Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap
Vårdvetenskap
Kan ett screeninginstrument underlätta
identifieringen av psykosociala riskfaktorer i
små barns hemmiljö?
En litteraturstudie
Författare
Handledare
Anna Berg
Anja Saletti
Examinator
Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp
Cecilia Arving
Fristående kurs på grundnivå
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Barn far illa i vårt land. Alla former av barnmisshandel kan ge fysiska och
psykiska konsekvenser hela livet. Att identifiera psykosociala riskfaktorer tidigt i ett barns liv och erbjuda insatser till vårdnadshavarna kan minska barns lidande.
Syfte: Syftet med denna litteraturöversikt var att undersöka vilka screeninginstrument som finns för att identifiera psykosociala riskfaktorer i små barns (0-5 år) uppväxtmiljö, samt om det fanns effekter och erfarenheter beskrivna av instrumenten.
Metod: En litteraturstudie med 11 artiklar.
Resultat: Tre screeningsinstrument påträffades, WE-CARE, ALPHA och SEEK och även beskrivna effekter och erfarenheter. Alla instrument frågar om missbruk och våld i pågående nära relation men har utöver det olika inriktning på frågorna. Två av tre instrument infördes med stöd av utbildningsinsatser. För familjerna beskrevs effekter som ökad kontakt med stödresurser, färre problem relaterade till omsorgssvikt och barnen utsattes för färre aggressioner och fysiska övergrepp. Personalen rapporterade en ökad bekvämlighet att samtala om dessa frågor. För samhället sågs att ett screeninginstrument kunde spara pengar. Familjernas erfarenheter var att det kändes relevant och bekvämt att bli tillfrågade. Personalen uppskattade utbildningens ramar och verktyg, de upplevde att det fungerade bra att införa screeningsinstrumenten och de fick ny relevant information.
Slutsats: Screeninginstrument underlättar identifieringen av psykosociala riskfaktorer. Föräldrar upplever att det känns bekvämt att bli tillfrågade och de får fler hänvisningar till stödresurser. Barnen utsätts för färre fysiska övergrepp och färre aggressioner. Personal uppger ökad bekvämlighet att samtala om dessa riskfaktorer. Utbildning gav ramar till samtalet och personalen upplevde att de fick ny relevant information om familjerna.
ABSTRACT
Background: Children in Sweden are abused, both physically and psychologically. All forms of child abuse cause lifelong consequences. To identify psychosocial riskfactors early in a child’s life and offer support to caregivers can reduce risk of such trauma.
Aim: The purpose of this study was to investigate which screening instruments were available to identify psychosocial riskfactors and if there were effects and experiences described. Method: A literature review based on 11 articles.
Results: Three screeninginstruments were found, WE-CARE, ALPHA and SEEK and also effects and experiences. All instruments asked about addiction and domestic violence in ongoing relationships but other than that they had different focus. Two of the instruments were introduced with training effort. Effects for the families were increased contact with community resources, fewer problems related to neglect and the children experienced less aggression and fewer physical assaults. Effects for the professionals were increased sense of comfort to talk about these questions. Screeninginstruments saves money for society.
Experiences for the families were that it felt comfortable and appropriate. Professionals appreciate the education and could successfully integrate the instrument and they got new and relevant information.
Conclusion: Screeninginstruments facilitates the identification of psychosocial risk factors. Caregivers express that it felt comfortable to be asked and they get more referrals to
community resources. The children experienced fewer physical assaults and aggressions. The professionals expressed increased comfort to talk about these subjects. Education gave framework to the conversation and the professionals felt that they got new and relevant information about the families.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING INTRODUKTION
Barns rätt……….1
”Nurturing care”…………...………1
Tidiga insatser………1
Barn som far illa/barnmisshandel………..2
Konsekvenser av barnmisshandel………...3
Orsaker till barnmisshandel………...3
Kroppslig bestraffning………4
Barnhälsovården……….4
Fråga familjer om psykosociala riskfaktorer……….5
Teoretisk referensram………..6 Hälsa………...6 Orems egenvårdsteori……….6 Problemformulering……….7 Syfte………7 METOD……….7 Design……….7 Sökstrategi………...7
Bearbetning och analys……….9
Kvalitetsanalys………9 Resultatanalys………..…….10 Forskningsetiska överväganden………...10 RESULTAT……….10 Screeninginstrumenten………...…………10 WE-CARE………..11 ALPHA………..11 SEEK……….…12 Effekter av screeninginstrumenten………...13 Effekter för familjerna………..…13
Effekter för personalen………..14 Effekter för samhället………14 Erfarenheter av screeninginstrumenten………...14 Erfarenheter för familjerna………...15 Erfarenheter för personalen………..15 DISKUSSION………..15 Resultatdiskussion………...16
Utbildning till personalen……….16
Effekter av screeninginstrumenten………17
Erfarenheter av screeninginstrumenten………18
Etisk och samhällelig betydelse………19
Teoretisk referensram………...19
Metoddiskussion………..20
Forskningsetiska överväganden………21
Behov av framtida forskning……….21
Slutsats……….22 REFERENSER
Bilaga 1 Bilaga 2
1 INTRODUKTION
Barns rätt
Barnkonventionen slår fast att alla barn har rätt till liv, överlevnad och utveckling. Som barn räknas varje människa som ännu inte fyllt 18 år. Det är föräldrar eller barnets vårdnadshavare som har huvudansvaret för barnets fostran och utveckling men de ska låta sig vägledas i vad som bedöms vara barnets bästa (Unicef i.d.). I Sverige finns förutom barnkonventionen även föräldrabalken som är en svensk lag som reglerar barnets rätt gentemot sina föräldrar. ”Barn har rätt till omvårdnad, trygghet och en god fostran. Barn skall behandlas med aktning för sin person och egenart och får inte utsättas för kroppslig bestraffning eller annan kränkande behandling.” (SFS, 1949:381, 6 kap, 1 §)
”Nurturing care”
”Nurturing care” definieras som en stabil omgivning som är lyhörd för barns hälsa och behov, skyddar mot faror, och ger möjlighet till tidigt lärande (Britto et al., 2017). WHO, Unicef och World Bank Group har tillsammans tagit fram ramverket ”nurturing care” och de menar att alla barn behöver det. ”Nurturing care” är vitalt för barnens uppväxt och utveckling och att investera i små barns utveckling är den bästa investeringen ett land kan göra (nurturing care i.d).
Omvårdnaden enligt ”nurturing care” innebär interaktioner med barnet som är flexibla, ger känslomässigt stöd och stimulerar utvecklingen (Britto et al., 2017). Den viktigaste kontexten är barnets hem och de vuxna som tar hand om barnet. Det är viktigt att identifiera familjer med ökad risk för misshandel eller försummelse av barnet för att på så sätt försöka motverka de negativa effekterna. Detta bör göras så tidigt som möjligt i barnets liv (Britto et al., 2017).
Tidiga insatser
Insatser som ges tidigt i små barns liv ger enligt Heckman (2008) större utdelning jämfört med insatser senare i barnets liv. Tidiga insatser ger betydande positiva effekter på barnets kognitiva förmågor, social kompetens, skolresultat och arbetsförmåga långt efter att
2 insatsen ges tidigt. Heckman (2008) menar även att insatser som ett barn får senare i livet, exempelvis i skolan, ger bäst effekt om barnet haft det bra eller fått insatser tidigt i livet.
Tidiga insatser innebär enligt Socialstyrelsen (2014) att identifiera problem och erbjuda åtgärder tidigt, innan ett problem har blivit manifest. Insatserna kan ha olika fokus, det kan vara fokus på barnets välbefinnande och förmåga att fungera, förälderns förmåga att stödja sitt barn eller förälderns egna problem som kan påverka föräldraförmågan. Barnhälsovården (BHV) i Sverige har en unik möjlighet att redan under barnets första år uppmärksamma risker i barnets miljö som kan leda till att barn far illa (Socialstyrelsen, 2014).
Barn som far illa /barnmisshandel
Att fara illa definieras som alla former av övergrepp, utnyttjande eller försummelse som barn kan utsättas för. Detta gäller oavsett om det är avsiktligt eller oavsiktligt från
vårdnadshavarens sida och det gäller både faktiska och potentiella skador på barnets hälsa eller utveckling (Socialstyrelsen, 2014). Barnmisshandel definieras som något en
omsorgsgivare gör eller underlåter att göra som resulterar i skada, risk för skada eller en potentiell skada för barnet. Barnmisshandel delas in i fysisk, psykisk, sexuell och omsorgssvikt men även att barn upplever våld inom familjen räknas som en form av barnmisshandel (Gilbert et al., 2009). Barnmisshandel är inte bara ett brott mot barnets mänskliga rättigheter, det orsakar stora konsekvenser för individen och för samhället (Reading et al., 2009). Barnmisshandel har inga gränser, det finns i alla grupper i samhället oavsett religion, etnisk tillhörighet eller socioekonomisk status, alla barn är potentiella offer (Hornor et al., 2017; Taylor & Bradbury-Jones, 2015).
