Kvinnors upplevelser av sin kroppsbild efter mastektomi
En kvalitativ litteraturstudie
Lisa Burström Anna Lindberg
2016
Sjuksköterskeexamen Sjuksköterska
Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap
Institutionen för Hälsovetenskap Avdelningen för omvårdnad
Kvinnors upplevelser av sin kroppsbild efter mastektomi – En kvalitativ litteraturstudie
Women’s experiences of their body image after mastectomy – A qualitative literature study
Lisa Burström Anna Lindberg
Kurs: O0009H, Examensarbete Termin 6
Sjuksköterskeprogrammet 180 hp Handledare: Carina Nilsson
Kvinnors upplevelser av sin kroppsbild efter mastektomi – En kvalitativ litteraturstudie
Women’s experiences of their body image after mastectomy – A qualitative literature study
Lisa Burström Anna Lindberg
Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för omvårdnad
Luleå tekniska universitet
Abstrakt
Att genomgå mastektomi innebär ett stort lidande för kvinnor och kan bidra till en förändrad upplevelse av kroppsbilden. Syftet med denna litteraturstudie var därför att beskriva kvinnors upplevelser av sin kroppsbild efter mastektomi. I litteraturstudien analyserades tio vetenskapliga artiklar med en kvalitativ innehållsanalys med manifest ansats, vilket gav fyra kategorier. Resultatet visade att kvinnor efter mastektomi upplevde förlust av sig själv i olika aspekter, de upplevde sig onormala och missnöjda över sin förändrade kropp och sitt utseende. Kvinnor upplevde även en förlust av normalitet och beskrev vikten av utseendet för att passa in och för att uppnå en tillfredsställande kroppsbild.
Mastektomi beskrevs bidra till en förlust av deras femininitet då den del som representerar kvinnan gått förlorad. Dessutom upplevdes den ge negativ påverkan på sexlivet och kvinnors upplevelser av att vara attraktiva. Även om avsaknaden av bröst betraktades som en stor förlust ansågs ändå mastektomi vara ett medel för upprätthållande av hälsa. Slutsatser som kan dras utifrån detta är att kvinnors lidande inte upphör efter mastektomi och de behöver fortsatt stöd och hjälp för att komma tillfreds med den nya kroppsbilden. Sjuksköterskan är därför av stor hjälp för patienter som genomgår en mastektomi. Vår förhoppning med litteraturstudien är därmed att stärka kunskap och djupare förståelse inom vård och omsorg kring de behov och reaktioner som kvinnor kan få kopplat till kroppsbilden. Detta för att kunna erbjuda dem den hjälp och det känslomässiga stöd som är individuellt anpassat efter den enskilde individen.
Nyckelord: Mastektomi, Kvinnor, Upplevelser, Kroppsbild, Förlust, Normalitet
Att leva med bröstcancer har en stor inverkan på kvinnors liv (Arman, Rehnsfeldt, Lindholm, Hamrin & Eriksson, 2004). Gradvis som kvinnor börjar erkänna och acceptera sin sjukdom, utvecklas tankar kring konsekvenser som cancer kan ha i relation till operationer och
behandlingar. I och med detta utvecklas oro kring den effekt detta kan ha på framtiden (Landmark & Wahl, 2002). Diagnosen medför ett lidande som väcker många existentiella frågor gällande död och livets mening. Det kan göra att en del kvinnor upplever sig ha tappat sin helhet och att kroppen har lämnat efter sig känslor av osäkerhet (Arman, Rehnsfeldt, Lindholm & Hamrin, 2002). Upplevelsen av den sjuka kroppen kan påverka välbefinnandet då smärta, ångest och förlust av styrka och oberoende medför att kroppen blir ett hinder i det dagliga livet (Öhman, Söderberg & Lundman, 2003). Den kontroll som personen en gång haft över sin kropp kan i samband med sjukdom upplevas gå förlorad (Zeilani & Seymour, 2011).
Sjukdom kan medföra känslor av att leva i en ovisshet där personen hela tiden pendlar mellan lidande, uthärdande och omformulering av självet (Landmark & Wahl, 2002).
I Sverige är det ungefär 20 kvinnor som varje dag insjuknar i bröstcancer. Det är den
cancerform som är vanligast bland kvinnor och drabbar främst kvinnor över 40 år och uppåt (Cancerfonden, 2015). Cancerutveckling uppstår genom förändringar och mutationer i
enskilda cellers arvsmassa, vilket påverkar betydelsefulla gener som styr viktiga livsprocesser som exempel celltillväxt, celldelning och kommunikation mellan celler (Bergh, Brandberg, Ernberg, Fürst & Hall, 2007, s. 15). Howell et al. (2014) menar att livsstilsfaktorer som övervikt och inaktivitet och en tidig första menstruation, sen första graviditet samt sent inträde av klimakteriet är exempel på riskfaktorer för bröstcancer.
Ett av de mest dominerande symtomen vid bröstcancer är en knöl kring bröstet. Bröstcancer kan delas in i olika stadier där stadium noll är ett förstastadium till bröstcancer som innebär att cancern enbart föreligger i de cellager där den ursprungligen uppkommit. Vid det slutliga stadiet har den maligna cancern spridit sig och utvecklat dottertumörer, så kallade metastaser, i övriga delar av den kvinnliga kroppen (Cancerfonden, 2015). Diagnos ställs med hjälp av en trippeldiagnostik. Första steget är att läkaren gör en klinisk bedömning av bröstet, varefter en mammografiscreening genomförs med eventuell kombination av ultraljud som utgör det andra steget. Det slutliga steget utgörs av ett vävnadsprov som tas från det misstänkta området som sedan undersöks i mikroskop för fastställandet av diagnosen (Bergh et al., 2007, s. 41).
Den främsta behandlingen av bröstcancer är kirurgi, och kan utföras på varierande sätt
beroende på cancerns utbredning och aggressivitet (Cancerfonden, 2015). Andra alternativ på bröstcancerbehandling finns i form av strålbehandling och läkemedel såsom cytostatika, antihormoner samt antikroppar (Bergh et al., 2007, s. 55) Vad gäller behandling med kirurgi, genomförs den många gånger genom bröstbevarande kirurgi där enbart en del av bröstet tas bort, i vilket cancertumören föreligger, samt även omkringliggande vävnad. I de fall
cancertumören är större eller då det förekommer fler tumörer, utförs en så kallad mastektomi (Cancerfonden, 2015). Förebyggande mastektomi kan även utföras hos kvinnor med hög risk att drabbas av bröstcancer, exempel vid ärftlig bröstcancer. Dessutom kan det kirurgiska ingreppet utföras vid förekomst av mutation i BRCA-1 eller i BRCA-2-gener, vilket har visat sig öka risken för insjuknande till ungefär 65-85 procent (Bergh et al., 2007, s. 65). I
anslutning till mastektomi ska kvinnor erbjudas kostnadsfri bröstprotes som kan bäras i vanlig behå (Cancerfonden, 2015). Det kan även genomföras en bröstrekonstruktion, vilket i dagens samhälle har ökat i Sverige (Socialstyrelsen, 2014). I samband med diagnos och behandling kan tankar anknutna till utseende och känslor kring femininitet uppstå, i och med de
kroppsliga förändringarna. Det kan i sin tur resulteras i att många förlorar hoppet över sina egna kroppar (Landmark och Wahl, 2002)
Kroppen är mer än bara ett objekt, den är mer än en fysiologisk organism som lever och andas efter en föreskriven genetisk kod och den är mer än bara en behållare av självet. Kroppen är en medlare mellan självet och den värld vi lever i. Den är förkroppsligandet av vilka vi är.
Självet blir vad det är genom kroppen och kroppen representerar självet (Corbin, 2003).
Holzer et al. (2014) menar att kroppsbild är en persons individuella uppfattning av ens egen kropp. Det är en multidimensionell, dynamisk process som påverkas av ålder, kön och fysisk kondition men även av faktorer som är sociala och miljöbetingade. Rhoten (2016) definierar begreppet kroppsbild som en subjektiv bild av ens egna fysiska utseende som fastställs av både självobservation och genom andras reaktioner. Enligt Holzer et al. (2014) är
uppfattningen av fysisk attraktivitet, komplext och definieras av fler psykologiska och fysiska faktorer. Hon förklarar att fysisk attraktivitet, är då en persons fysiska drag anses vara
estetiskt tillfredsställande eller vackra. Paquette och Raine (2004) menar att den
sociokulturella miljön bidrar till utvecklingen av missnöje kopplat till kroppsuppfattning.
