EXAMENSARBETE
Hur implementeras Acceptance and
commitment therapy kliniskt som
behandling för individer med långvarig
smärta?
En litteraturöversikt
Magnus Tappert
2015
Sjukgymnastexamen SjukgymnastLULEÅ TEKNISKA UNIVERSITET Institutionen för hälsovetenskap Fysioterapeutprogrammet, 180hp
Hur implementeras Acceptance & commitment therapy kliniskt som
behandling för individer med långvarig smärta?
- En litteraturöversikt
Acceptance & commitment therapy for individuals with persistent pain;
how is it used in clinical practice?
- A literature overview
Magnus Wilhelm Tappert
Examensarbete i Fysioterapi Kurs: S0001H
Termin: HT 2014
Abstrakt
Bakgrund:
Acceptance & Comittment Therapy (ACT) används i de flesta smärtkliniker i Sverige.Trots att ACT har bra evidens, är det oklart vilka behandlingsprotokoll som används.
Syfte:
Syftet var att undersöka hur ACT implementeras kliniskt för personer med långvarig smärta.Metod:
En databassökning genomfördes med sökorden: "acceptance and commitment therapy" AND "chronic pain" OR "persistent pain" i : Portal proquest, CINAHL, PubMED och Scopus. De inkluderade studietyperna var RCT-studier, fallstudier, kvalitativa fallstudier, en studie som var både kvantitativ och kvalitativ och en reviewartikel med inkluderad kvalitativ fallstudie. Studierna granskades kritiskt. Likheter och skillnader beskrevs gällande behandlingsmetodologi.Resultat:
Urvalet av artiklar analyserades och beskrevs utifrån: process, studietyp, behandlingsmall, uppföljningmånader, antal veckor, antal sessioner, antal timmar, antal terapeuter, terapeuternas profession och mätning. Hayes, S. C., Strosahl, K. D.Wilson, K. G, 1999 och reviderad 2012 var den
behandlingsmall som användes av de flesta inkluderade studierna. Professioner som i de inkluderade studierna varit ACT-terapeuter/trainers var fysioterapeuter, psykologer, läkare,
sjuksköterskor och arbetsterapeuter.
Konklusion:
Processerna som ingår i en ACT-behandling är Mental närvaro, Dimensioner av självet, Defusion, Acceptans, Skapa kontakt med värden och Hängivet agerande. Ur dessa processer har alla inkluderade studier beskrivit delar av hur utförandet har varit kliniskt. Målet och summan av majoriteten av de inkluderade studierna är att som terapeut vägleda patienten/patienter med långvarig smärta till att leva ett tillfredsställande liv, trots smärtan, främst genom att arbeta för individens förmåga att utveckla en psykologisk flexibilitet och stödja patienten till att identifiera och följa egna grundläggande livsvärden.Nyckelord:
ACT, Acceptans, Beteende, Mindfulness, SmärtaInnehållsförteckning
Syfte ... 6
Metod ... 6
Etiska överväganden och utgångspunkter ... 9
Analys ... 9
Resultat ... 9
Tabell 2. Metodologiskt tillvägagångssätt av behandling i de undersökta
studierna ... 13
Diskussion ... 19
Metoddiskussion ... 20
Resultatdiskussion ... 20
Konklusion ... 23
Referenslista ... 24
Bilagor. ... 31
Bilaga 1. Sammanfattning av behandlingsmallen ... 31
Mental närvaro ... 31
Dimensioner av självet, Självet som process, Självet som kontext ... 32
Defusion ... 32
Acceptans ... 33
Skapa kontakt med värden ... 33
Hängivet agerande ... 34
Bilaga 3. Tabell 3. Redovisning av vilka områden mätinstrument tillhör i de
inkluderade studierna. ... 37
Bilaga 4. CPAQ-8 ... 40
Bakgrund
Enligt International Association for the Study of Pain (IASP) definieras smärta på följande sätt: ”Smärta är en obehaglig sensorisk och/eller emotionell upplevelse förenad med vävnadsskada, eller
beskriven i termer av sådan skada. Smärtan är alltid subjektiv och kan uppträda i frånvaro av vävnadsskada”. Man skiljer på akut och långvarig smärta. Långvarig smärta är sådan som kvarstår
mer än 3-6 månader (SBU, 2010). Det beräknas att ca 20 procent av Sveriges befolkning lider av långvarig smärta (SBU, 2010).
Hur en person upplever smärta påverkas av en rad olika faktorer; livshistoria, nuvarande hälso- och psykologiskt tillstånd samt det sociala, emotionella och fysiska sammanhanget. Vanligt är att det utvecklas en rörelserädsla och att smärtan mer eller mindre tar över och styr en individs val i livet (Meulders, A. Vlaeyen, J. W. S, 2012; Bailey, K R. Carleton, N. Vlaeyen, J.W.S. Asmundson J. G, 2010) Värdet av att ta hänsyn till de biopsykosociala faktorerna i relation till smärta har påvisats i ett flertal studier (Rodriguez-Blanco, T. Fernández-San-Martin, I. Balagué-Corbella, M.
Berenguera, A. Moix, J. Montiel-Morillo, E. Pujol-Ribera, E, 2010; Carter, B. D. Threlkeld, B. M, 2012; Gatchel, R. Peng, Y. B. Peters, M. L. Fuchs, P. N. Turk, D. C, 2007; Sanders, T. Foster, N. E. Bishop, A. Ong, B. N, 2013).
Målsättning för behandling av smärta är vanligtvis att bli av med eller reducera symtom. Gällande patienter med långvarig smärta är detta inte alltid möjligt. Att reducera smärtan med exempelvis smärtstillande medicin är ofta möjligt, det kan dock långsiktigt skapa fler problem (Dahl, J, Lundgren, T, 2005). Manuella och fysikaliska terapier kan även reducera smärta, långsiktig
smärtreduktion är dock i de flesta fall svårt att nå på ett tillfredsställande sätt och det vetenskapliga stödet är otillräckligt för att enbart använda dessa terapier för personer med långvarig smärta (SBU, 2010). Fysioterapeuter och sjukgymnaster använder basal kroppskännedom som behandlingsmetod, en metod som har vetenskapligt stöd gällande långvarig smärta (Gard. G, 2005; Eriksson, E. Möller, I. Söderberg, R. Eriksson, H. Kurlberg, G, 2007). En beteendemedicinsk behandling som används vid långvarig smärta är ”Acceptance and commitment therapy” (ACT). De terapeutiska processerna inom ACT är värden, defusion, acceptans och psykologisk flexibilitet (McCracken, L. Velleman, S, 2009; McCracken, L. Vowles, K, 2007). Värden, även kallat livsvärden är de val som avgör vad vi vill att våra liv ytterst ska handla om. De är större än mål och de varar hela livet, exempelvis att välja att vara en engagerad förälder, en god människa eller att arbeta med något meningsfullt.
Värden ger oss vitalitet, riktning och mening. (Wicksell, R.K., Melin, L., Lekander, M. Olsson,
G.L, 2009). Värden får oss att fokusera på vad som är värdefullt för oss, även i närvaro av smärta (Wicksell, R, K, 2014). Defusion hjälper oss att se tankarna för vad de är: (ord och bilder) och man väljer om man vill ägna dem all sin uppmärksamhet eller ej. Inom ACT vill man nå en sådan relation till tankarna att de inte kontrollerar oss utan att de istället vägleder oss (Harris, R, 2013). Initialt är det prioritet att skapa medvetenhet om tankarna och ett sätt att göra det på är att föra dagbok (Dahl, J. Lundgren, T, 2008). Motsatsen till defusion är fusion. Fusion betyder att man smälter samman med tankarna och ser dem som absoluta sanningar, befallningar eller saker som vill fånga vår uppmärksamhet. Acceptans är att bjuda in värken och att inte göra något för att hantera den, att ge upp kampen mot smärtan för att bli av med smärtan i syfte att som en aktiv handling ta tillvara på livet (Harris, R, 2013). Psykisk flexibilitet möjliggörs av de övriga begreppen. Psykisk
flexibilitet och fysisk flexibilitet har ett samlat begrepp kallat psykofysisk flexibilitet. Inom
psykofysisk flexibilitet används mindfulnessträning för bland annat öka kroppskännedom och öva på
närvaro i nuet (Rovner, G, 2012). Inom ACT arbetar man med personens beteende i förhållande till smärta och lidande och utgår från en hälsopromotiv formulering att acceptera smärtan och leva ett mer vitalt och meningsfullt liv med värden som vägledning i livet. Visade positiva effekter av ACT är ökad livskvalité, bibehållen delaktighet och fysisk funktion (Wicksell et al., 2008; Carter, B. D., Threlkeld, B. M, 2012; Biguet, G. Keskinen-Rosenqvist, R. Berg, L A. (red.) 2012).