Barnmisshandel är ett stort folkhälsoproblem över hela världen (Gardner, Thomas och Erskine, 2019; Engström , Hiltunen, Wallby och Lucas, 2020), också i höginkomstländer (Gilbert et al., 2009; Norman et al., 2012). Enligt Annerbäck och medförfattare ( 2010) och Jernbro & Jansson (2017) är barnmisshandel ett betydande folkhälsoproblem även i Sverige. Jernbro & Jansson (2017) visar i sin kartläggning från 2016 visar att 44 % av de tillfrågade ungdomarna har varit utsatt för någon form av misshandel av en vuxen, 36 % av ungdomarna har varit utsatta inom familjen. 24 procent uppger att de någon gång har blivit utsatt för fysiskt våld av en vuxen och 16 % uppger att de har utsatts för psykiskt våld, 14% har upplevt
3 våld mellan vuxna i familjen och 6 % uppger att de har blivit försummade (Jernbro &
Jansson, 2017). Enligt Annerbäck och medförfattare (2010) uppger ungdomar att det vid enstaka tillfällen av barnmisshandel är nästan lika vanligt att förövaren är kvinna (49%) som man (51%). Vid upprepade tillfällen av barnmisshandel är det dock vanligare att förövaren är en man (61%) än en kvinna (39%) (Annerbäck et al., 2010).
Konsekvenser av barnmisshandel
De yngsta barnen, 0-5 år, påverkas mest av barnmisshandel, de har större risk för en sämre kognitiv utveckling men även ökad risk för ohälsa, skador och dödsfall (Socialstyrelsen, 2013). Om barnet blir utsatt för flera olika typer av barnmisshandel och vid upprepade tillfällen ökar risken för allvarlig skada och långvariga psykiska konsekvenser för barnet (Gilbert et al., 2009).
Ungdomar som uppger att de har utsatts för barnmisshandel har signifikant fler symtom på depression och ångest än ungdomar som inte har blivit utsatta för misshandel. (Gardner et al., 2019; Nilsson, Nordås, Pribe och Svedin, 2017; Norman et al., 2012). Nilsson och
medförfattare (2017) visar också att de ungdomar som utsatts även skattar sin självkänsla lägre. Enligt Gilbert och medförfattare (2009) och Britto och medförfattare (2017) har barn som tidigt utsätts för barnmisshandel en ökad risk att utveckla beteendeproblem.
Personer som utsatts för barnmisshandel har oftare en lägre utbildningsnivå än de som inte utsatts och detta gäller även barn som upplevt våld i nära relation. De utsatta barnen har också en ökad risk att senare i livet utveckla depression, ångest, posttraumatiskt stressyndrom och alkoholproblem (Gilbert et al., 2009).
Även den fysiska hälsan påverkas av barnmisshandel enligt Gilbert med medförfattare (2009). Det finns en koppling mellan barnmisshandel och fetma. Flera studier visar även att barn som misshandlats har en större risk att som vuxna drabbas av till exempel cancer, ischemisk hjärtsjukdom, kronisk lungsjukdom, frakturer, leversjukdomar och humant immunbristvirus (HIV) (Gilbert et al., 2009).
4 Det finns många orsaker till att barn utsätts för barnmisshandel. Riskfaktorer hos
vårdnadshavarna kan exempelvis vara omognad, fattigdom, missbruk, psykisk sjukdom eller funktionsnedsättning. Bristande omsorgsförmåga kan även bero på svårigheter att se barnets behov eller kunskapsbrist om barns utveckling (Socialstyrelsen, 2013). Några exempel på riskfaktorer för barnmisshandel är föräldrastress, kroppslig bestraffning av barnet, depression eller missbruk hos föräldrarna, våld i nära relation och/eller ekonomisk oro (Lane, 2014; Engström et al., 2020). Hornor och medförfattare (2017) anser att utöver riskfaktorerna ovan är social isolering eller om föräldrarna själva har blivit utsatta för barnmisshandel också riskfaktorer för att barnen ska utsättas för barnmisshandel och/eller kroppslig bestraffning.
Kroppslig bestraffning
Användningen av kroppslig bestraffning mot barn skiljer sig mycket mellan olika delar av världen och endast 2,4 % av världens barn är juridiskt skyddade från fysiskt bestraffning i både hem, skola och samhälle (Annerbäck et al., 2010). I Sverige är det sedan 1979 enligt lag förbjudet att slå barn eller utsätta dom för annan kränkande behandling (SFS 1949:381). Enligt Annerbäck och medförfattare (2010) har attityden hos vuxna i Sverige mot kroppslig bestraffning förändrats radikalt under de senaste 50 åren. På 60-talet var nästan alla barn i Sverige utsatta för kroppslig bestraffning, vid 1980 ungefär hälften av alla barn och år 2000 var ca 14 % av barnen utsatta för kroppslig bestraffning (Annerbäck et al., 2010).
Barnhälsovården
Barnhälsovården i Sverige har som mål att bidra till varje barns bästa möjliga fysiska,
psykiska och sociala hälsa. Detta görs genom att följa och främja barns hälsa och utveckling, förebygga ohälsa hos barn och att tidigt identifiera risker och erbjuda åtgärder om ett barn har problem med sin hälsa, utveckling och uppväxtmiljö. För att uppnå målen erbjuder
barnhälsovården insatser till alla barn och föräldrar och när behov finns erbjuds förstärkta insatser. Både de universella och de indikerade insatserna finns beskrivna i det nationella barnhälsovårdsprogrammet (Reuter, 2018).
Barnhälsovården har enligt Socialstyrelsen (2014) ett stort förtroende bland föräldrar och till barnhälsovården kommer så gott som alla barn från födseln tills de börjar förskoleklass (0-5 år). Wallby och Hjern (2011) visar i sin studie att 99,9 % av de barn som föddes i Uppsala län
5 mellan 1998 och 2006 träffade barnhälsovården minst en gång under de första 2 åren.
Barnhälsovården ska arbeta med ett hälsofrämjande förhållningssätt och vägleda
vårdnadshavare i vad som bäst gynnar barnets hälsa och utveckling. De ska även främja hälsosamma relationer i familjen, förebygga riskförhållanden och arbeta för att tidigt uppmärksamma och åtgärda situationer där barn misstänks fara illa eller riskerar att fara illa (Socialstyrelsen, 2014). Svenska barnhälsovårdens Rikshandbok uttrycker att
BHV-personalen ska prata med vårdnadshavarna om psykosociala riskfaktorer som exempelvis ekonomi, våld i nära relation och missbruk, men det finns ingen strukturerad metod för att göra detta (Lucas, 2020).
Fråga familjer om psykosociala riskfaktorer
Personal som arbetar med barns förebyggande hälsovård kan ta en viktig roll med att rutinmässigt screena familjer för psykosociala riskfaktorer (Lane, 2014; Kurtz, Levine & Safyer, 2017). Lane (2014) anser även att personalen kan fungera som ”barnets advokat” för att hjälpa föräldrar att förstå vad barnet behöver även om barnet inte kan uttrycka det själv. Enligt Kurtz och medförfattare (2017) har personal inom barnhälsovård goda förutsättningar för att undersöka och screena föräldrarnas situation eftersom de träffar familjer med små barn tidigt i barnens liv och oftare än annan hälso-och sjukvårds personal. De har även goda möjligheter att följa upp barnets och familjens situation eftersom de träffar familjerna vid flera tillfällen under de första åren av barnets liv. De kan fråga familjer om både medicinska och icke-medicinska behov för att främja hälsa och välbefinnande hos barnet (Kurtz et al., 2017).
Christl och medförfattare (2013) har frågat 250 mammor om deras psykiska mående och eventuella psykosociala riskfaktorer. 78 % av de tillfrågade mammorna tyckte att de kändes bekvämt eller väldigt bekvämt att svara på ett frågeformulär om psykosociala riskfaktorer. Hornor och medförfattare (2017) och Engström och medförfattare (2020) menar att
barnsjuksköterskor sällan screenar för psykosociala riskfaktorer utan frågar föräldrarna när de misstänker att familjen har problem eller barnet inte verkar må bra. Taylor & Bradbury-Jones (2015) och Koning och medförfattare (2019) anser att sjuksköterskor behöver utbildning för att arbeta med att identifiera psykosociala riskfaktorer. Taylor & Bradbury-Jones (2015) och Eija, Mika, Aune och Leila (2014) menar att om sjuksköterskor får kunskap om vilka
6 våga agera. BHV-sjuksköterskor i Sverige anser enligt Engström och medförfattare (2020) att det är väldigt viktigt att identifiera familjers psykosociala riskfaktorer men de uppger att de inte har tillräcklig kunskap om detta och de känner sig inte alltid bekväma att fråga familjer om dessa faktorer. BHV-sjuksköterskorna tror att ett screeninginstrument för psykosociala riskfaktorer skulle underlätta identifieringen av riskfaktorerna då de upplever att föräldrar svarar ärligt när de erbjuds screeninginstrument för depression och alkohol. Andra faktorer som skulle underlätta identifieringen är om sjuksköterskorna hade tydliga riktlinjer för vad deras uppgift är när familjerna berättar om psykosociala riskfaktorer och ökad kunskap om vart familjerna kan få hjälp med dessa (Engström et al., 2020).
