Fördjupningsarbete 7,5 hp
Anestesisjuksköterskans hjälpmedel för att bedöma
patienters vakenhetsgrad under generell anestesi.
En litteraturstudie
Författare: Camilla Rosén Examinator: Anna Kristensson- Ekwall
Termin: VT 17
Innehåll
1 Inledning ___________________________________________________________ 2
2 Bakgrund___________________________________________________________2 2.1 Anestesisjuksköterskans bedömning av den sövda patienten_______________3 2.2 Mätning av anestesidjup_____________________________________________4 2.3Anestesisjuksköterskans roll__________________________________________6 2.4 Teoretisk referensram______________________________________________ 6 3 Problemformulering__________________________________________________7 4 Syfte_______________________________________________________________8 5 Metod______________________________________________________________8 5.1 Sökningsförfarande_________________________________________________8 5.2 Urval____________________________________________________________ 9 5.3 Kvalitetsbedömning________________________________________________ 9 5.4 Analys___________________________________________________________9 5.5 Forskningsetiska aspekter___________________________________________10 6 Resultat____________________________________________________________10 7 Diskussion__________________________________________________________14 7.1 Resultatdiskussion_________________________________________________14 7.2Metoddiskussion___________________________________________________16
8 Slutsats____________________________________________________________16 Referenser __________________________________________________________ 18 Bilagor _______________________________________________________________ I
Bilaga 1 Artikelsökning CINAHL Bilaga 2 Artikelsökning PubMed Bilaga 3 Artikelsökning Medline
Bilaga 4 Granskningsmall Kvalitativa artiklar Bilaga 5 Granskningsmall Kvantitativa artiklar Bilaga 6 Artikelmatris över inkluderade artiklar
Inledning
Den vanligaste anledningen till att använda generell anestesi är att patienten behöver vara nersövd under operation. I en majoritet av fallen så är anestesin problemfri. I de fall som problem kan uppstå så är det ofta en ytlig anestesi som är orsaken. Ett problem som kan förekomma är awareness, vilket innebär att den medvetslöse patienten återfår medvetandet under kortare eller längre tid under operationen. Idag finns inget
tillförlitligt sätt att mäta sömndjup under narkos men man kan förebygga förekomsten av awareness genom en kontinuerlig tillförsel av läkemedel, bevara spontanandning samt om möjligt undvika muskelrelaxation. För att bedöma anestesidjup har flera nya tekniker utvecklats och genom att monitorera anestesidjup så får anestesin en högre kvalitet och kan därmed även reducera förekomsten av awareness (Bodelsson et al, 2011). Lunde (2013) beskriver att som anestesisjuksköterska är du förpliktigad att uppfylla de krav på monitorering och övervakning som anges i SFAI:s riktlinjer för perioperativt anestesiarbete, samt på basis av patientens tillstånd, ingrepp och typ av anestesi bedöma behovet av ytterligare övervakning. Med övervakning menas både kliniska observationer samt olika mätningar med övervakningsutrustning. BIS
monitorering är ett användbart verktyg för att mäta patientens svar på administrering av anestesimedel. Lunde (2013) menar vidare att parametrar som inte kan observeras med monitorering t.ex kallsvettig hud, blekhet, illamående samt patientens rektion på premedicinering kräver kliniska observationer vilka är absolut nödvändiga för att ge bästa vården och behandlingen till patienterna. Goddard & Smith (2013) skriver att oavsiktlig medvetenhet inträffar när narkos har misslyckats, och det uppstår oftare än vad som allmänt uppfattas och den som drabbas kan få svåra psykiska men som kan följa personen genom livet. Genom att använda de hjälpmedel som finns samt ha en god klinisk blick så bör förekomsten av awareness kunna förebyggas.
2 Bakgrund
2.1 Anestesisjuksköterskans bedömning av den sövda patienten
Valeberg (2013) beskriver generell anestesi som en kontrollerad intoxikation, där patienten försätts i en djup koma med både betydande kardiovaskulär påverkan samt ofta med andningsstillestånd. Anestesisjuksköterskan kontrollerar patientens
anestesidjup genom kliniska observationer och monitorering med teknisk apparatur.
Den medvetslösa patienten kan inte säga till vid obehag och smärta, utan då krävs det att anestesisjuksköterskan kan göra bedömningar utifrån sina egna kliniska erfarenheter, kliniska observationer samt övervakningsutrustning. Anestesisjuksköterskan bör känna igen kliniska tecken på en för ytlig anestesi och direkt ge mer av de ordinerade
läkemedlen. Om muskelrelaxantia används kan det vara svårt för anestesisjuksköterskan att upptäcka om patienten stiger i medvetande (Valeberg, 2013). Nunes, Porto, Miranda, Andrade & Carneiro, (2012) beskriver att en av anestesisjuksköterskans viktigaste uppgifter är att kunna erhålla och bedöma ett adekvat anestesidjup för den enskilda patienten. I den moderna anestesin görs det genom kontroll av vitala parametrar som t.ex andningsfrekvens, puls, blodtryck och saturation samt pupillstorlek. Lunde (2013) beskriver att vid bedömning av anestesidjup så jämförs värdena från monitorerna med de kliniska observationerna. Anestesisjuksköterskans kliniska observationer av
anestesidjup baseras på responser från autonoma nervsystemet och om narkosen är för ytlig så ökar aktiviteten i det sympatiska nervsystemet vilket visar sig som
blodtrycksstegring, ökad hjärtfrekvens, kallsvettig hud, ökat tårflöde samt stora pupiller.
Vid spontanandning så kan andningen spegla anestesidjupet. Djupare anestesi ger ytligare andning med ett stigande ETCO2. Lunde (2013) menar vidare att den autonoma responsen påverkas av andra faktorer än anestesi och kirurgi och således kan de
traditionella parametrarna vara osäkra indikatorer på anestesidjup.
