Magisteruppsats
Intensivvårdssjuksköterskors
erfarenheter av att förebygga
och upptäcka delirium
Författare: Sofie Siesing &
Sofie Tranberg
Handledare: Jalal Safipour Examinator: Marcus Granmo Termin: VT 2017
Ämne: Vårdvetenskap, 15 hp Nivå: Avancerad
Abstrakt
Titel: Intensivvårdssjuksköterskors erfarenheter av att förebygga och upptäcka delirium
- En kvalitativ intervjustudie.
Bakgrund: Inom intensivvården vårdas svårt sjuka patienter med olika typer av
sjukdomstillstånd. Delirium innebär ett akut förvirringstillstånd som uppkommer vid kritisk sjukdom och är ett vanligt problem inom den svenska intensivvården. Uppemot 80% av patienterna som vårdas på intensivvårdsavdelning utvecklar delirium under vårdtillfället. För patienten innebär det ökad morbiditet och mortalitet och för
sjukvården höga kostnader och förlängda vårdtider. Tillståndet finns i tre olika former, hyperaktivt, hypoaktivt och en mixad variant av båda. Det finns många olika faktorer som spelar in i utvecklandet av delirium, såsom bakomliggande sjukdomstillstånd, omvårdnad, analgesi och sedering. Delirium har visats vara ett underdiagnostiserat tillstånd inom intensivvården och medvetenheten om delirium ibland bristfällig.
Syfte: Syftet var att belysa intensivvårdssjuksköterskors erfarenheter av att förebygga
och upptäcka delirium hos patienter som vårdas på intensivvårdsavdelning.
Metod: Studien genomfördes med en kvalitativ design genom semistrukturerade
individuella intervjuer med hjälp av en intervjuguide. Tolv intensivvårdssjuksköterskor med minst två års yrkeserfarenhet intervjuades på två olika sjukhus i södra Sverige. Deltagarna bestod av åtta kvinnor och fyra män i åldrarna 34-60 år. Analysen genomfördes med hjälp av Graneheim och Lundmans (2004) kvalitativa innehållsanalys.
Resultat: I resultatet av studien framkom tre kategorier, omvårdnadsåtgärder för att
förebygga delirium, strategier för att upptäcka delirium och svårigheter vid vård av delirium. Kategorierna resulterade i ett flertal underkategorier som belyser
intensivvårdssjuksköterskors erfarenheter av att förebygga och upptäcka delirium. Resultatet visar på olika omvårdnadsåtgärder deltagarna genom sin erfarenhet upplevde som viktiga för att förebygga delirium. För att upptäcka delirium använde sig deltagarna av kommunikation och de såg tecken på delirium genom observation av patienten. Ibland upplevdes det som svårt att både förebygga och upptäcka delirium beroende av olika begränsningar som resursbrist och intensivvårdsavdelningens miljö.
Slutsats: Studien visar att delirium utefter intensivvårdssjuksköterskors erfarenheter är
ett komplext tillstånd att både förebygga och upptäcka. Tydligare struktur, utbildning och riktlinjer kring delirium på intensivvårdsavdelningarna hade kunnat hjälpa
intensivvårdssjuksköterskorna i deras dagliga arbete och ökat patientsäkerheten Studien kan bidra med ökad kunskap och medvetenhet om delirium inom intensivvården.
Nyckelord
Abstract (english)
Title: Intensive care nurses experiences of prevention and detection of delirium - A
qualitative interview study.
Background: In the intensive care unit they care for patients with various medical
conditions. Delirium means to be in a acute state of confusion that occur together with critical illness and is a very common problem in the Swedish intensive care. Nearly 80% of the patients treated in intensive care unit develop delirium during the care episode. For the patient, this means increased morbidity and mortality and for the healthcare higher costs and prolonged hospital stays. The condition comes in three different forms, hyperactive, hypoactive, and a mixed version of both. There are many different factors that come into play in the development of delirium that underlying medical conditions, nursing care, analgesia and sedation. Delirium has been shown to be an under-diagnosed condition in intensive care and awareness of delirium is sometimes inadequate.
Aim: The aim of this study was to illustrate the experiences of intensive care nurses
prevention and detection of delirium on patients that are cared for in the intensive care.
Method: The study was conducted with a qualitative design through semi-structured
individual interviews with an interview guide. Twelve critical care nurses with at least two years of professional experience were interviewed at two different hospitals in southern Sweden. Among the participants there were eight women and four men aged 34-60 years. The analysis was conducted using Graneheim and Lundmans´ (2004) qualitative content analysis.
Results: The results of the study revealed three categories, nursing interventions to
prevent delirium, strategies to detect delirium and difficulties in treatment of delirium.
The categories resulted in a number of subcategories that highlight intensive care nurses' experiences of prevention and detection of delirium. The results show different nursing interventions participants through their experience felt was important for the prevention of delirium. To detect delirium the participants used communication and they saw signs of delirium by observation of the patient. Sometimes it was perceived as difficult to prevent and detect delirium due to various constraints such as resource scarcity and intensive care department environment.
Conclusion: The study shows that delirium through intensive care nurses' experiences
is a complex condition both to prevent and to detect. A clearer structure, training and guidelines on delirium in the intensive care unit had been able to help critical care nurses in their daily work and increased patient safety. The study may contribute to increased knowledge and awareness of delirium in intensive care.
Keywords
Tack
Vi skulle vilja utföra ett tack till vår handledare för bra handledning och feedback under studiens gång. Tack även till de intensivvårdsavdelningar och de
Innehåll
1 Inledning ____________________________________________________________ 1 2 Bakgrund ___________________________________________________________ 1 2.1 Intensivvård _____________________________________________________ 1 2.2 Intensivvårdssjuksköterskan _________________________________________ 2 2.3 Delirium ________________________________________________________ 2 2.4 Förebygga utvecklingen av delirium __________________________________ 3 2.5 Att upptäcka delirium ______________________________________________ 4 2.6 Definition av erfarenhet av delirium __________________________________ 43 Teoretisk referensram _________________________________________________ 5
3.1 Livsvärlden och den levda kroppen ___________________________________ 5 3.2 Patricia Benners teori, från novis till expert _____________________________ 5
4 Problemformulering __________________________________________________ 6 5 Syfte _______________________________________________________________ 6 6 Metod ______________________________________________________________ 6 6.1 Design __________________________________________________________ 6 6.2 Urval ___________________________________________________________ 6 6.3 Datainsamling ____________________________________________________ 7 6.4 Dataanalys ______________________________________________________ 7 6.5 Förförståelse _____________________________________________________ 9 6.6 Forskningsetiska överväganden ______________________________________ 9 7 Resultat ____________________________________________________________ 10
7.1 Omvårdnadsåtgärder för att förebygga delirium ________________________ 10
7.1.1 Vikten av informationsutbyte ____________________________________ 11 7.1.2 Medicinering - en balansgång ___________________________________ 12 7.1.3 Vårdmiljöns betydelse _________________________________________ 13 7.1.4 Vikten av ett holistiskt förhållningssätt ____________________________ 14
7.2 Strategier för att upptäcka delirium __________________________________ 15
7.2.1 Kommunikation som verktyg för att se delirium _____________________ 15 7.2.2 Tecken på delirium genom observation ____________________________ 16
7.3 Svårigheter vid vård av delirium ____________________________________ 17
7.3.1 Det vårdande rummets begränsningar ____________________________ 18 7.3.2 Brist på resurser – en begränsning _______________________________ 18
8 Diskussion __________________________________________________________ 19
8.1 Metoddiskussion _________________________________________________ 20 8.2 Resultatdiskussion _______________________________________________ 22
9 Slutsats ____________________________________________________________ 28
Referenser ___________________________________________________________ 30 Bilagor _______________________________________________________________ I
1 Inledning
Delirium är vanligt förekommande inom intensivvården och en stor del av de patienter som vårdas här löper stor risk att utveckla tillståndet. Inom intensivvården vårdas svårt sjuka patienter med olika typer av sjukdomstillstånd. För en patient som är svårt sjuk och vårdas inom intensivvården kan det skapa en stor påfrestning både fysiskt och psykiskt. Delirium utgör ett problem för patienten då tillståndet leder till ökad mortalitet och morbiditet. För intensivvården utgör tillståndet ett problem genom ökade kostnader och förlängda vårdtider. Orsaken till att tillståndet utvecklas är inte helt klarlagt och många olika faktorer tros spela in som bland annat bakomliggande sjukdom, omvårdnad och sedering. Tidigare forskning visar på förekomsten av delirium och en mängd olika faktorer som kan ses som riskfaktorer och som kan påverka utvecklingen av delirium hos patienter inom intensivvården. Delirium är dock ett underdiagnostiserat tillstånd och medvetenheten om delirium inom intensivvården har ibland visat sig vara bristfällig.
