en professionell överlevnadsstrategi. Likheter ses av Hinderer (2012) som visade att sjuksköterskor med mer erfarenhet engagerade sig i mindre utsträckning emotionellt då patienter var döende.
Litterstustudiens resultat fann även att sjuksköterskorna med specialistutbildning upplevde mer etisk stress än de grundutbildade sjuksköterskorna. Författarna har diskuterat detta resultat och tänker att detta kan ha att göra med att den specialistutbildade sjuksköterskan har mer kompetens och därmed förväntningar på sig att kunna hantera etiskt svåra situationer. De ökade kraven kan i sig upplevas som stressande
Browning (2013) beskriver i sin litteratur att sjuksköterskor som hade egen drivkraft att agera,
”empowerment”, i etiskt svåra situationer upplevde etisk stress i mindre utsträckning. Det framkom även att ju fler år inom yrket och erfarenhet sjuksköterskan hade, desto mer egen drivkraft att agera och därmed upplevdes mindre etisk stress. Detta var något som stämde överens med litteraturstudiens resultat. Vidare styrker även Josse Eklund m.fl. (2014) att sjuksköterskor som kände trygghet och säkerhet i sin yrkesroll, hade förmåga att ta beslut för patientens bästa.
Författarna till litteraturstudien har diskuterat hur sjuksköterskor med lite erfarenhet av palliativ vård kan styrkas i sin yrkesroll. Genom att öka undervisningstimmar inom palliativ vård i grundutbildningen kan nyutbildade sjuksköterskor känna sig mer förberedda på vårdandet av döende patienter och uppleva etisk stress i mindre utsträckning. Vidare diskuterades möjligheten att få strukturerad handledning av mer erfarna sjuksköterskor och därmed öka sin egen säkerhet och trygghet i yrkesrollen.
Resultatet i litteraturstudien visade att kommunikationssvårigheter mellan läkare och sjuksköterskor bidrog till etisk stress. Sandman m.fl. (2017) styrker resultatet och beskriver att kommunikationssvårigheter mellan professioner var problematiskt. Litteraturstudien belyste även att den hierarkiska skillnaden mellan läkare och sjuksköterskor var en orsak till etisk stress, vilket bekräftas av Stievano m.fl. (2018) som i sin studie fann att sjuksköterskor upplevde att de inte behandlades som respekterade medarbetare med tillräcklig kompetens av sina läkarkollegor som vidare bekräftas av Gutierrez (2005) där sjuksköterskor rapporterade att deras förslag ofta blev kritiserade, förkastade och exkluderade av läkare, vilket ökade den etiska stressen hos sjuksköterskor. Josse Eklund m.fl. (2014) styrker det resultatet och beskriver i sin litteratur hur en hierarkisk organisation där ”läkarens ord är lag” och där patientens bästa inte är i fokus, medför att sjuksköterskor behöver agera och företräda patienten.
Metoddiskussion
Enligt Polit och Beck (2017) steg fyra lästes artiklarnas titel och abstract för att identifiera artiklar som passade litteraturstudiens syfte. När den överskådliga läsningen genomfördes kan artiklar som varit relevanta exkluderats utan författarnas avsikt. Som inklusionskriterium har författarna att artiklar ska vara granskade av en etisk kommitté. Trots detta var det två artiklar
17 från urval två som gick vidare och senare uteslöts i urval tre, som inte var granskade av en etisk kommitté. Detta var inte författarnas avsikt.
