Närarbetets effekt på ackommodationen hos förpresbyopa individer

(1)

Fakulteten för hälso- och livsvetenskap

Examensarbete

Närarbetets effekt på ackommodationen hos förpresbyopa individer

En litteraturstudie

Författare: Flora Salman och Tina Jafari Ämne: Optometri Nivå: Grundnivå

(2)

(3)

Närarbetets effekt på ackommodationen hos förpresbyopa individer En litteraturstudie

Flora Salman och Tina Jafari

Examensarbete i optometri 15 hp

Filosofie Kandidatexamen

Handledare: Karin Lennartson Institutionen för medicin och optometri Leg. optiker (MscOptom.) Linnéuniversitetet

Universitetsadjunkt 391 82 Kalmar

Examinator: Peter Lewis Institutionen för medicin och optometri Leg. Optiker Linnéuniversitetet

PhD, Universitetslektor 391 82 Kalmar

Examensarbetet ingår i Optikerprogrammet, 180 hp (grundnivå)

Sammanfattning

Syfte: Syftet med denna litteraturstudie var att undersöka hur datorskärm, mobilskärm, VR-headset och läsning på papper påverkar ackommodationsresponsen,

ackommodationsamplituden, den ackommodativa faciliteten och den relativa

ackommodationen. Samtliga ackommodationer mättes hos individer mellan 18-34 år för att undersöka hur de påverkas hos personer som inte är presbyopa.

Metod: Fem olika studier analyserades och jämfördes för att observera förändringar i ackommodationsresponsen, ackommodationsamplituden, relativa ackommodationen samt ackommodativa faciliteten. Sökning i databaserna PubMed, OneSearch samt Google gjordes och sedan filtrerades sökresultaten till studier som undersöker ackommodationen före och efter närarbete.

Resultat: I resultat sågs att en gemensam mätmetod för alla studier var

ackommodationsresponsen, som varierade mellan studierna. Tre av studierna visade ingen statistiskt signifikant förändring i ackommodationsresponsen, samtidigt som en studie visade en statistisk signifikant ökning i underackommodation och en annan visade en statistiskt signifikant ökning i överackommodation.

Slutsats: Hur ackommodationsresponsen påverkas går inte att svara på utifrån de fem studierna, med anledning att resultaten är olika i respektive studie. Fler och större studier om ackommodationen och lästiden behövs, för att få en mer övergripande bild om hur ackommodationen påverkas av närarbete.

(4)

Abstract

Purpose: The purpose of this literature study was to investigate how computer screen, phone screen, VR-headset and reading on paper affect the accommodation response, accommodation amplitude, accommodative facility and the relative accommodation.

The accommodations were measured in individuals between the ages of 18-34 to investigate how they are affected in pre-presbyopic persons.

Methods: Five different studies were analyzed and compared to observe changes in the accommodation response, the accommodation amplitude, the relative accommodation and the accommodation facility. Searches in the PubMed, OneSearch and Google databases were done and then the search results were filtered into studies that examine the accommodation before and after nearwork.

Result: In the results it was seen that a common measurement method for all studies was the accommodation response, which varied between studies. Three of the studies

showed no statistically significant change in the accommodation response, while one study showed a statistically significant increase in lag of accommodation, and another showed a statistically significant increase in lead of accommodation.

Conclusion: How the accommodation response is affected cannot be answered on the basis of the five studies, because the results are different in each study. More and larger studies on accommodation and reading time are needed, in order to get a more

comprehensive picture of how accommodation is affected by nearwork.

(5)

Nyckelord

Ackommodation, närarbete, mobil, surfplatta, dator, VR-headset spel.

Tack

Vi vill tacka..

Våra lärare för all kunskap och undervisning som de givit oss under dessa tre år.

Våra vänner Leila Azami Naeni och Meri Mirzoyan för alla gånger de ställt upp när vi övat till de praktiska tentorna och för deras goda vänskap.

Vi vill främst ge ett stort tack till våra familjer för allt tålamod och stöd under dessa tre år.

(6)

Innehåll

1 Inledning ____________________________________________________________ 1 1.1 Olika ackommodationsteorier________________________________________ 2 1.2 Ackommodation och presbyopi ______________________________________ 3 1.3 Fyra ackommodationskomponenter ___________________________________ 3 Tonisk ackommodation _________________________________________ 3 Reflexmässig ackommodation ____________________________________ 3 Proximal ackommodation _______________________________________ 4 Ackommodativ konvergens ______________________________________ 4 1.4 Ackommodationsmätningar _________________________________________ 4 Ackommodationsamplitud _______________________________________ 4 Ackommodativ facilitet _________________________________________ 5 Relativ ackommodation _________________________________________ 5 Ackommodativ respons _________________________________________ 6

2 Syfte________________________________________________________________ 8 3 Material och metoder _________________________________________________ 9

4 Resultat ____________________________________________________________ 11 4.1 Studie 1- Assessing the accommodation response after near visual tasks using different handheld electronic devices av Moulakaki, Recchioni, Del Águila-Carrasco, Esteve-Taboada och Montés-Micó (2017). The Arquivos Brasileiros De

Oftalmologia. ______________________________________________________ 11 4.2 Studie 2- Changes in Accommodative Function of Young Adults in their

Twenties following Smartphone Use av Park, Jooh Ahn, Jung Kim, You, Eun Park och Ra Kim (2014). Journal of Korean Ophthalmic Optics Society. ____________ 12 4.3 Studie 3- Accommodative amplitude required for sustained near work av

Wolffsohn, Sheppard, Vakani och Davies (2011). Ophthalmic & Physiological optics _________________________________________________________________ 14 4.4 Studie 4- Accommodation and convergence during sustained computer work av Collier och Rosenfield (2011). Optometry ________________________________ 15 4.5 Studie 5- Virtual reality games on accommodation and convergence av Elias, Batumalai och Azmi (2019). Applied ergonomics __________________________ 16 4.6 Sammanställning av alla studiers resultat ______________________________ 17 5 Diskussion ___________________________________________________________ 0 6 Slutsats _____________________________________________________________ 4 Referenser ____________________________________________________________ 0

(7)

1 Inledning

Vid närarbete aktiveras en så kallad närreflex där ögonen kommer att ackommodera, konvergera och pupillen kommer att kontrahera, detta sker för att en skarp bild ska kunna avbildas på retina (Remington, 2012). Ackommodation är en tillfällig förändring i fokus från ett avlägset till ett närliggande föremål så att en tydlig bild på retina

bibehålls (Sharmin & Vohnsen, 2019).

I ögat finns en ciliarkropp som sitter i en ring kring den kristallina linsen och på ciliarkroppen finns linstrådar som fäster på linskanten. Linsens form kan ändras tack vare ciliarkroppens förmåga att kontrahera eller relaxera, beroende på var ögats blick är fäst. När blicken är fäst på långt håll relaxerar ciliarkroppen, linstrådarna sträcker sig och linsen antar en plattare form. När blicken är fäst på nära håll kontraherar

ciliarkroppen, linstrådarna slappnar av och linsen antar en rundare form, vilket gör att brytningskraften i linsen ökar och seende på nära håll blir möjligt (Sand, Sjaastad, &

Haug, 2004). Ackommodationen mäts ofta i ackommodationsamplitud, som baseras på

avståndet mellan fjärrpunkten och närpunkten samt anges i dipotrier. Fjärrpunkten är den mest avlägsna punkten som avbildas skarpt på retina och närpunkten är den närmaste punkten som avbildas skarpt på retina (Grosvenor, 2007).