Teoretisk referensram Hälsa
Hälsa är ett av vårdvetenskapens konsensusbegrepp och kan beskrivas som ett tillstånd som rör hela människan. Hälsa är inte bara biologisk utan även existentiell (Dahlberg, 2014).
Orems egenvårdsteori
Dorothea Orem har enligt Kirkevold (2000) utvecklat en omvårdnadsteori som även kallas för en egenvårdsmodell. Egenvårdens syfte är att tillgodose de egna behoven och på så sätt upprätthålla hälsa. En kategori av egenvårdsbehov kallar hon utvecklingsmässiga behov. Teorin om de utvecklingsmässiga egenvårdsbehoven bygger på antagandet att människor utvecklas över tid och att egenvårdsbehoven ändras i samband med olika händelser i livet som till exempel graviditet och föräldrablivande. Orem menar enligt Kirkevold (2000) att
egenvårdsbrist är en obalans mellan behovet av egenvård och kapaciteten att ge den. En typ av egenvårdsbrist kan vara begränsade kunskaper. I teorin beskrivs olika hjälpmetoder som vårdaren kan använda såsom att skapa en utvecklande miljö och undervisa. I
egenvårdsmodellen finns även ett stödjande/undervisande omvårdnadssystem som innebär att vårdaren ger stöd, vägledning eller undervisning (Kirkevold, 2000).
Med hjälp av Orems teori kan en sjuksköterska i en utvecklande miljö samtala med och undervisa en förälder/vårdnadshavare om barns behov vid psykosociala riskfaktorer. Detta kan i sin tur leda till att vårdnadshavaren tar emot hjälp och kompenserar psykosociala riskfaktorer så att barnets hälsa inte påverkas .
7 Problemformulering
Barn och ungdomar far illa i vårt land, både psykiskt och fysiskt. Alla former av
barnmisshandel kan ge fysiska och psykiska konsekvenser under hela livet. Att identifiera psykosociala riskfaktorer tidigt i ett barns liv och erbjuda insatser till vårdnadshavarna kan minska barns lidande. Barnhälsovården i Sverige har som uppgift att identifiera riskfaktorer kring barnet men saknar strukturerade metoder för att göra detta.
Utifrån hur viktigt det är att tidigt identifiera psykosociala riskfaktorer i barns uppväxtmiljö och på så sätt kunna förebygga att barn far illa behövs kunskap om vilka screeninginstrument som finns för att identifiera dessa faktorer.
Syfte
Syftet med denna litteraturöversikt var att undersöka vilka screeninginstrument som finns för att identifiera psykosociala riskfaktorer i små barns (0-5 år) uppväxtmiljö, samt om det fanns effekter och erfarenheter beskrivna av instrumenten.
Frågeställningar
Vilka screeninginstrument finns för att identifiera psykosociala riskfaktorer i små barns uppväxtmiljö?
Finns effekter beskrivet av användandet av dessa instrument? Finns erfarenheter beskrivet av användandet av dessa instrument?
METOD Design
Denna studie har gjorts med deskriptiv design och med litteraturstudie som metod. En litteraturstudie var lämpligt för att ge översikt och kunskap om den forskning som fanns om ett begränsat ämne (Friberg, 2017).
8 Inklusionskriterier - artiklar som handlade om screeninginstrument för psykosociala
riskfaktorer i små barns uppväxtmiljö och artiklarna skulle vara tillgängliga och kostnadsfria på databaserna Pubmed och Cinahl.
Exklusionskriterier- artiklar på andra språk än engelska och artiklar om ännu ej genomförda studier.
Sökorden som har använts är psychosocial risk factors, child maltreatment, model, primary care, child health care, prevention, assess, addressing, social determinants, detection och child.
Tabell 1 Översikt av litteratursökning Datum och databas Sökord Begränsn ingar Antal träffar Antal lästa abstract Antal dubbletter Antal lästa artiklar Antal utvalda artiklar 210115 Pubmed Psychosocial risk factors AND child maltreatment AND model 10år 157 100 0 6 3 210115 Pubmed Psychosocial risk factors AND child maltreatment AND assess 10 år 185 100 3 7 2 210115 Pubmed Psychosocial risk* AND detection* AND child* 10 år 174 15 0 1 0 210124 Pubmed Psychosocial risk* AND child maltreatment * AND assess* NOT Covid-19 10 år 78 9 4 0 0 210124 Pubmed Social determinants, AND child health care AND addressing 10 år 2 2 0 1 1
9 210203 Pubmed Child maltreatment AND prevention AND primary care AND model inga 161 19 3 7 3 210203 Cinahl Child maltreatment AND prevention AND primary care inga 57 13 4 4 0 210206 Cinahl Child maltreatment AND prevention AND primary care AND model inga 12 8 4 0 0 Manuell t utvalda 210206 Referenser från Dennis & Vigod 2013 4 2 2 Total summa 826 270 28 11
Titel har lästs på alla hittade artiklar. Abstrakt har lästs på de artiklar där titeln på något sätt indikerade att ett screeninginstrument varit med i metoden. Sedan dubbletter tagits bort fanns 11 artiklar kvar att granska.
Bearbetning och analys
Kvarvarande artiklar, 11 stycken, har genomgått kvalitets- och resultatanalys. Kvalitetsanalys
Utifrån Fribergs förslag (2017) togs ett frågeformulär fram för att bedöma artiklarnas kvalité (Bilaga 1). Frågorna som valdes ut inkluderar studier med både kvalitativ och kvantitativ metod och vissa frågor har modifierats för att kunna besvaras med ja eller nej. Frågor som besvarats med Ja ger 1 poäng och svar med Nej har gett 0 poäng. Artiklar med 8-10 poäng har bedömts ha hög kvalité, artiklar med 6-7 poäng har bedömts ha medelhög kvalité och artiklar
10 med 5 poäng eller färre har bedömts ha låg kvalité. Alla artiklar i denna studie bedömdes ha hög kvalité. Granskade artiklars kvalité redogörs för i tabell 2 för att ge översikt.
Resultatanalys
Valda artiklar har lästs igenom flera gånger för att förstå innehåll och sammanhang. En sammanställning av studiernas resultat har sammanställts i en tabell (tabell 2). I tabellen redovisas titel, författare, årtal, tidskrift, land, syfte, metod, resultat och kvalité. Likheter och skillnader i studiernas har analyserats och presenterats utifrån de tre frågeställningarna (Friberg, 2017).
Forskningsetiska överväganden
God forskningssed kännetecknas av att inget fusk eller ohederlighet får förekomma (Forsberg & Wengström, 2016). Etiska överväganden i en litteraturstudie handlar dels om att redovisa alla artiklar som hittats oavsett resultat men också att välja studier som har etiskt resonemang eller tillstånd från etiskt kommitté (Forsberg & Wengström, 2016).
RESULTAT
Denna litteraturstudie baserades på 11 artiklar om tre olika screeninginstrument. Artiklarna har publicerats i USA eller Kanada. Åtta artiklar hade kvantitativ ansats varav sex baseras på randomiserade kontrollstudier, två artiklar hade kvalitativ ansats och en artikel var en
kostnadseffektivitetsberäkning.
Resultatet redovisades i en översiktstabell (Bilaga 2) över de artiklar som analyserats och sedan i löpande text utifrån frågeställningarna i denna studie.
Screeninginstrumenten
Tre polka screeninginstrument påträffades, The Well-child visit, Evaluation, Community resources, Advocacy, Referral, Education (WE-CARE) , The Antenatal Psychosocial Health Assessment (ALPHA) och Safe Environment for Every Kid (SEEK). De tre instrumenten frågade alla om pågående våld i nära relation och missbruk men hade utöver det lite olika
11 inriktning. WE-CARE hade även frågor om depression och basala behov såsom boende, arbete och möjlighet att köpa mat. ALPHA frågade efter kvinnans erfarenheter av våld och övergrepp som barn och i tidigare relation och om partnerns missbruk. SEEK frågade efter andra riskfaktorer såsom nedstämdhet, föräldrastress och om de använde kroppslig
bestraffning på barnen. WE-CARE och SEEK infördes båda med stöd av utbildningsinsatser där personalen fick utbildning om modellen och förslag på hur de kunde samtala med
föräldrarna om psykosociala riskfaktorer. SEEK hade även i sin utbildning information om hur barn kan påverkas av dessa riskfaktorer.
