Sjuksköterskans omvårdnadsinterventioner vid förstoppning

Sjuksköterskans omvårdnadsinterventioner vid förstoppning.

- en litteraturstudie

Nursing interventions focusing at constipation.

- a literature study

Johanna Dahlström Josefin Forsberg

Fakulteten för hälsa, natur- och teknikvetenskap Omvårdnad/sjuksköterskeprogrammet

Grundnivå: 15 hp

Handledare: Mia Forshag och Ulla Wrangstål Examinerande lärare: Gunilla Borglin

VT – 14

Patienter på sjukhus löper en ökad risk för att bli förstoppade. Sjuksköterskan möter dagligen patienter med förstoppning och därför är det viktigt att ha kunskap om vilka omvårdnadsinterventioner som har god effekt vid förstoppning. Syftet med litteraturstudien var att beskriva sjusköterskans omvårdnadsinterventioner vid förstoppning. Metoden som användes var litteraturstudie där författarna följde Polit och Beck (2011) niostegsmodell. Litteratursökningen genomfördes i databaserna CINAHL och PubMed. Efter urvalsprocess och kvalitetsgranskning återstod elva kvantitativa artiklar som svarade mot litteraturstudiens syfte. Resultatet redogör för tre kategorier av omvårdnadsinterventioner som sjuksköterskan kan använda sig av vid förstoppning. Dessa var kost, komplementära behandlingsmetoder och toalettassistans. I Slutsatsen framkom att samtliga omvårdnadsinterventioner som litteraturstudiens resultat grundades på ledde till förbättring av patienternas förstoppningsproblematik.

Sammanfattning

Titel: Sjuksköterskans omvårdnadsinterventioner vid förstoppning – en litteraturstudie

Nursing interventions focusing at constipation - a literature study Avdelning: Institutioner för Hälsovetenskaper

Kurs: Examensarbete i omvårdnad, 15 hp, C-nivå.

Författare: Johanna Dahlström och Josefin Forsberg.

Handledare: Mia Forshag och Ulla Wrangstål.

Examinerande lärande: Gunilla Borglin.

Sidor: 28

Nyckelord: Förstoppning, sjuksköterskan och omvårdnadsinterventioner

Innehållsförteckning

Introduktion ... 4

Förstoppning ... 4

Omvårdnad ... 5

Omvårdnadsinterventioner ... 6

Problemformulering ... 6

Syfte ... 6

Metod ... 7

Litteratursökning ... 7

Urval ... 9

Databearbetning ... 9

Etiska övervägande ... 9

Resultat ... 11

Kost ... 12

Kosttillskott ... 12

Frukt ... 12

Mejeriprodukter ... 13

Fiber ... 13

Komplementära behandlingsmetoder ... 13

Magmassage ... 13

SFA ... 14

Toalettassistans ... 14

Diskussion ... 15

Resultatdiskussion ... 15

Metoddiskussion ... 17

Klinisk betydelse ... 18

Förslag till fortsatt forskning ... 18

Slutsats ... 19

Referenslista ... 20

Bilaga 1: Artikelmatris

4

Introduktion

I Sverige är förstoppningsproblematik vanligt förekommande. Totalt 18-22% av alla kvinnor i Sverige och 7-8% av alla män uppger att de ofta eller ibland upplever att de är förstoppade (Karling et al. 2009). Med ökad ålder tillkommer en ökad risk att drabbas av förstoppning och 20-40% av de äldre över 65 år besväras av förstoppning (Hsieh 2005). Enligt Friedrichsen och Erichsén (2004) kan förstoppning förknippas med skamkänslor hos patienten. Sjuksköterskan har därför en viktig roll att identifiera tecken på förstoppning och sätta in adekvata omvårdnadsinterventioner (Friedrichsen &

Erichsén 2004).

Förstoppning

Förstoppning innebär förändrade avföringsvanor, vilket betyder att patienten får ett minskat behov av att gå på toaletten och/eller att avföringen blir hårdare till konsistensen. Förstoppning uppkommer vanligtvis på grund av ett för litet intag fibrer i kosten, ett för litet intag av vätska och/eller för lite motion. De symtom som kan uppstå vid förstoppning är bland annat att patienten känner ett lätt obehag, att de kan känna sig uppblåsta, ha buksmärtor eller påverkas så pass av förstoppningen att de är illamående och kräks (Bailes & Reeve 2013; Fritz & Pitlick 2012; Toner & Claros 2012).

Patienter som lider av förstoppningsproblematik kan vara beroende av laxermedel för att bibehålla regelbundna tarmrörelser och därmed tarmtömning. Det är dock viktigt att se till patientens tidigare toalettvanor eftersom dessa är individuella (Toner & Claros 2012). Tiden då avföringen är i tarmen behöver inte påverka avföringsfrekvensen eftersom avföringsreflexen kan ignoreras, därför kan individer själva påverka sin avföringsfrekvens (Heaton et al. 1992). Förstoppning är en av de fem vanligaste diagnostiserade åkommorna när en patient besöker öppenvården och blir då således kostsamt för samhället. Det är inte bara kostsamt för samhället utan påverkar även patienternas livskvalitet negativt (Toner & Claros 2012).

Förstoppning är vanligt bland äldre och innebär att patienten har mindre än tre avföringar i veckan. Det kan även uppstå andra symtom så som att patienten känner att han/hon inte kan tömma tarmen, att patienten har spänd mage och har överdrivet hård avföring. Anledningen till att förstoppning främst drabbar äldre kan beror på flera olika orsaker, som bland annat att de får i sig för lite fibrer och vätska eller att de har drabbats av sjukdom. Förstoppning kan även vara en biverkning av medicinering (Cherniack 2013; Fritz & Pitlick 2012).

Patienter på sjukhus löper en ökad risk att bli förstoppade. Detta eftersom dessa patienter kan ha genomgått en operation och kan därför bli immobiliserade, få ändrade matvanor, har svårt att ta sig till toaletten när de vill eller får biverkningar av läkemedel.

Det är främst opioider som kan ge biverkning i form av förstoppning. Det är inte heller ovanligt att många äldre patienter lider av kronisk förstoppning och redan är förstoppade innan de läggs in på sjukhus (Daniels & Schmelzer 2013; Sinclair 2011).

5 Omvårdnad

Omvårdnad växte fram som ett eget vetenskapsområde under 1970-talet då utbildningsreformen Vård-77 grundades. Sjuksköterskeutbildningen byggde inte längre på kunskaper ur den medicinska vetenskapen utan hade nu omvårdnad som eget område (Bentling 2013). Omvårdnadsteoretikern Katie Eriksson (Eriksson 1995) beskriver de tre begreppen vård, hälsa och människa i sin omvårdnadsteori. Eriksson (1995) anser utifrån begreppen att vårdpersonal ska se människan som en individ med egna känslor och tankar som aldrig ska jämföras mellan olika individer. Eriksson (1995) ser människan som en helhet som består av kropp, själ och ande. Dessa är beroende av varandra och går inte att skilja. Sjuksköterskan ska låta patienterna vara delaktiga i vårdandet och vårda utifrån en helhetssyn av människan (Eriksson 1995).

