Fysioterapeutiska behandlingsmetoder för medialt tibiasyndrom
En litteraturöversikt
Hilda From
Wilma Eklund Häggström
Fysioterapeut 2021
Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsa, lärande och teknik
Vi vill rikta ett stort tack till...
...vår handledare Tommy Calner för all stöttning och vägledning du bidragit med genom arbetets gång.
Vi vill även tacka vår examinator Sari-Anne och opponenter för värdefull feedback vid seminarier.
Abstrakt
Introduktion: Medialt tibiasyndrom - eller MTS är en vanligt förekommande skada hos löpare. Syndromet är karaktäriserat av smärta över tibiae och nedsatt fysisk funktion som följd.
Fysioterapeuter arbetar kliniskt med olika behandlingsmetoder för MTS i dagsläget. Det finns idag ingen gemensam överenskommelse för behandlingen av MTS och den forskning som presenterats på olika behandlingsmetoder är av låg vetenskaplig kvalité. Det leder till svårigheter att rekommendera lämplig behandling. Syfte: Syftet med studien var att granska och sammanställa det vetenskapliga stödet för fysioterapeutiska behandlingsmetoder vid medialt tibiasyndrom. Metod: Studien var en allmän litteraturöversikt där databaserna PubMed, Scopus, PEDro, Web Of Science, DiVA, SportDiscus, BJM och Cinahl användes.
Avgränsningar av sökningen gjordes enligt PICO-modellen. Kvalitetsgranskningen utfördes med PEDro-skalan. Enbart studier mellan åren 2010–2020 och RCT/CT-studier inkluderades.
Resultat: Totalt inkluderades 5 studier. Samtliga studiers poäng på PEDro-skalan motsvarade en kvalitetsnivå från “fair” till “Excellent”. Tre av fem studier använde smärta som primärt utfallsmått, varav två av de studierna påvisade en signifikant skillnad i smärta till fördel för interventionsgruppen. Tre av fem studier påvisade en signifikant skillnad i fysisk funktion till fördel för interventionsgruppen, där utfallsmåtten utgjorde antingen en fysiskt uppmätt funktionsförbättring eller självskattad förbättring via ett formulär. Konklusion: Det fanns indikation till måttlig vetenskaplig kvalité för beforskade fysioterapeutiska behandlingsmetoder för MTS de senaste 10 åren. Små tendenser till att stötvågsbehandling hade en positiv, terapeutisk effekt gällande smärta och fysisk funktion kunde ses. I dagsläget behövs fler studier som undersöker och jämför olika behandlingsmetoder för MTS.
Nyckelord: Benhinneinflammation, Fysioterapi, Idrottsskador, Löpning, Smärta
Innehållsförteckning
1. Bakgrund ... 4
1.1 MTS - förekomst och orsaker... 4
1.2 Det nuvarande fysioterapeutiska kunskapsläget ... 5
1.3 Problematisering... 6
2. Syfte ... 6
2.1 Frågeställningar ... 6
3. Material och metod ... 7
3.1 Design... 7
3.2 Avgränsning av frågeställningar ... 7
3.3 Sökord ... 8
3.4 Databassökning ... 8
3.5 Manuell sökning ... 8
3.6 Urval ... 9
3.7 Dataanalys och kvalitetsgranskning ... 9
3.8 Etiska överväganden ... 10
4. Resultat ... 11
4.1 Frågeställning 1: grad av evidens på beforskade behandlingsmetoder för MTS ... 11
4.2 Frågeställning 2: påverkan av smärta och fysisk funktion till följd av behandling för MTS ... 12
4.2.1 Smärta ... 13
4.2.2 Fysisk funktion ... 15
5. Diskussion ... 17
5.1 Metoddiskussion... 17
5.2 Resultatdiskussion ... 18
5.2.1 Analys av utfall ... 18
5.2.2 Klinisk relevans ... 21
6. Konklusion ... 23
7. Referenser ... 24
8. Bilagor... 27
1. Bakgrund
1.1 MTS - förekomst och orsaker
Medialt tibiasyndrom (MTS) är en av de vanligaste skadorna hos löpare med en incidensnivå upp mot 20% av de skador som förekommer (Lopes. et.al, 2013). Utövande av löpträning och andra former av aktiviteter som innehåller löpning är väl brukade sätt att träna. Ungefär 10%
av löpare utvecklar medialt tibiasyndrom under den aktiva tiden de utför löpträning (Arnold och Moody, 2018). MTS kan definieras som “aktivitets-inducerad smärta längs med den posteriora mediala kanten på tibiae, där igenkännings-smärta ska finnas vid palpation över nämnd kant, i ett sammanhängande område på minst 5 cm i följd” (Winters, 2020).
Winters (2020) beskriver i en systematisk litteraturöversikt den bakomliggande patofysiologin för MTS som osäker. Det finns hypoteser om att orsaken till smärta är en inflammation av bindväv, även kallad fasciit. Bindväv - eller fascia - är ett begrepp som används för att benämna ett komplext system av vävnad i kroppen. Den 17:e september 2015, publicerades en ny definition på fascia av The nomenclature comitté of fascia research congress (FNS) på uppdrag av IFAA. Definitionen lyder på engelska: “A fascia is a sheath, a sheet, or any other dissectible aggregations of connective tissue that forms beneath the skin to attach, enclose, and separate muscles and other internal organs” vilket ersatte den definition som mynnades år 2007 av Findley och Shleip (Lesondak, 2017). Vad fascia är och hur det fungerar har alltså ändrats och ifrågasatts under 2000-talets gång. Lesondak (2017) beskriver fascian som den mest universella och kanske mest missförstådda vävnaden i kroppen som dessutom för inte så många år sedan ansågs vara en passiv, livlös struktur.
Senare har det föreslagits att orsaken till MTS istället utvecklas till följd av en överbelastning i skenbenet, där bendensiteten varit lägre i det symtomatiska området jämfört med övrig benstruktur. Studieresultat pekar då mot en nedsatt läkningsförmåga av skenbenet där symtomen framträtt. Eftersom de nuvarande teorierna har svag evidens, tittar behandlaren på den kliniska smärtbilden (Winters, 2020).
MTS har som andra skador olika riskfaktorer. Ökad vikt, större rörelseomfång (ROM) i ankel plantar-flexion, utåtrotation i höften samt ett lågt placerat navicularben är de primära riskfaktorerna för att utveckla MTS (Winkelmann et.al, 2016). En senare studie som
undersöker samma sak stärker detta resultat som riskfaktorer med tillägg av tidigare löparskador och kvinnligt kön (Reinking. et.al, 2017).