Detta genom överföring av normer om vad som anses vara normalt genom massmedia som tjänar på kvinnors missnöje kopplat till det yttre.
En försämrad uppfattning av ens kroppsbild är ett resultat av sociala värderingar över vitalitet och fysiskt utseende (Holzer et al., 2014). Enligt Sakofaras och Safioleas (2009) har bröst, sedan urtiderna, indikerats som metafor och bevis för kvinnlighet och fruktsamhet. Bröst är av stor betydelse i kvinnans liv, då hon genom dessa utvecklas från att vara ett barn till att bli en vuxen kvinna (Thomas, 2004). Rhoten (2016) beskriver att många patienter som lider av onkologiska sjukdomar förklarar att deras sänkta livskvalitet är direkt kopplad till en störning av kroppsbilden. Kirurgiska ingrepp som leder till mera allvarliga vanställningar kan
associeras till ökat missnöje kopplat till kroppsbilden.
Organförlust innebär en funktionsnedsättning i vardagen, vilket i sin tur orsakar att personen i fråga får en förändrad bild av sig själv (Ruchiwit, 2012). Uppfattningen av att vara vacker har en enorm påverkan på vårt sociala liv samt vår psykiska och fysiska hälsa. Genom att
analysera begreppen kroppsbild och självförtroende så kan en uppfattning av en persons utseende fastställas vilket också är till hjälp och används som utgångspunkt vid kirurgiska ingrepp med fokus på estetik (Holzer et al., 2014).
Sammanfattningsvis är mastektomi en ofta använd behandling vid bröstcancer (Cancerfonden, 2015) och medför borttagning av en kroppsdel som symboliserar det kvinnliga könet
(Sakofaras och Safioleas, 2009). Konsekvenser för detta ingrepp kan innebära ett stort lidande för kvinnor (Arman, Rehnsfeldt, Lindholm & Hamrin, 2002). Enligt International Council of Nurses (ICN, 2014) har sjuksköterskan som ansvar att främja och återställa hälsa samt lindra lidande hos patienter. Hon ska i omvårdnad fokusera på de individuella behov som finns hos patienter för att främja tillfredställelse i vård och behandling (Ross, Tod & Clarke, 2014). Den vård som sjuksköterskan bedriver ska grundas på ny forskning (ICN, 2014) och ska utföras med respekt och lyhördhet för individens specifika behov, förutsättningar, förväntningar och värdering (Socialstyrelsen, 2009). Av denna anledning kan sjuksköterskan med stöd av denna litteraturstudie få en djupare förståelse för hur kvinnor upplever sin kroppsbild efter
mastektomi för att vidare kunna identifiera individuella behov av omvårdnad.
Syftet med litteraturstudien var att beskriva kvinnors upplevelser av sin kroppsbild efter mastektomi.
Metod
Denna litteraturstudie är genomförd med en kvalitativ ansats. Enligt Polit och Beck (2012, s.
14) beskrivs den kvalitativa metoden som en passande metod då det är ett perspektiv som strävar efter förståelse av människors subjektiva upplevelser som delges genom berättelser.
Litteratursökning
En pilotsökning genomfördes inledningsvis för att bilda en uppfattning om det fanns relevanta vetenskapliga artiklar kring det aktuella området som skulle beskrivas. Inklusionskriterier som tillämpades var kvinnor som genomgått ensidig eller dubbelsidig mastektomi, detta antingen i förebyggande syfte eller efter diagnostiserad bröstcancer. Kvinnor som genomgått
rekonstruktion efter mastektomi exkluderades då de kan finnas skilda upplevelser av kroppsbilden i jämförelse med kvinnor som enbart utfört en mastektomi. Enligt Willman, Stoltz och Bahtsevani (2011, s. 84) rankas CINAHL och PubMed som lämpliga databaser när det kommer till forskning då intresse berör hälso- och sjukvård. Därför genomfördes den systematiska litteratursökningen i dessa två databaser (Tabell 1). Sökordet mastectomy användes i sökningen för att svara mot syftet, liksom sökorden life experience, life change events, psychological, body image och self esteem. Sökordet qualitative lades sedan till för att inte få fram artiklar av kvantitativ karaktär. En artikel valdes ut genom manuell sökning, vilket i enlighet med William, Stoltz och Bahtsevani (2011, s. 88) kan göras genom bland annat kontroll och sökning i andra artiklars referenslistor.
Två av sökorden kontrollerades i de olika databasernas ämneslistor, så som Cinahl Headings i CINAHL och MeSH i PubMed. De övriga sökorden söktes i form av fritext i samtliga
databaserna. För att både bredda och avgränsa sökningen av vetenskapliga artiklar, kombinerades sökorden med booleska sökoperatorer såsom OR och AND. Detta tillvägagångssätt gav därmed förutsättning till att finna kärnfullt material som var ändamålsenligt för det område som skulle beskrivas (jfr. Willman et al., 2011, s. 72-73).
Sökbegränsningar av artiklars ålder gjordes, där artiklarna skulle vara högst 15 år gamla, skrivna på engelska och ha fokus på enbart kvinnor. I båda sökningarna påträffades en av de valda artiklarna i de olika databaserna.
Urval av artiklar
En granskning av titel och abstrakt utfördes av 45 artiklar som framkommit i
litteratursökningen. Tio vetenskapliga artiklar som uppfyllde inklusionskriterierna valdes ut och lästes i sin helhet (Tabell 2). Alla tio artiklar bedömdes svara mot syftet. Enligt Holloway och Wheeler (2010, s. 40) beskrivs abstrakt som en sammanfattning av studiens innehåll, såsom syfte, metod, möjliga slutsatser och användbarhet.
*MSH- Mesh termer i databasen PubMed, CH- Cinahl headings i databasen CINAHL, FT- fritextsökning.
Kvalitetsgranskning
Med ett systematiskt tillvägagångssätt utfördes en granskning av de valda artiklarnas kvalitet med hjälp av ett protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ metod enligt Willman et al. (2011, s. 175-176). Flera aspekter beaktades under granskningen såsom om studiernas syfte var tydligt, om kontexten var redogjord, om de innehöll etiska resonemang och om urvalet var tydligt presenterat. Därefter granskades också olika delar såsom metod, analys och resultat. Med hjälp av kvalitetsprotokollet, besvarades varje punkt med Ja, Nej eller Vet ej där endast det positiva svaret gav ett poäng. Den sammanlagda poängsumman omvandlades sedan via den tregradiga skalan till procent, varefter procentsatsen delades in i grad I, II eller III (Tabell 2). En bedömning av grad I motsvarade en kvalité på 80-100 procent, grad II motsvarade 70-79 procent och grad III 60-69 procent (jfr. Willman et al., 2006, s. 96). Kvalitetsgranskningen genomfördes först individuellt mellan granskarna, varefter resultaten diskuterades tillsammans så att en gemensam sammanställning kunde göras.
Tabell 1 Översikt av litteratursökning PubMed 2016 01 21
Kvinnors upplevelser av sin kroppsbild efter mastektomi
Söknr *) Söktermer Antal träffar Antal valda
1 2 3 4 5 6 7 8 9
MSH FT FT FT FT FT MSH
Mastectomy Life experiences Life change events Psychological Body image Self esteem
2 OR 3 OR 4 OR 5 OR 6 Qualitative research 1 AND 7 AND 8
25 313 42 353 23 607 395 857 36 103 104 819 515 608 24 959
25 7
CINAHL 2016 01 21 10
11 12 13 14 15 16 17 18
CH FT FT FT FT FT CH
Mastectomy Life experiences Life change events Psychological Body image Self esteem
12 OR 13 OR 14 OR 15 OR 16 Qualitative studies
10 AND 16 AND 17
2 687 11 649 3 578 110 142 6 105 6 846 129 846 56 365
20 2
Tabell 2 Översikt över artiklar ingående i analysen (n=10) Författare
(År) Land
Deltagare Metod Datainsamling/
Analys
Huvudfynd Kvalité
Grad I Grad II Grad III Brunet et
al.
(2013) Canada
11 kvinnor Strukturerade intervjuer/
Fenomenologisk metod
Studien beskrev kvinnors intryck av sin kropp efter behandling av bröstcancer. De beskrev oönskade förändringar, vilka var både synliga och osynliga. De upplevde sig ha förlorat kontroll över sin kropp och uppfattade sig som objekt för andra att skåda.