Enligt Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen 2005) ska sjuksköterskan i sin profession ha förmåga att ta tillvara på det friska hos patienten, använda kunskaper inom omvårdnad och tillämpa omvårdnadsprocessen (Socialstyrelsen 2005). Omvårdnadsstatus utgör en del av omvårdnadsprocessen där bland annat eliminationsstatus ingår. Även omvårdnadsdiagnoser är en del av omvårdnadsprocessen (Ehnfors et al. 2013). Herdman (2011) menar att sjuksköterskan i sitt yrke måste ställa korrekta omvårdnadsdiagnoser för att kunna ge patienten en specifik och god omvårdnad. Sjuksköterskan ska se patientens grundläggande och specifika omvårdnadsbehov genom en helhetssyn (Socialstyrelsen 2005). Omvårdnaden ska bygga på mänskliga rättigheter och respekt för individen (International council of nurses [ICN] 2007). Personcentrerad omvårdnad utgör en del av de sex kärnkompetenserna som sjuksköterskan har. Personcentrerad omvårdnad innebär att sjuksköterskan ska ge omvårdand utifrån patientens individuella värderingar och integrera patienten i omvårdnaden (McCance & McCormack 2013).

Omvårdnadsarbetet ska utifrån patientens behov organiseras i team, där sjuksköterskan är arbetsledare (Socialstyrelsen 2005). Teamarbete är enligt Berlin (2013) ytterligare en av sjuksköterskans kärnkompetenser. Sjuksköterskans funktion i teamarbetet är bland annat att planera och koordinera omvårdnaden kring patienten, vilket bygger på ett samarbete mellan de olika professionerna (Berlin 2013). Sjuksköterskan ska bedriva kvalitetsarbete inom omvårdnad där arbetsmiljön ska främja vårdkvalitet och säkerhet.

Säker vård är ytterligare en kärnkompetens för sjuksköterskan, vilket enligt Ödegård (2013) innefattar patientsäkerhet. I patientsäkert arbete använder sjuksköterskan sin kunskap för att minska risken för vårdskador (Ödegård 2013). Omvårdnaden ska vara forskningsbaserad och ständigt uppdaterad (ICN 2007). Evidensbaserad omvårdnad bygger på att sjuksköterskan integrerar bästa tillgängliga vetenskapliga kunskap tillsammans med beprövad kunskap utifrån patientens önskning och förutsättningar (Willman 2013). Evidensbaserad omvårdnad är en av kärnkompetenserna som ska leda till en så god och effektiv omvårdnad som möjligt (Willman 2013). Sjuksköterskan ska arbeta för att förbättra omvårdnaden genom att ständigt utveckla sin personliga kompetens samt även se hur vården kan förbättras organisatoriskt, vilket enligt Elg och Olsson (2013) är en av sjuksköterskans kärnkompetenser.

6 Omvårdnadsinterventioner

Omvårdnadsinterventioner bygger enligt Bulechek et al. (2013) på evidensbaserad kunskap som utförs för att ge optimal omvårdnad till patienterna. Bulechek et al. (2013) definierar omvårdnadsinterventioner som åtgärder baserade på klinisk bedömning och kunskap, vilket sjuksköterskan genomför genom interaktion med patienten.

Omvårdnadsinterventioner kan innefatta åtgärder som sker direkt genom interaktion med patienten. Interventionen kan även ske indirekt vilket innebär att behandlingen inte sker på plats, men görs förebyggande för att gynna en eller flera patienter på sikt (Bulechek et al. 2013; Wong et al. 2009).

Omvårdnadsinterventioner är åtgärder som sjuksköterskan utför vilken har grunden i kunskap och omdöme vilket genomförs för att förbättra patientens situation och nå det önskade resultatet (Polit & Beck 2011; Wong et al. 2009). En intervention kan vara initierad av sjuksköterskan baserat på en omvårdnadsdiagnos. Interventionen kan också initieras av en läkare som ställt en medicinsk diagnos och genom delegering låter sjuksköterskan utföra interventionen (Wong et al. 2009).

I sjuksköterskeprofessionen ingår det enligt Whittemore och Grey (2002) att kunna se förbättringsmöjligheter och genom detta se vilka omvårdnadsinterventioner som leder till förbättring hos den enskilde patienten.

Problemformulering

I sjuksköterskeprofessionen ingår tillämpning av omvårdnadsprocessen, där elimination är en del av omvårdnadsstatus. Förstoppning är en av de fem vanligaste omvårdnadsdiagnoserna som ställs av sjuksköterskan när patienter uppsöker öppenvård.

Patienter som är inneliggande på sjukhus löper en ökad risk att bli förstoppade och det ligger på sjuksköterskans ansvar att uppmärksamma detta. Förstoppning leder till lidande, försämrad livskvalitet hos patienterna och är kostsamt för samhället.

Förstoppning är ett återkommande problem som sjuksköterskan måste arbeta mot med hjälp av teamarbete, personcentrerad- och evidensbaserad omvårdnad. Därför ville författarna ta reda på vilka aktuella omvårdnadsinterventioner som finns att använda sig av vid förstoppning.

Syfte

Syftet med litteraturstudien var att beskriva sjuksköterskans omvårdnadsinterventioner vid förstoppning.

7

Metod

Författarna har använt litteraturstudie som metod. För att genomföra en litteraturstudie krävs ett tillräckligt stort urval av vetenskapliga artiklar för att kunna dra slutsatser och kritiskt granska forskning (Forsberg & Wengström 2013; Polit & Beck 2011). Samtliga artiklar som användes var kvantitativa.

I en litteraturstudie krävs det att författarna formulerat tydliga frågeställningar och syfte.

Författarna ska därefter besluta vilka sökord som är relevanta för att finna de artiklar som svarar mot syftet. Slutligen ska artiklarna kritiskt granskas och sammanställas (Polit & Beck 2011). Författarna har använt Polit och Beck (2011) flödesschema som består av nio steg (figur 1) som beskriver hur en litteraturstudie ska genomföras.

Figur 1 Polit och Beck (2011), flödesschema fritt översatt av författarna

Litteratursökning

Litteraturstudiens syfte formulerades utifrån ett upptäckt problemområde, vilket ingår i Polit och Beck (2011) flödesschema steg ett (figur 1). Beslut fattades sedan att de vetenskapliga artiklarna skulle sökas i databaserna CINAHL och PubMed, eftersom dessa är relevanta databaser inom omvårdnad och medicin. Steg två enligt Polit och Beck (2011) flödesschema innefattar att författarna ska välja databas och besluta vilka sökord som ska användas. Steg tre enligt Polit och Beck (2011) flödesschema innefattar att söka och identifiera artiklar i databaserna som är relevanta mot syftet.

