Brist på resurser – en begränsning

Brist på resurser upplevdes som en begränsning i omvårdnaden av deltagarna som att de ofta var tvungna att prioritera bort den psykiska delen av omvårdnaden för att ta hand om de mer akuta fysiska tillstånden. Oftast handlade det om en annan akut sjuk patient som innebar att den mindre akuta patienten blev bortprioriterad. Det viktigaste var då att se till det mest primära som att patienternas hjärtan slog och att syresättningen var bra. Deltagarna upplevde ibland att det kunde vara vanligt att de hade hand om två till tre intensivvårdspatienter samtidigt vilket inte gav dem tid att ägna sig speciellt åt en patient.

Brist på resurser som personalbrist upplevdes besvärligt om patienten var motoriskt orolig, plockade och drog i sladdar och slangar som kunde riskera att både

endotrakealtub eller trakeostomi och sond kunde ryckas ut. Deltagarna ville ha möjligheten att finnas där och lugna patienten för att förhindra att detta skulle ske. Personalbristen innebar att de ibland inte kunde vara i närheten och exempelvis hålla patientens hand och prata med en rofylld röst som till viss del skulle kunna bromsa utvecklingen och hjälpa patienterna snabbare ur sitt delirium.

Som det är på intensivvårdsavdelningen just nu så har du ju inte den

möjligheten som sköterska för att du har andra patienter som står och pockar, som du måste göra före. Jag måste prioritera andra saker och det är lite tråkigt. Jättetråkigt. (Deltagare 3)

Tidsbristen som orsakas av resursbrist som personalbrist och högt patientantal per IVA-sjuksköterska innebar att vissa kunde uppleva att de gjorde ett sämre jobb eftersom de var stressade vilket kunde ge dem en känsla av att vara nedtyngda, känna viss ilska och ledsamhet. En patient med förvirringstillstånd var ofta vårdkrävande och svår att hålla nöjd eftersom de kunde vara svåra att nå. För deltagarna upplevdes det som både fysiskt och psykiskt krävande att vårda denna typ av patient. Vid dessa tillfällen kunde

deltagarna uppleva både en viss irritation över att patienten inte ville lugna ner sig men även en frustration över att de inte hann med att sköta patienten. En deltagare beskrev sin upplevelse såhär “de kan ju upplevas som att de är väldigt jobbiga att ta hand om,

kräver mycket tålamod ha med dem patienterna som får dem här tillstånden. För det kräver mycket av en” (Deltagare 4). Det kunde exempelvis handla om att de inte hann

ge smärtlindring tillräckligt fort eller att de inte hann prata med eller informera patienten ordentligt. Att inte hinna med gav dem en känsla av otillfredsställelse eftersom det kunde leda till så mycket lidande för patienten. De tyckte synd om patienten när den inte fick den vård den förtjänade. Det upplevdes även som att dessa patienter kunde ges mer sedering eftersom de var så vårdkrävande, men framför allt att de var en fara för sig själva och de risker som det medför. Deltagarna kände då att hårdare sövning förvärrade tillståndet, det blev en ond cirkel och patienterna hade senare svårare att komma ur respiratorn vilket ledde till längre vårdtider.

En del av deltagarna kunde uppleva att de saknades en struktur eller handlingsplan för det dagliga arbetet kring delirium. Detta både vad det gällde att upptäcka, mäta och diagnostisera tillståndet. Detta upplevdes vara relaterat till de resursbrist som ibland förekom. Det upplevdes vara viktigt trots personalbrist att försöka i möjligaste mån att ge patienten en enkelsal istället för att lägga ihop patienter. Det handlade många gånger om att organisera vården på bästa sätt utefter hur mycket personal som de hade och beroende på om det fanns en ledig sal. Det var av vikt att alla i arbetsgruppen var medvetna och tänkte likadant ur ett förebyggande perspektiv.

