Förstoppning hos vårdtagare med
kognitiv nedsättning i särskilda boenden
Constipation among residents with cognitive
impairment living in residential care
Cecilia Åhlin & Isabell Taivalsaari Ht 2014
Examensarbete, 15 hp
Distriktsköterskeprogrammet/Omvårdnad självständigt arbete med inriktning mot distriktsköterska 75hp
Aim and objectives. The aim of this study was to chart the occurrence of and
significant factors of constipation among residents with cognitive impairment that live in residential care settings in Västerbotten.
Background. Most research on constipation focuses on treatment, causes, costs and
how constipation affects the quality of life. Few scientific articles focus on residents with cognitive impairment that suffer from constipation.
Design. A quantitative cross-sectional study
Methods. This study was part of a larger cross-sectional study. Data was collected
through the instrument Multi-Dimensional Dementia Assessment Scale. A total of 1469 residents met the inclusion criteria for this study. The questions has been answered by a member of the staff who knows the resident best. Constipation in this study is referred to that the staff has determined that the resident has constipation.
Results. The study revealed that 41% of the total population were constipated. It also
showed that a higher proportion in the group with constipation used physical violence (22,1% vs 15,8%), beat other residents(14,5% vs 10,0%) and screamed or shout
persistently (21,7% vs 14,3%). It also revealed that a higher proportion in the group with constipation had more pain (63,6% vs 53,5%) and more severe speech disorders (16,2% vs 8,3%) and often lacked the ability to walk independently (53,2% vs 34%) and were more often subjected to physical restraint (21,6% vs 11,5%).
Conclusion and relevance to clinical practice. This study highlights the nurses’
role in interpreting residents’ behavioral symptoms as possible communication about basic needs such as defecation. Our study also illustrates that more research is needed on how residents with cognitive impairment communicate, so that the quality of their care can be improved. This new research could minimize the risk of errors with
medicines and decrease physical impairment.
Keywords. Constipation, prevalence, nursing homes, nursing care, cognitive
Syfte. Syftet med föreliggande studie var att kartlägga förekomst av och faktorer av
betydelse för förstoppning bland äldre personer med kognitiv nedsättning på särskilda boenden i Västerbotten.
Bakgrund. Generellt har forskning om förstoppning inriktats på behandling, orsaker,
ekonomiska konsekvenser och påverkan på livskvalitén. Så långt vi funnit finns en brist på studier om förstoppning hos personer med kognitiv nedsättning.
Design. En kvantitativ tvärsnittsstudie.
Metod. Denna studie ingår som en del av en större tvärsnittsstudie. Data samlades in
genom instrumentet Multi-Dimensional Dementia Assessment Scale. Totalt uppfyllde 1469 vårdtagare inklusionskriterierna för denna studie. Frågorna har besvarats av personal som känner den boende bäst. Med förstoppning avses i denna studie att personalen har bedömt att vårdtagaren har trög mage.
Resultat. I föreliggande studie framkom att 41 % av vårdtagarna var förstoppade. Av
vårdtagare med förstoppning hade en signifikant högre andel benägenhet att bruka fysiskt våld (22,1% vs 15,8%), slå andra vårdtagare och personal (14,5% vs 10,0%) och skrika eller ropa ihållande (21,7% vs 14,3%). En signifikant högre andel av vårdtagare med förstoppning hade smärtor (63,6% vs 53,5%) och svår talrubbning (16,2% vs 8,3%). Vidare framkom att en signifikant högre andel av vårdtagare med förstoppning saknar förmåga att gå självständigt (53,2% vs 34%) och är föremål för fysiska
begränsningsåtgärder (21,6% vs 11,5%).
Slutsats och betydelse för klinisk praktik. Med resultatet från föreliggande studie
poängteras sjuksköterskors roll att tolka beteendesymtom som möjlig kommunikation om basala behov som exempelvis tarmtömning. Vår studie visar att det behövs mer forskning om hur personer med kognitiv nedsättning förmedlar sig för att kunna utveckla och förbättra vårdkvalitén för denna patientgrupp. Detta skulle kunna leda till att riskerna för felbehandling med läkemedel eller fysiska begränsningsåtgärder
minskar.
Nyckelord: Förstoppning, prevalens, särskilt boende, omvårdnad, kognitiv
Vad bidrar denna studie till ur ett globalt kliniskt perspektiv?
● Prevalensen av förstoppning bland personer med kognitiv nedsättning i särskilda boenden är 41%.
● Risken för att drabbas av förstoppning ökar för vårdtagare med kognitiv nedsättning inom särskilt boende om de inte har förmåga att gå självständigt eller är föremål för fysiska begränsningsåtgärder.
● Många vårdtagare som bor på särskilt boende och har en kognitiv nedsättning har svår talrubbning vilket kan tänkas orsaka kommunikationsproblem. Detta kan leda till en ökad risk för att drabbas av förstoppning.
Innehållsförteckning
INTRODUKTION ... 1
BAKGRUND ... 1
Prevalens och riskfaktorer ... 2
Att leva med förstoppning ... 3
Preventiva åtgärder och behandlingsmetoder ... 4
Kognitiv nedsättning ... 5
Kommunikation ... 6
Sjuksköterskans ansvar i relation till patientens basala behov ... 7
RATIONAL ... 8 SYFTE ... 8 Frågeställningar ... 9 METOD ... 9 Design ... 9 Urval ... 9
Beskrivning av den undersökta populationen (n= 1469). ... 9
Definition ...10 Datainsamling ...10 Dataanalys ...11 Etiskt ställningstagande ...11 RESULTAT ...11 DISKUSSION ...14 Metoddiskussion ...18 Slutsats ...19 REFERENSER ...21
1
INTRODUKTION
Studier har visat att förstoppning är ett vanligt förekommande problem bland äldre personer som bor på särskilt boende (Philips et al. 2001; Rodriguez et al. 2010). Hos äldre vårdtagare på särskilda boenden kan den funktionella- och kognitiva förmågan ibland vara nedsatt och nedsatt kognitiv förmåga har visat sig ha ett samband med kommunikationsproblem (Savundranayagam et al. 2005). Vidare har ett samband mellan kommunikationsproblem och förändrat beteende som exempelvis utåtagerande beteende också påvisats (Savundranayagam et al. 2005; Volicer et al. 2009). Hos
personer med kognitiv nedsättning kan därför kommunikation om basala behov som till exempel att tömma tarmen ta sig uttryck i förändrat beteende istället för verbal
kommunikation. Det är därför viktigt att sjuksköterskan är medveten om att
kommunikation inte är begränsad till verbala uttalanden utan kan ges uttryck på flera sätt. Syftet med föreliggande studie var att kartlägga förekomst av och faktorer av betydelse för förstoppning bland äldre personer med kognitiv nedsättning på särskilda boenden i Västebotten
BAKGRUND
Förstoppning är ett tillstånd som de flesta drabbas av någon gång i livet. Att
förstoppning är ett subjektivt tillstånd som uppfattas olika beskrivs i ett flertal studier (Annells & Koch 2002; Friedrichsen & Erichsen 2004; Clark & Curlow 2013). Det förefaller att det finns variationer i definitionen av förstoppning mellan läkare och personer själva. Läkare tenderar att fokusera mer på avföringsfrekvens när de definierar förstoppning där avföring var tredje-fjärde dag eller mindre, ibland med kombination hård avföring bedöms som förstoppning (Herz et al. 1996). Personer själva definierar alla former av tarmtömningssvårigheter som förstoppning såsom hård mage och ansträngande tarmtömning, känsla av uppblåsthet, magbesvär, ofullständig
tarmtömning samt en avföringsfrekvens varannan dag eller mindre (Herz et al. 1996; Anells & Koch 2002; Pare et al. 2001). Skillnader i definitionen av förstoppning kan enligt Herz et al. (1996) leda till bristande förståelse mellan vårdgivare och vårdtagare
2
och därmed leda till försämrad relation. Detta kan i sin tur leda till eventuellt olämplig eller utebliven behandling. Utebliven behandling av förstoppning kan leda till allvarliga tillstånd och orsakar personen lidande. I en studie av Ansari et al. (2014) framkom att många söker sig till akutmottagningar för att få hjälp med förstoppning. Akuta
inläggningar relaterade till förstoppning är fler än lunginflammation och influensa och utgör en stor kostnad för hälso- och sjukvård (Ansari et al. 2014). Om diagnosticering och behandling görs tidigare i vårdkedjan skulle detta troligen minska patientens lidande och sjukvårdskostnader. För att möjliggöra detta krävs god kommunikation mellan vårdtagare och vårdpersonal och en enhetlig definition av förstoppning. Inom forskning används ofta ROME III kriterierna. Dessa kriterier är; mindre än tre
avföringar per vecka, hård avföring, en känsla av ofullständig tarmtömning, krystning, känsla av blockering i tarmen och behov av manuell hjälp för att tömma tarmen och att samtliga symtom förekommer vid minst 25 % av tarmtömningarna. Kriterierna
innefattar även att lös avföring sällan förekommer utan behandling med laxantia samt att kriterierna för irritable bowel syndrome inte är uppfyllda. Ovanstående symtom ska ha förekommit under tre månaders tid och under minst sex månader tillbaka i tiden och att underliggande organisk sjukdom eller läkemedelsbehandling till förstoppningen har uteslutits (Longstreth et al. 2006).