Inklusionskriterier är enligt Polit och Beck (2011) de specifika kriterier som sökningen ska innehålla. Inklusionskriterierna var att artiklarna skulle vara peer review, att de var skrivna på engelska och att de var publicerade i CINAHL från 2008-01-01 till 2014-01- 21. I PubMed var artiklarna publicerade från år 2008 till år 2014. Exklutionskriterier är enligt Polit och Beck (2011) de kriterier som sökningen inte ska innehålla.

Steg 1:

Frågeställningar och syfte formuleras

Steg 2:

Besluta vilka databaser och sökord som skall

användas

Steg 3:

Söka och identifiera användbara artiklar

Steg 4:

Bearbeta artiklarna och granska mot syftet

Steg 5:

Läsa igenom valda artiklar Steg 6:

Sammanställa och tolka informationen från

artiklarna

Steg 7:

Kritiskt granska artiklarna

Steg 8:

Integrera och analysera informationen, därefter

leta efter teman

Steg 9:

Förbereda en kritisk sammanställning av

artiklarna

8 Exklusionskriterier som användes i litteratursökningen på båda databaserna var att artiklarna inte skulle ha deltagare som var under 18 år.

I CINAHL söktes ämnesorden fram genom CINAHL Headings, vilket resulterade i Major Heading där ämnesorden var Nursing Intervention (S1), Constipation (S2) och Nursing Practice, Evidence-Based (S3). Constipation/prevention and control [PC] (S4) var en Subheading till ämnesordet Constipation (S 2) (tabell 1). I PubMed söktes ämnesorden fram genom MeSH vilket resulterade i ämnesordet Constipation (S3) med Subheading Prevention and control (S4). I PubMed utfördes även en fritextsökning med sökorden Nurse* (S1) och Intervention* (S2).

Tabell 1: Databassökning och urval i CINAHL

Databas Sökord Antal träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3

CINAHL Datum 2014-01-21

(MH ”Nursing Intervention”) S1 665 (MH ”Constipation”) S2 358 (MH ”Nursing Practice, Evidence-Based”) S3

410

(MH ”Constipation/PC”) S4 31 22 3 3

(S1 AND S2) 6 4 (2) 0

(S2 AND S3) 7 2 (1) 0

Summa 25 3 3

( ) interna dubbletter, MH Major Heading

Tabell 2: Databassökning och urval i PubMed

Databas Sökord Antal träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3

PubMed Datum 2014-01-21

Nurse* S1 59126

Intervention* S2 227467

("Constipation"[Mesh]) S3 2121

"prevention and control"

[Subheading] S4

217720

S1 AND S2 851

S2 AND S3 171 35 (4)^ 10 (2)^ 9 (2)^

S3 AND S4 141 17 (8) 5 (4) 1

S1 AND S3 55 15 (9) (1)^ 0 0

S1 AND S2 AND S3 15 8 (8) 0 0

Summa 50 (5)^ 9 8

( ) interna dubbletter, ( )^ externa dubbletter

9 Urval

Urval 1: Utifrån litteraturstudiens syfte bearbetades de framsökta artiklarnas titel och abstract för att finna om de svarade mot syftet, detta ingår i Polit och Beck (2011) flödesschema, steg fyra. Till urval 1 i databasen CINAHL valdes 25 artiklar utifrån titel och abstract respektive 50 artiklar i PubMed.

Urval 2: Genom Polit och Beck (2011) steg fem och sex i flödesschemat, genomfördes urval 2. Artiklarna lästes i sin helhet för att säkerhetsställa att de svarade mot litteraturstudiens syfte. I databasen CINAHL valdes tre artiklar ut till urval 3. I databasen PubMed valdes nio artiklar ut till urval 3. De artiklarna som valdes bort svarade inte mot litteraturstudiens syfte.

Urval 3: För att genomföra urval 3 krävdes det att artiklarna kritiskt granskades, detta enligt Polit och Beck (2011) flödesschema steg sju. Artiklarna kvalitetsgranskades med Polit och Beck (2011) ”Guide to an Overall Critique of an Quantitative Research Report”. När kvalitetsgranskningen var genomförd kvarstod samtliga artiklar från databasen CINAHL. I databasen PubMed valdes en artikel bort efter kvalitetsgranskningen. Speed et al. (2010) artikel valdes bort efter kvalitetsgranskningen då den inte höll god vetenskaplig kvalitét. I databasen CINAHL kvarstod efter urval 3 tre stycken artiklar. I PubMed återstod åtta artiklar efter kvalitetsgranskningen.

Sammanlagt kvarstod 11 artiklar efter urval 3.

Databearbetning

Författarna inledde databearbetningen med Polit och Beck (2011) steg åtta i flödesschemat (figur 1). Innan artiklarna lästes igenom numrerades dessa av författarna.

Artiklarna från urval 3 lästes noggrant igenom av båda författarna självständigt och de delarna i artiklarnas resultat som svarade mot syftet skrevs ner på enskilda papper.

Därefter redovisade författarna för varandra sina tolkningar av användbart resultat i artiklarna. De delar i artiklarnas resultat som svarade mot syftet integrerades.

Artiklarnas resultat lästes igenom ett flertal gånger av båda författarna för att undvika att viktig data missats. Författarna skrev sedan gemensamma papper med artiklarnas användbara resultat som svarade mot litteraturstudiens syfte och letade sedan efter kategorier. Slutligen genomförde författarna Polit och Beck (2011) steg nio i flödesschemat, som innebar att artiklarna kritiskt sammanställdes och kategorier bildades.

Etiska övervägande

Etiska överväganden som författarna har tagit hänsyn till i litteraturstudien var att redovisa det som står i artiklarnas resultat och redovisa det forskarna skrivit. Författarna har även tagit hänsyn till vikten av att referera korrekt för att undvika plagiering (Forsberg och Wengström 2013; Vetenskapsrådet 2011). Författarna använde universitetets referenssystem (Harvard KAU 2011). Polit och Beck (2011) beskriver att forskarna måste överväga etiska värderingar i forskningen, vilket kan innefatta att forskningen gått lagligt till och att deltagarna vet vad de medverkar i. Samtliga artiklar som använts i litteraturstudien har granskats av en etisk kommitté och blivit godkända.

För att redovisa artiklarna har författarna i litteraturstudien använt en artikelmatris

10 (Forsberg & Wengström 2013; Polit och Beck 2011). Artiklarna var skrivna på engelska vilket innebar att författarna var tvungna att översätta till svenska. För att minimera risken för en inkorrekt översättning, använde författarna ett engelskt-svenskt lexikon.

Ytterligare ett etiskt övervägande författarna hade, var om forskningen var sponsrad (Polit och Beck 2011).

11

Resultat

Litteraturstudiens resultat baserades på 11 vetenskapliga artiklar av kvantitativ design.

Sammanlagt representerade dessa artiklar 788 deltagare som slutförde studierna. Sju av artiklarna redovisade att det var 305 kvinnor och 177 män som deltog i studierna.