Ackommodationen styrs av autonoma nervsystemet där parasympatiska nervsystemet sköter den huvudsakliga kontrollen av ackommodationssystemet. När parasympatiska nervsystemet är aktivt ökar ackommodationen och när det är inaktivt så minskar ackommodationen. Sympatiska nervsystemet däremot minskar ackommodationen när systemet aktiveras (Benjamin, 2006). När ögonen konvergerar för att upprätthålla en enkel bild på retina sker en kontraktion i mediala rectus muskeln och ju närmare ett objekt är desto starkare kontraktion sker det i muskeln. Ciliarkroppen som styr linsens form kontraherar när ögat fokuserar på ett avstånd mindre än 78 cm och ju närmare ett objekt är desto starkare kontraktion sker det i muskeln. Vid långvarigt närarbete kommer musklerna att förbli kontraherade vilket leder till att musklerna anstränger sig och blir trötta (Salvendy, 2012).

(8)

1.1 Olika ackommodationsteorier

Det finns olika teorier om ackommodation. Helmholtz modellen, från 1856, är modellen som ackommodationen baseras på idag. Denna hävdar att linsen behåller formen som en rund boll när linstrådarna är avslappnade och ciliarmuskeln är kontraherad, vilket leder till fokus på nära håll. Om ciliarmuskeln kontraherar så minskar diametern och eftersom det inte finns någon dragkraft i linsen via linstrådarna kommer fokus på nära håll att vara möjligt. Om ciliarmuskeln däremot relaxerar så sker en dragkraft i linsen via linstrådarna som leder till fokus på långt håll (Schmid, 2020).

En annan modell, Shachar-modellen, hävdar att när ciliarmuskeln kontraherar vid ackommodation resulterar det i att linstrådarnas spänning i bakre och främre delen av linsen minskar medans spänningen i linstrådarna centralt ökar. Detta medför att linsen blir tjockare i mitten, tunnare i periferin och att linsens brytningskraft ökar. Shachar- modellen har en mer invecklad ackommodationsprocess och antyder att

ackommodationen har en stor refraktiv påverkan hos barn (Schmid, 2020).

Två fas modellen framställer ackommodationen som en tvåstegsprocess med först en grovinställning och sedan en finjustering av ackommodationen, där förändringen i finjusteringen kan medföra ackommodationsspasm (Schmid, 2020)

.

Ackommodationsspasm är ett tillstånd i ögat där ackommodationsresponsen är större än den ackommodativa stimulansen. Detta tillstånd är ofrivilligt och kännetecknas av överdrivna förändringar under ackommodationen så att främre linsen blir mer kupig och krökningen minskar i linsens bakre del, vilket leder till ökning i

ackommodationsamplituden (Sukhija, Dogra, Zendeg & Ram, 2014). När ett föremål kommer nära ögat brukar det vanligtvis reagera genom att närreflex aktiveras, men ett öga med ackommodationsspasm har inte en komplett närreflex och resulterar i att ögonen förblir konvergerade (Goldstein et.al., 1996; Peinado et.al., 2019; Shahar et.al., 2002). En person med ackommodationsspasm kan uppleva symtom som diplopi, suddig syn och huvudvärk (Peinado, Merino Sanz, del Cerro Pérez & Gómez de Liaño

Sánchez, 2019).

(9)

1.2 Ackommodation och presbyopi

Med ökad ålder minskar ögonens förmåga att fokusera på ett närliggande föremål, detta är till följd av att ackommodationsamplituden (se sektion 1.4.1) minskar med ökad ålder (Sharmin & Vohnsen, 2019). Presbyopi är ett åldersrelaterat tillstånd som definieras av att ackommodationen inte är tillräcklig för ett tydligt och bekvämt närseende (Elliott, 2014). En presbyop person upplever symtom som okomfort, suddig syn eller

astenopiska besvär vid närarbete (Benjamin, 2006).

Den kristallina linsen växer under livets gång (Augusteyn, 2007). Två faktorer som sker samtidigt anses vara orsaken till uppkomsten av presbyopi (Schmid, 2020) . Den ena faktorn är att linsen stelnar med ökad ålder och kan därmed inte ändra form. Den andra faktorn är att ciliarmuskeln tappar kontraktionsförmågan med ökad ålder (Shovlin, 2002).

1.3 Ackommodationskomponenter

Tonisk ackommodation, reflex ackommodation, proximal ackommodation och ackommodativ konvergens är fyra olika ackommodationskomponenter.

Tonisk ackommodation

Tonisk ackommodation är den komponent av ackommodationen då det inte finns några visuella stimulans i ackommodationssystemet och ackommodationen är i viloläge (Zadnik et al., 1999). Tonisk ackommodation kallas även för dark focus och ger upphov till så kallat nattmyopi, vilket innebär att ögat blir mer myopt under svaga

ljusförhållanden. Detta förekommer vid reducerad belysning eller reducerat avståndsseende vid svag ljusstyrka (Schmid, 2020).

Reflexmässig ackommodation

Reflexmässig ackommodation styrs av att hjärnan vill ha en skarp bild på retina, det vill säga att ackommodationen sker automatiskt när bilden inte är skarp och strävar efter att skapa en klar bild på retina. Detta kan visas genom att placera en svag minuslins framför ett emmetropt öga; ögonen kommer då att omedelbart justera skärpan automatiskt för att skapa en klar bild på retina. Denna ackommodation som sker

(10)

reflexmässigt är vanlig hos unga individer och är oberoende av vetskapen om avståndet till objektet som observeras (Fincham, 1951).

Proximal ackommodation

Proximal ackommodation stimuleras av känslan av att något är nära ögonen, den kallas även för psykologisk ackommodation. Proximal ackommodation stimuleras av ett närliggande föremål, det vill säga när ett objekt ligger inom 3 meter från ögonen (Benjamin, 2006). Denna kan märkas av vid t.ex. användande av biomikroskop eller andra instrument som upplevs väldigt nära (Heath, 1956).

Ackommodativ konvergens

När ögonen konvergerar stimuleras de även att börja ackommodera, detta benämns ackommodativ konvergens (Heath, 1956). Den ackommodativa konvergensen kan mätas med CA/C, som mäter mängden ackommodation som uppstår vid förändring i vergensen (Hung och Ciuffreda., 2002)

1.4 Ackommodationsmätningar

Ackommodationen kan testas genom att mäta bland annat ackommodationsamplituden, ackommodativa faciliteten, ackommodativ respons samt relativa ackommodationen (Allen & Oleary., 2006; Elias et al., 2019; Park et al., 2014).