Generellt har forskning om förstoppning inriktats på behandling, orsaker och
ekonomiska konsekvenser av förstoppning samt hur förstoppning påverkar livskvalitén. I litteraturgenomgången framkom så långt vi funnit få studier om förstoppning i
relation till beteendesymtom och kommunikationssvårigheter hos personer med kognitiv svikt.
Prevalens och riskfaktorer
Det finns skillnader i hur förstoppning definieras och det kan påverka uppskattad prevalens i forskning (Paré et al. 2001; Bharucha et al. 2013). Det är därför svårt att exakt uppskatta hur många personer som har förstoppning. I en svensk studie uppgav cirka 20 % kvinnor och 8 % män att de ibland, ofta eller alltid upplevde sig vara
förstoppade (Walter et al. 2002). I Europa uppskattas 17,1 % av befolkningen vara
3
del av förklaringarna till detta anses bero på hormonella faktorer ( Irvine et al. 2002; Higgins & Johanson 2004;Peppas et al. 2008; Bharucha et al. 2013; ). Prevalensen av förstoppning har även visat sig öka vid stigande ålder och 20-40% av den äldre
befolkningen uppskattas vara förstoppade (Philips et al. 2001; Irvine et al. 2002;
Higgins & Johanson 2004; Wald et al 2008; Fosnes et al. 2011; Song 2012; Bharucha et
al. 2013). Hos äldre som vårdas på sjukhem är prevalensen högre (Irvine et al. 2002;
Hsieh 2005; Bharucha et al. 2013), mer än varannan uppskattas vara förstoppad (Hsieh 2005). Anledningen till ökad förekomst av förstoppning vid ökad ålder är inte känt, men studier visar på riskfaktorer som;
● Inaktivitet (Dukas et al. 1998; Müller-Lissner et al. 2005; Bharucha et al. 2013). ● Sjukdomar som exempelvis neurologiska, endokrina och metabola (Cheung &
Wald 2004; Hsieh 2005). Exempel på sådana kan vara Parkinsons sjukdom, demens och multipel skleros (Talley et al. 2003; Hsieh 2005).
● Farmakologiska behandlingar av vissa läkemedelsgrupper såsom antidepressiva, bensodiazepiner (Talley et al. 2003; Bharucha et al. 2013; Cheung & Wald 2004; Fosnes et al. 2011), narkotikaklassade läkemedel såsom opioider (Talley et al. 2003; Lentz & McMillan 2010; Bharucha et al. 2013), antikolinergika,
antidepressiva då framför allt tricykliska, antipsykotika, kalciumblockerare och Parkinsons läkemedel (Talley et al. 2003; Gray 2011; Bharucha et al. 2013). ● Sociala faktorer såsom begränsad möjlighet att få vara ensam vid toalettbesök,
svårigheter att hitta toaletter samt att vara beroende av andra för att kunna utföra toalettbesök (Petticrew et al. 1997).
● Bäckenbottendysfunktion (Cheung & Wald 2004; Wang et al. 2012). ● Kaloribrist (Cheung & Wald 2004).
● Depression och psykiatriska sjukdomar (Irvine et al. 2002; Hsieh 2005; Bharucha et al. 2013)
● Fysiska och sexuella övergrepp samt stress (Bharucha et al. 2013).
Att leva med förstoppning
Livskvalitén hos personer med förstoppning har visat sig vara sämre än hos personer utan förstoppning (Glia & Lindberg 1997; Wald et al. 2007). Att livskvalitén påverkas
4
kan tänkas orsakas av de effekter förstoppning medför för de drabbade. I en kvalitativ studie av Annells och Koch (2002) framkom att förstoppning kan orsaka ångest och oro. Personer med förstoppning beskrev tillståndet som tidskrävande och traumatiskt. Oron påverkar deras livsföring då de oroades för sitt ökade behov av att gå ofta på toaletten utan att få ut avföringen och att någon skulle höra ljud från den hårda avföringen när den kom ner i toaletten. Att åka bort på semester och inte veta var möjlighet till hjälp finns att tillgå vid förstoppning, kommunikationssvårigheter relaterat till språk och snävt tidsschema med planer för dagen är också olika faktorer som visats oroa personer med förstoppning (Annells & Koch, 2002). Vidare framkommer i en kvalitativ studie av Lentz och McMillan (2010) att vårdtagares förmåga att hantera smärta försämras och hämmar dem i fysisk och social aktivitet vilket bekräftas av både sjuksköterskorna och personerna som deltog i studien. Förstoppning har även visat sig orsaka
ändtarmssmärtor, illamående, kräkningar, anorexia och diarré orsakat av fekalom (Ross 1998; De Lillo & Rose 2000). Vidare beskriver äldre personer med förstoppning att det är så besvärligt att de svimmat efter att de tömt eller försökt tömma tarmen (Annells & Koch 2002). Studier visar även samband mellan förstoppning och tillstånd som nedre urinvägsinfektioner och ichemisk kolit (Characha et al. 2001; Suh et al. 2007; Averbeck & Madersbacher 2011).
Då upplevelser av förstoppning är individuella krävs även individuell behandling där hänsyn till upplevelser av symtomen beaktas. För att detta ska vara möjligt krävs god kommunikation mellan vårdtagare och vårdpersonal.