Grad I
Denford et al.
(2011) USA
35 kvinnor Semistrukturerade intervjuer/
Tematisk metod
Kvinnor beskriver vikten av att se normal ut, förmåga att kunna utföra vardagen, att finna sig själv i den nya situationen och att få vara frisk.
Grad I
Fallbjörk et al.
(2012) Sverige
16 kvinnor Tematisk narrativa intervjuer/Tematis k metod
Vissa påverkades inte alls av mastektomi gällande femininitet och sexualitet. Medan en del upplevde sig ha tappat sig själv både som person, kvinna och sexuell person. Andra upplevde påverkan, men inte i den grad att de kände sig förlorad som kvinna.
Grad I
Fouladi et al.
(2013) Iran
20 kvinnor Semistrukturerade intervjuer/
Grounded theory
Studien redogör för kvinnors reaktioner efter mastektomi vilket resulterades i emotionella och behavioristiska reaktioner. En av dessa kunde ses i en ändrad kroppsbild och dess påverkan på familjeliv och sexuella förändringar i relationer.
Grad I
Gallagher et al.
(2010) Irland
47 kvinnor Fokusgruppsinterv juer/ Kvalitativ innehållsanalys
Kvinnor beskrev upplevelser av att vänja sig och acceptera förändringar i deras kroppsform efter mastektomi. De beskrev även betydelse av bröstprotes för deras känsla kring kroppsform, kvinnlighet, självkänsla och välmående.
Grad I
Hill &
White (2008) Australien
10 kvinnor
Semistrukturerade fokusgrupps intervjuer/
Tematisk metod
Studien beskriver hur kvinnor anser att bröstcancer och mastektomi har en direkt påverkan på deras liv och familj Kroppsbild, relationer och självförtroende försämras i och med detta vilket kunde förbättras med hjälp av bröstrekonstruktion.
Grad I
Lloyd et al.
(2000) England
10 kvinnor Semistrukturerade intervjuer/
Systematisk metod
Kvinnor upplevde att tidigare förluster av familjemedlemmar som haft bröstcancer
påverkade deras beslut att genomgå mastektomi.
Trots att profylaktisk mastektomi betydde förlust av bröst så övervägdes detta beslutet ändå mastektomi innebar möjlighet att avvärja sjukdomen.
Grad I
McKean et al.
(2013) USA
10 kvinnor Semistrukturerade intervjuer/
Systematisk metod
Kvinnor upplevde i samband med mastektomi en känsla av förlust, inte bara av ett bröst utan även förlust av en del av sin identitet och normalitet. Mastektomi var ett hot mot deras femininitet men genom bröstrekonstruktion kunde självbilden upprätthållas och de kände sig därmed normala, feminina och hela igen.
Grad I
Fortsättning Tabell 2 Översikt över artiklar ingående i analysen (n=10) Författare
(År) Land
Deltagare Metod Datainsamling/
Analys
Huvudfynd Kvalité
Grad I Grad II Grad III Piot-
Ziegler et al.
(2010) England
19 kvinnor Semistrukturerade intervjuer/
Tematisk metod
Genomförd mastektomi innebar en stor sorg för kvinnor. Många genomgick identitetskris då mastektomi innebar en konstant påminnelse av att deras tidigare liv var borta för alltid.
Grad I
Thomas- MacLean.
(2005) Canada
12 kvinnor Intervjuer/
fenomenologisk metod
Gemensamt för kvinnor i studien är upplevelsen av förlust, sårbarhet, lidande och handikapp.
Efter en tid kunde de uppnå acceptans med den nya livssituationen och de kände sig positiv inför framtiden.
Grad I
Analys
De kvalitativa artiklarna som valdes ut analyserades med hjälp av kvalitativ innehållsanalys med manifest ansats. Manifest ansats innebär att fokus i samtliga artiklar baseras på vad som beskrivs och berättas och därmed görs ingen tolkning av texten (Graneheim & Lundman, 2004). Analysen inleddes med att läsa artiklarnas resultat flertal gånger för att få en
översiktlig bild av resultatens innehåll. Detta minskade risken för att viss data skulle kunna gå förlorad. Med hjälp av Graneheim och Lundmans (2004) beskrivning för hur en kvalitativ innehållsanalys ska gå tillväga, extraherades textenheter från artiklarna som svarade mot syftet. Textenheterna översattes till svenska som sedan kondenserades i syfte att lyfta fram kärnpunkten i texten. En kodning utfördes genom tilldelning av etiketter till varje kondenserad textenhet, vilket gav en inblick i vad innehållet handlade om. Därefter sorterades
textenheterna in i kategorier i tre steg som slutligen ledde fram till fyra kategorier (jfr.
Graneheim & Lundman, 2004).
Resultat
Resultatet presenteras med fyra kategorier i löpande text som illustreras med citat från artiklarna (Tabell 3).
Tabell 3 Översikt av kategorier (n=4) Kategorier
Att förlora en del av sig själv
Att känna disharmoni och sträva mot normalitet Förändrad sexualitet och bild av kvinnlighet Att acceptera ett förlorat bröst
Att förlora en del av sig själv
Flera studier beskrev att mastektomi bidrog till att många kände sig annorlunda och upplevde svårigheter att känna igen sig själv (Brunet, Sabiston & Burke, 2013; Fallbjörk, Salander &
Rasmussen, 2012; Piot-Ziegler, Sassi, Raffoul & Delaloye, 2010). En del kvinnor beskrev det som en förlust av sig själv och sitt sanna jag (Fallbjörk et al., 2012; Piot-Ziegler et al., 2010;
Thomas-MacLean, 2005). En annan studie beskrev kvinnors upplevelse av att vara en
främling i sin egen kropp och hur de kände en stor distans mellan sitt rätta jag och sin kropp i samband med avsaknaden av bröst. De kände även sig förminskade och beskrev hur de upplevde att deras kropp förrådde dem (Piot-Ziegler et al., 2010).
I didn’t recognize myself-it wasn’t me-it was quite grotesque (Fallbjörk et al., 2012, s. 44).
Studier visade att kvinnor upplevde förlust av bröst som en fruktansvärd och smärtsam upplevelse (Fouladi, Pourfarzi, Ali-Mohammadi, Masumi, Agamohammadi & Mazaheri, 2013; Lloyd, Watson, Oaker, Sacks, Querci Della Rovere & Gui, 2000; Piot-Ziegler et al., 2010). Det innebar för många en stor sorg och ett kroppsligt handikapp vilket bidrog till svårigheter att leva ett normalt liv (Lloyd et al., 2000; Piot-Ziegler et al., 2010). Studier visade även hur mastektomi medförde en känsla av förlust av kontroll i och med deras försök att hantera det nya livet utan bröst (Brunet et al., 2013; Thomas-MacLean, 2005). Gallagher, Buckmaster, O´carroll, Kiernan & Geraghty (2010) samt McKean, Newman och Adair, (2013) beskrev om en ständig påminnelse som kvinnor upplevde gällande sin förlust, dels på grund av den ärrbildning som mastektomi bidrog till samt genom bärandet av protes. De kände sig tvungen att dölja ärren för att slippa bli påmind om avsaknaden av bröst (Brunet et al., 2013).
I used to look in the mirror and cry every single day ... you know, because well you’ve lost, you’ve lost part of you for a start ... And not only have you lost your breast, but you’ve lost so much, like you’ve lost so many dreams, and you’ve lost so many hopes, and you’ve lost … you know, so many things … (Thomas-MacLean, 2005, s. 496).
I två studier gavs en redogörelse för hur mastektomi medförde känslor av försämring eller förlust av kvinnors självkänsla och identitet (Denford, Harcourt, Rubin & Pusic, 2011; Hill &
White, 2008). Kvinnor beskrev att ingreppet avlägsnat definierande personlighetsdrag (Denford et al., 2011) och relaterade förlust av bröst med ett försämrat eller splittrat
självförtroende, även en lång tid efter mastektomi (Hill & White, 2008). I en studie av Piot- Ziegler et al. (2010) beskrev kvinnor att förändringar som mastektomi bidrog till gällande den
kroppsliga integriteten väckte existentiella reflektioner och förklarades som en sörjande förlust.
I have the impression that I am losing my true self (Piot-Ziegler et al., 2010, s. 494).