WE-CARE
WE-CARE-formuläret berörde basala behov hos föräldern såsom möjlighet att kunna köpa mat, uppvärmning av bostaden, boendeförhållanden, barnomsorg, förälderns utbildning och anställning men också tobaksvanor, missbruk, våld i nära relation och depression (Zielinski, Paradis, Herendeen & Barbel, 2017). Frågeformuläret var skrivet med lättläst språk (Garg et al., 2015)
Vid utfall på frågeformuläret hade personalen enligt Garg och medförfattare (2015)
informationsblad att ge till föräldern vid behov. Bladen var anpassad till varje mottagnings upptagningsområde och beskrev lokala stödinsatser med bland annat stödinsatsens namn, en kort beskrivning, vilka öppettider som gällde och vilka kriterier som fanns för att få delta i insatsen (Garg et al., 2015).
Personalen var enligt Garg och medförfattare (2015) instruerade att gå igenom
frågeformuläret tillsammans med mamman och sedan lämna över informationsbladet om mamman ville bli hänvisad. I studien enligt Zielinski och medförfattare (2017) gick
personalen igenom det ifyllda frågeformuläret och vid eventuella utfall hänvisades familjen till en socialarbetare.
ALPHA
ALPHA-formuläret bestod av 15 frågor (Reid et al., 1998; Dennis & Vigod, 2013). Frågorna delades enligt Dennis och Vigod (2013) in i fyra kategorier, kvinnans erfarenheter av våld eller övergrepp som barn, tidigare eller pågående våld i nära relation, eget eller partners
12 missbruk och egen eller partners rökning. Formuläret började med de mindre känsliga
frågorna och fortsatte med de som kunde upplevas som mer känsliga (Reid et al., 1998). Personalen fick enligt Reid och medförfattare (1998) utbildning om modellen med bland annat förslag på frågor att ställa under samtalet, en filminspelning av en typisk intervju och en referensbok. Extra tid under besöket rekommenderades för att hinna summera innehållet av formuläret och vid eventuella utfall göra en plan för att kvinnan skulle få hjälp. Formuläret erbjöds när kvinnan var i 20-32:a graviditetsveckan (Reid et al., 1998).
SEEK-modellen
SEEK-modellen bestod av fyra delar, utbildning till personalen, ett frågeformulär, informationsblad till föräldrarna och tillgång till psykolog/socionom (Dubowitz, Lane, Semiatin & Magder, 2012; Fiegelman, Dubowitz, Lane, Grube & Kim, 2011).
Personalen fick utbildning i de riskfaktorerna som det frågades efter i frågeformuläret, depression hos föräldern, missbruk, våld i nära relation, kroppslig bestraffning och extrem stress (Dubowitz, Fiegelman, Lande & Kim, 2009; Eismann, Theuerling, Maguire, Hente & Shapiro, 2019). I utbildningen ingick även information om hur dessa faktorer påverkade barns välbefinnande och hur man på ett kortfattat sätt kunde prata om detta med föräldrarna
(Dubowitz et al., 2009; Fiegelman et al., 2011).
Frågeformuläret erbjöds alla föräldrar som kom med sitt barn på besök till mottagningen (Dubowitz et al., 2009). Formuläret hade en kortfattad introduktion som på ett empatiskt sätt beskrev att föräldraskapet inte alltid är lätt och att personalen hade ett intresse för barnets hälsa och välbefinnande och en vilja att hjälpa familjen (Dubowitz et al., 2009). I Dubowitz och medförfattare (2009) omfattade frågeformuläret 20 frågor men i en senare version som används av Eismann och medförfattare (2019) ingick 15 frågor. Vid utfall på frågeformuläret genomförde personalen ett kort samtal med föräldrarna enligt Reflect- Empathize- Assess-Plan modellen (REAP) som grundade sig på principerna i Motiverande samtal-metoden (MI) (Eismann et al., 2019).
I SEEK-modellen ingick enkla informationsblad till föräldrarna för varje riskområde med kortfattad information om lokala stödinsatser (Dubowitz et al., 2009, Fiegelman et al., 2011). Dubowitz och medförfattare (2009) och Dubowitz och medförfattare (2011) rekommenderade även tillgång till socionom. Socialarbetaren kunde guida och hänvisa föräldrarna till lokala
13 stödinsatser i samhället (Dubowitz et al., 2009). Socialarbetare fanns ibland på plats
(Dubowitz et al., 2009, Dubowitz et al., 2011 & Fiegelman et al., 2011) och var ibland tillgänglig på telefon (Eismann et al., 2019).
Effekter av screeninginstrumenten
De effekter som beskrevs av screeninginstrumenten kan delas in i effekter för familjerna, för personalen och för samhället. För familjerna beskrevs effekter såsom ökad kontakt med stödresurser i samhället, färre dokumenterade problem relaterade till omsorgssvikt och att föräldrar rapporterade färre aggressioner och färre fysiska övergrepp på barnet. Effekterna för personalen var ökad bekvämlighet att prata om dessa frågor och den tid det tog att genomföra screeningen. För samhället sågs effekter som att det gick att spara pengar på att identifiera psykosociala riskfaktorer tidigt.
Effekter för familjerna
De kvinnor i Garg och medförfattarnas studie (2006) som screenades med
WE-CARE-instrumentet hade i större utsträckning kontakt med sin stödinsats vid utvärderingen. De hade i större utsträckning fått ett jobb eller deltog i en arbetslöshetsåtgärd, fler hade förskoleplats, fler hade bensinersättning och färre bodde på härbärge (Garg et al., 2006).
Barn vars föräldrar fyllde i SEEK-formuläret hade vid journalgranskning enligt Dubowitz och medförfattare (2009) färre dokumenterade problem som var relaterade till omsorgssvikt, exempelvis var det färre tillfällen där medicinska råd inte följdes och ett lägre antal försenade vaccinationer.
I Dubowitz och medförfattare (2012) rapporterade de föräldrar som screenats med SEEK-formuläret signifikant färre aggressioner och färre små fysiska övergrepp än kontrollgruppen. Föräldrar som fyllt i SEEK-formuläret rapporterade enligt Dubowitz och medförfattare (2009) färre tillfällen av allvarliga eller väldigt allvarliga fysiska övergrepp på sina barn, till exempel hade sex föräldrar i kontrollgruppen sparkat eller slagit sitt barn med knuten hand jämfört med en förälder i interventionsgruppen.
Antalet orosanmälningar under studien var enligt Dubowitz och medförfattare (2009) färre i interventionsgruppen än i kontrollgruppen. I Dubowitz och medförfattare (2012) var antalet orosanmälningar mycket få och ingen signifikant skillnad gick att se mellan kontroll- och interventionsgrupp vid interventionens slut.
14 Effekter för personalen
Personalen som använde ALPHA- eller SEEK-formuläret screenade betydligt fler familjer för psykosociala riskfaktorer än personalen i kontrollgrupperna (Blackmore et al., 2006;
Dubowitz et al., 2011; Fiegelman et al., 2011). Vid användning av ALPHA-formuläret identifierades fler kvinnor med psykosociala riskfaktorer och det identifierades även fler riskfaktorer hos de kvinnor som identifierades (Blackmore et al., 2006).
Den personal som använde WE-CARE- eller SEEK-formuläret rapporterade ökad
bekvämlighet att prata om dessa frågor (Reid et al.,1998; Dubowitz et al., 2011; Fiegelman et al., 2011; Zielinski et al., 2017). I Dubowitz och medförfattare (2011) och Fiegelman och medförfattare (2011) skattade personalen även sin kompetens högre sedan de infört SEEK-modellen.
Tidsåtgången vid besöken med SEEK-modellen ökade inte enligt Dubowitz och medförfattare (2012). Enligt Eismann och medförfattare (2019) var medianen för tidsåtgången för besök med SEEK-modellen fyra minuter. Enligt Zielinski och medförfattare (2017) skattade personalen den tid som screeningen tog till ca två minuter vilket var kortare än den tid de skattat att samtalet om psykosociala riskfaktorer tog innan de började med WE-CARE-formuläret. Reid och medförfattare (1998) menade att efter lite övning med ALPHA-formuläret tog screeningen inte mer än 15-20 minuter.
Effekter för samhället
Lane, Dubowitz, Frick, Semiatin och Magder (2020) beräknade att SEEK-modellen förebyggde ett fall av barnmisshandel om 34 barn exponerades för modellen. Lane et al (2020) beräknade också att SEEK-modellen sparade pengar åt samhället genom att kunna förebygga barnmisshandel. Modellen beräknades spara 2473,42 US dollar för varje tillfälle av barnmisshandel som kunde förebyggas (Lane et al., 2020).
15 Erfarenheter av screeninginstrumenten
Erfarenheterna av screeninginstrumenten delades in i erfarenheter för familjerna och
erfarenheter för personalen. Familjernas erfarenheter var att det kändes bekvämt och lämpligt att de tillfrågades om dessa riskfaktorer och personalen erfarenheter var att det gick att införa screeningsinstrumenten i ordinarie verksamhet och att det kändes väl värd den tid det tog. Erfarenheter upplevda av familjerna
Kvinnorna som screenades med ALPHA-instrumentet tyckte enligt Reid och medförfattare (1998) att det kändes bekvämt att bli tillfrågad om dessa riskfaktorer och att frågorna kändes lämpliga. Ett bifynd i studien var att kvinnorna upplevde dessa frågor som bortglömda i den ordinarie vården och att när de tillfrågades fick de validera sina erfarenheter och reflekterade över dom (Reid et al., 1998).