Deltagarna i artiklarna var i ålder från 18 år till 98 år. Fyra av artiklarna gjordes i Europa, två i Asien, tre i Australien, en i Sydamerika och en i Nordamerika. Dessa artiklar finns kort presenterade i en artikelmatris (bilaga 1). Artiklarnas resultat redovisas i tre kategorier, varav två med subkategorier. Resultatet är en sammanställning av de vetenskapliga artiklarnas resultat i form av de delar som svarade mot författarnas syfte (Backman 2008; Forsberg & Wengström 2013). Författarnas kategorier var kost, komplementära behandlingsmetoder och toalettassistans.

Subkategorierna till kost var kosttillskott, frukt, mejeriprodukter och fiber. Till komplementära behandlingsmetoder användes subkategorierna magmassage och SFA (Sötpotatis, Fotbad och Akupressur). Författarnas kategorier och subkategorier redovisas i figur 2.

Figur 2 Resultatets kategorier och subkategorier

Omvårdnadsinterventioner vid förstoppning

Kost

Kosttillskott Frukt Mejeri-

produkter Fiber

Toalettassistans Komplementära

behandlingsmetoder

Magmassage SFA

(Sötpotatis, Fotbad och akupressur)

12 Kost

I ett flertal av artiklarna i litteraturstudien framkom kostens betydelse som omvårdnadsintervention vid förstoppning. Omvårdnadsinterventioner som sjuksköterskan kan utföra i form av kost var att erbjuda kosttillkott, frukt, mejeriprodukter och fiber till patienterna.

Kosttillskott

Waitzberg et al. (2013) har studerat effekten av synbiotika som omvårdnadsintervention vid förstoppning hos kvinnor. Synbiotika är en kombination av probiotika (levande mjölksyrebakterier som påverkar bakterieflorans balans i mag- och tarmkanalen) och prebiotika (metaboliska kostfibrer som stimulerar probiotikans positiva effekt genom att stimulera dess tillväxt). Waitzberg et al. (2013) har använt produkten LACTOFOS som innehåller synbiotika. Deltagarna i interventionsgruppen fick ökad avföringsfrekvens och avföringskonsistensen förbättrades jämfört med placebogruppen. Deltagarna i interventionsgruppen självskattade sin förstoppning som förbättrad jämfört med placebogruppen (Waitzberg et al. 2013). Hawrelak och Myers (2010) utförde en studie med två olika former av naturläkemedel, där ett av naturläkemedlen användes vid förstoppning (tabell 3). Hawrelak och Myers (2010) jämförde deltagarnas resultat två veckor före interventionen samt två veckor efter interventionsperioden var avslutad.

Användningen av naturläkemedlet resulterade i att avföringsfrekvensen ökade med 20%, 29% fick förbättrad avföringskonsistens, 14% fick minskade buksmärtor och 13%

fick en minskad känsla av uppblåsthet. Samtliga deltagare upplevde att deras förstoppning hade blivit förbättrad och 65% fick en minskad känsla av spänd buk.

Samtliga deltagare ville fortsätta med naturläkemedlet efter det att studien var avslutad (Hawrelak & Myers 2010).

Tabell 3 C-IBS formula

C-IBS formula Engångsdos Daglig dos

Laktulos 3g 6g

Pulver från Ulmus fulva (ett träd) 7g 14g

Lakrits 1.5g 3g

Havrekli 2g 4g

Naturläkemedel C-IBS formula, ingredienser fritt översatt till svenska Frukt

Interventionsgruppen i Chang et al. (2010) studie jämfördes med en placebogrupp samt en grupp friska individer som inte hade någon förstoppningsproblematik.

Interventionsgruppen och gruppen med friska individer fick kiwi morgon och kväll. Det framkom en signifikant skillnad i avföringsfrekvens mellan interventionsgruppen och placebogruppen under studiens gång. Interventionsgruppen och gruppen med friska individer fick ökad avföringsfrekvens jämfört med utgångsvärdena efter fyra veckors interventionstid. Dessa två grupper fick även en minskad tid då avföringen var i tarmen (Chang et al. 2010). Udani och Bloom (2013) använde i studien en interventionsgrupp som fick kiwipulver (extrakt från kiwi). Interventionsgruppen jämfördes med en placebogrupp. Avföringsfrekvensen och känslan av fullständig tarmtömning förbättrades i interventionsgruppen. Gasbesvär minskade i interventionsgruppen och

13 deltagarna fick en minskad känsla av uppsvälldhet, mindre besvär av magsmärtor och var nöjda med sina magvanor efter interventionstiden. Antalet brådskade avföringar minskade signifikant i interventionsgruppen jämfört med placebogruppen.

Interventionsgruppen fick även bättre konsistens på avföringen, den var mjukare och hade lättare att passera ut ur ändtarmen. Deltagarna i interventionsgruppen fick signifikant ökat antal avföringar utan laxermedel jämfört med placebogruppen vid studiens slut (Udani & Bloom 2013).

Mejeriprodukter

Sakai et al. (2011) använde sig av en interventionsgrupp och en placebogrupp i studien.

Interventionsgruppen fick en flaska drickyoghurt om dagen som innehöll mjölksyrabakterier och proteinet kasein. Placebogruppen fick drickyoghurt utan mjölksyrebakterier och kasein. Förekomsten av hård och klumpig avföring i interventionsgruppen minskade från 73,7% till 36,8%. I placebogruppen ökade förekomsten av hård och klumpig avföring från 75% till 85%. Avföringskonsistensen blev mjukare hos interventionsgruppen jämfört med placebogruppen. Tiden deltagarna i interventionsgruppen behövde sitta på toaletten för att tömma tarmen minskade jämfört med placebogruppen. Avföringsfrekvensen ökade signifikant i interventionsgruppen och även känslan av fullständig tarmtömning (Sakai et al. 2011).

Fiber

Lawton et al. (2013) redogör för effekten av frukostflingor innehållande vetekli som omvårdnadsintervention vid förstoppning. Deltagarna som åt frukostflingorna fick minskad förstoppning, minskad känsla av uppblåsthet, mindre trög mage och minskad känsla av obehag från mag- och tarmkanalen. De fick en signifikant ökad avföringsfrekvens, bättre avföringskonsistens samt lättare att tömma tarmen (Lawton et al. 2013). I Sturtzel et al. (2009) studie redogörs effekten av havrekli i den dagliga kosten som omvårdnadsintervention vid förstoppning. Interventionsgruppen ökade intaget av fibrer under en tolvveckorsperiod. Detta ledde till att deltagarna i interventionsgruppen kunde minska sitt intag av laxermedel med 59%. I kontrollgruppen ökade intaget av laxermedel med 8%.

Komplementära behandlingsmetoder

I artiklarnas resultat som användes i litteraturstudien framkom olika former av komplementära behandlingsmetoder som omvårdnadsinterventioner vid förstoppning.

De komplementära omvårdnadsinterventioner som sjuksköterskan kunde använda sig av var magmassage och SFA.