2 Bakgrund
2.1 Intensivvård
Inom intensivvården vårdas svårt sjuka patienter med olika typer av komplexa sjukdomstillstånd. Enligt Svensk Förening för Anestesi- och Intensivvård (SFAI), definieras en patient som intensivvårdspatient när patienten har en hotande, eller
manifest, akut svikt i ett eller flera vitala organsystem (SFAI, 2015). Vitala organsystem innefattar organfunktioner som respiration, cirkulation, elimination och metabolism (Stubberud, 2009a). Vidare definieras en patient som aktuell för intensivvård när tillståndet är potentiellt reversibelt eller åtgärdbart som till exempel genom
transplantation och när patientens vårdbehov inte kan tillgodoses på en lägre vårdnivå. Undantag från dessa kriterier kan i vissa fall medges om det finns specifika indikationer eller för vård där det finns en förutbestämd behandlingsstrategi (SFAI, 2015).
Intensivvårdsavdelning är en avdelning där patienter med sviktande funktion i flera vitala organ ska kunna behandlas. Det finns olika inriktningar inom intensivvård och olika typer av intensivvårdsavdelningar som kirurgisk/medicinsk, thorax,
neurointensivvård och barnintensivvård. Miljön på intensivvårdsavdelningar präglas av medicinteknisk utrustning med flertalet blinkande lampor, larm och ljud från maskiner som går dygnet runt (Stubberud, 2009a). Det är en del av intensivvårdssjuksköterskans (IVA-sjuksköterskans) vardag att arbeta i en högteknologisk miljö och det är därför extra viktigt att skapa en vårdmiljö som kan främja patienternas och deras närståendes psykiska, fysiska och sociala välbefinnande (Riksföreningen för anestesi och
intensivvård & Svensk sjuksköterskeförening, 2012).
funktioner. De viktigaste aspekterna i målsättningen är att tillstånden ska vara behandlingsbara och att patientens livskvalité står i fokus (Lundberg, 2012).
2.2 Intensivvårdssjuksköterskan
IVA-sjuksköterskan är en legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen med inriktning inom intensivvård. I IVA-sjuksköterskans profession ingår att bedöma, planera, analysera, genomföra och utvärdera omvårdnad till kritiskt och akut sjuka patienter i alla åldrar. IVA-sjuksköterskan ska i sitt yrke arbeta förebyggande och kunna se risker. Detta genom att förebygga sjukdom, identifiera sviktande hälsa i tidigt
stadium samt sätta in åtgärder och även förhindra komplikationer i samband med vård och behandling (Stubberud, 2009b). I kompetensbeskrivningen för IVA-sjuksköterskor beskrivs att IVA-sjuksköterskan ska ”informera, stödja och stimulera patientens
förmåga till egenvård för att bevara patientens fysiska, psykiska och sociala
välbefinnande både inom intensiv och postoperativ vård” samt att ”utifrån individuellt anpassad vård förebygga komplikationer, till exempel intensivvårdsdelirium och critical illness” (Riksföreningen för anestesi och intensivvård & Svensk sjuksköterskeförening, 2012, s. 7).
2.3 Delirium
Vid svår och kritisk sjukdom utsätts patienten för både fysiska och psykiska
påfrestningar (Stubberud, 2009c). Den psykiska påfrestningen beror inte enbart på den skada eller sjukdom patienten har utan påverkas även av den medicinska behandlingen och av intensivvården i sig. Patienten kan hamna i stress och kris beroende på
Delirium kan delas in i tre olika former utifrån vilka symtom patienten har. Dessa är hypoaktivt tillstånd, hyperaktivt tillstånd och den tredje formen som är en mix av symtom från de båda tillstånden (Velthuijsen, Zwakhalen, Mulder, Verhey & Kempen, 2017). Det hyperaktiva tillståndet innebär akuta förändringar i den mentala statusen hos patienten som visar sig genom osammanhängande tankemönster, påverkan på
medvetande, konfusion, motorisk oro och agitation. I det hypoaktiva tillståndet finns få yttre symtom, här är istället slutenhet, avskärmning och depressiva symtom
dominerande (Berggren, 2012). Hypoaktivt delirium är den vanligaste formen av delirium hos patienter som vårdas inom intensivvården (Svenningsen & Tonnesen, 2011).
Upp till 80 % av alla intensivvårdspatienter drabbas någon gång av delirium (Girard, Pandharipande & Ely, 2008). Delirium kan uppkomma redan tidigt i vårdförloppet eller uppträda efter allt från timmar, dagar eller veckor (Stubberud, 2009c). Delirium leder till både ökad morbiditet och mortalitet (Svenningsen & Tonnesen, 2011). Kroppen påverkas negativt av de fysiska stressymptomen som delirium medför genom takykardi, förhöjt blodtryck och ett försämrat immunförsvar. De symtom patienten drabbas av vid hyperaktivt delirium kan även utgöra fara för patienten själv och för andra genom ett aggressivt utåtagerande beteende (Stubberud, 2009c). Delirium drabbar dessutom inte enbart patienten genom ökat lidande utan påverkar även intensivvården genom att bidra till ökad sjuklighet och förlängda vårdtider (Berggren, 2012).
Delirium har visat sig vara ett underdiagnostiserat tillstånd inom den svenska
intensivvården och medvetenheten om delirium inom svensk intensivvård har i vissa fall visat sig vara bristfällig (Forsgren & Eriksson, 2010). Innan diagnosen delirium ställs hos patienten är det viktigt att beakta och utesluta andra primära orsaker till patientens förändrade mentala tillstånd, motoriska oro eller omtöcknade tillstånd. Detta som exempelvis hypoxi eller respirationssvikt, läkemedelsbiverkningar, hypoglykemi, elektrolytrubbningar eller bakomliggande sjukdomstillstånd och infektion (Berggren, 2012; Stubberud, 2009c).
2.4 Förebygga utvecklingen av delirium
Tidigare studier visar på både farmakologiska åtgärder och icke-farmakologiska åtgärder, som inkluderar omvårdnadsåtgärder, för att förebygga utvecklingen av delirium hos patienter inom intensivvården. Dessa åtgärder kan även ses som en del i behandlingen av delirium (Forsgren & Eriksson, 2010; Piao, Jin & Lee, 2016). Omvårdnadsåtgärder som visat sig vara viktiga för att förebygga utvecklingen av delirium är bland annat att stödja patientens orientering till tid och rum, att skapa en lugn och familjär miljö, kontakt med anhöriga och närstående, vidta
omvårdnadsåtgärder för att förebygga delirium samt reducera psykosociala faktorer hos patienten som känslor av ångest, otrygghet och isolering (Berggren, 2012; Stubberud, 2009c; Forsgren & Eriksson, 2010; Piao, Jin & Lee, 2016).
2.5 Att upptäcka delirium
För att upptäcka delirium hos patienter inom intensivvården finns olika
bedömningsinstrument som kan användas. En av dessa är Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU), som är en skala översatt och validerad för svensk intensivvård (Larsson, Granberg & Ersson, 2007). CAM-ICU är anpassad för bedömning av intensivvårdspatienter som inte helt kan medverka på egen hand eller som är medvetandepåverkade (Stubberud, 2009c). Den kan användas av
IVA-sjuksköterskor som inte är skolade inom psykiatri och är enkel och snabb att använda (Berggren, 2012). Bedömningen görs med hjälp av fyra karakteristiska symtom. För en positiv diagnos måste symtom ett och två plus tre eller fyra enligt nedan beskrivna symtom vara uppfyllda (Berggren, 2012; Stubberud, 2009c).
Symtom 1 – Akut begynnande eller växlande förändringar i patientens mentala beteende. Detta innebär att kontrollera om det finns tecken på akut förändring i
patientens mentala status och beteendemönster jämfört med patientens normaltillstånd (Stubberud, 2009c).
Symtom 2 – Ouppmärksamhet, om patienten till exempel har visat tecken på att inte kunna fokusera sin uppmärksamhet (Stubberud, 2009c).
Symtom 3 – Virrigt tankemönster, till exempel svammel eller talar osammanhängande . Här kontrolleras även om patienten uppfattar den information som ges och kan svara på frågor som ställs under testets gång (Stubberud, 2009c).
Symtom 4 – Förändring från patientens tidigare medvetandenivå. Vidare kan det innebära att patienten är hypersensitiv och orolig. Patienten kan även vara apatisk, ha svårighet att förstå vad som händer i den omgivande miljön och behöver stimuleras aktivt för att kunna delta i ett samtal. Patienten kan vara slö, svårväckt, svara dåligt på stimuli eller inte alls eller uppträda komatöst (Stubberud, 2009c).