När det gäller patienters respons på anestesimedlen så finns det stora individuella variationer. För att anestesisjuksköterskan skall kunna göra en individuell bedömning så är det av stor vikt att ha kunskap om anestesimedlen, om den individuella patienten samt om det kirurgiska traumat. Det finns idag flera sätt att mäta anestesidjup. Lunde (2013) beskriver att EEG (elektroencefalografi) kan användas i bedömningen av anestesidjup eftersom anestesi påverkar hjärnans elektriska aktivitet. Det finns även andra EEG övervaknings hjälpmedel för att bedöma anestesidjup under generell anestesi som: Auditory evoked potentials (AEP), Cerebral state index (CSI), Bispectral index (BIS) och Entropy.
2.2 Mätning av anestesidjup
Det finns flera olika EEG-baserade hjälpmedel för att mäta anestesidjup under generell anestesi, de två vanligaste är Bispectral index (BIS) och Entropy. Bispectral index (BIS) används genom att en sensor som registerar elektriska impulser placeras i patientens panna och impulsernas förändringar registreras i ett dataprogram som analyserar och
räknar ut ett index (bispectralt index). Index anges med siffervärden mellan 0-100 där 100 är en helt vaken patient, och värden mellan 40-60 anges vara sömndjup för kirurgisk anestesi. BIS värdet är inte en hel sanning om anestesidjupet utan det måste även ställas emot andra observationer. (Sandlin, 2001; Mitchell-Hines, Ellison, Willis, 2016; Lunde, 2013). BIS värde och anestesi djup är även beroende på vilka läkemedel som används, vissa läkemedel som t.ex opoider och benzodiazepiner ger inte samma utslag på BIS som propofol eller andra potenta inhalationsanestetika. Vid ketamin eller lustgas anestesi kan inte heller BIS användas. Primärt används BIS på två indikationer, dels för att undvika awareness hos kurariserade patienter samt för att individanpassa läkemedelsdoser och i många fall även reducera doserna (Lunde, 2013). Sandlin (2001) beskriver även att användning av BIS ger en minskad risk för medvetenhet, samt minskad risk för under och överdosering av anestetiska medel. Snabbare återhämtning efter anestesi samt minskad användning av hypnotiska läkemedel. BIS monitorering är ett användbart verktyg för att mäta patientens svar på administrering av anestesimedel och således vädefull för att kunna mäta nivån på sedering och medvetslöshet för den valda anestesiformen. Entropy är en liknande metod som baseras på EEG-förändringar och även där fäster man en sensor i patientens panna och då visas två olika parametrar, state entropy (SE) värden mellan 0-91 och response entropy (RE) värden mellan 1-100.
Vid aktivering av patientens ansiktsmuskulatur stiger RE snabbt och om det händer under operation så kan det vara tecken på smärta. SE bedömer effekten av
anestesimedlet på hjärnan och då ligger det värdet på ungefär samma nivå som RE. I jämförelse med BIS så kräver Entropy kortare tid för beräkning. Entropy kan ej användas till att mäta sömndjup vid ketamin eller lustgasanestesi (Lunde, 2013).
AEP - Auditory evoked potentials är ett annat sätt att mäta anestesidjup, vilket innebär att auditiva hjärnreaktionspotentialer registeras genom elektroder som är placerade vid örat och mitt på skallen på patienten och stimuleras genom ljudklick genom hörlurar i patientens öron, responsen räknas därefter om till ett index som visar patientens
medvetandenivå (Lunde, 2013). CSI- Cerebral state index är ytterligare ett sätt att mäta sömndjup. Det baseras på EEG-parametrar som summeras till ett siffervärde. Värden mellan 40-60 anses motsvara ett sömndjup för kirurgisk anestesi. CSI mäts också genom sensorer som fästes i patientens panna och bakom ena örat, dessa kopplas sedan till en liten bärbar monitor. CSI anses ha en mindre fördröjning på avlästa värden än BIS (Lunde, 2013). Eftersom det finns ett flertal olika metoder för att mäta anestesidjup
så behövs det en sammanställning av dessa för att på så sätt få kunskap om vilka fördelar och nackdelar de har.
2.3 Anestesisjuksköterskans roll
I anestesisjuksköterskans kompetensbeskrivning (2014) står det att hon skall utöva sitt yrkeskunnande på ett patientsäkert och miljömedvetet sätt. Hon skall skapa tillit, trygghet och förtroende till patienter samt närstående. Hon skall även bedöma, etablera och upprätthålla en fri luftväg samt övervaka och observera den sövda patientens ventilation, cirkulation och sömndjup. Anestesisjuksköterskan behöver använda sin erfarenhet och sin kliniska blick i bedömningen av sina patienter. Östlinder, Norberg, Pilhammar-Andersson & Öhlén (2006) beskriver den kliniska blicken som ett samspel mellan en god teoretisk grund, praktisk erfarenhet, sunt förnuft, handlingsberedskap, mental förberedelse och en fingertoppskänsla som gör att anestesisjuksköterskan kan läsa mellan raderna och ligga steget före. Björlin Norén (2013) menar även att den kliniska blicken både kan förbättras och försämras med användning av medicinteknisk utrustning. Erfarenhet kan skapa en snabbare bedömning av patientens tillstånd genom att man då väger samman kliniska förändringar och apparaternas mätningar.
Anestesisjuksköterskan måste vara medveten om teknikens olika möjligheter men även dess begränsningar, då en okritisk användning kan flytta fokus från patienten. Det gäller att ha ett reflekterat förhållande till medicinsk teknik då den kan bidra till en ökad patientsäkerhet inom anestesi.
2.4 Teoretisk referensram
Inom vårdvetenskapen finns en rad olika begrepp och teorier, utifrån dessa anpassas vården till patienten med avsikt att ge så god vård som möjligt (Dahlberg & Segesten, 2010). I denna litteraturstudie så valdes begreppet livsvärld att utgå ifrån.
Dahlberg & Segesten (2010) beskriver att det är i livsvärlden själva vårdandet börjar och när anestesisjuksköterskan har tagit del av patientens livsvärld och förstått vad den innebär så kan den hälsoprocess starta som kan leda till att patientens livskraft, balans och livsmening kan återställas. I en vårdvetenskaplig mening så bör
anestesisjuksköterskan ha patientfokus och utifrån det försöka analysera och förstå samt förklara hur vård, hälsa, lidande och sjukdom erfars av i livet av människor.