Magmassage

Interventionsgruppen i Lämås et al. (2009) studie fick under en åttaveckorsperiod magmassage fem gånger i veckan. Studien visade att magmassage ledde till signifikant minskade magsmärtor hos interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen.

Interventionsgruppen fick även ökad avföringsfrekvens samt minskade förstoppningssymtom. McClurg et al. (2011) studie baseras på en interventionsgrupp och en kontrollgrupp. Magmassagen ledde till mindre problem med förstoppningssymtom och ökad avföringsfrekvens hos interventionsgruppen jämfört

14 med kontrollgruppen. En person i interventionsgruppen kunde minska sitt intag av laxermedel med hjälp av magmassagen. Interventionsgruppen kunde förkorta tiden de behövde sitta på toaletten för att kunna tömma tarmen. Totalt 80% av deltagarna uppgav att de ville fortsätta med massagen efter interventionsperiodens slut (McClurg et al.

2011).

SFA

Ren et al. (2012) undersöktes interventionen SFA som bestod av sötpotatis, fotbad och akupressur (en form av massage). Deltagarna i interventionsgruppen åt kokt sötpotatis, tog fotbad dagligen samt utförde akupressur två gånger om dagen. Deltagarna fick undervisning i hur de självständigt skulle utföra akupressur. Deltagarna i interventionsgruppen jämfördes med deltagarna i en kontrollgrupp. För att inkludera deltagare till studien använde Ren et al. (2012) bedömningsinstrumentet Rome III för att mäta grad av förstoppning. Efter interventionsperioden med SFA upplevde 27,27% i interventionsgruppen att de var förstoppade jämfört med 48,98% i kontrollgruppen. I interventionsgruppen upplevde 13,64% att de hade en känsla av att de hade ett hinder i tarmen jämfört med 38,78% i kontrollgruppen. Det var en signifikant skillnad i användning av laxermedel, 25% i interventionsgruppen och 51% i kontrollgruppen efter studiens avslut. I interventionsgruppen använde sig 2,27% av lavemang jämfört med 26,53% i kontrollgruppen när studien avslutats. Så många som 86% i interventionsgruppen upplevde efter studiens slut att de var nöjda med sin tarmtömning jämfört med 61% i kontrollgruppen.

Toalettassistans

I en artikel framkom det att omvårdnadsinterventionen toalettassistans kan användas av sjuksköterskan vid förstoppning. Toalettassistans innebar att sjusköterskan följde patienterna till toaletten varannan timme.

Schnelle et al. (2009) studie pågick under tio dagar, varav två dagar bestod av toalettassistans varannan timma. Avföringsfrekvensen ökade signifikant under de två dagar deltagarna erbjöds kontinuerlig assistans till toaletten. Deltagarna fick även en ökad känsla av att kunna tömma tarmen samt en mer normal avföring de två dagarna de fick planerad toalettassistans (Schnelle et al. 2009).

15

Diskussion

Syftet med litteraturstudien var att beskriva sjuksköterskans omvårdnadsinterventioner vid förstoppning. I resultatet har det framkommit tre kategorier med olika former av omvårdnadsinterventioner som kan användas vid förstoppning. Dessa kategorier var kost, komplementära behandlingar och toalettassistans. Kategorin kost innehöll subkategorierna kosttillskott, frukt, mejeriprodukter och fiber. Kategorin komplementära behandlingar innehöll subkategorierna magmassage och SFA.

Resultatet har påvisat olika omvårdnadsinterventioner sjuksköterskan kan utföra som minskar förstoppningsproblematik hos patienterna.

Resultatdiskussion

Resultatets 11 artiklar hade sammanlagt 788 deltagare vilket författarna ser som en styrka för resultatet. Det var betydligt fler kvinnor än män som deltog i sju av artiklarna och detta speglar att det är fler kvinnor än män som drabbas av förstoppningsproblematik. Deltagarna i samtliga artiklar var från 18 års ålder till 98 års ålder vilket tyder på att omvårdnadsinterventionerna som framkom i litteraturstudiens resultat kan användas vid förstoppning genom hela vuxenlivet.

Waitzberg et al. (2013) anser att synbiotika som omvårdnadsintervention leder till att patienterna fått en ökad avföringsfrekvens och bättre avföringskonsistens. Även Fateh et al. (2011) belyser synbiotikans effekt vid förstoppning. Fateh et al. (2011) styrker Waitzberg et al. (2013) resultat genom att de kommit fram till att synbiotika ger en ökad avföringsfrekvens och bättre avföringskonsistens. Waitzberg et al. (2013) har genomfört studien i Brasilien och använde sig av produkten LACTOFOS som innehöll synbiotika.

Produkten LACTOFOS finns inte att tillhandahålla i Sverige, vilket gör det svårt att använda denna omvårdnadsintervention i Sverige. Waitzberg et al. (2013) betonar att studien fick stöd från SKL Functional Nutrition genom att de sponsrade med produkten LACTOFOS. Författarna har uppmärksammat detta och anser därför att det skulle kunna finnas en vinstaspekt i studien.

Hawrelak och Myers (2010) naturläkemedel (tabell 3) resulterade i ökad avföringsfrekvens, förbättrad konsistens av avföringen, mindre buksmärtor och en minskad känsla av uppblåsthet hos deltagarna. Alla deltagare i studien upplevde att deras förstoppning hade förbättrats och att de ville fortsätta med naturläkemedlet efter att studien var avslutad. Naturläkemedlet som användes i Hawrelak och Myers (2010) studie gavs till patienter i Australien. I Sverige måste naturläkemedel vara godkända av Läkemedelsverket för att få säljas (Claeson 2013). Hawrelak och Myers (2010) naturläkemedel säljs inte i Sverige och därför är det inte en intervention sjuksköterskor i Sverige kan använda sig av i nuläget. Ingredienserna laktulos, lakrits och havrekli finns att tillhandahålla i Sverige, den sista ingrediensen som är pulver från Ulmus fulva finns inte i Sverige. Det hade varit intressant med forskning på de tre ingredienserna som finns att tillhandahålla i Sverige för att undersöka effekten av dessa tre i kombination vid förstoppning.

Chang et al. (2010) omvårdnadsintervention bestod av kiwi. Deltagarna som intog kiwi fick förbättrad avföringsfrekvens samt minskad tid avföringen var i tarmen. Chan et al.

16 (2007) styrker Chang et al. (2010) studie att kiwi som omvårdnadsintervention minskar den tid då avföringen är i tarmen. Chan et al. (2007) deltagare fick även förbättrad tarmtömning, deras magvanor förbättrades och de kunde minska intaget av laxermedel.

I studien av Udani och Bloom (2013) förbättrades interventionsgruppens tarmtömning och avföringsfrekvens. Deltagarna i interventionsgruppen upplevde även minskad känsla av uppblåsthet, mindre gasbesvär, förbättrade magvanor samt mindre besvär av magsmärtor efter intag av kiwipulver. Personerna som deltog i interventionsgruppen fick dessutom bättre avföringskonsistens och de kunde minska intag av laxermedel (Udani & Bloom 2013). Kiwipulvret producerades och lanserades i Nya Zeeland vilket författarna ser som en begränsning i Sverige jämfört med frukten kiwi som går att köpa i alla mataffärer.