Preventiva åtgärder och behandlingsmetoder
Det finns olika åtgärder att använda sig av för att behandla förstoppning. Då
förstoppning kan uppstå på grund av en mängd olika orsaker är en grundlig anamnes viktig för att kartlägga och kunna gå vidare med rätt behandling. Den primära
omvårdnadshandlingen är icke farmakologisk där kost, vätska och fysisk aktivitet ses över. För vårdtagare som har svårt att själv tillgodose behovet av vätska är ett ökat vätskeintag och förhindrande av dehydrering en förebyggande åtgärd vid förstoppning (Müller-Lissner et al. 2005). Likaså verkar ökat fiberintag i kombination med gott
5
vätskeintag och fysisk aktivitet förebyggande mot förstoppning (Dukas et al. 1998). Magmassage (Lämås et al. 2011), biofeedback (Koh et al. 2008; Collins & Burchs 2009; Statish & Rao 2011), digtering som främst används vid ryggmärgskadade patienter (Peate 2003), är också icke farmakologiska åtgärder som visats ha effekt vid
förstoppning. Farmakologisk behandling med bulkmedel, osmotiska medel,
stimulerande laxermedel, prokinetiska läkemedel, mjukgörande suppositorier och lavemang har också visat sig ha effekt mot förstoppning (Peate 2003; Bosshard et al. 2004). I en kvalitativ studie av Lentz och McMillan (2010) uppgav sjuksköterskor att vårdtagarna genom en lyckosam behandling fick bättre möjligheter till gott
nutritionstillstånd genom ökad aptit, bättre sömn, förbättrad möjlighet att tillbringa mer tid med familj, sociala tillställningar och aktiviteter. En studie av Characha et al. (2001) visar att god behandling av förstoppning minskar risken för nedre
urinvägsinfektioner och förbättrar humör, sexuell aktivitet och livskvalitén.
Förstoppning är dock ett symtom som ofta har visat sig förbli obehandlat (Rodriguez et
al. 2010) och när det behandlas är patienter inte alltid nöjda med sin behandling.
Närmare 50 % upplever att behandling har bristande effekt (Johanson & Karlstein 2006). God kommunikation kan tänkas väsentlig för adekvat behandling och enligt Jootun och McGhee (2011) är effektiv kommunikation viktig för vårdtagarens välbefinnande och livskvalité.
Kognitiv nedsättning
Omkring 29 miljoner personer bland den äldre befolkningen i världen uppskattades ha en kognitiv nedsättning år 2005, många av dessa personer vårdas inom särskilda boenden (Wimo et al. 2007). I Sverige beräknas 150 000 personer lida av
demenssjukdom (Wimo et al. 2006), omkring hälften av dessa bor på särskilda boenden (Socialstyrelsen 2009. ss. 145, 163, 177). I socialstyrelsens folkhälsorapport (2009) framkom att demens yttrar sig som gradvis försämring av de intellektuella funktionerna (Socialstyrelsen 2009, s.163). Personer med kognitiv svikt genomgår även betydande förändringar i personlighet (Donati et al. 2013). Depressiva, psykotiska och
6
förekommer (Socialstyrelsen 2009, s.163). Så långt vi har funnit saknas det studier kring förstoppning hos personer med kognitiv nedsättning, dessas förutsättningar att vidmakthålla god tarmfunktion och hur detta kan påverka denna patientgrupps beteenden och behandlingar.
Kommunikation
Kommunikation är inte begränsad till verbala uttalanden utan kan ta sig uttryck på flera sätt. Utifrån Watzlawick et al. teori om kommunikation (1967) menades att människan i närhet av en annan människa alltid kommunicerar på ett eller annat sätt. Vårdtagare med kognitiv nedsättning där verbal kommunikationsförmåga är nedsatt har i
kvalitativa studier av Kovach et al. (2000) visats sig ta till andra metoder för kommunikation bl.a. via kroppsspråk och beteende. Beteendeförändringar som rastlöshet, stönande, skrik, nedsatt aptit, vandrande beteende och benägenhet att slå andra har beskrivits vara möjliga tecken på obehag eller smärta. I en kvalitativ studie av Kovach et al. (2000) beskriver sjuksköterskor att beteendeförändringar ofta var en signal att vårdtagaren hade ont. Vidare beskriver sjuksköterskor i en studie av Molony et
al. (2005) att vårdtagare som inte kan uttrycka sig med ord uttrycker smärta med
ansiktsuttryck, tandgnisslande, grimaser, läten som stönande, gråt, rop, suckande eller grymtande. Agitation, aggression, rastlöshet, aptitförändring, förändrat sömnbeteende och motstånd vid omvårdnad har också uppgetts vara möjliga tecken på smärta
(Savundranayagam et al. 2005; Volicer et al. 2009).
I en studie av Kovach et al. (2000) beskriver sjuksköterskor hur de upplever bristande kunskap om kommunikation med vårdtagare med kognitiv nedsättning. I studien beskrevs hur sjuksköterskor upplevde överförskrivning av psykofarmaka vid beteendeförändringar hos personer med kognitiv nedsättning, istället för att se
beteendeförändring som en ledtråd till ett icke tillgodosett behov sågs förändringen som ett psykiatriskt problem. Att förstå anledningen till beteendeförändringar hos
vårdtagare med kognitiv nedsättning beskrivs av dessa sjuksköterskor som en
gissningslek. Personer som träffar vårdtagaren regelbundet och känner denne bäst har störst förmåga att urskilja dessa beteendeförändringar och därmed möjlighet att
7
bedöma obehag eller smärta. Kommunikationsproblem mellan vårdtagare och
omvårdnadspersonal kan leda till utåtagerande beteenden och motstånd till att ta emot vård (Savundranayagam et al. 2005; Volicer et al. 2009).
I kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen 2005) beskrivs kommunikation som ett av sjuksköterskans kompetensområden. Sjuksköterskan ska ha förmåga att kommunicera med vårdtagare och detta ska ske med respekt och empati. Sjuksköterskan har därför en viktig roll i att identifiera beteendeförändringar hos vårdtagare med kognitiv nedsättning där kommunikationssvårigheter föreligger och härleda dem till verklig orsak. God kommunikation mellan vårdtagare och sjuksköterska är viktig, oavsett om kommunikationen är verbal eller icke verbal.
Sjuksköterskans ansvar i relation till patientens basala behov
Sjuksköterskans uppgift i omvårdnadsarbetet är att hjälpa patienten att utföra de handlingar de inte själva har resurser att utföra. I uppgiften ingår även att se till att basala behov så som tarmtömning möjliggörs och förhindra händelser som kan vara en fara för patienten såsom infektioner och våld (Henderson 1982, ss. 10, 24; Henderson 2006). Detta innebär att sjuksköterskans uppgift är att se till att personer med nedsatt förmåga till förflyttning kan komma till toaletten, att vidta åtgärder för att förebygga förstoppning och de komplikationer detta kan resultera i. Denna uppgift som ålagts sjuksköterskan kan vara svår att uppnå. I en kvalitativ studie av Lämås et al. (2015) beskriver deltagarna att de kände sig ensam i sin kamp mot sin förstoppning delvis på grund av att de inte kände att de fick stöd från hälso- och sjukvården. Deltagarna i studien uttryckte även att de kände sig förnedrade då deras önskan av stöd ignorerades eller förvandlades till ett skämt. Då upplevelser av förstoppning är individuella krävs även individuell behandling där hänsyn till upplevelser av symtomen beaktas vilket är en av sjuksköterskans arbetsuppgifter (Henderson 2006). Enligt Virginia Hendersons behovsteori är patienten den som känner sina egna behov bäst och därför bäst vet hur de ska tillfredsställas vilket ställer krav på att omvårdnaden ska vara individanpassad (Jahren Kristoffersen 1998, s. 356; Henderson 2006).
8
Det är också sjuksköterskans uppgift att hjälpa de som inte själv har förmågan att verbalt kommunicera, att ge uttryck för känslor och önskemål (Henderson 1982, s.24). Därför är det viktigt att sjuksköterskan även kan tolka icke verbal kommunikation såsom kroppsspråk och beteendeförändringar. Enligt Hendersons behovsteori ska sjuksköterskan skapa en relation till vårdtagaren, lära känna personen väl och på så sätt sätta sig in i vårdtagarens situation för att kunna ge god vård (Henderson 1977).