1.2 Det nuvarande fysioterapeutiska kunskapsläget
Fysioterapeuterna (2019) skriver i en broschyr att fysioterapi har som grund att främja hälsa och livskvalité. Kroppslig rörelse, i kombination med psykologiska och sociala faktorer är medel för att uppnå satta mål i livet. Kring detta finns kunskap om människan ur ett biopsykosocialt perspektiv och förståelse för kroppens funktion som fysioterapeuter arbetar efter. Där rörelseförmåga och rörelsebeteende är inskränkt eller förändrat kan en fysioterapeut kliva in med kunskap om exempelvis rehabilitering (Fysioterapeuterna, 2019).
I dagsläget finns inte någon gemensam överenskommelse eller behandlingsplan för MTS och samtliga beforskade behandlingsmetoder bedöms som bristande i evidensnivå, med en hög risk för metodologisk bias (Winters et.al, 2013). Några av de olika metoder som används av fysioterapeuter är enligt Winters (2020) vila, ismassage, stötvågsterapi, stretch- och styrkeövningar, graderade löpprogram, underbensstöd och injektionsbehandlingar. Trots att ovan nämnda metoder undersökts i studier, har ingen signifikant förbättring kunnat uppvisas för patienter med symtomatisk MTS, vilket omöjliggör ett konstaterande kring effekt på smärttillståndet och relevansen av behandlingarna i sig. Detta leder till svårigheter att veta säkert vilken behandling som rekommenderas att användas, men av de behandlingsmetoder som undersöktes, kunde man se att stötvågsbehandling var den mest lovande (Winters et.al, 2013). Dock anses det mest logiskt att behandla konservativt genom stegrande träningsbelastning i samband med generell fysioterapi.
Med generell fysioterapi menas den behandling som vanligtvis ges i samband med symtomatisk MTS. Dessa är muskelstärkande övningar och stretching för vadmuskulaturen (Moen et. al, 2012). Enligt Winters (2020) är fysioterapeutens roll i behandlingen av MTS ofta att innan behandlingsstart hantera patientens förväntningar, kunskap och träningsprogression.
Fysioterapeuten kan övervaka träningens och belastningens progression fortlöpande, i syfte att hjälpa patienten hantera sin smärttröskel i samband med det. Ett exempel på initial behandling kan vara plantarflexions-övningar och successivt belastande övningar för tibiae.
1.3 Problematisering
Det finns alltså i dagsläget ett flertal metoder som fysioterapeuter använder i klinisk praxis för att behandla MTS, dock råder det oklarheter kring relevansen och given effekt av dessa metoder. Med mer information och fler interventioner kan arbetet mot en gemensam överenskommelse gällande behandlingen av MTS förtydligas. Denna litteraturstudie ser till att undersöka den nutida publicerade forskningens omfattning, metodologiska kvalité, vetenskapliga stöd och innehåll.
2. Syfte
Syftet med studien är att granska och sammanställa det vetenskapliga stödet för fysioterapeutiska behandlingsmetoder vid medialt tibiasyndrom.
2.1 Frågeställningar
- Vilken vetenskaplig kvalité finns för nutida beforskade behandlingsmetoder inom ämnet?
- Hur påverkas smärta och fysisk funktion till följd av behandling för medialt tibiasyndrom?
3. Material och metod
3.1 Design
I denna litteraturstudie har allmän litteraturstudie - eller litteraturöversikt använts som metod.
Det innebär enligt Forsberg & Wengström (2015) att författarna via en allmän litteraturgenomgång ämnar beskriva kunskapsläget inom ett visst område. Valda empiriska studier granskas och värderas för sitt innehåll samt sammanställs för att representera forskningen för det valda problemområdet. Metoden är relevant i förhållande till syftet, då syftet är att sammanställa vetenskapligt stöd och aktuellt forskningsläge för fysioterapeutiska behandlingsmetoder för MTS.
En initial genomgång av litteratur gjordes i syfte att samla in övergripande information om nuvarande forskning. Antal identifierade studier vid en första sökning i sex databaser 2021-02- 25 var 204 stycken. 21 studier (13 utan dubbletter) av relevans kunde urskiljas vid nämnd sökning (Bilaga 1). Det gav en överblick kring den omfattning studier som fanns gällande ämnet.
3.2 Avgränsning av frågeställningar
Inklusionskriterier är ett sätt att avgränsa urvalet artiklar. Ett tydligt och ämnesspecifikt ramverk sattes upp för den andra litteratursökningen och det framställdes med hjälp av PICO- modellen (SBU, 2017). Modellen utformades för att säkerställa resultatens relevans mot forskningsfrågan. I tabell 1 nedan redovisas inklusionskriterierna i PICO-modellen.
Tabell 1. PICO-modell.
PICO-modell
Population Intervention Control Outcome
- Deltagare med MTS
- Män och/eller kvinnor
- Stegrad löpträning - Stötvågsbehandling - Träning av
gångmönster - Manuell terapi (mobilisering/massa ge
- Aktivitetsbaserad behandling
-Annan behandling -Friska individer -Placebo
-Smärtnivå -Fysisk funktion /kapacitet -Återhämtning
Ytterligare några inklusions - och exklusionskriterier valdes. Se tabell 2.
Tabell 2. Inklusions - och exklusionskriterier.
Inklusionskriterier: Exklusionskriterier:
- RCT-studier.
- CT-studier.
- Avhandlade, ej pågående studier.
- Publicerad senaste 10 åren.
- Studier godkända av Etisk kommitté
- Artiklar på annat språk än svenska eller engelska.
- Studier genomförda på deltagare med annan samsjuklighet.
- Review-artiklar.
- Studier utan kontrollgrupp.
3.3 Sökord
De sökord som användes för att hitta relevanta MeSH-termer var “shin splints”, “medial tibial stress syndrome”, “management”, “treatment”, “physical therapy”, “pain” samt “function”.
MeSH-termerna som hittades via sökorden var “medial tibial stress syndrome”,
“musculoskeletal pain”, “pain management”, “treatment outcome”, “recovery of function” och
“physical therapy modalities”. Sökorden användes även i de databaser som ej presenterade ett alternativ att söka via MeSH, då de ansågs relevanta för studiens syfte. Sökorden kombinerades då i fritextsökning med booleska operatorer som AND, OR och NOT.
3.4 Databassökning
I processen att välja ut relevanta databaser, användes de om de innehöll publicerade artiklar inom områdena fysioterapi, medicinsk vetenskap, hälsa och rehabilitering eller idrottsvetenskap. Databaserna som användes i litteraturgenomgången var PubMed, Scopus, PEDro, DiVa, Web of Science samt SportDiscus. Efter uppsatt ramverk för ämnesspecifika avgränsningar genomfördes en avancerad sökning i ovan tidigare nämnda databaserna samt i två nya databaser; British Journal of Medicine och Cinahl. Sökningarna utfördes 2021-03-02 och redovisas i bilaga 2.