Sökningen genomfördes i databaserna CINAHL och PsycInfo. Databaserna valdes då de bedömdes ha relevans för litteraturstudiens syfte. CINAHL innehåller forskning inom omvårdnad och PsycInfo innehåller forskning inom psykologi. Henricson (2012) menar att sökningar i flera databaser som har relevans för studien kan öka dess kvalitet. Författarna sökte artiklar som publicerats 2014-2019 för att artiklarna till litteraturstudien skulle baseras på aktuell forskning. En första sökning gjordes med tidsintervallet 2009-2019. Sökningen resulterade i ett för stort antal artiklar för att kunna bearbeta. En risk med att begränsa tidsintervallet kan vara att relevanta artiklar för litteraturstudien har uteslutits. För att komma fram till vilka sökord som passade litteraturstudien testades olika sökord i databaserna. De sökord som först testades var ”occupational stress”, ”stress psychological”, ”ethics nursing”,
”morals”. Författarna ville inte rikta sökningen och valde istället ”palliative care”, ”terminal care”, ”stress”, ”ethics”, ”moral distress”, terminally ill patients” och ”nursing”. Sökorden som valdes gav mer öppna resultat. Det kan ses som en styrka att många olika sökord har testats för att finna sökord som resulterade i artiklar som passade litteraturstudiens syfte.
Författarna läste artiklarna enskilt i flera omgångar. Sedan diskuterades innehållet för att uppnå en gemensam förståelse. Resultatet skrevs sedan och bearbetades ett flertal gånger med olika arbetsmetoder för att få fram optimala teman som kunde tydliggöra resultatet. När resultatet bearbetades framkom tre teman. Detta kan ses som en styrka för litteraturstudiens resultat. Då artiklarna till litteraturstudien var skrivna på engelska var det författarnas egna språkliga kunskaper som låg till grund för förståelsen då endast vissa ord slogs upp i engelskt lexikon.
Detta gjorde att misstolkningar kan ha uppstått men båda författarnas perspektiv och gemensamma förståelse ökade sannolikheten för att artiklarna tyddes korrekt.
Eftersom författarna återger forskares tolkningar av intervjuer och statistik finns risk för feltolkningar och kan utgöra en nackdel med litteraturstudien. Litteraturstudiens syfte var att redogöra för sjuksköterskors känslor och upplevelser, vilket är ett fenomen som beskrivs tydligt i kvalitativa studier. De kvalitativa artiklar som ingick i litteraturstudiens resultat innehöll många citat som gav ökad förståelse för sjuksköterskors upplevelser och erfarenheter, och var en styrka för litteraturstudien. I litteraturstudien användes även kvantitativa artiklar för att få större mängd insamlad data med högre deltagarantal. De kvantitativa artiklarna kunde bekräfta och komplettera de kvalitativa artiklarna. I litteraturstudien ingick också två artiklar med mixed-method. Flera artiklar baserades på undersökningar som inkluderade olika vårdprofessioner. I litteraturstudiens resultat har hänsyn endast tagits till sjuksköterskors perspektiv och upplevelser. Hälften av artiklarna var skrivna i USA. De andra artiklarna var skrivna i Australien, Portugal, Nederländerna, Storbritannien och Tyskland. Det kan ses som en styrka att artiklarna representerade flera kontinenter då det ger mångfald i resultatet.
Författarna har haft noggrann referenshantering samt redovisat alla framkommande resultat i studien oavsett om de stödjer forskarnas åsikter eller inte. Referenshantering har skett enligt Harvard Kau (Karlstads Universitetsbibliotek 2018).
18
Klinisk betydelse
Litteraturstudien ger insikt i vilka faktorer som ger upphov till etisk stress hos sjuksköterskor som arbetar med palliativ vård. Litteraturstudiens resultat visade att det etiska klimatet har betydelse och att samarbete var en skyddande faktor mot etisk stress. Oerfarna sjuksköterskor visade sig vara extra sårbara för etisk stress. Genom kontinuerlig och systematisk handledning från mer erfarna sjuksköterskor kan den etiska stressen minskas. Om det etiska klimatet på arbetsplatsen är gott kan etiska problem lyftas och den känslomässiga bördan för sjuksköterskor kan hanteras på gruppnivå istället för på individnivå. Genom att öka medvetenheten om dessa faktorer kan denna studie användas för att förebygga etisk stress. Medvetenheten kan ökas på ett organisatoriskt plan genom att aktuell forskning och information ges till sjuksköterskor.