8 Diskussion

Den kvalitativa intervjustudien har belyst IVA-sjuksköterskors erfarenheter av att förebygga och upptäcka delirium hos patienter som vårdas på intensivvårdsavdelning. I resultatet framkom olika omvårdnadsåtgärder som de genom sin erfarenhet upplevde som viktiga för att förebygga delirium hos patienter inom intensivvården. Det upplevdes ibland svårt att förebygga, upptäcka och vårda patienter med delirium beroende av olika begränsningar som resursbrist och intensivvårdsavdelningens miljö. För att upptäcka delirium hos patienterna använde sig IVA-sjuksköterskorna av kommunikation som verktyg och såg tecken på delirium genom att observera patienten. Strategier för att

upptäcka delirium baserades på deras kliniska blick genom erfarenhet. Avsaknad av riktlinjer och struktur i arbetet kring delirium upplevdes ibland kunna försvåra deras förebyggande arbete och att upptäcka delirium. De mest framträdande fynden i resultatet diskuteras vidare i resultatdiskussionen.

8.1 Metoddiskussion

Studien genomfördes med en kvalitativ design eftersom syftet var att belysa intensivvårdssjuksköterskors erfarenheter av att förebygga och upptäcka delirium. Genom att använda denna metod kunde en förståelse om fenomenets helhet skapas (Polit & Beck, 2017). Kvalitativ design användes för att belysa deltagarnas levda erfarenheter och metoden ger även möjlighet att vara öppen eftersom erfarenheter är subjektiva. Detta stöds av Henricson och Billhult (2012), som menar att ingen sanning är absolut och inget är felaktigt i en upplevd erfarenhet. Metoden är lämplig då det givit författarna en möjlighet att kunna få en djupare förståelse av det belysta fenomenets innebörd, vilket den kvantitativa metoden inte kunnat fånga (Henricson & Billhult, 2012).

I kvalitativa studier är inte antal deltagare det viktigaste utan att urvalet baseras på personer med olika typer av erfarenheter som kan ge en så skildrande information som möjligt om fenomenet (Henricson & Billhult, 2012). Att inkludera tolv deltagare i studien ansågs ge tillräcklig information för att analysera resultatet och för att generera ett resultat med en så bred variation av erfarenheter som möjligt. Datamättnad

uppfattades i analysen av resultatet och även under intervjuerna efter cirka hälften av intervjuerna genomförts då samma information återkom i intervjuerna. Uppfattning om datamättnad innebar att ingen ny relevant data längre upplevdes framkomma genom datainsamlingen (SBU, 2014). Intervjuerna fortskred ändå eftersom författarna inte ville utesluta möjligheten av nya infallsvinkar under resterande intervjuerna (Thoren-

Jönsson, 2012).

Att inkludera deltagare med olika ålder och kön kan skapa en mer variationsrik skildring (Henricson & Billhult, 2012). Detta har tagits hänsyn till när deltagare till studien valdes ut genom ett strategiskt urval. Deltagarna bestod av IVA-sjuksköterskor med variation i både ålder, kön och yrkeserfarenhet. Att belysa området genom

variation i urvalet av erfarenheter stärker giltigheten av resultatet (Lundman &

Graneheim, 2012). Att urvalet dessutom bestod av IVA-sjuksköterskor yrkesverksamma på två olika intensivvårdsavdelningar och på två olika sjukhus stärkte denna egenskap ytterligare. Att inkludera deltagare som arbetat minst två år inom intensivvård sågs av författarna som en tillräcklig yrkeserfarenhet för att de skulle ha skapat erfarenheter av att förebygga och upptäcka delirium hos dessa patienter.

Att använda sig av kvalitativa semistrukturerade intervjuer var en lämplig

datainsamlingsmetod för att ge svar på studiens syfte eftersom det innebar att frågorna inte behövde ställas i precis samma ordning utan författarna kunde anpassa sig efter de svar som deltagarna gav under intervjun (Danielson, 2012). En nackdel med denna

intervjumetod skulle kunna vara att författarna inte intervjuade tillsammans vilket skulle kunna göra att olika svar framkom beroende på vilka följdfrågor som ställdes. Denna risk togs i beaktande, men författarna valde ändå tillvägagångssättet eftersom de inte ville förstöra interaktionen mellan dem själva och deltagarna med en för strukturerad intervju. Att använda sig av en intervjuguide ansågs av författarna som positiv för att inte skapa alltför detaljerade frågor då det även här fanns en risk att interaktionen kunde påverkas. Intervjuguiden var också en hjälp för författarna att få med alla väsentliga frågor inom en given tidsram (Danielsson, 2012). En annan risk i att välja denna metod skulle kunna vara att intervjuerna kan påverkas om författarna och deltagarna skulle ha en för nära relation till varandra då det kan skapa en obalans i intervjusituationen som påverkar de svar som framkommer under intervjun (Kjellström, 2012). Denna risk sågs som liten eftersom författarna och deltagarna inte hade någon nära relation sedan tidigare.