2.6 Definition av erfarenhet av delirium
Begreppet erfarenhet av delirium definieras i uppsatsen utifrån fenomenologin där det centrala är att gå tillbaka till hur fenomen och företeelser upplevs och erfars av
subjektet. Med erfar menas att subjektet riktar uppmärksamhet mot det specifika tinget och fenomenet förstås då som något (Friberg & Öhlen, 2012). IVA-sjuksköterskors erfarenhet, medvetenhet och kunskap om delirium har visat sig vara en viktig del i att förebygga utvecklingen av delirium och att upptäcka delirium i tid hos
intensivvårdspatienter. Detta eftersom IVA-sjuksköterskorna oftast är närmast
3 Teoretisk referensram
Den teoretiska referensramen och det vårdvetenskapliga synsättet som innehas i uppsatsen utgår från två olika teorier. Dessa teorier är livsvärlden och den levda kroppen och Patricia Benners teori, från novis till expert. Uppsatsens teoretiska
referensram kommer användas för att förtydliga IVA-sjuksköterskors erfarenheter av att förebygga och upptäcka delirium hos patienter som vårdas på intensivvårdsavdelning.
3.1 Livsvärlden och den levda kroppen
I teorin om livsvärlden och den levda kroppen ses den levda kroppen som både
upplevande och upplevd på samma gång. Detta betyder att människan är sin kropp. Den levda kroppen bebor tid och rum och alla existentiella aspekter är sammanflätade i den levda kroppen. Det kroppsliga kan inte särskiljas från det själsliga. Livsvärlden kan förstås som världen som den erfars och det är genom den levda kroppen som livsvärlden får sina tidsliga och rumsliga dimensioner (Dahlberg & Segesten, 2010). Livsvärlden innebär den upplevelsevärld den levda kroppen lever i och utgör den värld där vi förstår oss själva, andra och allt annat i världen. Det är genom vår livsvärld vi närmar oss till oss själva och till andra (Dahlberg & Segesten, 2010; Friberg & Öhlen, 2012).
För att IVA-sjuksköterskan ska kunna stödja och stärka hälsoprocesser hos patienter med delirium inom intensivvården är dessa begrepp av vikt för att de ska kunna skapa förståelse av hur hälsa, sjukdom, lidande och vårdande erfars och påverkar den
individuella patienten i sitt sammanhang. För att kunna skapa denna förståelse krävs att IVA-sjuksköterskan har ett professionellt förhållningssätt genom att se patienten ur ett helhetsperspektiv. Helhetsperspektivet innebär att den levda kroppen ses som både fysisk, psykisk, existentiell och andlig på samma gång (Dahlberg & Segesten, 2010).
3.2 Patricia Benners teori, från novis till expert
I Benners teori, från novis till expert (1993) beskrivs olika stadier som sjuksköterskor genomgår för att skapa färdigheter i sin yrkesprofession inom omvårdnad. Den typ av färdigheter och kunskap sjuksköterskor uppnår genom erfarenhet i de olika stadierna beskrivna i Benners teori är vad som menas med IVA-sjuksköterskors erfarenheter i studien. Teorin beskriver kunskap inom yrket utifrån två skilda kunskapstyper. Dessa kunskapstyper är att ”veta att” och att ”veta hur”. Att ”veta hur” kan ses som praktisk kunskap och innebär en kunskap som den skicklighet och de färdigheter som
finns inom sjuksköterskeprofessionen kan utvidgas och förbättras. Genom att
sjuksköterskor förvärvar erfarenheter utvecklas deras kliniska kunskap. Erfarenheter ses som en nödvändig förutsättning för att nå expertvetande inom omvårdnad (Benner, 1993).
4 Problemformulering
Delirium är vanligt förekommande inom intensivvården. Det finns många studier som visar på vikten av olika bedömningsinstrument som kan användas för att diagnostisera, förebygga och upptäcka delirium i tid. Trots denna kunskap är delirium ett
underdiagnostiserat tillstånd hos patienter inom svensk intensivvård och forskning visar att medvetenheten om delirium inom intensivvården ibland är bristfällig. Det finns en brist på forskning kring delirium utifrån IVA-sjuksköterskans perspektiv och vilka erfarenheter de har och hur dessa används i deras profession. Därför kommer denna studie belysa hur IVA-sjuksköterskor använder sina erfarenheter för att förebygga och upptäcka delirium hos patienter som vårdas på intensivvårdsavdelning. Då IVA-sjuksköterskans erfarenheter, medvetenhet och kunskap har visats ha betydelse för att förebygga utvecklingen av delirium och upptäcka delirium i tid är studien av intresse.
5 Syfte
Syftet var att belysa intensivvårdssjuksköterskors erfarenheter av att förebygga och upptäcka delirium hos patienter som vårdas på intensivvårdsavdelning.
6 Metod
6.1 Design
Studien har genomförts med kvalitativ ansats. Genom kvalitativ ansats kan en förståelse skapas av upplevelser, erfarenheter, förväntningar och av hur behov kan mötas (Friberg, 2006). Metoden var lämplig eftersom studien syfte var att belysa IVA-sjuksköterskors erfarenheter av att förebygga och upptäcka delirium. Den kvalitativa designen
härstammar från den holistiska traditionen och studerar en persons levda erfarenheter av ett specifikt fenomen (Henricson & Billhult, 2012). Studien har genomförts genom ett induktivt tillvägagångssätt vilket innebar att forskarna så förutsättningslöst som möjligt observerat och studerat ett specifikt fenomen för att sedan skildra fenomenet så korrekt som möjligt (Priebe & Landström, 2012).
6.2 Urval
arbeta som IVA-sjuksköterksa, samt att de var verksamma på en allmän intensivvårdsavdelning.
Urvalet av deltagare till studien startade med att kontakt togs med avdelningschefer på de berörda intensivvårdsavdelningarna. Vid denna kontakt informerades de om studien både muntligt och skriftligt, se informationsbrev (bilaga 1). Avdelningscheferna
fungerade sedan som en mellanhand och utsåg efter informationen deltagare som ansågs lämpliga utefter studiens inklusionskriterier. De var författarna behjälpliga i att tillfråga passande deltagare och delade ut informationsbrev om studien till de
IVA-sjuksköterskor som sågs lämpliga, samt samtyckesformulär för deltagande i studien, (se bilaga 2). Totalt deltog tolv IVA-sjuksköterskor i studien varav åtta var kvinnor och fyra var män. Deras ålder varierade mellan 34-60 år och de hade arbetat som IVA-sjuksköterskor mellan 6-23 år.
6.3 Datainsamling
Studien genomfördes med en semistrukturerad intervjudesign där intervjuaren träffade deltagarna individuellt. Kvalitativa intervjuer ger data som skapar förståelse och insikt i det upplevda fenomenet (Henricson & Billhult, 2012). Intervjuer ger deltagarna
möjlighet att berätta om sina levda erfarenheter med rika och detaljerade beskrivningar (Friberg & Öhlén, 2012). Semistrukturerade intervjuer är en vanlig och flexibel metod där intervjun genomförs med öppna frågor (Danielson, 2012). Som hjälp under
intervjun skapades en intervjuguide med stödfrågor eller ord för att inte missa viktig information (se bilaga 3). Frågorna i intervjuguiden utformades på ett sätt som gav deltagarna möjlighet att kunna ge detaljerad information om det fenomen som belystes (Polit & Beck, 2017). En provintervju genomfördes genom en tidig intervju med en av de utvalda deltagarna för att prova om intervjuguiden som författarna hade skapat skulle kunna ge de öppna svar som eftersträvades och gav svar på studiens syfte. Författarna bedömde att intervjuguiden fungerade väl under provintervjun och bestämde att inte ändra några frågor. Ett enda tillägg av en fråga om hur gamla deltagarna var gjordes eftersom det upplevdes vara av värde för att få en bättre uppfattning om svaren skilde sig åt beroende av ålder och antal år inom yrket. Alla deltagare gav sitt medgivande till att spela in intervjun. Inspelningen gjordes med hjälp av två inspelningsenheter för att kunna säkra ljudkvaliteten och ha ett skyddsnät om det skulle hända något med någon av inspelningsenheterna. Författarna genomförde enskilt sex intervjuer var på varsitt sjukhus. Intervjuerna utfördes i avskilda rum på de intensivvårdsavdelningar som blivit utvalda att vara med i studien.