Ackommodationsamplitud

Ackommodationsamplituden mäter den maximala ackommodationen i ögat när ögat är fullkorrigerat (Benjamin, 2006). Ackommodationsamplituden kan mätas med hjälp av push- up och push-down metoderna av Donders. Push-up metoden går ut på att placera ett objekt med optotyper, oftast en RAF-stav med linjer av optotyper i olika storlekar, ca 40 cm från ögonen (Burns, Evans & Allen, 2014). Optotyperna flyttas sedan ca 5 cm/s mot patienten till dess att första bestående suddighet uppstår (Mathebula, Ntsoane, Makgaba & Landela, 2018). När första bestående suddighet uppstår försäkras att patienten inte kan få bilden tydlig, sedan mäts avståndet till ögat. Efter att avståndet till ögat mätts utförs push- down metoden där optotyperna skjuts fram en aning sedan instrueras patienten att säga till när optotyperna är tydliga igen. När optotyperna är tydliga mäter man avståndet till ögat och tar ett medelvärde från både push-up och push-

(11)

down metoderna, sedan anges medelvärdet i dioptrier genom att ta inversen av ackommodationsamplituden i meter (Burns, Evans & Allen, 2014).

För att veta den förväntade ackommodationen i ögat för en viss ålder kan

ackommodationsamplituden beräknas med hjälp av Hofstetters formler som förutspår minsta, medel och maximala ackommodationsamplituden utifrån patientens ålder (Rosenfield, Logan & Edwards 2009):

• minimum amplitud = 15 - 0,25* ålder

• medel amplitud = 18,5 - 0,3* ålder

• maximum amplitud= 25 - 0,4* ålder

Ackommodativ facilitet

Ackommodativa faciliteten mäter hur snabbt och korrekt den ackommodativa förmågan ändras. Den kan mätas monokulärt eller binokulärt med en ± 2,00 D flipper (Pandian et al., 2006; Allen & Oleary, 2006). Ackommodativa faciliteten mäts med ett objekt med optotyper på 40 cm avstånd från ögat och en ± 2,00 D flipper så nära ögat som möjligt.

Patienten ska kolla på optotyperna genom +2,00 D flipper sidan först, optotyperna kommer vara suddiga till en början och sedan bli tydliga. När optotyperna blivit tydliga ska flippern bytas till -2,00 D sidan, bli tydliga där också och sedan ska testet upprepas.

Detta görs i 1 minut samtidigt som antal cykler räknas (Allen & Oleary, 2006). En cykel är bytet mellan plus- till minus- och tillbaka till plussidan på flippern. Resultatet anges sedan i enheten cycles per minute (cpm) (Goss, 1948). Normalvärdet som bör uppnås för personer mellan 13-30 år är 11 ± 5 cpm monokulärt och 10 ± 5 cpm binokulärt (Scheiman & Wick, 2008).

Relativ ackommodation

Relativa ackommodationen delas in i Negativ relativ ackommodation (NRA) samt Positiv relativ ackommodation (PRA) och mäter ackommodationens maximala stimuli samtidigt som binokulärseendet försöker bibehållas enkelt och vergensen förblir oförändrad (Yekta et al., 2017). PRA mäts genom att lägga minuslinser i foroptern och NRA mäts genom att lägga pluslinser i foroptern. Linserna introduceras samtidigt som patienten fokuserar på ett objekt som ligger på 40 cm avstånd och när patienten noterar första bestående sudd så har man uppnått patientens relativa ackommodation.

Normalvärdet för icke presbyopa vid mätning av PRA är -2,37 ± 1,00 D och

(12)

normalvärdet vid mätning av NRA är +2,00 ± 0,50 D. Ett NRA-värde högre än ett PRA-värde indikerar att patienten behöver en addition vid läsning på nära håll. NRA- värdet är mer konstant medans PRA förändras beroende på ackommodationsamplituden (Scheiman & Wick, 2008).

Ackommodativ respons

Ackommodativ respons mäter den faktiska responsen i förhållande till ett givet stimulit (Scheiman, Wick, & Steinman, 2013). Ett öga kan över- eller underackommodera, så kallad LEAD och LAG. En överackommodation sker när den ackommodativa

responsen är mer än den ska vara och en underackommodation sker när den

ackommodativa responsen är mindre än den ska vara (Manny, Chandler, Scheiman, &

Gwiazda, 2009).

Ackommodativ respons kan mätas med hjälp av binokulär korscylinder (BKC), Cross- Nott metoden och monocular estimate method (MEM). Under BKC-testet tittar patienten på vertikala och horisontella linjer på ett 40 cm avstånd genom en ± 0,50 D korscylinder och ska sedan avgöra vilka av linjerna som är tydligast. Om de horisontella linjerna är tydligare än de vertikala så föreligger det en ackommodativ lag, vilket

innebär att patienten underackommoderar till det givna stimulit. Om de vertikala linjerna är tydligare än de horisontella så föreligger en ackommodativ lead, vilket innebär att patienten överackommoderar. När en underackommodation uppstår ska sfäriska pluslinser adderas till dess att både de vertikala och horisontella linjerna är lika tydliga. När en överackommodation uppstår ska sfäriska minuslinser adderas till dess att både de horisontella och vertikala linjerna är lika tydliga. Om linjerna är lika tydliga föreligger varken en över- eller underackommodation (Rosenﬁeld, & Logan, 2009).

Under Cross-Nott tittar patienten på ett närliggande objekt på 40 cm avstånd.

Undersökaren ska med hjälp av ett retinoskop observera ljusreflexen i en av patientens ögon, på samma avstånd som objektet. Om en medrörelse noteras innebär det att en underackommodation återfinns och undersökaren ska då backa från patienten, samtidigt som objektet är på 40 cm avstånd, till dess att blänk uppstår. När blänk uppstått stannar undersökaren på det avståndet och sedan mäts avståndet från patienten till undersökaren för att få fram hur stor den ackommodativa responsen är (Rosenﬁeld, & Logan, 2009).

(13)

MEM utförs på samma sätt som Cross-Nott, skillnaden är att om en

underackommodation upptäcks så ska sfäriska pluslinser läggas framför patientens öga i maximalt 2 sekunder, samtidigt som undersökaren observerar ljusreflexen i ögat.

Pluslinserna adderas till dess att blänk uppstår. Om en överackommodation skulle upptäckas istället, så ska sfäriska minuslinser läggas framför patientens öga (Benjamin, 2006).

Normalvärdet vid mätning av ackommodativ respons hos barn och vuxna är en underackommodation mellan +0,25 D och +0,50 D (Scheiman, Wick, & Steinman, 2013).

(14)

2 Syfte

Syftet med litteraturarbetet var att undersöka hur närarbete påverkar

ackommodationsresponsen, ackommodationsamplituden, ackommodationsfaciliteten samt relativa ackommodationen. Har användandet av datorskärm, mobilskärm, VR- headset eller läsning på papper någon påverkan på ackommodationen och hur förändras ackommodationen efter närarbete i sådana fall? För att besvara dessa frågeställningar analyserades fem olika artiklar som undersökte ackommodationen före och efter närarbete.

(15)

3 Material och metoder

Denna litteraturstudie har grundats på litteratur tagna ur vetenskapliga publikationer inom området optometri. Publikationerna som valts ut i studien gjordes via sökning i databasen PubMed som är en medicinsk och biovetenskaplig databas,

Linnéuniversitetets databas OneSearch och Googles databas Google Search under två veckors tid, från och med 30/3-20 till och med 17/4-20.