Livsvärlden är alltid unik även om den delas med andra och den innefattar alltid både vårdare och närståendes olika perspektiv. Anestesisjuksköterskan har en stor betydelse
för patientens upplevelser av sig själv och sin egen ohälsa. Genom att möta patienten i hennes livsvärld och levda kropp och utifrån det fråga hur situationen upplevs just nu.
Genom att reflektera över hur den levda kroppen erfars så kan anestesisjuksköterskan utifrån det förstå kroppens reaktion i ett tillstånd av ohälsa. Det är då patientens
livssituation kan förstås. Vid operation i generell anestesi som leder till en postoperativt onödigt lång återhämtning eller en upplevd vakenhet under själva operationen så skapas ett vårdlidande hos patienten.
3 Problemformulering
Anestesisjuksköterskan har en avgörande roll inom den anestesiologiska omvårdnaden.
Hon skall genom övervakning och sin kliniska blick kunna säkerställa ett adekvat anestesidjup hos patienten. För att kunna detta krävs kunskap om både den tekniska utrustningen och vilka kliniska tecken som uppstår om patienten stiger i medvetande.
Frågeställningen i denna litteratur studie är således att beskriva vilka hjälpmedel anestesisjuksköterskan har för att bedöma patienters vakenhetsgrad under generell anestesi, samt att beskriva dess för och nackdelar.
4 Syfte
Syftet var att beskriva anestesisjuksköterskans hjälpmedel för att bedöma patienters vakenhetsgrad under generell anestesi.
5 Metod
Metoden var en systematisk litteraturstudie. Vilken syftar till att utifrån valt problemområde göra systematiska sökningar. Det krävs ett antal kritiskt granskade studier av god kvalitet som kan utgöra ett bra underlag för vidare bedömningar och slutsatser (Forsberg & Wengström, 2015).
5.1 Sökningsförfarande
Östlundh (2012) beskriver sökprocess och tillvägagångssätt och utifrån detta utfördes systematiska littertursökningar. Sökningen har utförts mellan 19 januari och 5 april 2017. Artikelsökningen utfördes i ledande medicinska databaser CINAHL, PubMed samt Medline och utgick där ifrån sökord som relaterade till arbetets syfte. Inför sökningarna användes ”Svensk MESH” för översättning av sökorden.
Följande sökord har använts i de olika databaserna; Anesthesia, Nurse, Alertness, BIS, Awareness, Assessment, Entropy. Dessa har först använts enskilt för att sedan
kombineras med varandra på varierande sätt. De booleska operatorerna ”AND” och
”OR” har använts i de olika kombinationerna ( Forsberg & Wengström, 2015).
För att få fram så många relevanta artiklar som möjligt har olika sökkombinationer samt trunkering använts. Titlar till sökträffarna lästes och om de bedömdes relevanta till studiens syfte så lästes även abstracten. Där titel och abstract svarade an mot studiens syfte, samt att artikeln var vetenskaplig originalartikel skrevs den ut i fulltext.
Sökningen ansågs färdig när samma artiklar återkom i olika sökkombinationer. Vid manuell sökning har inga artiklar tillkommit. Tabeller med använda sökord och antal träffar presenteras (Bilaga 1-3).
5.2 Urval
De inkluderade artiklarna både kvantitativa och kvalitativa skulle inte vara äldre än från år 2000. Urvalet bestod av vuxna kvinnor och män som genomgått generell anestesi där sömndjup/vakenhets monitorering utförts. Sökningen begränsades till artiklar på
svenska och engelska, de skulle även vara peer reviewed. Exkluderade artiklar var de som relaterade till barn och ungdomar samt artiklar med icke vedertagna
anestesimetoder. Totalt inkluderades 7 st artiklar som var intressanta för denna studie.
5.3 Kvalitetsbedömning
Granskning och bedömning av artiklarnas vetenskapliga värde har gjorts med
utgångspunkt ifrån en mall av Forsberg & Wengström (2015). Mallen har modifierats genom att utifrån påståenden göra om dem till frågor. Frågorna kunde besvaras med ett ja eller nej, och utifrån det överskådligt kunna se artikelns kvalitet. Varje fråga som besvarades med ett ja fick ett poäng, max poäng i kvalitativa studier var 18 poäng och i kvantitativa studier 11 poäng. Kvaliteten på studierna bedömdes som hög, medel eller låg utifrån antal poäng, se bilaga 4 och 5. De valda artiklarna granskades enligt
kriterierna i granskningsmallarna, och ett specifikt fokus riktades mot studiens syfte och att metoden var tydlig och väl beskriven.
5.4 Analys
Efter kvalitetsgranskningen av valda artiklar påbörjades bearbetning av framkommet material. De inkluderade artiklarna lästes noggrant igenom flertalet gånger, för att på så
vis kunna skapa en fördjupad bild av dess innehåll. Data kategoriserades under olika grupper efter likheter och skillnader. Enligt Friberg (2012) bör artiklarna läsas igenom flera gånger och på så vis skapas en bättre förståelse för dess innebörd och således identifieras övergripande områden inför analysen. Utifrån valt syfte markerades de fynd som innehöll likheter och skillnader i artiklarnas resultat, därefter antecknades fynden på en minneskarta för att skapa en överblick. Efter analys av dessa skapades tre olika kategorier. För att lättare kunna beskriva och jämföra artiklarnas resultat utformades rubriker under vilka resultatet presenteras. De rubriker som formulerades var; EEG- metoder, Traditionell övervakning jämfört med EEG-metoder, Övriga metoder och studier
5.5 Forskningsetiska aspekter
Enligt Forsberg & Wengström (2015) bör etiska beslut ingå i all forskning och bör därför redovisas. Alla inkluderade artiklar har någon form av etiska överväganden, de har även inhämtat etiskt tillstånd innan studien genomfördes. De inkluderade deltagarna har även fått ge sitt informerade samtycke till sin medverkan i studien.