ACT har visat sig skapa goda effekter för att motverka ett fear-avoidancebeteende (Roelofs, J. Suiter, M.H.W. Frings-Dresen, M. Goossens, P. Thibault, K. Boersma, J.W.S. Vlaeyen. 2007; Vlaeyen, J. Linton, S, 2000; Linton, S. Shaw, W, 2011; Meulders, A. Vlaeyen, J. W. S, 2012). ACT används av ett flertal vårdprofessioner (Vowles, K E. Witkiewitz, K. Sowden, G. Ashworth, J, 2014) och passar fysioterapeutens sätt att arbeta genom ett större fokus på funktion och beteende för att arbeta biopsykosocialt. På så vis kan det komplettera övriga strategier för att behandla smärta, inte minst fysioterapeutiska fysikaliska och manuella metoder (Biguet, G. Keskinen-Rosenqvist, R. Berg, LA, 2012).
Grundarna till ACT för mental ohälsa har skrivit en manual för hur behandlingen ska se ut (Hayes, S. C., Strosahl, K. D.Wilson, K. G, 1999 och reviderad 2012). Den första behandlingsmanualen för ACT var den som utgavs år 1999 (Hayes, S.C. Strosahl, K. Wilson, K.G, 1999). ACT har används i behandling för ett antal olika områden inom mental ohälsa men selekteringsmetodiken för ACT speciellt inriktat på patienter med långvarig smärta har en fysioterapeut nyligen skrivit en
även benämnda ACT-trainers och hon har även utvecklat ett mätinstrument som är en
effektivisering av CPAQ-20 till det nya instrumentet CPAQ-8, se Bilaga 5. Det har endast skrivits ett fåtal utförliga beskrivningar för hur ACT ska praktiseras metodologiskt (Smout, M, 2012; Yang, Su-Yin. McCracken, Lance, M, 2014). På grund av att det är få studier som visat på den konkreta behandlingsmetodologin är det därmed oklart exakt hur en ACT-behandling ska organiseras och genomföras mest adekvat och på effektivast vis kliniskt. Fysioterapeutens utmaning för att behandla patienter med långvarig smärta är något författaren upplevt under kliniskt arbete och ACT kan möjligtvis vara som en metod som utvecklar fysioterapeutens möjlighet att arbeta med fysisk aktivitet med ett fokus på mental närvaro. Yang, Su-Yin. McCracken, L, M, (2014) har beskrivit att ACT-behandling gav effekten att patienternas egen förståelse av att fysisk aktivitet var möjligt för dem utvecklades. Det är en komponent som motiverar för att använda ACT som fysioterapeut gällande patienter med långvarig smärta, inte minst kopplat till fysisk aktivitet.
Syfte
Syftet var att undersöka hur Acceptance & commitment therapy implementeras kliniskt för personer med långvarig smärta.
Metod
En litteratursökning genomfördes augusti-november 2014. Inklusionskriterier var studier som hade en beskrivning av behandlingsmetodologi och studier där ACT är kopplad till behandling av långvarig smärta. Exklusionskriterier var studier som ej är skrivna på engelska eller svenska och studier som endast inkluderat enstaka komponenter av ACT. Tabell 1 redovisar utfallet av sökningen. Informationen hämtades genom databassökning med sökorden: "acceptance and
commitment therapy" AND "chronic pain" OR "persistent pain" i dessa databaser: Portal proquest, CINAHL, PubMED och Scopus. Totalt 1190 artiklar visades. Antal relevanta artiklar var 238. Antal dubbletter som hittades i sökningen var 21 stycken. När de relevanta artiklarna samlades som
uppfyllde inklusions- och exklusionskriterier lästes de i fulltext och initialt skapades det en förståelse av det valda materialet för att få en helhetsbild. För att förstå behandlingsmetodologin och dess processer studerades behandlingsmallen utförligt (Hayes, S. C., Strosahl, K. D.Wilson, K. G, 2012) och mallen beskrevs i en sammanfattning (Bilaga 1). De inkluderade studietyperna är
kvantitativa och kvalitativa RCT-studier, kvantitativa studier, fallstudier, en studie som var både kvantitativ och kvalitativ och en litteraturöversikt med inkluderad kvalitativ fallstudie. Antal RCT-studier var 10 stycken som inkluderades av de som fanns med i sökningen om ACT som var kopplade till långvarig smärta. De utvalda RCT-studierna var peer-reviewed och som beskrivit ACT-behandlingens metodologi utförligt och redovisat vilken behandlingsmall de använt. Totalt 17 studier valdes ut. Studierna granskades kritiskt enligt Friberg, F, (2012). Likheter och skillnader beskrevs gällande behandlingsmetodologi. Urvalet av artiklar har analyserats och beskrivits utifrån dessa kategorier: studietyp, behandlingsmall, uppföljning månader, antal veckor, antal sessioner, antal timmar, antal terapeuter, terapeuternas profession och mätning/mätningsinstrument.
All tillgänglig litteratur har studerats som finns skriven på svenska, en omfattande mängd på engelska och även information som hittas i andra medier i form av en ACT-kurs, tv – och radio inslag, intervjuer, kontakt med ACT-terapeuter och patienters egen upplevelse av behandlingen.
Tabell 1. Redovisar hur sökningen är genomförd.
Databas Sökord Antal
träffar
Relevanta RCT Dubbletter Inkluderade
Portal Proquest
"acceptance and commitment therapy" AND ("chronic pain" OR "persistent pain" )
395 101 10 - 16
CINAHL "acceptance and commitment therapy" AND ("chronic pain" OR "persistent pain")
651 37 4 4 -
PubMED "acceptance and commitment therapy" AND ("chronic pain" OR "persistent pain")
46 33 9 9 -
Scopus "acceptance and commitment therapy" AND ("chronic pain" OR "persistent pain")
99 68 9 8 1
Etiska överväganden och utgångspunkter
Ett kritiskt och objektivt förhållningssätt har antagits av författaren. Varken författare, databas, källa, metod eller studieresultat har favoriserats.
Analys
Analysen har genomförts enligt Friberg, F, (2012). De utvalda artiklarna har analyserats utifrån dessa kategorier; studietyp, behandlingsmall, uppföljning månader, antal veckor, antal sessioner, antal timmar, antal terapeuter och mätning/mätningsinstrument (Tabell 2).
Resultat
Studietyper
De inkluderade studietyperna var kvantitativa och kvalitativa RCT-studier, kvantitativa studier, fallstudier, en studie som var både kvantitativ och kvalitativ och en litteraturöversikt med inkluderad kvalitativ fallstudie. Behandlingsmallar som har använts i studierna är Hayes et al., (1999), McCracken, L. M. Vowles, K E. Eccleston, C, (2005). Vowles KE, Wetherell JL, Sorrell JT, (2009). Luoma J, Hayes SC, Walser R, (2007). Twohig, M P, (2012). Strosahl K, Robinson P, Gustavsson T, (2012) och Hayes, SC, Strosahl, KD, Wilson, KG, (2012). För både individuell -och grupp behandling har Hayes et al., (1999) varit den behandlingsmall som har använts av de flesta inkluderade studierna. Andra upplagan av behandlingsmallen är Hayes, SC, Strosahl, KD, Wilson, KG, (2012). Gällande gruppbehandling har McCracken, L. M. Vowles, K E. Eccleston, C, (2005) varit vanligt förekommande. Wicksell beskrev i två av sina studier (2008; 2009) att grundmallen var Hayes et al., (1999), behandlingsinnehåll och progression med patienten diskuterades dock
kontinuerligt inom den kliniska forskargruppen för att bibehålla adekvat behandling. De flesta studierna, 15 utav 17, redovisade hur många veckor behandlingen hade pågått och hur många timmar och antal sessioner dessa veckor hade innehållit. Antal terapeuter och deras professioner redovisades även i de flesta studierna, 15 utav 17. Professionerna var Fysioterapeuter, Psykologer, Läkare, Sjuksköterskor och Arbetsterapeuter.