Sökorden som användes i OneSearch var ”smartphone and accommodation” och begränsades inte vidare då studien som erhölls dök upp på första sidan och valdes till följd av att den uppfyllde kraven. Sökningen resulterade i 1525 sökträffar.

Sökorden som användes i PubMed var ”near work and accommodation” samt ”effect of computer games on accommodation”. Sökningen begränsades till både fulltext och publikationer efter 2010 och resulterade i 178 sökträffar för ”near work and

accommodation” samt 9 sökträffar för ”effect of computer games on accommodation”.

Sökorden som användes i Google Search var ”smartphone and accommodation” samt

”computer effect on accommodation” respektive som sökord och begränsades inte vidare. Studierna dök upp på första sidan och valdes ut för att de uppfyllde kraven.

Sökningen resulterade i 55100000 sökträffar för ”smartphone and accommodation” och 52700000 sökträffar för ”computer effect on accommodation”.

I en del databaser gav det väldigt många sökträffar vilket medförde att alla studier som dök upp inte lästes. Innan studierna valdes ut lästes flera artiklar baserat först på titel, sedan lästes sammanfattningen och slutligen lästes hela studien, om sammanfattningen var relevant.

Sökningarna resulterade i fem studier som valdes ut för att de handlade om hur ackommodationen påverkades före samt efter närarbete och studier som inte handlade om detta exkluderades. Trots att databaserna gav många sökträffar valdes de flesta studierna bort till följd av att titeln och främst innehållet inte handlade om ögats

ackommodation och närarbete. Om titeln på studien var lockande lästes studien, och där upptäcktes att flera studier hade bland annat myopi i fokus samt väldigt lite om

ackommodation och närarbete, vilket gjorde att studierna exkluderades då refraktionsfel

(16)

inte var intressant i denna studie. Studier som inte var på engelska exkluderades även, då annat språk än engelska och svenska inte behärskas väl. Eftersom sökningen var på engelska dök det upp studier relaterat till bland annat boende och mobilanvändning, hur olika ljusförhållanden påverkar ackommodationen samt relationen mellan

ackommodation och subjektiva symtom, allt annat än närarbetets effekt på ackommodationen var inte av intresse för denna studie och exkluderades därför.

(17)

4 Resultat

4.1 Studie 1- Assessing the accommodation response after near visual tasks using different handheld electronic devices. Moulakaki, Recchioni, Del Águila-Carrasco, Esteve-Taboada och Montés-Micó

(2017). The Arquivos Brasileiros De Oftalmologia.

Syfte

I denna studie jämfördes och granskades den ackommodativa responsen före och efter användandet av surfplatta och mobiltelefon.

Metod

Deltagarna i studien var 18 personer mellan 25-30 år med en medelålder på 28 ± 1,9 år.

Personer med astigmatism över 1D samt personer med anisometropi mer än 2D uteslöts från studien. Deltagarna som inkluderades hade fullkorrigerad visus, inte gjort några ögonoperationer, fullt fungerande binokulärseende, ingen okulär patologi och normal ackommodationsamplitud för åldern.

I studien användes en CRX1 Hartmann-Shack vågfrontsaberrometer, som mäter aberrationer i ett öga. För att hålla ackommodationen stabil användes ett så kallat Maltese kors som objekt vid mätning av aberrationerna.

Text på en iPad mini i storleken 7,9 tum och på en mobiltelefon i storleken 4,5 tum användes som läsobjekt för att stimulera ackommodationen i ögat. Båda objekten ställdes på 0,25 m avstånd och en lästid på 10 minuter utfördes för respektive objekt.

Ackommodationsresponsen mättes innan närarbete, efter läsning på iPad samt efter läsning på mobiltelefon. Mätningarna genomfördes monokulärt för att inte stimulera konvergensen. Mätningarna genomfördes också under olika dagar.

Den ackommodativa responsen mättes för respektive öga under olika

ackommodationsstimuli med 0, 1, 2, 3 och 4D. Tre mätningar före samt efter

mobilanvändning och bokläsning gjordes för vardera 0, 1, 2, 3 och 4D. Det resulterade i totalt 45 mätningar per öga.

(18)

Statistiken beräknades fram med hjälp av one-way ANOVA i programmet IBM SPSS Statistics software v22.0, sedan gjordes ett eftertest för att fastställa statistiskt

signifikanta medelvärden för vardera ackommodationsstimuli.

Resultat

Resultatet visar att en viss underackommodation för olika ackommodationsstimulin återfinns. Vid jämförelse mellan mobiltelefon, iPad och inget närarbete förelåg det dock inte någon signifikant skillnad för något av de olika ackommodationsstimulina. En sammanställning av resultatet kan ses i tabell 1.

4.2 Studie 2- Changes in Accommodative Function of Young Adults in their Twenties following Smartphone Use. Park, Jooh Ahn, Jung Kim, You, Eun Park och Ra Kim (2014). Journal of Korean

Ophthalmic Optics Society.

Syfte

I denna studie undersöktes om närarbete med mobiltelefon och bokläsning hade någon påverkan på ackommodationsamplituden, ackommodationsresponsen,

ackommodationsfaciliteten samt den relativa ackommodationen.

Metod

Deltagarna i studien var 26 män och 37 kvinnor i åldrarna 20-28 år med en medelålder på 22,5 ± 3,7 år. Deltagarna hade inga ögonsjukdomar, hade inte utfört några

ögonoperationer och hade inga ackommodativa problem. Visus kriterium med full habituell korrektion skulle vara minst 0,8 decimal.

Under studiens gång placerades deltagarna i ett 8x7 meter stort rum med en belysning på 370 lux. I rummet fick deltagarna läsa boken “Harry Potter och de vises sten” i bokstorleken 15 x 23 cm med koreansk textstorlek på 3,5 mm. Förutom bokläsning så fick deltagarna även kolla på filmen “Iron Man” i en mobiltelefon med

diagonalstorleken 4,0 tum. Mobiltelefonen hade en upplösning på 480 x 800 dpi samt en luminans på 290 cd/m2. Deltagarna läste boken i 30 minuter och sedan togs en 30

minuters paus innan mobiltelefonen användes i 30 minuter. Både boken och

mobiltelefonen hade ett fixerat avstånd med hjälp av ett stativ som låg på 40 cm från deltagaren och en fixerad blickvinkel på 20-25 grader nedåt.

(19)

Före och efter användning av föremålen mättes ackommodationsmplituden, ackommodationsfaciliteten, relativa ackommodationen och den ackommodativa responsen med full habituell korrektion. Alla mätningar utfördes under samma

ljusstyrka 370 lux, förutom ackommodationsresponsen som utfördes under ljusstyrkan 50 lux. Belysningen i rummet baserades på en enkätstudie gjord av Korea Internet and Security Agency (2011).

Statistiken beräknades fram med hjälp av one-way ANOVA test genom att använda programmet GraphPad Prism 5. Om statistiskt signifikanta resultat uppstod sattes medelvärdena in i ett eftertest i programmet Newman-Keuls Multiple Comparison test.

Resultat

Resultatet från ackommodationsamplituden visar att vid bokläsning gav både den monokulära och binokulära mätningen ingen signifikant förändring i ackommodationen.