6.4 Dataanalys
intervjun skrevs ut i textform. Det som deltagarna gav uttryck för under intervjun formulerades då i text ord för ord (Danielsson, 2012). Efter transkriberingen lästes texten flera gånger av båda författarna och meningsbärande enheter som svarade på studiens syfte valdes ut gemensamt av författarna. Meningsbärande enheter innehåller ord, meningar eller stycken som hör ihop genom innehåll och sammanhang. Dessa meningsenheter utgjorde sedan grunden för analysen. I nästa steg kondenserades
meningsenheterna vilket innebar att texten kortades ner för att bli mer lätthanterlig, utan någon förlust av dess centrala och verkliga innebörd. Den kondenserade texten
abstraherades sedan, vilket innebar att textens innehåll lyftes till en högre nivå genom en tolkning av innehållet och koder skapades. Koderna var etiketter på de kondenserade meningsenheterna och beskrev kortfattat dess innehåll. Genom koder med liknande innehåll och innebörd skapades sedan underkategorier och kategorier (Lundman & Graneheim, 2012). Ett exempel på analysförfarande presenteras i tabellen nedan, i tabell ett.
Tabell 1. Exempel på analysförfarande
Meningsenhet Kondensering Kod Underkategori Kategori
Och där tror jag också det är viktigt att man tar tillbaka patienten till verkligheten, att man vågar lyfta det man ser, att man
säger till patienten att jag ser att du sträcker upp dina händer i luften men där finns ingenting, bara så du vet det Viktigt att genom information ta tillbaka patienten till verkligheten genom att lyfta det som patienten upplever Verklighets-förankring Informera patienten Vikten av informations utbyte Omvårdnadsåt gärder för att förebygga delirium
Jag försöker när jag går på mina pass att prata med patienten och se hur pass närvarande och medveten han är och hur pass han kan ta
Nybyggda
intensivvårdsavdelningar byggs ju med stora enkelrum och det vore ju perfekt egentligen. Här störs ju patienter av varandra tyvärr. Och även om en är lugn kan den andra vara orolig..
Patienterna störs av varandra beroende av intensivvårdens uppbyggnad Enkelrum Patienter stör varandra Det vårdande rummets begränsningar Svårigheter vid vård av delirium
6.5 Förförståelse
Förförståelse innebär den erfarenhet som bärs med sedan tidigare om ett fenomen och den utgångspunkten som finns i mötet med detta (Fridlund, 2012). Förförståelse kan handla om föreställningar, kunskap och antaganden. Ibland skulle förförståelsen kunna vara ett hinder genom att fördomar och förkunskap blir avgörande för att skapa en ny förståelse av ett fenomen (Friberg & Öhlén, 2012). Författarna har efter en grundlig litteraturgenomgång av fenomenet delirium fått en del kunskap i ämnet vilket skulle kunna skapa förutfattade meningar. Ingen av författarna har tidigare arbetat inom intensivvården men har haft en kort verksamhetsförlagd utbildning på varsin av de utvalda intensivvårdsavdelningarna. Genom detta gavs en liten inblick i att delirium är ett vanligt problem. Författarna har inga erfarenheter sedan tidigare av att vårda patienter som har fått diagnosen delirium.
6.6 Forskningsetiska överväganden
Lagen om etikprövning av forskning som avser människor (SFS 2003:460) har som uppgift att genom lagstiftning ”skydda den enskilde människan och respekten för
människovärdet vid forskning” (1 §). Lagen beskriver att bara forskning som genomförs med respekt för människans värde får genomföras. Vidare menar den att hänsyn också ska tas till mänskliga rättigheter, hälsa, grundläggande friheter, personlig integritet och säkerhet (SFS 2003:460). Medicinsk forskning är underordnad etiska riktlinjer som främjar och ger en garanterad respekt för alla människor och skyddar deras hälsa och rättigheter (Helsingforsdeklarationen, 2013). Enligt Forskningsetiska principer (1990), utgivet av Vetenskapsrådet, finns det ett huvudkrav, individskyddskravet, som är utformat för att skydda individen från otillbörlig insyn, kränkning, förödmjukelse och fysisk eller psykisk skada. Individskyddskravet delas sedan in i fyra allmänna krav som är informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet. Informationskravet togs i bruk genom att de tilltänkta medverkande fick information om studien, både skriftligt, genom ett informationsbrev (se bilaga 1) och muntligt om vilka villkor det fanns för deltagandet. Vidare informerades de om att deltagandet var
frivilligt och hur resultatet från studien skulle redovisas. Samtyckeskravet uppfylldes genom att deltagarna skrev på ett samtyckesformulär där de verifierade att de hade fått väsentlig information om studien och att de när som helst kunde avbryta sitt
uppfylldes genom att all data behandlades med sekretess och alla namn avidentifierades och ersattes med nummer. Nyttjandekravet innebar här att materialet från de
genomförda intervjuerna enbart användes till denna magisteruppsats och sedan kasserades (Vetenskapsrådet, 1990). En etisk egengranskning från etikkommittén Sydost gjordes innan studien påbörjades av de risker respektive nytta studien utgjorde (se bilaga 4). Denna egengranskning kunde inte påvisa några risker för deltagarna att medverka i studien och ansökan till etikkommittén behövde därför inte skickas. Författarna kontaktade berörda verksamhetschefer och avdelningschefer vilka tillfrågades om tillstånd att genomföra studien.
7 Resultat
Analysen resulterade i tre kategorier med underkategorier som belyste
intensivvårdssjuksköterskors erfarenheter av att förebygga och upptäcka delirium hos patienter som vårdas på intensivvårdsavdelning. Kategorierna som framkom var
Omvårdnadsåtgärder för att förebygga delirium, Strategier för att upptäcka delirium
och Svårigheter vid vård av delirium. Kategorier med tillhörande underkategorier redovisas i tabellen nedan, tabell två.
Tabell 2. Kategorier och underkategorier
Kategori Underkategorier Omvårdnadsåtgärder för att förebygga delirium Vikten av informationsutbyte Medicinering - en balansgång Vårdmiljöns betydelse
Vikten av ett holistiskt förhållningssätt
Strategier för att upptäcka delirium Kommunikation som verktyg för att se
delirium
Tecken på delirium genom observation
Svårigheter vid vård av delirium Det vårdande rummets begränsningar
Brist på resurser - en begränsning
7.1 Omvårdnadsåtgärder för att förebygga delirium
I omvårdnadsåtgärder för att förebygga delirium framkom olika omvårdnadsåtgärder som sågs som viktiga för att minska risken för delirium hos patienten. Dessa åtgärder belyses i fyra underkategorier: Vikten av informationsutbyte, belyser vikten av
kontinuerlig informationsutbyte till patienten för att orientera dem till tid och rum och för att hålla dem kvar i verkligheten. Informationsutbytet från vårdpersonalens
Vårdmiljöns betydelse, belyser vikten av en god vårdmiljö för att förebygga delirium
och åtgärder deltagarna använde sig av för att skapa en god vårdmiljö kring patienten.
Vikten av ett holistiskt förhållningssätt, belyser betydelsen av att se patienten ur både ett
fysiskt och psykiskt perspektiv för att förebygga delirium.
7.1.1 Vikten av informationsutbyte
Kontinuerligt informationsutbyte mellan vårdpersonalen och patienten beskrevs av deltagarna som en viktig åtgärd för att minska risken för utvecklande av delirium under vårdtillfället. De såg det som en viktigt del i att underlätta för patienten att hålla sig kvar till verkligheten. Detta innebar att de hela tiden talade om för patienten vad de gjorde när de var hos denne och informerade om allting kring dennes vård. Informationsutbytet sågs som en viktig del i att kunna hjälpa patienten att orientera sig till tid och rum. Att hela tiden tala om för patienten vilken dag det är och vilken tid på dygnet sågs som viktigt för att orientera patienten till tid och rum. Att hela tiden vara medvetenheten om att patienten hörde vad som sades runt omkring dem var viktigt och informationsutbytet till patienten var därför viktigt oberoende om patienten var nedsövd eller inte. Detta beskrevs av en deltagare genom detta citat “ att tänka på att patienten hela tiden hör
allting man säger runt omkring dem och att hela tiden informera om vad man gör.... att hela tiden berätta vad man gör är väldigt viktig ”. (Deltagare 9)
En annan viktig aspekt i informationsutbytet till patienten var tydlighet om att delirium förekommer och att det kan hända att vissa patienter som vårdas inom intensivvården reagerar genom att få dessa symtom. Genom att bekräfta vad patienten upplevde och tala om för dem att deras upplevelser inte är verkliga upplevde deltagarna att de kunde skapa en verklighetsförankring hos patienten. Att genom informera patienten om tillståndet sågs som ett sätt att lindra rädsla och också att göra det lättare för patienten att komma ur tillståndet. Deltagarna beskrev att information kunde skapa trygghet och genom kontinuerligt informationsutbyte kunde de uppleva att de reducerade känslor av ångest och otrygghet hos patienten.