6 Resultat
I de sju inkluderade artiklarna presenteras ett flertal olika metoder för att bedöma vakenhetsgrad hos vuxna personer som genomgick generell anestesi. Dessa olika metoder resulterade i tre olika teman.
EEG – metoder
De tre studier som beskrivs nedan är från Kanada, Kina och Tyskland. De har undersökt om sömndjupsmätning med EEG metoder kan påverka förekomsten av medvetenhet under anestesi. Alla studierna är prospektiva och har randomiserade deltagare. Antalet försökspersoner varierar mellan 21-5228 st. I studierna påvisas en minskning av medvetenhet vid användande av Bispectral index (BIS) och i en av studierna jämfördes Bispectral index (BIS) med annan EEG metod dock utan påvisad signifikant skillnad.
I en kanadensisk studie gjorde Pauls et al. (2009) en anestesidjupsmätning med BIS och EEG. Alla deltagare var uppkopplade på två skärmar, en med BIS och en med EEG.
Anestesiologen såg bara en skärm vilken slumpmässigt valdes av oberoende tredje
person genom slantsingling. Postoperativa interjuer genomfördes gällande om deltagare hade upplevt intraoperativ medvetenhet, ingen deltagare medgav detta. Vidare fann Pauls et al. (2009) ingen signifikant skillnad mellan sina undersökningsgrupper.
Zhang et al. (2011) har gjort en studie i Kina där syftet var att jämföra incidencen för medvetenhet vid BIS övervakad anestesi och TIVA samt utvärdera nyttan av BIS vid förebyggande av medvetenhet intraoperativt. 5228 patienter deltog och delades
slumpmässigt in i två grupper. En BIS styrd grupp och en grupp med BIS övervakning fast med övertäckt skärm. Resultatet i grupp A visade fyra fall av medvetenhet och i grupp B femton fall. Det framkom att i fem av fallen med rapporterad medvetenhet så visades tecken på lätt anestesi dvs BIS > 60, ytterligare fem fall av awareness
rapporterades och även där framkom tecken på otillräcklig anestesi. I de båda grupperna var antalet möjliga fall jämförbara och i de fall TIVA styrdes med hjälp av BIS var antalet fall med rapporterad medvetenhet färre. Slutsats i studien var att BIS övervakad TIVA med värde mellan 40 – 60 minskade risken för intraoperativ awareness. Den största orsaken till awareness var otillräcklig anestesi.
Vidare så har Schneider et al. (2014) utfört en prospektiv studie i Tyskland där syftet var att jämföra övervakning av 263 patienter från sex olika Europeiska centra som genomgått kirurgi med narkos. Alla patienter har fått tilldelad anestesi kombination av 10 befintliga kombinationer. Jämförelsen gjordes mellan BIS och standard övervakning i samband med EEG övervakning under kirurgi i generell anestesi. Resultatet visade att standardövervakning i kombination med BIS kan mer exakt spegla anestesinivån än övervakning baserat på enbart en av dessa övervakningsmetoder. Inget fall av medvetenhet rapporterades i denna studie.
Traditionell övervakning jämfört med EEG-metoder
Avidan et al. (2008) har gjort en prospektiv studie utförd i USA. Syftet med studien var att undersöka om BIS monitorering var mer pålitligt än ETAC (endtidal
gasövervakning) för att minska förekomsten av awareness under anestesi hos
högriskpatienter för just awareness. 2000 deltagare och 1941 fullföljde undersökningen.
I BIS gruppen bedömdes 967 deltagare och i ETAC gruppen 974 deltagare. Deltagarna intervjuades vid tre tillfällen. Två fall av medvetenhet i resp grupp, 16 patienter
rapporterade minnen, angående de fyra fallen med medvetenhet var BIS värdet >60 i ett
fall och MAC värdet <0,7 i tre fall. Resultatet visar att de fynd som gjorts inte kan verka som stöd för för en rutin övervakning med BIS. De menar dock att BIS övervakning kan vara användbart vid TIVA då det för nuvarande inte är möjligt att mäta
blodkoncentrationen av anestesimedel kontinuerligt. De menar även att det skulle bli en ökad kostnad med förbrukningsartiklar som engångselektroder mm och då studien inte kunde påvisa en överlägsenhet av BIS övervakningen så ger det inte tillräckligt stöd för användandet som rutin.
En liknande jämförelse har Ekman et al. (2004) gjort i sin svenska kohort studie kirurgiska patienter som genomgått en BIS övervakad anestesi på 4945 patienter.
Dessa blev intervjuade tre gånger enligt Brice metoden och dess resultat jämfördes med en historisk kontrollgrupp med 7826 deltagare där man använt traditionell övervakning.
Två (n=2 ) patienter rapporterade medvetenhet i BIS gruppen och då hade BIS värdet varit > 60. I kontrollgruppen rapporterades fjorton ( n=14 )fall av medvetenhet. Den BIS övervakade testgruppen hade en signifikant lägre nivå av awareness än den tidigare kontrollgruppen. Resultatet visade en minskning av 77% av rapporterad medvetenhet under anestesi i den BIS övervakade gruppen.
I en Australiensisk studie har Myles et al. (2004) har gjort en prospektiv randomiserad dubbelblind multicenterstudie som syftade till att jämföra två övervakningsmetoder av anestesidjup, BIS och rutinövervakning och utifrån det utvärdera om BIS övervakning kunde minska förekomsten av medvetenhet under anestesi. Deltagare som var högrisk för medvetenhet studerades. Uppföljande strukturerade intervjuer på deltagare gjordes vid tre tillfällen av oberoende anestesiolog. Resultatet visade 2 rapporter om
medvetenhet i BIS gruppen (1225 deltagare) och 11 rapporter i standard
övervakningsgruppen (1238 deltagare). Undersökningen visade på att BIS förebygger medvetande intraoperativt bättre är traditionell övervakning. Studien visade även på minskad förbrukning av läkemedel både vid induktion och målkoncentration av propofol vid BIS kontrollerad TIVA. Vissa tecken visar även att de som övervakats rutinmässigt har tilldelats högre doser av läkemedel som midazolam och propofol vilka är kända för sina amnesi egenskaper, vilket kan tyda på en oro för medvetenhet. Studien visar även att de rutinövervakade patienterna var djupare sövda och krävde längre återhämtning än de BIS övervakade patienterna. Resultatet visade en riskreduktion för medvetenhet under BIS övervakad anestesi på 82 %.