Ackommodationsamplituden efter filmtittande minskade signifikant vid monokulär mätning men vid binokulär mätning fanns det inte någon signifikant förändring. En signifikant större skillnad hittades mellan bokläsning och filmtittande vid mätning av den monokulära ackommodationsamplituden medans det inte förelåg någon signifikant förändring mellan bokläsning och filmtittande vid binokulära mätningen. Resultatet från ackommodationsfaciliteten visar att det inte fanns någon signifikant förändring, varken binokulärt eller monokulärt. Relativa ackommodationen visar att PRA efter bokläsning och filmtittande gav en liten sänkning men det var inte en signifikant förändring, medans NRA efter bokläsning gav en signifikant ökning (p<0,05) och efter filmtittande gav en signifikant sänkning (p<0,05). Den ackommodativa responsen visar att det fanns en signifikant ökning i underackommodationen vid mobilanvändning och ingen

signifikant förändring vid bokläsning. En sammanställning av resultatet kan ses i tabell 1.

(20)

4.3 Studie 3- Accommodative amplitude required for sustained near work. Wolffsohn, Sheppard, Vakani och Davies (2011). Ophthalmic

& Physiological optics

Syfte

Syftet med studien var att undersöka ackommodationen vid intensivt närarbete hos icke- presbyopa individer.

Metod

Deltagarna i studien var 21 icke-presbyoper i åldrarna 20-34 år med en medelålder på 26,1 ± 4,7 år. Deltagarna hade ingen okulär patologi och intog inte medicin som kunde påverka ackommodationen. Full monokulär habituell visus skulle vara 1,0 med en sfärstyrka mindre än -2,00 D och en cylinderstyrka mindre än -0,50 D.

Deltagarna fick läsa en modifierad text under 30 minuter. Den modifierade texten bestod av felstavningar som deltagarna skulle upptäcka, detta för att säkerställa att deltagarna läste texten. Texten var utskriven på 5,4 cm brett och 6,0 cm högt ”flash- card” papper i typsnittet Arial font och teckenstorleken 9 punkter. Texten var placerad på en stativarm som kunde flyttas utefter patientens egna behag och var belyst med en luminans på 120 cd/m2. Patienten placerade texten så nära ögonen som möjligt, men utan att medföra några obehag för ögonen och en konstant påminnelse om att försöka bibehålla texten så nära ögonen som möjligt gavs till deltagarna. Pupillstorleken och avståndet till texten mättes varje minut de första fem minuterna sedan var femte minut resterande tid.

Ackommodationsamplituden mättes binokulärt med en RAF-stav tre gånger före och efter textläsning sedan togs ett medelvärde på amplituden. Ackommodativa responsen mättes även före och efter textläsningen med Shin-Nippon SRW-5000 Open-view autorefraktorn. Ackommodativa responsen mättes med ackommodationsstimulusen 0,2, 1,0, 2,0, 3,0 samt 4,0 D och utfördes i en randomiserad ordning.

Statistisken för ackommodationsresponsen beräknades fram med hjälp av parat t-test i SPSS statistical sowftware programmet. ANOVA användes för att beräkna statistiskt signifikanta skillnader mellan text och ögonavståndet samt pupillstorleken.

(21)

Resultat

Resultatet från binokulära ackommodationsamplituden före närarbete var 10,49 ± 2,46 D och 11,14 ± 2,58 D efter 30 minuters närarbete, vilket inte var en statistiskt signifikant förändring. Resultatet från den ackommodativa responsen visade att det fanns en överackommodation för 0,2 D stimulit och en underackommodation för

resterande stimuli. Den ackommodativa responsen gav dock ingen statistiskt signifikant förändring efter 30 minuters närarbete. Avståndet mellan deltagarna och texten

minskade signifikant vilket tyder på att en högre subjektiv ackommodationsamplitud kunde utnyttjas. En sammanställning av resultatet kan ses i tabell 1.

4.4 Studie 4- Accommodation and convergence during sustained computer work. Collier och Rosenfield (2011). Optometry

Syfte

Syftet med studien var att undersöka hur ackommodationen och vergensen påverkas av långvarigt datorarbete samt om det är orsaken till computer vision syndrome (CVS).

Metod

Deltagarna i studien var 20 personer mellan 22-30 år med en medelålder på 24 år.

Deltagarna hade visus på 1,0 decimal och inga ögonsjukdomar.

Försökpersonerna skulle läsa en berättelse högt från en bärbar datorskärm under 30 minuter på 50 cm avstånd från skärmen. Skärmen hade en kontrast på 80% och en vit bakgrund med svart text i typsnitt Times New Roman och teckenstorleken i 8,5 punkter.

Under tiden som deltagarna läste texten binokulärt från datorn

mättes ackommodationsresponsen endast i det högra ögat. Ackommodationsresponsen mättes med en WAM-5500 open field, infraröd optometer med två minuters intervall under hela lästiden. För att ackommodationen skulle kunna mätas sattes den bärbara datorn precis framför optometern.

Under testet hade försökspersonerna kromatiskt filter ovanpå den habituella korrektionen, där ett rött filter placerades framför höger öga och ett blått filter placerades framför vänster öga. De färgade filtrena orsakade dock ingen signifikant förändring i ackommodationsresponsen. Detta bevisades genom att

ackommodationsresponsen mättes på fem personer både med och utan filter.

(22)

Ackommodationsresponsen mättes utan något avbrott från skärmen sedan mättes den associerade forin. Deltagarna fick även betygsätta om okulära obehag upplevdes under läsuppgiften.

Statistiken beräknades med hjälp av Mann-Whitney test programmet.

Resultat

Deltagarna hade en underackommodation på +0,84 D innan närarbetet som gav en liten ökning till +1,07 D under testets gång, dock var förändringen av den ackommodativa responsen inte statistiskt signifikant. En sammanställning av resultatet kan ses i tabell 1.

4.5 Studie 5- Virtual reality games on accommodation and

convergence. Elias, Batumalai och Azmi (2019). Applied ergonomics

Syfte

Studien undersökte hur virtual reality headset-spel påverkar ackommodationen och konvergensen hos unga vuxna

Metod

Det var 34 deltagare i studien, 21 män och 13 kvinnor. Deltagarna var mellan 18–28 år med en medelålder på 23 år. Deltagarna hade habituella visus 1,0 decimal och skulle bland annat ha normalt färgseende, stereoseende på minst 50 bågsekunder och närpunkt på minst 12,5 cm.

I studien användes ett VR Shinecon-headset med justerbart pupillavstånd. En

mobiltelefon med skärmstorleken 5,0 tum, ljusstyrka på 50% och en belysningsstyrka på 0,4-3,9 lux anslöts och monterades till headsetet. Deltagarna fick spela ett spel i 30 minuter i ett rum med en belysingsstyrka på 2,5 lux.

Ackommodationsresponsen samt horisontella och vertikala forin mättes både för avstånd och nära innan och direkt efter spelandet. Ackommodativa responsen mättes med ett så kallat Binokulär korscylinder test (BKC) med hjälp av en foropter på 40 cm.

Parat t-test användes för att beräkna statistiken före och efter närarbete.

Resultat

(23)

Resultatet visar att en statistiskt signifikant ökning i överackommodationen efter VR- headsetet spel förekommer efter 30 minuter. Medelvärdet av ackommodationsresponsen före närarbetet var -0,06 D och efter närarbetet -0,22 D. En sammanställning av

resultatet kan ses i tabell 1.