Att känna disharmoni och sträva mot normalitet
En studie beskrev kvinnors känslor av missnöje över sin postoperativa kropp då den inte längre såg ut som den gjorde innan operationen (Brunet et al., 2013). De beskrev sin kropp som fruktansvärd och omöjlig att titta på (Fallbjörk et al., 2012; McKean et al., 2013; Piot- Ziegler et al., 2010). Det framkom att kvinnor inte längre kände sig tillfredsställda med sina kroppar, utan upplevde sig otillräckliga (Piot-Ziegler et al., 2010) och beskrev upplevelse av tortyr att behöva leva i sin kropp efter mastektomi (Brunet et al., 2013; Piot-Ziegler et al., 2010). Brunet et al. (2013) beskrev att de inte längre gillade någonting med sin kropp och att ilska och negativa tankar genomsyrade hela deras liv. På grund av de fysiska förändringar som ensidig mastektomi bidrog till, uttryckte kvinnor i en studie disharmoni och obalans och beskrev att de kände sig skeva och vanställda (Piot-Ziegler et al., 2010). Dessa känslor ledde till att många önskade att de hellre genomfört en dubbelsidig mastektomi för att undkomma den asymmetri som ingreppet medfört (Hill & White, 2008; Piot-Ziegler et al., 2010).
Once I healed a bit [after the mastectomy], I couldn’t look at myself, I was absolutely disgusted, my body image was . . . Just disgust, absolute disgust in my whole body . . . I couldn’t look, it was just . . . horrible, and I never did look, except for that once, I stood and looked in the mirror and I could feel my stomach churning (McKean et al., 2013, s. 497).
I flera studier beskrevs mastektomi av kvinnor som en hemsk åtgärd då den medfört känslor av att vara stympad (Fallbjörk et al., 2012; Lloyd et al., 2000; Piot-Ziegler et al., 2010) och det kunde även bidra till att de kände sig som ett missfoster (Hill & White, 2008; Lloyd et al., 2000). En studie redogjorde kvinnors beskrivningar för hur kroppsliga förändringar fick dem att känna sig som ett monster vilket ledde till att de upplevde sig gräsliga och oönskade och inte längre mänskliga (Piot-Ziegler et al., 2010).
... I find that I am not completely human anymore. Yes, this is true. One part of my uneasiness was that I was feeling like a monster, Frankenstein (Piot-Ziegler et al., 2010, s. 493).
Flera studier visade att kvinnors upplevelser av att se och känna sig normal var väldigt viktiga för att passa in i samhällets normer för ett accepterat utseende (Brunet et al., 2013; Denford et al., 2011; McKean et al., 2013; Thomas-MacLean, 2005). De kände behov av att omdefiniera
normalitet efter förlust av bröst då känslor av att känna sig normal beskrevs som viktiga för kroppsbilden. Dessutom beskrevs kroppens symmetri, form och funktion också som viktiga komponenter för att uppnå en tillfredställande kroppsbild (Hill & White, 2008).
I en studie upplevde kvinnor det fysiska utseendet av stor betydelse (Piot-Ziegler et al., 2010).
Det sociala stödet beskrevs också som en viktig del i främjandet av en positiv självuppfattning och med hjälp av bärandet av protes menade kvinnor, i tre olika studier, hur det fick dem att se och känna sig normal igen (Fallbjörk et al., 2012; Gallagher et al., 2010; Thomas-
MacLean, 2005). De beskrev protesen som något väldigt feminint och som ett sätt att bevara deras kvinnlighet och upplevde att den fungerade som ett medel att kontrollera och återställa kroppen (Gallagher et al., 2010; Thomas-MacLean, 2005). Protesen fungerade också som ett sätt att undvika uppmärksamhet och kvinnor kände lättnad då de med hjälp av protesen undvek konfrontation med andras blickar och frågor (Fallbjörk et al., 2012; Gallagher et al., 2010; Thomas-MacLean, 2005). Kvinnor i en studie menade att om det inte vore för protesen skulle känslor av begränsning och assymmetri uppstå (McKean et al., 2013).
Även om protesen för många kvinnor beskrevs som något positivt fanns det även kvinnor som beskrev bärandet av protes annorlunda. I flera studier upplevde kvinnor en ökad
självmedvetenhet och osäkerhet när det gällde brösten och dess position (Brunet et al., 2013;
Gallagher et al., 2010; Hill & White, 2008). De upplevde att det var svårt att vänja sig vid protesen och de kände sig obekväma då den ibland hamnade snett och de blev tvungna att korrigera så att den satt jämnt i relation till det andra bröstet (Brunet et al., 2013; Fallbjörk et al., 2012; Gallagher et al 2010; Hill & White, 2008; Thomas-MacLean, 2005).
To me it’s extremely important to just look normal. Just to look like anyone else on the street.
It’s just to fit in with everybody else, not look any different … (Brunet et al., 2013, s. 348).
Flera studier visade att många kvinnor upplevde det som upprörande och obekvämt att behöva klä av sig och visa sin överkropp för andra människor (Hill & White, 2008; Lloyd et al., 2000;
Piot-Ziegler et al., 2010). De kunde känna bekymmer och rädslor över andra människors konfrontationer och blickar på deras mastektomerade kroppar (Piot-Ziegler et al., 2010).
Kvinnor upplevde därmed ett behov av att gömma sig och dölja sina kroppar som de mådde dåligt över (Brunet et al., 2013; Gallagher et al., 2010; Thomas-MacLean, 2005). Vissa upplevde även att de behövde isolera sig från andra (Hill & White, 2008; Lloyd et al., 2000).
En studie förklarade hur kvinnor försökte framställa sina kroppar på ett visst sätt för att kunna styra andras reaktioner och därmed undvika att bli behandlad annorlunda (Brunet et al., 2013).
Med hjälp av kamouflage i form av stora kläder, smink och proteser kunde de dölja sina kroppar och därmed känna sig normala (Brunet et al., 2013; Fallbjörk et al., 2012; Hill &
White, 2008). Två studier beskrev även hur kvinnor genom att verka normal, vara välklädd och uppträda som om ingenting har hänt kunde hjälpa dem att uppnå en känsla av
hanterbarhet (Brunet et al., 2013; Hill & White, 2008). Även om känslor av att verka normal beskrevs som viktigt för kvinnor, beskrevs det också som en stor utmaning (Denford et al., 2011). Många studier redogjorde för kvinnors upplevelse av begränsning i sina klädval och hur de kände att de hela tiden behövde tänka på vad de hade på sig, för att inte visa protes eller ärr som kunde chocka andra (Fallbjörk et al., 2012; Gallagher et al., 2010; McKean et al., 2013; Piot-Ziegler et al., 2010). Dessa begränsningar beskrevs påverka deras upplevelse av att känna sig normala och studier beskrev deras känsla av irritabilitet över att inte längre hitta sätt att se normala ut i kläder (Denford et al., 2011; McKean et al., 2013).
The biggest annoyance was trying to find a way to make myself look normal in clothes (Denford et al., 2011, s. 555).
Förändrad sexualitet och bild av kvinnlighet
Gemensamt i flera studier var att kvinnor upplevde mastektomi som ett hot och en
förolämpning mot deras femininitet och beskrev hur den blev ifrågasatt (Fallbjörk et al., 2012;
Lloyd et al., 2000; Piot-Ziegler et al., 2010). De ville erkännas som något mer än bara deras bröst och bli uppskattad som den person de är, utan att bli behandlad som en kvinnlig ikon (Hill & White, 2008; Lloyd et al., 2000). Däremot uttryckte flera kvinnor i olika studier att bröst symboliserar kvinnan och att de i och med förlust av bröst inte längre kände sig som en kvinna (Denford et al., 2011; Fallbjörk et al., 2012; Fouladi et al., 2013; Lloyd et al., 2000;
McKean et al., 2013; Piot-Ziegler et al., 2010). Flera studier beskrev även förlusten av att känna sig kvinnlig och vacker då den del som representerar kvinnan har förlorats (Denford et al., 2011; Fallbjörk et al., 2012; McKean et al., 2013).
It’s part of your image, feeling like a woman . . . it’s how you feel, that’s part of you. Without that part of your body you don’t feel like a woman. And I needed to be that person again, to feel like that again (McKean et al., 2013, s. 497).
Kvinnor uttryckte i flera studier en negativ påverkan på sexlivet efter mastektomi. Lloyd et al.