3.5 Manuell sökning
Enligt Forsberg & Wengström (2015) är ett av sätten att utföra en manuell sökning att studera referenslistan på relevanta och för ämnet intressanta artiklar. På detta sätt kan fler artiklar som berör ämnet hittas. Granskningen av referenslistan från de funna artiklarna genererade en intressant artikel för vidare granskning, som inkluderades via den sökmetoden. Länkar till
“liknande artiklar” kunde hittas via artiklar i databasen PubMed. Länkarna från de redan funna artiklarna lästes, men inget av relevans hittades.
3.6 Urval
Det slutliga antalet relevanta artiklar var 13. Efter läsning av samtliga artiklar i fulltext kunde sju artiklar exkluderas för avsaknad av kontrollgrupp och en artikel exkluderas som inte stämde överens med författarnas forskningsfråga. Slutligen inkluderades 5 artiklar till litteraturöversikten för vidare
analys och sammanställning.
Urvalsprocessen presenteras i ett flödesschema (figur 1).
3.7 Dataanalys och kvalitetsgranskning Vetenskap - eller evidens - menas enligt Olsson & Sörensen (2011) vara;
“organiserad, verifierbar kunskap som bygger på ett systematiskt och metodiskt inhämtande av och klassificering av data”
(s.9). En produkt eller en slutsats av den vetenskapliga verksamheten som gång på gång kan replikeras av andra och generera ett likvärdigt resultat, kan anses som evidens.
Analysen började i sökandet av studier. Först
Figur 1. Flödesschema över urvalsprocess.
genomfördes analys av titel och nyckelord för att hitta relevanta studier. Författarna gjorde analysen separat för att sedan diskutera och förklara slutsatsen för varandra. Efter bedömd relevans av studierna utifrån titel, nyckelord och även inklusions- och exklusionskriterierna utfördes en granskning i fulltext. När författarna hade erhållit de slutgiltiga studierna utfördes separata kvalitetsgranskningar enligt PEDro-skalan. Den vetenskapliga kvaliteten av valda studier kan bedömas med detta instrument beroende av om kriterierna uppfylls eller ej. PEDro- skalan behandlar 11 kriterier med ett maxpoäng på 10 eftersom första kriteriet ej räknas med
(Maher et.al, 2003). Slutpoängen redogör för studiens metodologiska kvalité. 0–3 anses som
“poor”, 4-5 ”fair”, 6-8 “good” och 9-10 “excellent”. Studier med en intervention av komplex natur, exempelvis träning, anses dock vara optimal med en PEDro-poäng på 8/10 (Cashin &
McAuley 2020). Nämnd skala valdes eftersom den är validitetstestad för att granska den metodologiska kvaliteten av vetenskapliga studier (de Morton N.A. 2009). När författarna utfört sin enskilda bedömning enligt PEDro genomfördes en sammanställning där differenser i poäng mellan författarna diskuterades fram till ett enat beslut.
Studierna genomgick sedan en innehållsgranskning utifrån PICO-modellen som tidigare nämnts. Författarna kontrollerade PICO-modellens kriterier i jämförelse med de studier som inkluderats. Studiernas innehåll sammanställdes av båda författarna och innehållsgranskningen presenteras senare i fritext under rubriken 4.2 och sammanställdes i en PICO-tabell (tabell 4).
3.8 Etiska överväganden
Några av de etiska överväganden författarna bör ta i beaktning är att enbart inkludera studier godkända av etisk kommitté i litteraturöversikten samt att redovisa resultaten från samtlig analyserad litteratur oavsett om dessa stämmer överens med författarnas egen hypotes eller ej (Forsberg & Wengström, 2015). Analysen för denna litteraturöversikt är grundad i neutral och objektiv metod för att inte förvränga resultatet för att stämma överens med syfte. Alla resultat som framkommit i analysprocessen har presenterats. Författarna har inte medvetet uteslutit fakta eller förvrängt vad som framkommit under analysen.
4. Resultat
Totalt inkluderades 5 studier. Av de få artiklar som kunde analyseras och presenteras i resultatet, fanns det att nuvarande evidensnivå och vetenskaplig kvalité på dessa studier varierar och att det bristande urvalet sammanfattningsvis inte kan peka i någon bestämd riktning. Samtliga studier presenterade mellan varandra skilda behandlingsinterventioner för urvalet. Utfallsmåtten smärta och fysisk funktion kunde vid analys ge en vag antydan till fördel för interventionsgruppen i nästan alla studier. En sammanställning av studiernas innehåll kan ses i tabell 4.
4.1 Frågeställning 1: grad av metodologisk kvalité på beforskade behandlingsmetoder för MTS
Enligt PEDro-skalan erhöll samtliga artiklar poäng som motsvarade en kvalitetsnivå från “fair”
till “excellent”. Gemensamt för nästan alla artiklar var svårigheter att uppfylla kriterierna fem och sex då studiens karaktär försvårade blindande av deltagare och behandlande fysioterapeuter. Två av studierna fallerade även på kriterier som behandlar randomisering av urvalet, dolda grupperingar samt mått för skillnader mellan grupper, d.v.s. kriterium två, tre och 11 (Rompe et.al, 2010; Moen, Rayer et.al, 2012). Trots det hade två av fem artiklar som granskades en poäng över 8, vilket som tidigare nämnt anses som optimalt för interventionsstudier (Cashin & McAuley 2020). Resultatet av PEDro-granskningen presenteras i tabell 3 nedan.
Tabell 3. PEDro-granskning.
4.2 Frågeställning 2: påverkan av smärta och fysisk funktion till följd av behandling för MTS
Av de fem undersökta studierna använde tre studier sig av skattad smärta som ett primärt utfallsmått. Dessa skalor var numerical pain rating scale (NRS) och visual analogue scale (VAS). De två övriga studierna mätte deltagarnas skattade smärta i relation till det primära utfallsmåttet för fysisk funktion. Dessa var så kallade löptest (RT) och grad av återhämtning (likert scale), se tabell 4 (Newman et.al, 2016; Rompe et.al, 2010; Gomez Garcia et.al, 2017;
Moen, Rayer et.al, 2012; Moen, Holtslag et.al, 2012). Deltagarnas ålder varierade mellan 18 och 56 år och samtliga studier hade både manliga och kvinnliga deltagare.
4.2.1 Smärta
Två studier hade liknande interventioner, men ingen av dem använde självskattad smärta som ett primärt utfallsmått. Istället användes VAS i relation till mätning av deltagarnas fysiska funktion (Moen, Rayer et.al, 2012; Moen, Holtslag et.al, 2012).
