Logopediskt perspektiv på utredning och
behandling av flerspråkiga vuxna
–
en intervjustudie
Robella Issa
Erica Johansson
Elisabeth Nyreröd Granath
Fördelning av arbete
Vi deklarerar att vi fördelat arbetet jämnt i samförstånd och samtliga uppsatsförfattare tar ansvar för det som står i uppsatsen.
Logopedic Perspectives on Assessment and Treatment of Multilingual Adults
– An Interview StudyAbstract
The need of new and developed logopedic assessment tools and treatment methods for multilingual adults increase as the world becomes more globalised. Currently, the research of assessment and treatment for multilingual adults is limited. The aim of the current study is to investigate speech and language pathologists’ (SPLs’) thoughts and experiences of
assessment and treatment of multilingual adults, in order to illuminate opportunities and challenges. These findings could in turn highlight the improvements that need to be carried out to facilitate the work of SLPs and to create a more equal healthcare.
The results of the study are based on interviews with 15 SLPs. The questions in the
interviews focused on SLPs’ thoughts and experiences of assessing and treating multilingual adults. Many SLPs considered healthcare as unequal between monolingual and multilingual patients since several challenges can arise while working with multilingual adults. This may include: limited material for assessment and treatment, challenges with interpreting, and cultural challenges. Several SLPs requested more guidelines for assessment and treatment of multilingual adults. They also wished that interpreters had more knowledge about speech and language pathology and an improved collaboration between interpreters and themselves. The thoughts and experiences of the SLPs differed depending on what diagnoses they worked with. However, the majority of the interviews demonstrated that assessment and treatment with interpreters may involve several challenges. That area could therefore be viewed as the most urgent area of improvement. The conclusion of the study is thus that there are several areas that need to be improved regarding speech and language pathology assessment and treatment of multilingual adults: development of more material, increased knowledge about cultural aspects, need for guidelines, and improvements regarding assessment and treatment with the help of an interpreter.
Sammanfattning
I takt med att världen blir allt mer globaliserad ökar också behovet av nya och utvecklade logopediska utrednings- och behandlingsmetoder för flerspråkiga vuxna. I dagsläget finns begränsad forskning av vilka utvecklingsbehov som föreligger för logopediska besök med flerspråkiga vuxna. Syftet med den föreliggande studien är att få ta del av verksamma
logopeders tankar och erfarenheter av utredning och behandling av flerspråkiga vuxna för att belysa vilka möjligheter och utmaningar som finns. Resultatet från studien skulle i sin tur kunna bli en grund för ett framtida förbättringsarbete för att underlätta logopeders arbete och för att skapa en mer jämlik vård.
Resultatet i studien bygger på intervjuer från 15 verksamma logopeder. Frågorna i intervjuerna inriktade sig på tankar och erfarenheter av utredning och behandling av flerspråkiga vuxna. Många av logopederna ansåg att vården inte är helt jämlik mellan enspråkiga och flerspråkiga patienter då det kan finnas flera utmaningar vid logopediskt arbete där flerspråkighet är inblandat. Det kan exempelvis handla om begränsat material för
utredning och behandling, utmaningar med tolkanvändning samt kulturella utmaningar. Flera
logopeder önskade att det i framtiden kommer att utarbetas mer riktlinjer för utredning och
behandling av flerspråkiga vuxna. De efterfrågade också mer kunskap om logopedi hos tolkar
och att samarbetet mellan dem skulle förbättras. Tankarna och erfarenheterna hos
logopederna skilde sig en del beroende på vilket logopediskt område de arbetade inom. Något som majoriteten av de medverkande logopederna dock nämnde var att tolkanvändning under besök kan innefatta flera utmaningar. Det området skulle därför kunna ses som det mest aktuella förbättringsområdet. Slutsatsen av studien är således att det finns flera
utvecklingsområden avseende logopedisk utredning och behandling av flerspråkiga vuxna: utveckling av mer material, ökad kunskap kring kulturella aspekter, behov av riktlinjer, samt förbättringar kring utredning och behandling med hjälp av tolk.
Upphovsrätt
Detta dokument hålls tillgängligt på Internet – eller dess framtida ersättare – under 25 år från publiceringsdatum under förutsättning att inga extraordinära omständigheter uppstår.
Tillgång till dokumentet innebär tillstånd för var och en att läsa, ladda ner, skriva ut enstaka kopior för enskilt bruk och att använda det oförändrat för ickekommersiell forskning och för undervisning. Överföring av upphovsrätten vid en senare tidpunkt kan inte upphäva detta tillstånd. All annan användning av dokumentet kräver upphovsmannens medgivande. För att garantera äktheten, säkerheten och tillgängligheten finns lösningar av teknisk och
administrativ art. Upphovsmannens ideella rätt innefattar rätt att bli nämnd som upphovsman i den omfattning som god sed kräver vid användning av dokumentet på ovan beskrivna sätt samt skydd mot att dokumentet ändras eller presenteras i sådan form eller i sådant
sammanhang som är kränkande för upphovsmannens litterära eller konstnärliga anseende eller egenart. För ytterligare information om Linköping University Electronic Press se förlagets hemsida: http://www.ep.liu.se/.
Copyright
The publishers will keep this document online on the Internet – or its possible replacement – for a period of 25 years starting from the date of publication barring exceptional
circumstances. The online availability of the document implies permanent permission for anyone to read, to download, or to print out single copies for his/hers own use and to use it unchanged for noncommercial research and educational purpose. Subsequent transfers of copyright cannot revoke this permission. All other uses of the document are conditional upon the consent of the copyright owner. The publisher has taken technical and administrative measures to assure authenticity, security and accessibility. According to intellectual property law the author has the right to be mentioned when his/her work is accessed as described above and to be protected against infringement. For additional information about the
Linköping University Electronic Press and its procedures for publication and for assurance of document integrity, please refer to its www home page: http://www.ep.liu.se/.
Förord
Vi vill tacka vår handledare Charlotta Plejert för stöttningen och hjälpen under skrivandet av uppsatsen. Du har varit väldigt inspirerande och peppande. Vi är även tacksamma för att du alltid funnits tillgänglig trots de rådande omständigheterna med covid-19.
Vi vill avslutningsvis tacka alla logopeder som har deltagit i studien och för allt engagemang. Ni har bidragit med mycket intressanta och lärorika tankar och erfarenheter. Utan er hjälp hade studien inte kunnat genomföras.
Linköping, maj 2020
Innehållsförteckning
1. Inledning ... 1
2. Teoretisk bakgrund ... 2
2.1 Flerspråkighet ... 2
2.2 Språkliga utmaningar för flerspråkiga individer inom vården ... 2
2.3 Logopedisk utredning av flerspråkiga vuxna ... 4
2.4 Logopedisk behandling av flerspråkiga vuxna ... 5
2.5 Utredning och behandling med tolk... 6
2.5.1 Tolkens arbetsuppgifter och ansvar ... 6
2.5.2 Möjligheter och utmaningar med tolkbesök ... 7
2.5.3 Logopedens ansvar under tolkbesök ... 7
2.6 Kulturella skillnader ... 8
2.7 Lagen om jämlik vård... 8
3. Syfte och frågeställningar ... 9
4. Metod ... 9 4.1 Deltagare ... 9 4.2 Insamling av data ... 11 4.3 Analys av material ... 11 4.3.1 Transkriptionsprocedur ... 12 4.4 Etiska överväganden ... 12 5. Resultat ... 12
5.1 Logopeders upplevelser av utredning och behandling av flerspråkiga vuxna ... 13
5.2 Skillnaden på logopeders upplevelser mellan enspråkiga och flerspråkiga patienter . 16 5.3 Tolkanvändning ... 17 5.4 Kulturella skillnader ... 19 5.5 Jämlik vård ... 21 5.6 Egna strategier ... 23 5.7 Drömscenario ... 24 5.8 Riktlinjer... 26 5.9 Patienters upplevelse ... 27 6. Diskussion ... 28 6.1 Metoddiskussion ... 28 6.2 Resultatdiskussion ... 30 6.2.1 Logopedernas upplevelser ... 30 6.2.2 Tolkanvändning ... 32
6.2.3 Kulturella skillnader ... 34
6.2.4 Jämlik vård ... 36
6.2.5 Egna strategier ... 38
6.2.6 Riktlinjer och önskemål ... 39
6.2.7 Patientens upplevelser ... 41
6.3 Slutsats ... 42
6.4 Framtida studier ... 43
Referenser ... 44
Bilaga 1: Mailutskick till verksamma logopeder ... 49
Bilaga 2: Informationsbrev för deltagande i studien ... 50
Bilaga 3: Samtyckesblankett för deltagande i studien ... 51
1
1. Inledning
Migrationen till Sverige under 1900-talet har bidragit till en större spridning av kulturer och språk i landet (Salameh & Nettelbladt, 2018). Detta har gjort att utmaningar för logopedisk
utredning och behandling kan uppstå, exempelvis genom att det finns bristande riktlinjer för
arbetet med flerspråkiga individer (Qin Teoh, Brebner, & McAllister, 2017). Nya och utvecklade sätt att bedöma flerspråkiga individer behövs (Gitterman, Goral, & Obler, 2012:38-39; Paradis, 2004) för att underlätta logopediskt arbete och optimera
omhändertagandet av flerspråkiga individer. Ett mindre antal examensarbeten inom logopedi har belyst möjligheter och utmaningar med utredningar hos flerspråkiga barn samt
utmaningar med utredningar i samband med tolk ur både logopedens och tolkens perspektiv (Byberg-Skyle, Issa, & Hansson, 2018; Farah Cadan & Werner, 2019; Knutas & Larsson, 2018). I den första studien av Byberg-Skyle et al. (2018) framkom att det fanns en osäkerhet kring utredningen av flerspråkiga barn, då många faktorer kunde påverka barnets prestation under utredning. Några av dessa faktorer var språklig exponering, kulturella aspekter samt tolksamarbetet. Knutas och Larssons studie visade på att det under en flerspråkig utredning med tolk kunde uppstå en del utmaningar, både från logopedens och tolkens perspektiv. Några av dessa var: förväntningar, bristande förståelse för logopediskt arbete, osäkerhet kring de olika professionernas roller och ansvar, samt höga språkliga krav.