4.6 Sammanställning av resultaten från samtliga studier

I tabell 1 ses en sammanställning av alla studiers resultat gällande skillnaden mellan före och efter närarbete. I studien av Moulakaki et al. (2017) mättes

ackommodationsresponsen med en aberrometer. I studien av Park et al. (2014) och Elias et al. (2019) mättes ackommodationsresponsen med BKC. I studien av Wolffsohn et al.

(2011) mättes ackommodationsresponsen med en autorefraktor. I studien av Collier och Rosenfield (2011) mättes ackommodationsresponsen med en open field optometer.

Ackommodationsamplituden i studien av Park et al. (2014) mättes både binokulärt och monokulärt.

(24)

Tabell 1: 4.6 Sammanställning av resultaten från samtliga studier, före och efter närarbete. Ackommodationsresponsen mättes på olika sätt i samtliga studier.

Mätningar som inte utförts anges som ”- ”.

Moulakaki et al. (2017) Park et al. (2014) Wolffsohn et al. (2011) Collier och Rosenfield (2011) Elias et al. (2019) Antal deltagare

(n = ) 18 63 21 20 34

Ålder 25-30 år 20-28 år 20-34 år 22-30 år 18-28 år

Avstånd till

objekt 25 cm 40 cm Efter patientens

bekvämlighet 50 cm I headset

Närarbete Mobiltelefon 10 min

Surfplatta 10 min

Bokläsning 30 min

Mobiltelefon 30 min

Text på papper 30 min

Datorskärm 30 min

VR-headset 30 min

Ack.amp - - Ingen förändring Minskning

monokulärt Ingen förändring - -

PRA - - Ingen förändring Ingen förändring - - -

NRA - - Ökning Sänkning - - -

Ack. respons Ingen förändring Ingen

förändring Ingen förändring Ökning i

underack. Ingen förändring Ingen förändring Ökning i överack.

Ack. facilitet - - Ingen förändring Ingen förändring - - -

(25)

5 Diskussion

Sökandet efter studierna var besvärligt då få studier kunde hittas på hur närarbete påverkar ackommodationen. Trots att flera studier om ackommodationen, närarbete samt myopi finns, var inte syftet med denna studie att undersöka hur myopiutvecklingen påverkas av ackommodationen och närarbete. Fokus i denna studie var främst att

undersöka hur ackommodationen förändrades före och efter närarbete oberoende av refraktionsfel, och till följd av detta kunde få studier hittas. Flera databaser fick

utnyttjas, vilket är en fördel då både databasen PubMed och OneSearch hade begränsat med studier om ackommodationens påverkan före och efter närarbete. Resultaten som förväntades av denna studie var att närarbete skulle ha en viss påverkan på

ackommodationen. 30 minuter är inte ett långvarigt närarbete, men trots detta

förväntades att en viss påverkan på ackommodationen skulle ske då det är givet att ett långvarigt närarbete tröttar ut ögonen (Salvendy, 2012). Förväntningarna av studien och det erhållna resultatet stämmer till viss del.

I tabell 1 visas vilka olika mätningar som utförts i studierna, en gemensam nämnare för alla studier är ackommodationsresponsen och därför kan slutsatser endast dras om ackommodationsresponsen i denna studie. Studierna av Moulakaki et al. (2017), Wolffsohn et al. (2011) samt Collier och Rosenfield (2011) påvisade inga signifikanta förändringar i ackommodationen före och efter närarbete medans studierna av Park et al. (2014) samt Elias et al. (2019) påvisade signifikanta förändringar i bland annat ackommodationsresponsen. Att resultaten skilde sig åt kan bland annat bero på att i varje enskild studie var både lästiden och avståndet för föremålen olika. Studien av Elias et al. (2019) visar att ett väldigt kort intensivt arbetsavstånd och 30 minuters närarbete kan påverka ackommodationen, vilket tyder på att kombinationen av kort avstånd och lång lästid faktiskt kan ha betydelse.

I studierna användes både digitala medier och text på papper för att stimulera ackommodationen. I studien av Park et al. (2014) där ackommodationen jämfördes mellan bok och mobiltelefon gav bokläsning i de flesta fallen, förutom vid mätning av NRA, ingen signifikant förändring före som efter närarbete medans det vid

mobilanvändning gav i fler fall en signifikant förändring. Detta kan bero på att en konstant ögonrörelse sker vid mobiltittande, vilket gör att ögonen blir mer ansträngda (Miranda, Nunes-Pereira, Baskaran, & Macedo, 2018). En annan orsak kan även vara

(26)

att i denna studie fick deltagarna kolla på en film med undertext i en 4,0 tum stor mobiltelefon. Kombinationen av skärmens storlek, film och liten textstorlek kan ha en eventuell påverkan på ackommodationen. I en tidigare studie påvisades att elektroniska föremål som har ett kortare avstånd och mindre skärmstorlek medför mer ögonrörelser medans elektroniska föremål som har större skärm och längre avstånd minskar

ögonrörelserna och därmed ackommodationsbehovet samt konvergensen (Miranda et al., 2018).

Refraktionsfel kan också ha en verkan på ackommodationen. Detta har konstaterats i en studie av Harb et al. (2006) där det visade sig att den ackommodativa responsen under långvarigt närarbete var större hos myoper jämfört med emmetroper. I en annan studie fastställdes även att myoper visade en större underackommodation för att de är mindre känsliga för oskärpa (Rosenfield & Abraham‐Cohen, 1999). Okorrigerade hyperoper tenderar att ha en ostabil ackommodativ respons, vilket påvisas i en tidigare studie (Roberts, Manny, Benoit, & Anderson, 2018). I respektive studie som analyserats framgår inte vilket refraktionsfel deltagarna har vilket också kan vara en orsak till resultatet som framkommit.

Pupillstorleken ändras beroende på skärmens ljusstyrka och en högre ljusstyrka ökar ackommodationsresponsen (Just, Carpenter, & Miyake, 2003; Schmid, 2020). I studierna av Park et al. (2014), Collier och Rosenfield (2011) samt Elias et al. (2019) har belysningen i både rummet och på skärmen tagits i hänsyn till. Om jämförelse mellan studien av Moulakaki et al. (2017) och Wolffsohn et al. (2011) ska göras med studien av Collier och Rosenfield (2011) har dock ingen signifikant förändring i ackommodationen skett i någon av studierna, trots att belysningen togs i hänsyn till i sistnämnda studie. Därför är det svårt att veta i vilken mån ljusstyrkan har påverkat resultaten i denna studie.

Studien av Elias et al. (2019) visade en statistiskt signifikant ökning i

ackommodationsresponsen efter närarbete, detta kan vara till följd av att mobiltelefonen är placerad i ett VR-headset, denna typ av föremål har inget omgivande stimuli och har belysning endast från mobiltelefonen då allt är väldigt instängt. Kombinationen av att det är kort arbetsavstånd och lång lästid påverkar ackommodationen avsevärt.