Sakai et al. (2011) använde drickyoghurt innehållande mjölksyraprodukter och kasein som omvårdnadsintervention vid förstoppning. Avföringskonsistensen och avföringsfrekvensen förbättrades hos deltagarna i interventionsgruppen. Deltagarna behövde inte lika lång tid på sig att tömma tarmen när de var på toaletten (Sakai et al.

2011). Även Koebnick et al. (2003) deltagare fick förbättrad avföringskonsistens och avföringsfrekvens efter intag av drickyoghurt innehållande mjölksyraprodukter och kasein. Koebnick et al. (2003) studie styrker Sakai et al. (2011) studie om drickyoghurt, detta eftersom båda har fått fram jämförbara resultat med liknande omvårdnadsintervention.

Lawton et al. (2013) och Strutzel et al. (2009) anser att ett ökat intag av fiber i kosten är en effektiv omvårdnadsintervention vid förstoppning. Strutzel et al. (2009) använde sig av fiber i form av havrekli. Detta ledde till att deltagarna i interventionsgruppen kunde minska sitt intag av laxermedel. Lawton et al. (2013) intervention bestod av vetekli, vilket ledde till minskad känsla av uppblåsthet och minskad förstoppningsproblematik.

Deltagarna i interventionsgruppen fick även ökad avföringsfrekvens, bättre avföringskonsistens och de fick lättare att tömma tarmen (Lawton et al. 2013).

Socialstyrelsen (2010) belyser användning av fiber vid risk för förstoppning. Fiberrik kost kan leda till ökad avföringsfrekvens och kortare tid då avföringen är i tarmen.

Lawton et al. (2013) och Strutzel et al. (2009) studier styrker att fiber är en omvårdnadsintervention som har god effekt vid förstoppning samt när risk för förstoppning finns.

Magmassage som omvårdnadsintervention vid förstoppning ledde till att deltagarna i interventionsgrupperna fick en ökad avföringsfrekvens (Lämås et al. 2009; McClurg et al. 2011). Deltagarna i Lämås et al. (2009) interventionsgrupp fick dessutom mindre problem med magsmärtor och mindre förstoppningssymtom. Deltagrana i McClurg et al. (2011) interventionsgrupp hade minskat sitt intag av laxermedel vid studiens slut och de behövde inte sitta lika länge på toaletten för att tömma tarmen. Studien pågick under åtta veckor men resultat har endast sammanställts från vecka ett till fyra på grund av bristande dokumentation från deltagarna. McClurg et al. (2011) studie höll trots detta kvalitetsgranskningen då McClurg et al. (2011) tydligt redovisade att resultatet endast baserades på data från vecka ett till fyra. Den bristande dokumentationen i McClurg et al. (2011) studie leder till att författarna ändå anser att Lämås et al. (2009) studie har ett trovärdigare resultat. Enligt Socialstyrelsen (2010) kan magmassage som omvårdnadsintervention leda till att lindra förstoppning. Eftersom Socialstyrelsen

17 (2010) styrker Lämås et al. (2009) och McClurg (2011) studier anser författarna att denna omvårdnadsintervention är användbar vid förstoppning.

Ren et al. (2012) menar att SFA som intervention ledde till en signifikant skillnad mellan interventionsgruppen och kontrollgruppen. I Ren et al. (2012) studie framkom inga siffror på hur deltagarna upplevde sin förstoppning innan interventionen, utan det resultat som redovisas är en jämförelse mellan interventionsgruppen och kontrollgruppen efter interventionstiden. Deltagarna i interventionsgruppen upplevde att de var mindre förstoppade och de kunde använda mindre laxermedel och lavemang jämfört med kontrollgruppen. Deltagarna i interventionsgruppen var även mer tillfreds med sin tarmtömning jämfört med kontrollgruppen. Författarna har inte funnit fler studier om omvårdnadsinterventionen SFA och ser det som en svaghet i resultatet för denna intervention.

Kontinuerlig toalettassistans varannan timma användes som omvårdnadsintervention i Schnelle et al. (2009) studie. Toalettassistans ledde till att avföringsfrekvensen ökade, deltagarna fick en ökad känsla av att de kunde tömma tarmen och avföringskonsistensen förbättrades. Socialstyrelsen (2010) poängterar vikten av att patienter får individuellt regelbundna toalettvanor för att minska förstoppningsproblematik. Virani et al. (2011) beskriver att sjukvårdspersonal ska ta tillvara på den reflex som uppstår cirka 30 minuter efter måltid för att underlätta tarmtömning. Socialstyrelsen (2010) och Virani et al. (2011) styrker Schnelle et al. (2009) studie då de poängterar att sjuksköterskor måste erbjuda patienterna hjälp till toaletten utifrån patienternas behov samt se till tarmens fysiologiska funktion. För att kunna genomföra toalettassistans varannan timma anser författarna att teamarbete blir avgörande då sjuksköterskan kan behöva ta hjälp av undersköterskor för att hinna genomföra detta i sitt dagliga arbete.

Under författarnas verksamhetsförlagda utbildning har omvårdnadsinterventioner som exempelvis motion, vätska och rapsolja förespråkats. Författarna trodde att aktuella artiklar om detta skulle finnas i litteraturstudien, men det framkom istället andra former av omvårdnadsinterventioner. Författarna har reflekterat över om dagens omvårdnadsinterventioner vid förstoppning består av aktuell forskning. Enligt Willman (2013) ska sjuksköterskan arbeta evidensbaserat och ständigt hålla sig uppdaterad med aktuell forskning, frågan författarna ställer sig är om detta verkligen görs inom området förstoppning. Litteraturstudien hade inklusionskriterien att artiklarna skulle vara publicerade från år 2008 till år 2014, detta kan ha inneburit att tidigare forskning har genomförts kring dagens använda omvårdnadsinterventioner. Sjuksköterskan ska utifrån kärnkompetenserna arbeta för att kunna uppfylla de krav som dagens sjukvård ställer (Bentling 2013). Författarna anser att Eriksson (1995) omvårdnadsteori där sjuksköterskan ska vårda utifrån en helhetssyn av människan bör integreras i kärnkompetenserna för att ge patienterna god vård.

Metoddiskussion

Författarna använde sig av Polit och Beck (2011) flödesschema innehållande nio steg för att utföra litteraturstudien. Denna metod anser författarna skapade en bra struktur för litteraturstudiens tillvägagångssätt. Utifrån tidigare erfarenheter och författarnas intresse formulerades gemensamt litteraturstudiens syfte. Då författarna själva ansåg att syftet var tydligt användes ingen frågeställning.