Förslag på fortsatt forskning
Förslag på vidare forskning inom området är att identifiera fler faktorer som ger upphov till etisk stress inom palliativ vård. Strategier för förbättring inom området kan upptäckas och negativa konsekvenser för sjuksköterskor skulle kunna undvikas. Bristande kommunikation kring etiskt svåra beslut med etisk stress som följd, var något som framkom i litteraturstudien.
Förslag på vidare forskning kan vara att undersöka behovet av etisk-klinisk reflektion. Vidare kan fortsatt forskning öka möjligheterna att förändra vården på organisatorisk nivå så utrymme kan ges att implementera ett arbetssätt som främjar det etiska klimatet. Vidare forskning inom hur samarbete mellan professioner kan utvecklas och hur det praktiskt kan förankras i verksamheten. Det etiska klimatet på arbetsplatsen kan således främjas och utrymme ges att lyfta etiska problem och därmed minska etisk stress hos sjuksköterskor.
Slutsats
Faktorer som påverkar sjuksköterskors upplevelse av etisk stress är att företräda patienten i förhållande till närstående och läkare. Sjuksköterskor känner etisk stress när den professionella rollen står i vägen för känslomässigt engagemang och de upplever svårigheter att hantera sina känslor när de ser patienter lida i livets slutskede. Sjuksköterskorna beskriver även att arbetsklimatet påverkade upplevelsen av etisk stress. Ett undvikande arbetsklimat leder till att etiska problem inte diskuteras och är en bidragande faktor till etisk stress. Samarbete och god kommunikation mellan vårdprofessioner är faktorer som bidrar till att minska etisk stress hos sjuksköterskor inom palliativ vård.
19
Referenslista
* = Referenser från litteraturstudiens resultat.
Adlitzer, H., Andershed, B., Axelsson, B., Blomberg, K., Fridegren, I., Friedrichsen, M., Fürst, C.J., Heedman, P.A., Henoch, I., Sarenmalm, K., Löfdahl, E., Melin-Johansson, E., Molander, C., Persson, U., Pessah-Rasmussen, H., Rasmussen, H., Schaufelberger, B.H., SeigerCronfalk, M., Silk, B., Strang, G., Strömberg, P., Tavemark, A., Ternestedt, S., Wennman-Larsen, B.M., Wikström, A., Gerhard Österlind, J. (2016). Palliativ vård i livets slutskede: Nationellt vårdprogram. Regionalt cancercentrum Stockholm Gotland.
http://urn.kb.se/resolve?urn=urn:nbn:se:oru:diva-56901
Albers, G., Van den Block, L. & Vander Stichele, R. (2014). The burden of caring for people with dementia at the end of life in nursing homes: a postdeath study among nursing staff. International Journal of Older People Nursing, 9(2).
https://doi.org/10.1111/opn.12050 [2019-09-27].
*Arbour, R.B. &Wiegand, D.L. (2014). Self-described nursing roles experienced during care of dying patients and their families: A phenomenological study. Intensive and Critical Care Nursing, 30, 211-218. https://doi.org/10.1016/j.iccn.2013.12.002[2019-09-04].
*Bender, M., Andrilla, H., Rashmi, K., Hurd, C., Solvang, N. & Mae-Baldwin, L. (2019).
Moral distress and attitudes about timing related to comfort care for hospitalized patients: A survey of inpatient providers and nurses. American Journal of Hospice &
Palliative Medicine, 36(11), 967-973. https://doi.org/10.1177/1049909119843136 [2019-09-11].
Benkel, I., Molander, U. & Wijk, H. (2016). Att samverka i team. I Benkel, I., Molander, U.
& Wijk, H. (red.). Palliativ vård ur ett tvärprofessionellt perspektiv. Stockholm: Liber, ss. 87-94.
*Bosshardt, M.H., Coyne P.J., Marsden, J., Zemin, S. & Melvin, C.L. (2018). Palliative care consultation policy change and its effects on nurses´ moral distress in an academic medical center. Journal of Hospice and Palliative Nursing, 20(4), 325-329. DOI:
10.1097/NJH.0000000000000456 [2019-09-11].