Utfallsmåttet för smärta som användes i studien av Newman et.al (2016) var grad av smärta vid tryck längs det symtomatiska området på tibiae samt smärta efter löpning som skattades med hjälp av NRS. Kontrollgruppen som mottog placebobehandling var den grupp som visade lägre skattad smärta, men enbart vid tryck på tibiae (1.1 poäng längre på VAS), jämfört med interventionsgruppen som fick stötvågsbehandling. Inga signifikanta skillnader sågs mellan grupperna gällande graden av smärta som deltagarna upplevde efter löpningen.
I en annan studie mättes upplevd smärta den senaste veckan (NRS) i grupperna efter en, fyra respektive 15 veckor från interventionens start. En signifikant skillnad i VAS kunde ses mellan interventionsgruppen och kontrollgruppen, där interventionsgruppen som hade fått adderad stötvågsbehandling i kombination med träning och kylbehandling hade lägre skattad smärta vid alla tidpunkter än kontrollgruppen som enbart hade tränat och blivit kylbehandlade (Rompe et.al, 2010).
Gomez Garcia et.al (2017) använde VAS för att subjektivt utvärdera deltagarnas smärta i vila samt efter löpning. Interventionsgruppen som fick stötvågsbehandling och träning hade förbättrats signifikant jämfört med kontrollgruppen gällande VAS i vila och efter löpning.
Dock förbättrades också kontrollgruppen generellt som enbart fick träning gällande skattad upplevd smärta (tabell 4).
Tabell 4. Innehållsanalys enligt PICO.
Författare Population Intervention Kontroll Utfallsmått Resultat
Newman et. al, 2016. 28 deltagare, 18 kvinnor, 10 män. Medelålder 34 år.
MTS-relaterade besvär senaste 21 dagarna. Smärtlokalisation och provokation enligt kriterier för MTS.
14 deltagare fick 5 Stötvågsbehandlingar (standarddos), med successiv progression under 10 veckors tid.
14 deltagare fick 5 stötvågsbehandlingar med
“bluff”-dos under 10 veckors tid.
Smärta (NRS 0-10) vid applicerat tryck på skelett, muskel samt smärta vid löpning.
Nivå för aktivitetsbegränsning (antal meter löpning).
Självskattad upplevd förbättring (GROC questionnaire).
Kontrollgruppen hade en 1.1 poängs minskning jämfört med
interventionsgruppen av totalt 10.0 (NRS) gällande smärta vid applicerat tryck på skelettet. Inga signifikanta skillnader mellan interventions och kontrollgrupp gällande någon av de andra utfallsmåtten.
Gomez Garcia et. al, 2017.
42 deltagare. 9 kvinnor och 33 män över 18 år. Diagnostiserad MTS, unilateralt.
Smärtlokalisation och provokation enligt kriterier för MTS.
ESWT (stötvåg) samt ett specifikt utformat träningsprogram.
Enbart det specifikt utformade träningsprogrammet. Kryoterapi under 10 minuter efter de genomfört träningsprogrammet på det symtomatiska området.
Smärta (VAS 0-10) vid vila och efter löpning.
Running Test (RT), mängden tid på löpband med fixerad hastighet på 10 km/h. Tillfredsställelse med behandlingen utifrån Roles och Maudsley formulär.
En signifikant förbättring sågs i interventionsgruppen jämfört med kontrollen gällande VAS i vila (p
<0.016) och efter löpning (p<0.001).
Signifikanta skillnader mellan grupperna sågs gällande löpt distans och självskattad tillfredsställelse (p<0.000, p<0.002).
Rompe et. al, 2010. 94 deltagare, 54 kvinnor, 40 män mellan 18-56 år.
Symtomatisk MTS unilateralt, med historia av tidigare misslyckad konservativ behandling.
47 deltagare fick SWT (stötvåg) 3 behandlingar per veckan, vecka 2, 3 och 4.
Samt relativ vila, kyla samt ett rehabiliteringsprogram de skulle utföra två ggr/dag under 12 v.
47 deltagare behandlades enbart med relativ vila, kyla samt ett likadant rehabiliteringsprogram som interventionsgruppen. Två ggr/dag under 12 v.
Grad av återhämtning efter 4 mån (sekundärt 1 och 15 mån) jämfört med baseline (Likert scale).
Smärta (NRS) vid 1, 4 resp. 15 mån från baseline.
Statistisk signifikant förbättring för interventions jämfört med kontrollgruppen fanns i alla utfallsmått vid 4 mån mätningen.
Även vid 1 och 15 mån mätningarna.
(P<.001)
Moen, Rayer et. al, 2012.
23 män och 19 kvinnor med symtomatisk MTS, medelålder 22-30. Aktivitetsrelaterade symtom som håller i sig minst några timmar efter avslutad aktivitet. Smärtlokalisation och provokation enligt kriterier för MTS.
22 deltagare utförde ett stegrande löpprogram 3ggr/v och fick 5 behandlingar ESWT (stötvåg), vecka 1,2,3,5,9.
20 deltagare utförde endast de stegrande löpprogrammet 3ggr/v.
Antal dagar till full återhämtning (18 min kontinuerlig löpning i högt tempo utan smärta).
Grad av tillfredsställelse (Likert scale).
Interventionsgruppen hade ett snitt på 59,7 (SD25,8) dagar till återhämtning, jämfört med kontrollgruppens 91,6 (SD 43,0) dagar är det en signifikant skillnad.
(p=0,008)
Moen, Holtslag et. al, 2012.
74 atleter, medelålder 22, 46 kvinnor och 28 män (idrottande minst 1 gång/v) med MTS-relaterade besvär.
Smärtlokalisation och provokation enligt kriterier för MTS.
25 deltagare utförde ett löpprogram med stegrande progression 3 ggr/v, med samtidig uppsikt av smärtnivå (VAS).
24 deltagare utförde samma löpprogram samt hemövningar för vadmuskulaturen 5 gånger/v.
25 deltagare utförde samma löpprogram och bar en kompressionsstrumpa vid löpning och gång.
Antal dagar till full återhämtning (18 min kontinuerlig löpning i högt tempo utan smärta).
Grad av tillfredsställelse (Likert scale).
Bortfall av 14 deltagare vid studiens slut.
Inga signifikanta skillnader kunde ses mellan någon av grupperna gällande dagar till full återhämtning eller grad av tillfredsställelse (p>0.05)..