(2000) samt Hill och White (2008) beskrev hur kvinnor upplevde kroppen av stor betydelse
för den totala sexuella upplevelsen. Fouladi et al. (2013) visade i sitt resultat att kroppens fysiska förändringar tillsammans med den förändrade kroppsbilden efter förlust av bröst, bidrog till att kvinnor upplevde förändringar i sina sexuella relationer. Detta beskrev Brunet et al. (2013), Fallbjörk et al. (2012) och Lloyd et al. (2000) kunde resultera i att många kvinnor upplevde förlust av sin sexualitet då de inte längre kände sig attraktiva och upplevde att de inte längre kunde bli upphetsade.
But it’s not him that’s got the problem, it’s me. I don’t feel as if I’m a woman, or attractive any more [sic] and like, one thing they don’t come to you and say, you know, your sex life is gonna suffer, because it does (Lloyd et al., 2000 s. 479).
Att acceptera ett förlorat bröst
En studie beskrev att kvinnor ansåg det viktigare att få vara i liv än att förlora ett eller båda sina bröst och såg därmed inte förlusten som en undergång (Brunet et al., 2013). Kvinnor menade att ett avsaknat bröst inte definierar vem du är som person (Lloyd et al., 2000) och heller inte om personen i fråga är kvinnlig nog, utan upplevelsen av att vara feminin är något mycket mer än enbart ett bröst (Brunet et al., 2013; Fallbjörk et al., 2012). I en studie av Gallagher et al. (2010) accepterade kvinnor sitt utseende och var inte oroliga över sin image.
De kände sig bekväma i sin kropp och i sitt utseende utan att behöva dölja det (Fallbjörk et al., 2012; Gallagher et al., 2010). Ålder visade sig också ha betydelse när gällde acceptans och uppskattning av liv och hälsa, då äldre kvinnor inte upplevde förlusten lika påtaglig (Fallbjörk et al., 2012; Piot-Ziegler et al., 2010). Studier beskrev att det även fanns kvinnor som
upplevde påverkan på sin femininitet och även andra känslor kring sitt förändrade utseende, men som trots detta ändå uppskattade livet (Fallbjörk et al., 2012; Lloyd et al., 2000). Kvinnor ansåg mastektomi som ett medel för upprätthållande av hälsa (Fouladi et al., 2013; Piot- Ziegler et al., 2010).
It’s not the end of the world, it’s just a breast. It doesn’t make you a woman ...The important thing was and is being alive (Brunet et al., 2013, s. 348).
Diskussion
Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva kvinnors upplevelser av sin kroppsbild efter mastektomi. I resultatet framkom fyra kategorier; Att förlora en del av sig själv, Att känna disharmoni och sträva mot normalitet, Förändrad sexualitet och bild av kvinnlighet samt Att acceptera ett förlorat bröst.
Vår litteraturstudie visade att kvinnor efter mastektomi upplevde en stor förlust. Många kände förlust av sig själv och sitt sanna jag och upplevde mastektomi bidra till känslor av förlorad identitet, självkänsla och självförtroende. Detta överensstämmer med Andrzejczak, Markocka- Mączka och Lewandowski (2013) som beskriver att förlust av bröst innebär en traumatisk upplevelse, vilket kan bli följden av en fysisk och psykisk påfrestning. Detta kan förstås utifrån Lawler (1997, s. 168, 170) som hävdar att en konstruktion av kroppen även är en konstruktion av självet som tillsammans blivit förkroppsligat. Kroppen och självet är därmed sammanlänkade och kan i och med en kroppsförändrande sjukdom hamna i konflikt med varandra, vilket i sin tur kan medföra förändring i hur personen ser på sig själv. Detta kan ses som en förklaring till varför resultatet i vår litteraturstudie visade att kvinnor upplevde svårigheter att känna igen sig själv efter mastektomi. Bergh et al. (2007, s. 87) menar att kroppsliga förändringar till följd av mastektomi kan leda till att många kvinnor upplever svårigheter att känna igen sig själv samt som kroppen blir en påminnelse av sjukdomen.
Duteau (2010) beskriver att en sörjande förlust, i samband med kronisk njursvikt, är en förödande universell upplevelse som påverkar personens emotionella, fysiska och andliga välbefinnande. Vidare definieras sorg som en mångfacetterad reaktion på en förlust, i
synnerhet en förlust av något som individen har bildat ett band till. Sorg vid kronisk sjukdom kan därmed jämföras med kvinnor som genomgått mastektomi, i den mening, att de båda upplever en livslång förlust av något som det skapat ett band till.
I litteraturstudien framkom det att kvinnor som genomgått mastektomi kände sig främmande i sin egen kropp. De beskrev förlust av bröst som en stor sorg och ett kroppsligt handikapp.
Detta medförde att många upplevde förlust av kontroll, förmåga och kroppsintegritet. Toombs (1992, s. 51) menar att människan är sin kropp och att det finns en grundläggande
identifikation med kroppen som menar att det inte finns någon upplevd separation mellan kroppen och självet. Lawler (1997, s. 57, 170) beskriver att kroppen som människan en gång tagit förgivet går förlorad. Den kan då betraktas som ett objekt och upplevas som främmande som ett resultat av sjukdomsprocessen och kroppen är då inte längre sammanlänkad med självet. Detta kan även förstås utifrån Toombs (1992, s. 63-64, 85, 90, 93) som beskriver att upplevelsen av att känna sig främmande framkallar en djup känsla av förlust av kontroll.
Toombs menar att den förändrade kroppsbilden hos människan inte enbart handlar om saker i ens hållning, utan även i den mening att människan inte längre klarar av sådant som innan tagits förgivet. Detta innebär att en förlust av helhet kan uppstå, vilket yttrar sig då människan
blir medveten om kroppsliga störningar eller försämringar. Denna medvetenhet kan i sin tur upplevas som en djup förlust av den totala kroppsliga integriteten. Kroppen kan inte längre tas för givet eller ignoreras och den djupa känslan av förlust av helhet bidrar också till en förlust av trygghet och kontroll. Den välbekanta världen, inklusive självet, upplevs plötsligt som oförutsägbar och okontrollerbar vilket kan resultera i en förlust av människans självständighet och en misstro vad gäller hanterbarhet. Andrzejczak et al. (2013) menar därmed att många kvinnor strider med ett splittrad självförtroende.
Detta visar på att förlust är väldigt viktigt för sjuksköterskan att ha i åtanke i samband med mötet med kvinnor som har genomgått mastektomi. Morse (2001) ger en förklaring för hur människan i anknytning till förlust av något meningsfullt i ens liv hamnar i ett lidande. Hon förklarar att människan i samband med insikt om att framtiden är förändrad tar till ett
uthärdande för kunna hantera situationen och trycker därmed undan all sin sorg. Uthärdandet beskrivs som ett svar på ett hot mot människans integritet och värdighet för att kunna fortsätta leva. När all den uppbyggda energin som uthärdandet medfört tar över klarar inte längre personen att hålla undan sin sorg. Människan övergår då i ett känslomässigt lidande. Detta lidande är djupt och grundar sig i förtvivlan och hopplöshet och kräver mycket energi från personen. När all energi till slut är tömt och personen inte längre orkar känna sin sorg och förlust kan denne återigen ta till ett uthärdande. En pendling mellan ett uthärdande och ett känslomässigt lidande kan ske under en längre tid. Dock är det viktigt att människan någonstans i pendlingen finner sig i sin förlust och känner meningsfullhet med den nya livssituationen, för att kunna acceptera och bearbeta sitt lidande för att kunna gå vidare.
När det gäller sjuksköterskans uppgift att stödja detta lidande beskriver Morse (2001)
betydelsen av att ge patienten utrymme för sitt uthärdande till dess att denne är redo att möta sin förlust och bearbeta den. Om sjuksköterskan skulle försöka föra över personen till ett känslomässigt lidande finns det större risk för att överbelasta patienten med känslor som denne ännu inte är redo för. Det är istället av betydelse att hen finns där som stöd och hjälp vad gäller strukturering av vardagen och att hen tillgodoser patientens behov samt hjälper denne att bevara sin värdighet och integritet. Detta genom att visa patienten respekt och bekräftelse samt som hen kan göra patienten delaktig i vården. Vid det känslomässiga lidandet är det däremot bra att sjuksköterskan visar sympati och empati för patienten tillskillnad från stödet hen ger under uthärdandet. Detta kan hen göra genom att ge tröst och beröring som
bidrar till en trygghet och ett lugn. Bidra med sin närvaro, lyssna och bekräfta som kan göra att patienten vågar öppna sig och sätta ord på sitt lidande och därigenom uppnå acceptans.