Så jag brukar tänka ibland om de är rädda eller om man har en patient som är väldigt orolig, att de kan vara vad som helst, de kan se saker... Och då är det så bra att reda ut det, om man frågar och de berättar så kan man klargöra för patienten att det inte finns där. (Deltagare 9)
Att skriva dagböcker till sina patienter var också en form av informationsutbyte och ett sätt för deltagarna att informera patienten om deras vårdtid. Detta sågs kunna skapa klarhet för patienten vad de varit med om. Dagböcker sågs av deltagarna som viktigt för patienten under själva vårdtillfället, men också när de skrivits ut från intensivvården för att de senare skulle kunna bearbeta det som de varit med om under sin vårdtid.
förändringar i patientens status och att dessa förändringar förmedlades personalen emellan. Tydligt informationsutbyte som en del i deras överrapportering varandra emellan sågs som viktigt för att skapa klarhet och för att alla i vårdteamet skulle följa samma mål i vården runt patienten.
7.1.2 Medicinering - en balansgång
Medicinering hos patienten illustrerades vara en balansgång eftersom deltagarna såg medicinering som en nödvändighet beroende av patienternas sjukdomstillstånd, men det sågs också vara en orsak eller riskfaktor för att utveckla delirium. Många deltagare beskrev särskilt sederande läkemedel som en vanlig orsak till att patienten hamnar i ett delirium och de upplevde att både graden av sedering och hur länge patienten varit nedsövd spelade in. Dels sågs själva läkemedlet vid sedering påverka patienten mentalt och dels sågs mycket sederande läkemedel skapa en förlust av yttre faktorer som IVA-sjuksköterskan kunde påverka i omvårdnadsarbetet för att förebygga delirium. Detta på grund av att patienter med för mycket sedering då inte kunde uppfatta de yttre
förebyggande åtgärder som IVA-sjuksköterskorna tog sig för vilket beskrivs genom detta citat “det är så här att man måste komma åt och de måste höra dig och de måste
förstå den yttre påverkan som vi kan hjälpa dem med och det tar man bort med för hård sedering”. (Deltagare 5)
Samtliga deltagare beskrev att de arbetade förebyggande genom att försöka ha en så vaken patienten som möjligt, utan att patienten kände oro eller ångest. Äldre patienter sågs som mer utsatta i att utveckla delirium beroende av att de upplevdes vara extra påverkbara av sederande läkemedel. Andra typer av läkemedel som ansågs kunna påverka patientens risk att utveckla delirium, men som i många fall sågs som
nödvändiga för patienten var smärtlindring, sömnmedicin och lugnande medicinering. Vissa deltagare upplevde det som svårt ibland med vissa läkemedel eftersom de visste att medicineringen kunde påverka patientens mentala status, men de ville samtidigt minimera oro, smärta och ångest hos patienten. Att eliminera smärta beskrevs av flera deltagare som en viktig åtgärd i att förebygga delirium då de beskrev smärta som en riskfaktor. Medicinering kunde således även ses som något positivt av deltagarna i deras förebyggande arbete mot delirium. Detta gällde även sömnmedicinering och lugnande medicinering, då vikten av en god sömn och minskad oro och ångest sågs som viktiga åtgärder som patienten kunde få hjälp med genom medicinering.
Vissa deltagare beskrev att de försökte vara restriktiva med olika läkemedel som kunde påverka patienten mentalt och endast ge när det verkligen var nödvändigt för patienten, medan andra kunde vara mer frikostiga. Det kunde ibland skapa en känsla av
Oftast så sover de inte alls på nätterna, och då ger man dom massa droger eller om dom får massa sömnmediciner och så slutar det med att man kanske rent av söver ner dom. Och sen så ska man ha då patienten vaken på dagen och mobilisera dom, och då är dom så himla trötta … (Deltagare 7)
7.1.3 Vårdmiljöns betydelse
Att skapa en god vårdmiljö kring patienten sågs av alla deltagare som en viktig del för att minska risken för delirium. Detta gjordes genom olika typer av omvårdnadsåtgärder. Att skilja på dag och natt och hjälpa patienten bibehålla sin dygnsrytm sågs som väldigt viktigt hos alla deltagare eftersom sömnen beskrevs som en viktig del i att motverka delirium. Genom olika strategier försökte de skapa en miljö för att tillgodose patientens behov av sömn. Detta gjordes genom att försöka skapa en så lugn miljö som möjligt runt patienten vilket beskrevs av en deltagare såhär “man tänker att ha lugn och ro
kring patienten vissa stunder och att man tänker på att det är natt” (Deltagare 2). Att
skilja på dag och natt genom ljus och mörker och minimera ljud och larm var en del av detta arbete.
Att skapa en lugn miljö kring patienten upplevdes ibland problematiskt på grund av själva intensivvårdsmiljön. Olika störningsmoment påverkade det lugn som patienten behövde. Dels var det många olika personalkategorier med olika arbetsuppgifter inblandade i patientens vård och det var då svårt att samordna nödvändiga insatser till specifika tider. Dels påverkade mycket besök från anhöriga och bekanta till patienterna. Deltagarna kunde även tillsammans med kollegor ibland själva vara orsaken till en hög ljudnivå inne hos patienten och mer medvetenhet om ljudnivån personal emellan behövdes. De försökte ändå vara medvetna genom att tänka på ljudnivån och samordna insatserna hos patienten till vissa tider på dygnet. Detta sågs särskilt viktigt nattetid och en stund mitt på dagen då någon timmes vila sågs som viktigt för att förebygga
delirium. Samordning av insatser blev lättare ju mer erfarenhet som fanns i yrket då de genom tid lärt sig planera och tänka till mer kring att samla ihop sina tillfällen hos patienten.
Att hålla en låg ljudnivån kring patienten och minimera larm från medicinsk apparatur till endast larm som verkligen var nödvändiga för patienten sågs som viktigt. Detta kunde göras genom att de exempelvis tänkte på att stänga av larm på
övervakningsapparaturen innan de skulle göra någon åtgärd med patienten, som
de slangar och sladdar de var kopplade till. Deltagarna upplevde att känslorna som kunde uppkomma hos patienten av att inte kunna röra sig fritt kunde vara en bidragande orsak till utvecklandet av delirium hos patienten.
Att man med tiden när man lär sig sitt yrke att man ser den kliniska blicken hos patienten. En patient som har vårdats under en längre tid på IVA måste kanske inte ha pox mätaren på fingret, man kan ta den och en gång i timman och undvika att ha en klämma på fingret som gör att man kan känna sig fastspänd.
(Deltagare 4)
Mobilisering och aktivering dagtid sågs som en viktig del för att bibehålla patientens dygnsrytm och för att hjälpa patienten att skapa en naturlig trötthet av fysisk
ansträngning som kunde resultera i en bättre sömnkvalitet nattetid. Att skapa en bra vårdmiljö kring patienten innebar även att se till att patienten hade det bekvämt och låg bra i sängen. De försökte skapa en så normal miljö som möjligt för patienten utifrån de förutsättningar som fanns genom att förankra till saker som var välkända för patienten. Detta kunde exempelvis göras genom att patienten hade tillgång till tv, hade klocka inne på salen, foton på familj eller anhöriga, genom att lyssna på musik eller ha tillgång till någon tidning. Anhöriga sågs som en viktig del i att skapa en mer välkänd miljö för patienten eftersom de kunde bidra med en verklighetsförankring då de var någon patienterna kände igen och som gjorde dem påminda om livet runt omkring. Anhöriga sågs av deltagarna kunna minska känslan av ensamhet och anonymitet hos patienten.
7.1.4 Vikten av ett holistiskt förhållningssätt
Att se hela patienten genom att inneha ett holistiskt förhållningssätt var viktigt för deltagarna för att förebygga delirium. Detta innebar för deltagarna att se patienten, både fysiskt och psykisk. Den fysiska aspekten sågs som viktigt för att optimera patientens kroppsliga vitala funktioner. Detta innebar bland annat att optimera patientens
syresättning, cirkulation och elektrolytbalans då obalans i dessa sågs som en riskfaktor för att utveckla delirium. Det psykiska perspektivet innebar att de försökte lindra den psykiska påfrestning som det innebar för patienten att vårdas på en
intensivvårdsavdelning. De upplevde att de genom personcentrerad vård kunde hjälpa till att se hela patienten och göra patienten mer delaktig i vården. De beskrev detta som viktigt då patienten förlorade sin identitet när de hamnade på en intensivvårdsavdelning och att vara patient på en intensivvårdsavdelning beskrevs kunna vara ett trauma i sig. För att se hela patienten och den enskildes behov använde deltagarna sig av olika strategier. De upplevde det som viktigt att lära känna patienten och att bekräfta patienten genom att fånga upp deras behov. Att lära känna patienten kunde göras antingen genom patienten själv eller genom anhöriga om patienten inte kunde förmedla själv. Dessa förebyggande åtgärder var således beroende på om patienten hade anhöriga eller om det inte fanns några svårigheter hos patienten att själv förmedla sina behov. Detta beskrevs bland annat av en deltagare genom att “man måste vara ödmjuk för
och kan man inte lära känna patienten via patienten själv så får man göra det via anhöriga”. (Deltagare 10)
Att skapa tillit upplevdes som en viktig del eftersom de beskrev att en del av patientens liv togs över genom vårdsituationen. Det var viktigt för deltagarna att skapa en situation där patienterna upplevde tillit i den utsatta situation de befann sig i. Tillit upplevdes kunna skapas genom personcentrerad vård och genom att de bemötte patienterna med tydlighet. Ögonkontakt vid interaktion med patienten beskrevs som viktigt del för att kunna skapa tillit hos patienten. Att vara närvarande och visa patienten att de fanns där sågs också som viktigt.