Övriga metoder & studier
Vidare har Lau et al. ( (2006) gjort en enkät undersökning i England. Där 4927 st enkäter har skickats ut till anestesiologer. Syftet med studien var att beskriva
anestesiologers i UK attityder till awareness och till monitorering av anestesidjup. En total svarsfrekvens var 44 %. Författarna kom fram till att 40 % av anestesiologerna som deltog i studien upplevde att TIVA (total intravenös anestesi) ökade risken för awareness då den end-tidala koncentrationen av anestesimedlen inte var mätbara. En majoritet av anestesiologerna tyckte att monitorering av anestesidjup skulle utföras på patienter som löper stor risk att drabbas av awareness. De ansåg även att om det bara hade funnits monitoreringsutrustning av anestesidjup så hade de använt den, dock så framkom det att sjukhuscheferna var ovilliga att se behovet. Vidare ansåg författarna att det fanns en överdriven oro för awareness orsakad av media hos allmänheten. De menade vidare att det inte fanns någon forskning som tyder på detta och att det var en fortsatt utmaning att upptäcka, förebygga och hantera awareness.
7 Diskussion
7.1 Resultatdiskussion
Fynd som framkommit i analys av materialet var att genom användande av EEG övervakning såsom Bispectral index (BIS) kunde mängden läkemedel som patienter erhöll under anestesin ofta reduceras. Detta möjliggjordes genom att anestesidjupet följdes på BIS monitorn och mängden läkemedel administrerades efter de BIS värden som presenterades. Vidare så framkom det att antalet rapporterade fall av medvetenhet under anestesi övervakad av BIS visade en signifikant minskning mot traditionell övervakning (Ekman et al., 2004; Myles et al., 2004; Zhang et al. (2011). Det framkommer även i resultatet att förekomsten av awareness är ett relativt ovanligt problem dock så förekommer det.
De inkluderade studierna tyder sammanfattningsvis på att i samband med generell anestesi så kan EEG mätningar vara ett bra hjälpmedel. De skall dock inte ersätta kliniska mätningar av vitala patrametrar och mätning av ETAGC och framförallt inte ersätta anestesisjuksköterskans kliniska blick och bedömning. Den vanligaste EEG metoden som förekom i resultatet var BIS, det målvärde som man strävade efter att uppnå var mellan 40-60. Mashour et al. (2012) beskriver i sin studie att om ett BIS värde mellan 40-60 hålls så bör patienten vara i ett adekvat anestesidjup och awareness
skall kunna förebyggas och således undvikas. Sandin et al. (2000) har gjort en svensk prospektiv fallstudie studie där syftet var att bedöma förekomst av awareness under generell anestesi. Antal deltagare var 11785 st som hade genomgått generell anestesi.
Patienterna intervjuades vid tre tillfällen och Brice formulär användes. 18 fall av awareness identifierades. I femton av de rapporterade fallen användes ETAC som övervakning. Författarna menar att om den accepterade ETAC är för låg så kommer denna teknik inte att ha något värde i förebyggandet av medvetenhet intraoperativt.
Författarna antog även att en neurofysiologisk övervakning med 100 % känslighet skulle kunna varit till hjälp vid de flesta fallen av medvetenhet som inträffade under relaxerande anestesi, dock var det inte tillåtet med sådan övervakning i denna studien.
Ett framtida användningssätt för EEG-övervakning som t ex BIS är att det även kan användas på sederade patienter. Masman et al. (2016) beskriver i sin prospektiva validerings studie utförd i Nederländerna att resultatet visade att användande av BIS övervakning på sederade patienter med obotlig sjukdom är mycket möjlig och kan möjliggöra ett mindre smärtsamt slut. Detta är en av de första studier där man beskriver BIS övervakning på patienter i livets slutskede.
7.2 Metoddiskussion
Metoden som använts i denna litteraturstudie har svarat mot syfte och angiven
studieanvisning. Svårigheten att göra en systematisk litteraturstudie enligt litteraturen är kopplad till studieanvisningen där det framgick att det endast fick vara en person som gjorde studien. Samt att det var begränsad tid på 5 veckor för att göra en systematisk litteraturstudie. Kvaliteten på artiklar fick bedömas av endast en person och ingen övrig handledning var tillgänglig. Enligt Forsberg & Wengström (2015) bör det vara två personer eller flera som granskar artiklarna var för sig för att få en trovärdig granskning.
Bortsett från dessa aspekter så är litteraturstudien gjord enligt beskrivning i Forsberg &
Wengström (2015). Artiklar är systematiskt sökta i databaser CINAHL, Pubmed och Medline. Artiklar med låg kvalitet har inte redovisats. Sökning av artiklar med
anknytning till anestesipersonal har använts då benämningen anestesisjuksköterska inte finns i alla länder. Det är mycket möjligt att studien hade fått en helt annan omfattning om det varit två författare med mer tid tillgänglig och där båda kunde läst och granskat artiklarna samt sinsemellan diskuterat olika tankar och ideér. Detta kunde ökat
trovärdigheten och minskat risken för att en författares förförståelse kan ha påverkat studiens resultat. En studie om ett så stort ämne som medvetenhet intraoperativt eller
awareness kräver både tid och en möjlighet att analysera och granska ett större utbud av artiklar.