4.2.2 Fysisk funktion
Studien av Rompe et.al (2010) använde grad av återhämtning (likert scores) som utfallsmått, primärt vid fyra månaders kontroll och sekundärt vid en och 15 månader. Likert score är ett självskattningsformulär med poäng från 1-6 där 1 representerar “completely recovered” och 6
“much worse”. Det primära utfallsmåttet var återhämtning vid fyra månader, där 64% av interventionsgruppen svarade “completely recovered” och “Much improved” på likert score jämfört med kontrollgruppen, där endast 30% representerade samma svarsalternativ. Vid fyra månader uppvisades en 25% skillnad i framgång mellan de två grupperna till fördel för interventionsgruppen. Ingen av deltagarna rapporterade en försämring under hela förloppet av studien.
Moen, Rayer et. al (2012) använde sig av ett Running Test (RT) och dagar till återhämtning som utfallsmått för fysisk funktion. RT utfördes med löpning på löpband som baseline test.
Deltagarna sprang till en upplevd 4 på VAS, alternativt 18 minuters löpning förekom och testet mättes i meter. Full återhämtning uppnåddes då deltagarna kunde springa 18 minuter i följd på löpband utan att uppnå en 4 på VAS. Dagar till återhämtning mättes efter interventionen med det stegrande löpprogrammet. För de som ej uppnådde 18 minuters löpning vid studiens slut användes Likert score som utfallsmått. Interventionsgruppen rapporterade 59,7 dagar till full återhämtning och kontrollgruppen 91,6 dagar. Detta var en statistisk signifikant skillnad i förbättring, fördel till interventionsgruppen.
Moen, Holtslag et. al (2012) använde sig av samma RT som ovanstående som baseline för utfallsmåttet fysisk funktion samt dagar till återhämtning utifrån samma stegrande löpprogram.
Studien visade ingen signifikant skillnad mellan grupperna gällande primära eller sekundära utfallsmått för fysisk funktion.
Utfallsmåttet för fysisk funktion som presenterades i Newman et. al’ studie (2016) var samma löptest som Moen, Rayer et.al (2012) använde sig av. Deltagarna utförde testet på samma sätt och mätte efter samma mått, tid innan 4 av 10 på VAS upplevdes eller 18 minuter hade passerat.
Studien visade ingen signifikant skillnad mellan interventions- och kontrollgruppen vid vecka ett eller 10. Båda grupperna visade dock en förbättring gällande antal meter de sprang utan smärta.
Gomez Garcia et. al (2017) använde sig också av ett running test (RT) utformat från tidigare RT av Moen, Rayer et.al. Detta test utfördes på ett löpband med en hastighet fäst på 10 km/h.
Löptestet avbröts då patienterna upplevde att smärta eller trötthet hindrade från fortsatt löpning.
Studien presenterade ingen preliminär mätning av tiden deltagarna kunde springa som baseline, slutmätningen visade dock att interventionsgruppen hade en signifikant längre tid på löpbandet än kontrollgruppen. Interventionsgruppen presenterade en tid på 17 minuter och 33 sekunder och kontrollgruppen en tid på fyra minuter och 48 sekunder vilket var en statistiskt signifikant skillnad (tabell 4).
5. Diskussion
5.1 Metoddiskussion
Eftersom syftet med studien var att kartlägga, granska och sammanställa det vetenskapliga stödet för fysioterapeutisk behandling för MTS, hade ett optimalt scenario varit en större mängd empiriska studier som hade liknande syfte och god metodologisk kvalité. Vi upptäckte dock vid de initiala sökningarna att urvalet studier var lågt och homogent och att ämnet var mindre beforskat i nutid än vad vi hade hypotiserat till en början. Detta var en svaghet med studien. Då urvalet som nämnt ovan var lågt med varierande interventioner och studiepopulation samt att vissa studiers kvalité fluktuerade, var vi medvetna om de bristerna och den försiktighet vi behövde vidta vid analys och tolkning av resultatet.
Sökprocessen skedde i två steg, där första övergripande sökningen syftade till att samla in relevant litteratur, få en överblick på ämnets bredd och hur studerat MTS och fysioterapi var vid den tidpunkten. Den andra sökningen gjordes för att precisera sökresultaten med utvalda termer och lättare hitta relevant litteratur (Olsson & Sörensen, 2011). Den första sökningen gav oss ett antal relevanta studier, men en andra sökning bedömdes som nödvändig för att säkerställa att allt material kom fram. Den andra sökningen var mer specifik och innehöll förutom fritextsökningar även sökningar med ex. MeSH-termer i databasen PubMed samt andra avancerade alternativ i de övriga databaserna. Förhoppningen var att det skulle generera nya relevanta artiklar. Det tas i efterhand i åtanke huruvida MeSH-termerna täckte hela spektret av studier. Dock var användandet av synonymer så pass utvecklat att vi var positivt inställda till att få eller inga studier missades. Författarna adderade två nya databaser, BJM och Cinahl till den andra sökningen. Det ansågs därmed att sökprocessen gav författarna goda förutsättningar till att hitta relevant material till syftet. Dock var vi tvungna att inse begränsningen i detta krasst beforskade ämne när sökningen i de två nya databaserna, samt den manuella sökningen presenterade fem nya studier men ingen av relevans.
Många av de studier vi fann till en början var äldre än 10 år. Som nämnt i bakgrunden, är fascia ett koncept som diskuterats och omdefinierats under 2000-talet, därav också hypoteser kring patologin för MTS eller “benhinneinflammation” som det heter i folkmun. Detta gjorde att vi valde att sätta ett tidsspann för våra inkluderade studier, där analyserad litteratur inte är äldre än 10 år. Den initiala tanken var att sätta tidsspannet från 2015 och framåt sett till när den
nyaste definitionen av fascia kom, dock kunde inte tillräckligt många studier från den tidsperioden presenteras för att genomföra en litteraturstudie.
Syftet formulerades tydligt och koncist för att läsaren direkt skulle förstå att litteraturstudien bidrar med en översikt av kunskapsläget för behandling vid MTS. Frågeställningarna som valdes togs fram utifrån vad vi författare ville undersöka specifikt. Vi ansåg det viktigt att analysera metodologisk kvalité på de studier som tidigare genomförts för att bidra till en överblick kring trovärdighet för nuvarande behandlings-metodiken för MTS. Det ansågs även viktigt för att i resultatdiskussionen kunna överväga studiernas kvalité i tolkningen av resultaten som presenterats. Den andra frågeställningen grundades i det fysioterapeutiska intresset att fastställa användbarheten i de undersökta behandlingsmetoderna. Två mått vi ansåg relevanta för utvärdering av syndromet var smärta och funktion. Både eftersom smärta och funktion är vanliga utvärderingsmått för fysioterapeutisk intervention men också eftersom syndromets primära problematik är just påverkan av dessa två faktorer. Vi valde att använda begreppet fysisk funktion i stället för “återhämtning/grad av återhämtning” då det är en bredare definition av personers faktiska kapacitet vid givet tillfälle och ett mindre subjektivt begrepp jämfört med just “återhämtning”.