Erfarenheter upplevda av personalen
Personalen som använde ALPHA-formuläret upplevde enligt Reid et al (1998) olika grader av ökad bekvämlighet och det berodde på deras olika erfarenhet, träning och attityder. De som från början var tveksamma till att fråga om psykosociala riskfaktorer blev mer bekväma ju mer de använde formuläret och fick erfarenhet av det (Reid et al., 1998).
Personalen rapporterade att de med hjälp av ALPHA- eller SEEK-formuläret fick ny, relevant information om familjerna, även i de fall där de kände kvinnan väl sedan tidigare (Reid et al., 1998; Eismann et al., 2019). Enligt Eismann och medförfattare (2019) upplevde personalen också att vårdnadshavarna var öppna och uppskattade att få prata om sin situation.
Alla mottagningar i Eismann och medförfattares studie från 2019 kunde integrera SEEK-modellen i ordinarie verksamhet och de upplevde att SEEK-modellen var väl värd den tid det tog. Som hinder för SEEK-modellen uppgav personalen sina andra arbetsuppgifter och brist på tid och resurser. Några av personalen tyckte att det var svårt att erbjuda vägledning till familjer de inte kände sedan tidigare, de var rädda att kränka familjerna och oroliga att de inte var kompetenta nog att prata om vuxnas problem. Personalen uppskattade att de fått ramar och verktyg för att prata om psykosociala riskfaktorer, till exempel vilka frågor de kunde ställa, att de frågade alla rutinmässigt och att de kunde lyfta betydelsen av psykosociala faktorer i samtalet med familjerna. All intervjuad personal ville fortsätta med modellen efter avslutad studie (Eismann et al., 2019).
16 DISKUSSION
Syftet med denna litteraturstudie var att få kunskap om vilka screeningsinstrument för psykosociala riskfaktorer som fanns och om det fanns effekter och erfarenheter beskrivna av användandet av instrumenten. Tre screeningsinstrument påträffades, WE-CARE, ALPHA och SEEK. De tre screeninginstrumenten hade gemensamt att de frågade efter våld i pågående nära relation och missbruk men utöver det har de delvis olika fokus. WE-CARE frågade efter basala behov som boende och pengar till mat, ALPHA hade frågor om kvinnans erfarenheter av våld och övergrepp som barn eller i tidigare relationer och SEEK hade frågor om fler riskfaktorer såsom nedstämdhet, föräldrastress och kroppslig bestraffning. WE-CARE och SEEK infördes båda med stöd av utbildningsinsatser där personalen utbildades om modellen och hur de kunde prata med föräldrar om dessa riskfaktorer. I SEEK-utbildningen ingick även information om hur riskfaktorerna påverkar barnen. Även effekter och erfarenheter av
instrumenten har hittats och kan delas in i effekter för personalen, familjerna och samhället och erfarenheter upplevda av familjerna och personalen.
Effekterna för familjerna beskrevs som ökad kontakt med olika stödresurser i samhället, färre dokumenterade problem relaterade till omsorgssvikt och barnen utsattes för färre aggressioner och färre fysiska övergrepp. Effekterna för personalen var ökad bekvämlighet att prata om dessa frågor och den tid det tog att genomföra screeningen. För samhället sågs effekter som att det gick att spara pengar på att identifiera psykosociala riskfaktorer tidigt.
Familjernas erfarenheter var att det kändes bekvämt och lämpligt att de tillfrågades om dessa riskfaktorer och personalen erfarenheter var att det gick att införa screeningsinstrumenten i ordinarie verksamhet och att det var väl värt den tid det tog.
Resultatdiskussion Utbildning till personalen
Tidigare forskning menar att personal som ska arbeta med psykosociala riskfaktorer behöver utbildning för detta (Taylor & Bradbury-Jones, 2015; Koning et al., 2019). Enligt Engström och medförfattare (2020) anser sjuksköterskor själva att de behöver ökad kunskap för att arbeta med dessa riskfaktorer. Den här studien visade att vid införandet av två av
screeninginstrumenten fick personalen utbildning innan de började använda instrumenten. Utbildningen gav information om screeninginstrumentet och riskfaktorerna men också ramar
17 och verktyg till samtalet med föräldrarna. Att vägleda och informera någon annan utan egen utbildning borde vara en svår uppgift och bara genom att själv få insikter och kunskap inom ett område skapas självförtroende att våga fråga och samtala med föräldrar om psykosociala riskfaktorer.
Vid utbildning till personalen i SEEK-modellen ingick även information om hur de kan prata med föräldrar om hur barnen påverkas av psykosociala riskfaktorer. En riskfaktor för att barn ska utsättas för barnmisshandel är att föräldrarna inte har tillräcklig kunskap om barns
utveckling eller behov (Socialstyrelsen, 2013). Lane (2014) anser att sjuksköterskorna kan fungera som barnens advokat för att hjälpa föräldrarna att se vad barnet behöver. Många föräldrar har inte alltid förstått hur barnen kan påverkas av psykosociala riskfaktorer vilket innebär att sjuksköterskan har en viktig uppgift att informera föräldrarna om detta för att förebygga barnmisshandel eller minska konsekvenserna av den senare i livet.
Effekter av screeninginstrumenten
Effekter som sågs för familjer som screenats var dels att de i större utsträckning fått stödinsatser från samhället, barn till de föräldrar som screenats hade färre dokumenterade problem som var relaterade till barnmisshandel och barnen utsattes för färre fysiska övergrepp och aggressioner. Tidigare studier visar att ekonomisk oro och stress kan vara riskfaktorer för barnmisshandel (Lane, 2014). Barn som utsätts för barnmisshandel påverkas på många sätt, konsekvenserna blir psykiska, fysiska och sociala och påverkar barnen ändå upp i vuxenlivet (Gilbert et al., 2009). Att screeningen genomfördes och föräldrarna fick stödinsatser tidigt i barnets liv kan förebygga barnmisshandel och undvika bestående problem för barnet.
Barnmisshandel finns i alla grupper i samhället och alla barn är potentiella offer (Hornor et al., 2017; Taylor & Bradford, 2015). Personal som fått utbildning och använde ett
screeningsinstrument screenade fler familjer. Med hjälp av instrumenten identifierades fler kvinnor med riskfaktorer och även fler riskfaktorer hos dessa kvinnor. Eftersom
barnmisshandel fanns i alla grupper i samhället och alla barn kan fara illa var det av största vikt att screena så många familjer som möjligt. Här skulle barnhälsovården kunna bli en viktig
18 arena för screening av psykosociala riskfaktorer då de har kontakt med nästan alla barn i Sverige tidigt i livet.
Enligt Engström och medförfattare (2020) känner sig BHV-sjuksköterskor inte alltid bekväma med att prata om psykosociala riskfaktorer. I denna studie framkom det att bekvämligheten att prata om dessa frågor ökade hos personal som fått utbildning och använt ett
screeningsinstrument, hos några av personalen ökade även känslan av kompetens. Dubowitz (2014) skriver att personal som arbetar med barns förbyggande hälsovård redan vägleder och informerar föräldrar om många olika områden inom barnsäkerhet såsom brandvarnare och cykelhjälmar. SEEK-modellen är framtagen med tanke på att utöka begreppet barnsäkerhet till andra faktorer i små barns uppväxtmiljö som exempelvis föräldrarnas missbruk,
föräldrastress och våld i nära relation (Dubowitz, 2014). Att som i SEEK-modellen utveckla begreppet barnsäkerhet till att inkludera psykosociala riskfaktorer skulle kunna underlätta samtalen med föräldrarna i det här ämnesområdet då ämnet barnsäkerhet redan ses som en vedertagen uppgift inom barnhälsovården.
Erfarenheter från screeninginstrumenten
Kvinnor i denna studie som screenats med ett screeninginstrumentupplevde att det kändes bekvämt och relevant. Detta resultat stödjer tidigare studier som visar att flertalet mammor tycker att det känns bekvämt eller väldigt bekvämt att svara på ett frågeformulär om
psykosociala riskfaktorer (Christl et al., 2013). Att de som screenats upplevde det relevant och bekvämt att bli tillfrågade om dessa riskfaktorer är en viktig förutsättning för att kunna
använda ett screeninginstrument.