Mätinstrument och vilka områden de används för redovisas i Bilaga 3. Tabell 3. En uppdelning i vilka områden dessa mäter är: Smärtspecifika instrument, Processinstrument, Utfallsinstrument, Livskvalitet, Psykisk funktion och Fysisk funktion.Mätning skiljde sig åt i alla studier gällande mätningsinstrument. De mest förekommande mätinstrumenten i studierna var CPAQ (Chronic pain acceptance questionnaire), CSQ (The Coping Strategies Questionnaire) PASS (Pain Anxiety Symptoms Scale-Short Form), HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale), MPI (Mass psychogenic illness), SF-36 (Short Form), PASS (Pain Anxiety Symptoms Scale-Short Form), STAI (State-Trait Anxiety Inventory-Trait), TSK (Tampa Scale of Kinesiophobia), VAS (Visual Analog Scale) och General Activity subscale. Dessa redovisas närmare i Bilaga 3. Tabell 3. Dahl et al., (2004) gjorde förutom mätningsinstrument även mätningar gällande sjukskrivning, vårdmängd och ”Belief symptoms are caused by work (0-11)”.
Behandlingsmall
Den mest förekommande behandlingsmallen i de inkluderade studierna var Hayes, Strosahl, Wilson, (1999). Det är en omfattande mall som beskriver de huvudsakliga komponenterna för klinisk ACT-behandling. Utifrån den uppdaterade Hayes, Strosahl, Wilson, (2012) är de
komponenter som terapeuten rekommenderas att arbeta med: Mental närvaro (Present-Moment Awareness), Dimensioner av självet (Dimensions of self), Defusion (Defusion), Acceptans (Acceptance), Skapa kontakt med värden (Connecting with Values) och Hängivet agerande (Committed Action). Mallen exemplifierar många dialoger som kan uppstå mellan terapeut och patient. För en sammanfattning av behandlingsmallen se Bilaga 1.
Tabell 2 redovisar studietyp, behandlingsmall, antal veckor, antal sessioner, antal timmar, antal terapeuter, uppföljning efter antal månader och mätning/mätningsinstrument. Genomsnittsvärden på
antal veckor var 6.8, antal sessioner 8.4 och antal timmar 11.4.
Det gjordes en uppföljning av behandlingen i 6 utav de 17 studierna efter 3, 6, 7 eller 12 antal månader. Antal studier som redovisade antingen antal terapeuter eller vilka professioner terapeuterna hade i grunden var 15 utav 17 studier.
Wetherell, J. L et al., (2011) jämförde ACT och traditionell KBT och visade att båda
större tillfredsställelse med behandlingen. I studien fokuserade de på att ändra förväntningarna att smärtan skulle försvinna till att arbeta för förhållningsättet att det går att leva ett bra och
tillfredsställande liv, även med långvarig smärta. Experimentella övningar, diskussioner och mindfullness användes främst som metoder för att acceptera smärtan och skapa en tillåtelse och utrymme för negativa upplevelser. Värden och målsättningar på kort -och lång sikt sattes upp för att skapa goda förutsättningar för ökad funktion och livskvalité. Gruppbehandling valdes på grund av att det kan vara mer kostnadseffektivt i jämförelse med individuell behandling, speciellt inom primärvård. Det kan även vara fördelar av stöd från varandra inom gruppen.
Fysisk aktivitet
I studien av Yang, Su-Yin. McCracken, L, M, (2014) var patienternas egen förståelse av att fysisk aktivitet var möjligt för dem en viktig komponent. Detta grundas i en trygghet att det inte var farligt för dem med fysisk aktivitet och det medförde säkerligen den grundläggande smärtbaserade
utbildningen. Acceptansen var en stor del i detta och patienterna upplevde även ett starkare själv när de inte tillät smärtan kontrollera deras val.
Wicksell et al., (2008; 2009) beskriver att det är viktigt att inleda behandlingen med en utbildning för patienten om smärtmekanismer och om hur långvarig smärta skiljer sig från akut smärta. I studien av Wicksell et al., (2008) där det största målet med behandlingen var att öka patientens psykologiska och fysiska funktion genom att denne fick utveckla en psykologisk flexibilitet. I det inkluderades genom att terapeuten klargjorde för patienten att öka aktivitetsnivån var viktigt och detta gjordes genom att bygga upp en acceptans för smärtan. Detta åstadkoms sannolikt genom att patienten fick en förståelse för att smärtan inte var skadlig. Wicksell et al., (2009) beskriver att det även är viktigt att initialt utreda att smärtan inte är orsakad av en potentiellt skadlig sjukdom eller skada. Vowles, K E. Witkiewitz, K. Sowden, G. Ashworth, J, (2014) redovisar att ACT användes i alla moment i studiens metodologi, även i de fysiska träningssessionerna som innehöll ett tema att patienten skulle vara närvarande i nuet och fokuserad på sina somatiska sensationer och relationen mellan aktiviteten och uppsatta värdebaserade mål. Målet med detta var att anordna fysiska
aktiviteter där patienten på ett långsiktigt vis kunde bibehålla detta. I behandlingsprotokollet kunde följande områden identifieras som mål: 1. Bygga medvetenhet om svårigheten i att effektivt
stress 3. Minska smärt -och undvikandebeteende 4. Identifiering av och engagemang i ett agerande som är kopplat till personliga värden och mål 5. Utveckla mental närvaro och mindfullness gällande tankar, känslor och psykologiska sensationer. Dessa processer beskrevs näst intill identiskt i
Mo'tamedi, H., Rezaiemaram, P. & Tavallaie, A, (2012). I artikeln Vowles, K.E., Wetherell, J.L. Sorrell, J.T, (2009) var varje session organiserad kring ett specifikt ämne men det var en
beskrivning av att det dock var nödvändigt att vara flexibel som terapeut för att skapa delaktighet och koppla samtalet till relevanta övningar. Det inkluderades även träning och fysisk aktivitet i behandlingen. I studien av Trompetter, Hester R. Karlein M.G. Schreurs, Peter H.T.G. Heuts, Miriam M. Vollenbroek-Hutten, (2014) deltog Fysioterapeuter, Psykologer, Rehabiliteringsläkare, Sjuksköterskor och Arbetsterapeuter som skulle utbildas till ACT- terapeuter. I genomsnitt var det för terapeuterna nödvändigt att genomgå 11 timmars övning i ACT.
Av de studier som inkluderades var en som var både kvalitativ och kvantitativ (McCracken, L et al. 2014) och en reviewstudie som innehöll en beskrivande kvalitativ fallstudie (Vowles, KE.
Witkiewitz, K. Sowden, G. Ashworth, J. 2014). I dessa kan processen av en ACT-behandling följas och ett presentativt typexempel på hur dialogen kan föras mellan terapeut och patient visas i
Vowles, KE et al. (2014). Det finns ett antal metaforer och berättelser att välja av i ACT-mallen Hayes, SC, Strosahl, KD, Wilson, KG, (2012)men de erfarna terapeuterna kan ofta under samtal med patienten anpassa dessa och skapa egna adekvata metaforer och berättelser för som är specifikt relevant gällande erfarenheter och bakgrund för varje individuell patient (Yang, Su-Yin.
McCracken, L, M. 2014).
Tabell 2. Metodologiskt tillvägagångssätt av behandling i de undersökta studierna
Studie Studietyp Behandlingsmall Veckor Sessioner Timmar Terapeuter Uppföljning
månader Mätning Buhrman et al., (2013) RCT Internetstudie
Hayes et al. (1999). 7 2 3.5 3 Psykologstudenter på sista terminen
(Övervakade av en klinisk psykolog)
6 CPAQ, HADS, CSQ, MPI, PAIRS, QOLI
Dahl et al., (2004)
RCT Kvantitativ
(Hayes et al., 1999). 4 4 4 2 6 CPAQ, VLQ, LSQ,
Sjukskrivning, vårdmängd, Linton Screening instrument for pain pain
symptoms and pain intensity, Belief symptoms are caused by work (0-11), Johnston et al.,
(2010)
RCT Kvantitativ
(Hayes et al. 1999) 6 6 3 1 - SF-36, CPAQ
(McCracken, L. M. Vowles, K E. Eccleston, C. 2005) för gruppbehandlingen PGIC Mo'tamedi et al., (2012) RCT Kvantitativ Gruppbehandling
Vowles KE, Wetherell JL, Sorrell JT. (2009) 8 8 12 1 Psykolog - MPQ-SF, MIDAS, STAI-T Thorsell et al., (2011) RCT Kvantitativ
(Hayes et al. 1999) 9 9 6.5 8 12 CPAQ, SF-36
Trompetter, H R. Karlein, MG. Schreurs, P, H.T.G. Heuts, M. Vollenbroek-Hutten, M, (2014)
Kvantitativ Luoma J, Hayes SC, Walser R. (2007) - - - Fysioterapeuter, Psykologer, Rehabiliteringsläkare, Sjuksköterskor och Arbetsterapeuter - Frågeformulär för ACT-terapeuter hur de arbetat med ACT
inventory, General activity subscale Vowles, K.