8 Slutsats
Det framkom i flera studier att den mest tillförlitliga övervakningsmodellen är BIS eller EEG tillsammans med traditionell övervakning. Resultatet visade även att
anestesidjupsövervakning med EEG eller Bispectral index kan minska behovet av anestesi-läkemedel och på så vis minska tiden patienten behöver vara sövd. Patienten vaknar snabbare och blir snabbare extuberad. Det blir kortare sövningstider på
operationssalar och fler operationer går att planera in. Det minskar kostnader för både läkemedel och planerad patient tid. I de granskade studierna förekom de flesta fall av medvetenhet intraoperativt där patienten inte hade haft någon EEG eller BIS
övervakning. I studiens resultat har det framkommit skillnader i EEG övervakning beroende på vilken modell som använts gällande bedömning av anestesidjup. Det man inte får glömma är anestesisjuksköterskans viktigaste uppgift, det är att se patienten, inte bara titta på skärmar och siffror. Det är trots allt den kliniska blicken som är grunden till all patientsäkerhet och patientrelaterad omvårdnad.
Förslag till vidare forskning
Det finns ett behov av fortsatt forskning inom ämnet intraoperativ medvetenhet (awareness). Det vore intressant att göra en mer specifik jämförelse mellan olika EEG- övervaknings utrustningar vid samma typ av kirurgi samt med samma anestesimetod, där man mer exakt kan mäta skillnader. En ökad kunskap om awareness hos
anestesipersonalen kan öka förståelsen och medvetenheten för denna patientgrupp och således skapa en förbättrad omvårdnad för dessa patienter.
Referenser
Avidan, M. S, Zhang, L., Burnside, B. A., Finkel, K. J., Searleman, A.C., Selvidge, J.
A., Saager, L., Turner, M. S., Rao, S.,Bottros, M., Hantler, C., Jacobsohn, E., & Evers, A. S. (2008). Anesthesia Awareness and the Bispectral Index. The New England Journal of Medicine. Vol. 358. (11). 1097-1108.
Bodelsson, M., Lundberg, D., Roth, B., & Werner, M. (2011). Anestesiologi. Lund:
Studentlitteratur.
Björlin Norén, C. (2013). Teknik och omvårdnad. I Hovind, I. L. (Red). Anestesiologisk omvårdnad. ( 2:a uppl, s.199-223). Lund: Studentlitteratur.
Dahlberg, K., & Segesten, K. (2010). Hälsa & vårdande i teori och praxis. Stockholm:
Natur & Kultur.
Ekman, A., Lindholm, M-L., Lennmarken, C., & Sandin, R. (2004). Reduction in the incidence of awareness using BIS monitoring. Acta Anaesthesiologica Scandinavia.
Vol. 48. 20-26.
Forsberg, C., & Wengström, Y. (2015). Att göra systematiska litteraturstudier.
Stockholm: Natur & Kultur.
Friberg, F. (2012).Att göra en litteraturöversikt. I Friberg, F. (Red). Dags för uppsats – vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. (2:a rev. uppl.). Lund:
Studentlitteratur AB
Goddard, N., Smith, D. (2013). Unintended awareness and monitoring of depth of anaesthesia. British Journal of Anaesthesia. Feb 24. 1-5.
Kompetensbeskrivning Legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterske examen med inriktning mot anestesisjukvård. (2012). WWW.aniva.se/wp-
content/uploads/2014/12/komp-beskrivning-anestesi.pdf. Hämtad 2017-04-04 kl 19:35.
Lau, K., Matta, B., Menon, DK., Absalom. (2006). Attitudes of anaesthetists to awareness and depth of anaeshesia monitoring in the UK. European Journal of Anaesthesiology. Vol 23. 921-930.
Lunde, E. M. (2013). Klinisk övervakning och monitorering. I Hovind, I. L. (Red).
Anestesiologisk omvårdnad. ( 2:a uppl, s.199-223). Lund: Studentlitteratur.
Mashour, G. A., Shanks, A., Tremper, K. K., Kheterpal, S., Turner, C. R.,
Ramachandran, S. K., Picton, P., Schueller, C., Morris, M., Vandervest, J. C., Lin, N.,
& Avidan, M. S. (2012). Prevention of intraoperative awareness with explicit recall in an unselected surgical population: A randomized comparative effectiveness trial.
Anesthesiology. 117 (4). 717-725.
Masman, A., Van Dijk, M., Van Rosmalen, J., Blussé van Oud-Alblas, H. J., Ista, E., Baar, F. PM., Tibboerl, D. (2016). Bispectral Index Monitoring in Terminally Ill
Patients: A Validation Study. Journal of Pain and Symtom Management. Vol. 52 No. 2.
212-223.
Mitchell-Hines, T., Ellison, K., & Willis, S. (2016). Using bispectral index monitoring to gauge depth of sedation/analgesia. Nursing. Vol.46.(4). 60-63.
Myles, PS., Leslie, K., McNeil, J., Forbes, A., Chan, MTV. (2004). Bispectral index monitoring to prevent awareness during anaesthesia: the B-aware randomised controlled trial. The Lancet. VOL. 363, 1757-63.
Nunes, R. R., Porto, V.C., Miranda, V.T., Andrade, N.Q., & Carneiro, L. M. M. (2012).
Risk Factor for Intraoperative Awareness. Revista Brasileira de Anestesiologia.
Vol.62,(3), 365-374.
Pauls, R. J., Dickson, T. J., Kaufmann, A. M., Cappellani, R. B., Ringaert. K, RA., West, M., Silvaggio, J. A., Wilkinson, M, F., Girling, L.G., Mutch, A. C. (2009). A comparison of the ability of the EEGo and BIS monitors to assess emergence following neurosurgery. Canadian Journal of Anaesthesology. Vol. 56, 366-373. DOI
10.1007/s12630-009-9073-2
Sandin, R. H., Enlund, G., Samuelsson, P., Lennmarken, C. (2000). Awareness during anaeshesia: a prospective case study.The Lancet. Vol. 355,707-11.
Sandlin, D. (2001). A Closer Look at Bispectral Index Monitoring. Journal of PeriAnesthesia Nursing. Vol.16, (6), 420-422.
Schneider, G., Jordan, D., Schwarz, G., Bischoff, P., Kalkman, C. J., Kuppe, H., Rundshagen, I., Omerovic, A., Kreuzer, M., Stockmanns, G., Kochs, E. F. (2014).