Vid omvårdnadsarbete krävs förståelse för alla människor oavsett bakgrund, kön, ålder, kunskap, tro, nationalitet och sjukdomstillstånd. Sjuksköterskan måste vara medveten om och förstå människans basala behov så de kan hjälpa patienter att tillgodose dessa och hjälpa dem så att de kan leva sitt liv så normalt som möjligt, även under sjukdom (Henderson 2006).
RATIONAL
Studier har visat att både funktionsförmåga och den intellektuella förmågan kan vara nedsatt hos personer med kognitiv nedsättning och att detta kan leda till
kommunikationssvårigheter. Hos personer med kognitiv nedsättning kan kommunikationssvårigheter yttra sig i beteendeförändringar hos vårdtagaren. Förstoppning är ett vanligt tillstånd hos äldre vårdtagare och att ha fungerande
elimination är ett av människans basala behov. Förstoppning har visat sig orsaka stort obehag i form av smärta och ångest. Om vårdtagaren är förstoppad och upplever smärta och obehag och inte kan kommunicera detta är det rimligt att anta att det kan leda till frustration och beteendeförändringar. Vid kommunikationssvårigheter kan risken för behandling av beteendeförändring istället för bakomliggande orsak tänkas bli ett faktum. Kunskap om detta är begränsad och behöver studeras vidare.
SYFTE
Syftet med föreliggande studie var att kartlägga förekomst av och faktorer av betydelse för förstoppning bland äldre personer med kognitiv nedsättning på särskilda boenden i Västebotten
9 Frågeställningar
● Hur stor andel av vårdtagare med kognitiv nedsättning har förstoppning? ● Finns det skillnader mellan vårdtagare med och utan förstoppning då det gäller
talförmåga, gångförmåga, fysiska begränsningsåtgärder och smärta?
● Finns det skillnader mellan vårdtagare med och utan förstoppning vad gäller beteende-och psykiska symtom bland vårdtagarna?
● Finns det skillnader i ordination av läkemedel bland vårdtagare som bedöms vara förstoppade och de som inte är förstoppade?
METOD
Design
Denna kvantitativa tvärsnittsstudie ingår som en del av en större tvärsnittsstudie som genomförts på samtliga särskilda boenden i Västerbotten år 2013. Utformning av föreliggande examensarbete följer författarinstruktioner från tidskriften Journal of Clinical Nursing.
Urval
Föreliggande delstudie omfattar samtliga vårdtagare med kognitiv nedsättning som har bedömts gällande förstoppning (n=1469). För den undersökta gruppen var medelåldern 84,9±6,9, 67,4% var kvinnor och 32,6% män. För beskrivning av den undersökta
populationen, se tabell 1.
Tabell 1.
Beskrivning av den undersökta populationen (n= 1469).
Karaktäristika
Ålder, medel ± SD 84,9±6,9
10 Andel män, % (n) 32,6 (475)
Orienteringspoäng* (0-27) mean ± SD 12,4±6,6
ADL poäng** (4-24) mean ± SD 15,4±6,2
För vissa variabler kan n variera på grund av interna bortfall * Låga poäng indikerar på kognitiv nedsättning.
** Ett lägre värde indikerar ett större hjälpbehov med dagliga aktiviteter.
Definition
Med förstoppning avses i denna studie att personalen har bedömt att vårdtagaren har trög mage.
Datainsamling
Data samlades in genom instrumentet Multi-Dimensional Dementia Assessment Scale (MDDAS) som utformats och konstruerats av Sandman et al. (1988).
Undersökningen baseras på enkäter som skickats till alla särskilda boenden i
Västerbottens län och besvarades av personal som kände patienten bäst. Svaren baseras på personalens observationer av vårdtagaren under en vecka. Tillsammans med enkäten sändes skriftliga instruktioner angående utförandet av undersökningen. Personalen informerades också hur de kunde komma i kontakt med forskningsteamet per telefon för ytterligare vägledning kring ifyllandet av enkäten. En sjuksköterska ansvarade för att fylla i data om vårdtagarens förskrivna läkemedel. Läkemedelsdata grupperades och kodades av forskningsteamet. Vid behovsläkemedel uteslöts.
I MDDAS skattas vårdtagarens motoriska funktioner, syn, tal, ADL-funktioner och beteende- och psykiska symtom. ADL- förmågor som exempelvis påklädning, hygien, matsituation, blås och tarmkontroll. Mellan 1-5 utom blåskontroll som bedöms med 0-4. Följaktligen kan ADL förmåga anta värden mellan 4- 24 där lägre poäng indikerar större ADL-beroende. MDDAS innehåller 25 frågor angående beteende symtom och 14
11
frågor om psykologiska symtom. Alla dessa frågor bedöms på en tre- gradig skala som indikerar om symtomen förekommer minst en gång per dag (3 poäng) minst en gång i veckan (1 poäng) eller inte alls under veckan (0 poäng) (Lövheim, Sandman, Karlsson & Gustafson, 2008). De frågor som bedömdes relevant för denna studie plockades sedan ut och kodades om till dikotoma variabler (1= förekommer, 0= förekommer ej) och presenteras i tabell 2. Utifrån aktuell samhällsdebatt och tidigare forskning (Karlsson et
al. 1997; Lämås et al. 2011)har frågor angående fysiska begränsningsåtgärder och
förstoppning lagts till av forskningsgruppen. Vidare registrerades läkemedel utifrån apodoslistor. MDDAS är ett instrument som bedömts ha god reliabilitet (Sandman, Adolfsson, Norberg, Nyström & Winblad, 1988). Kognitiv nedsättning har bedömts med en subskala konstruerad av Gottfries och Gottfries (Adolfsson et al. 1981). Instrument omfattar 27 variabler som mäter kognitiv funktion. Slutgiltig poäng under 24 betraktas indikera kognitiv nedsättning.
Dataanalys
Datamaterialet har analyserats med deskriptiv statistik och gruppjämförelser har gjorts med Student’s t-test och Pearson Chi-Square test. Databehandling och statistiska beräkningar har utförts i Statistikprogrammet IBM® SPSS® Satistics version 21.0. Signifikansnivån i detta arbete har satts till ρ < 0,05.
Etiskt ställningstagande
Samtliga boendechefer och vårdpersonal har fått skriftlig information om studien. Information har getts om att det insamlade materialet kommer att behandlas
konfidentiellt. Ingen enskild vårdtagare ska kunna identifieras och att all redovisning kommer att ske på gruppnivå. Projektet är godkänt av Regionala Etikprövnings-nämnden (EPN) i Umeå. Dnr 2012-464-31M.
12
I föreliggande studie framkom att vissa beteenden förekom i större utsträckning hos vårdtagare med förstoppning i jämförelse med vårdtagare utan förstoppning. En signifikant andel vårdtagare med förstoppning bedömdes ha benägenhet att bruka fysiskt våld (22,1% vs 15,8% p=0,002) samt att slå andra vårdtagare och personal ( 14,5% vs 10,0% p=0.008) och skriker eller ropar ihållande (21,7% vs 14,3% p <0,001). Signifikant högre andel i vårdtagare gruppen med förstoppning har smärtor jämfört med gruppen utan förstoppning (63,6% vs 53,5% p <0,001).
Resultatet i föreliggande studie visar att en signifikant högre andel i gruppen vårdtagare med förstoppning har svår talrubbning jämfört med gruppen utan förstoppning (16,2% vs 8,3% p<0,001).
Vidare framkom att en signifikant större andel vårdtagare med förstoppning saknar förmåga att gå självständigt (53,2% vs 34% p<0,001) samt är föremål för fysiska begränsningsåtgärder (21,6% vs 11,5% p<0,001) jämfört med gruppen utan förstoppning (Tabell 2).