I dagsläget har inga motsvarande studier utförts med vuxna, vilket är anledningen till att följande studie genomförs. I föreliggande studie uppmärksammas logopeders erfarenheter och upplevelser av utredning och behandling med flerspråkiga vuxna.
2
2. Teoretisk bakgrund
I bakgrunden presenteras ämnen som läsaren kan ta del av för att få inblick i uppsatsens innehåll. Vissa ämnen som tas upp i diskussionen finns beskrivet mer om nedan för att ge bakgrundsinformation om området. Informationen som presenteras i bakgrunden är noga utvald för att ge läsaren en bild av vilken forskning som finns i nuläget om studiens ämne samt för att kunna stödja uppsatsförfattarnas argument i diskussionen. I och med att dagens forskning av utredning och behandling av flerspråkiga vuxna främst fokuserar på afasi, är bakgrunden i denna studie centrerad till denna diagnos. Samtliga logopediska diagnoser är dock av relevans. Den bristande forskningen för flerspråkiga vuxna inom logopedi är även orsaken till varför andra patientgrupper tas upp, då uppsatsförfattarna anser dessa vara applicerbara även för patienter inom logopedisk verksamhet.
2.1 Flerspråkighet
Forskare definierar flerspråkighet på olika sätt. I föreliggande studie utgår studieförfattarna från Salamehs (2003) definition som innebär att en person räknas som flerspråkig om hen dagligen vistas i en miljö med exponering av mer än ett språk (Salameh, 2003). Flerspråkiga individer har inte två kompletta uppsättningar av allt som en enspråkig talare har på sitt enda språk, utan endast ordförråd och syntax som behövs för specifika situationer förvärvas på vardera språk (De Bot, Plejert, & Gram Simonsen, kap 4, 2021). Flerspråkiga personer använder sina språk på olika sätt beroende på vem de kommunicerar med och under olika perioder i livet, vilket kallas för complementarity principle. Eventuellt skulle individers olika språkkunskaper på respektive språk kunna bero på att det finns olika behov för varje språk (Grosjean, 2010:29).
2.2 Språkliga utmaningar för flerspråkiga individer inom vården
I en studie av Tan, Gallego, Nguyen, Bokey och Reath (2018) intervjuades engelsk-talande och icke engelsk-talande patienter som genomgått cancerbehandling. Studien visar på att deltagarna som var flerspråkiga och inte kunde landets språk upplevde svårigheter såsom att få den vård de behövde, boka in möten med vårdgivare, förstå informationen somvårdpersonalen förmedlade samt upplevde diskriminering i form av att bland annat bli ifrågasatta när de inte förstod informationen som gavs. En studie av Gerrish (2001) visade på att flerspråkiga patienter missgynnas i vården på diverse olika sätt. Hultsjö och Hjelm (2005) redovisar att språkbarriärerna medför problem med informationsförmedling mellan
3
vårdpersonal och patient. Vårdprofessioner som sjuksköterskor behöver förmedla mycket information och kan känna sig osäkra på om den flerspråkiga patienten förstått det som förmedlats (Hultsjö & Hjelm, 2005). Resultatet bekräftas även av Somerville (2007) där författaren lyfter fram problemet med att sjuksköterskorna inte kan försäkra sig om att patienterna blir erbjudna den vård som de är i behov av. Dessutom upplever en del flerspråkiga patienter att de inte alltid får tillräcklig information och att den inte alltid uppfattas (Somerville, 2007).
Gerrish, Chau, Sobowale och Birks (2004) har kommit fram till att patienter kan undvika att söka vård på grund av att de inte begriper det inhemska språket, så länge det inte är akuta besvär. I en studie av Eckhardt (2006) uttrycker patienterna att vårdbesök där tolk är frånvarande kan skada deras hälsa. Patienterna upplever även rädsla samt oro när tolk och/eller närstående inte finns tillgänglig (Eckhardt, 2006). Wish Garret, Dicksson, Young, Klinken Whelan och Forero (2008) påpekar att verbal kommunikation samt gester används mellan vårdpersonal och patient där språkbarriär föreligger, men att detta skapar en dålig kommunikation och kan orsaka missförstånd. Därför poängteras behovet av tillgång till tolk, som i sin tur ökar vårdkvalitén. Allwood (2001) menar dock på att kroppsspråk kan fungera som ett komplement till talet och förtydliga det som sägs.
Den utmanande situationen för flerspråkiga patienter har även visat sig förekomma i Sverige i en studie av Wångdahl (2018) där hon kom fram till att immigranter som talade arabiska, dari eller somaliska hade sämre hälsolitteracitet. Detta påverkade immigranternas uppfattning om den initiala hälsoundersökningen för asylsökande, sannolikheten för att de söker vård samt deras generella hälsa. Detta är något som författaren menar på är viktigt att ha i åtanke vid arbete med immigranter, för att öka jämlikheten i sjukvården och den generella hälsan (Wångdahl, 2018).
I en översiktsartikel om flerspråkighet inom psykiatrin framhäver Paradis (2008) behovet av mer flerspråkig personal inom vården. Han menar att det är viktigt att vårdpersonal kan tala patientens modersmål för att minska risken för missförstånd och feldiagnostisering. En noggrann och tillförlitlig utredning är också en förutsättning för att vårdpersonal ska kunna planera en effektiv och anpassad behandling utefter patientens specifika behov (Paradis, 2008).
4
2.3 Logopedisk utredning av flerspråkiga vuxna
Ökningen av antalet flerspråkiga strokepatienter har lett till ett ökande antal flerspråkiga vuxna med afasi, vilket i sin tur medför utmaningar i utredningen (Ansaldo, Marcottea, Schererc, & Raboyeau, 2008; De Bot et al., kap 7, 2021). Afasi kan definieras som en
kognitiv nedsättning av de förmågor som inriktar sig på att förstå och formulera språk medan andra kognitiva förmågor lämnas relativt intakta (Davis, 2014). Det uppkommer typiskt på grund av en skada eller sjukdom som påverkar olika områden i hjärnan (Brookshire & McNeil, 2015:184). En logopeds arbetsuppgifter vid misstänkt afasi kan vara att bedöma patienters tal- och kommunikationsförmåga, för att avgöra om diagnos bör sättas (Davis, 2014). I och med att det finns en skillnad i språkförvärv, språkanvändning och hur afasi kan påverka språken bör patientens samtliga språk utredas för att ge en valid bild av de språkliga konsekvenserna. Med tanke på detta finns ett behov av lämpliga verktyg för att utvärdera den flerspråkiga patientens samtliga språk (De Bot et al., kap 7, 2021).