18 För att söka artiklar användes databaserna CINAHL och PubMed. För att resultatet skulle ge så aktuell forskning som möjligt begränsade författarna artiklarnas utgivningsår mellan år 2008 till år 2014. För att erhålla ett brett utbud av artiklar var inte sökorden helt identiska i de två databaserna. I CINAHL utgick författarna från Major Heading Constipation och fann då prevention and control som Subheading.

Prevention and control var den Subheading som svarade bäst mot författarnas syfte och användes därför även i PubMed. Författarna är medvetna om att relevant forskning kan ha missats under litteratursökningen eftersom det från början var ett stort urval. En artikel föll bort efter urval 3 då denna inte höll måttet vid kvalitetsgranskningen.

Samtliga artiklar som slutligen valdes till litteraturstudien var relevanta och svarade mot syftet.

Resultatet bestod av 11 artiklar där samtliga var av kvantitativ design. Författarna anser att kvantitativa studier gav ett tydligt och konkret svar, i siffror och tabeller, på vilka omvårdnadsinterventioner som visade på förbättring. Upplevelser var inte aktuellt i författarnas litteraturstudie utan de ville ha tydliga resultat som gav en klar bild av de olika omvårdnadsinterventionerna och deras effekt vid förstoppning. Artiklarna som användes i litteraturstudien var skrivna på engelska vilket utgör en risk att författarna kan ha missat och förvanskat information vid översättningen. Risken för detta minskade genom att författarna i litteraturstudien läste texterna noggrant upprepade gånger, använde sig av engelskt-svenskt lexikon vid behov samt diskuterade eventuella oklarheter sinsemellan. Artiklarna var från olika delar av världen vilket författarna anser styrker litteraturstudiens resultat då förstoppning är ett globalt problem.

Klinisk betydelse

Resultatet i litteraturstudien kan leda till en förbättrad och ökad förståelse om olika omvårdnadsinterventioner som sjuksköterskan kan använda sig av för att hjälpa patienter med förstoppningsproblematik. Det är av stor vikt att sjuksköterskan kan hjälpa patienter vid förstoppning, då detta kan leda till försämrad livskvalitet.

Författarnas förhoppning är att sjuksköterskor kan använda resultatets omvårdnadsinterventioner för att också förebygga förstoppning. Slutligen anser författarna att det borde finnas fler framtagna riktlinjer för hur sjuksköterskan ska gå tillväga vid omvårdnad av patienter med förstoppningsproblematik. Detta eftersom sjuksköterskan i sin profession ska arbeta evidensbaserat och ständigt söka efter aktuell forskning som kan leda till förbättring för patienten samt för omvårdnaden.

Förslag till fortsatt forskning

Det borde forskas ytterligare inom ämnet författarna studerat i litteraturstudien och dess omvårdnadsinterventioner. Sjuksköterskan möter patienter med förstoppning i sitt yrke och behöver ha kunskap om omvårdnadsinterventioner som leder till förbättring.

Genom litteratursökningen i CINAHL och PubMed har författarna upptäckt att det forskats minimalt under de senaste fem åren inom området förstoppning i Sverige.

Författarna anser att ytterligare svensk forskning hade varit intressant. Detta eftersom sjuksköterskan då lättare hade kunnat jämföra dagens omvårdnadsinterventioner mot förstoppning med ny forskning. Hade ytterligare svensk forskning funnits att tillgå skulle detta kunna leda till ökad kunskap och förståelse för vilka omvårdnadsinterventioner som kan användas av sjuksköterskan vid förstoppning.

19 Slutsats

Litteraturstudiens resultat visade att det finns nio olika typer av omvårdnadsinterventioner vid förstoppning som författarna anser att sjuksköterskan skulle kunna använda sig av i sitt dagliga arbete. Detta eftersom samtliga omvårdnadsinterventioner visar på förbättring av patienternas förstoppningsproblematik. Samtliga omvårdnadsinterventioner skulle även kunna användas av allmänheten vid förstoppningsproblematik. De omvårdnadsinterventioner som framkom var att inta synbiotika, LACTOFOS, kiwi, kiwipulver, drickyoghurt, fiber, använda sig av magmassage, SFA och toalettassistans.

20

Referenslista

Backman, J. (2008). Rapporter och uppsatser. Lund: Studentlitteratur AB.

Bailes, B. & Reeve, K. (2013). Constipation in older adults. The Nurse Practitioner, 38 (8), 21-25.

Bentling, S. (2013). Sjuksköterskeprofessionen – en tillbakablick på kompetens och kunskapskrav. I Leksell, J. & Lepp, M. (red). Sjuksköterskans kärnkompetenser.

Stockholm: Liber AB. s.37-62.

Berlin, J. (2013). Teamarbete – ett livsviktigt samspel. I Leksell, J. & Lepp, M. (red).

Sjuksköterskans kärnkompetenser. Stockholm: Liber AB. s.159-177.

Bulechek, G., Butcher, H., Dochterman, J. & Wagner, C. (2013). Nursing interventions classification (NIC). St. Louis: Elsevier.

Chan, A., Leung, G., Tong, T. & Wong, N. (2007). Increasing dietary fiber intake in terms of kiwiafruit improves constipation in Chinese patients. World Journal of Gastroenterology, 13 (35), 4771-4775.

Chang , C-C., Lin, Y-T., Lu, Y-T., Liu, Y-S. & Liu, J-F. (2010). Kiwifruit improves bowel function in patients with irritable bowel syndrome with constipation. Asia Pacific Journal Clinical Nutrition, 19 (4), 451-457.

Cherniack, E. (2013). Use of complementary and alternative medicine to treat constipation in the elderly. Geriatrics & Gerology International, 13 (3), 533-538.

Claeson, P. (2013). Naturläkemedel och växtbaserade läkemedel. [Elektronisk]

Tillgänglig: http://www.fass.se/LIF/healthcarefacts?0&userType=0&docId=168623 [2013-02-13].

Daniels, G. & Schmelzer, M. (2013). Giving laxatives safely and effectively. Medical- surgical Nursing, 22 (5), 290-302.

Ehnfors, M., Ehrenberg, A. & Thorell-Ekstrand, I. (2013). Nya VIPS-boken:

Välbefinnande, integritet, prevention, säkerhet. Lund: Studentlitteratur AB.

Elg, M. & Olsson, J. (2013). Organisera för ständiga förbättringar i hälso- och sjukvården. I Leksell, J. & Lepp, M. (red). Sjuksköterskans kärnkompetenser.

Stockholm: Liber AB. s.218-252.

Eriksson, K. (1995). Vårdandets idé. Stockholm: Liber AB.

Fateh, R., Iravani, S., Frootan, M., Rasouli, M. & Saadat, S. (2011). Synbiotic preparation in men suffering from functional constipation: a randomised controlled trial.

Swiss Medical Weekly, 141:w13239, 1-7.

21 Forsberg, C. & Wengström, Y. (2013). Att göra systematiska litteraturstudier.

Stockholm: Natur och Kultur.

Friedrichsen, M. & Erichsén, E. (2004). The lived experience of constipation in cancer patients in palliative hospital-based home care. International Journal of Palliative Nursing, 10 (7), 321-325.