Vidare påvisas signifikanta skillnader mellan grupperna vad gäller ordination av opioider och neuroleptika. Lägre andel vårdtagare med förstoppning var ordinerade opioider (23,7% vs 28,8% p= 0,031) och neuroleptika (14,7% vs 19,7% p= 0,014).
Resultaten visade även att andelen vårdtagare som hade laxantia förskrivet var lika stor i båda grupperna (37,2% p=0,988).
Inga signifikanta skillnader kunde ses mellan vårdtagare med förstoppning och psykiska symtom som hjälpsökande beteenden, överaktivitet, klagande beteende, oro och
13 Tabell 2.
Jämförelse mellan vårdtagare som bedöms vara förstoppade och de som inte bedöms vara förstoppade.
Vårdtagare som bedöms vara
förstoppade
Vårdtagare som inte bedöms vara
förstoppade
n=611 n=858 p-värde
Ålder, medel ±SD 85,3±6,9 84,6±7,0 0.092
Andel kvinnor, % (n)* 69,2 (420) 66,2 (564) 0.229
Tal, motorik, fysiska
begränsningsåtgärder och smärta
Svår talrubbning, % (n)* 16,2(99) 8,3 (73) <0,001 Går ej självständigt, % (n)* 53,2 (315) 34,0 (283) <0,001 Fysisk begränsningsåtgärd, % (n)* 21,6 (132) 11,5 (99) <0,001 Smärta, % (n)* 63,6 (378) 53,5 (444) <0,001 Psykiska symptom Hjälpsökande, % (n)* 15,8(95) 12,7 (108) 0,097 Överaktiv, % (n)* 40,7 (246) 40,4 (343) 0,900 Klagande, % (n)* 54,8 (329) 50,9(431) 0,138 Orolig, % (n)* 31,1 (188) 28,2 (240) 0,236 Nedstämd, % (n)* 14,5 (88) 10,0 (85) 0,008 Beteendesymptom Skriker, % (n)* 21,7 (132) 14,3 (122) <0,001 Söker uppmärksamhet, % (n)* 48,6 (293) 49,8 (423) 0,659 Aggressiva utbrott, % (n)* 31,1 (188) 28,2 (240) 0,236 Psykiskt våld, % (n)* 24,5 (146) 20,7 (175) 0,089 Fysiskt våld, % (n)* 22,1 (134) 15,8 (135) 0,002 Slår andra boende/personal, % (n)* 14,5 (88) 10,0 (85) 0,008
14
DISKUSSION
Syftet med föreliggande studie var att kartlägga förekomst av och faktorer av betydelse för förstoppning bland äldre personer med kognitiv nedsättning på särskilda boenden i Västebotten. I föreliggande studie framgick att 41 % (n=611) av vårdtagarna var
förstoppade, vilket är lägre prevalens i jämförelse med andra studier. I en studie av Hsieh (2005) framkom att bland äldre som vårdas på sjukhem är mer än varannan förstoppad, d.v.s. mer än 50% av vårdtagarna på sjukhem uppskattas vara förstoppade. En förklaring till skillnader i prevalens mellan denna studie och tidigare studier skulle kunna vara skillnader i hur förstoppning definieras vilket enligt Pare et al. (2001) kan påverka uppskattad prevalens. Föreliggande studie är baserad på proxy skattningar vilket kan påverka resultatet, vårdtagarens avföringsvanor och upplevelser kanske inte är korrekt bedömt. Det skulle även kunna tänkas vara så att skillnaden i prevalens i denna och tidigare studier kan vara resultatet av god kunskap och medvetenhet om förstoppning där bra rutiner och att goda förebyggande åtgärder mot förstoppning tillämpas. Liknande resultat finns dock att finna i tidigare forskning av
förstoppningsprevalens hos äldre som inte bor på särskilda boende där prevalensen uppskattats vara 20-40% (Fosnes et al. 2011;Philips et al. 2001). Hög prevalens av förstoppning hos äldre kan tänkas bero på förändrad livsföring och/eller hälsotillstånd relaterat till försämrat nutritionstillstånd, svårigheter att tillgodose vätskebehovet, minskad fysisk aktivitet och högre sjukdomsförekomst. Enligt Tariq (2007) är dessa orsaker mer understödjande till förstoppning än åldrandet i sig. Enligt Henderson (2006) är det sjuksköterskans uppgift i omvårdnadsarbetet att hjälpa patienten att tillgodose de basala behoven så att denne kan leva ett så normalt liv som möjligt även under sjukdom. Fungerande tarmtömning är ett av människans basala behov och bör därför främjas och förstoppning förebyggas. Studier har dock visat att det behandlingar inte alltid leder till önskat resultat (Philips et al. 2001; Hsieh 2005; Fosnes et al. 2011).
I denna studie framkom att en signifikant högre andel vårdtagare hade svår talrubbning hos gruppen med förstoppning i jämförelse med gruppen utan förstoppning. I
15
nedsättning drabbas ofta av försämring av de intellektuella funktionerna och därmed även möjligheten att uttrycka sig verbalt (Socialstyrelsen 2009, s.163). Att högre andel vårdtagare visade sig ha svår talrubbning hos gruppen med förstoppning kan tänkas försvåra kommunikationen mellan vårdtagare och vårdpersonal.
Kommunikationsproblem kan tänkas försämra förutsättningar till goda avföringsvanor. Samtliga vårdtagare hade ett hjälpbehov vid dagliga aktiviteter, vilket är en ytterligare faktor som påvisar vårdtagarnas beroende av omvårdnadspersonalens hjälp för att ta sig till toaletten. Vidare styrks resonemanget av att det i föreliggande studie var en
signifikant högre andel vårdtagare med oförmåga att gå självständigt och som var föremål för fysiska begränsningsåtgärder i gruppen med förstoppning i jämförelse med gruppen utan förstoppning. Detta gör det rimligt att anta att förmågan att själva ta sig till toaletten i de flesta fall är nedsatt hos dessa vårdtagare. Att inte kunna förmedla sina behov försvårar för vårdtagaren att ta sig till toaletten, situationen kan därmed ge
upphov till förstoppning. Sjuksköterskan har en central roll i att förebygga förstoppning hos personer med kognitiv nedsättning och nedsatt förmåga att uttrycka sig (Henderson 1982, ss.10, 22, 24).
Vidare framkom i föreliggande studie att en signifikant högre andel vårdtagare hade smärta i gruppen med förstoppning i jämförelse med gruppen utan förstoppning. I tidigare studie av Lentz & McMillan (2010) har förmågan att hantera smärta visats vara nedsatt hos personer med förstoppning, vilket skulle kunna vara en förklaring till resultatet i föreliggande studie. Andra studier rapporterar även att förstoppning kan ge smärta (Ross 1998; De Lillo & Rose 2000). Vidare har Meiring och Joubert (1998) i en studie också funnit ett samband mellan smärta vid tarmtömmning och förstoppning. I föreliggande studie framgår dock inte vad som är orsaken till att vårdtagaren har smärta. I föreliggande studie framkom att en signifikant högre andel vårdtagare bedömdes uppvisa beteendsymtom i gruppen med förstoppning i jämförelse med gruppen utan förstoppning. Däribland utåtagerande beteenden, benägenhet att bruka fysiskt våld, benägenhet att slå andra personer, personal och/eller boende samt aggression och benägenhet att skrika. I föreliggande studie framkom, som tidigare nämnts, att signifikant högre andel vårdtagare hade svår talrubbning hos gruppen med förstoppning i jämförelse med gruppen utan förstoppning. Detta har i tidigare studier
16
visats leda till andra sätt att kommunicera på, däribland utåtagerande beteenden såsom skrikighet, agitation, aggression, benägenhet att slå andra personer, fysiskt våld och oro, ibland för att förmedla obehag eller smärta (Kovach et al 2000; Molony et al. 2005; Savundranayagam et al. 2005; Volicer et al. 2009; Donati et al. 2013). Underliggande orsak skulle därför kunna förklaras med föreliggande kommunikationsproblem. Tidigare studier bekräftar att kommunikationsproblem är vanligt förekommande hos personer med kognitiv nedsättning (Savundranayagam et al. 2005). Resultatet mellan utåtagerande beteende och förstoppning skulle därför kunna förklaras med att samtliga i undersökt population har en kognitiv nedsättning och att högre andel vårdtagare i gruppen med förstoppning också skattades ha signifikant mer utåtagerande beteende. Detta skulle kunna bero på personernas bristande kommunikationsförmåga eller omvårdnadspersonalens bristande förmåga att tolka signalerna vid förstoppning vilket skapar obehag och smärta. Henderson (1982) menar att det är sjuksköterskans uppgift i omvårdnadsarbetet att vara lyhörd för och tolka dessa kommunikativa signaler och försöka ha förståelse för patientens upplevelse (Henderson 1982, s. 24; Henderson 2006).