*Broom, A., Kirby, E., Good, P., Wootton, J., Yates, P. & Hardy, J. (2015). Negotiating Futility, Managing Emotions: Nursing the Transition to Palliative Care. Qualitative Health Research, 25(3), 299-309. https://doi.org/10.1177/1049732314553123 [2019-09- 04].
Broom, A., Kirby, E., Good, P. & Lwin, Z. (2016). Nursing futility, managing medicine:
Nurses’ perspectives on the transition from life-prolonging to palliative care. Health, 20(6), 653-670. https://doi.org/10.1177/1363459315595845 [2019-10-02].
Browning, A.M. (2013). Moral distress and psychological empowerment in critical care nurses caring for adults at end of life. American Journal of Critical Care, 22(2), 143- 151. doi: 10.4037/ajcc2013437 [2019-09-27].
Ferrell, B.R. (2006). Understanding the moral distress of nurses witnessing medically futile care. Oncology Nursing Forum, 33(5), 922-930. 10.1188/06.ONF.922-930 [2019-09- 27].
20 Forsberg, C. & Wengström, Y. (2016). Att göra systematiska litteraturstudier: värdering,
analys och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm: Natur & Kultur.
Gutierrez, K.M. (2005). Critical care Nurses’ perceptions of and responses to moral distress.
Dimensions of Critical Care Nursing, 24(5), 229-241. [2019-09-27].
Henricson, M. (2012). Diskussion. Henricson, M. (red). Vetenskaplig teori och metod- från idé till examination inom omvårdnad. 1. Uppl. Lund: Studentlitteratur, ss. 472-479.
Hinderer, K.A. (2012). Reactions to patient death: The lived experience of critical care nurses.
Dimensions of Critical Care Nursing, 31(4), 252-259. doi:
10.1097/DCC.0b013e318256e0f1 [2019-09-27].
International Council of Nurses. (2012). The ICN Code of Ethics for Nurses. Geneva:
International Council of Nurses.
Jameton, A. (1984). Nursing Practice: The Ethical Issues. Englewood Cliffs, N.J: Prentice‐Hall.
Jameton, A. (1993). Dilemmas of moral distress: moral responsibility and nursing practice.
AWHONN's Clinical Issues in Perinatal Women's Health Nursing, 4(4), 542-551.
Josse Eklund, A., Jossebo, M., Sandin-Bojö, A-K., Wilde-Larsson, B. & Petzäll, K. (2014).
Swedish nurses’ perceptions of influencers on patient advocacy: A phenomenographic study. Nursing Ethics, 21(6), 673-683. https://doi.org/10.1177/0969733013515488 [2019-10-14].
Karlstads Universitetsbibliotek. (2018). Manual för hur du skriver referenser enligt Harvard Kau. http://libguides.kau.se/c.php?g=657378&p=4625968 [2019-09-11].
*Lokker, M.E. Swart, S.J. Rietjens J.A.C. Van Zuylen, L. Perez, R.S.G.M. & Van Der Heide, A. (2018). Palliative sedation and moral distress: A qualitative study of nurses. Applied Nursing Research, 40, 157-161. https://doi.org/10.1016/j.apnr.2018.02.002 [2019-09- 04].
*Mc Andrew, N.S. & Leske, J.S. (2015). A balancing act: Experiences of nurses and
physicians when making end-of-life decisions in intensive care units. Clinical Nursing Research, 24(4), 357-374. https://doi.org/10.1177/1054773814533791 [2019-09-04].
*McLeod, A. (2014). Nurses´views of the causes of ethical dilemmas during treatment cessation in the ICU: a qualitative study. British Journal of Neuroscience Nursing, 10(3), 131-137. https://doi.org/10.12968/bjnn.2014.10.3.131 [2019-09-04].
*Mehlis, K. Bierwirth, E. Laryionava, K. Mumm, F.H.A. Hiddemann, W. Heussner, P. &
Winkler, E.C. (2018). High prevalence of moral distress reported by oncologists and oncology nurses in end-of-life decision making. Psycho-Oncology, 27, 2733-2739. DOI:
10.1002/pon.4868 [2019-09-04].