(27)

Studiepopulationen kunde variera i studierna, det kunde vara allt från 18 till 63 personer. I studierna av Moulakaki et al. (2017), Wolffsohn et al. (2011) samt Collier och Rosenfield (2011) var studiepopulationen runt 20 deltagare. Nackdelen med små studier är att den statisktiska styrkan är låg och meningsfulla slutsatser kan vara svårare att dras utifrån resultaten. Även lästiden i studierna varierade, i Wolffsohn et al. (2011) studien var lästiden 10 minuter medans det var 30 minuter i resterande studier. I studien av Wolffsohn et al. (2011) kan lästiden vara en potentiell felkälla då ögat inte hinner bli trött efter så kort tid. I studien av var tanken att avståndet mellan mobil och deltagare skulle vara fixerat, en potentiell felkälla med detta kan vara att eftersom skärmen är så liten kommer deltagaren automatiskt vilja flytta närmare skärmen för att se bättre.

Studierna av Park et al. (2014) och Elias et al. (2019) har använt BKC som mätmetod för att beräkna ackommodationsresponsen. BKC är en subjektiv mätmetod och hänger mer på patientens svar, vilket har sina nackdelar då suddigheten på linjerna kan

uppfattas olika av varje enskild individ. Objektet som betraktas är även inte bra, då linjer inte är ett bra ackommodationsstimuli.

Resultatet är varierande mellan studierna, detta kan vara till följd av att det användes olika föremål till att mäta ackommodationen, en del mätningar utfördes manuellt och andra med apparater. De manuella mätningarna kan skiljas mellan utförare och hur snabbt optotyperna flyttas vilket kan vara en felkälla och en bidragande faktor till resultatet. Arbetsmiljön var även olika i studierna, en del studier tog hänsyn till

belysningen i rummet och i de elektroniska apparaterna medans det inte gjordes i andra studier. Föremålen och skärmstorlekarna varierar även mellan studierna vilket också har betydelse då det är olika ackommodationsstimulin. Avståndet har också en väsentlig roll i hur ackommodationen påverkas, denna varierade mellan studierna. Studierna använde olika dataanalysmetoder vilket kan medföra olika resultat då värdena som förs in i programmen kan beräknas olika.

I framtida studier bör ackommodationen undersökas med fler studiepopulationer och utöka lästiden, för att se om någon ackommodationsförändring sker vid längre närarbete med en större population. Ett alternativ är att studiepopulationen i en studie delas upp i två grupper, sedan får urval X läsa text i digitala medier i ca 1 timme, utan avbrott på 25

(28)

cm avstånd och urval Y får läsa text på apper i ca 1 timme, utan avbrott på 25 cm avstånd. Sedan görs ackommodationsmätningar på de två grupperna och sedan jämförs hur mycket ackommodationen skiljer sig mellan dessa.

(29)

6 Slutsats

Ackommodationsresponsen i studierna visade för tre av studierna att det inte förelåg någon statistiskt signifikant förändring medans en studie gav en ökning i

underackommodation och en annan visade en ökning i överackommodation. Hur ackommodationen påverkas av närarbete går därför inte att svara på utifrån dessa studier, då studierna hade så olika resultat.

Fler och större studier om ackommodationen och lästiden behövs för att en korrekt slutsats ska kunna dras om hur ackommodationen påverkas av närarbete.

(30)

Referenser

Allen, P.M., & OLeary, D.J., (2006) Accommodation functions: Co-dependency and relationship to refractive error. Vision Research 46, 491–505. https://doi-

org.proxy.lnu.se/10.1016/j.visres.2005.05.007

Augusteyn R. (2007) Growth of the human Eye lens. Molecular Vision,13, 252-257 https://www-ncbi-nlm-nih-gov.proxy.lnu.se/pmc/articles/PMC2633484/

Benjamin, W,J. (2006). Borish's Clinical Refraction [Elektronisk resurs] (2a upplaga) Hämtad från

https://books.google.se/books?id=uxHODAAAQBAJ&lpg=PA1&hl=sv&pg=PT200

&redir_esc=y#v=onepage&q&f=false

Burns, D.H., Evans, JW.B., Allen, P.M. (2014). Clinical measurement of amplitude of accommodation: a review. Optometry in Practice, 15, 75-86. Hämtat från

https://www.researchgate.net/publication/266205974_Clinical_measurement_of_am plitude_of_accommodation_a_review

Collier, J.D., & Rosenfield, M., (2011). Accommodation and convergence during sustained computer work. Optometry, 82(7), 434-440. doi:

10.1016/j.optm.2010.10.013

Elias, Z.M., Batumalai, U.M., Azmi, A.N.H.,(2019). Virtual reality games on accommodation and convergence. Applied ergonomics, 81. doi:

https://doi.org/10.1016/j.apergo.2019.102879

Elliott, D. B. (2014). Clinical procedures in primary eye care (4:e uppl.).

Philadelphia: Elsevier Saunders.

Fincham, E. F. (1951) The accommodation reflex and its stimulus. British Journal Ophthalmology, 35(7), 381-393. doi: 10.1136/bjo.35.7.381

(31)

Goldstein, J.H., Schneekloth, B.B.(1996) Spasm of the near reflex: a spectrum of anomalies. Survey of Ophthalmology, 40(4), 269-278. doi: 10.1016/s0039-

6257(96)82002-9

Goss, D.A. (2009). Ocular accommodation, convergence and fixation disparity (3:e upplagan). Santa Ana: OEP Fundation inc

Goss, D.A., (1995). Ocular accommodation, convergence and fixation disparity: a manual of clinical analysis [Elektronisk resurs] (2a upplaga). Hämtad från

https://books.google.se/books?id=5niKCwAAQBAJ&pg=PA136&lpg=PA136&dq=

cycles+per+minute+flipper&source=bl&ots=_Py7ppX5- A&sig=ACfU3U2Vl_JlGnjbshADfuXaH- (Goss,

1948)1tKZUXxA&hl=sv&sa=X&ved=2ahUKEwijqaG7gIzpAhWJepoKHVOwBG EQ6AEwBnoECAkQAQ#v=onepage&q=cycles%20per%20minute%20flipper&f=f alse

Grosvenor, T. (2007). Primary Care Optometry (5:e uppl) Philadelphia:

Butterworth- Heinemann Elsevier.

Harb, E., Thorn, F., & Troilo, D. (2006) Characteristics of Accommodative Behavior During Sustained Reading in Emmetropes and Myopes, 46(16), 2581- 2592. doi: 10.1016/j.visres.2006.02.006

Heath, G. G.(1956) Components of accommodation. American Journal of Optometry, 33(11), 569-579. doi: 10.1097/00006324-195611000-00001

Hung, G.K., & Ciuffreda K.J., (2002). Models of the visual system. New York:

Springer science + Business Media

Just, M.A., Carpenter, P.A., & Miyake, A. (2003). Neuroindices of cognitive workload: Neuroimaging, pupillometric and event-related potential studies of brain work. Theoretical Issues in Ergonomics Science, 4(1-2), 56–88.

doi:10.1080/14639220210159735

Manny, R.E., Chandler, D.L., Scheiman M.M., Gwiazda, J.E., (2009).

Accommodative Lag by Autorefraction and Two dynamic retinoscopy methods.