Som tidigare nämnts framkom det i föreliggande studie att signifikant högre andel av vårdtagarna i gruppen med förstoppning var oförmögna att gå självständigt samt var föremål för fysiska begränsningsåtgärder. Tidigare studier visar att begränsad
rörelseförmåga, stort behov av hjälp och kognitiv nedsättning är riskfaktorer för fysiska begränsningsåtgärder (Hamers & Huizing 2005). Anledningen till fysiska
begränsningsåtgärder framkommer inte i datamaterialet och inte heller vilken typ av begränsningsåtgärd. Detta väcker ytterligare frågor. Är dessa vårdtagare mer fysiskt och psykiskt oroliga varvid begränsningsåtgärden är en preventiv åtgärd för att förebygga fall och vad kan anledningen i så fall vara till oron? Tidigare studier visar att vanligaste anledningarna till fysiska begränsningsåtgärder är att förhindra fall (Karlsson et al. 1997; Hamers & Huizing 2005) och förhindra vandrande, kontrollera beteenden som aggression och rastlöshet och som positionsstöd. Psykisk och fysisk oro hos personer med kognitiv nedsättning och förstoppning skulle kunna sättas i relation till upplevelser av obehag och smärta samt nedsatt förmåga att verbalt uttrycka detta för att få hjälp med att hantera situationen. I kvalitativa studier framkommer också upplevelser av
17
ångest och oro hos vårdtagare med förstoppning (Annells & Koch 2002; Lentz & McMillan 2010), vilket även det skulle kunna vara en möjlig orsak till högre förekomst av fysiska begränsningsåtgärder hos vårdtagare med förstoppning. Ytterligare förklaring till detta resultat skulle kunna vara att det i tidigare studier framkommit en högre
prevalens av förstoppning hos personer som är inaktiva i jämförelse med personer som är fysiskt aktiva (Dukas et al. 1998). I tidigare studier har även samband mellan
inaktivitet och förstoppning påvisats (Dukas et al. 1998; Müller-Lissner et al. 2005). Oförmåga att gå självständigt och fysiska begränsningsåtgärder begränsar vårdtagarens möjlighet till att röra sig fritt vilket torde innebära en risk för inaktivitet och försvårar vårdtagarens möjlighet att själv ta sig till toaletten vid behov vilket verkar missgynnsamt mot förstoppning. Det är sjuksköterskans eller omvårdnadspersonalens uppgift att se till att personer med nedsatt förmåga att själva förflytta sig tar sig till toaletten och att öka den fysiska aktiviteten för att förebygga förstoppning (Henderson 1982, s. 10; Henderson 2006).
Det framkom att en signifikant högre andel vårdtagare i gruppen utan förstoppning hade behandling med opioider i jämförelse med gruppen med förstoppning. Detta resultat kan tänkas motsäga tidigare forskning då studier, som tidigare beskrivits, visar att narkotikaklassade läkemedel såsom opioider har ett starkt samband med
förstoppning (Talley et al. 2003; Lentz & McMillan 2010). Men utfallet kan även tänkas vara ett resultat av god förstoppningsförebyggande behandling och god följsamhet av rekommendationer angående laxantiabehandling vid opioidbehandling. I denna studie sågs dock ingen signifikant skillnad i laxantiabehandling hos vårdtagare med
förstoppning och vårdtagare utan förstoppning.
Av deltagarna i denna studie som bedömts vara förstoppade var det 37,2 % (n=291) som uppgavs behandlas med laxantia. Anledningen till att inte alla med förstoppning
laxantiabehandlas skulle kunna tänkas bero på bristande rutiner för att förebygga förstoppning eller att andra icke farmakologiska åtgärder används mot förstoppning, dock med icke tillfredsställande resultat. Ovanstående möjliga orsaker bekräftas genom en studie av Rodriguez et al. (2010) där det framkommit att förstoppning ofta förblir obehandlat och när det behandlas är patienter inte alltid nöjda med sin behandling och
18
närmare 50 % upplever att behandling har bristande effekt (Johanson & Karlstein 2006). Vidare skulle en möjlig anledning till att inte alla med förstoppning uppges behandlas med laxantia vara skillnader i hur förstoppning defineras vilket enligt Paré et
al. (2001) kan påverka uppskattad prevalens av förstoppning. Skillnader i definitionen
av förstoppning kan även enligt Herz et al. (1996) leda till bristande förståelse mellan vårdgivare och vårdtagare och därmed påverka bedömningen av förstoppning.
Föreliggande studie baseras på proxymätningar där vårdtagarnas förstoppning bedöms av andra än vårdtagarna själva. Vårdtagarens avföringsvanor kanske inte bedöms
korrekt eller bedömts vara så allvarligt att laxantia är nödvändigt. Sjuksköterskor måste ha kunskap i hur grundläggande behov såsom elimination bedöms och därefter utforma en individanpassad åtgärd (Henderson 2006). Detta ställer krav på lyhördhet från sjuksköterskans sida så att de olika sätten att definiera förstoppning inte resulterar i missförstånd och utebliven behandling mot förstoppning.
I föreliggande studie framkom inte någon signifikant skillnad mellan kön och
förstoppning. Enligt McCrea et al. (2009) beror ökad förekomst av förstoppning bland kvinnor på hur man definierar förstoppning i olika studier och att olika subjektiva definitioner förekommer vid olika åldrar. Definitionen som i denna studie är trög mage kan vara vanligt förekommande hos både äldre män och kvinnor varvid förstoppning blir vanligt förekommande i båda grupperna. Tidigare studier visar även att risken att drabbas av kronisk förstoppning skiljer sig mer mellan män och kvinnor hos yngre personer. Hos personer över 70år var risken att drabbas för förstoppning mer lika för kvinnor och män och anledningen till detta är inte fastställd (Choung et al. 2007).
Metoddiskussion
En styrka i vår studie är att den ingår som en del av en större tvärsnittsstudie som genomförts på samtliga särskilda boenden i Västerbotten år 2013, resultatet i denna studie baseras således på en stor population. En nackdel med tvärsnittsstudier är att de ger en ögonblicksbild viket gör att det inte går att dra slutsatser om orsakerna.
Denna studie baseras på en population med kognitiv nedsättning vilket gör att
deltagarna själv inte hade förmåga att själva besvara frågorna. Datamaterialet baseras på omvårdnadspersonalens skattning av vårdtagaren vilket kan leda till bias. Dock
19
besvarades enkäten av den person som kände den boende bäst. Enligt Morse (2000) är det viktigt att personer med kognitiv nedsättning inkluderas i forskning för att
vårdkvalitén för denna grupp ska kunna utvecklas och förbättra.