5.2 Resultatdiskussion
Vid analys och reflektion av studiernas metodologiska kvalité och innehåll, utgår författarna från definitionen av evidens och de kriterier som ingår i bedömningen av vad som kan anses som evidens eller inte. Huruvida resultaten från de inkluderade studierna i litteraturstudien grundar sig i systematiskt, metodiskt och verifierbara inhämtande av data tas i åtanke och diskuteras.
5.2.1 Analys av utfall
Sammanfattningsvis var den vetenskapliga kvalitén på litteraturöversiktens studier “fair” till
“excellent”. Poängsättningen enligt PEDro lade en grund för våra diskussioner kring dessa studier. De studier som hade högst vetenskaplig kvalité såg dock olika saker gällande stötvågsbehandling som komplement till löpträning (Newman et.al, 2016; Gomez Garcia et.al, 2017). Ena studien kunde enbart konstatera skillnad mellan grupperna i upplevd smärta vid tryck på skenbenet och den andra studien presenterade goda resultat för interventions-gruppens
smärta i vila och vid löpning samt signifikanta skillnader i prestation och återhämtning. En annan skillnad mellan dessa två studier, var att den generella populationen representerade ena studiepopulationen och militärer representerade den andra. Författarna i Gomez Garcias studie (2017) tog i diskussionsavsnittet upp en hypotes om att övervikt och ökad belastning av skenbenet kan spela roll i syndromets utveckling och återhämtningstiden samt att den hypotesen stöds i deras studie där militärer i god fysisk form och lågt BMI kunde återhämta sig relativt snabbt och effektivt. Det tas även upp i en litteraturstudie av Moen et.al (2012) som analyserar riskfaktorer for MTS hur detta kan ha en påverkan på resultaten. Av dessa observationer väcks en tanke kring syndromets utveckling. Som tidigare nämnt är MTS en belastningsinducerad smärtproblematik, vilket av hypotesen ovan skulle betyda att den generella befolkningen i studien av Newman et.al (2016) borde uppvisat ett signifikant högre snittvärde av BMI än deltagarna från studien av Gomez Garcia et.al (2017). När baseline- måtten från dessa två studier jämförs mot varandra, sågs liknande uppmätt BMI för samtliga deltagare. Kombinationen av hög belastning- i detta fall kroppsvikt - och hög grad av aktivitet, verkar vara det som riskerar att utveckla syndromet. Det terapeutiska värdet i detta skulle kunna vara vikten av att erbjuda råd och regim gällande skadepreventiv progression av löpträning för de patienter vars BMI överstiger nivån av risk för syndromutveckling, med reservation för att BMI inte kan singlas ut som den enda eller primära risken för MTS-relaterad problematik.
I studien av Gomez et.al (2017) sågs att alla deltagare i den studien utförde ett träningsprogram med styrka - och rörlighetsövningar medan deltagarna studien av Newman et.al (2016) enbart erhöll stötvågsbehandlingen i olika dos. Båda studier utvärderar dock fysisk funktion med ett löptest som liknar varandra. En reflektion kring detta är hur deltagarna i ena studien hade fler aktiva verktyg sett till rehabilitering, och att det kan ha spelat en större roll i det slutliga resultatet för studien.
Grupperna i studien av Newman et. al (2016) erhöll båda grupper samma intervention med olika doser utan annan samtidig behandling. Standard-dosen för stötvågsbehandling ligger på en effekt mellan 1200–1500 pulser, 0.18-0.25 mj/mm2 (Gomez Garcia et.al, 2017). Eftersom den placebodos som gavs lades på 1000 pulser, vilket är relativt närliggande den rekommenderade dosen som gavs till interventionsgruppen väcktes en tanke kring att placebogruppen av misstag kan ha fått positiva terapeutiska effekter av “bluff-behandlingen”.
När det som nämnt ovan inte funnits någon behandling parallellt med stötvågsbehandlingen, tänker vi att det leder till grupper som är för “lika” varandra ur ett behandlingsperspektiv. Det
kan ge svårigheter att bedöma det terapeutiska värdet av behandlingen i sig. Denna reflektion nämns även i diskussionen hos en annan interventionsstudie som analyseras i litteraturstudien och kan dock därav tolkas som bias (Gomez Garcia et.al, 2017).
Vidare kunde den retrospektiva studien av Rompe et.al (2010) påvisa att rehabiliteringsprogram i kombination med stötvågsbehandling gav snabbare återhämtning och minskad smärta i jämförelse med endast ett rehabiliteringsprogram men denna studie tappade vetenskaplig kredibilitet jämfört med de andra analyserade studierna på grund av icke-blindad studiepopulation och ingen randomisering. Deltagarna i studien valde själva behandling och betalade för stötvågs-sessionerna, vilket leder till en bias som kunde ha undvikits.
Moen, Rayer et.al (2012) kunde i sin studie presentera att interventionsgruppen återhämtade sig snabbare än kontrollgruppen sett till antal dagar. Det fanns skillnader i baseline-mått mellan interventions- och kontrollgrupp, där interventionsgruppen redan vid start i snitt kunde springa en längre distans än kontrollerna. Det väcker en tanke om detta var till fördel för interventionsgruppen och att dessa deltagare av den anledningen kunde färdigställa studiens intervention på kortare tid. Utöver den observationen, hade randomisering och dubbelblindning av studiepopulationen varit att föredra för att styrka den vetenskapliga trovärdigheten i denna studie. Randomisering hade kunnat ge en jämnare indelning av grupperna, och därmed också baseline-måtten, men detta tar författarna upp själva i sin diskussion.
Två studier hade samma huvudförfattare, och dessa två studier publicerades även samma år.
(Moen, Rayer et.al, 2012; Moen, Holtslag et.al, 2012). Båda studier behandlade deltagarna med samma löpprogram, dock skiljde sig studierna åt gällande övriga interventioner. Skillnaden mellan resultaten talar för att stötvågsbehandling skulle ha en bättre effekt på MTS än enbart löpprogram, styrke-och stretchövningar samt kompressionsstrumpor. Studien utan stötvågsbehandling hade dock ett större bortfall av deltagare vid studiens slut (Moen, Holtslag et.al, 2012). Vad detta har för betydelse är kopplat till hur stort ett bortfall är och vilken påverkan det får för analys av studiens resultat.