Personalens erfarenheter var att det fungerade att integrera ett screeninginstrument i ordinarie verksamhet. De upplevde att de fick ny relevant information av familjerna och mammorna kändes öppna och verkade uppskatta att få prata om sin situation. Personalen uppskattade att de fick ramar och verktyg för att kunna samtala om psykosociala riskfaktorer. Även tidigare studier visar att BHV-sjuksköterskor upplever att familjer är ärliga när de screenas för missbruk eller depression och de sjuksköterskorna tror att ett screeningsinstrument skulle underlätta identifieringen av andra psykosociala riskfaktorer (Engström et al., 2020). Att
19 personalen uppskattade screeninginstrumentet och verktygen i samtalet och kunde integrera det i ordinarie verksamhet borde kunna underlätta spridningen av psykosociala
screeninginstrumentet inom barnhälsovården.
Etisk och samhällelig betydelse
Den här studien visade att det fanns screeninginstrument för psykosociala riskfaktorer som gick bra att införa i ordinarie verksamhet. Föräldrar upplevde att det kändes bekvämt att bli tillfrågade och personalen kunde samtala med föräldrarna om dessa riskfaktorer utifrån barns behov och erbjuda föräldrarna stöd om det behövdes. Alla barn har rätt till liv, överlevnad och utveckling (Unicef i.d.). Det är viktigt att tidigt identifiera familjer med ökad risk för
barnmisshandel för att på så sätt försöka motverka de negativa effekterna (Britto et al., 2017). Om det finns metoder som kan underlätta identifieringen av psykosociala riskfaktorer tidigt i barns liv och på så sätt ger en möjlighet att förebygga barns lidande, är vi inte då etiskt skyldiga att prova dessa metoder? Barn 0-5 år gamla kan sällan själva berätta om hur de har det och insatser till familjer med små barn kan göra stor skillnad.
Att minskad barnmisshandel ger minskat lidandet för barnet kanske kan anses som självklart. I den här studien framkom det även att ett screeninginstrument för psykosociala riskfaktorer kan spara pengar åt samhället genom att förebygga barnmisshandel. Små barn påverkas mest negativt av barnmisshandel (Socialstyrelsen, 2013). Tidiga insatser ger bäst effekt både för barnet och för samhället (Heckman, 2008). Att samhället kan spara pengar på ett
screeninginstrument har förmodligen också inverkan på i vilken utsträckning hälso- och sjukvården kan lägga resurser på att implementera sådana screeninginstrument.
Teoretisk referensram
Hälsa är ett av vårdvetenskapens konsensusbegrepp och är ett tillstånd som rör hela
människan. Hälsa är inte bara biologisk utan även existentiell (Dahlberg, 2014). För att barn ska uppnå bästa möjliga hälsa behövs tidig identifiering av psykosociala riskfaktorer i barnets uppväxtmiljö och stöd och vägledning till föräldrarna för att motverka de negativa effekterna. I denna studie valdes Dorothea Orems omvårdnadsteori som teoretisk referensram. Orems omvårdnadsteori kallades (i Kirkevold, 2000) för en egenvårdmodell. Egenvårdsmodellen har olika egenvårdsbehov varav ett behov är de utvecklingsmässiga behoven. De
20 utvecklingsmässiga behoven kan ändras i olika faser av livet som exempelvis vid graviditet och föräldrablivande. Om de utvecklingsmässiga behoven inte tillgodoses uppstår en egenvårdsbrist, exempelvis om en vårdtagare har begränsade kunskaper. Orem menar i Kirkevold (2000) att en av sjuksköterskans uppgifter att utbilda och vägleda vårdtagaren för att motverka den egenvårdsbristen. Personal som med hjälp av ett screeninginstrument samtalar med föräldrar om hur psykosociala riskfaktorer påverkar små barn kan vägleda och informera och på så sätt öka föräldrarnas kunskap om små barns behov. Orem beskrev också (i Kirkevold, 2000) en hjälpmetod inom omvårdnadsteorin som går ut på att sjuksköterskan skapar en utvecklande miljö för sin vägledning och information. Barnhälsovården kan anses ha en utvecklande miljö. De har ett högt förtroende hos föräldrar, de som träffar så gott som alla barn och följer barnen och familjerna de sex första åren av ett barns liv.
Metoddiskussion
Syftet med denna litteraturstudie var att få kunskap om vilka screeningsinstrument för psykosociala riskfaktorer som fanns och om det fanns effekter och erfarenheter beskrivna av användandet av instrumenten. Studiens design har varit deskriptiv och metoden har varit en litteraturstudie. Detta var enligt Friberg (2017) en lämplig metod för att ge översikt och kunskap om den forskning som fanns om ett begränsat ämne.
Sökningar har gjorts i Pubmed och Cinahl som var relevanta databaser i området (Forsberg & Wengström, 2016) Det har dock varit svårt att hitta artiklar som motsvarar studiens syfte, många fler sökningar har gjorts än de som framgår i söktabellen. Ett stort antal sökord har använts i sökningen för att kunna inkludera fler artiklar. Flera hundra abstrakt har lästs då det inte alltid framgått i titeln att ett screeninginstrument har använts i den aktuella studien. Vid två tillfällen har en bibliotekarie konsulterats men även de har haft svårt att hitta artiklar som överensstämmer med studiens syfte. Då syftet handlar om screeninginstrument för små barns uppväxtmiljö har screeninginstrument för vuxnas upplevelser när de var barn exkluderats, detta för att instrumenten och deras effekter och erfarenheter skulle kunna jämföras. Ytterligare en artikel om SEEK-modellen hittades men då den var en beskrivning av en kommande studie uteslöts den ur den här studien. Artiklar inkluderades med både kvalitativ och kvantitativ ansats vilket har breddat resultatet och gett större förståelse för arbete med screeninginstrumenten. Både randomiserade kontrollstudier (RCT) och införandeprojekt har
21 inkluderats men merparten av studierna var RCT vilka har högst bevisvärde och anses bäst kunna svara på vilken metod som är mest effektiv (Forsberg & Wengström, 2016).
Införandeprojekten har ändå sett som viktiga då även de tillförde erfarenheter av hur personalen har uppfattat införandet av ett screeninginstrument. De olika studierna använde dock olika mätinstrument vilket gjort det svårt att bedöma reliabiliteten. De kvalitativa studierna i den här studien hade ett lågt antal deltagare vilket kan försvaga resultatets trovärdighet.
Alla artiklar i den här studien bedömdes ha hög kvalité, vilket kan ses som en styrka för studiens resultat. Dock har endast en person kvalitetsgranskat artiklarna vilket kan vara en svaghet. För att förbättra kvalitén på denna studie hade ytterligare en person kunnat granska artiklarna.
Alla artiklar i denna studie kom från USA och Kanada vilket kan ses som en begränsning i denna studies möjlighet att generaliseras. Det har dock inte gått att finna artiklar med screeninginstrument från några andra länder. Särskilt intressant hade det varit om någon artikel funnits med svensk barnhälsovård som kontext.
Forskningsetiska överväganden
Forskning är nödvändigt för att både individer och samhället ska kunna utvecklas
(vetenskapsrådet i.d). Samhället har krav på att den forskning som bedrivs håller hög kvalité och att den inriktas på väsentliga frågor. Forskning har fyra allmänna huvudkrav för att skydda individen, de fyra kraven är informationskravet, samtyckeskravet,
konfidentialitetskravet och nyttjandekravet (vetenskapsrådet i.d). I en litteraturstudie bör etiska överväganden göras gällande urval och presentation av resultatet (Forsberg & Wengström, 2016).
I denna studie har alla hittade artiklar som svarade mot syftet inkluderats, oavsett utfall och ingen förvrängning av data har gjorts. I samband med kvalitetsanalysen har det bedömts om artiklarna haft etiskt resonemang eller etiskt godkännande. APA-systemet (American Psychological Association) har genomgående använts för att läsaren ska kunna hitta alla ursprungskällor.
22 I dessa studier var det mestadels kvinnor/mammor som har screenats. Det vore intressant att veta mer om hur pappor skulle uppfatta dessa screeningsinstrument och vilka riskfaktorer de hade rapporterat om de fått möjlighet. Längre utvärderingar än 2 år behövs också då det kan vara svårt att se effekterna av förebyggande insatser tidigt i ett litet barns liv.
Slutsats
Screeninginstrument underlättar identifieringen av psykosociala riskfaktorer. Föräldrar upplever att det känns bekvämt att bli tillfrågade och de får fler hänvisningar till stödinsatser. Barnen utsätts för färre fysiska övergrepp och färre aggressioner. Personal uppger ökad bekvämlighet att samtala om dessa riskfaktorer. Utbildning gav ramar och verktyg till samtalet och personalen upplevde att de fick ny relevant information om familjerna.