Det finns i nuläget begränsat med utredningsmaterial och behandlingsmetoder för flerspråkiga individer med afasi med tanke på vilka behov som faktiskt finns för
patientgruppen. Därför krävs utveckling av bättre material och metoder (Gitterman et al., 2012:38-39; Paradis, 2004). Då valida tester för flerspråkiga patienter inte alltid finns
rekommenderas att använda anpassade versioner av tester med hjälp av tolk (Centeno, Ghazi-Saidi, & Ansaldo, 2017). Ett normativt ramverk är dock inte lämpligt för utredning av
flerspråkiga vuxna med afasi (Gitterman et al., 2012:38; De Bot et al., kap 7, 2021). Även om testerna är norm-refererade efter flerspråkiga individer behövs modifiering för att tillåta olika regionala dialekter. Det är inte givet att kliniker kan översätta mellan dessa regionala
dialekter då de kan skilja sig markant mellan varandra. Exempelvis heter “sugrör” “pitillo” i Venezuela, medan det i andra länder som talar samma språk heter “pajilla” eller “popote”. Beroende på vilken dialekt som talas kan ord även bli olika komplexa med exempelvis olika antal stavelser. Detta kan göra att en uppgifts svårighetsgrad i utredningsmaterial kan variera markant beroende på vilken dialekt som används (Gitterman et al., 2012:38-39).
En afasiutredning för flerspråkiga individer går oftast ut på att testa patientens förmågor med ett antingen standardiserat eller informellt test samt inhämtande av information om premorbid förmåga (Paradis, 2004). På grund av att flerspråkiga personer med afasi har olika förmågor på sina språk och att afasi kan påverka språk på olika sätt är det viktigt att utreda båda
5
språken (Paradis, 2004). Det är även viktigt att ta del av hur patientens utveckling av förstaspråket och andraspråket har sett ut och hur språkförmågan varit innan hjärnskadan (Centeno et al., 2017). Information om patientens premorbida språkförmåga är även viktigt att ta reda på, framför allt vid planering av behandling. Detta beror på att logopeden får reda på vad som bör vara i fokus och på så sätt får patienten möjlighet till att träna på förmågor som tidigare funnits hos patienten (Gitterman et al., 2012:38-39).
Hos både en- och flerspråkiga individer kan språk ses som en kulturell aspekt. Synen på språk kan skilja sig mellan olika kulturer och det kan vara viktigt att beakta i en
rehabiliteringssituation för personer med afasi (Centeno et al., 2017). Tester kan också vara kulturellt partiska med avseende på både sammanhang och illustrationer. Till och med förfarandet för att testa är i sig kulturellt beroende (Paradis, 2004). Således är en ren översättning av ett test oftast inte lämpligt (De Bot et al., kap 7, 2021).
2.4 Logopedisk behandling av flerspråkiga vuxna
På grund av bristande resurser kan det ibland bli svårt för logopeder att ge språklig
behandling på båda språken. Det finns dock tankar om att behandling på det ena språket kan
överföras även på det andra (Anslado et al., 2008) även om det finns bristande evidens för det (Centeno et al., 2017). Ahlsén (2017) uppger att den begränsade forskningen som finns visar tämligen samstämmiga forskningsresultat som antyder att en flerspråkig individs
samtliga språk hänger samman betydelsemässigt samt att systematisk behandling av ett språk ofta resulterar i en överföringseffekt, så att även det andra språket utvecklas. Att öva
förmågan att para ihop rätt ord till rätt bilder och föremål på det ena språket, kan många gånger leda till att patienten upplever det som enklare att hitta ord på det andra språket (Ahlsén, 2017). Den positiva överföringen mellan språken tycks bli bättre om
behandlingsmaterialet fokuserar på de ord som liknar varandra i patientens samtliga språk, till skillnad från ord som skiljer sig, exempelvis ”rosa/rosé” respektive ”äpple/manzana”. Att ge intervention på något av den flerspråkiga personens språk bör dock ge bättre
rehabiliteringsresultat än att inte göra något alls (Centeno et el., 2017). Dessutom menar Ahlsén (2017) att man bör undvika att endast behandla ett av språken, eftersom språken på lång sikt stöttar varandra (Ahlsén, 2017).
6
2.5 Utredning och behandling med tolk
Utredning av flerspråkiga patienter med afasi kan vara utmanande, i och med att tolkbehov
kan föreligga. Många tolkar saknar kunskap i hur de ska göra för att underlätta och effektivisera kommunikationen med afasipatienter. Det är inte heller ovanligt att tolkar oavsiktligt påverkar testresultatet eller misslyckas med att förmedla patientens svar under
utredning (Roger & Code, 2011). Optimalt är att tolkar utbildas i specifika logopediska utredningsmetoder, dock är detta i nuläget inte vanligt förekommande. En god idé är att inför
alla flerspråkiga patientbesök med komplexa medicinska tillstånd, planera in en tid med tolken. Under detta tillfälle finns möjlighet till att gå igenom och diskutera besökets innehåll. På grund av såväl praktiska som ekonomiska skäl kan detta dock komma att bli utmanande (Plejert, Antelius, Yazdanpanah, & Nielsen, 2015).
2.5.1 Tolkens arbetsuppgifter och ansvar
I en systematisk litteraturöversikt framkommer att det för närvarande finns begränsad forskning som beskriver samarbetet mellan logopeder och professionella tolkar. En stor del av den befintliga forskningen har fokuserat på utmaningar och strategier ur ett logopediskt perspektiv. Forskningen från professionella tolkars perspektiv vid arbete med logopeder är däremot begränsad. Den nuvarande forskningen kan dock konstatera att både logopeder och tolkar rapporterar en begränsning i samarbetet mellan dem, vilket orsakar en osäkerhet kring rollförväntningar och de inblandade personernas kompetenser (Huang, Siyambalapitiya, & Cornwell, 2019).
När personer inte behärskar det svenska språket bör myndigheter använda tolk (Region Skåne, 2019). God tolksed är en samling av yrkesetiska krav som ställs på yrkesverksamma tolkar. Tolkar ska exempelvis uppträda professionellt i alla yrkesmässiga situationer samt återge all information till målspråket så precist som möjligt. Endast det som sägs under besöket ska tolkas. Det ställs också krav på att tolkar inte får blanda in egna värderingar under tolkningsuppdrag, eftersom det i sin tur kan påverka tolkningen (Kammarkollegiet, 2018).
I Sverige går alla tolkar som jobbar via en firma under titeln “professionell”, detta oavsett grad av utbildning. Alltså behöver inte “professionell” betyda att de har klarat kraven som Kammarkollegiet ställer. Vissa tolkar kan endast ha gått de kurser som tolkfirman givit,
7
medan andra tolkar är auktoriserade med en specialisering inom medicin (Plejert et al., 2015). Genom att ge tolkar mer kunskap om vård och klinisk erfarenhet skulle patientsäkerheten och kvalitén på vården för flerspråkiga individer kunna ökas. Latimer, Robertiello och Squires (2019) föreslår att vårdpersonal bör vara med och utbilda tolkar i sin kliniska miljö. Det skulle både kunna stärka vårdpersonalens roll att vägleda och samarbeta med tolk under patientbesök samt ge tolkar mer erfarenhet av tolkning under patientbesök (Latimer et al., 2019).
2.5.2 Möjligheter och utmaningar med tolkbesök
En tolk kan både vara en möjlighet och ett hinder under patientbesök. När samarbetet med tolken fungerar bra och det knappt märks att hen är närvarande kan en tolk fungera som en förlängd hand där den språkliga barriären försvinner. Mellantiden det tar för tolkningen kan även bidra till att information kan sjunka in och på så sätt öppna upp för att tänka och reflektera över vad som förmedlats till patienten (Fioretos, Gustafsson, & Norström, 2014). Är tolksamarbetet inte optimalt kan det istället bli ett hinder. Detta kan vara då tolken går utanför sina riktlinjer med att tolka allt som sägs och vara opartisk genom att istället lägga in egna kommentarer eller ta bort information. Ett annat hinder kan vara bristande kompetens inom ett språk hos tolken, vilket på så sätt kan skapa missförstånd under besöken (Fioretos et al., 2014).
En tolk fungerar inte endast som en översättare utan även som en kulturell brygga mellan patient och vårdpersonal. Något som i ett svenskt kulturperspektiv betyder en sak kan betyda något annat i en annan kultur. Det är lätt hänt att information kan komma bort i en
översättning, men en tolk kan även förtydliga det som sägs (Ratz Endler, 2014). Många kliniker som arbetar med tolk tror att tolken endast är en överföringskanal mellan språken. Detta stämmer dock inte överens med hur det egentligen fungerar där tolken, liksom alla andra i samtalet är föremål för en kontextuell påverkan (Plejert & Antelius, 2015).