I resultatet framkom kvinnors upplevelser av att känna missnöje över sin kropp och
mastektomi upplevdes som en fruktansvärd stympning. Detta resulterade i att de kände sig gräsliga, omänskliga och som ett monster. Enligt Srivastava och Chaudhury (2014) påverkar amputation av en kroppsdel nästan alla aspekter av en individs liv och att anpassa sig till livet efter amputation associeras med depression, ångest och en störd kroppsbild. Personer som genomgått amputation får en förändrad kroppsuppfattning och som konsekvens anser de sig själv mindre accepterbara. Enligt Andrzejczak et al. (2013) kan kvinnor uppleva sig
otillfredsställda och obekväma i sina kroppar efter mastektomi. Den välbekanta känslan av att känna igen sig själv försvinner och måste återfinnas (Lawler, 1997, s. 56).
Kvinnor i litteraturstudien upplevde sig fysiskt avvika från samhällets ideal och såg kroppen som ett hinder. Detta medförde att de undvek att exponera sin kropp och isolerade sig för andra. Lawler (1997, s. 56) förklarar att sjukdom framförallt innebär en medvetenhet om förändringar i ens sätt att vara i världen. Detta kan förstås i och med Toombs (1992, s. 58) resonemang då människan upplever sin kropp som ett objekt i blicken av andra och hur människor genom granskning av andra inte bara erkänner sig själv som ett objekt, utan också hela sitt väsen som en varelse. Fernandez och Pritchards (2012) beskriver hur den
objektifierande median har en negativ påverkan på kvinnor, vilket ger upphov till missnöje över kroppen. Kvinnor som redan lider av missnöje över sin kropp har större sannolikhet att påverkas av bilder som media målar upp på den ideala kvinnan. Enligt Lawler (1997, s. 59) har kroppens egenskaper, bland annat fysiskt, en signifikant roll i skapandet av vår sociala identitet. Sociala reaktioner på dessa egenskaper påverkar sättet som vi ser på oss själva.
Människor vet hur de ska vara uppbyggda och hur de ska se ut genom en bestämd kroppsbild, som utgör den totala medvetenheten om människans plats i världen (Toombs, 1992, s. 56).
Förlusten av den välbekanta kroppen förstärks av medvetenheten av att se annorlunda ut för en själv, men också för omvärlden (Lawler, 1997, s.162). Därför menar Toombs (1992, s. 64) att kroppsliga förändringar, som avger en negativ kroppsbild, blir särskilt svåra att acceptera.
En återanpassning till den nya världsbilden och självbilden blir därmed av stor betydelse för människor som genomgått amputation (Srivastava & Chaudhury, 2014).
Kvinnor i litteraturstudien uttryckte en önskan om att upprätthålla ett normalt yttre. De beskrev hur bröstprotes tillsammans med noga valda kläder hjälpte dem att dölja sin förlust samt få tillbaka deras känsla av normalitet och kontroll. Kvinnor beskrev det även som ett sätt att bevara deras kvinnlighet och för att återställa kroppen. I en artikel framkom det att kvinnor kände sig socialt pressade att använda protes för att se kvinnliga ut. Däremot upplevde de att protesen hjälpte dem att se naturliga och kvinnliga ut och därmed känna sig normala för omgivningen (Fitch et al., 2012). Srivastava & Chaudhury (2014) beskriver att förutsättningen för en lyckad anpassning till den nya kroppen är att införliva protesen i personens
kroppsuppfattning och att fokusera på framtiden istället för på förlusten av en del av sig själv.
Vi anser att de förluster som dessa kvinnor genomgår kan upplevas annorlunda i jämförelse med andra förluster, då förlust av bröst är en alteration av personens yttre. Att leva med en synlig alteration av kroppen kan påverka många avseenden i livet vilket kan leda till att personen undviker att delta i olika sociala sammanhang. Sjuksköterskan anser vi därför är av stor betydelse vad gäller att stödja och informera patienten om olika hjälpmedel som finns.
Där bland annat protes eller rekonstruktion är möjliga alternativ. Sjuksköterskan får dock inte glömma det psykosociala stödets betydelse.
Litteraturstudien visade att många kvinnor upplevde sin kvinnlighet förlorad och med det även den kroppsdel som symboliserar kvinnan, vilket var en definitiv del av dem. Kvinnor vill erkännas som något mer än bara deras bröst och kände att deras femininitet blivit ifrågasatt i och med mastektomi. Detta styrks av Sbitti et al. (2011) som menar att bröstet är den
kroppsdel som är starkast associerat med kvinnans femininitet och sexualitet. Förändringar vad gäller bröstet behöver inte nödvändigtvis påverka kvinnans fysiska förmåga att delta i sexuella aktiviteter däremot är bröstet stark associerat med sexuellt välbefinnande,
kroppsbilden och kvinnans feminina identifikation. I studien av Ahn et al. (2007) beskrivs det hur kvinnor som genomgått mastektomi har en sämre kroppsbild i jämförelse med den
generella kvinnan. Kvinnor i västerländsk kultur associerar värderingar och värde med sina kroppar, där självet blir förkroppsligat och bröstet blir centralt för en kvinnas känsla av könsidentitet och kroppsintegritet. Således representerar mastektomi ett angrepp på
femininitet, skönhet och på uppfattningen av sig själv som en naturlig och komplett kvinna.
Detta gör det även lättare att förstå kvinnors beskrivning från litteraturstudien då de menar att dem inte längre känner sig vackra.
I litteraturstudien framkom det hur kvinnor upplevde en förlust av sin sexualitet då de inte längre kände sig attraktiva och upplevde svårigheter att bli upphetsade. I och med de fysiska förändringar som mastektomi bidrog till, gällande den förändrade kroppsbilden, upplevde kvinnor därmed en påverkan på hela den sexuella upplevelsen. Detta kan förstås genom Sbitti et al. (2011) som beskriver sexualitet som ett personligt sätt att uttrycka sig själv och ens relations till andra. Sexualitet berör känslor kring ens egen kropp, behovet av beröring,
intresse för sexuella aktiviteter och beskrivs som en kommunikation av ens behov till partnern och förmågan att engagera sig i tillfredsställande sexuella aktiviteter. I studien av Heidari och Ghodusi (2015) framkom det att kvinnor upplevde stor påverkan på deras kroppar efter mastektomi och i samband med förlust av bröst ledde detta till känslor av att vara mindre attraktiv. Bergh et al. (2007, s. 87) menar att det tar tid att lära känna sin kropp på nytt efter behandlingen, vilket gör att många får besvär vad gäller minskad sexuell lust. Kvinnors känslor kan även förstås utifrån Andrzejczak et al. (2013) beskrivning för hur kvinnor kan uppleva en försämrad känsla av sin fysiska attraktivitet vilket kan medföra känslomässig labilitet och irritabilitet vilket orsakar svårigheter i relationen mellan partner. Även känslor av oro och rädsla hos kvinnor vad gäller partnerns reaktioner på de förändringar som operationen bidragit till gällande utseendet kan påverka relationen. Heidar och Ghodusi (2015) berättar även hur kvinnor kan uppleva svårigheter att ta emot komplimanger över det nya utseendet då de inte längre ansåg sig vara attraktiva. Andrzejczak et al. (2013) menar att mastektomi bidrar till att många upplever sig obekväma och ser sig själva som sexuellt oattraktiva vilket gör att många hellre avstår sexuell intimitet med sin partner.
Då kvinnor i litteraturstudien upplevde negativ påverkan på den sexuella samvaron och i och med svårigheter att upprätthålla en sexuell relation, kan bland annat en god kommunikation och förståelse mellan partner vara av stor betydelse för dessa kvinnor. Bergh et al. (2007, s.
88) framhäver betydelsen av att samtala med sin partner för att kvinnan lättare ska kunna känns lust och uppleva sig attraktiv igen. Andrzejczak et al. (2013) menar att ett positivt partnerskap som involverar stöd och förståelse främjar hanterbarhet.
I vår litteraturstudie beskrev kvinnor hur de kunde uppskatta livet, sin hälsa och hur de kände sig bekväm med sin kropp, utan att uppleva att bröstet definierar dem som person eller som kvinna. Detta kan förstås utifrån Andrzejczak et al. (2013) som beskriver att svårigheter som människor ställs inför i och med sjukdom och behandling är individuella. Vissa kan hantera
svårigheterna bättre och kan lära sig att anpassa sig till den nya livssituationen lättare än andra. Bergh et al. (2007, s. 89) beskriver hur kvinnor kan genomföra en andlig förändring, omvärdera sina prioriteringar och uppleva en närmare kontakt med närstående samt som ett ökat självförtroende kan utvecklas. I enlighet med Antonovsky (2005, 43-45) kan detta beskrivas som en uppnådd känsla av sammanhang. Det gör att kvinnorna numera upplever en begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet gällande de upprörande känslorna som
mastektomi medfört. Kvinnorna upplever och hanterar nu de förändringar som skett i deras liv och har kommit tillfreds med sina förluster.
Metodkritik
Litteraturstudien har använt en kvalitativ innehållsanalys med manifest ansats för att svara mot syftet. Denna metod anses av Graneheim och Lundman (2004) vara lämplig att använda sig av när målet är att studera människors upplevelser. För att bekräfta tillförlitlighet i vår litteraturstudie har pålitlighet, trovärdighet, överförbarhet och bekräftbarhet använts, som är begrepp som vanligtvis används i kvalitativa studier (Holloway & Wheeler, 2010, s. 301- 303).
Pålitlighet innebär enligt Holloway och Wheeler (2010, s. 302-303) att resultatet och studien ska vara tydligt beskrivna på ett sådant sätt att andra forskare kan utföra studien på nytt och kunna generera ett likvärdigt resultat. Utifrån detta har pålitlighet i denna litteraturstudie styrkts genom en tydlig beskrivning av tillvägagångsättet som gör att läsaren snabbt kan få en förståelse för hur vi har gått tillväga i utformningen av litteraturstudien. Den genomförda litteratursökning är beskriven i både brödtext och som översikt i tabell 1, vilket gör att läsaren kan urskilja vilka databaser, sökord, begränsningar samt inklusionskriterier som använts. De utvalda artiklarna presenteras i tabell 2. Tabellen visar även kvalitén på det urval artiklar till analysen som först har granskats enskilt av författarna. Resultatet av kvalitetsgranskningen av artiklarna diskuterades sedan tillsammans för att komma fram till en enighet. Detta menar William et al. (2011. s. 93) ska öka trovärdigheten på kvalitetsgranskningen.
Trovärdighet i studier uppnås genom en systematisk insamlad data. En av de viktigaste
delarna för en god trovärdighet är att läsaren, genom att ta del av det slutliga resultatet, känner igen sig (Holloway & Wheeler, 2010, s. 302-303). Analysen i litteraturstudien utfördes med en manifest ansats. Detta innebar att fokus i texten var det som direkt sades, vilket är av betydelse för kvalitativa studier som har till uppgift att undersöka personers upplevelser
(Graneheim & Lundman, 2004). De valda artiklarna till analysen läste vi igenom flera gånger för att inte någon viktig information skulle gå förlorad eller tolkas på ett felaktigt sätt (jfr.
Holloway & Wheeler, 2010, s. 299). Under analysprocessen har utvalda textenheter översatts till svenska för att få en ökad förståelse av innebörden, varefter de kondenserats för att lyfta fram kärnan i enheterna. Under processens gång har vi vid osäkerhet gällande om vad texten handlar om gått tillbaka till ursprungstexten. Detta tyder på ett textnära och noggrant arbete. I enlighet med Graneheim och Lundman (2004) så blir textenheter som inte är för breda lättare att hantera och det minskar även risken för att enheten innehåller olika betydelser, vilket i sin tur stärker litteraturstudiens trovärdighet. Litteraturstudiens trovärdighet har även styrkts med hjälp och granskning av en handledare samt av andra personer under tre seminarietillfällen.
Överförbarhet hänvisar till vilken utsträckning resultatet kan överföras till realiteten, andra liknande kontext eller deltagare samt om det ska kunna användas till annan forskning (Holloway & Wheeler, 2010,s. 302-303; Graneheim & Lundman, 2004). I resultatet framkommer en fördjupad förståelse för kvinnors upplevelser av sin kroppsbild efter mastektomi. Detta gör att fynden i litteraturstudien bör kunna överföras till liknande sammanhang kring förändrade upplevelser av kroppsbilden orsakade av andra sjukdomar.
Brister i överförbarhet kan dock vara att den enskilda individens upplevelser är individuella och därför behöver inte dessa upplevelser gälla för alla.
Bekräftbarhet uppnås då forskningsfrågan blivit besvarad och förståelsen är hanterad samt som data kan spåras tillbaka till dess ursprungliga källa (Holloway & Wheeler, 2010, s. 303).
Vid ett flertal gånger har vi under analysprocessen gått tillbaka till ursprungsenheterna för att garantera att viktig information inte gått förlorad samt som resultatet svarat mot syftet i litteraturstudien.
Slutsats
Den slutsats som kan dras utifrån resultatet i litteraturstudien är att kvinnors lidande och besvär inte upphör efter mastektomi. Bröstcancer kan vara botad eller förebyggd, men faktum är att ingreppet medför en hel del förändringar, både psykiskt och fysiskt. Detta innebär att kvinnor efter mastektomi behöver fortsatt stöd och hjälp för att kunna uppnå begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet för att sedan kunna acceptera och komma tillfreds med den förändrade kroppsbilden. En annan viktig slutsats som vi kan dra utifrån resultatet är
betydelsen av sjuksköterskans roll i omvårdnaden för dessa kvinnor. Som sjuksköterska bör
hen finnas tillgänglig, ge stöd och hjälp i dennes lidande för att bevara värdighet och integritet. Hen ska ta hänsyn till patientens individuella behov genom att visa respekt och bekräftelse. På så sätt kan hen hjälpa patienten att uppnå acceptans i de förluster som
mastektomi bidragit till. Hen ska även delge patienten information om eventuella hjälpmedel såsom bärandet av protes eller genomförandet av rekonstruktion, som kan hjälpa patienten att uppnå en tillfredställande kroppsbild. Det är dock viktigt att sjuksköterskan har ett
personcentrerat förhållningssätt då alla upplever och känner sin kropp olika samt som synen på en god kroppsbild kan skilja sig åt. Vidare behövs nya kunskaper utvecklas gällande hur vårdpersonal ska möta dessa patienter för att få en djupare förståelse för de olika behov och reaktioner som kan uppkomma. På så sätt kan vårdpersonal ge hjälp och känslomässigt stöd i bästa avseende som är individuellt anpassat efter den enskilde patienten.
Referenser
* = studier som ingår i analysen
Ahn, S. H., Park, B. W., Noh, D. Y., Nam, S. J., Lee, E. S., Lee, M. K., … Yun, Y. H. (2007).
Health-related quality of life in disease-free survivors of breast cancer with the general population. Annals of Oncology, 18, 173–182. doi:10.1093/annonc/mdl333
Andrzejczak, E., Markocka-Mączka, K., & Lewandowski, A. (2013). Partner relationships after mastectomy in women not offered breast reconstruction. Psycho-Oncology, 22, 1653- 1657. doi: 10.1002/pon.3197
Antonovsky, A. (2005). Hälsans mysterium (2. uppl.). Stockholm: Natur och Kultur.
Arman, M., Rehnsfeldt, A., Lindholm, L., Hamrin, E., & Eriksson, K. (2004). Suffering related to health care: A study of breast cancer patients' experiences. International Journal Of Nursing Practice, 10(6), 248-256. doi: http://dx.doi.org/10.1111/j.1440-172x.2004.00491.x
Arman, M., Rehnsfeldt, A., Lindholm, L., & Hamrin, E. (2002). The Face of Suffering Among Women With Breast Cancer—Being in a Field of Forces. Cancer Nursing, 25(2), 96- 103. doi: http://dx.doi.org/10.1097/00002820-200204000-00003
Bergh, J., Brandberg, Y., Ernberg, I., Fürst, C-J., & Hall, P. (2007). Bröstcancer. Kristianstad:
Karolinska Institutet University Press
*Brunet, J., M. Sabiston, C., & Burke, S. (2013). Surviving breast cancer: Women’s experiences with their changed bodies. Body image 10, 344-351. doi:
http://dx.doi.org/10.1016/j.bodyim.2013.02.002
Cancerfonden (2015). Om bröstcancer. Hämtad 2016-01-21, från https://www.cancerfonden.se/om-cancer/brostcancer
Corbin, M. J. 2003. The Body in Health and Illness. Qualitative Health research, 13(2), 256- 267. doi: 10.1177/1049732302239603
*Denford, S., Harcourt, D., Rubin, L., & Pusic, A. (2011). Understanding normality: a qualitative analysis of breast cancer patients concepts of normality after mastectomy and reconstructive surgery. Psycho-Oncology, 20, 553-558. doi: 10.1002/pon.1762
Duteau, J. (2010) Understanding the lived experience of loss and grieving in persons with end stage renal disease: A humanbecoming approach. Candian Association of Nephrology and Technologists, 20(2), 18-22.
*Fallbjörk, U., Salander, P., & Rasmussen, B. H. (2012). From “No Big Deal” to “Losing Oneself”. Different Meanings of Mastectomy. Cancer Nursing, 35(5), 41-48. doi:
10.1097/NCC.0b013e31823528fb
Fernandez, S., & Pritchard, M. (2012). Relationships between self-esteem, media influence and drive for thinness. Eating Behaviors, 13(4), 321-325. doi:10.1016/j.eatbeh.2012.05.004
Fitch, M. I., McAndrew, A., Harris, A., Anderson, J., Kubon, T., & McClennen, J. (2012).
Perspective of women about external breast prostheses. Cancer Oncology Nursing, 22(3):162- 74. doi:10.5737/1181912x223162167
*Fouladi, N., Pourfarzi, F., Ali-Mohammadi, H., Masumi, A., Agamohammadi, M., &
Mazaheri, E. (2013). Process of Coping with Mastectomy: a Qualitative Study in Iran. Asian Pacific Journal Cancer Prevention, 14(3), 2079-2084. doi:
http://dx.doi.org/10.7314/APJCP.2013.14.3.2079
*Gallagher, P., Buckmaster, A., O´carroll, S., Kiernan, G., & Geraghty, J. (2010). External breast prostheses in post-mastectomy care: womens’s qualitative accounts. European Journal of Cancer Care 19, 61-71. doi: 10.1111/j.1365-2354.2008.00942.x
Graneheim, U. H., & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research:
concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24, 105-112.
Heidari, M., & Ghodusi, M. (2015). The Relationship between Body Esteem and Hope and Mental Health in Breast Cancer Patients after Mastectomy. Indian J Palliative Care, 21(2),
198-202. doi:10.4103/0973-1075.156500
*Hill, O., & White, K. (2008). Exploring Women's Experiences of TRAM Flap Breast
Reconstruction After Mastectomy for Breast Cancer. Oncology Nursing Forum, 35(1), 81-88.
doi: http://dx.doi.org/10.1188/08.onf.81-88
Holloway, I., & Wheeler, S. (2010). Qualitative research in nursing and healthcare.
Chichester, West Sussex: Wiley-Blackwell.
Holzer, L. A., Sevelda, F., Fraberger, G., Bluder, O., Kickinger, W., & Holzer, G. (2014).
Body Image and Self-Esteem in Lower-Limb Amputees. PLoS ONE 9(3), e92943. doi:
10.1371/journal.pone.0092943
Howell, A., Anderson, A. S., Clarke, R. B., Duffy, S. W., Evans, D. G., Garcia-Closas, M., … Harvie, M. N. (2014). Risk determination and prevention of breast cancer. Breast Cancer Research, 16:446.
International Council of Nursing. (2014). ICN:s etiska kod för sjuksköterskor. Hämtad 2016- 04-11 från http://www.swenurse.se/globalassets/01-ssf-jon-svensk-
sjukskoterskeforening/publikationer-svensk-sjukskoterskeforening/etik- publikationer/sjukskoterskornas.etiska.kod_2014.pdf
Lawler, J. (1997). The body in nursing. National Library of Australia
Landmark, B., & Wahl, A. (2002). Living with newly diagnosed breast cancer: a qualitative study of 10 women with newly diagnosed breast cancer. Journal of Advanced Nursing, 40(1), 112-121. doi: http://dx.doi.org/10.1046/j.1365-2648.2002.02346.x
*Lloyd. M.S., Watson, M., Oaker, G., Sacks, N., Querci Della Rovere, U., & Gui, G. (2000).
Understanding the experience of pfophylactic bilateral mastectomy: A qualitative study of ten women. Psycho-Onkology, 9, 473-485.
*MacLean, T. R. (2005). Beyond dichotomies of health and illness: life after breast cancer.
Nursing Inquiry, 12(3), 200-209.
* McKean, L.N., Newman, E.F., & Adair, P. (2013). Feeling like me again: a grounded theory of the role of brest reconstruction surgery in self-image. European Journal of Cancer Care 22, 493-502. doi: 10.1111/ecc.12055
Morse, J. (2001). Towards a praxis theory of suffering. Advances In Nursing Science, 24(1), 47-59
Paquette, M.-C., & Raine, K. (2004). Sociocultural context of women's body image. Social Science & Medicine, 59(5), 1047-1058. doi:
http://dx.doi.org/10.1016/j.socscimed.2003.12.016
*Piot-Ziegler, C., Sassi, M-L., Raffoul, W., & Delaloye, J.L. (2010). Mastectomy, body deconstruction, and impact on identity: A qualitative study. British Journal of Health Psychology 15, 479-510. doi:10.1348/135910709X472174
Polit, D., & Beck, C.T. (2012). Nursing research: Generating and assessing evidence for nursing practice. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Rhoten, B. A. (2016). Body image disturbance in adults treated for cancer – a concept analysis. Journal of Advanced Nursing 00(0), 000-000. doi: 10.1111/jan.12892
Ross, H., Tod, A. M., & Clarke, A. (2015). Understanding and achieving person-centred care:
the nurse perspective. Journal Of Clinical Nursing, 24(9/10), 1223-1233.
doi:10.1111/jocn.12662.
Ruchiwit, M. (2012). The effect of the one-to-one interaction process with group supportive psychotherapy on the levels of hope, anxiety and self-care practice for patients that have experienced organ loss: An alternative nursing care model. International Journal of Nursing Practice, 18(4), 363-372. doi:10.1111/j.1440-172X.2012.02053.x
Sakorafas, G., & Safioleas, M. (2009). Breast cancer surgery: an historical narrative. Part I.
From prehistoric times to Renaissance. European Journal Of Cancer Care, 18(6), 530-544.
doi:10.1111/j.1365-2354.2008.01059.x
Sbitti, Y., Kadiri, H., Essaidi, I., Fadoukhair, Z., Kharmoun, S., Slimani, K., … Errihani, H.
(2011). Breast cancer treatment and sexual dysfunction: Moroccan women’s perception.
Medical oncology department, 11(29), 1-5. doi:10.1186/1472-6874-11-29
Socialstyrelsen. (2014). Nationella riktlinjer för bröstcancer. Hämtad 2016-03-07 från http://www.socialstyrelsen.se/SiteCollectionDocuments/nr-cancer-vetenskapligt-underlag- brostcancer.pdf
Socialstyrelsen.(2009). Nationella indikatorer för god vård. Hämtad 2016-04-11 från http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2009/nationellaindikatorerforgodvard
Srivastaval, K., & Chaudhury, S. (2014). Rehabilitation after Amputation: Psychotherapeutic Intervention Module in Indian Scenario. The Scientific World Journal, 2014, 1-6. doi:
10.1155/2014/469385
Toombs, S.K. (1992). The meaning of illness. A phenomenological account of the different perspectives of physician and patient. Dordrecht: Kluwer Academic Publishers.
Thomas, E-C. (2004). African American Women’s Breast Memories. Cancer Beliefs, and Screening Behavior. Cancer Nursing, 27(4), 295-302. doi:
http://dx.doi.org/10.1097/00002820-200407000-00006
Willman, A., Stoltz, P., & Bahtsevani, C. (2011). Evidensbaserad omvårdnad – en bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur.
Willman, A., Stoltz, P., & Bahtsevani, C. (2006). Evidensbaserad omvårdnad – en bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur
Zeilani, R., & Seymour, J. E. (2012). Muslim Women's Narratives About Bodily Change and Care During Critical Illness: A Qualitative Study. Journal Of Nursing Scholarship, 44(1), 99- 107. doi:10.1111/j.1547-5069.2011.01427.x
Öhman, M., Söderberg, S., & Lundman, B. (2003). Hovering between suffering and enduring:
the meaning of living with serious chronic illness. Qualitative Health Research, 13(4), 528- 542. doi: 10.1177/1049732302250720