Risken med ett större bortfall av deltagare är bortfallsbias (SBU, 2017). Om effektmåttet är symtombaserat är ett stort bortfall mer problematiskt och eftersom studien använder sig av symtom i anslutning till bedömning av funktion kan det anses som ett problem. Detta är beroende på att personer utan symtomlindring eller effekt av behandlingen i större utsträckning
bryter studien än de som upplever effekt. Är bortfallet under 10 procent anses det att påverkan är så pass liten och därmed inte påverkar resultatet, är det mer än 30 procent påverkar det så pass mycket att tillförlitligheten i studien saknar informationsvärde (SBU, 2017). Studien presenterade ett bortfall på ungefär 18 procent, vilket hamnar mellan dessa två avgränsningen.
Författarna tar det med hänsyn, utan att fördöma det i bedömningen av studiens informationsvärde.
5.2.2 Klinisk relevans
Trots att det fanns resultat från två studier som påvisade att stötvågsbehandling gav positiva effekter som minskade antal dagar med symtomatisk MTS och ökade antal symtomfria meter sprungna (Gomez Garcia et.al, 2016; Moen, Rayer et.al, 2012) jämfört med andra interventioner är en reflektion hur mycket det säger om den kliniska relevansen sett till fysioterapi. Moen, Bongers et.al skriver i en analys av riskfaktorer (2012) att dessa mått inte kan anses som prognostiska verktyg för att uppskatta total återhämtning från syndromet. Dock kanske symtomlindring i detta fall är det - för fysioterapeuter - mest relevanta sättet att hantera MTS-relaterade besvär på. Vidare kunde vi se att en studie påvisade att stötvågs-placebo gav lägre skattad smärta vid terapeutiskt tryck på skenbenet (Newman et.al, 2017). Att sätta det i relation till fysioterapi och det fysioterapeutiska perspektivet kanske inte säger oss så mycket om konkreta förbättringar av syndromet och hur minskad tryckkänslighet främjar livskvalitén hos dessa individer. Det hade troligtvis kunnat sägas mer om effekten av behandlingsmetoderna om någon kontrollgrupp inte hade fått någon intervention, dock hade författarna i två av studierna tagit upp den upplevda etiska problematiken för en sådan grupp. De behandlande fysioterapeuterna i de studierna ansåg det som etiskt fel att inte ge någon genuin behandling till individer med befintliga besvär från rörelseapparaten (Rompe et.al, 2010; Moen, Holtslag et.al, 2012).
Studie av Rompe et.al (2010) mätte inte tiden det tog för deltagarna att återgå till sin idrott. En reflektion kring detta är att om ett sådant värde hade presenterats, hade studien gått att jämföra med alla övriga analyserade studier på ett mer enhetligt sätt. Tidsperspektivet och återhämtning kan vara ett viktigt mått för att utvärdera effekten av själva behandlingsinterventionen och därmed den terapeutiska relevansen. En av författarna konkluderar att det i nuläget behövs fler studier samt framtagande av ett universellt mätinstrument för att bättre kunna mäta validiteten och reliabiliteten för dessa behandlingsmetoder (Moen, Holtslag et.al, 2012). För att återkoppla
till fysioterapeutens roll, syftar fysioterapi till att främja och återställa hälsa och livskvalité (Fysioterapeuterna, 2019). För att kunna överföra resultat ur forskning till en klinisk verklighet, anser vi att effektmåttet bör mäta det patienten eller i detta fall deltagarna i studien vill återgå till, d.v.s. målbilden hos individen som inte sällan innebär ökad livskvalité och återställd fysisk funktion.
Som tidigare nämnt i bakgrunden, finns det ett flertal behandlingsmetoder för MTS som verksamma fysioterapeuter använder (Winters, 2020). Utifrån denna litteraturstudie, tyder dock resultaten på att många av de behandlingar som används kliniskt i dagsläget inte är beforskade i relation till MTS överhuvudtaget och att de behandlingar som undersökts i empiriska studier inte har någon stark metodologisk kvalité eller omfattning. Vi vet alltså i relation till definitionen av evidens att dessa resultat inte grundar sig i hög vetenskaplig trovärdighet.
Eftersom enbart fem studier har inkluderats i denna litteraturöversikt där två av de har samma huvudförfattare samt att majoriteten av studierna inte uppnådde en optimal poängsättning enligt PEDro, bör slutsatsen i detta arbete tolkas med viss varsamhet.
6. Konklusion
Den varierande metodologiska kvalitén i de inkluderade studierna indikerar att det finns måttligt vetenskapligt stöd för beforskade fysioterapeutiska behandlingsmetoder för MTS de senaste 10 åren. I resultatet från denna litteraturstudie kunde små tendenser ses till att stötvågsbehandling hade en terapeutisk och positiv effekt gällande smärta och fysisk funktion.
Det låga antalet analyserade studier pekar mot att det i dagsläget behövs fler studier som undersöker stötvåg som behandling för MTS men också fler studier som undersöker behandlingsmetoder med beprövad klinisk erfarenhet.
7. Referenser
Arnold, M. J., & Moody, A. L. (2018). Common Running Injuries: Evaluation and Management. American family physician, 97(8), 510–516.
Cashin, A. G., & McAuley, J. H. (2020). Clinimetrics: Physiotherapy Evidence Database
(PEDro) Scale. Journal of physiotherapy, 66(1), 59.
https://doi.org/10.1016/j.jphys.2019.08.005
De Morton N. A. (2009). The PEDro scale is a valid measure of the methodological quality of clinical trials: a demographic study. The Australian journal of physiotherapy, 55(2), 129–133.
https://doi-org.proxy.lib.ltu.se/10.1016/s0004-9514(09)70043-1
Forsberg, C., Wengström, Y. (2016). Att göra systematiska litteraturstudier: värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning (4. uppl). Stockholm: Natur & kultur.
Fysioterapeuterna. (2019). Fysioterapi: profession och vetenskap [Broschyr].
Fysioterapeuterna. https://www.fysioterapeuterna.se/globalassets/professionsutveckling/om- professionen/fysioterapi-webb-navigering-20190220.pdf
Gomez Garcia, S., Ramon Rona, S., Gomez Tinoco, M. C., Benet Rodriguez, M., Chaustre Ruiz, D. M., Cardenas Letrado, F. P., Lopez-Illescas Ruiz, Á., & Alarcon Garcia, J. M. (2017).
Shockwave treatment for medial tibial stress syndrome in military cadets: A single-blind randomized controlled trial. International Journal of Surgery, 46, 102–109.
https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2017.08.584
Lesondak, D. (2017). Fascia - what it is and why it matters. Handspring publishing.