McCracken, L, (2008)
Kvantitativ Hayes et al. (1999). Mindfulness- baserade metoder e.g., Kabat-Zinn, (1990), och multimodal rehabiliteringsbehandling McCracken, (2005) 3-4 15-20 22,5-30 Fysioterapeuter, Läkare, Psykologer, Arbetsterapeuter och Sjuksköterskor 3 CPAQ, CPVI, BCMDI, PASS, SIP
Vowles, K.E., Wetherell, J.L. & Sorrell, J.T, (2009) RCT Kvantiativ
Dahl, Wilson, Hayes, Luciano, (2004). Hayes et al., (1999). McCracken, (2005)
8 12 6 Doktorand i psykologi med träning i ACT och KBT med en handledare som var klinisk psykolog
- CPAQ, MPQ, CES- D, PASS, PDI Vowles, K. E. Sowden, G. Ashworth, J, (2014).
Vowles, K E. Witkiewitz, K. Sowden, G. Ashworth , J, (2014) Kvantitativ Klinisk Review McCracken LM, Gutierrez-Martınez, O. (2011). McCracken LM, Vowles KE, Eccleston C( 2005). McCracken LM. (2005) Vowles KE, McCracken LM, Eccleston C. (2007)
Vowles KE, McCracken LM. (2008) 4 8 12 Psykologer, Fysioterapueter Sjuksköterskor 3 CPAQ, CPVI, SCS, Psychological flexibility subscale of the Brief Pain Coping Inventory–2. Wetherell, J.L, (2011) RCT Kvantitativ Gruppbehandling
Vowles, KE. Wetherell, JL. Sorrell, JT. (2009)
8 8 12 3 Psykologer behjälpta och övervakade av ACT-experter
6 General Activity subscale
Wicksell et al., (2008) RCT Kvantitativ (Hayes et al. 1999), Behandlingsinnehåll och progression med patienten diskuterades kontinuerligt inom den kliniska forskargruppen för att bibehålla adekvat behandling
8 10 10 2 Psykologer och 1 Läkare
7 PDI, SWLS, TSK, IES, HADS, VAS, PIPS
Wicksell et al., (2009)
RCT Kvantitativ
(Hayes et al. 1999) 10 10 10.30 Fysioterapeut,
Chronic pain acceptance questionnaire (CPAQ)Pain Disability Index (PDI) Satisfaction with Life Scale (SWLS) Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK) Impact of Event Scale (IES) Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) Life Satisfaction Questionnaire (LiSat-11) Modified Somatic Perception Questionnaire (MSPQ)Mass psychogenic illness
(MPI)Psychological Inflexibility in Pain Scale (PIPS) Pain Anxiety Symptoms Scale-Short Form (PASS) The Pain And Impairment Relationship Scale (PAIRS) Brief Pain Coping Inventory–2. (BPCI-2) Self-Compassion Scale (SCS) McGill Pain Questionnaire–Short Form (MPQ) Center for Epidemiological Studies – Depression Scale (CES- D) The Coping Strategies Questionnaire (CSQ) Quality Of Life Inventory (QOLI) Migraine Disability Assessment Scale (MIDAS) State-Trait Anxiety Inventory-Trait (STAI-T) Short Form (SF-36)The Patient Health Questionnaire (PHQ-9)Sickness Impact Profile (SIP) Pain Anxiety Symptoms Scale-Short Form (PASS) Visual Analog Scale (VAS) (- = ej angivet)
18 (2014) kvalitativ
fallstudie
Diskussion
Metoddiskussion
Litteratursökningen gjordes systematiskt och relevant litteratur identifierades. Processen följde Friberg, F (2012). Det fanns inga MESH-termer för ACT eller ”Acceptance and Commitment therapy”. Kvaliteten granskades enligt Bilaga 2. Kvaliteten i hur väl överensstämmande studierna kunde svara på punkterna och hur noggrann beskriven metodologi det var på studierna avgjorde urvalet. Ett flertal teman formulerades för att innefatta de huvudsakliga komponenterna av
behandlingsmetodologin. Dessa valdes utifrån de komponenter som flest studier kunde ge svar på och utifrån vilka faktorer som är värdefullt att ta hänsyn till under processen av en ACT-behandling. Initialt var syftet att undersöka evidensen av ACT och därför var processen att endast RCT studier inkluderas till en början. Studiens inriktning förändrades då syftet blev att fokusera på hur ACT används och därmed blev sedan inriktningen behandlingsmetodologi för att bättre svara till syftet hur ACT används. Urvalet baserades huvudsakligen på de studier som utförligt beskrev
behandlingsmetodologin.
Författarens begränsade erfarenhet inom ACT och därmed förmåga att bedöma vald
behandlingsmetologi kan ha påverkat urvalet och redovisningen för vilken information som är mest adekvat. Fler fallstudier och kvalitativa studietyper hade säkerligen med fördel kunnat redovisa en mer detaljerad variation gällande behandlingsmetodologi. Konsekvenser av detta är att studien därmed blev begränsad avseende jämförelser av metodologi på detaljnivå. Studien gav dock en övergripande introduktion och redovisning för hur ACT används kliniskt. Flera studier hade kortfattad eller bristande beskrivning gällande metodbeskrivning vilket gjorde att information som söktes i artiklarna ej hittades i alla studier gällande studietyp, behandlingsmall, uppföljning
månader, antal veckor, antal sessioner, antal timmar, antal terapeuter och
mätning/mätningsinstrument. Variationen i studierna, specifikt studien Trompetter et al., (2014) som enbart hade fokus på terapeutisk utbildningsprocess, medförde att likheter ej kunde hittas i relation till de andra inkluderade studierna förutom komponenterna: behandlingsmall och terapeuter. Detta gjorde det komplext att fullt ut redovisa likheter och skillnader avseende
metodologi i studierna. En noggrannare undersökning av alla inkluderade studier kunde ha uteslutit de studier där dessa komponenter inte redovisats och ytterligare studier kunde ha inkluderats som
var jämförbara på en djupare detaljnivå än de inkluderade. För att utveckla en bred förståelse för hur ACT används gjordes ett urval av olika typer av studier med mål att inkludera både kvantitativa och kvalitativa studier.
Styrka i denna studie är att författaren undersökt all tillgänglig litteratur som finns skriven på svenska, en omfattande mängd på engelska och även information som hittas i andra medier i form av en ACT-kurs, tv – och radio inslag, intervjuer, kontakt med ACT-terapeuter och patienters upplevelse av behandlingen. Detta skapade en relativt god förståelse till ACT som helhet och en insikt i olika perspektiv på hur det kan praktiseras. En ytterligare styrka är att de flesta studierna är från det senaste decenniet. Det urvalet underlättades på grund av att ACT generellt inte har
praktiserat tidigare än år 1999, året den första behandlingsmallen utgavs.
Resultatdiskussion
Utifrån den senaste uppdaterade upplagan av behandlingsmallen Hayes, SC, Strosahl, KD, Wilson, KG, (2012) identifierades grunderna som ingår i en ACT-behandling. Sammanfattningen av denna (Bilaga 1) visade att de övergripande huvudkomponenterna inte står utförligt beskrivna i de inkluderade studierna men utifrån denna mall har protokoll utvecklats som dock har med delar av alla huvudkomponenter. Upplägget i de inkluderade studierna och medelvärde för antal veckor (6.8), antal sessioner (8.4), antal timmar (11.4) har varit relativt lika i de inkluderade studierna. I artikeln Wetherell, J. L et al., (2011) beskrivs det att gruppbehandling är mer kostnadseffektivt, speciellt inom primärvård och många av de inkluderade studierna har arbetat i
gruppbehandlingsform. Sannolika effekter av det är stödet och igenkänning mellan individer i gruppen. Trompetter, Hester R. Karlein M.G. Schreurs, Peter H.T.G. Heuts, Miriam M. Vollenbroek-Hutten, (2014) undersökte ACT-behandling ur ett terapeut-perspektiv och de
professioner som deltog var Fysioterapeuter, Psykologer, Rehabiliteringsläkare, Sjuksköterskor och Arbetsterapeuter. De fick i genomsnitt genomgå 11 timmars övning i ACT och det kan antyda att den tidsmängden är en ungefärlig indikation på hur mycket övningstid som krävs för att bli en ACT-terapeut, även kallat ACT-trainer.