Fritz, D. & Pitlick, M. (2012). Evidence about the prevention and management of constipation: implications for comfort part 1. Home Healthcare Nurse, 30 (9), 533-542.

Harvard KAU. (2011). [Elektronisk]. Tillgänglig:

http://www.kau.se/sites/default/files/Dokument/subpage/2012/06/referenser_harvard_ka u_aug_11_pdf_17907.pdf [2014-01-27].

Hawrelak, J. & Myers, S. (2010). Effects of two natural medicine formulations on irritable bowel syndrome symptoms: a pilot study. Journal of Alternative &

Complementary Medicine, 16 (10), 1065-1071.

Heaton, K., Radvan, J., Cripps, H., Mountford, R., Braddon, F. & Hughes, A. (1992).

Defecation frequency and timing, and stool form in the general population: a prospective study. Gut, 12 (33), 818-824.

Herdman, H. (red). (2011). Omvårdnadsdiagnoser enligt NANDA. Lund:

Studentlitteratur AB.

Hsieh, C. (2005). Treatment of constipation in older adults. American Family Physician, 72 (11), 2277-2285.

International council of nurses [ICN]. (2007). ICNs etiska koder för sjuksköterskor.

[Elektronisk]. Tillgänglig: http://www.swenurse.se/Global/Publikationer/Etik- publikationer/ICN.Etisk.kod.webb.pdf [2014-01-30].

Karling, P., Abrahamsson, H., Dolk, A., Hallböök, O., Hellström, P., Knowles, C., Kjellström, L., Lindberg, G., Lindfors, P-H., Nyhlin, H., Ohlsson, B., Schmidt, P., Sjölund, K., Sjövall, H. & Walter, S. (2009). Function and dysfunction of the colon and anorectum in adults: working team report of the Swedish Motility Group. Scandinavian Journal of Gastroenterology, 40 (6), 645-660.

Koebnick, H., Wagner, I., Leitzmann, P., Stren, U. & Zunft, F. (2003). Probiotic beverage containing lactobacillus casei shirota improves gastrointestinal symptom in patients with chronic constipation. Canadian Journal Gastroenterology, 10 (17), 1-5.

Lawton, C., Walton, J., Hoyland, A., Howarth, E., Allan, P., Chesters, D. & Dye, L.

(2013). Short term (14 days) consumtion of insolumble wheat bran fibre-containing breakfast cereals improves subjective digestive feelings, general wellbeing and bowel funktion in a dose dependent manner. Nutrients, 5 (4), 1436-1455.

22 Lämås, K., Lindholm, L., Stenlund, H., Engström, B. & Jacobsson, C. (2009). Effects of abdominal massage in management of constipation -- a randomized controlled trial.

International Journal of Nursing Studies, 46 (6), 759-767.

McCance, T. & McCormack, B. (2013). Personcentrerad omvårdnad. I Leksell, J. &

Lepp, M. (red). Sjuksköterskans kärnkompetenser. Stockholm: Liber AB. s.81-110.

McClurg, D., Hagen, S., Hawkins, S. & Lowe-Strong, A. (2011). Abdominal massage for the alleviation of constipation symptoms in people with multiple sclerosis: a randomized controlled feasibility study. Multiple Sclerosis Journal, 17 (2), 223-233.

Polit, D. & Beck, C. (2011). NURSING RESEARCH: Generating and Assessing Evidence for Nursing Practice. New York: Lippincott Williams & Wilkins.

Ren, K. Qui, J. Wang, X., Niu, F. & Jiang, T. (2012). The effect of a sweet potato, footbath, and acupressure intervention in preventing constipation in hospitalized patients with acute coronary syndromes. Gastroenterology nursing, 35 (4), 271-277.

Sakai, T., Makino, H., Ishikawa, E., Oishi, K. & Kushiro, A. (2011). Fermented milk containing lactobacillus casei strain shirota reduces incidence of hard or lumpy stools in healthy population. International Journal of Food Sciences and Nutrition, 62 (4), 423- 430.

Schnelle, J., Simmons, S., Beuscher, L., Peterson, E., Habermann, R. & Leung, F.

(2009). Prevalence of constipation symptoms in fecally incontinent nursing home residents. The American Geriatrics Society, 57 (4), 647-652.

Sinclair, M. (2011). The use of abdominal massage to treat chronic constipation.

Journal of Bodywork & Movement Therapies, 15 (4), 436-445.

Socialstyrelsen. (2005). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska.

[Elektronisk]. Tillgänglig:

http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/9879/2005-105- 1_20051052.pdf [2014-01-30].

Socialstyrelsen. (2010). Omvårdnad. [Elektronisk]. Tillgänglig:

http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerforvardochomsorgviddemenssjukdom/c entralarekommendationer/omvardnad [2014-02-14].

Sturtzel, B., Mikulits, C., Gisinger, C. & Elmadafa, I. (2009). Use of fiber instead of laxantive treatment in a geriatric hospital to improve the wellbeing of seniors. The Journal of Nutrition, Health & Aging, 13 (2), 136-139.

Toner, F. & Claros, E. (2012). Preventing, assessing, and managing constipation in older adults. Nursing, 42 (12), 32-40.

Udani, J. & Bloom, D. (2013). Effects of kivia powder on gut health in patients

23 with occasional constipation: a randomized, double-blind, placebo-controlled study.

Nutrition Journal, 12 (78), 1186-1196.

Vetenskapsrådet. (2011). [Elektronisk]. Tillgänglig:

http://www.cm.se/webbshop_vr/pdfer/2011_01.pdf [2014-01-27].

Virani, T., Santos, J., Lappan-Gracon, S., McConnel, H., Schouten, J. & Russel, B.

(2011). Prevention of constipation in the older adult population. Nursing best practice guideline, 1-53.

Waitzberg, D., Logullo, L., Bittencourt, A., Torrinhas, R., Shiroma, G., Natalia P.

Paulino, N. & Teixeira-da-Silva, M. (2013). Effect of symbiotic in constipated adult women – a randomized, double-blind, placebo-controlled study of clinical response.

Clinical Nutrition, 32 (1), 27-33.

Whittemore, R. & Grey, M. (2002). The systematic development of nursing interventions. Journal of Nursing Scholarship, 34 (2), 115-120.

Willman, A. (2013) Kärnkompetensen evidensbaserad omvårdnad. I Leksell, J. & Lepp, M. (red). Sjuksköterskans kärnkompetenser. Stockholm: Liber AB. s. 193-200.

Wong, E., Scott, L., Briseno, J., Crawford, C. & Hsu, J-W. (2009). Determining critical incident nursing interventions for the critical care setting: a pilot study. International Journal of Nursing Terminologies and Classifications, 20 (3), 110-121.

Ödegård, S. (2013) Patientsäkerhet. I Leksell, J. & Lepp, M. (red). Sjuksköterskans

kärnkompetenser. Stockholm: Liber AB. s.253-294.