Lopes, A.D., Hespanhol Júnior, L.C., Yeung, S. S., & Costa, L.O. (2012). What are the main running-related musculoskeletal injuries? A Systematic Review. Sports medicine (Auckland, N.Z.), 42(10), 891–905. https://doi-org.proxy.lib.ltu.se/10.1007/BF03262301
Maher, C. G., Sherrington, C., Herbert, R. D., Moseley, A. M., & Elkins, M. (2003). Reliability of the PEDro scale for rating quality of randomized controlled trials. Physical therapy, 83(8), 713–721.
Moen, M. H., Bongers, T., Bakker, E. W., Zimmermann, W. O., Weir, A., Tol, J. L., & Backx, F. J. G. (2012). Risk factors and prognostic indicators for medial tibial stress syndrome.
Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, 22(1), 34–39.
Moen, M.H., Holtslag, L., Bakker, E., Barten, C., Weir, A., Tol, J.L., & Backx, F. (2012). The treatment of medial tibial stress syndrome in athletes; a randomized clinical trial. Sports medicine, arthroscopy, rehabilitation, therapy & technology :SMARTT, 4(12).
https://doi.org/10.1186/1758-2555-4-12
Moen, M.H, Rayer S, Schipper M, Schmikli S, Weir A, Tol JL, Backx FJ. (2012). Shockwave treatment for medial tibial stress syndrome in athletes; a prospective controlled study. Br J Sports Med, 46(4), 253-7. doi: 10.1136/bjsm.2010.081992.
Newman, P., Waddington, G., & Adams, R. (2017). Shockwave treatment for medial tibial stress syndrome: A randomized double blind sham-controlled pilot trial. Journal of Science and Medicine in Sport Sports Medicine Australia, 3, 220.
Olsson, H., Sörensen, S. (2011). Forskningsprocessen (3. uppl). Stockholm: Liber AB.
PEDro. (21 juni 1999). PEDro scale. https://pedro.org.au/english/resources/pedro-scale/#
Reinking, M. F., Austin, T. M., Richter, R. R., & Krieger, M. M. (2017). Medial Tibial Stress Syndrome in Active Individuals: A Systematic Review and Meta-analysis of Risk Factors.
Sports health, 9(3), 252–261. https://doi-org.proxy.lib.ltu.se/10.1177/1941738116673299
Rompe, J.D., Cacchio, A., Furia, J. P., & Maffulli, N. (2010). Low-Energy Extracorporeal Shock Wave Therapy as a Treatment for Medial Tibial Stress Syndrome. American Journal of Sports Medicine, 38(1), 125–132.
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. (2017). Strukturera och avgränsa
översiktens frågor [brochyr]. Tillgänglig:
https://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/sbushandbok_kapitel03.pdf [Hämtad 2021-01-28].
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. (2017). Utvärdering av metoder i
hälso- och sjukvården – en handbok. Tillgänglig:
https://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/sbushandbok_kapitel06.pdf [Hämtad 2021-05-03]
Winkelmann, Z.K., Anderson, D., Games, K. E., & Eberman, L. E. (2016). Risk Factors for Medial Tibial Stress Syndrome in Active Individuals: An Evidence-Based Review. Journal of athletic training, 51(12), 1049–1052. https://doi-org.proxy.lib.ltu.se/10.4085/1062-6050- 51.12.13
Winters M. (2020). The diagnosis and management of medial tibial stress syndrome : An evidence update. Diagnostik und Therapie des Schienbeinkantensyndroms : Update zur Studienlage. Der Unfallchirurg, 123(Suppl 1), 15–19. https://doi- org.proxy.lib.ltu.se/10.1007/s00113-019-0667-z
Winters, M., Eskes, M., Weir, A., Moen, M. H., Backx, F. J., & Bakker, E. W. (2013).
Treatment of medial tibial stress syndrome: a systematic review. Sports medicine (Auckland, N.Z.), 43(12), 1315–1333. https://doi-org.proxy.lib.ltu.se/10.1007/s40279-013-0087-0
8. Bilagor
Bilaga 1. Övergripande första sökning.
Databas:
Scopus
Sökord Begränsningar Antal träffar Identifierade Relevanta
#1 Shin splints AND
Treatment
90 - -
#2 #1 Article 80 - -
#3 “Medial tibial
stress syndrome”
AND (treatment OR management)
2015-2021 45 2 0
Databas:
PubMed
Sökord Begränsningar Antal träffar Identifierade Relevanta
#1 Shin splints AND
treatment
232 - -
#2 #1 2015-2021, RCT
eller CT
8 6 -
#3 (Medial tibial
stress syndrome OR shin splints) AND treatment
outcome
32 7 4
Databas:
PEDro
Sökord Begränsningar Antal träffar Identifierade Relevanta
#1 “Medial tibial
stress syndrome”
11 1 1
Databas:
Diva
Sökord Begränsningar Antal träffar Identifierade Relevanta
#1 Medial tibial
stress syndrome
3 1 0
Databas:
Web of Science
Sökord Begränsningar Antal träffar Identifierade Relevanta
#1 Medial tibial
stress syndrome
Senaste 5 åren 43 - -
#2 #1 #1 och Article 35 1 0
Databas:
SportDiscus
Sökord Begränsningar Antal träffar Identifierade Relevanta
#1 (Shin splint OR
Medial tibial stress syndrome)
AND therapy
2015-2021 78 3 0
Bilaga 2. Andra sökningen.
Databas Sökord Antal träffar Dubletter Relevanta Inkluderade
PubMed
MeSH: "Medial tibial stress syndrome",
"modalities, Physical therapy".
9 2 1 0
Scopus
"medial tibial stress syndrome" AND
("treatment" OR
"pain management"
OR "treatment outcome") AND
"randomized controlled trial"
2010-2020, artikle, english. Keywords:
medial tibial stress syndrome, randomized controlled trial-
56 2 0 0
PEDro
"medial tibial stress syndrome" AND
"treatment", Knee or lower leg, pain.
6 2 1 0
DiVA
"medial tibial stress syndrome" eller
"medialt tibiasyndrom" 2010-
2020, medicin och hälsovetenskap
3 0 0 0
Web Of Science
TS= ("medial tibial stress syndrome"
AND "treatment") engelska. Clinical
trial
8 3 1 0
BJM
Term: "Medial tibial stress syndrome", Titel: "Randomized
controlled trial"
(match any words) . Abstract eller titel:
"treatment, pain management, measurement, physical therapy"
(match any words).
Publicerad mellan:
384 1 0 0
2010-2021.
SportDiscus
"medial tibial stress syndrome" AND
"treatment" 2010- 2020, peer review,
english
29 4 1 0
Cinahl
"medial tibial stress syndrome" OR
"shin splints" OR
"mtss".
Avgränsning: Peer reviewed, område;
"Physical therapy", Randomized controlled trials,
English.
1 1 1 0