Det holistiska förhållningssättet innebar även att intressera sig för patienten och ta reda på mer om patientens person. Att ta reda på mer om patientens person innebar
exempelvis att ta reda på om patienten var en person som behövde mer integritet eller en person som tycker om beröring och sedan bemöta patienten härefter. Beröring kunde av deltagarna ibland upplevas minska känslan av distans till patienten om denne var en fysisk person som uppskattade beröring. Detta kunde då användas som en strategi för att lindra ångest och oro hos patienten genom exempelvis taktil massage. Att minska distans till patienten nämndes också kunna göras genom att exempelvis inte alltid använda handskar hos patienten om inte särskilda indikationer fanns och på så vis röra vid patienten då beröring sågs som viktigt. Att göra patienten delaktig och att ge dem möjligheten att bestämma över saker de kunde vara med och påverka upplevdes kunna öka patientens självbestämmande. Att ge patienten förutsättningar och möjligheter till ökat självbestämmande var viktigt för att bevara patientens autonomitet.
Att patienten är delaktig och kan bestämma det som de kan bestämma, att man informerar, och låter dem välja på lite olika alternativ om det finns möjlighet. Att de känner att de är med på vad man gör. Att de har något att säga till om, exempelvis vill du stiga upp nu eller vill du vänta, även om det är litet, kan de känna att de har något litet att säga till om. (Deltagare 12)
7.2 Strategier för att upptäcka delirium
I strategier för att upptäcka delirium framkom två olika strategier som
IVA-sjuksköterskorna använde sig av i det dagliga arbetet för att kunna upptäcka delirium i tid. Dessa strategier belyses i två underkategorier: Kommunikation som verktyg för att
se delirium innebar att IVA-sjuksköterskorna använde kommunikation för att kunna
avgöra om patienten var orienterad till tid och rum, hur mycket de kom ihåg och hur deras mentala status var. Tecken på delirium genom observation innebar att IVA-sjuksköterskorna upplevdes kunna se olika tecken på att patienten var på väg in i ett delirium.
7.2.1 Kommunikation som verktyg för att se delirium
Att använda sig av kommunikation som verktyg för att se delirium innebar att
att fråga om patienten visste var den var eller visste vad som hade hänt för att se om patienten var orienterad till tid och rum. Vidare ville de även genom kommunikationen ta reda på hur närvarande de var i ögonblicket, om de klarade av att ta given information och följa instruktioner och hjälpa till i den dagliga vården.
Kanske brukar fråga dem om de vet var de är och om de vet vad som har hänt och sådana saker. Så märker man kanske att om man pratar med dem att nu ska vi göra så här, om de hjälper till och förstår vad vi ska göra…
(Deltagare 6)
Ibland upplevdes det som svårt då det inte alltid var lätt att kommunicera verbalt med patienten när de låg i respirator. Detta beroende av intubering som gjorde det svårt för patienten att prata. Många av patienterna upplevdes av deltagarna även ha svårt att kommunicera genom bokstäver och skrift vilket försvårade bedömandet ytterligare. Vidare innebar kommunikationen därför också en svårighet vid sedering av patienten. Vid sedering uppfattades det som viktigt att väcka upp patienten en gång dagligen för att kunna göra en utvärdering av patientens mentala status.
Deltagarna upplevde att många patienter vaknade upp med kraftig förvirring, var
obekväma, hade dåligt fokus och inte visste var de befann sig. De upplevdes kunna vara vakna och talbara men kanske inte som vanligt och kunde inte följa med i längre
resonemang. Deltagarna upplevde det inte alltid lätt att bedöma patienterna bedside. Ibland upplevde de att de hade feltolkat patienten som klar och adekvat, men vid
uppföljningssamtal kom förståelsen av att patienten hade haft en annorlunda upplevelse. Patienterna kunde ibland upplevas vara rädda för vårdpersonalen vilket kunde märkas när patienten vaknade upp och började prata. Deltagarna upplevde då att patienterna ibland inte visste var de befann sig, var inte helt klara och adekvata och kunde ha en känsla av att deras liv var i fara.
7.2.2 Tecken på delirium genom observation
Se tecken på delirium genom observation av patienten upplevdes av deltagarna som att de kunde se tecken på ett begynnande delirium genom sin erfarenhet av att vårda svårt sjuka patienter. Deltagarna upplevde att de kunde se tecken som exempelvis oro, flackande, stirrig, panikartad och tom blick. Vidare upplevde deltagarna att andra kliniska tecken som puls och blodtrycksstegring, temperaturstegring, korta snabba andetag och ett kraftigt stresspåslag kunde ses genom deras kliniska blick. Den kliniska blicken och en känsla eller intuition upplevdes vara något som kom med tiden och genom erfarenhet i yrket. Med hjälp av erfarenhet kunde deltagarna ibland även se att vissa reaktioner, agerande och uppträdande inte var som de borde vara. De kunde
reaktioner som inte egentligen är överensstämmer med vad man borde få”. (Deltagare
1)
Deltagarna kunde uppleva att patienterna hallucinerade så som att peka upp i taket och se saker som exempelvis fladdermöss eller att någon försökte döda dem. Dessa
vanföreställningar och hallucinationer, oron i blicken och även ibland våldsamheten upplevdes som karaktäristiska för svårt hyperaktivt delirium då det var tydligt att patienterna inte mådde bra. De patienter som var utåtagerande både fysiskt och psykiskt var de som syntes mest och var lättast att upptäcka. Alla patienter sparkade och skrek dock inte utan många upplevdes av deltagarna som att de istället blev inbundna. Många av deltagarna upplevde att det fanns en viss svårighet i att se och upptäcka hypoaktivt delirium eftersom det ofta kunde misstolkas som depression. Symtom som kunde ses var att de blev tysta, slutna, fundersamma, slutade prata och upplevdes apatiska och likgiltiga.
Men det farliga är ju som jag sa innan att det finns ju vissa patienttyper som kan bli åt andra hållet, dom blir tysta, dom blir inbundna …. ja slutar prata, alltså ligger bara apatiska och det kan ju faktiskt också vara ett deliriumtillstånd, fast många gånger tolkas det som att patienten är depressiv. (Deltagare 8)
Deltagarna upplevde ibland att de hade dåliga kunskaper i att bedöma vilken typ av delirium det handlade om men tyckte ändå att det gick att se och känna att patienterna inte var som vanligt och att de inte mådde bra. Det upplevdes av deltagarna som lättare att bedöma en patient genom observation om de hade någon form av kontinuitet i omvårdnaden och de hade haft hand om patienten tidigare.
Tolkning av patientens symtom kunde göras olika av olika yrkesgrupper och om de såg patienterna på olika tider på dygnet. En del av deltagarna kunde uppleva att de hade varit behjälpliga av ett bedömningsinstrument för att upptäcka delirium, vilket inte användes på någon av de deltagande intensivvårdsavdelningarna. Detta hade kunnat göra en mer enhetlig bedömning av patienten. Sövda patienter upplevdes skapa
ytterligare svårigheter i att upptäcka tillståndet. Deltagarna tyckte att det var svårt att se om patienten utvecklat delirium både när tillståndet var i en tidig fas och även i en senare fas. De kunde känna att det fanns en risk att symtomen ibland nonchalerades eller bortförklarades. Vissa upplevde ändå att det gick lättare och lättare att se ju längre tid de hade arbetat inom intensivvården.