Monitoring Depht of Anaesthesia Utilizing a Combination of Electroencephalographic and Standard Measures. Anesthesiology. Vol. 120, No 4, 819-828.
Valeberg, B. T. (2013). Patienter i generell anestesi. I Hovind, I. L. (Red).
Anestesiologisk omvårdnad. ( 2:a uppl, s.199-223). Lund: Studentlitteratur.
Zhang, C., Xu, L., Ma, Y., Sun, Y., Li, Y., Zhang, L. Feng, C., Luo, , Zhao, Z., Guo, J., Jin, Y., Wu, G., Yuan, W., Yuan, Z.,Yue,Y. ( 2011). Bispectral index monitoring prevent awarenwss during total intravenous anesthesia: a prospective, randomized, double blinded, multi-center controlled trial. Chinese Medical Journal. Vol. 124, (22):
3664-3669.
Östlinder, G., Norberg, A., Pilhammar-Andersson, E., & Öhlén, J. (2006).
Erfarenhetsbaserad kunskap – vad är det och hur värderar vi den ? Hämtad 2017-02-19 Från https://swenurse.se/globalassets/01-ssf-jon-svensk-
sjukskoterskeforening/publikationer-svensk-sjukskoterskeforening/forskning-och- utveckling-publikationer/erferenhetsbaseradkunskap.pdf
Östlundh, L. (2012). Informationssökning. I Friberg, F. (Red.) (2012). Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (s.45-70). Lund:
Studentlitteratur.
Bilagor
Bilaga 1 Artikelsökning Cinahl
Sökning CINAHL 170116
Sökning Sökord Antal
träffar Lästa
titlar Lästa
abstract Lästa
artiklar Inkl artiklar
1 Anesthesia
AND awareness
384 20 4 0
2 Anesthesia
AND awareness AND nurse
17 17 10 0
3 Anesthesia
AND awareness AND BIS AND entropy
1 1 1 0
4 anesthesia AND awareness AND BIS OR entropy
346 25 4 0
5 Anesthesia
AND alertness AND awareness AND BIS
9 9 9 9 4
6
170403 Anesthesia AND alertness AND awareness AND assessment
24 24 4 0
Bilaga 2 Artikelsökning PubMed
Sökning PubMed 170116
Sökning Sökord Antal
träffar Lästa
titlar Lästa
abstract Lästa
artiklar Inkl artiklar
1 Anesthesia
and alertness
191 0
2 Anesthesia
AND alertness AND awareness AND BIS
23 23 23 5 1
3 Anesthesia
AND awareness AND BIS AND nurse
0 0
4
170403 Anesthesia AND alertness AND awareness AND BIS AND assessment
6 6 6 0
Bilaga 3 Artikelsökning Medline
Sökning Medline 170117
Sökning Sökord Antal träffar
Lästa titlar
Lästa abstract
Lästa artiklar
Inkl artiklar
1 Anesthesia
AND Alertness
347 25 4 0
2 Anesthesia
AND Alertness AND BIS
72 20 4 0
3 Anesthesia
AND Alertness AND BIS AND Entropy
55 15 8 4 2
4 Anesthesia
AND Alertness AND Awareness
16 16 16 7
5
170403 Anesthesia AND Alertness AND BIS AND Assessment
23 23 5 2
Bilaga 4 Granskningsmall kvalitativa artiklar
Vald granskningsmall är från Forsberg & Wengström (2015) den är modifierad och utifrån den har utformats ja och nej frågor. Genom att titta på andra systematiska litteraturstudier så har förslag till mallen framkommit.
JA = 1 poäng, max 18 p
Artiklar med 14-18 poäng bedömdes som hög kvalitet.
Artiklar med 10-13 poäng bedömdes som medel kvalitet.
Övriga artiklar bedömdes som låg kvalitet och exkluderades ur litteraturstudien.
Syftet
1. Är studiens syfte väl beskrivet ?
2. Är studiens design relevant relevant för att beskriva dess frågeställning ? Undersökningsgrupp
3. Är urvalskriterierna tydligt beskrivna ?
4. Finns inklusions och exklusionskriterier beskrivna ? 5. Vart är undersökningen genomförd, är det beskrivet ? 6. Vilken urvalsmetod är redovisad ?
Metod för datainsamling
7. Är insamlingen av data tydligt beskriven ?
8. Är metoden för insamling av data tydligt beskriven ? Dataanalys
9. Är analys metoden beskriven ? 10. Är redovisade resultat trovärdiga ?
11. Framgår det vilken /vilka forskare som gjort analysen ? 12. Finns överensstämmelse och stabilitet i undersökningen ?
13. Är resultaten diskuterade och återförda till undersökningsgruppen ? 14. Är tolkningar och teorier baserade på insamlade data ?
Utvärdering
15. Kan resultatet återkopplas till ursprungliga forskningsfrågan ? 16. Stöder den insamlade datan forskarens resultat ?
17. Finns klinisk relevans i resultaten ? 18. Löper den röda tråden genom artikeln ?
Bilaga 5 Granskningsmall kvantitativa artiklar
Vald granskningsmall är från Forsberg & Wengström (2015) den är modifierad och utifrån den har utformats ja och nej frågor. Genom att titta på andra systematiska litteraturstudier så har förslag till mallen framkommit.
JA = 1 poäng, max 11 p
Artiklar med 8-11 poäng bedömdes som hög kvalitet.
Artiklar med 5-7 poäng bedömdes som medel kvalitet.
Övriga artiklar bedömdes som låg kvalitet och exkluderades ur litteraturstudien.
Syftet
1. Är frågeställningar tydligt beskrivna?
2. Är det en lämplig design utifrån syftet ? Metod
3. Är inklusions och exklusionskriterier beskrivna ? 4. Är urvalet beskrivet ?
5. Är det en representativ undersökningsgrupp ? 6. Är reliabiliteten beräknad ?
7. Diskuterades validiteten ? Analys
8. Är en bortfallsanalys beskriven ?
9.Var bortfallet minimalt ? Ja blir pos och nej blir neg.