MDDAS är ett instrument som består av slutna svarsalternativ. Vid slutna
svarsalternativ finns en risk att frågorna inte täcker alla möjligheter. Vidare finns även risk att frågor missuppfattas och inte besvaras riktigt i enkäter, resultatet kan därför tänkas påverkas genom att bli under eller överrapporterat vilket även det leder till bias (Körner & Wahlgren 2005, s.16). MDDAS anses vara ett instrument med hög reliabilitet när vårdtagare med kognitiv nedsättning bedöms av omvårdnadspersonal (Sandman et
al. 1988).
Förstoppning har många definitioner. I denna studie har vi valt att begränsa definitionen till att vårdtagarna bedöms ha trög mage. Detta har i sin tur påverkat resultatet i denna studie och ska tas i beaktande vid jämförelser med andra studier och populationer.
Slutsats
Högre andel av vårdtagare i gruppen med förstoppning hade i föreliggande studie svår talrubbning, orsaken till eller konsekvenserna av detta framgår ej i föreliggande studie. Det är dock rimligt att anta att svår talrubbning skulle kunna orsaka svårigheter att förmedla behovet av att gå till toaletten. I föreliggande studie framkom även att högre andel av vårdtagarna med förstoppning hade smärtor. Vad som orsakat smärtorna framkommer dock inte i föreliggande studie men förstoppning kan, enligt vad tidigare studier visat, vara smärtsam och öka smärtförekomst. Detta i sin tur kan tänkas ta sig uttryck i beteendesymtom såsom utåtagerande beteenden, benägenhet att bruka fysiskt våld, benägenhet att slå andra personer, personal och/eller boende samt aggression och benägenhet att skrika.
Utifrån vad tidigare studier visat skulle beteendesymtom kunna föranleda fysiska begränsningsåtgärder, vilket kan förvärra förstoppningen relaterat till inaktivitet. Sjuksköterskan har en viktig roll i att tolka beteendesymtom hos vårdtagare med kognitiv nedsättning där kommunikationssvårigheter föreligger och härleda dem till
20
verklig orsak. Genom att beakta förekomsten av icke verbal kommunikation möjliggörs identifiering av förstoppning hos vårdtagare med nedsatt kommunikativ förmåga. Detta kan minska missgynnsamma åtgärder såsom läkemedelsbehandlingar och fysiska begränsningsåtgärder samt minska lidande för vårdtagaren och öka patientsäkerheten. Ytterligare forskning föreslås avseende om beteendesymtom kan leda till fysiska
begränsningsåtgärder. Vidare rekommenderas ytterligare forskning avseende kommunikationsförmågans påverkan på förekomst av förstoppning och
beteendesymtom hos personer med kognitiv nedsättning. Ytterligare forskning
rekommenderas också avseende beteendesymtom och dess grundläggande orsaker hos personer med kognitiv nedsättning.
21
REFERENSER
Adolfsson R, Gottfries CG, Nyström L & Winblad B (1981) Prevalence of dementia disorders in institutionalized swedish old people: the work load imposed by caring for these patients. Acta Psychiatrica Scandinavica 63, 225–244.
Annells M & Koch T (2002) Faecal impaction: older people's experiences and nursing practice. British Journal of Community Nursing 7, 118-126.
Ansari H, Ansari Z, Hutson J & Southwell B (2014) potentially avoidable hospitalisation for constipation in Victoria, Australia in 2010-11. BMC Gastroenterology 14, 1-7.
Averbeck M & Madersbacher H (2011) Constipation and LUTS - how do they affect each other? International Braz J Urol : Official Journal of the Brazilian Society of Urology
37 (1), 16-28.
Bharucha A.E, Pemberton J.H & Locke G.R (2013) American Gastroenterological
Association Technical Review on Constipation. Gastroenterology 144 (1), 218–238. doi: 10.1053/j.gastro.2012.10.028
Bosshard W, Dreher R, Schnegg JF & Bula CJ (2004) The treatment of chronic constipation in elderly people an update. Drugs & Aging 21 (14), 911-930. Characha G, Greensteinb A, Rabinovicha P, Groskopfa I & Weintraub M (2001) Alleviating constipation in the elderly improves lower urinary tract symptoms.
Gerontology Clinical Section 47, 72–76.
Cheung O & Wald A (2004) Review article: the management of pelvic floor disorders. Alimentary Pharmacology & Therapeutics 19 (5), 481-95. doi:
22
Choung RS, Locke GR, Schleck CD, Zinsmeister AR & Talley NJ (2007) Cumulative incidence of chronic constipation: a populationbased
study 1988–2003. Alimentary Pharmacology & Therapeutics 26, 1521–1528. Clark K & Currow D (2013) Constipation in palliative care: What do we use as
definitions and outcome measures? Journal of Pain and Symptom Management 45, 753–762.
Collins B & Burch J (2009) Constipation, treatment and biofeedback therapy. British
Journal of Community Nursing 14 (1), 8-11.
De Lillo AR & Rose S (2000) Functional bowel disorders in the geriatric patient: constipation, fecal impaction, and fecal incontinence. The American Journal of
Gastroenterology 95 (4), 901-905.
Donati A, Studer J, Petrillo S, Pocnet C, Popp J, Rossier J & von Gunten A (2013) The evolution of personality in patients with mild cognitive impairment. Dementia and
Geriatric Cognitive Disorder 36, 329–339.
Dukas L, Willett WC & Giovannucci E L (1998) Association between recommendations for constipation management in physical activity, fiber intake, and other lifestyle
variables and constipation in a study of women. The American Journal of Gastroenterol
98 (8), 1790-1796.
Friedrichsen M & Erichsen E (2004) The lived experience of constipation in cancer patients in palliative hospital-based home care. International Journal of Palliative
Nursing 10 (7), 321-325.
Fosnes G, Lydersen S & Farup P (2011) Drugs and constipation in elderly in nursing homes: What is the relation?Gastroenterology Research and Practice, 1-7.
23
Glia A & Lindberg G (1997) Quality of life in patients with different types of functional constipation. Scandinavian Journal of Gastroenterol 32, 1083-1089.
Gray J (2011) What is chronic constipation? Definition and diagnosis.
Canadian Journal of Gastroenterology 25 (Suppl B), 7B-10B.
Hamers J.P. H & Huizing A.R (2005) Why do we use physical restraints in the elderly?
Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie 38, 19–25.
Henderson V (1982) Grundprinciper för patientvårdande verksamhet. Oskarshamn: Svensk Sjuksköterskeförenings förlag.
Henderson V (1977) The concept of nursing. Journal of Advanced Nursing 3, 113-130. Herz M.J, Kahan E, Zalevski S, Aframian R, Kuznitz D & Reichman S (1996)
Constipation: a different entity for patients and doctors. Family Practice 13, 156-159. Higgins P.D & Johanson J.F (2004) Epidemiology of constipation in North America: A systematic review. American Journal of Gastroenterology 99, 750-759. Doi:
10.1111/j.1572-0241.2004.04114.x
Hsieh C (2005) Treatment of constipation in older adults. American Family Physician
72, 2277-2284.
Irvine E.J, Ferrazzi S, Pare P, Thompson W.G & Rance L. (2002) Health-related quality of life in functional GI disorders: Focus on constipation and resource utilization. The
American Journal of Gastroenterology 97 (8), 1986-1993.
Jahren Kristoffersen, N. (1998). Allmän omvårdnad. Stockholm: Liber.
Jootun D & McGhee G (2011) Effective communication with people who have dementia.
24
Johanson J.F & Kralstein J (2006) Chronic constipation: a survey of the patient perspective. Alimentary Pharmacology & Therapeutics 25 (5), 599-608.