2.5.3 Logopedens ansvar under tolkbesök
För att informationen som tolkas ska bli så tillförlitlig som möjligt bör vårdpersonal anpassa både sitt språk och taltempo för att öka tydligheten. Tolkar bör också få information om besökets planering innan besöken, för att vara beredda på uppgifterna och vad som ska tolkas. Tester bör inte översättas mellan språk under besök med tolk då uppgifternas svårighetsgrad kan skilja sig, beroende på språk. Utredningar med flerspråkiga patienter blir därför mer
8
informella med beskrivningar av svårigheter och styrkor (Langdon, 2002). Om ett test skulle översättas bör det vara anpassat till det språk samt den kultur individen har. Resultatet bör dock analyseras med försiktighet och om testet är normerat för enspråkiga kan normeringen inte användas (Fredman, 2011).
2.6 Kulturella skillnader
Social status och arbetsuppgifter kan skilja sig mycket för vårdpersonal beroende på
lokalisation i världen. Hur det ter sig bygger ofta på den sociala och medicinska kulturen som finns i samhället. I vissa länder har exempelvis sjuksköterskor en hög status med stort ansvar för både omvårdnad och administration, medan de på andra ställen har en mer underordnad status med arbetsuppgifter som fokuserar mest på grundläggande omvårdnad. I andra länder har män generellt en högre status än kvinnor. I de områden där män har högre status i samhället har de också ofta vårdyrken med högre social status och större ansvar, såsom exempelvis läkare, medan kvinnorna vanligtvis är sjuksköterskor (Tseng & Streltzer, 2007).
Området logopedi är också varierande utbrett i olika delar av världen. I vissa länder finns det begränsad kunskap om ämnet och kommunikativa svårigheter kan prioriteras lågt inom sjukvården (Pascoe & Norman, 2011). Det finns därför ett behov av mer kunskap om kulturer inom vården. Det kan vara fördelaktigt att vårdpersonalen lär sig mer om olika kulturer och deras principer för att skapa ett bra samarbete och en god kommunikation med alla typer av patienter. Det är samtidigt viktigt att de ser patienterna som enskilda individer och inte stereotypiserar. Som en strategi för att förhindra kulturkrockar är det viktigt att vårdpersonal själva analyserar sina värderingar och sedan jämför dem med patientens, för att sedan kunna hitta vägar där de båda kan mötas (Vidareff, Kerrigan, & Monga, 2015).
2.7 Lagen om jämlik vård
I Sverige är det lag på att hälso- och sjukvården samt tandvården ska vara jämlik. Detta innebär att bemötande, vård och behandling ska ges på lika villkor oavsett patientens ålder, kön, utbildning, funktionalitet, etnisk eller religiös tillhörighet och sexuell läggning (1177 Vårdguiden, 2018). Regeringsformen beskriver att den offentliga makten endast ska utöva handlingar som utgår från alla människors lika värde, frihet och värdighet. Enligt hälso- och sjukvårdslagen finns ett mål om att alla ska få vård på lika villkor. Den ska också ges med
9
respekt för individens värdighet och värde. De individer som har störst behov av vård ska få företräde (Diskrimineringsombudsmannen, 2012).
3. Syfte och frågeställningar
Studiens syfte är att undersöka logopeders uppfattningar och erfarenheter om fungerande samt utmanande aspekter i samband med utredning och behandling av flerspråkiga vuxna. Utifrån detta syfte har följande frågor formulerats:
● Hur upplever verksamma logopeder utredning och behandling av flerspråkiga vuxna? Vilka fungerande och utmanande aspekter framhäver de?
● Hur agerar logopederna för att försöka lösa de eventuella utmaningarna som kan uppstå vid utredning och behandling av flerspråkiga vuxna?
4. Metod
4.1 Deltagare
Rekrytering av deltagare skedde via mailutskick där information om projektet, etiska överväganden och samtycke framgick tydligt. Logopeders kontaktuppgifter hittades genom internetsökning och kontakter från uppsatsförfattarnas tidigare verksamhetsförlagda
utbildningar. Inklusionskriterierna för de medverkande logopederna var att de någon gång skulle ha stött på flerspråkiga vuxna för utredning och/eller behandling och det spelade ingen roll vilket logopediskt område de arbetade inom. Om logopederna efter mailutskicket visade intresse för att medverka mailades ett nytt dokument ut med mer information om studien. Om de efter det var villiga att medverka planerades tid och datum för intervjuer. Totalt
medverkade 15 logopeder (se tabell 1 nedan) i den föreliggande studien. Dessa logopeder arbetade inom de logopediska områdena neurologopedi, röst, cancer, habilitering och stamning. Deltagarna arbetade inom Östergötland samt Småland och hade varierande erfarenhet av att arbeta med flerspråkiga vuxna.
10
Tabell 1. Tabellen visar logopedernas anonymiserade namn, arbetsområdet samt antal år av erfarenhet av utredning och/eller behandling av flerspråkiga vuxna och om de själva är flerspråkiga.
Anonymiserade namn Logopediskt arbetsområde
Erfarenhet av flerspråkiga vuxna
Själv flerspråkig
Logoped 1 Neurologopedi Sporadiskt i 20 år, mer på senare år
Inte flerspråkig
Logoped 2 Neurologopedi och cancer
Sporadiskt i 25 år, mer på senare år
Inte flerspråkig
Logoped 3 Neurologopedi Sporadiskt i 26 år Inte flerspråkig
Logoped 4 Neurologopedi Sporadiskt i 4 år Inte flerspråkig
Logoped 5 Neurologopedi Sporadiskt i 3-4 år Inte flerspråkig
Logoped 6 Neurologopedi Sporadiskt i 6 år Inte flerspråkig
Logoped 7 Neurologopedi Sporadiskt i 20 år Flerspråkig
Logoped 8 Röst och cancer Sporadiskt i 11 år, mer på senare år
Inte flerspråkig
Logoped 9 Stamning Sporadiskt i 1.5 år Flerspråkig
Logoped 10 Röst Sporadiskt i 10 år Inte flerspråkig
Logoped 11 Neurologopedi och stamning
Sporadiskt i 5.5 år Inte flerspråkig
Logoped 12 Röst och stamning Sporadiskt i 15 år Inte flerspråkig
Logoped 13 Neurologopedi Sporadiskt i 10 år Inte flerspråkig
Logoped 14 Neurologopedi Sporadiskt i 6 år Inte flerspråkig
Logoped 15 Neurologopedi och habilitering
11
4.2 Insamling av data
Insamling av data skedde på mottagningarna där de medverkande logopederna arbetade. Intervjuer utfördes i enskilda rum med endast en logoped och en uppsatsförfattare närvarande åt gången. Innan intervjuerna initierades fick logopederna tid för att läsa igenom och skriva på en samtyckesblankett (se bilaga 3). Intervjuerna tog cirka 30-60 minuter och var
semistrukturerade, vilket betyder att bestämda teman och frågor planerades i förväg i en intervjuguide (se bilaga 4), men under intervjuernas gång fanns möjlighet att modifiera frågorna och ställa följdfrågor (Kvale & Brinkmann, 2014:172).
Studieförfattarna skrev intervjufrågorna tillsammans, läste noggrant igenom dem och intervjuade varandra innan intervjuerna med logopederna genomfördes. Intervjuerna bestod av tre huvudämnen vilka var: logopedernas egna erfarenheter av utredning/behandling av flerspråkiga vuxna, generella tankar om utredning/behandling av flerspråkiga vuxna och riktlinjer för utredning/behandling av flerspråkiga vuxna på verksamheten. Intervjuerna spelades in både via diktafon av typen “Philips digital voicetracer 660” samt genom
funktionen “Voice memos” i uppsatsförfattarnas smartphones, för att sedan kunna analyseras. Två olika inspelningsenheter användes för att säkerhetsställa att ingen data skulle försvinna på grund av tekniska problem.
4.3 Analys av material
Materialet i studien baseras på intervjuer från 15 verksamma logopeder. Materialet
transkriberades ortografiskt och ordagrant och analyserades sedan utifrån en tematisk analys som inspirerades av meningskoncentrering. Det betyder att längre yttranden sammanfattas till ord (Kvale & Brinkmann, 2014:249). Inledningsvis läste studieförfattarna enskilt igenom transkriptionerna för att identifiera teman. Sammanlagt identifierades 17 teman och utifrån dessa sammanställdes nio gemensamma teman, som konstaterades återkomma i flera av intervjuerna. Dessa teman var: logopeders upplevelser av utredning och behandling av flerspråkiga vuxna, skillnaden på logopeders upplevelser mellan enspråkiga och flerspråkiga patienter, tolkanvändning, kulturella skillnader, jämlik vård, egna strategier, drömscenarion, riktlinjer och patienters upplevelser. Varje tema gavs sedan en färg. Delar ur
transkriptionerna färgkodades sedan beroende på vilket tema de passade in i. De transkriptionsutdrag som gavs samma färg, samlades i gemensamma dokument för att sammanställas och analyseras.