7.3 Svårigheter vid vård av delirium
Svårigheter vid vård av delirium innebar de svårigheter att förebygga och upptäcka delirium som deltagarna kunde uppleva begränsa deras möjligheter att vårda dessa patienter. Dessa svårigheter belystes i två underkategorier: Det vårdande rummets
begränsningar, innebar den begränsning intensivvårdsmiljön kunde utgöra i det
7.3.1 Det vårdande rummets begränsningar
Betydelsen av det vårdande rummets begränsningar innebar att deltagarna upplevde att de var medvetna om delirium, men att de ibland hur de än försökte förhindra gick det inte alltid att genomföra eller undvikas. Det var bland annat beroende av avdelningens uppbyggnad med stora salar för två till fyra patienter. Detta innebar trånga utrymmen med ofta fler än en svårt sjuk patient samtidigt att arbeta med, vilket ofta ledde till höga ljud på grund av både hårt arbete och hög arbetsbelastning. Begränsningar i det
vårdande rummet påverkade miljön kring patienten som var i behov av lugn och ro vilket inte alltid var möjligt. Patienter med delirium upplevdes vara i behov av ett enkelrum där man kunde minimera pip och larmnivåer. De störningar som fler patienter på samma sal innebar med mer spring från personal påverkade patienterna negativt genom exempelvis störd sömn. Patienterna upplevdes också kunna störa varandra, detta speciellt om en av patienterna var orolig kunde det leda till att den andre blev påverkade av oron. Det kunde ibland också upplevas att patienterna kunde ha hjälp av varandra för att minska känslan av isolering och ensamhet hos patienten.
Det förekommer delirium det gör det ju, och vi ser det ibland och försöker se det, och att det kan vara svårt att göra någonting åt det eftersom avdelningens karaktär har det den har. Här är inte alltid lugnt, här är inte alltid tyst, det är inte alltid patienten ligger själv och här är inte alltid någon form av vanlig miljö… (Deltagare 12)
Deltagarna upplevde att de försökte så gott det gick att organisera och fördela rummen mellan patienterna men att det inte alltid var möjligt. Det som styrde detta kunde vara antalet patienter på avdelningen och personalbrist.
7.3.2 Brist på resurser – en begränsning
Brist på resurser upplevdes som en begränsning i omvårdnaden av deltagarna som att de ofta var tvungna att prioritera bort den psykiska delen av omvårdnaden för att ta hand om de mer akuta fysiska tillstånden. Oftast handlade det om en annan akut sjuk patient som innebar att den mindre akuta patienten blev bortprioriterad. Det viktigaste var då att se till det mest primära som att patienternas hjärtan slog och att syresättningen var bra. Deltagarna upplevde ibland att det kunde vara vanligt att de hade hand om två till tre intensivvårdspatienter samtidigt vilket inte gav dem tid att ägna sig speciellt åt en patient.
Brist på resurser som personalbrist upplevdes besvärligt om patienten var motoriskt orolig, plockade och drog i sladdar och slangar som kunde riskera att både
Som det är på intensivvårdsavdelningen just nu så har du ju inte den
möjligheten som sköterska för att du har andra patienter som står och pockar, som du måste göra före. Jag måste prioritera andra saker och det är lite tråkigt. Jättetråkigt. (Deltagare 3)
Tidsbristen som orsakas av resursbrist som personalbrist och högt patientantal per IVA-sjuksköterska innebar att vissa kunde uppleva att de gjorde ett sämre jobb eftersom de var stressade vilket kunde ge dem en känsla av att vara nedtyngda, känna viss ilska och ledsamhet. En patient med förvirringstillstånd var ofta vårdkrävande och svår att hålla nöjd eftersom de kunde vara svåra att nå. För deltagarna upplevdes det som både fysiskt och psykiskt krävande att vårda denna typ av patient. Vid dessa tillfällen kunde
deltagarna uppleva både en viss irritation över att patienten inte ville lugna ner sig men även en frustration över att de inte hann med att sköta patienten. En deltagare beskrev sin upplevelse såhär “de kan ju upplevas som att de är väldigt jobbiga att ta hand om,
kräver mycket tålamod ha med dem patienterna som får dem här tillstånden. För det kräver mycket av en” (Deltagare 4). Det kunde exempelvis handla om att de inte hann
ge smärtlindring tillräckligt fort eller att de inte hann prata med eller informera patienten ordentligt. Att inte hinna med gav dem en känsla av otillfredsställelse eftersom det kunde leda till så mycket lidande för patienten. De tyckte synd om patienten när den inte fick den vård den förtjänade. Det upplevdes även som att dessa patienter kunde ges mer sedering eftersom de var så vårdkrävande, men framför allt att de var en fara för sig själva och de risker som det medför. Deltagarna kände då att hårdare sövning förvärrade tillståndet, det blev en ond cirkel och patienterna hade senare svårare att komma ur respiratorn vilket ledde till längre vårdtider.
En del av deltagarna kunde uppleva att de saknades en struktur eller handlingsplan för det dagliga arbetet kring delirium. Detta både vad det gällde att upptäcka, mäta och diagnostisera tillståndet. Detta upplevdes vara relaterat till de resursbrist som ibland förekom. Det upplevdes vara viktigt trots personalbrist att försöka i möjligaste mån att ge patienten en enkelsal istället för att lägga ihop patienter. Det handlade många gånger om att organisera vården på bästa sätt utefter hur mycket personal som de hade och beroende på om det fanns en ledig sal. Det var av vikt att alla i arbetsgruppen var medvetna och tänkte likadant ur ett förebyggande perspektiv.
8 Diskussion
upptäcka delirium baserades på deras kliniska blick genom erfarenhet. Avsaknad av riktlinjer och struktur i arbetet kring delirium upplevdes ibland kunna försvåra deras förebyggande arbete och att upptäcka delirium. De mest framträdande fynden i resultatet diskuteras vidare i resultatdiskussionen.
8.1 Metoddiskussion
Studien genomfördes med en kvalitativ design eftersom syftet var att belysa intensivvårdssjuksköterskors erfarenheter av att förebygga och upptäcka delirium. Genom att använda denna metod kunde en förståelse om fenomenets helhet skapas (Polit & Beck, 2017). Kvalitativ design användes för att belysa deltagarnas levda erfarenheter och metoden ger även möjlighet att vara öppen eftersom erfarenheter är subjektiva. Detta stöds av Henricson och Billhult (2012), som menar att ingen sanning är absolut och inget är felaktigt i en upplevd erfarenhet. Metoden är lämplig då det givit författarna en möjlighet att kunna få en djupare förståelse av det belysta fenomenets innebörd, vilket den kvantitativa metoden inte kunnat fånga (Henricson & Billhult, 2012).
I kvalitativa studier är inte antal deltagare det viktigaste utan att urvalet baseras på personer med olika typer av erfarenheter som kan ge en så skildrande information som möjligt om fenomenet (Henricson & Billhult, 2012). Att inkludera tolv deltagare i studien ansågs ge tillräcklig information för att analysera resultatet och för att generera ett resultat med en så bred variation av erfarenheter som möjligt. Datamättnad
uppfattades i analysen av resultatet och även under intervjuerna efter cirka hälften av intervjuerna genomförts då samma information återkom i intervjuerna. Uppfattning om datamättnad innebar att ingen ny relevant data längre upplevdes framkomma genom datainsamlingen (SBU, 2014). Intervjuerna fortskred ändå eftersom författarna inte ville utesluta möjligheten av nya infallsvinkar under resterande intervjuerna (Thoren-
Jönsson, 2012).
Att inkludera deltagare med olika ålder och kön kan skapa en mer variationsrik skildring (Henricson & Billhult, 2012). Detta har tagits hänsyn till när deltagare till studien valdes ut genom ett strategiskt urval. Deltagarna bestod av IVA-sjuksköterskor med variation i både ålder, kön och yrkeserfarenhet. Att belysa området genom
variation i urvalet av erfarenheter stärker giltigheten av resultatet (Lundman &
Graneheim, 2012). Att urvalet dessutom bestod av IVA-sjuksköterskor yrkesverksamma på två olika intensivvårdsavdelningar och på två olika sjukhus stärkte denna egenskap ytterligare. Att inkludera deltagare som arbetat minst två år inom intensivvård sågs av författarna som en tillräcklig yrkeserfarenhet för att de skulle ha skapat erfarenheter av att förebygga och upptäcka delirium hos dessa patienter.
Att använda sig av kvalitativa semistrukturerade intervjuer var en lämplig
intervjumetod skulle kunna vara att författarna inte intervjuade tillsammans vilket skulle kunna göra att olika svar framkom beroende på vilka följdfrågor som ställdes. Denna risk togs i beaktande, men författarna valde ändå tillvägagångssättet eftersom de inte ville förstöra interaktionen mellan dem själva och deltagarna med en för strukturerad intervju. Att använda sig av en intervjuguide ansågs av författarna som positiv för att inte skapa alltför detaljerade frågor då det även här fanns en risk att interaktionen kunde påverkas. Intervjuguiden var också en hjälp för författarna att få med alla väsentliga frågor inom en given tidsram (Danielsson, 2012). En annan risk i att välja denna metod skulle kunna vara att intervjuerna kan påverkas om författarna och deltagarna skulle ha en för nära relation till varandra då det kan skapa en obalans i intervjusituationen som påverkar de svar som framkommer under intervjun (Kjellström, 2012). Denna risk sågs som liten eftersom författarna och deltagarna inte hade någon nära relation sedan tidigare.