23 REFERENSER
Annerbäck, E. M., Wingren, G., Svedin, C. G., & Gustafsson, P. A. (2010). Prevalence and characteristics of child physical abuse in Sweden - findings from a population-based youth survey. Acta paediatrica, 99(8), 1229–1236.
https://doi.org/10.1111/j.1651-2227.2010.01792.x
Blackmore, E. R., Carroll, J., Reid, A., Biringer, A., Glazier, R. H., Midmer, D., Permaul, J. A., & Stewart, D. E. (2006). The use of the Antenatal Psychosocial Health Assessment (ALPHA) tool in the detection of psychosocial risk factors for postpartum depression: a randomized controlled trial. Journal of obstetrics and gynaecology Canada: JOGC = Journal d'obstetrique et gynecologie du Canada: JOGC, 28(10), 873–878.
https://doi.org/10.1016/S1701-2163(16)32268-X
Bretton, P. R., Lye, S. J., Proulx, K., Yousafzai, A. K., Matthews, S. G., Vaivada, T., Perez-Escamilla, R., Rao, N., Ip, P., Fernald, L., MacMillan, H., Hanson, M., Wachs, T. D., Yao, H., Yoshikawa, H., Cerezo, A., Leckman, J. F., Bhutta, Z. A., & Early Childhood Development Interventions Review Group, for the Lancet Early Childhood Development Series Steering Committee (2017). Nurturing care: promoting early childhood development. Lancet, 389(10064), 91–102. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31390-3
Christl, B., Reilly, N., Smith, M., Sims, D., Chavasse, F., & Austin, M. P. (2013). The mental health of mothers of unsettled infants: is there value in routine psychosocial assessment in this context? Archives fo. women's mental health, 16(5), 391–399.
https://doi.org/10.1007/s00737-013-0360-0
Dahlberg, K. (2014) Att undersöka Hälsa och vårdande. Stockholm: Natur & Kultur.
Dennis, C. L., & Vigod, S. (2013). The relationship between postpartum depression, domestic violence, childhood violence, and substance use: epidemiologic study of a large community sample. Violence against women, 19(4), 503–517. https://doi.org/10.1177/1077801213487057 Dubowitz H. (2014). The Safe Environment for Every Kid model: promotion of children's health, development, and safety, and prevention of child neglect. Pediatric annals, 43(11), e271–e277. https://doi.org/10.3928/00904481-20141022-11
Dubowitz, H., Feigelman, S., Lane, W., & Kim, J. (2009). Pediatric primary care to help prevent child maltreatment: the Safe Environment for Every Kid (SEEK) Model. Pediatrics,
24 Dubowitz, H., Lane, W. G., Semiatin, J. N., Magder, L. S., Venepally, M., & Jans, M. (2011). The safe environment for every kid model: impact on pediatric primary care professionals.
Pediatrics, 127(4), e962–e970. https://doi.org/10.1542/peds.2010-1845
Dubowitz, H., Lane, W. G., Semiatin, J. N., & Magder, L. S. (2012). The SEEK model of pediatric primary care: can child maltreatment be prevented in a low-risk population?
Academic pediatrics, 12(4), 259–268. https://doi.org/10.1016/j.acap.2012.03.005
Eija, P., Mika, H., Aune, F., & Leila, L. (2014). How public health nurses identify and
intervene in child maltreatment based on the national clinical guideline. Nursing research and
practice, 2014, 425460. https://doi.org/10.1155/2014/425460
Eastman, E. A., Theuerling, J., Maguire, S., Hente, E. A., & Shapiro, R. A. (2019). Integration of the Safe Environment for Every Kid (SEEK) Model Across Primary Care Settings. Clinical
pediatrics, 58(2), 166–176. https://doi.org/10.1177/0009922818809481
Engström, M., Hiltunen, J., Wallby, T., & Lucas, S. (2020). Child Health Nurses' experiences of addressing psychosocial risk factors with the families they meet. Acta paediatrica, 110(2), 574–583. https://doi.org/10.1111/apa.15492
Feigelman, S., Dubowitz, H., Lane, W., Grube, L., & Kim, J. (2011). Training pediatric residents in a primary care clinic to help address psychosocial problems and prevent child maltreatment. Academic pediatrics, 11(6), 474–480.
https://doi.org/10.1016/j.acap.2011.07.005
Friberg, F. (2017). Dags för uppsats – Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. Lund: Studentlitteratur.
Forsberg, C. & Wengström, Y. (2016) Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm: Natur och Kultur.
Garg, A., Toy, S., Tripodis, Y., Silverstein, M., & Freeman, E. (2015). Addressing social determinants of health at well child care visits: a cluster RCT. Pediatrics, 135(2), e296–e304.
https://doi.org/10.1542/peds.2014-2888
Gardner, M. J., Thomas, H. J., & Erskine, H. E. (2019). The association between five forms of child maltreatment and depressive and anxiety disorders: A systematic review and meta-analysis. Child abuse & neglect, 96, 104082. https://doi.org/10.1016/j.chiabu.2019.104082
25 Gilbert, R., Widom, C. S., Browne, K., Fergusson, D., Webb, E., & Janson, S. (2009). Burden and consequences of child maltreatment in high-income countries. Lancet, 373(9657), 68–81.
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(08)61706-7
Heckman J. J. (2008). Schools, Skills, and Synapses. Economic inquiry, 46(3), 289.
https://doi.org/10.1111/j.1465-7295.2008.00163.x
Hornor, G., Bretl, D., Chapman, E., Herendeen, P., Mitchel, N., Mulvaney, B., Quinones, S. G., & VanGraafeiland, B. (2017). Child Maltreatment Screening and Anticipatory Guidance: A Description of Pediatric Nurse Practitioner Practice Behaviors. Journal of pediatric health care: official publication of National Association of Pediatric Nurse Associates &
Practitioners, 31(6), e35–e44. https://doi.org/10.1016/j.pedhc.2017.05.006
Jernbro, C. & Jansson, S. (2017). Våld mot barn 2016. En nationell kartläggning. Allmänna barnhuset. Hämtad 1 november, 2020. Från
https://www.allmannabarnhuset.se/produkt/vald-mot-barn-2016/
Kirkevold, M. (2000). Omvårdnadsteorier – analys och utvärdering. Lund: Studentlitteratur Kokning, N. R., Büchner, F. L., Verbiest, M., Vermeiren, R., Numans, M. E., & Crone, M. R. (2019). Factors associated with the identification of child mental health problems in primary care-a systematic review. The European journal of general practice, 25(3), 116–127.
https://doi.org/10.1080/13814788.2019.1623199
Kurtz, S., Levine, J., & Safyer, M. (2017). Ask the Question: Screening for Postpartum Mood and Anxiety Disorders in Pediatric Primary Care. Current problems in pediatric and
adolescent health care, 47(10), 241–253. https://doi.org/10.1016/j.cppeds.2017.08.002
Lane W. G. (2014). Prevention of child maltreatment. Pediatric clinics of North America,
61(5), 873–888. https://doi.org/10.1016/j.pcl.2014.06.002
Lane, W. G., Dubowitz, H., Frick, K. D., Semiatin, J., & Magder, L. (2020). Cost
effectiveness of SEEK: A primary care-based child maltreatment prevention model. Child
abuse & neglect, 111, 104809. https://doi.org/10.1016/j.chiabu.2020.104809
Lucas, S. (2020). Barnhälsovårdens roll och ansvar för barn som riskerar att fara illa. Rikshandboken-bhv.se. Hämtad 4 oktober, 2020. Från
26 Nilsson, D., Nordås, E., Pribe, G., & Svedin, C. G. (2017). Child physical abuse - High school students' mental health and parental relations depending on who perpetrated the abuse. Child
abuse & neglect, 70, 28–38. https://doi.org/10.1016/j.chiabu.2017.05.007
Norman, R. E., Byambaa, M., De, R., Butchart, A., Scott, J., & Vos, T. (2012). The long-term health consequences of child physical abuse, emotional abuse, and neglect: a systematic review and meta-analysis. PLoS medicine, 9(11), e1001349.
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1001349
Nurturing care (i.d) Why nurturing care? Nurturing-care.org. Hämtad 1 mars 2021 från
https://nurturing-care.org/about/why-nurturing-care
Reading, R., Bissell, S., Goldhagen, J., Harwin, J., Masson, J., Moynihan, S., Parton, N., Pais, M. S., Thoburn, J., & Webb, E. (2009). Promotion of children's rights and prevention of child maltreatment. Lancet, 373(9660), 332–343. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(08)61709-2
Reid, A. J., Biringer, A., Carroll, J. D., Midmer, D., Wilson, L. M., Chalmers, B., & Stewart, D. E. (1998). Using the ALPHA form in practice to assess antenatal psychosocial health. Antenatal Psychosocial Health Assessment. CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l'Association medicale canadienne, 159(6), 677–684.
Reuter, A. (2018). Barnhälsovårdens nationella program. Rikshandboken-bhv.se. Hämtad 21 september, 2020. Från
https://www.rikshandboken-bhv.se/metoder--riktlinjer/barnhalsovardens-nationella-program/
SFS 1949:381. Föräldrabalk. Stockholm: Justitiedepartementet. Hämtad från
http://rkrattsbaser.gov.se/sfst?bet=1949:381
Socialstyrelsen 2013-11-1 Barn som far illa eller riskerar att fara illa. En vägledning för hälso- och sjukvården samt tandvården gällande anmälningsskyldighet och ansvar. Socialstyrelsen.