Karlsson S, Nyberg L, Sandman P.O (1997) The use of physical restraints in elder care in relation to fall risk. Scandinavian Journal of Caring Sciences 11 (4), 238 -242.
Koh C.E, Young C.J, Young J.M & Solomon M.J (2008) Systematic review o randomized controlled trials of the effectiveness of biofeedback for pelvic floor dysfunction. British
Journal of Surgery 95, 1079–1087.
Kovach C. R, Griffie J, Muchka S, Noonan P & Weissman D.E (2000) Nurses'
perceptions of pain assessment and treatment in the cognitively impaired elderly: It's not a guessing game. Clinical Nurse Specialist 14 (5), 215-220.
Körner S & Wahlgren L (2005) Statistiska metoder. (2. uppl.). Lund: Studentlitteratur. Lentz J & McMillan S (2010) The impact of opioid Induced constipation on patients near the end of life perspectives of patients, family caregivers, and nurses. Journal of
Hospice and Palliative Nursing 12 (1), 29-38.
Longstreth G.F, Thompson W.G, Chey W.D, Houghton L.A, Mearin F & Spiller R.C (2006) Functional bowel disorders. Gastroenterology 130, 1480-1491.
Lämås K, Graneheim U. H & Jacobsson C (2011) Experiences of abdominal massage for constipation. Journal of Clinical Nursing 21 (5-6), 757-765.
Lämås K, Anundsson E, Stare A-C, Jacobsson C (2015) An interview study of the
experiences of middle-aged women living with constipation. Clinical Nursing Studies 3 (2), 1-7.
Lövheim H, Sandman P. O, Karlsson S & Gustafson Y (2008) Behavioral and psychological symptoms of dementia in relation to level of cognitive impairment.
25
McCrea G.L, Miaskowski C, Stotts N.A, Macera L & Varma M.G (2009) A review of the literature on gender and age differences in the prevalence and characteristics of
constipation in North America. Journal of Pain and Symptom Management 37 (4), 737-745.
Meiring P.J & Joubert G (1998) Constipation in elderly patients attending a polyclinic.
South African Medical Journal 88 (7), 888-890.
Molony S, Kobayashi M, Holleran E & Mezey M (2005) Assessing pain as a fifth vital sign in longterm care facilities: recommendations from the field. Journal of
Gerontological Nursing 31 (3), 16-24.
Morse J.M (2000) Researching illness and injury:methodologlical considerations.
Qualitative Health Research 10 (4), 538-546.
Müller-Lissner S, Kamm M, Scarpignato C & Wald A (2005) Myths and misconceptions about chronic constipation. American Journal of Gastroenerology 100 (1), 232-242. Pare P, Ferrazzi S, Thompson W.G, Irvine E.J & Rance L (2001) An epidemiological survey of constipation in Canada: definitions, rates, demographics, and predictors of health care seeking. American Journal of Gastroenterol 96, 3130–3137.
Peate I (2003) Nursing role in the management of constipation: Use of Laxatives.
British Journal of Nursing 12 (19), 1130-1136.
Peppas G, Alexiou V.G, Mourtzoukou E & Falagas M.E (2008) Epidemiology of
constipation in Europe and Oceania: a systematic review. BMC Gastroenteral 8 (5), 1-7.
Petticrew M, Watt I & Sheldon T (1997) Systematic review of the effectiveness of laxatives in the elderly. Health Technology Assessment 1 (13), 1-52.
26
Philips C, Polakoff D, Maue S & Mauch R (2001) Assessment of Constipation
Management in Long -Term Care Patients. Journal of the American Medical Directors
Association 2 (4), 149-154.
Rodriguez K.L, Hanlon J.T, Perera S, Jaffe E.J & Sevick M-A (2010) A cross-sectional analysis of the prevalence of undertreatment of nonpain symptoms and factor
associated with undertreatment in older nursing home hospice/palliative care patients.
The American Journal of Geriatric Pharmacotherapy 8, 225–232.
Ross H (1998) Constipation and control in acute hospital setting. British Journal of
Nursing 7 (15), 907-913.
Sandman P.O, Adolfsson R, Norberg A, Nyström L & Winblad B (1988) Long-term care of the elderly: a descriptive study of 3600 institutionalized patients in the county of Vasterbotten, Sweden. Comprehensive Gerontology 2, 120–132.
Savundranayagam M, Hummert M.L & Montgomery R (2005) Investigating the effects of communication problems on caregiver burden. Journal of Gerontology: Social
Sciences 60B, 48–55.
Socialstyrelsen (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Artikelnr 2005-105-1. Hämtad januari, 01,05, från
http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2005/2005-105-1
Socialstyrelsen (2009) Folkhälsorapport- Äldres hälsa. Hämtad oktober, 09, 14, från
http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2009/2009-126-71/Documents/5_Aldres.pdf
Song H. J (2012) Constipation in Community-Dwelling
Elders: Prevalence and Associated Factors. Journal of Wound Ostomy & Continence Nursing 39 (6) 640-645. DOI: 10.1097/WON.0b013e31826a4b70
27
Suh D-C, Kahler K.H, Choi I-S, Shin H, Kralstein J & Shetzline M (2007) Patients with irritable bowel syndrome or constipation have an increased risk for ischaemic colitis.
Alimentary Pharmacology & Therapeutics 25, 681–692.
Statish S.C & Rao M.D (2011) Biofeedback theraphy for constipation in adults. Best
Practice & Research Clinical Gastroenerology 25, 159-166.
Tariq S.H (2007) Constipation in long-term care. Journal of the American Medical
Directors Association 8 (4), 209-218.
Talley N.J, Jones M, Nuyts G & Dubois D (2003) Risk factors for chronic constipation based on a general practice sample. The American Journal of Gastroenterol, 98 (5), 1107-1111.
Volicer L, Van der Steen J.T & Frijters D.H.M (2009) Modifiable factors related to abusive behaviors in nursing home residents with dementia. American Medical
Directors Association 10, 617–622.
Wald A, Scarpignato C, Kamm M.A, Müeller-Lissners S, Helfrich I, Schuljt C, Bubeck J, Limoni C & Petrini O (2007) The burden of constipation on quality of life: results of a multinational survey. Alimentary Pharmaclology & Therapeutics 26, 227-236.
Wald A, Scarpignato C, Müeller-Lissner S, Kamm M.A, Hinkel U, Helfrich I, Schuijt C & Mandel K.G (2008) A multinational survey of prevalence and patterns of laxative use among adults with self-defined constipation. Alimentary Pharmacology & Therapeutics
28 (7), 917-930. doi: 10.1111/j.1365-2036.2008.03806.x
Walter S, Hallböök O, Gotthard R, Bergmark M & Sjödahl R (2002) A population-based study on bowel habits in a Swedish community: prevalenc e of faecal incontinence and constipation . Scandinavian Journal of Gastroenterology 37, 911–916.
28
Wang Y-C, Hart D & Jerome E. Mioduski J.E (2012) Characteristics of Patients Seeking Outpatient Rehabilitation for Pelvic-Floor Dysfunction. Physical Therapy 92 (9), 1160-1174.
Watzlawick P, Beavin Bavelas J & Jackson D.D (1967) Pragmatics of Human
Communication: A study of interactional patterns, pathologies and paradoxes.
New York: W.W. Norton & Company.
Wimo A, Jonsson L & Winblad B (2006) An estimate of the worldwide prevalence and direct costs of dementia in 2003. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders 21, 175–181.
Wimo A, Jonsson L & Winblad B (2007) An estimate of the total worldwide societal costs of dementia in 2005. Alzheimer's & Dementia, 3 (2), 81 -91.