(32)

Optometry and Vision Science, 86(3), 233-243. doi:

10.1097/OPX.0b013e318197180c

Mathebula, D.S., Ntsoane M.D., Makgaba N.T., Landela, K.L. (2018). Comparison of the amplitude of accommodation determined subjectively and objectively in South African university students. African Vision and Eye Health, 77(1).

https://doi.org/10.4102/aveh.v77i1.437

Miranda, A.M.M., Nunes-Pereira, E.J., Baskaran, K., & Macedo, A.F., (2018) Eye movements, convergence distance and pupil-size when reading from smartphone, computer, print and tablet, Scandinavian Journal of Optometry and Visual Science, 11(1), 1-5. doi: 10.5384/sjovs.vol11i1p1-5

Moulakaki, A.I., Recchioni, A., Del Águila-Carrasco, A.J., Esteve-Taboada, J.J., Montés-Micó, R.,(2017). Assessing the accommodation response after near visual tasks using different handheld electronic devices.The Arquivos Brasileiros de Oftalmolmologia and I., 80(1), 9-13. doi: http://dx.doi.org/10.5935/0004-2749.2017

Pandian, A., Sankaridurg P.R., Naduvilath T., OLeary, D., Sweeny, D.F., Rose, K., Mitchell, P., (2006). Accommodative Facility in Eyes with and without Myopia.

Investigative Ophthalmology & Visual Science, 47, 4725-4731.

doi:https://doi.org/10.1167/iovs.05-1078

Park M., Jooh Ahn, Y, Jung Kim, S., You, J., Eun Park, K., Ra Kim, S.,(2014).

Changes in Accommodative Function of Young Adults in their Twenties following Smartphone Use. Journal of Korean Ophthalmic Optics Society., 19(2), 253-260.

doi: http://dx.doi.org/10.14479/jkoos.2014.19.2.253

Peinado, G.A., Merino Sanz, P., del Cerro Pérez, I., Gómez de Liaño Sánchez, P. ( 2019). Unilateral accommodation spasm: Case report and literature review Espasmo de acomodación unilateral: descripción de un caso y revisión de la literatura.

Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología (English Edition), 94(6), 285- 287. https://doi-org.proxy.lnu.se/10.1016/j.oftale.2019.01.008

Rabbetts, R. B. (2007). Bennett & Rabbetts’ Clinical Visual Optics (4th ed).

Butterworth-Heinemann, Elsevier.

(33)

Remington, L.A. (2012). Clinical Anatomy and Physiology of the Visual system [Elektronisk resurs] (3:e uppl.) Hämtad från https://www.worldcat.org/title/clinical- anatomy-and-physiology-of-the-visual-system/oclc/745905738/viewport

Roberts T.L., Manny R.E., Benoit J.S., & Anderson H.A (2018), Impact of

Cognitive Demand during Sustained Near Tasks in Children and Adults, Optometry and Vision Science, 95(3), 223-233. doi: 10.1097/OPX.0000000000001186

Rosenfield M., & Abraham‐Cohen J.A., (1999) Blur sensitivity in myopes.

Optometry and Vision Science, 76(5), 303‐7. doi: 10.1097/00006324-199905000- 00018

Rosenﬁeld, M., & Logan, N. (2009). Optometry: Science, Techniques and Clinical Management. 2nd Edition). Kina: Butterworth Heinemann Elsevir

Rosenfield, M., Ciuffreda, K. J. & Hung, G. K. (1991) The Linearity of Proximally Induced Accommodation and Vergence. Investigative Ophthalmology & Visual Science, 32(11), 2985-2991. Hämtad från

https://iovs.arvojournals.org/article.aspx?articleid=2178833

Salvendy, G. (2012). Handbook of human factors and ergonomics [Elektronisk resurs] (4th ed.). Hämtad från

https://books.google.se/books?id=WxJVNLzvRVUC&pg=PA1565&lpg=PA1565&

dq=human+ciliary+muscle+is+likely+to+become+fatigued+with+prolonged+con- +traction&source=bl&ots=pYssGTZwn6&sig=ACfU3U1aiGgZNnIJj-

58nlzXJ2D7xALQ5g&hl=sv&sa=X&ved=2ahUKEwjA5YmliLPpAhXqxaYKHYv RBdYQ6AEwAHoECAcQAQ#v=onepage&q=human%20ciliary%20muscle%20is

%20likely%20to%20become%20fatigued%20with%20prolonged%20con-

%20traction&f=false

Sand, O., Sjaastad, Q.V,. & Haug, E., (2004) Människans fysiologi, 1(2). Finland:

WS Bookwell AB

(34)

Scheiman, M., & Wick, B. (2008). Clinical management of Binocular Vision Heterophoric, Accommodative, and Eye Movement Disorders (3rd edition).

Philadelphia: LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS

Scheiman, M., Wick, B., & Steinman, B. (2013). Clinical management of Binocular Vision. Heterophoric, Accommodative, and Eye Movement Disorders (4th Ed).

ProQuest Ebook Central, http://ebookcentral.proquest.com/lib/linne- ebooks/detail.action?docID=3417857.

Schmid, K. (2020). Myopia Manual: An impartial documentation of all the reasons, therapies and recommendations [Elektronisk resurs] (18th ed.). hämtad från

http://www.myopia-manual.de/private/manual-2020-jan.pdf

Shahar, E., & Andraus, J. (2002). Near reflex accommodation spasm: unusual presentation of generalized photosensitive epilepsy. Journal of Clinical neuroscience, 9(5), 605-607. doi: 10.1054/jocn.2002.1076.

Sharmin, N., Vohnsen, B. (2019). Monocular accommodation response to random defocus changes induced by a tuneable lens. Vision Research, 165, 45-53.

https://doi-org.proxy.lnu.se/10.1016/j.visres.2019.10.002

Shovlin J.(2002) Presbyopia: New Insight into An Age-Old Problem. Review of Optometry, 139(12) Hämtad från

https://www.reviewofoptometry.com/article/presbyopia-new-insight-into-an-age- old-problem

Sukhija, J., Dogra, M.R., Zendeg, T., & Ram, J. (2014). Functional spasm of accommodation: Changes on scheimpflug imaging. Oman Journal of

Ophthalmology, 7(3), 150–152. doi: 10.4103/0974-620X.142601

Wolffsohn, J.S., Sheppard, A.L., Vakani, S., Davies, L.N., (2011). Accommodative amplitude required for sustained near work. Ophthalmic & Physiological optics, 31, 480-486. doi:10.1111/j.1475-1313.2011.00847.x

Yekta, A., Hashemi, H., Khabazkhoob, M., Ostadimoghaddam, H., Ghasemi- moghaddam, S., Jafarzadehpur, E., Shokrollahzadeh, F. (2017) The distribution of

(35)

negative and positive relative accommodation and their relationship with binocular and refractive indices in a Young population. Journal of Current Ophthalmology, 29(3), 204-209. doi: 10.1016/j.joco.2017.01.001

Zadnik, K., Mutti, D.O., Kim, H.S., Jones, L.A., Qia, P.H., & Moeschberger, M.L.

(1999). Tonic Accommodation, Age, and Refractive Error in Children. Investigative Ophthalmology & Visual Science, 40(6), 1050-1060

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10235538

(36)

Linnéuniversitetet

Kalmar Växjö Lnu.se