Oh, Y. & Gastmans, C. (2015). Moral distress experienced by nurses: a quantitative literature review. Nursing Ethics, 22(1), 15-31.https://doi.org/10.1177/0969733013502803 [2019-10-08].
Olson, L. (1995). “Ethical climate in health care organizations”. International Nursing Review, 42(3), 85-95. PMID: 7649724 [2019-09-20].
21
*Pavlish, C. Brown-Saltzman, K. Fine, A. & Jakel, P. (2015). A culture of avoidance: Voices from inside ethically difficult clinical situations. Clinical Journal of Oncology Nursing, 19(2), 159-165. doi: 10.1188/15.CJON.19-02AP [2019-09-04].
Poikkeus, T., Numminen, O., Suhonen, R. & Leino-Kilpi, H. (2013). A mixed-method systematic review: support for ethical competence of nurses. Journal of Advanced Nursing, 70(2), 256-271. https://doi.org/10.1111/jan.12213 [2019-10-14].
Polit, D.F. & Beck, C.T. (2017). Nursing research: Generating and assessing evidence for nursing practice. Philadelphia: J.B. Lippincott Company.
Rasoal, D., Kihlgren, A., James, I. & Svantesson, M. (2016). What healthcare teams find ethically difficult: Captured in 70 moral case deliberations. Nursing Ethics, 23(8), 825- 837. https://doi.org/10.1177/0969733015583928 [2019-09-27].
Sandman, L., Molander, U. & Benkel, I. (2017). Developing organisational ethics in palliative care: A three-level approach. Nursing Ethics, 24(2), 138-150.
https://doi.org/10.1177/0969733015595542 [2019-11-27].
Sandman, L. & Kjellström, S. (2018). Etikboken – Etik för vårdande yrken. Lund:
Studentlitteratur.
SFS 2017:30. Hälso- och sjukvårdslag.
Silén, M. (2011). Encountering ethical problems and moral distress as a nurse: Experiences, contributing factors and handling. Diss. Jönköping : Jönköpings Universitet. [2019-09- 20].
Socialstyrelsen (2013). Nationellt kunskapsstöd för god palliativ vård i livets slutskede - Vägledning, rekommendationer och indikatorer - stöd för styrning och ledning.
Stockholm : Socialstyrelsen. https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint- dokument/artikelkatalog/kunskapsstod/2013-6-4.pdf [2019-09-15].
Socialstyrelsen (2018). Palliativ vård – förtydligande och konkretisering av begrepp.
Stockholm: Socialstyrelsen. https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint- dokument/artikelkatalog/ovrigt/2018-8-6.pdf [2019-09-15].
SOU 2001:6. Döden angår oss alla – Värdig vård vid livets slut. Stockholm:
Socialdepartementet.
Stievano, A., Sabatino, L., Affonso, D., Olsen, D., Skinner, I. & Rocco, G. (2018). Nursing´s professional dignity in palliative care: Exploration of an Italian context. Journal of clinical nursing, 28, 1633-1642. https://doi.org/10.1111/jocn.14753 [2019-09-27].
Svensk Sjuksköterskeförening (2016) Värdegrund för omvårdnad.
https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk-sjukskoterskeforening/publikationer- svensk-sjukskoterskeforening/etik-
publikationer/vardegrund.for.omvardnad_reviderad_2016.pdf [2019-09-02].
Svensk Sjuksköterskeförening (2017). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska.
https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk-sjukskoterskeforening/publikationer- svensk-sjukskoterskeforening/kompetensbeskrivningar-
publikationer/kompetensbeskrivning-legitimerad-sjukskoterska-2017-for-webb.pdf [2019-09-02]
*Teixeira, C., Ribeiro, O., Fonseca, A.M. &Carvalho, A.S. (2014). Ethical decision making in intensive care units: a burnout risk factor? Results from a multicentre study conducted
22 with physicians and nurses. Journal of Medical Ethics, 40(2), 97-103.
http://dx.doi.org/10.1136/medethics-2012-100619 [2019-09-04].