12
4.3.1 Transkriptionsprocedur
För att se till att materialet transkriberades på jämförbara sätt, inledde uppsatsförfattarna med att transkribera de två första minuterna av den första intervjun tillsammans. Detta gjordes för att upptäcka eventuella skillnader i hur intervjuerna transkriberades och kunna rätta till dem, samt komma fram till ett gemensamt sätt att transkribera återstoden av materialet på.
Studieförfattarna enades om att transkribera intervjuerna ortografiskt och ordagrant samt att markera hörbara pauser.
4.4 Etiska överväganden
En möjlig etisk problematik som skulle kunna uppstå vid intervjuer om arbetssätt och erfarenheter är att deltagarna kan uppfatta att de blir ifrågasatta utifrån sin yrkeskompetens. Uppsatsförfattarna var därför noggranna med att i intervjuguiden planera så öppna frågor som möjligt och att inte lägga in några egna värderingar under intervjuerna. Eftersom det vid intervjuer också är viktigt att inte avslöja deltagarnas identitet (Vetenskapsrådet, 2017) valde uppsatsförfattarna att namnge de medverkande logopederna med anonymiserade namn samt att inte specificera deras verksamheters geografiska områden utöver landskap. Vid intervjuer är det också viktigt att ge deltagarna information om studiens process (Vetenskapsrådet, 2017), vilket gjordes vid den initiala kontakten med logopederna (se avsnitt “deltagare”, 4.1 ovan). Deltagarna fick då också information om att de kunde avsluta sin medverkan när som helst under studiens gång, vilket är i enlighet med Vetenskapsrådets etiska rekommendationer (2017). Med tanke på att deltagarna ljudinspelades med inspelningsenheter fanns risk för att obehag skulle uppstå, då det kan upplevas pressande av logopederna. Författarna av
uppsatsen var därför tydliga med att förklara att inspelningarna skulle göras i syfte till att säkerhetsställa att inget innehåll skulle misstolkas eller försvinna i samband med
transkriberingen. Vid samtliga misstankar om obehag hos deltagarna skulle informanterna påminnas om möjligheten att avsluta sitt deltagande utan några konsekvenser.
5. Resultat
Nedan finns en sammanställning av de medverkande logopedernas tankar och erfarenheter av
utredning och/eller behandling av flerspråkiga vuxna. Resultatet är grupperat efter
13
intervjuer. Utdragen är utvalda från olika intervjuer med olika logopeder för att ge en så nyanserad bild av tankarna och erfarenheterna som möjligt.
5.1 Logopeders upplevelser av utredning och behandling av
flerspråkiga vuxna
Den generella upplevelsen av utredning och behandling av flerspråkiga vuxna är att det är svårt, utmanande och frustrerande. Detta upplever de flesta logopederna trots att en tolk är närvarande, eftersom logopederna inte alltid känner sig säkra på ifall patienten fått rätt
information översatt. Logoped 12 med minst femton års erfarenhet av arbete med flerspråkiga vuxna hävdar att ”Det är alltid en anspänning när man ska jobba med tolk” och logoped 14 menar att hen ”Kan vara lite olika nervös beroende på vilken tolk man får”. Logoped 12 påstår även att ”Där finns den här osäkerheten man är inte helt trygg, utan det är lite eh att
tänka vi får göra det bästa av situationen”. Flera av logopederna menar att de känner behov
av att vara mera förberedda, behöva tänka igenom noggrant och lägga in en annan växel innan besök med flerspråkiga vuxna. Flera logopeder anser även att bemötandet i väntrummet är viktigt och att få patienterna att känna sig bekväma genom att göra ett gott intryck.
Många logopeder anser att det inte finns tillräckligt med bra tester som kan användas på flerspråkiga vuxna patienter och därför blir utredningen mer informell. Detta gör att en del logopeder tycker att utredningen ofta brister jämfört med vid arbete med enspråkiga patienter, vilket får en del logopeder att känna sig begränsade. Något som kommer på tal i flera intervjuer med logopederna är att subtila språksvårigheter kan upplevas som svårare att identifiera. Logoped 14 beskriver det som ”Att avgöra ifall en patient har afasi eller inte
känner jag mig oftast trygg i att kunna avgöra, sen är det nyanserna som är det svåra”.
Samma logoped berättar ”Det är nästan lättare att bedöma dom med väldigt grav afasi när
dom är flerspråkiga än när dom har medelsvår till lätt afasi. Dom är svårare för där krävs det att man hittar nyanserna men dom med grav afasi där det kanske handlar snarare om lite basal kommunikation o så då tycker jag det fungerar bättre”. Vissa logopeder menar att
osäkerheten och känslan av otrygghet kan variera beroende på hur mycket svenska
patienterna kan. När det är en språkbarriär känner sig flera logopeder mindre trygga. Flera av logopederna hävdar att det många gånger tar längre tid att utreda flerspråkiga vuxna jämfört med enspråkiga om det ska göras ordentligt. Detta gör att logopederna upplever att de måste planera besökets agenda mer noggrant och vara mer förberedda på vad de vill hinna med.
14
Huruvida logopederna anser utredningen respektive behandlingen som lättast respektive svårast skiljer sig åt. Många av logopederna berättar att behandlingen kan upplevas som lättare och mer avslappnad till skillnad från utredningen. Detta kan förklaras av att
utredningen är mer strikt då det handlar om att ställa rätt diagnos. Däremot känner sig några
logopeder mer säkra vid utredning eftersom de har mer erfarenhet av det. En av dessa logopeder menar på att det då ändå finns någon form av mall att utgå ifrån om vad som bör tas reda på. En annan logoped menar att hen har jobbat inom det logopediska området så pass länge och känner sig därför trygg. Av logoped 9 som är flerspråkig nämns ”Jag har den
erfarenheten i hur man ehm hur man bemöter och vad man kan ställa för frågor och vilka områden och frågor som kan va extra känsliga”. Denna logoped upplever därför att
flerspråkiga vuxna patienter generellt kan ha lättare för att öppna upp sig. Flera av
logopederna bekräftar att de uppskattar när logopeder är flerspråkiga där logoped 1 berättar ”När eh ni studenter har varit här till exempel o de har vart någon som har en annan
kulturell bakgrund o har ett annat språk å då tänker man åh gu vad bra”.
Det råder skilda åsikter hos de intervjuade logopederna om huruvida de anser att
röstutredning samt röstbehandling är utmanande eller inte. En logoped menar att det upplevs
som lätt, eftersom patientens svårigheter är hörbara trots att språkbarriär föreligger. En annan logoped uppger att hen inte upplever att det är någon skillnad på flerspråkiga respektive enspråkiga röstpatienter och att besöken flyter på bra med tolk. Hen tycker dock att det är viktigt att texterna som ska läsas upp finns översatta till patientens språk. Gällande de logopeder som känner sig mer osäkra vid röstbesök med flerspråkiga vuxna nämns det av en logoped att röst är något som är personligt och kan därför för en del patienter vara ganska jobbigt att arbeta med. Hen menar även att när patienten inte riktigt förstått syftet och är osäker på hur en övning ska genomföras, tar det extra tid från besöken. En annan logoped menar att svårigheten kan bero på att många begrepp kan vara svåra att översätta till andra språk. Logoped 9 uttrycker om detta i utdrag 1:
15
Utdrag 1
L: Logoped S: Student
1. L: ehm (..) ja men utmaningarna kanske är just jag tänker att i röst så använder man ju också mycket alltså kanske mentala bilder såhär tänk eh tänk som ett flöde eller tänk en pendel eller tänk mjukt jag vet ju inte riktigt vad dom begreppen kanske står för
2. S: nej
3. L: alltså man ger exempel och instruktioner på en ganska avancerad språklig nivå (.) förstår du hur jag menar
4. S: mm
5. L: även om man kan uttrycka sig enkelt och dom kan lyssna och göra så kanske man ändå ger dom redskap mentalt eh som kanske inte går fram lika lätt men jag vet inte
Vid fråga om vilket logopediskt område som anses vara lättast respektive svårast att utreda föreligger skilda åsikter från logopederna. De flesta uppger att afasin är svårast att utreda och att man inte riktigt känner sig helt trygg, trots att tolk finns till hands. Detta kan bland annat förklaras av att utredningsmaterial ofta saknas på patientens språk och likaså normeringar för flerspråkiga, vilket många gånger resulterar i en kvalitativ bedömning. Det kan även förklaras av att en utredning görs av en logoped som själv inte behärskar patientens språk och som därför aldrig riktigt kan vara säker på att patienten förstår det logopeden säger samt
övningens syfte. För att rätt diagnos samt grad av svårighet ska kunna bekräftas menar flera logopeder att det är många delar som ska vägas in och som bör tas hänsyn till. Detta kan exempelvis vara patientens utbildning samt hur pass kompetent patienten är i det svenska språket, där god kunskap i svenskan kan underlätta språkutredningen. Dock påstår en logoped att afasiutredningen inte upplevs som svår, eftersom patientens svårigheterofta är tydliga.