Socialstyrelsen 2014-4-5 Vägledning för barnhälsovården. Socialstyrelsen.
Taylor, J., & Bradbury-Jones, C. (2015). Child maltreatment: every nurse's business. Nursing
standard: 1987), 29(29), 53–58. https://doi.org/10.7748/ns.29.29.53.e9636
Unicef (i.d). Barnkonventionen. Stockholm: Unicef. Hämtad 6 november, 2020. Från
27 Vetenskapsrådet. (i.d). Forskningsetiska principer inom humanistiska- samhällsvetenskaplig forskning. Hämtad 14 mars, 2021 från
https://www.vr.se/download/18.68c009f71769c7698a41df/1610103120390/Forskningsetiska_
principer_VR_2002.pdf
Wallby, T., & Hjern, A. (2011). Child health care uptake among low-income and immigrant families in a Swedish county. Acta paediatrica, 100(11), 1495–1503.
https://doi.org/10.1111/j.1651-2227.2011.02344.x
Zielinski, S., Paradis, H. A., Herendeen, P., & Barbel, P. (2017). The Identification of Psychosocial Risk Factors Associated With Child Neglect Using the WE-CARE Screening Tool in a High-Risk Population. Journal of pediatric health care: official publication of National Association of Pediatric Nurse Associates & Practitioners, 31(4), 470–475.
Bilaga 2 Översikt av analyserade artiklar Titel, tidskrift
och årtal:
Författare och land:
Syfte: Urval och metod: Resultat: Kvalité:
Addressing social determinants of health at well child care visits: a cluster RCT Pediatrics, 2006 Arvin Garg, Sarah Toy, Yorghos Tripodis, Michael Silverstein och Elmer Freeman USA Utvärdera effekten av en screening- och hänvisningsmodel l WE-CARE där lokala stödresurser har erbjudit hjälp till familjer med att få basala behov tillgodosedda.
Urval: 336 mammor med friska spädbarn från 8 vårdcentraler. Metod:
Klusterrandomiserad kontrollstudie.
Mammor i interventionsgruppen har fyllt i WE-Care formuläret. Personalen har gått igenom formuläret och vid behov hänvisat mammorna till lokala stödresurser med hjälp av kortfattade
informationsblad. 1 månad efter besöket på mottagningen följde personalen upp om mammorna fortfarande hade kontakt med stödresursen..
Enkäten före studien om mammornas behov visade att 90% av mammorna hade 1 otillfredsställt basbehov, 68% hade 2 behov, 49% hade 3 otillfredsställda basala behov. Det sågs ingen skillnad mellan interventions- och
kontrollgrupp.
Fler mammor (70%) i interventionsgruppen blev
hänvisade till någon lokal stödresurs, 42 % av mammorna fick två hänvisningar och 21 % fick tre hänvisningar. I kontrollgruppen hänvisades 8% av mammorna.
Uppföljning vid 9 månader visade att fler mammor i interventionsgruppen (65%) fortfarande hade kontakt med stödresursen än mammorna i kontrollgruppen (49%). Fler mammor i interventionsgruppen hade fått jobb eller arbetslöshetsåtgärd, fler hade förskoleplats, fler hade bensinersättning och färre bodde på härbärge.
The identification of psychosocial risk factors associated with child neglect using the WE-CARE screening tool in a high-risk population Journal of pediatric health care, 2015 Stephanie Zielinski, Heather A Paradis, Pamela Herendeen och Paula Barbel USA Utvärdera genomförbarheten och acceptansen av WE-CARE screening genom att mäta 1, antalet identifierade psykosociala behov, 2. skillnaden i hänvisningar till socialarbetaren 3, personalens känsla av bekvämlighet med att screena 4, vilka faktorer i familjen som ökade sannolikheten att ta kontakt med en socialarbetare.
Urval: alla familjer som under 1 månad kom på hälsobesök med sitt barn på en
öppenvårdsmottagning för barn Metod:
Alla föräldrar som kom på besöket fick fylla i WE-CARE frågeformulär.
Utfallen på frågeformulären sammanställdes, om ett behov var identifierat, vilket behov det var och om föräldern önskade bli hänvisad till någon stödresurs. Denna information samkördes med information från
socialarbetarens journaler. Personalen skattade före
interventionen hur ofta de frågade om psykosociala riskfaktorer, hur bekväma de var med att fråga, hur lång tid de la på dessa frågor, hur de skulle uppfatta ett
screeningsinstrument för
psykosociala riskfaktorer och hur mycket de trodde att ett sådant skulle störa flödet under besöket.
602 frågeformulär fylldes i och det motsvarade 75 % av de genomförda besöken.
Av de formulären hade 59% ett utfall och 34% hade 2 eller flera utfall.
De vanligaste utfallen var behov av arbete 37%, behov att slutföra high-school 25%, och tobaksavvänjning 18%. De kategorier där föräldrarna önskade mest hänvisning var ekonomiskt bistånd till mat 96 %, hemlöshet 93%, förskola 67% och depressiva symtom 67%.
Antalet hänvisningar till socialtjänsten ökade från 9 /dag (före interventionen) till 11,2/dag. Hänvisningarna för arbete, förskola och ekonomiskt bistånd till mat ökade mest.
Personalen rapporterade ökat antal samtal om
psykosociala riskfaktorer och ökad bekvämlighet att prata om alla kategorier förutom rökning och förskola.
Personalen skattade före interventionen att samtal om psykosociala riskfaktorer tog 3-5 minuter, efter
interventionen skattade de samtalets längd till 2 minuter. De flesta trodde i förväg att screeningen skulle störa flödet i någon form men efter interventionen uppgav de flesta att screeningen endast störde flödet minimalt. De faktorer som ökade chansen att familjen tog kontakt med socialarbetaren var om barnet var under 1 år, om familjen hade mer än en riskfaktor, om behovet var arbets- eller utbildnings-relaterat, depressiva symtom, missbruk, problem med boendet, ekonomisk oro, om familjen önskade träffa en socialarbetare eller om vården getts av en sjuksköterska.
Using the ALPHA form in practice to assess antenatal psychosocial health CMAJ, Canadian medical association journal 1998 Anthony J Reid, Anne Biringer, June D Carroll, Deana Midmer, Lynn M Wilson, Beverly Chalmers och Donna E Stewart Kanada Utvärdera acceptansen hos personalen och mammor av införandet av ett screeninginstrume nt (ALPHA) för psykosociala riskfaktorer under graviditet.
Urval: 8 vårdcentraler med olika socioekonomiska faktorer, 5 obstetriker, 10 familjeläkare, 7 barnmorskor och 4 sjuksköterskor på mödravården
Metod:
Semistrukturerade intervjuer i fokusgrupper med personalen 2-3 månader efter införandet av screeninginstrumentet och telefon-intervjuer med mammor.
Personalen uppgav att de fått ny relevant information om kvinnorna och deras psykosociala situation, även i de fall där personalen kände kvinnorna sedan tidigare. Många blev förvånade över hur mycket kvinnorna berättade. De flesta kvinnorna tyckte att det kändes bekvämt och lämpligt att tillfrågade om dessa faktorer. Ett bifynd i studien var att kvinnorna upplevde dessa frågor som bortglömda i den vanliga vården och när de fått frågorna validerade de sina upplevelser och reflekterade över sin situation.
The use of the antenatal psychosocial health assessment (ALPHA) tool in the detection of psychosocial risk factors for postpartum depression: An randomized controlled trail. Women´s health, 2006 Emma Robertson Blackmore, June Carroll, Anthony Reid, Anne Biringer, Richard H Glazier, Deana Midmer, Joanne A Permaul och Donna E Stewart Kanada Utvärdera hur väl ALPHA-formuläret kan identifiera riskfaktorer för postpartumdepres sion. Jämförelse av antalet fall där personalen kände oro för familjer mellan interventions- och kontrollgrupp. Antalet identifierade deprimerade mammor med ALPHA-formuläret jämfördes med en renodlad depressionsscreen ing såsom EPDS.
Urval: 60 personal inom
öppenvården för gravida såsom familjeläkare, obstetriker och barnmorskor. 227 mammor sammanlagt i båda grupperna. Metod:
Randomiserad kontrollstudie ALPHA- formuläret erbjöds kvinnorna i interventionsgruppen vid 20-32 graviditetsveckor. All personal fick en månad efter barnets födelse skatta sin oro för familjen som låg, medel eller hög. Alla kvinnor erbjöds EPDS under graviditeten och när barnet var 6-8 veckor. jämför
Personalen i interventionsgruppen identifierade fler riskfaktorer (2,1 per kvinna resp 1,8) och fler kvinnor (36% resp 26%) än kontrollgruppen.
Fler mammor i interventionsgruppen hade utfall på EPDS än i kontrollgruppen (27 resp 22%).
Personalen i interventionsgruppen uppgav oro för fler kvinnor än personalen i kontrollgruppen (10 resp 7%).