Thompson, G., McClement, S. & Daenick, P. (2006). Nurses perceptions of quality end - of - life care on an acute medical ward. Journal of Advanced Nursing, 53, 169-177.
https://doi.org/10.1111/j.1365-2648.2006.03712.x [2019-09-27].
Victor, B. & Cullen, J.B. (1988). The Organizational Bases of Ethical Work Climates.
Administrative Science Quarterly, 33(1), 101-125. DOI: 10.2307/2392857 [2019-09-30].
Wiegand, D. L. & Funk, M. (2012). Consequences of clinical situations that cause critical care nurses to experience moral distress. Nursing Ethics. 19(4), 479-487.
doi:10.1177/0969733011429342 [2019-11-27].
*Wolcott Altaker, K., Howie-Esquivel, J. & Cataldo, J.K. (2018). Relationships among palliative care, ethical climate, empowerment, and moral distress in intensive care unit nurses. American Hournal of Critical Care, 27(4), 295-302. doi: 10.4037/ajcc2018252 [2019-09-04].
Wolf, A.T., White, K.R., Epstein, E.G. & Enfield, K.B (2019). Palliative care and moral distress: An institutional survey of critical care nurses. Critical care nurse, 39(5), 38-49.
doi: 10.4037/ccn2019645 [2019-10-29].
World Health Organization (WHO) (2002). National cancer control programs: policies and managerial guidelines.
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/42494/9241545577.pdf;jsessionid=435 36FA3258914506ED90215AE586B3A?sequence=1 [2019-10-07]
Bilaga 1. Artikelmatris
Författare, år och land
Tidskrift/Titel Syfte Metod Huvudresultat
Arbour, B.R.
&Wiegand, L.D.
USA 2014
Intensive and Critical Care Nursing
“Self-described nursing roles experienced during care of dying patients and their families: A phenomenological study”
Upplevelser hos
intensivvårdssjuksköterskor i vårdandet av patienter och deras familjer vid
övergången från
livsuppehållande vård till palliativ vård.
Metod: Kvalitativ metod Deltagare: 19
Intensivvårdssjuksköterskor Urval: Strategiskt urval Datainsamling: Intervjuer, observationer och
dagboksanteckningar Bortfall: 0 (0%)
Analysmetod: Transkribering och kategorisering till Atlas. Ti computer software
Sjuksköterskor kände etisk stress av att vårda döende patienter och hantera närståendes känslor och önskemål. De tog ansvar för att föra patientens talan gentemot närstående och läkare.
Sjuksköterskor kände
tillfredställelse när de kunde ge patienten en värdig död.
Bender, M.
Andrilla, H.
Rashmi, K.
Hurd, C.
Solvang, N. &
Mae-Baldwin L.
USA 2019
American Journal of Hospice & Palliative Medicine
“Moral distress and attitudes about timing related to comfort care for hospitalized patients: A survey of inpatient providers and nurses”
Utvärdera etisk stress hos sjuksköterskor och andra vårdgivare vid användandet av palliativ medicinering samt när dessa insatser ska sättas in hos patienter på sjukhus.
Metod: Kvantitativ metod Deltagare: 222
Sjuksköterskor
137 läkare och läkarassistenter Urval: Medvetet urval
Datainsamling: Enkäter Bortfall: 17
Analysmetod: x² och Fisher exact test och 2- sample t test
Sjuksköterskor upplevde etisk stress när de var oense med läkarna om när palliativ medicinering skulle påbörjas.
Bosshardt, M.H.
Coyne P. J.
Marsden, J.
Zemin, S. &
Melvin, C.L.
Journal of Hospice and Palliative Nursing
“Palliative care consultation policy change and its effects
Utvärdera sjuksköterskans etiska stress efter
konsultation inom palliativ vård.