En provintervju genomfördes initialt av en av författarna vilket sågs som viktigt för att testa intervjuguidens konstruktion, tidsramen för intervjun, ljudinspelningsapparaturen och att vara i intervjusituationen för att säkerställa en bra kvalitet på återstående intervjuer (Danielsson, 2012). En nackdel med provintervjun skulle kunna vara att denne endast utfördes av en författare, men författarna diskuterade resultatet av provintervjun tillsammans. Det bestämdes att frågorna i intervjuguiden inte skulle ändras efter provinterjun. Däremot tillkom en fråga om deltagarnas ålder för att få en bättre uppfattning ifall svaren skildes åt mellan deltagarna beroende på ålder och antal år i yrket. Att intervjuerna utfördes i avskilda rum på intensivvårdsavdelningarna och att avsätta tid för intervjuerna upplevdes som viktigt för att kunna skapa en lugn miljö utan avbrott eftersom intervjuerna genomfördes under arbetstid (Danielsson, 2012).
Författarna upplevde genom detta deltagarna som bekväma och trygga i intervjusituationen.
Transkribering av materialet gjordes av författarna samma dag som intervjun ägde rum, eller dagen därpå. Då intervjuerna gjordes enskilt av de båda författarna, med sex deltagare var, transkriberade författarna sina egna intervjuer. Transkriberingen av intervjuerna genomfördes genom att författarna både lyssnade och skrev ner deltagarnas ord samtidigt, vilket skapade en upprepning av intervjusituationen (Danielsson, 2012). Författarna var under transkriberingen noga med att skriva ner precis det deltagarna gett uttryck för ordagrant och även dokumentera nyanser i språket.
Analysprocessen startade med att båda författarna först läste det transkriberade materialet på var sitt håll upprepade gånger för att få en helhetsbild av materialets innehåll och markerade text som svarade på studiens syfte. Härefter fortsatte
analysprocessen gemensamt genom att författarna jämförde den markerade texten och meningsenheter valdes ut. Vid jämförelse av text som hade markerats av båda
reflektion av tolkning och abstraktionsnivåer under hela analysprocessen (Lundman & Graneheim, 2012). För att hantera reflexivitet och inte låta förförståelsen ha inverkan i analysprocessen har författarna gemensamt reflekterat kring sin förförståelse.
Författarna har genom analysen försökt se så objektivt som möjligt på materialet och inte låtit sin förförståelse prägla processen. Detta reflexiva förhållningssätt ökar
analysens trovärdighet och studiens pålitlighet (Lundman & Graneheim, 2012; Priebe & Landström, 2012).
Att analysera det transkriberade materialet genom latent kvalitativ innehållsanalys var en lämplig analysmetod eftersom en djupare tolkning av materialet ville uppnås. Den kvalitativa innehållsanalysen enligt Graneheim & Lundman (2004), uppfattades av författarna som tydlig och lätt att följa genom analysprocessen. Att använda en analysmetod som var lättförståelig upplevdes vara viktig för att den skulle kunna beskrivas på ett så utförligt och noggrant sätt som möjligt. Att beskriva analysmetoden noggrant ger läsaren möjlighet att bedöma giltigheten av tolkningen och lämpliga citat användes för att stärka giltigheten och tillförlitligheten av resultatet ytterligare
(Graneheim & Lundman, 2004; Lundman & Graneheim, 2012). Det latenta budskapet i innehållsanalysen som syftar till textens underliggande budskap framkom genom en tolkning av materialets djupare innebörd och att författarna sedan skapande
underkategorier och kategorier i analysen i form av en tolkande nivå (Graneheim & Lundman, 2004).
Genom att författarna strävat efter en noga beskrivning av studiens metod i alla steg skapas möjligheter för att resultatet kan vara överförbart även till andra
intensivvårdsavdelningar i Sverige (Lundman & Graneheim, 2012).
8.2 Resultatdiskussion
Resultatet visar på olika omvårdnadsåtgärder som var viktiga för att förebygga delirium. Författarna ser genom de omvårdnadsåtgärder som framkom i resultatet viktiga
erfarenheter och kunskaper IVA-sjuksköterskor besitter av att förebygga delirium hos patienter inom intensivvården. Kontinuerligt informationsutbyte mellan vårdpersonalen och patienten var en viktig del i resultatet av deltagarnas erfarenheter av att förebygga delirium. Genom informationsutbyte upplevdes patienten kunna hjälpas att hålla sig kvar i verkligheten och orienteras till tid och rum. Att använda sig av information till patienten som en strategi för att reorientera patienten har även i en tidigare
observationsstudie visat sig vara effektivt och minska risken för utvecklande av delirium hos patienter inom intensivvården (Colombo et al., 2012). Att använda sig av dagböcker som en del i informationsutbytet till patienten och genom den informera patienten om deras vårdtid framkom i resultatet som en förebyggande åtgärd mot delirium. Att skriva dagböcker och genom dagboken kunna informera patienter om deras vårdtid inom intensivvården har i tidigare studier visat sig både från ett
Fridlund & Bergbom, 2010). Informationsutbyte vårdpersonal emellan påvisades i resultatet även som en viktig del för att tydliggöra förändringar i patientens tillstånd och rapportera förändringar personalen emellan. Att teamarbete genom tydlig information vårdpersonal emellan är viktigt för att vårdpersonal ska kunna fatta rätt beslut kring patientens vård och för att alla ska följa samma linje och behandling kring patienten har även visat i en tidigare studie av Wilkin och Slevin (2004). Genom detta ser författarna informationen som viktig i alla situationer inom intensivvården. Information till
patienten är av vikt oberoende om denne är nedsövd eller inte. Information vårdpersonal emellan med tydliga mål kring vård och behandling är viktigt för att all personal ska kunna arbeta efter samma mål för patientens bästa.
I resultatet framkom en syn på medicinering som nödvändig för patienten på grund av deras sjukdomstillstånd, men uppfattades även som en riskfaktor för att utveckla
delirium. Uppfattningen om vissa läkemedel, varav särskilt sederande läkemedel som en riskfaktor för delirium är även tidigare väl studerat och har setts påverka utvecklingen av delirium hos patienter som vårdas inom intensivvården (Ouimet, Kavanagh,
Gottfried & Skrobik, 2007; Von Rueden et al., 2017). Att vanligt förekommande läkemedel inom intensivvården både kan orsaka eller förvärra delirium visar på det dilemma som framkom i resultatet gällande vissa läkemedel och synen som framkom på läkemedelsbehandling som en balansgång i det förebyggande arbete mot delirium. Att all personal är medvetna om att vissa läkemedel kan vara en bidragande orsak till att utveckla delirium ser författarna vara betydelsefullt samt att utföra kontinuerlig
utvärdering av patientens behov av olika typer av läkemedel som både kan orsaka eller förvärra delirium för patienten. Smärta, oro och sömnproblem identifierades i studien som riskfaktorer för att patienten skulle utveckla delirium. Sömnbrist eller
sömnstörningar har även i tidigare studier visat sig vara en vanligt orsak eller risk för utveckling av delirium (Van Rompaey et al., 2012; Kamdar et al., 2013). Att förebygga sömnstörningar genom interventioner för att förbättra patienters sömn och deras
sömnkvalitet för patienten har i dessa studier visat sig minska utvecklingen av delirium hos patienter som vårdas inom intensivvården (ibid.). Genom att arbeta preventivt och utföra interventioner för att förbättra bland annat patientens sömnkvalitet ser författarna en vinst i det förebyggande arbetet mot delirium. Detta kan öka patientens
välbefinnande och minska sjuklighet vilket kan leda till kortare vårdtider inom intensivvården.
Att skapa en bra miljö kring patienten för att förebygga delirium visades i resultatet viktigt för att bland annat tillgodose den viktiga sömnen för patienten och dennes behov av lugn och ro. För att skapa denna miljö var det av vikt att samordna insatser och minimera ljud. Detta har även uttryckts som viktigt av IVA-sjuksköterskor i en tidigare studie där intervjuer genomförts om hur IVA-sjuksköterskor hanterar delirium inom intensivvården (Palacios-Ceña et al., 2016). I resultatet framkom att det ibland var svårt för deltagarna att skapa en bra miljö kring patienten beroende av själva