Värdering
10. Kan resultatet bli generaliserat till en annan population ? 11. Kan denna artikel inkluderas i litteraturstudien ?
Bilaga 6 Artikelmatris över inkluderade artiklar
Författare, årtal, land och titel
Titel Syfte Design Deltagare
(bortfall)
Huvudfynd kvalitet Avidan, M.
S, Zhang, L., Burnside, B.
A., Finkel, K. J., Searleman, A.C., Selvidge, J.
A., Saager, L., Turner, M. S., Rao, S.,Bottros, M., Hantler, C.,
Jacobsohn, E., & Evers, A. S.
2008 USA
Anesthesia awareness and the Bispectral index
Att jämföra användandet av BIS mätning kontra mätning av ETAC för att minska förekomsten av
awareness hos
högriskpat.
Kvalitativ intervjustudie strukturerade intervjuer i 3 omgångar.
2000 och bortfall 59 totalt 1941 deltagare
Totalt 16 fall av
awareness, ingen
skillnad sågs mellan grupperna.
HÖG kvalitet Författare,
årtal, land och titel
Titel Syfte Design Deltagare
(bortfall) Huvudfynd kvalitet Ekman, A.,
Lindholm, M.,
Lennmarken, C., &
Sandin, R.
2004 Sverige
Reduction in the incidence of
awareness using BIS monitoring.
Att undersöka om BIS mätning kan minska risken för awareness.
Kvantitativ kohort studie, postop intervju x 3
5057 deltagare, bortfall 112 totalt deltog 4945 st.
BIS
monitorering kunde kopplas till en
signifikant skillnad i förekomst av
awareness.
MEDEL Kvalitet
Författare, årtal, land och titel
Titel Syfte Design Deltagare (bortfall)
Huvudfynd kvalitet Lau, K.,
Matta, B ., Menon, DK., Absalom.
2006 UK
Attitudes of anaesthetist s to
awareness and depth of
anaeshesia monitoring in the UK.
att beskriva anestesiologer s i UK
attityder till awareness och till
monitorering av
anestesidjup
Kvantitati v enkät studie
4927 Frågeform.
= 2170 svar från 268 sjukhus, 44%
svarsfrekv.
Två-test, U-test, P-värde 0,05
En majoritet av
anestesiologe rna tyckte att monitorering av
anestesidjup skulle utföras på patienter som löper stor risk att drabbas av awareness
HÖG Kvalitet Författare,
årtal, land och titel
Titel Syfte Design Deltagare
(bortfall) Huvudfynd kvalitet Myles, PS.,
Leslie, K., McNeil, J., Forbes, A., Chan, MTV.
2004 Australien
Bispectral index monitoring to prevent awarenwss during anaesthesia:
the B-aware randomised controlled trial.
Att undersöka om BIS monitorering under anestesi reducerar incidensen av awreness under operation på vuxna.
Kvalitativ design.
Prospekti v
randomis erad dubbelbli nd studie.
Fishers test, x2 test, Wilcoxon rank sum test
2503 deltagare bortfall 40 st.
Totalt 2463 deltagare
Resultat var att BIS reducerade risken att drabbas av awareness under generell anestesi hos högriskpatien ter.
HÖG Kvalitet
Författare, årtal, land och titel
Titel Syfte Design Deltagare
(bortfall)
Huvudfynd kvalitet Pauls, R.
J.,
Dickson, T.
J.,
Kaufmann, A. M., Cappellani, R. B., Ringaert.
K, RA., West, M., Silvaggio, J. A., Wilkinson, M, F., Girling, L.G., Mutch, A.
C.
2009 Kanada
A
comparison of the ability of the EEGo and BIS monitors to assess emergence following neurosurgery.
Att testa om EEG är bättre än BIS gällande att mäta anestesidjup.
Kvantitativ, prospektiv kontrollerad randomiserad intervention Mätmetod:
BIS EEG ETAC klinisk övervakn, postop intervjuer.
23 pat utvalda bortfall 2 st 21 vuxna deltog i studien.
Resultatet påvisade ingen signifikant skillnad mellan grupperna.
MEDEL Kvalitet
Författar e, årtal, land och titel
Titel Syfte Design Deltaga
re (bortfal l)
Huvudfynd kvalitet Schneider
, G., Jordan, D., Schwarz, G., Bischoff, P.,
Kalkman, C. J., Kuppe, H., Rundshag en, I., Omerovic , A., Kreuzer, M., Stockman ns, G., Kochs, E.
F.2014 Tyskland
Monitoring Depht of Anaesthesia Utilizing a Combination of Electroencephalogr aphic and Standard Measures.
Att jämföra mätning av anestesidj up med enbart BIS eller BIS tillsamma ns med standard övervakni ng
Kvantitativ prospektiv från 6 st Europeiska centra.
263 deltagar e
Slutsats var att BIS tillsammans med
standardövervak ning kan mer spegla den den faktiska nivån av anestesinän jämfört med övervakning av enbart en av dessa metoder.
HÖG Kvalitet Författar
e, årtal, land och titel
Titel Syfte Design Deltaga
re (bortfal l)
Huvudfynd kvalitet ZHANG,
C., XU, L., MA, Y., SUN, Y., LI, Y., ZHANG, L. FENG, C., LUO, , ZHAO, Z., GUO, J., JIN, Y., WU, G., YUAN, W., YUAN, Z.,YUE,Y 2011 kina
Bispectral index monitoring prevent awarenwss during total intravenous anesthesia: a prospective,
randomized, double blinded, multi- center controlled trial.
Att jämföra incidence n för medvetan de under anestesi vid BIS styrd anestesi och total intravenö s anestesi
Prospektiv, randomiser ad,
dubbelblin d
multicenter kontrollera d studie.
5228 deltagar e från 13 sjukhus i kina.
2919 i grupp A och 2309 i grupp B.
Slutsats i studien var att BIS övervakad TIVA med BIS värde mellan 40 – 60 minskade risken för intraoperativ awareness. Den största orsaken till awareness var otillräcklig anestesi.
HÖG Kvalitet