Logopedernas upplevelser av dysartriutredning skiljer sig även åt. Något som kommer på tal i flera intervjuer är att det kan upplevas som svårt att göra en bra dysartriutredning, eftersom det krävs att man känner till språkljuden i patientens språk väl. Logoped 7 menar att ”Vid en
talutredning så måste jag höra dom skillnaderna å å det kan inte jag avgöra själv och då måste jag ha en väldigt skicklig tolk i sånna fall”. Andra logopeder menar att
16
att logopeden inte behärskar patientens språk och att svårigheterna kan höras. De menar även att man kan ta hjälp av tolk och fråga ifall de upplever talet som svårförståeligt eller som förväntat. Samtidigt är artikulationen och munmotoriken inblandad, vilket logopederna därför menar kan underlätta utredningen, eftersom de kan se svårigheterna visuellt.
Samtliga logopeder som arbetar med dysfagi konstaterar att flerspråkigheten inte påverkar
dysfagiutredningen på något sätt och att svårigheterna är självklara. Tre av logopederna som
intervjuades arbetar med stamning och de är alla överens om att flerspråkigheten heller inte är ett hinder för utredning av stamning. De upplever ingen skillnad i att utreda en enspråkig respektive flerspråkig patient som stammar, eftersom det är talflytet som bedöms. Däremot konstaterar en av dessa logopeder att stamning är ett känsligt område och att ha med en tolk i rummet kan leda till att logopeden inte alltid får alla exakta uppgifter från patienten. Detta menar logopeden kan bero på att patienten inte alltid känner sig trygg i att ha med många i rummet.
En del logopeder kan känna ett begränsat utbud i vad de är kvalificerade nog att erbjuda när det kommer till behandling av flerspråkiga vuxna. Därför erbjuds det många gånger råd till anhöriga samt träning av kompensatoriska strategier vid exempelvis
ordmobiliseringssvårigheter, snarare än direkt behandling till patienten. Flera logopeder nämner att flerspråkighet är ett svårt fält och att det är ett område som behöver forskas vidare om. Logoped 14 berättar följande: ”När det kommer till lite mer diskreta svårigheter och man
behöver vara där och korrigera nyanser i språket eller ordföljd och sånt där det kan jag tyvärr inte erbjuda och där känner man sig lite mer bakbunden tyvärr”.
5.2 Skillnaden på logopeders upplevelser mellan enspråkiga
och flerspråkiga patienter
Många logopeder berättar att de tycker att det är en större utmaning att utreda en flerspråkig vuxen jämfört med en som är enspråkig. De menar på att det är flera faktorer som kan påverka utredningen och som måste tas hänsyn till. En logoped anser att besök med
flerspråkiga patienter kräver mer uppmärksamhet och närvaro i situationen. Ett par logopeder menar även på att det är svårare med en flerspråkig utredning då det är två språk som ska tas hänsyn till och att det är svårt att veta hur jämlika språkförmågorna varit innan hjärnskadan. Dock tycker några logopeder att det inte är lika stor skillnad på ett behandlingsbesök med en
17
enspråkig eller flerspråkig eftersom det redan finns en plan för vad som ska göras och man har lärt känna patienten.
5.3 Tolkanvändning
Tankar och erfarenheter av tolkanvändning skiljer sig något mellan de intervjuade
logopederna och beroende på vilket logopediskt område de arbetar inom. Majoriteten av dem anser att en skicklig tolk endast tolkar det som sägs av logopeden och patienten samt inte lägger in egna värderingar och kommentarer. Många av logopederna tycker också att det är fördelaktigt om tolken är insatt i det logopediska ämnet och kan svara på frågor såsom hur patientens språk och uttal uppfattas på modersmålet. Under logopedintervjuerna nämns det också att det uppskattas om tolken berättar när vissa svenska ord inte är vanligt
förekommande i patientens modersmål, eftersom det kan vara viktigt att beakta vid framför allt ordförrådstestning.
Några logopeder berättar att de tycker att tolkanvändning blivit lättare med åren. Vissa tror att det beror på att tolkarna blivit bättre och andra tror att det beror på att de själva fått mer erfarenhet i sin egen roll som logoped och i hur de ska förhålla sig i samarbetet med tolken. En strategi som flertalet logopeder anger för att underlätta besöken med tolk är att tala med hen några minuter innan patientbesöket för att berätta om vilket utredningsmaterial som ska användas och vad de bör uppmärksamma hos patienten vid utredningen. Det är dock inte alltid möjligt på grund av tidsbrist. Mer om logopedernas strategier finns att läsa om under avsnittet “egna strategier” (se avsnitt 5.6 nedan). Två av logopederna berättar också att de tidigare haft en tolkutbildning för att tolkarna ska bli mer insatta i det logopediska ämnet och vad som förväntas av dem. En av logopederna berättar att logopeders förväntningar på tolkar förmodligen är högre jämfört med andra professioners förväntningar, framför allt vid
språkliga utredningar. Båda logopederna anser att tolkutbildningen resulterade i att
tolkbesöken blev smidigare. En av dem delger dock att ett problem med utbildningarna kan vara att de tolkar som inte anmäler sig är de som faktiskt behöver det som mest.
En logoped som arbetar med röst och en logoped som arbetar med stamning beskriver också att det under behandling kan bli oklart för tolken att veta när hen ska tolka. En av de
logopederna anser att upplägget under utredning är mer styrt och tydligt när tolken ska tolka, men under röstbehandling kan tolkbehovet variera mer beroende på vad som tränas. Det gör
18
att tolken under behandlingen måste anpassa sig, vara uppmärksam och känna in mer när patienten är i behov av tolkning. Att det kan bli utmanande för tolken att veta sin roll under
behandlingsbesök beskrivs i utdrag 2 av logoped 9: Utdrag 2
L: Logoped S: Student
1. S: och eh hur tänker du att använda tolk vid behandlingsbesöken (.) är det några utmaningar eller möjligheter här som du tänker (.) vid behandling just
2. L: aa ehm nej men det är ju det att att rollen hos tolken kanske också varierar lite där när man har utredning att det kanske är så att allt som sägs måste eh måste översättas 3. S: just det
4. L: att det ser lite annorlunda ut i träning vad man nu tränar på (.) om det liksom handlar om uttal eller om det är talflyt eller om det är lära sig strategier eh för att hantera sin stamning eh och de och utmaningen är kanske att tolken kanske inte riktigt vet hur eh hur det kan bli under besöket
5. S: mm
6. L: hur dom kan hjälpa till och vilka delar dom (.) där dom inte behöver säga nånting eller översätta nånting
En osäkerhet som flertalet av de intervjuade logopederna nämner är att det vid tolkbesök både eventuellt kan läggas till och utelämnas viss information från det som sägs. En annan
utmaning som framkommer vid tolkbesök är kontaktskapandet med patienten. Några tycker att besök som inkluderar tolk påverkar kontakten negativt genom att patienten ibland talar mer till tolken än till logopeden under besöken. Någon delger också att hen inte pratar på samma sätt och lika mycket under kontaktskapandet till de flerspråkiga patienterna där tolk närvarar, på grund av behovet att vara mer kortfattad och tydlig under besöket. En logoped kommer också in på att det är svårt att veta hur man ska sitta i förhållande till patienten under
utredning då det ibland är tolken som utför vissa tester men det samtidigt är logopeden som
är ansvarig för utredningen. Andra logopeder anser att kontakten med patienten inte påverkas negativt vid tolkbesök så länge som logopederna är tydliga med vad som förväntas av tolken och att de själva håller god ögonkontakt med patienten och talar direkt till hen. En logoped kommer också in på att tolken vissa gånger känner patienten privat, speciellt om de har ett
19
modersmål som inte är så utbrett i Sverige. Hen anser att det också kan påverka logopedens kontaktskapande med patienten samt påverka besöket då patienten kanske inte vill delge viss känslig information. Flera logopeder berättar också att en utmaning med patientbesök när tolk närvarar kan vara att det ofta tar längre tid att både planera samt att utföra besöket.