Metod: Mixed-Method
Deltagare: 2000 Sjuksköterskor Urval: Strategiskt urval
Datainsamling: Tvådelad enkät med enkätfrågor och kvalitativa
Fyra huvudteman bidrog till etisk stress: Otillräcklig bemanning, läkarnas otydliga kommunikation gentemot patienter, patientens lidande och brist på utbildning.
USA 2018
on nurses´ moral distress in an academic medical center”
frågor
Bortfall: 5-10%
Analysmetod:
Kvantitativ del:2-sample t test och X² i SAS 9.4.
Kvalitativ del: Tematisk innehållsanalys
Broom, A.
Kirby, E.
Good, P.
Wootton, J.
Yates, P. &
Hardy, J.
Australien 2015
Qualitative Health Research
“Negotiating Futility, Managing Emotions:
Nursing the Transition to Palliative Care”
Undersöka sjuksköterskans upplevelser, känslor och ansvar vid hanterandet av patientens övergång från livsförlängande vård till palliativ vård.
Metod: Kvalitativ metod Deltagare: 20 Sjuksköterskor Urval: Strategiskt urval Datainsamling:
Semistrukturerade intervjuer Bortfall: 0 (0%)
Analysmetod: Tematisk innehållsanalys
Sjuksköterskor fick företräda patienten och bära deras bördor.
De förväntades vara
professionella i hanterandet av sina känslor och fick inget känslomässigt stöd. De kände att de saknade utbildning och var oförberedda på den
känslomässiga bördan som palliativ vård innebar.
Lokker, M.E.
Swart, S.J.
Rietjens J.A.C.
Van Zuylen, L.
Perez, R.S.G.M. &
Van Der Heide, A.
Nederländerna 2018
Applied Nursing Research
”Palliative sedation and moral distress: A qualitative study of nurses”
Undersöka sjuksköterskors upplevelser av etisk stress i pressade situationer inom palliativ vård.
Metod: Kvalitativ metod Deltagare: 36 Sjuksköterskor Urval: Strategiskt urval Datainsamling:
Semistrukturerade djupintervjuer Bortfall: 0 (0%)
Analysmetod: Constant comparative method enligt Glaser (1965)
Sjuksköterskor upplevde etisk stress i situationer när de inte kunde göra det de ansåg var det bästa för patienten, på grund av hierarkiska skillnader i
arbetsgruppen. De kände hopplöshet när läkarnas beslut inte gynnade patienten.
Mc Andrew, N.S. & Leske, J.S.
Clinical Nursing Research
Undersöka faktorer som påverkar läkare och sjuksköterskor när svåra
Metod: Kvalitativ metod Deltagare: 7 sjuksköterskor och 4 läkare
Urval: Strategiskt urval
Etisk stress minskade genom samarbete och kommunikation mellan sjuksköterskor och läkare när svåra beslut skulle tas om
USA 2015 ”A balancing act:
Experiences of nurses and physicians when making end-of-life decisions in intensive care units”
beslut ska tas inom palliativ vård.
Datainsamling: Intervjuer Bortfall: 0 (0%)
Analysmetod: Transkribering och kodning
vård i livets slutskede. Ett öppet arbetsklimat gjorde att svåra frågor kunde lyftas.
McLeod, A.
Storbritannien 2014
British Journal of Neuroscience Nursing
“Nurses´ views of the causes of ethical dilemmas during treatment cessation in the ICU: a qualitative study”
Undersöka
intensivvårdssjuksköterskors upplevelse av etiska
problem i beslutfattandet gällande vård i livets slutskede.
Metod: Kvalitativ metod Deltagare: 6 Sjuksköterskor Urval: Strategiskt urval Datainsamling:
Semistrukturerade intervjuer.
Bortfall: 0 (0%)
Analysmetod: Tematisk innehållsanalys
Sjuksköterskor upplevde etisk stress när de kände sig pressade att agera trots att det inte var för patientens bästa. Tidigare erfarenheter påverkade hur sjuksköterskor upplevde etisk stress. När de inte varit delaktiga i beslut gällande patienten upplevdes etisk stress.
Mehlis, K.
Bierwirth, E.