Basal kroppskännedom är en behandlingsmetod som används av fysioterapeuter och har
vetenskapligt stöd gällande behandling av långvarig smärta (Gard, G. 2005). Likheter mellan ACT och basal kroppskännedom är att patienten ska tillåta sig att uppleva sensationer och känslor, det man inom ACT kallar för villighet (Hayes, SC. Strosahl, KD. Wilson, KG. 2012), som benämns
mental närvaro inom basal kroppskännedom (Roxendal, G. Winberg, A, 2002). Multidisciplinära team har arbetat med basal kroppskännedom parallellt med kognitiv beteendeterapi och avspänning vilket har visat positiva effekter gällande livskvalité hos dessa patienter i jämförelse med
traditionell fysioterapi (Grahn, B. Ekdahl, C. Borgqvist, L. 1998). Studier som visar på ACT i kombination med basal kroppskännedom och alternativt även avspänning är något framtida forskning möjligtvis kan utröna.
Att ersätta KBT med ACT har sina fördelar i att det är enklare att använda för de professioner som ej har psykolog eller psykoterapeut-utbildning. ACT är dessutom en lättillgänglig metod som även visat större tillfredsställelse hos patienter i jämförelse med de som mottagit KBT-behandling. (Wetherell, J.L. et. al. 2011).
Det man hittills funnit är att ACT- behandling ger effektiv beteendeförändring gällande psykologisk flexibilitet. ACT är en effektiv behandling för patienter med långvarig smärta, vilket är det enda ACT har vetenskapligt stöd för gällande behandling i nuläget. Av de huvudkomponenter ACT inkluderar har samtliga visat öka aktivitet i det dagliga livet och livskvalité hos personer med långvarig smärta, hämtat från
http://www.div12.org/psychological-treatments/treatments/acceptance-and-commitment-therapy-for-chronic-pain/. Det behövs fler större studier för att framföra hur en ACT-behandling ska utföras på ett effektivt sätt. Den utförliga mallen ger dock en frihet och utrymme för terapeuten att som terapeut inneha en psykologisk flexibilitet vilket visas i Vowles, K.E., Wetherell, J.L. Sorrell, J.T, (2009) som sannolikt kan ha effekt i att ge goda förutsättningar för en lyckad terapeut-patientrelation och en framgångsrik behandling. Nackdelar med den stora omfattningen att det blir en komplex greppbarhet som ny ACT-terapeut. En erfaren terapeut har givetvis en större möjlighet att individanpassa och välja av den kunskap som utvecklats genom erfarenhet (Hayes, SC. Strosahl, KD. Wilson, KG, 2012). Det finns ett forum där terapeuter diskuterar ACT, allmän information om ACT och kommande workshops som planeras på en hemsida (http://www.contextualpsychology.org).
ACT har i nuläget endast vetenskapligt stöd gällande långvarig smärta, hämtat från
http://www.div12.org/psychological-treatments/treatments/acceptance-and-commitment-therapy-for-chronic-pain/ men det kan diskuteras hur många av dessa relationer mellan diagnoser som ofta hör samman hos patienter med långvarig smärta. Något som ej har vetenskapligt stöd idag men som är intressant att undersöka vidare är ACT-behandlingens effekt på depression, ångest och stress för deras nära förknippade och vanligt förekommande problematik hos patienter med långvarig smärta
(Meulders, A. Vlaeyen, J. W. S, 2012; Bailey, K R. Carleton, N. Vlaeyen, J.W.S. Asmundson J. G, 2010).
För det fysioterapeutiska arbetet är författarens förhoppning att denna litteraturöversikt kan ge fysioterapeuter och annan vårdpersonal en inspiration till hur ACT-behandling kan användas kliniskt gällande patienter med långvarig smärta. Personer med långvarig smärta blir ofta erbjudna behandling av ett multimodalt rehabiliteringsteam. Tidigare har man sett vetenskapligt stöd för detta arbetssätt, de senaste studierna visar dock inte någon skillnad i jämförelse med inga eller mindre omfattande insatser gällande långvarig smärta i nacke, skuldror och ländrygg (SBU. 2010). I dessa multimodala team ingår ofta professioner som arbetar beteendemedicinskt, där givetvis
psykoterapeuter, psykologer och kuratorer är mest framstående på området. Denna kunskap om ACT i kombination med fysioterapeutens fysiologiska grundkunskap ger möjligtvis en större effektivitet i behandlingen gällande dessa patienter. Att även fördelaktigt se på möjligheterna för fysioterapeuter att vara mer självständiga. Exempelvis på arbetsplatser där inte ett bra samarbete är möjligt. Det finns rehabiliteringscenter dit patienter kommer under en begränsad tid. Många som blir utan den behandlingen kan förmodligen ha stor nytta av en fysioterapeut som även är utbildad ACT- terapeut/trainer.
Det kan sannolikt utformas en mer tid -och kostnadseffektiv vård för personer med långvarig smärta och även vinster för samhället med implementering av ACT-behandling. Framtida
utvecklingsområden är hur ACT kan kombineras med övrig fysioterapeutbehandling och intressant vore att se om studier kan visa att ACT med fördel kan kombineras eller alterneras med basal kroppskännedom för att individanpassa en behandling ytterligare.
Intressant vore att undersöka vidare hur ACT kan leda till ökad fysisk aktivitet och förhindra eller bota ett fear-avoidancebeteende. Konsekvenserna av ett fear-avoidancebeteende beskrivs utförligt i (Meulders, A. Vlaeyen, J. W. S, 2012; Bailey, K R. Carleton, N.Vlaeyen, J.W.S. Asmundson J. G, 2010). De inkluderade studierna som undersökte fear-avoidancebeteende mer ingående använde mätinstrumentet TSK (Tampa Scale of Kinesiophobia).
ACT kan vara ett alternativ till basal kroppskännedom och KBT för vårdprofessioner att arbeta med men det behöver studeras mer vilka mätinstrument som ska användas/utvecklas och på vilket sätt terapeuten effektivast kan använda ACT som behandlingsmetod. Det passar fysioterapeutens sätt att arbeta och kan ge fördelar i att patienter med långvarig smärta inte blir fysiskt inaktiva och
utvecklar ett fear-avoidancebeteende.
Konklusion
ACT-behandling används i stort sett av alla professioner inom vården och ofta i form av multidisciplinära team. Endast ett fåtal studier beskriver ACT och behandlingsmetodologi. Processerna som grundmallen beskriver ingår i en ACT-behandling är Mental närvaro (Present-Moment Awareness), Dimensioner av självet (Dimensions of self), Defusion (Defusion), Acceptans (Acceptance), Skapa kontakt med värden (Connecting with Values) och Hängivet agerande
(Committed Action). Ur dessa processer har alla inkluderade studier beskrivit delar av hur utförandet har praktiserats kliniskt. Multidisciplinära team är ett arbetssätt som verkar vara
framgångsrikt i de fall det innehåller implementering av ACT. Målet och summan av majoriteten av studierna är att som terapeut vägleda patienten/patienter med långvarig smärta till att leva ett
tillfredsställande liv trots smärtan, främst genom att arbeta för individens förmåga att utveckla en psykologisk flexibilitet och stödja patienten till att identifiera och följa egna grundläggande och essentiella livsvärden.
Referenslista
Bailey, K R. Carleton, N. Vlaeyen, J.W.S. Asmundson, J. G, (2010). Treatments Addressing Pain-Related Fear and Anxiety in Patients with Chronic Musculoskeletal Pain: A Preliminary Review. Cognitive Behaviour Therapy Vol. 39 No. 1, pp. 46–63, 2010
Beth, M. Beth PJ.Huws, JC, (2013). Individual experiences of an acceptance-based pain management programme: An interpretative phenomenological analysis. Psychology & Health, 2014 Vol. 29, No. 3, 279–296, http://dx.doi.org/10.1080/08870446.2013.845667
Biguet, G. Keskinen-Rosenqvist, R. Berg, LA. (red.) (2012). Att förstå kroppens budskap: sjukgymnastiska perspektiv. 1. uppl. Lund: Studentlitteratur
Bricker, J. Tollison, S, (2011). Comparison of Motivational Interviewing with Acceptance and Commitment Therapy: A Conceptual and Clinical Review Behavioural and Cognitive
Psychotherapy, 2011, 39, 541–559 First published online 22 February 2011 doi:10.1017/S1352465810000901
Buhrman, M., Skoglund, A., Husell, J., Bergström, K., Gordh, T., Hursti, T., Bendelin, N., Furmark, T. & Andersson, G. (2013). "Guided internet-delivered acceptance and commitment therapy for chronic pain patients: a randomized controlled trial", Behaviour research and therapy, vol. 51, no. 6, pp. 307-315.
Bath, UK, (2009). Centre of Pain Services, Royal National Hospital for Rheumatic Diseases
Carter, B. D., Threlkeld, B. M, (2012). Psychosocial perspectives in the treatment of pediatric chronic pain. Pediatric Rheumatology, 10, 15. doi:http://dx.doi.org/10.1186/1546-0096-10-15
Dahl, J., Wilson, K.G. Nilsson, A, (2004) "Acceptance and Commitment Therapy and the Treatment of Persons at Risk for Long-Term Disability Resulting From Stress and Pain Symptoms: A
Preliminary Randomized Trial", Behavior Therapy, vol. 35, no. 4, pp. 785-801.
Dahl, J, Lundgren, T, (2005) Acceptance and commitment therapy in the treatment of chronic pain. University of Uppsala, Sweden
Dahl, J. Lundgren, T, (2008). Släpp taget om smärtan: ACT-metoden mot kronisk värk. Stockholm: Wahlström & Widstrand
Eriksson, EM. Möller, IE. Söderberg, RH. Eriksson, HT. Kurlberg, GK, (2007) Body awareness therapy: A new strategy for relief of symptoms in irritable bowel syndrome patients World J Gastroenterol 2007 June 21; 13(23): 3206-3214
Friberg, F, (2012). Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. 2., [rev.] uppl.
Gard, G, (2005). Body awareness therapy for patients with fibromyalgia and chronic pain. Department of Health Sciences, Lulea ̊ University, Sweden and Department of Physical Therapy, Lund University, Sweden. Disability and Rehabilitation, June 2005, 27(12): 725 – 728
Gatchel, R. J., Peng, Y. B., Peters, M. L., Fuchs, P. N., & Turk, D. C, (2007). The biopsychosocial approach to chronic pain: Scientific advances and future directions. Psychological Bulletin, 133(4), 581-624. doi:http://dx.doi.org/10.1037/0033-2909.133.4.581
Grahn, B. Ekdahl, C. Borgqvist, L, (1998). Effects of a multidisciplinary rehabilitation programme on health-related quality of life in patients with prolonged musculoskeletal disorders; a 6-month follow-up of a prospective controlled study. Dis Rehab 1998;20:285 – 297.
Greco, L. Hayes, S, (2008). Acceptance and Mindfulness Treatments for Children and Adolescents : A Practitioner's Guide. New Harbinger Publications. Oakland, CA, USA (07/2008) eISBN:
9781572248762
Harris, R, (2013). När livet slår till: ACT i svåra stunder. 1. utg. Stockholm: Natur & kultur
Hayes, S.C., Strosahl, K. Wilson, K.G, (1999). Acceptance and commitment therapy: an experiential approach to behavior change. New York: Guilford Press.
Hayes, S. C.; Luoma, J. B.; Bond, F. W.; Masuda, Akihiko; and Lillis, J., (2006). "Acceptance and Commitment Therapy: Model, processes and outcomes" Psychology Faculty Publications. Paper
101. IASP (International Association for the Study of Pain). Classification of chronic pain.
Hayes, S. C., Strosahl, K. D., & Wilson, K. G, (2012). Acceptance and Commitment Therapy: The process and practice of mindful change (2nd ed.). New York: Guilford Press.
http://www.contextualpsychology.org
http://www.div12.org/psychological-treatments/treatments/acceptance-and-commitment-therapy-for-chronic-pain/
Johan W.S. Vlaeyena, b, Steven J. Linton, (2000). Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: a state of the art
Johnston, M., Foster, M., Shennan, J., Starkey, N.J. & Johnson, A, (2010). "The Effectiveness of an Acceptance and Commitment Therapy Self-help Intervention for Chronic Pain", Clinical Journal of Pain, vol. 26, no. 5, pp. 393-402.
Linton, S. Shaw, W, (2011) Impact of Psychological Factors in the Experience of Pain: 10.2522/ ptj.20100330 Physical Therapy May 2011 vol. 91 no. 5 700-711
Luoma, JB. Hayes, SC. Walser, RD, (2007). Learning ACT: an acceptance and commitment therapy skills-training manual for therapists. Oakland, CA: New Harbinger Pub; 2007.
McCracken, L.Vowles, KE. Eccleston, C, (2005). Acceptance-based treatment for persons with complex, long standing chronic pain: a preliminary analysis of treatment outcome in comparison to a waiting phase. Behaviour Research and Therapy. 43: 1335-1346, 2005
McCracken, L.Vowles, KE, (2007). Psychological Flexibility and Traditional Pain Management Strategies in Relation to Patient Functioning With Chronic Pain: An Examination of a Revised Instrument. Pain Management Unit, Royal National Hospital for Rheumatic Disease and University of Bath, Bath, United Kingdom.
McCracken, L. Velleman, SC, (2009). Psychological flexibility in adults with chronic pain: A study of acceptance, mindfulness, and values-based action in primary care
doi:10.1016/j.pain.2009.10.034
McCracken, LM. Gutierrez-Martınez, O, (2011) : Processes of change in psychological flexibility in an interdisciplinary group-based treatment for chronic pain based on Acceptance and Commitment Therapy. Behav Res Ther 49: 267-274, 2011
McCracken, L.M., Sato, A., Wainwright, D., House, W. & Taylor, G.J, (2014). "A feasibility study of brief group-based acceptance and commitment therapy for chronic pain in general practice: recruitment, attendance, and patient views", Primary Health Care Research & Development, vol. 15, no. 3, pp. 312-323.
Meulders, A. Vlaeyen, J. W. S, (2012). Reduction of fear of movement-related pain and pain-related anxiety: An associative learning approach using a voluntary movement paradigm. Pain, 153(7), 1504-1513).
Mo'tamedi, H., Rezaiemaram, P. & Tavallaie, A, (2012). "The Effectiveness of a Group-Based Acceptance and Commitment Additive Therapy on Rehabilitation of Female Outpatients With Chronic Headache: Preliminary Findings Reducing 3 Dimensions of Headache Impact...
[corrected] [published erratum appears in HEADACHE 2012; 53:1333]", Headache: The Journal of Head & Face Pain, vol. 52, no. 7, pp. 1106-1119.
Roelofs, J.K. Suiter, M.H.W. Frings-Dresen, M. Goossens, P. Thibault, K. Boersma, J.W.S.
Vlaeyen, (2007). Fear of movement and (re)injury in chronic musculoskeletal pain: Evidence for an invariant two-factor model of the Tampa Scale for Kinesiophobia across pain diagnoses and Dutch, Swedish, and Canadian samples. Pain, 131 (2007), pp. 181–190
Rodriguez-Blanco, T., Fernández-San-Martin, I., Balagué-Corbella, M., Berenguera, A., Moix, J., Montiel-Morillo, E. Pujol-Ribera, E, (2010). Study protocol of effectiveness of a biopsychosocial multidisciplinary intervention in the evolution of non-speficic sub-acute low back pain in the working population: Cluster randomised trial. BMC Health Services Research, 10, 12. doi:http://dx.doi.org/10.1186/1472-6963-10-12
Rovner, G, (2012). Acceptans och mindfulness – ett fysioterapeutiskt förhållningssätt. I Att förstå kroppens budskap: sjukgymnastiska perspektiv. Biguet, G. Keskinen-Rosenqvist. R. och Berg, L A,
(red). Lund, Studentlitteratur: 273-289.
Rovner, G, (2014). Indicators for Behavioral Pain Rehabilitation Impact and predictive value on assessment, patient-selection, treatment and outcome ISBN 978-91-628-9003-2
Roxendal, G. Winberg, A. (2002). Levande människa: basal kroppskännedom för rörelse och vila. Stockholm: Natur och kultur.
Sanders, T., Foster, N. E., Bishop, A., & Ong, B. N, (2013). Biopsychosocial care and the physiotherapy encounter: Physiotherapists' accounts of back pain consultations. BMC Musculoskeletal Disorders, 14, 65. doi:http://dx.doi.org/10.1186/1471-2474-14-65
SBU. Rehabilitering vid långvarig smärta. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); (2010). SBU-rapport nr 198. ISBN 978-91-85413-34-8.
Smout, M, (2012). Acceptance and commitment therapy Pathways for general practitioners. Australian FamIly Physician VOL. 41, no. 9, September 2012.
Thorsell, J., Finnes, A., Dahl, J., Lundgren, T., Gybrant, M., Gordh, T. & Buhrman, M, (2013)."A comparative study of 2 manual-based self-help interventions, acceptance and commitment therapy and applied relaxation, for persons with chronic pain": Erratum", The Clinical journal of pain, vol. 29, no. 5, pp. 469.
Trompetter, Hester, R. Karlein, M.G. Schreurs, H.T.G. Heuts, M. Vollenbroek-Hutten, (2014). The systematic implementation of Acceptance & Commitment Therapy (ACT) in Dutch multidisciplinary chronic pain rehabilitation. Patient Education and Counseling 96 (2014) 249–255”
Twohig, MP, (2012). Introduction: the basics of acceptance and com- mitment therapy. Cog and Behav Pract 2012;19:499–618.
Vanbuskirk, K., Roesch, S., Afari, N. & Wetherell, J.L, (2014). "Physical activity of patients with chronic pain receiving acceptance and commitment therapy or cognitive behavioural therapy", Behaviour Change, vol. 31, no. 2, pp. 131-143.
Veehof, MM, Oskam M-J, Schreurs KMG, Bohlmeijer ET, (2011). Acceptance-based interventions for the treatment of chronic pain: a systematic review and meta-analysis. Pain 2011;152:533-42.
Vowles K.E. McCracken, LM. Eccleston, C, (2007). Processes of change in treatment for chronic pain: The contributions of pain, acceptance, and catastrophizing. Eur J Pain 11: 779-787, 2007
Vowles, K.E. McCracken, L.M, (2008). "Acceptance and Values-Based Action in Chronic Pain: A Study of Treatment Effectiveness and Process", Journal of consulting and clinical psychology, vol. 76, no. 3, pp. 397-407.
Vowles, K.E., Wetherell, J.L. Sorrell, J.T. (2009). "Targeting Acceptance, Mindfulness, and Values-Based Action in Chronic Pain: Findings of Two Preliminary Trials of an Outpatient Group-Values-Based Intervention", Cognitive and Behavioral Practice, vol. 16, no. 1, pp. 49-58.
Vowles. Kevin E. Sowden, G. Ashworth, J, (2014). A Comprehensive Examination of the Model Underlying Acceptance and Commitment Therapy for Chronic Pain. Haywood Hospital & Keele University University of New Mexico & Haywood Hospital. Behavior Therapy, 45(3), 390-401.
Vowles, KE. Witkiewitz, K. Sowden, G. Ashworth, J, (2014).Acceptance and Commitment Therapy for Chronic Pain: Evidence of Mediation and Clinically Significant Change Following an
Abbreviated Interdisciplinary Program of Rehabilitation
Wetherell, J.L., Afari, N., Rutledge, T., Sorrell, J.T., Stoddard, J.A., Petkus, A.J., Solomon, B.C., Lehman, D.H., Liu, L., Lang, A.J. Hampton, Atkinson, J (2011). "A randomized, controlled trial of acceptance and commitment therapy and cognitive-behavioral therapy for chronic pain", Pain, vol. 152, no. 9, pp. 2098-2107.
Wicksell, R.K., Ahlqvist, J., Bring, A., Melin, L. & Olsson, G.L, (2008). "Can exposure and acceptance strategies improve functioning and life satisfaction in people with chronic pain and whiplash-associated disorders (WAD)? A randomized controlled trial", Cognitive Behaviour Therapy, vol. 37, no. 3, pp. 169-182.
Wicksell, R.K., Kemani, M., Jensen, K., Kosek, E., Kadetoff, D., Sorjonen, K., Ingvar, M. & Olsson, G.L, (2013). "Acceptance and commitment therapy for fibromyalgia: A randomized controlled trial", European Journal of Pain (United Kingdom), vol. 17, no. 4, pp. 599-611.
Wicksell, R.K., Melin, L., Lekander, M. & Olsson, G.L, (2009). "Evaluating the effectiveness of exposure and acceptance strategies to improve functioning and quality of life in longstanding pediatric pain - A randomized controlled trial", Pain, vol. 141, no. 3, pp. 248-257.
Wicksell, Rikard K, (2014). Att leva med smärta: ACT som livsstrategi. 1. utg. Stockholm: Natur & kultur
Yang, Su-Yin. McCracken, Lance, M, (2014). Acceptance and Commitment Therapy forChronic Pain. JCOM March 2014 Vol. 21, No. 3
Öst, LG. (2014). The efficacy of Acceptance and Commitment Therapy: An updated systematic review and meta-analysis. a Department of Clinical Neuroscience, Division of Psychology, Karolinska Institutet, SE-171 77 Stockholm, Sweden b Department of Psychology, Stockholm University, Stockholm, Sweden Behaviour Research and Therapy 61 (2014) 105e121
’
Bilagor.
Bilaga 1. Sammanfattning av behandlingsmallen
Den mest förekommande behandlingsmallen i de inkluderade studierna var Hayes, S.C., Strosahl, K. Wilson, K.G. (1999). Det är en väldigt omfattande mall som beskriver de huvudsakliga
komponenterna för klinisk ACT-behandling. Utifrån den uppdaterade versionen Hayes, SC, Strosahl, KD, Wilson, KG. (2012) är komponenter de som terapeuten råds att arbeta med: Mental närvaro (Present-Moment Awareness), Dimensioner av självet (Dimensions of self), Defusion (Defusion), Acceptans (Acceptance), Skapa kontakt med värden (Connecting with Values) och Hängivet agerande (Committed Action). Mallen exemplifierar även många dialoger som kan uppstå mellan terapeut och patient.
Mental närvaro
”Mindless” kan översättas till svenska i begrepp som mentalt frånvarande och stressad.
Dimensioner av självet, Självet som process, Självet som kontext
En övning för att centrera uppmärksamheten är att innan påbörjat samtal fråga patienten om det vore ok att ägna en stund att centrera sig i rummet. Detta görs genom att be patienten ta ett djupt andetag och lägga märke till hur det känns att andas in, sedan en paus och efter det be patienten andas in igen och i ”toppen” av andetaget tala om för patienten att uppmärksamma när hen varken andas in eller ut, det är en stund där det inträffar och be hen lägga märke till vart det börjar och var det slutar. Alternativa metoder är att lägga märke till ljud och sensationer. Efter det be patienten att långsamt säga till sig själv: ”Jag är hel… Fullständig… Perfekt.” Efter några minuter avslutas övningen och övningen diskuteras med patienten om upplevelserna hen fick. Oftast talar patienten om att ju mer positivt ord som uttrycks ju mer negativt upplevdes det. Meningen med övningen är att visa att det är inget innehåll som kan nå en fridfullhet på grund av att en extrem tanke åt ett håll attraherar en extrem tanke åt motsatt håll, gällande förhållandet negativt-positivt. Detta kan vara ett effektivt sätt att demonstrera för patienten att ett fridfullt sinne behöver nås på annat vis och att det inte kan nås genom språket. Språket och tankar gör oss fästa i självet och övningar görs för att skapa perspektiv och underminera självet som kontext. Med självet som kontext menas att patienten modifierar perspektiv och tar in andra perspektiv i klintens liv än det egna. Definition av självet som
process är det pågående, flexibla och frivilliga uppmärksamheten av den inre Världen. Att individen
utgår från sitt eget perspektiv.
Defusion
Även gällande defusion är det adekvat att underminera patientens relation till språket genom att demonstrera språkets begräsningar. I den externa Världen fungerar språket som ett verktyg för problemlösning men i den inre Världen fungerar inte språket på samma sätt och för förbättring av självkännedom. Fysiska metaforer kan användas för att åstadkomma objektifiering av språket och tankar och ett exempel är att se tankarna som passagerare på en buss, där patienten är
Acceptans
En känd bön som formulerar begreppet Acceptans på ett fångande vis är:
"Gud, ge mig sinnesro att acceptera det jag inte kan förändra, mod att förändra det jag kan och förstånd att inse skillnaden."
Acceptans är en viljemässig anpassning av en intentionsmässig öppen, receptiv, flexibel och icke dömande hållning med respekt för stund-efter-stundupplevelser. Acceptans betyder inte att man ska lämna de områden som går att förändra oföränderliga. Acceptans ska brukas för det som inte går att förändra och omfamna upplevelser för det dem är.
Att applicera detta kliniskt är exempelvis att ta reda på hur patienten har hanterat en tidigare sorg. Det är betydligt enklare att använda metoder för acceptans som patienten använt i sitt förflutna. Att möta patienten med en förståelse för vart denne befinner sig i förhållande till acceptans, om det är ett främmande eller ett välkänt ämne för just den patienten man har framför sig. Acceptans arbetar man mycket med för att alternera för patientens kontroll-agenda. Villighet är ett värdebaserat val att exponera sig för en obekväm tanke, känsla, minne eller sensation eller för att motverka ett fear-avoidancebeteende. En viktig del i processen är att få patienten att bli medveten om sina värden. Villighet är en förutsättning för acceptans. Villighet är vad som för dig till upplevelsen, acceptans är vad du gör med den upplevelsen. Att prata om acceptans med patienten kommer inte hjälpa
patienten att utveckla färdigheter gällande acceptans. Rådet är att istället arbeta erfarenhetsbaserat eftersom acceptans inte kan bli fullständigt förklarat i en språklig mening. Detta utvecklas bäst genom metaforer och övningar.
Skapa kontakt med värden
1. Familjerelationer 2. Intima relationer 3. Föräldraskap 4. Vänskap/socialt liv 5. Karriär/anställning 6. Utbildning/träning/personlig utveckling 7. Fritid/nöje 8. Andlighet 9. Samhället 10. Hälsa 11. Omgivning 12. Konst/estetik
Svårigheter med värden är att det kan skapa en situation där patienten känner sig moraliskt bedömd. Distinktionen är att moral är sociala konventioner om vad som är gott medan värden är personliga val som handlar om att uppnå det man vill uppnå.
Hängivet agerande
Bilaga 2. Dessa frågeställningar var grunden i granskningen av
kvantitativa studier enligt Friberg, F, (2012).
• Finns det ett tydligt problem formulerat? Hur är detta i så fall formulerat och avgränsat? • Finns teoretiska utgångspunkter beskrivna? Hur är dessa i så fall formulerade?
• Finns det någon vårdvetenskaplig teoribildning beskriven i bakgrunden? Hur är den i så fall beskriven?
• Vad är syftet? Är det tydligt formulerat? • Hur är metoden beskriven?
• Hur har urvalet gjorts? (antal personer, ålder, inklusions respektive exklusionkriterier?) • Hur analyserades data? Vilka statistiska metoder användes? Var dessa adekvata? • Hänger metod och teoretiska utgångspunkter ihop? I så fall hur hänger de ihop? • Vad visar resultatet?
• Vilka argument förs fram?
• Förs det några etiska resonemang?
• Finns det en metoddiskussion? Hur diskuteras metoden i så fall, t.ex. vad gäller generaliserbarhet?
Granskningen av de kvalitativa studierna:
• Finns det ett tydligt problem formulerat? Hur är detta i så fall formulerat och avgränsat? • Finns teoretiska utgångspunkter beskrivna? Hur är dessa i så fall formulerade?
• Finns det någon vårdvetenskaplig teoribildning beskriven i bakgrunden? Hur är den i så fall beskriven?
• Hur är undersökningspersonerna eller situationerna beskrivna? • Hur har data analyserats?
• Hur hänger metod och teoretiska utgångspunkter ihop? • Vad visar resultatet?
• Hur har författarna tolkat studiens resultat? • Hur argumenterar författarna?
• Finns det en metoddiskussion? Hur diskuteras metoden i så fall?
• Finns det en återkoppling till omvårdnadsvetenskapliga utgångspunkter? • Sker en återkoppling till det praktiska vårdarbetet?
Bilaga 3. Tabell 3. Redovisning av vilka områden mätinstrument tillhör i de inkluderade studierna.
Smärtspecifika instrument
Processinstrument Utfallsinstrument Livskvalitet Psykisk funktion Fysisk funktion
Chronic pain acceptance
questionnaire (CPAQ)
Chronic pain acceptance questionnaire (CPAQ)
Chronic pain acceptance
questionnaire (CPAQ)
Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)
Short Form (SF-36) Short Form (SF-36) Short Form (SF-36) Short Form (SF-36) Short Form (SF-36) Short Form (SF-36)
The Patient Health Questionnaire (PHQ-9)
The Patient Health Questionnaire (PHQ-9)
The Patient Health Questionnaire (PHQ-9)
The Patient Health Questionnaire (PHQ-9)
The Patient Health Questionnaire (PHQ-9)
The Pain And Impairment
Relationship Scale (PAIRS)
The Pain And Impairment Relationship Scale
(PAIRS)
The Pain And Impairment
Relationship Scale (PAIRS)
The Pain And Impairment
Relationship Scale (PAIRS)
The Pain And Impairment
Relationship Scale (PAIRS)
Visual Analog Scale (VAS)
Visual Analog Scale (VAS)
Scale (CES- D) McGill Pain
Questionnaire–Short Form (MPQ) Center
Quality Of Life Inventory (QOLI) Quality Of Life Inventory (QOLI) Quality Of Life Inventory (QOLI) State-Trait Anxiety Inventory-Trait (STAI-T) Mass psychogenic illness (MPI) Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK) Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK)
Satisfaction with Life Scale (SWLS) Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK) Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK) Modified Somatic Perception Questionnaire (MSPQ)
Impact of Event Scale (IES)
Impact of Event Scale (IES)
Impact of Event Scale (IES)
Impact of Event Scale (IES)
Psychological Inflexibility in Pain Scale (PIPS)
Quality Of Life Inventory (QOLI) Quality Of Life Inventory (QOLI) Quality Of Life Inventory (QOLI) Psychological Inflexibility in Pain Scale (PIPS) Pain Disability Index
(PDI)
General Activity subscale General Activity subscale
General Activity subscale
Brief Pain Coping Inventory–2. (BPCI-2) Acceptance Action Questionnaire (AAQ-II) Acceptance Action Questionnaire (AAQ-II) Migraine Disability Assessment Scale (MIDAS)
The Coping Strategies Questionnaire (CSQ) EQ-5D EQ-5D Self-Compassion Scale (SCS) Self-Compassion Scale (SCS) Self-Compassion Scale (SCS)
British Columbia Major Depression Inventory (BCMDI) Sickness Impact Profile (SIP) Sickness Impact Profile (SIP) Pain Anxiety Symptoms Scale-Short Form (PASS)
Pain Anxiety Symptoms Scale-Short Form (PASS)
Bilaga 4. CPAQ-‐8
CPAQ-8
Nedan finner du ett antal påståenden. Skatta hur sant varje påstående är för dig genom att ringa in en siffra. Använd skalan nedan för att göra dina val. Exempel: Om du anser att ett påstående är ”alltid sant” ringar du in siffran sex.
0 1 2 3 4 5 6
Aldrig sant Mycket
sällan sant
Sällan sant Sant ibland Ofta sant Nästan
alltid sant
Alltid sant
1 Jag fortsätter att leva som vanligt oavsett hur mycket smärta jag har.
0 1 2 3 4 5 6 2 Även om saker har förändrats lever jag ett normalt liv
trots min kroniska smärta.
0 1 2 3 4 5 6 3 Jag lever ett fullvärdigt liv trots att jag har kronisk
smärta.
0 1 2 3 4 5 6 4 Att hålla min smärta under kontroll har högsta prioritet
när jag gör något.
0 1 2 3 4 5 6 5 Innan jag kan göra upp några bestämda planer måste jag
få viss kontroll över min smärta. 0 1 2 3 4 5 6
6 När min smärta ökar kan jag fortfarande sköta det jag har
ansvar för. 0 1 2 3 4 5 6
7 Jag undviker att sätta mig i situationer där smärtan skulle
kunna öka. 0 1 2 3 4 5 6
8 Min oro och rädsla över vad smärtan kan göra mig är
Information för dig som använder CPAQ-8:
Instrumentet kan användas fritt, vi uppskattar dock att bli informerade om/när det används klinisk eller och för forskning. Skicka mail till graciela.rovner@neuro.gu.se
Också är du välkommen med frågor.
Refereras som: Rovner, G.; Årestedt, K.; Gerdle, B.; Börsbo, B. & McCracken, LM, (2013). Psychometric properties of the 8-item Chronic Pain Acceptance Questionnaire (CPAQ - 8) in a Swedish Chronic Pain Cohort. Journal of Rehabilitation Medicine. 45: xx–xx.
DOI: 10.2340/16501977-1227
Beräkning
Engagemang i aktivitet
Summa av fråga: 1, 2, 3, 6 ___________________________
Villighet att ha smärta
Omvänd summa av fråga: 4, 5, 7, 8 ________________
Omvänd= dvs 0 räknas som 6, 1 räknas som 5, 2 räknas som 4, 3 räknas som 3 och tvärtom)