Några logopeder kommer under intervjuerna in på ämnet telefontolk. De flesta anser att det både kan finnas för- och nackdelar med telefontolk jämfört med att ha en tolk på plats. Det negativa är att det kan bli mer problematiskt, ta extra tid och göra det svårare för patienten och tolken att interagera. En logoped nämner också att tolkar troligtvis också har en bristande utbildning i hur de ska agera vid telefontolkning. Hen har erfarenheter av att tolkar
exempelvis varit utomhus och antagligen promenerat under besöket, vilket då försämrade kvalitén av tolkningen. En logoped delger att telefontolkning kan göra att interaktionen mellan tolk och patient försvåras. De flesta anser dock att tolkning per telefon kan fungera väldigt bra om tolken är skicklig.
5.4 Kulturella skillnader
Vissa logopeder uttrycker att en del utredningsmaterial kan vara svåra att använda sig av då de är baserade på bilder som är typiska för den svenska kulturen, men inte finns eller är vanligt förekommande i andra kulturer. Personer från en del kulturer kan även uppleva att frågorna som ställs vid logopedbesök är konstiga eller att det är känsligt att fråga om hereditet, psykiska sjukdomar och/eller känslor i allmänhet.
Flera av logopederna säger att det är viktigt att som logoped förklara hur det går till här i Sverige och vad logopedens uppgift är samt vad de kan förvänta sig av besöket, då vård skiljer sig i olika länder och kulturer. Logoped 14 beskriver svårigheten i mötet med flerspråkiga patienter i utdrag 3:
20
Utdrag 3
L: Logoped S: Student
1. L: ja patientens förväntningar på oss gentemot våra förväntningar på patienten 2. S: mm
3. L: ibland är dom helt parallella, de möts inte någonstans 4. S: nae
5. L: så vi vi talar inte samma språk om man säger mentalt, så att försöka mötas, ibland går inte det
6. S: nae
7. L: och speciellt vi som jobbar med mycket äldre, det är ju inte jättelätt för dom o förstå, om man har levt hela sitt liv i en kultur och i en verklighet och sen så kommer man till sjukvården här som har ett helt annat synsätt
8. S: mm
Det finns en kulturell skillnad i hur en sjukdomstid kan upplevas, där det i den svenska kulturen läggs väldigt mycket ansvar på individen och rehabiliteringen, medan det i andra kulturer är läkaren och anhöriga som har ansvaret. Logoped 6 berättar att “Nånting som kan
va lite utmanande ibland eh är dels att man ser lite olika på det där med sjukdom (.) en del som är väldigt omvårdande kulturer (.) där man liksom omgivningen ska ta över allt (.) och då har man liksom inget större behov av att att försöka hjälpa personen att få en egen röst”.
I andra länder får patienter ofta tabletter för de symtom som de uppvisar, medan man inom logopedin i Sverige jobbar mycket med vardaglig träning och individuella strategier som rehabiliteringsform. En annan logoped beskriver också den skilda synen på rehabilitering genom att ge ett exempel från en tidigare somalisk patient med röstbesvär. När patienten endast hade genomgått ett fåtal logopediska besök samt inte tränat speciellt mycket hemma, förväntade hen sig att rösten skulle vara helt återställd. Logopeden nämner att situationen skulle kunna handla om en slags skild träningskultur. Några logopeder uppger även att de ibland upplever att personer med en annan kultur inte har samma förtroende för en kvinnlig logoped. En kvinnlig logoped berättar att hon en gång blev mycket ifrågasatt för sin
profession och sina kunskaper. Det skapade stor irritation och därför klargjorde hon då klart och tydligt om sin expertis om logopedi, vilket faktiskt upplevdes förändra patientens uppfattning.
21
Några logopeder tycker att behandling är lättare att anpassa efter vilken kultur patienten har då eget material som passar patienten kan skapas, till skillnad från vid utredning där specifikt material måste användas. En annan kulturell utmaning som nämns under en av intervjuerna är att många språk har flera olika dialekter och att det ämnet kan vara ganska laddat hos vissa individer. Logopeden ger ett exempel där hon en gång gjorde ett kommunikationshjälpmedel på patientens modersmål och när patientens anhörig insåg att orden var på fel dialekt uppkom irritation.
5.5 Jämlik vård
Logopederna framför att de gör så gott de kan i mötet med flerspråkiga vuxna, men att många av dem ändå inte tror att vården blir jämlik för alla. De menar på att det blir svårare att
bedöma på ett annat språk då det bland annat inte finns anpassade tester till andra språk och resultatet på så sätt blir svårtolkat. Det kan även vara svårt att veta hur bra resultatet stämmer överens med verkligheten. En del logopeder tycker att en utredning av en flerspråkig patient inte får samma kvalité och djup som en utredning av en enspråkig patient, vilket också bidrar till den ojämlika vården. Andra logopeder nämner att de inte alltid känner sig nöjda med sin egen prestation efter ett flerspråkigt besök. Dock säger flera av logopederna att de följer samma grundregler och processer som de gör med samtliga patienter och på så sätt inte gör någon skillnad mellan dem. Dessutom tycker några att erfarenhet inom yrket och antalet besök med flerspråkiga patienter bidrar till att de blir säkrare i situationen och på så sätt bidrar till en mer jämlik vård.
Några logopeder tror att utredning av flerspråkiga individer är mer jämlik än behandling av flerspråkiga individer. Vissa menar på att färre behandlingsperioder påbörjas med
flerspråkiga patienter jämfört med enspråkiga patienter och att de flerspråkiga istället till större del får indirekt behandling och rådgivning. En annan logoped tycker att det blir ännu viktigare att skapa en relation till en flerspråkig patient för att få till en bra behandling. Andra logopeder tycker att behandling blir mer jämlikt än utredning, men att det i vissa fall kan vara svårt att ge behandling på modersmålet. Det krävs även en annan flexibilitet i behandling av flerspråkiga individer för att en jämlikhet ska uppstå. En logoped menar på att hur jämlik
röst-22
patienter är det lättare att få till en bra behandling än för patienter med afasi, för att de områdena inte är lika språkberoende.
En annan sak som flera logopeder tar upp är att det inom slutenvården med inneliggande patienter blir svårare att vara flexibel med de flerspråkiga patienterna. Det är svårare att svänga förbi en kort stund när de har ledigt i schemat och kolla läget eller liknande, eftersom det ofta behövs en förbokad tolk. Detta menar några av logopederna bidrar till att flerspråkiga patienter får mindre vård än enspråkiga personer som kan svenska. Detta illustreras av
logoped 4 i utdrag 4:
Utdrag 4
1. L: ehh och på avdelning så innebär ju de å då e de ofta strokepatienter eller sv patienter med sväljsvårigheter av andra orsaker ehh att när för någon som förstår å kan uttrycka sig på svenska tillräckligt då kan ja gå dit eller titta förbi å göra en kort insats
2. S: mm
3. L: mellan två andra patienter eller ja kan göra be lite behandling varje dag 4. S: mm
5. L: å så blir de ofta inte för dom här patienterna för då (.) då ha då finns det inte de måste liksom bokas tolk eller bokas tid med en anhörig som som stöttar
6. S: aa men precis
7. L: så att den här flexibiliteten som man annars har med inneliggande patienter å kunna oj nu blev de återbud där då kan ja gå å ta den istället
8. S: mm
9. L: den de försvinner ju för dom 10. S: just det
11. L: patienterna så dom får ju mindre insats på så vis 12. S: just det mm
13. L: eh så att å å de e nåt som man märker av å kän ja som ja kan känna mig lite bekymrad över att de blir inte de blir inte rättvist blir inte jämlikt på det viset
Att omboka ett flerspråkigt besök blir också mer problematiskt då det behöver koordineras med tolk. Även återkoppling till patienten kan i vissa fall bli sämre, då det inte är lika lätt att ringa och berätta om exempelvis nya rekommendationer föreslås, eftersom det inte alltid finns någon tillgänglig som kan tolka. En annan begränsning som kan påverka hur jämlik vården blir är att det i andra kulturer skulle kunna vara fler som inte kan läsa och skriva,
23
vilket på så sätt även påverkar förståelsen av bilder och möjligheten till alternativ och kompletterande kommunikation (AKK).