Laryionava, K.
Mumm, F.H.A.
Hiddemann, W.
Heussner, P. &
Winkler, E.C.
Tyskland 2018
Psycho-Oncology
“High prevalence of moral distress reported by oncologists and oncology nurses in end-of-life decision making”
Undersöka förekomsten och intensiteten av etisk stress hos onkologer och
sjuksköterskor samt
potentiella orsaker till etisk stress i situationer som handlar om livsförlängande åtgärder.
Metod: Mixed-Method Deltagare:
Kvantitativ del: 39 läkare och 50 sjuksköterskor
Kvalitativ del: 21 läkare och 36 sjuksköterskor
Urval: Strategiskt urval Datainsamling: Enkäter och frågor med öppna svar Bortfall: 0 (0%) Analysmetod:
Kvantitativ del: IBM SPSS software och t- test
Kvalitativ del: Innehållsanalys
Sjuksköterskor upplevde etisk stress när patienterna hade försämrad livskvalitet och var oförmögna att uttrycka önskemål om behandling och
smärtlindring. De hade
svårigheter att hantera sina egna känslor när de såg att patienterna led. Etisk stress uppstod när sjuksköterskorna inte var delaktiga i beslutfattande.
Pavlish, C.
Brown- Saltzman, K.
Clinical Journal of Oncology Nursing
Undersöka hur ett undvikande arbetsklimat påverkar sjuksköterskor när
Metod: Kvalitativ metod Deltagare: 30 sjuksköterskor
Sjuksköterskor ansåg att läkare undvek att prata om prognos och behandlingsalternativ i livets
Fine, A. &
Jakel, P.
USA 2015
“A culture of avoidance: Voices from inside ethically difficult clinical situations”
de hamnar i etiskt svåra situationer.
och 12 huvudinformanter från andra yrkeskategorier
Urval: Strategiskt urval Datainsamling: Intervjuer Bortfall: 0 (0%)
Analysmetod: Transkribering imorterad i Atlas. Ti software
slutskede med patienter.
Undvikande arbetsklimat hindrade personal från att lyfta etiska problem och detta ledde till etisk stress.
Teixeira, C.
Ribeiro, O.
Fonseca, A.M.
& Carvalho, A.S.
Portugal 2014
Journal of Medical Ethics
“Ethical decision making in intensive care units: a burnout risk factor? Results from a multicenter study conducted with physicians and nurses”
Undersöka de vanligaste etiska besluten som läkare och sjuksköterskor tog.
Identifiera skillnader mellan läkare och sjuksköterskors etiska beslutfattande.
Undersöka samband mellan etiska beslut och utbrändhet.
Metod: Kvantitativ metod Deltagare: 81 läkare och 219 sjuksköterskor
Urval: Alla läkare och
sjuksköterskor som jobbade på intensivvårdsavdelningar i norra Portugal inbjöds att delta
Datainsamling: Enkäter Bortfall: 0 (0%)
Analysmetod: SPSS v.18.0., X² och The Fisher exact test och The Mann-Whitney eller Kruskal-Wallis test
De vanligaste besluten handlade om information till närstående och patienter om diagnos, prognos och palliativ vård och det orsakade etisk stress hos sjuksköterskor.
Wolcott Altaker, K.
Howie-
Esquivel, J. &
Cataldo, J.K.
USA 2018
American Journal of Critical Care
“Relationships among palliative care, ethical climate,
empowerment, and moral distress in intensive care unit nurses”
Utvärdera förhållanden mellan etisk stress,
handlingskraft, etiskt klimat och tillgång till palliativ vård inom intensivvård.
Metod: Kvantitativ metod Deltagare: 238 Sjuksköterskor Urval: Medvetet urval
Datainsamling: Enkäter Bortfall: 0 (0%)
Analysmetod: SPSS v. 22.0
Faktorer som påverkade upplevelsen av etisk stress var:
sjuksköterskors egen drivkraft,
”empowerment”, tillgång till ett palliativt team och det etiska klimatet på arbetsplatsen.