En provintervju genomfördes initialt av en av författarna vilket sågs som viktigt för att testa intervjuguidens konstruktion, tidsramen för intervjun, ljudinspelningsapparaturen och att vara i intervjusituationen för att säkerställa en bra kvalitet på återstående intervjuer (Danielsson, 2012). En nackdel med provintervjun skulle kunna vara att denne endast utfördes av en författare, men författarna diskuterade resultatet av provintervjun tillsammans. Det bestämdes att frågorna i intervjuguiden inte skulle ändras efter provinterjun. Däremot tillkom en fråga om deltagarnas ålder för att få en bättre uppfattning ifall svaren skildes åt mellan deltagarna beroende på ålder och antal år i yrket. Att intervjuerna utfördes i avskilda rum på intensivvårdsavdelningarna och att avsätta tid för intervjuerna upplevdes som viktigt för att kunna skapa en lugn miljö utan avbrott eftersom intervjuerna genomfördes under arbetstid (Danielsson, 2012).

Författarna upplevde genom detta deltagarna som bekväma och trygga i intervjusituationen.

Transkribering av materialet gjordes av författarna samma dag som intervjun ägde rum, eller dagen därpå. Då intervjuerna gjordes enskilt av de båda författarna, med sex deltagare var, transkriberade författarna sina egna intervjuer. Transkriberingen av intervjuerna genomfördes genom att författarna både lyssnade och skrev ner deltagarnas ord samtidigt, vilket skapade en upprepning av intervjusituationen (Danielsson, 2012). Författarna var under transkriberingen noga med att skriva ner precis det deltagarna gett uttryck för ordagrant och även dokumentera nyanser i språket.

Analysprocessen startade med att båda författarna först läste det transkriberade materialet på var sitt håll upprepade gånger för att få en helhetsbild av materialets innehåll och markerade text som svarade på studiens syfte. Härefter fortsatte

analysprocessen gemensamt genom att författarna jämförde den markerade texten och meningsenheter valdes ut. Vid jämförelse av text som hade markerats av båda

författarna hade samma text valts ut. Koder, kategorier och underkategorier skapades gemensamt. Detta leder till interkodarreliabilitet vilket enligt Polit och Beck (2017) ökar tillförlitligheten av resultatet. Att författarna genomfört hela analysen tillsammans ökar resultatets tillförlitlighet ytterligare eftersom det har lett till en gemensam

reflektion av tolkning och abstraktionsnivåer under hela analysprocessen (Lundman & Graneheim, 2012). För att hantera reflexivitet och inte låta förförståelsen ha inverkan i analysprocessen har författarna gemensamt reflekterat kring sin förförståelse.

Författarna har genom analysen försökt se så objektivt som möjligt på materialet och inte låtit sin förförståelse prägla processen. Detta reflexiva förhållningssätt ökar

analysens trovärdighet och studiens pålitlighet (Lundman & Graneheim, 2012; Priebe & Landström, 2012).

Att analysera det transkriberade materialet genom latent kvalitativ innehållsanalys var en lämplig analysmetod eftersom en djupare tolkning av materialet ville uppnås. Den kvalitativa innehållsanalysen enligt Graneheim & Lundman (2004), uppfattades av författarna som tydlig och lätt att följa genom analysprocessen. Att använda en analysmetod som var lättförståelig upplevdes vara viktig för att den skulle kunna beskrivas på ett så utförligt och noggrant sätt som möjligt. Att beskriva analysmetoden noggrant ger läsaren möjlighet att bedöma giltigheten av tolkningen och lämpliga citat användes för att stärka giltigheten och tillförlitligheten av resultatet ytterligare

(Graneheim & Lundman, 2004; Lundman & Graneheim, 2012). Det latenta budskapet i innehållsanalysen som syftar till textens underliggande budskap framkom genom en tolkning av materialets djupare innebörd och att författarna sedan skapande

underkategorier och kategorier i analysen i form av en tolkande nivå (Graneheim & Lundman, 2004).

Genom att författarna strävat efter en noga beskrivning av studiens metod i alla steg skapas möjligheter för att resultatet kan vara överförbart även till andra

intensivvårdsavdelningar i Sverige (Lundman & Graneheim, 2012).

8.2 Resultatdiskussion

Resultatet visar på olika omvårdnadsåtgärder som var viktiga för att förebygga delirium. Författarna ser genom de omvårdnadsåtgärder som framkom i resultatet viktiga

erfarenheter och kunskaper IVA-sjuksköterskor besitter av att förebygga delirium hos patienter inom intensivvården. Kontinuerligt informationsutbyte mellan vårdpersonalen och patienten var en viktig del i resultatet av deltagarnas erfarenheter av att förebygga delirium. Genom informationsutbyte upplevdes patienten kunna hjälpas att hålla sig kvar i verkligheten och orienteras till tid och rum. Att använda sig av information till patienten som en strategi för att reorientera patienten har även i en tidigare

observationsstudie visat sig vara effektivt och minska risken för utvecklande av delirium hos patienter inom intensivvården (Colombo et al., 2012). Att använda sig av dagböcker som en del i informationsutbytet till patienten och genom den informera patienten om deras vårdtid framkom i resultatet som en förebyggande åtgärd mot delirium. Att skriva dagböcker och genom dagboken kunna informera patienter om deras vårdtid inom intensivvården har i tidigare studier visat sig både från ett

patientperspektiv och IVA-sjuksköterskeperspektiv kunna hjälpa patienter att bearbeta sin vårdtid och skapa förståelse för vad de har varit med om under deras vårdtid inom intensivvården (Engström, Grip & Hamren, 2009; Åkerman, Granberg-Axell, Ersson,

Fridlund & Bergbom, 2010). Informationsutbyte vårdpersonal emellan påvisades i resultatet även som en viktig del för att tydliggöra förändringar i patientens tillstånd och rapportera förändringar personalen emellan. Att teamarbete genom tydlig information vårdpersonal emellan är viktigt för att vårdpersonal ska kunna fatta rätt beslut kring patientens vård och för att alla ska följa samma linje och behandling kring patienten har även visat i en tidigare studie av Wilkin och Slevin (2004). Genom detta ser författarna informationen som viktig i alla situationer inom intensivvården. Information till

patienten är av vikt oberoende om denne är nedsövd eller inte. Information vårdpersonal emellan med tydliga mål kring vård och behandling är viktigt för att all personal ska kunna arbeta efter samma mål för patientens bästa.

I resultatet framkom en syn på medicinering som nödvändig för patienten på grund av deras sjukdomstillstånd, men uppfattades även som en riskfaktor för att utveckla

delirium. Uppfattningen om vissa läkemedel, varav särskilt sederande läkemedel som en riskfaktor för delirium är även tidigare väl studerat och har setts påverka utvecklingen av delirium hos patienter som vårdas inom intensivvården (Ouimet, Kavanagh,

Gottfried & Skrobik, 2007; Von Rueden et al., 2017). Att vanligt förekommande läkemedel inom intensivvården både kan orsaka eller förvärra delirium visar på det dilemma som framkom i resultatet gällande vissa läkemedel och synen som framkom på läkemedelsbehandling som en balansgång i det förebyggande arbete mot delirium. Att all personal är medvetna om att vissa läkemedel kan vara en bidragande orsak till att utveckla delirium ser författarna vara betydelsefullt samt att utföra kontinuerlig

utvärdering av patientens behov av olika typer av läkemedel som både kan orsaka eller förvärra delirium för patienten. Smärta, oro och sömnproblem identifierades i studien som riskfaktorer för att patienten skulle utveckla delirium. Sömnbrist eller

sömnstörningar har även i tidigare studier visat sig vara en vanligt orsak eller risk för utveckling av delirium (Van Rompaey et al., 2012; Kamdar et al., 2013). Att förebygga sömnstörningar genom interventioner för att förbättra patienters sömn och deras

sömnkvalitet för patienten har i dessa studier visat sig minska utvecklingen av delirium hos patienter som vårdas inom intensivvården (ibid.). Genom att arbeta preventivt och utföra interventioner för att förbättra bland annat patientens sömnkvalitet ser författarna en vinst i det förebyggande arbetet mot delirium. Detta kan öka patientens

välbefinnande och minska sjuklighet vilket kan leda till kortare vårdtider inom intensivvården.

Att skapa en bra miljö kring patienten för att förebygga delirium visades i resultatet viktigt för att bland annat tillgodose den viktiga sömnen för patienten och dennes behov av lugn och ro. För att skapa denna miljö var det av vikt att samordna insatser och minimera ljud. Detta har även uttryckts som viktigt av IVA-sjuksköterskor i en tidigare studie där intervjuer genomförts om hur IVA-sjuksköterskor hanterar delirium inom intensivvården (Palacios-Ceña et al., 2016). I resultatet framkom att det ibland var svårt för deltagarna att skapa en bra miljö kring patienten beroende av själva

intensivvårdsmiljön, vilket även påvisats i studien av Palacios-Ceña et al. (2016). Den komplexa och problematiska intensivvårdsmiljön med många olika typer av störningar kring patienten har studerats i en observationsstudie från Finland, vilket visar på att

intensivvårdsmiljön i sig utgör ett stort problem med många störningar som påverkar miljön kring patienten dagligen (Meriläinena, Kyngäs & Ala-Kokkoc, 2010).

Författarna ser det komplexa i intensivvårdsmiljön och att den ibland kan vara svår att påverka runt svårt sjuka patienter då fokus ibland måste vara på livräddande åtgärder. Det är ändå av vikt att ha detta i åtanke och främja en bra och lugn miljö kring patienten efter de förutsättningar som finns. Mobilisering dagtid identifierades i resultatet som en viktig åtgärd för att förebygga delirium och för att skapa naturlig dygnsrytm och

naturlig fysisk trötthet hos patienten. Att mobilisera och aktivera patienten har även i tidigare studier visats vara en viktigt förebyggande åtgärd för delirium (Bryczkowski et al., 2014; Balas et al., 2014).

Att inneha ett holistiskt förhållningssätt framkom som viktigt i resultatet för att förebygga delirium. Detta innebar att se till hela patienten både ur ett fysiskt och psykiskt perspektiv. Det psykiska perspektivet påvisades i resultatet som viktigt för att göra patienten delaktig i vården och se den enskilde patientens behov. Det holistiska förhållningssättet som framkom i studiens resultat ser författarna vara i enlighet med studiens teoretiska referensram om den levda kroppen och livsvärlden, som beskrivs av Dahlberg och Segesten (2010). Det holistiska förhållningssättet i resultatet innebar att se till hela patienten vilket även kan ses som att se till patientens levda kropp som både kroppslig och själslig. Detta beskrivs av Dahlberg och Segesten (2010) som att genom ett vårdvetenskapligt synsätt se patienten ur ett helhetsperspektiv. I resultatet framkom det holistiska förhållningssättet till patienten även som viktigt eftersom patienterna kunde förlora sin identitet av att vårdas inom intensivvården. Denna förlust av identitet hos patienten som kan uppkomma genom sjukdom beskriver även Dahlberg och Segesten (2010) som menar att tillgången till världen och livet förändras vid sjukdom och förändring i den levda kroppen. Sjukdom påverkar inte endast det kroppsliga, utan hela människans existens eftersom kroppen är navet i existensen (Dahlberg & Segesten, 2010). Denna förändring i upplevelsen av den levda kroppen kan skapa känslor av att tillvaron sviktar och existensen känns osäker och främmande, vilket kan leda till en känsla av förlust av den egna identiteten hos patienten. En utgångspunkt för att stärka patientens identitet och självkänsla är att möta patientens livsvärld och upplevelse av den levda kroppen (ibid.). I resultatet framkom vikten av att skapa delaktighet för patienten som ett sätt att stärka dennes identitet. För att skapa denna förståelse framkom olika strategier som användes för att kunna lära känna patienten och se den enskilda patientens behov. Att lära känna patienten och se enskilda behov menar även Dahlberg och Segesten (2010) är viktigt eftersom det är en förutsättning att förstå patientens livsvärld för att kunna göra denne delaktig i vården. Anhöriga var en del av strategierna som framkom i resultatet för att lära känna patienten, vilket således var beroende om patienten hade anhöriga. Att involvera anhöriga i vården kring patienten ses även som viktigt i teorin om livsvärlden och den levda kroppen för att kunna skapa förståelse för inte bara hur sjukdom påverkar patienten utan även dess anhöriga som också ingår i patientens livsvärld (Dahlberg & Segesten, 2010). Att IVA-sjuksköterskor använder sig av anhöriga för att kunna skapa förståelse och lära känna patienten i syfte att skapa en