För att ojämlikheten i vården ska bli mindre menar flera av logopederna på att det krävs att vårdpersonalen är flerspråkiga själva och kan patientens språk. Dock tror några av
logopederna att logopeder i allmänhet är bättre på att bemöta patienter med
kommunikationssvårigheter och att det på så sätt är mer jämlikt än inom andra delar av vården.
5.6 Egna strategier
För att hantera de utmaningar som nämnts har logopederna olika strategier som de använder. Vid utredning delger en logoped att hen själv har översatt en skattningsskala till arabiska som hen använder till arabisktalande patienter. Någon annan delger att om information om
exempelvis afasi ska ges ut skriftligt till patienten, hittar logopeden information om det på patientens modersmål från internet. Vid behandling försöker många logopeder att vara tydliga med syftet för att göra patienten medveten och motiverad. En logoped berättar att hen ibland försöker lära sig de mest grundläggande orden på patientens modersmål och gör egna ordlistor för att kunna inkludera språket i behandlingen samt för att känna sig mindre
beroende av tolk. Flera av logopederna berättar också om vikten av att skapa trygghet och en relation till patienten som i sin tur kan gynna kommunikation mellan dem.
Vid besök med tolk har flera av logopederna som strategi att hela tiden hålla ögonkontakt med patienten och inte tolken. En logoped brukar efter besök med tolk låta patienten utvärdera tolkens arbete, för att få en ytterligare nyanserad bild av kvalitén på tolkningen under besöket. För att minimera risken för missförstånd berättar en logoped att hen använder metoden ”Teach back”, där patienten i slutet av besöket själv får delge den information som logopeden angivit. De flesta av de intervjuade logopederna berättar också om vikten av att i tolkbesök vara tydlig och kärnfull i samtalet med patienten och att inte använda sig av för långa meningar. Många använder sig även mer av ickeverbal kommunikation, såsom
kroppsspråk och gester i mötet med flerspråkiga patienter. Logoped 1 anser också att hon är mer artig i mötet med en patient som är i behov av tolk, vilket beskrivs i utdrag 5:
24
Utdrag 5
L: Logoped S: Student
1. L: mm mm (.) mm ja försöker vara extra artig tror ja 2. S: okej
3. L: ja men nä de har med kulturen å göra den där osäkerheten ja vet liksom inte med en svensk patient en patient från Sverige så kan man liksom slänga in en liten sån där kommentar sånt skämt eller nånting men eh (.) de gör ja nog inte för ja tycker inte att de är, ja vet inte var de landar å hur de hamnar å så
4. S: mm
5. L: ja försöker nog känna in väldigt mycke å va artig å lite mer (.) lite mer strikt kanske
5.7 Drömscenario
Det råder samstämmiga tankar hos de intervjuade logopederna för hur de anser att utredning och behandling av flerspråkiga vuxna bör utföras, om det finns obegränsat med resurser och tid. Nästan alla kommer in på ämnet om tolkanvändning. Majoriteten av logopederna önskar att tolkarna skulle vara insatta inom logopedi eller medicin. Flera nämner också att det vore önskvärt om logopeden själv hade tid att utbilda tolken i exempelvis vad som bör
uppmärksammas hos patienten och om olika tester som brukar användas under besök. En logoped menar på att det skulle kunna ske genom att logopederna jobbar ihop med
tolkförmedlingen för att öka kunskap och förbättra samarbetet. Hen föreslår att detta kan ske genom en utbildning på tolkarnas arbetsplatsträff någon gång per år. Det nämns också att det vore bra om logopeder hade en rutin för att alltid avvara några minuter innan patientbesöket för att informera tolken om besökets upplägg och förväntningar. Några nämner att det skulle vara fördelaktigt att få använda samma tolk flera gånger för att på så sätt kunna skapa en mer personlig relation och ett effektivare samarbete. Två av logopederna delger också att ett drömscenario skulle vara att det fanns krav på att det alltid ska användas tolk när det finns en språkbarriär mellan vårdgivare och patient. Det tas också upp att det vore bra om det alltid fanns tolkar tillgängliga med samma dialekt som patienten eftersom det kan vara en viktig faktor för hur bekväm patienten är att tala. En logoped önskar också att det fanns tolkar som endast jobbade på sjukhuset och som då skulle vara enkla att få tag på, så att tolkning även skulle kunna ske vid mer spontana och/eller akuta besök. Detta illustreras i utdrag 6 av logoped 4:
25
Utdrag 6
L: Logoped S: Student
1. L: eh på en bedömning (.) ehm och som sagt man kanske skulle haft en egen tolk liksom som alltid va kopplad till den här enheten eller så eller två eller liksom så man kunde kanske lite a men undervisa eller asså förklara mer för
2. S: mm
3. L: eh så dom e mer insatta i verksamheten å va vi gör här å 4. S: mm just det
5. L: de skulle nog va bra 6. S: mm aa
7. L: va de svar på frågan eller
8. S: jo jo men de va jättebra, va tänker du i behandling då va hade du behövt där
9. L: ehm men de e väl samma samma där egentligen asså i så fall asså ha nån tolk me sig som eh e lite inkörd som förstår syftet å eh å så
10. S: mm
11. L: de e klart de kommer alltid va lite svårare asså för man går ju som genom en annan person men de skulle ju ändå vara mer givande än vad de är idag tänker ja
Drömscenarion för utredningsbesök handlar främst om att utredningsmaterial och
skattningsformulär ska översättas till alla språk samt normeras för samtliga åldrar och språk. Flera logopeder nämner också att ett optimalt språkligt utredningsbesök hade inkluderat en grundlig utredning av patientens samtliga språk. Två logopeder önskar att det skulle finnas tillgång till flerspråkiga logopeder vid språkliga utredningar för att också kunna utföra
utredning på patientens modersmål. Tankar om drömscenarion för behandlingsbesök visar sig
vara liknande som för utredningsbesök, alltså att det önskas mer behandlingsmaterial på flera språk och att patienten skulle kunna få behandling på båda språken. Tre logopeder tar också upp att AKK bör finnas på samtliga språk, för att alla ska kunna ta del av de
kommunikationshjälpmedel som faktiskt finns.
En logoped kommer fram till att om det inte fanns några begränsningar i resurser så borde det finnas en app med översättningsfunktion som säger precis det hen vill säga. Den skulle också kunna avgöra hur adekvat patientens språk, tal och uttal är på hens modersmål. En motivering
26
till varför en app skulle vara bättre än en tolk är för att det begränsar antalet personer i rummet, vilket kan påverka hur bekväm patienten känner sig.
5.8 Riktlinjer
De flesta logopeder säger att de inte har några speciella riktlinjer för hur det ska gå till i mötet med flerspråkiga individer, förutom de riktlinjer som gäller för samtliga patienter och för specifika diagnoser. Dock tror många att det skulle underlätta om riktlinjer fanns. Ett par logopeder menar på att det skulle stödja de flerspråkiga patienternas rätt till jämlik vård om det fanns ett dokument med nedskrivna rättigheter för flerspråkiga individer inom vården. Riktlinjer hade även hjälpt logopeder att känna sig tryggare i mötet med flerspråkiga. Vissa logopeder säger att de i sin verksamhet har riktlinjer om tolkanvändning samt hur tolken ska placeras i rummet i förhållande till patienten.
Det önskas fler riktlinjer för hur ett tolkbesök ska gå till. Andra logopeder önskar att det bör finnas tydligare riktlinjer om när tolkar ska användas och om det är tillåtet att anhöriga tolkar. Även riktlinjer kring att använda material på andra språk önskas samt rekommendationer om vilka tester och material som bör användas vid tolkbesök. En logoped önskar att det ska finnas liknande riktlinjer som det gör för besök med flerspråkiga barn. Där handlar det bland annat om vad som är viktigt att fråga om vid utredning och behandling på de olika språken.
En annan logoped förmedlar att oavsett om det inte finns några nedskrivna riktlinjer så är alla överens om att de i de flesta fall ska använda sig av en professionell tolk som regel och av anhöriga endast i undantagsfall. Andra logopeder menar att oavsett om det inte finns några speciella riktlinjer så diskuterar logopederna mycket mellan sig för att stödja varandra. En logoped hävdar istället att riktlinjer kanske inte behövs då det skulle kunna begränsa hur flexibla de kan vara i mötet med flerspråkiga patienter. Logoped 4 beskriver i utdrag 7 nedan hur det ser ut på hens arbetsplats:
