Personcentrerad vård på akutmottagning:Patientens upplevelse av att lämna sin berättelse

Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap

Personcentrerad vård på akutmottagning:

Patientens upplevelse av att lämna sin berättelse

Författare Handledare Sara Fahlander Therese Avallin/

Stefan Stridh Eva Jangland

Examinator

Åsa Muntlin Athlin

Examensarbete i vårdvetenskap 15hp

Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot akutsjukvård 60hp

2018

Sammanfattning

Bakgrund: Patienten som besöker akutmottagningen idag möts av vårdpersonal som ska ta hand om ett ökande antal patienter med svårare och mer komplexa vårdbehov. Studier visar att det skapar trygghet för patienten att själv få delge sina tankar om sitt hälsotillstånd, bli tagen på allvar och lyssnad på. Patientens berättelse har inte varit i fokus då personalen värderar vitala parametrar högre, tycker det syns om patienten mår dåligt och menar att patientberättelsen kan ta lång tid. Samtidigt visar forskning att personcentrerad vård, med den inledande patientberättelsen, har positiva effekter både för patienten och personalen samt ger minskade vårdkostnader.

Syfte: Beskriva patientens upplevelse av att lämna sin patientberättelse på akutmottagning och vad som bidrog till upplevelsen.

Metod: Semistrukturerade intervjuer med 20 patienter på två akutmottagningar analyserades med kvalitativ innehållsanalys.

Resultat: Patienten hade både positiva och negativa upplevelser av att lämna sin berättelse.

Studiens resultat delades in i tre kategorier av upplevelser. Den första kategorin beskriver upplevelser som påverkades av både den fysiska och psykosociala miljön. Den andra kategorin handlar om personalens påverkan av upplevelsen genom att ge plats, skapa bekvämlighet och visa närvaro i samtalet. Den tredje kategorin beskriver patientens egenskaper som påverkade upplevelsen. Förslag på åtgärder som kan förbättra patientens upplevelse framkom.

Slutsats: Personalens beteende och miljön hade stor betydelse för patientens upplevelse av att lämna sin patientberättelse på akutmottagning, men även patientens personliga egenskaper behöver beaktas. Att förstå och göra sig förstådd, känna sig trygg, bekväm, delaktig och bli lyssnad på i en lugn ostörd miljö var viktigt för patienten. Detta var möjligt genom

anpassningar i personalens beteenden och miljön. Kunskapen bör användas till att utveckla vården mot att ge goda förutsättningar för patienten att lämna den viktiga berättelsen.

Resultatet kan på så sätt användas för att förbättra patientens upplevelse på akutmottagningen genom en mer personcentrerad vård.

Nyckelord: Personcentrerad vård, Narrativ medicin, Akutmottagning, Kvalitativ forskning

Abstract

Background: The patient visiting the Emergency Department today are met by staff who care for an increasing number of patients, with more difficult and more complex care needs.

Studies show that the patient feel safer in their care when they have an opportunity to share their thoughts about their state of health and feel taken seriously and listened to. The patient's narrative has not been in focus since the staff prioritizes vital signs, considers the patient's illness to be obvious and believes that listening to the patient's narrative may take a long time.

At the same time, research shows that person-centered care, including an initial patient narrative, has positive effects for the patient, the staff and the reduction of healthcare costs.

Aim: Describe the patient's experience of reporting the patient narrative at the emergency department, and what contributed to the experience.

Method: Semi-structured interviews with 20 patients at two emergency departments were analyzed with qualitative content analysis.

Results: The patient had both positive and negative experiences from expressing their patient narrative. The study results are divided into three categories. The first category describes that the experience was influenced by the physical and psychosocial environment. The second category concerns how the staff influenced the experience by providing space, creating comfort and being present in the conversation. The third category describes that the experience was influenced by the patient's personal characteristics. Suggestions for arrangements that improve the patient’s experience have been achieved.

Conclusion: The person's behavior and environment were of great importance to the patient's experience of expressing their patient narrative at the Emergency Department, but also the patient's personal characteristics need to be considered. To understand and make yourself understood, feel safe, comfortable, participated and be listened to in a calm undisturbed environment was important to the patient. This was possible through adjustments in staff behavior and the environment. Knowledge should be used to develop health care to provide good conditions for the patient to report the important narrative. Therefore, the results can be used to improve the patient’s experience in the Emergency Department through more person- centered care.

Keywords: Person-centered care, Narrative medicine, Emergency Service, Qualitative

research.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

BAKGRUND ... 1

Akutmottagningen ... 1

Personcentrerad vård ... 3

Patienten på akutmottagningen ... 4

Patientens rädsla och trygghet ... 5

Mötet och samtalet mellan patienten och personalen ... 6

Patientberättelsen ... 8

Problemformulering ... 8

Syfte ... 9

METOD ... 9

Design ... 9

Urval ... 9

Rutiner ... 10

Datainsamlingsmetod ... 11

Tillvägagångssätt ... 11

Etiska överväganden ... 12

Bearbetning och Analys ... 13

RESULTAT ... 16

Miljöns påverkan på patientens upplevelse av att lämna sin berättelse ... 16

Den fysiska miljön ... 17

Den psykosociala miljön ... 17

Personalens påverkan på patientens upplevelse av att lämna sin berättelse ... 18

Personalen ger plats i samtalet ... 18

Personalen skapar bekvämlighet i samtalet ... 20

Personalen visar närvaro i samtalet ... 22

Patientens egenskaper som påverkade upplevelsen av att lämna sin berättelse ... 22

DISKUSSION ... 23

Resultatdiskussion ... 23

Metoddiskussion ... 27

Kliniska implikationer ... 30

Slutsats ... 30

REFERENSER ... 31

BILAGA 1. INTERVJUGUIDE ... 38

BILAGA 2. INFORMATION OCH SKRIFTLIGT SAMTYCKE ... 39 BILAGA 3A. GODKÄNNANDE FRÅN VERKSAMHETSCHEF SJUKHUS A ... Fel!

Bokmärket är inte definierat.

BILAGA 3B. GODKÄNNANDE FRÅN VERKSAMHETSCHEF SJUKHUS B ... Fel!

Bokmärket är inte definierat.

1

BAKGRUND

Akutmottagningen

Antalet patientbesök på Sveriges akutmottagningar ökar och med detta också väntetiderna (Socialstyrelsen, 2017a) och kostnaderna (Socialstyrelsen, 2017b). Under 2016 gjordes i Sverige ungefär två miljoner besök på 59 sjukhusbundna akutmottagningar (Socialstyrelsen, 2017a). Wise, Fry, Duffield, Roche & Buchanan (2013) menar att akuta enheter på sjukhuset dessutom ofta är underbemannade vilket leder till negativa konsekvenser för både patienten och personalen. Till akutmottagningen kommer patienter med olika besvär, och enligt hälso- och sjukvårdslagen ska de som behöver omedelbar hälso- och sjukvård erbjudas det och den som har det största behovet ska ges företräde till vård (SFS 2017:30). Olika triagesystem för bedömning av angelägenhetsgrad används därför och ett vanligt förekommande sådant är Rapid Emergency Triage and Treatment System (RETTS). En första bedömning sker då i regel av sjuksköterska, där vitalparametrar som andningsfrekvens, puls, blodtryck, saturation, vakenhetsgrad och temperatur kontrolleras tillsammans med att sökorsak/symtom

efterfrågas. Detta utgör grunden för en första snabb bedömning där man också bedömer hur lång tid patienten kan vänta till att träffa en läkare (Statens beredning för medicinsk

utvärdering [SBU], 2010).

Sjuksköterskan på akutmottagningen

Enligt McConnell, McCance och Melby (2015) beskriver sjuksköterskor miljön på

akutmottagningen som “fullständigt förstoppad”, “låst” och att likna en flaskhals, vilket leder till överbeläggning, låg tillfredsställelse hos personalen och att lokala riktlinjer inte följs. De ökade väntetiderna leder enligt samma författare till att patienter lämnar akutmottagningen utan att träffa läkare. Den felaktiga balansen mellan in och utflöde leder till att sjuksköterskan på akutmottagningen både måste ta hand om patienter som väntar på att få komma vidare i vårdkedjan samtidigt som nya akut sjuka patienter kommer och behöver vård. Detta leder enligt samma referens vidare till en ökad arbetsbelastning och ett större ansvar för

sjuksköterskan. McConnell och medarbetare (2015) menar vidare att sjuksköterskor på

akutmottagningen utsätts för stress vilket studier från flera länder visat, och tyder på att

problemet är spritt internationellt. Sjuksköterskor på akutmottagningen har, enligt referensen,

liknat sitt arbete med att springa ett lopp, där snabba åtgärder för akut sjuka patienter utförs

samtidigt som de alltid behöver vara redo för att rädda liv. Enligt samma författare beskriver

2

sjuksköterskor det som sekundärt att fokusera på omvårdnaden i en akut miljö varvid

teknologi och medicinsk kunskap värderas högre än omvårdnad. Detta förklaras med att den kulturella normen på akutmottagningar som detta ger skapas för att kunna jobba i en

oförutsägbar och stressig miljö (McConnell et al., 2015). Att inte tillräckligt med tid finns visar sig vara avgörande för den upplevda stressen bland sjuksköterskor (Barbosa, Sousa, Nolan & Figueiredo, 2015). Värdesättningen av den medicinska kunskapen har minskat betydelsen av omvårdnad för akutsjuksköterskor som förklarar att om patienten har fin hudfärg, är varm och torr så är det inget problem med att vänta (Roscoe, Eisenberg & Forde, 2016). Sjuksköterskan beskriver dock en känsla av att hela väntrummet hatar dem och att de upplever sig vara mål för patienters och anhörigas besvikelse över vården (McConnell et al., 2015). Sjuksköterskan beskriver även hur läkare blivit arga för att patienterna inte hänvisats till en annan typ av vård. Detta leder till att sjuksköterskan ibland frågat sig själv “vågar jag släppa in denna patient för att få träffa läkaren?”. Frustration visas gentemot patienter som söker för mindre eller rutinmässiga åkommor, som kan få hjälp någon annanstans. Dessa patienter har enligt sjuksköterskan tagit fokus från jobbet att rädda liv. Kollektiva

uppfattningar hos sjuksköterskor om vilka patienter som “varit värda” akut vård har gjort att patienter som inte “uppfyllt” dessa kriterier riskerat negativa konsekvenser såsom ökade väntetider (McConnell et al, 2015). Studier visar hur sjuksköterskan så fort som möjligt velat hitta vad patienten lider av för att snabbt kunna leda patienten vidare genom

akutmottagningen (McConnell et al, 2015; Roscoe et al, 2016), men att miljön gör att arbetet känns okontrollerbart (McConnell et al., 2015).

Sjuksköterskan har ett uppdrag att sprida kunskap om det specifika med sjuksköterskans uppgifter och främja etiskt arbete (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). International Councils of Nurses (ICN):s etiska kod utgör en förväntan från samhället för hur sjuksköterskan ska agera etiskt i mötet med patienten. Den beskriver bland annat hur sjuksköterskan ska ge omvårdnad med respekt för de mänskliga rättigheterna och ta hänsyn till värderingar, vanor och tro. Sjuksköterskan ska även utarbeta riktlinjer och system som gagnar god vård, bedömning, ledning, forskning och lärande samt främjandet av personalens hälsa. I kompetensbeskrivningen för specialistsjuksköterskor inom akutsjukvård finns beskrivet att akutsjuksköterskan ska ha ett personcentrerat arbetssätt. Att kommunicera och bemöta patienterna respektfullt samt ge förutsättningar för delaktighet och ett gott partnerskap är punkter som beskrivs (Riksföreningen för akutsjuksköterskor & Svensk

sjuksköterskeförening, 2017).

3

Personcentrerad vård

Personcentrerad vård används som teoretiskt ramverk i denna studie och har sitt ursprung från humanistiska teorier (Svensk sjuksköterskeförening, 2016), däribland teorin att personen reflekterar över sina egna upplevelser och erfarenheter innan personen kan hjälpa andra (Rogers, 1961).

“Personcentrering är ett tillvägagångssätt att tillämpa det vedertagna genom utformandet och främjandet av hälsosamma relationer mellan vårdgivare, vårdtagare och för dem betydelsefulla i deras liv. Det understöds av värderingar som respekt för personer (personlighet), individens rätt till självbestämmande, ömsesidigt förtroende och ömsesidig förståelse. Det möjliggörs genom en bemyndigande kultur som stöder kontinuerligt arbete för utveckling.” (McCormack & McCance, 2017, s 20)

Positiva effekter av personcentrerad vård för patienten, familjen och personalen kan endast uppnås om förutsättningarna (främst sjuksköterskans egenskaper) och vårdmiljön beaktas.

Den personcentrerade processens aktiviteter och det uppkomna resultatet är andra aspekter som har betydelse menar McCormack och McCance (2017). I den personcentrerade processen och det praktiska användandet i vårdmötet med patienten beskriver Ekman och medarbetare (2011) metoden som en etisk vägledning och innefattar de tre nyckelbegreppen; partnerskap, patientberättelse och dokumentation. Partnerskapet innebär att en relation mellan vårdaren och patienten etableras där ömsesidig respekt ges för varandras kunskaper och erfarenheter om hur sjukdomen upplevs och vilka vårdåtgärder som är möjliga. Patientberättelsen är när vårdaren lyssnar på patientens upplevelse av sitt tillstånd, hur det påverkar patienten, vilka behov och resurser som finns. Detta ger underlag för den gemensamma planeringen av vården. Dokumentationen med patientberättelsen som underlag, fastställer den gemensamma vårdplaneringen i en skriftlig överenskommelse om patientens mål och de åtgärder som ska utföras för att förbättra hälsan. När informationen finns samlad och lätt åtkomlig vet patienten och vården vad som gäller och underlättar vid nya vårdmöten så patienten inte behöver upprepa berättelsen (Ekman et al., 2011).

Personens upplevelser värderas lika högt som de medicinska symtomen i personcentrerad vård (Ekman et al., 2011; Svensk sjuksköterskeförening, 2016) och genom sin kontext, historia, familj, nära och kära, samt styrkor och svagheter görs det tydligt vem patienten är.

Personcentrerad vård sätter patientens syn på sin livssituation i fokus. Patientens berättelse är

4

den sjuka personens uppfattning om hur sjukdomen och symtomen präglar patientens liv. Att låta patienten berätta om sitt sjukdomstillstånd ger patienten en känsla av att personalen bryr sig om patientens upplevelser, känslor, preferenser och övertygelser. Personcentrerad vård har visat sig förbättra samarbetet mellan vårdpersonal och gett bättre hälsoresultat och ökad tillfredsställelse hos patienten (Ekman et al., 2011). Walker och Deacon (2016) beskriver hur vårdpersonal upplever svårigheter med att bedriva personcentrerad vård på grund av krav på att ta hand om kritiskt sjuka patienter, personalbrist, åkommans karaktär och korta möten, vilket leder till stressig arbetsmiljö och menar att patienten måste förstå att det finns fler patienter.

Positiva effekter har visats av personcentrerad vård då patienten upplevt en ökad trygghet i sin sjukdom och behandling (Dudas et al., 2013) samt att det kan minska stress, utbrändhet och missnöje hos personal (Barbosa et al., 2015; Edvardsson, Sandman & Borell, 2014). Det kan dessutom ge minskade kostnader för vården (Larsson, Fridlund, Arvidsson, Teleman &

Bergman, 2013). I en studie av Clissett, Porock, Harwood & Gladman (2013) beskrivs positiva upplevelser hos patienter då man lyckats bedriva personcentrerad vård genom att personalen tog sig tid och skapade en bättre relation med patienten. Genom att diskutera sitt agerande gentemot patienten hjälper det vårdpersonalen att se människan bakom och kanske väcka tanken att trots att det bara är en vanlig dag på arbetet för mig som personal, så kan det vara den värsta dagen i patientens liv (Arntfield et al., 2013). Att få berätta om sin sjukdom kan i sig fungera terapeutiskt, genom att sätta ord på tillståndet och rädslorna kan det skapa en känsla av att få kontroll över sjukdomen (Charon, 2001). Det finns för närvarande begränsat med forskning om personcentrerad vård på akutmottagning (McConnell et al., 2015).

Patienten på akutmottagningen

Litteraturen vittnar om en generellt dålig bild av patientens upplevelse på akutmottagningen.

(McConnell et al., 2015). Patienten känner sig inte välkommen (Möller, Fridlund &

Göransson, 2009), känner sig inte sedd, upplever bristande omsorg och dominant beteende

hos personalen. Även känslor som att vara övergiven, utsatt, skör, generad, ignorerad, otrygg,

rädd och bortglömd beskrivs. Känslorna är effekter av relationen gentemot personalen samt

hur patientens integritet bevaras (McConnell et al., 2015). Andra studier beskriver hur

patienten önskat snabb hjälp och att bli tagen på allvar (Jangland, Kitson & Muntlin Athlin,

2016), vilket inte alltid skett (Schultz, Qvist, Backer Mogensen & Pedersen, 2013). Missnöjet

5

på akutmottagningen är så stort att patienten är rädd att behöva återvända (McConnell et al., 2015). Då personalen visat sig överöst med arbete vågar patienten, trots upplevelsen av hjälpsam personal, inte be om hjälp (Jangland et al., 2016). Andra studier vittnar om hur patienten upplever personalen stressad och ignorerar patientens smärta eller oro (Doohan &

Saveman, 2014). Miljön på akutmottagningar runt om i världen är dessutom inte anpassad genom sin struktur och design för att patienten ska stanna en längre tid, vilket kan ge negativa konsekvenser för patienten (McConnell et al., 2015). Detta bidrar till allt från att stolar är obekväma för patienter med smärta (Möller et al, 2009) till en ökad mängd ogynnsamma händelser (McConnell et al., 2015).

Upplevelserna av personalen på akutmottagningen varierar och de beskrivs i vissa studier som snälla, professionella och kunniga inom sitt område (Jangland et al., 2016) vilket medfört en känsla av trygghet (Möller et al., 2009). Vidare beskrivs sjuksköterskan på akutmottagningen som omtänksam, försiktig och lugn vilket får patienten att känna sig bekväm (Möller et al., 2009). Andra studier vittnar däremot om att personalen agerat öppet auktoritärt, fördomsfullt, konfronterande, oartigt och nedlåtande (McConnell et al., 2015). Olika engagemang i sin yrkesutövning har noterats där vissa varit bryska och ointresserade. Upplevelser om hur patienten känt att de egna valen inte respekterats, att bli behandlad som ett litet barn och att behöva “bete sig” beskrivs av Jangland och medarbetare (2016).

Patientens rädsla och trygghet

En oro finns hos patienten över vad som kommer att hända på akutmottagningen och vilken diagnos som kan tänkas vara grunden till problemet (Möller et al, 2009). Patienten har ibland tvivlat på om åkomman de söker för verkligen är akut eller farlig och har då känt sig fåniga och generade över att ha sökt vård. I nästa stund har oro väckts med rädsla för att behöva genomgå en operation eller bli diagnostiserad med cancer (Schultz, Qvist, Backer Mogensen

& Pedersen, 2013). När inte tillräckligt stöd och avskildhet givits har besvikelse upplevts trots att patienten varit nöjd med den medicinska vården. Att ha någon nära sig under besöket på akutmottagningen, till exempel anhöriga, kan vara till stor hjälp (Doohan & Saveman, 2014).

Rädsla för att inte upplevas som en pålitlig och tålmodig patient och hur det kan påverka vården har beskrivits (Schultz et al., 2013). Frustration väcks då personal går förbi utan att notera patientens tillstånd (Jangland et al., 2016). En rädsla har infunnit sig hos patienten över att inte kunna beskriva sina symtom (Schultz et al., 2013, Möller et al., 2009), där

smärtlindring valts bort för att kunna vara klar i huvudet (Schultz et al., 2013). Att känna sig

6

osäker, orolig och rädd för att bli ifrågasatt medför att patienten undviker att klaga på den givna vården på akutmottagningen (Möller et al., 2009). Då personalen har goda förmågor till att visa omsorg känner sig patienten mer trygg i sin vård (Abdul Rehman & Azam Ali, 2016) och patienter som sökt tidigare visar sig ha lättare att påkalla hjälp (Schultz et al., 2013). När rapport till kollegor sker bedside, så patienten själv hör, har en känsla av delaktighet och trygghet infunnit sig hos patienten (Jangland et al., 2016). Personalen koncentrerar sig endast på de medicinska problemen och inte de psykosociala behoven (Möller et al., 2009), men patienten känner sig trots det trygg på akutmottagningen och har gett intrycket av att tolerera den bristande psykosociala omvårdnaden mot att få god medicinsk vård (McConnell et al., 2015).

Väntan på akutmottagningen påverkar patientens tillfredsställelse av besöket (Abdul Rehman

& Azam Ali, 2016). Väntan har beskrivits som jobbig (Möller et al., 2009, Jangland et al., 2016), speciellt då patienten varit ensam och haft smärtor (Möller et al., 2009) eller legat timmar på en hård brits (Jangland et al., 2016). Rädslor av att bli bortglömd eller att inte få tag i personal förekommer (Möller et al., 2009). Beskrivningar finns över att patienter känt sig ensamma och tomma efter att under lång väntan fått dålig uppmärksamhet och lite tillsyn (Doohan & Saveman, 2014). Information påverkar känslan av väntan och trygghet, varför information önskas om sjukdomstillståndet och vad patienten väntar på, där studier talar både för att informationen givits och inte givits (Jangland et al., 2016). Då informationen varit bristfällig uppkom en känsla av osäkerhet (Jangland et al., 2016; Schultz et al., 2013).

Mötet och samtalet mellan patienten och personalen

Patienter på akutmottagning värdesätter högt sina upplevelser av interaktion och

kommunikation med personalen, den givna informationen, personalens kompetens och att ha familjen närvarande vid besöket (McConnell et al., 2015). Första mötet inom vården beskrivs som avgörande för hur resterande vård kommer att kännas för patienten och att få möta samma personal värdesätts (Möller et al., 2009). Tillfredsställelsen påverkas av

sjuksköterskans förmåga att lyssna och ta sig tid till att bemöta patientens behov, samt att

möjlighet ges för patienten att ställa frågor. Patientens upplevelse påverkas av sjuksköterskans

förmåga att ge råd och förklara sjukdomstillståndet med ett språk som patienten förstår. Oro

har minskat efter samtal med sjuksköterskan (Abdul Rehman & Azam Ali, 2016) och då

personalen småpratat lite under undersökningar har patienten känt sig lugnare (Jangland et al.,

7

2016). Anhöriga har lagt märke till sjuksköterskans icke verbala beteenden, såsom tonläge, takt och kraft i åtgärder som genomförts och värdesätter sjuksköterskor som visar omsorg gentemot patienten, engagerar sig, lyssnar aktivt och är fullständigt närvarande med patienten i situationen (McConnell et al., 2015). Språket kan påverka hur kommunikationen fungerar (Arntfield et al., 2013) och svårigheter för patienter att kommunicera med vårdpersonal gör dem osäkra på om personalen fått rätt information om patientens tillstånd och symtom (Jangland et al., 2016). Patienter upplever att de behöver upprepa sin berättelse flera gånger.

Att upprepa sig kan upplevas som positivt eftersom patienten då kan komma på saker som den glömt säga tidigare gånger. Beskrivningar finns även på upplevelser av att upprepningen är irriterande och att personalen borde skriva ner och informera kollegor om vad som tidigare sagts (Schultz et al., 2013).

Sjuksköterskor anser att mötet kan påverkas av personalens erfarenheter av samtal och kunskaper i samtalsteknik, där vissa sjuksköterskor gärna undviker svåra samtal. Önskemål om att få stöttning och mer utbildning inom området önskas (Walker & Deacon, 2016).

Övning i att kommunicera lyfter det viktiga i en god kommunikation såsom att lära sig att lyssna och hur man närvarar bättre i berättelsen anser läkarstudenter (Arntfield et al., 2013).

Patienter menar att sjuksköterskor är bättre på att kommunicera än läkare (Abdul Rehman &

Azam Ali, 2016), och sjuksköterskor anser att det är deras uppgift att förklara för patienten, i enklare ord, vad läkaren sagt (Walker & Deacon, 2016). Enligt Arntfield och medarbetare (2013) beskrivs en god kommunikatör av läkarstudenter som någon som är bra på att förklara, förstå och lyssna, att lyssna på vad som sägs och inte försöka sätta in berättelsen “i ett fack”.

Att öva på att kommunicera kan få läkarstudenten att känna sig tryggare i samtalssituationen och att lättare kunna se patienten som person med en berättelse i stället för som ett problem.

Kommunikationsövning kan göra studenterna till bättre läkare, öka personalens förmåga att

använda sig av tystnaden i samtalet och att kunna och våga säga att svar inte alltid finns

(Arntfield et al., 2013). Personalens initiativ till kommunikation är viktigt då patienten inte

vill be om hjälp, trots osäkerhet på om man skulle klara av att vänta och menar att om man

faller ihop, kommer personalen i alla fall. Patienten väntar hellre på att personalen tar initiativ

(Schultz et al., 2013). En orsak är att patienten har velat visa sig stark inför personalen och

således nekat behovet av exempelvis symtomlindring (Jangland et al., 2016). Trots att

patienten tydligt uppmanats att säga till personalen om det blev jobbig att vänta så var det

ingen som sa något. Schultz och medarbetare (2013) beskriver även hur patienten hellre vill

hitta personal i korridoren än att ringa på ringklockan.

8

Patientberättelsen

Patientberättelsen som är fokus i föreliggande studie lägger enligt Ekman och medarbetare (2011) grunden för personcentrerad vård. Patientberättelsen gör det möjligt för patienten att vara delaktig samt ger vårdaren en bild av patientens upplevelse av sin sjukdom eller

åkomma. Trots det värderas enligt Roscoe och medarbetare (2016) patientens berättelse inte högt av sjuksköterskor. De menar istället att vitala parametrar inte ljuger och att patientens berättelse bara är i vägen. Sjuksköterskan tycker att patientens berättelse har benägenhet att börja så långt tillbaka i tiden och att sjuksköterskan endast är intresserad av vad som hänt nu, vad som är anledningen till att de söker akutmottagningen. Sjuksköterskor tittar mer på hur patienten pratar, om de verkar ha ont, om de har tungt att andas etc. än att lyssna till

handlingen i berättelsen. Patienter berättar ändå aldrig hela historien och tenderar att missa viktiga aspekter menar sjuksköterskor. Det patienten inte berättar kan vara pinsamma saker som patienten skäms för såsom psykisk ohälsa, missade medicindoser eller beroende. Om det som patienten berättar talar emot det som sjuksköterskan observerar värderas alltid

observationerna högre. Sjuksköterskor menar även att patienter lärt sig och ibland gör om sin berättelse så att de snabbare ska få hjälp (Roscoe et al, 2016).

Det är i och med patientberättelsen som fokus tas från det medicinska i sjukdomen till

patientens upplevelse av den och på det sättet ger en bild av personens lidande (Ekman et al., 2011). Patientberättelsen kan beskrivas som ett förlopp vilket utvecklas kontinuerligt

beroende på omgivningen och partnerskapet mellan vårdpersonal och patient (Kristensson Uggla, 2014). Patientens berättelse kan även synliggöra personens livsvärld och ge lösningar på problemen (Ekebergh & Dahlberg, 2015).

I föreliggande studie definieras patientberättelsen som en löpande process. Patienten berättar för vårdpersonalen om sin sökorsak, sina behov och sitt mående under sin vistelse på

akutmottagningen, från ankomst till akutmottagningen till dess att intervjun genomförs.

Patientberättelsen inkluderar det som patienten själv valt att berätta.

Problemformulering

Patientberättelsen är viktig och kan ses som ett fundament för personcentrerad vård (Ekman et

al, 2011). Trots att patientberättelsen visats ha en terapeutisk effekt och ger patienten ökad

9

kontroll över sin situation (Charon, 2001), beskriver patienter att personal endast fokuserar på symtom (Schultz, Qvist, Backer Mogensen & Pedersen, 2013). Det saknas kunskap om patientens upplevelse av att lämna sin patientberättelse på akutmottagning och vad som bidrar till upplevelsen. Den kunskapen skulle kunna bidra till att utveckla vården med bättre

förutsättningar för patienten att lämna sin berättelse. Därigenom skulle föreliggande studie i sin tur kunna leda till förbättrad upplevelse för patienten på akutmottagningen och till en mer personcentrerad vård.

Syfte

Beskriva patientens upplevelse av att lämna sin patientberättelse på akutmottagning och vad som bidrog till upplevelsen.

METOD Design

Empirisk, kvalitativ, explorativ intervjustudie med induktiv ingång (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017). Kvalitativ intervjustudie användes för sin lämplighet att undersöka, beskriva och utforska personliga erfarenheter, och genom den induktiva ingången riktades fokus vid analysen mot innehållet i intervjutexten när kategorier utformades (Danielsson, 2016a), vilket resulterade i att patientens upplevelse utgjorde grunden (Henricsson & Billhult, 2016). Konventionell innehållsanalys användes då detta tillvägagångssätt ger en rikare

förståelse av ett fenomen och gör det möjligt för att få nya insikter (Hsieh & Shannon, 2005). Genom den valda designen med innehållsanalys har slutsatser dragits av insamlade intervjudata från patienten på akutmottagningen. Detta har givit ökad kunskap och insikt om patientens upplevelse att lämna sin patientberättelse och vad som bidrog till upplevelsen (SBU, 2014).

Urval

Lämplighetsurval har använts med inklusions- och exklusionskriterier, varefter

tillgängliga patienter tillfrågats. Antal deltagare i studien planerades till 10–15 patienter

eftersom det i kvalitativa studier är viktigare med rika beskrivningar än att antalet är stort

(Henricson & Billhult, 2016). Antalet deltagare fastställdes under intervjuernas gång till 20 då

inga nya relevanta data som motsvarade syfte och frågeställningar framkom och det ansågs

10

föreligga mättnad (Polit & Beck, 2017). Antalet deltagare ansågs tillräckligt stort och begränsade inte det framkomna i innehållsanalysen (Danielsson, 2016a). Hänsyn till ålder, kön samt medicinsk tillhörighet bedömdes för att få ökad spridning av urvalet (Polit & Beck, 2017).

Totalt antal tillfrågade var 35 varav 20 patienter deltog, se tabell 1. Av dessa var 13 kvinnor och sju män med en medelålder på 54 år och spridning mellan 26 och 85 år. Sex patienter var inskrivna på kirurgakuten, sex på ortopedakuten och åtta på medicinakuten.

Inklusionskriterier: Patient som lämnat sin berättelse och blivit triagerad/fått en första bedömning på akutmottagningen, var fullt medveten, vaken och adekvat.

Exklusionskriterier: Patient som inte talade svenska, var under 18 år, patient som vid ankomst triagerats/bedömts med hög medicinsk angelägenhetsgrad (orange eller röd prioritet) (SBU, 2010). Dessutom exkluderades patient med medföljande anhörig (på grund av risk för

påverkan), patient som ankommit till akuten med ambulans, patient som ankommit till akuten med remiss. Anledningen till exklusion av patient med ankomst via ambulans samt patient med remiss är att möjligheten redan funnits att lämna en berättelse till annan vårdpersonal, vilket kan blandas ihop med upplevelsen från att lämna sin patientberättelse på

akutmottagning.

Tabell 1 beskriver hur många som totalt tackade ja och nej till att delta i studien. Det är även redovisat hur många av dessa som tillhörde vardera sjukhus.

Antal som tackade ja i Sjukhus A

Antal som tackade nej i Sjukhus A

Antal som tackade ja i Sjukhus B

Antal som tackade nej i Sjukhus B

Totalt antal som tackade ja

Totalt antal som tackade nej

Totalt antal tillfrågade

10 11 10 4 20 15 35

Rutiner

Patienten anlände gående till akutmottagningens reception eller liggande via bår genom

ambulansintaget och hänvisades efter sökorsak/symtom till de olika klinikernas team där

bedömning och triagering utfördes. Vid triageringen i samband med ankomsten och

patientens möte med vårdpersonalen fanns möjlighet att lämna patientberättelsen som

dokumenterades. Undersökningar och behandlingar som till exempel EKG, bladderscan och

smärtstillande behandling utfördes. Efter läkarens undersökning av patienten ombesörjdes

11

eventuella ordinationer med kompletterande provtagning, behandling, medicinering och röntgen, varefter patienten lades in på sjukhuset eller fick gå hem.

Datainsamlingsmetod

Semistrukturerade intervjuer gjordes med hjälp av en intervjuguide med öppna frågor (se bilaga 1) och anpassning till det uppkomna under intervjun. Intervjuguiden utformades utifrån studiens syfte med inspiration av upplägget från Danielsson (2016b), där en disposition gjordes som rymdes på en A4-sida och frågor väsentliga för studiens syfte skrevs ner. Tips på ord och formuleringar som kunde få intervjun att utvecklas listades upp. Intervjuerna utfördes på ett medelstort sjukhus (A) i Mellansverige och ett mindre sjukhus (B) i södra Norrland. Det medelstora sjukhuset hade 63 000 besök på akutmottagningen 2017. Det mindre sjukhuset hade 21 000 besök på akutmottagningen 2017.

Tillvägagångssätt

Godkännande av studien erhölls av verksamhetschef på de två akutmottagningar där intervjuerna genomfördes. Information till personalen gavs via enhetschefer innan studien påbörjades, där det framgick att intervjuer av patienter skulle genomföras som handlade om personcentrerad vård. Tre provintervjuer genomfördes, för att testa intervjuguide, den tekniska utrustningen, träna intervjuteknik samt för att kontrollera tidsåtgången (Danielsson, 2016b). Efter provintervjuerna justerades intervjuguiden varvid fler följdfrågor lades till.

Intervjuerna utfördes av författarna som är sjuksköterskor under specialistutbildning mot akutsjukvård och arbetar på akutmottagning. Först genomfördes intervjuerna på sjukhus A tillsammans för att sedan genomföras enskilt på sjukhus B. Alla intervjuer utfördes på dag och kvällstid och deltagare rekryterades när författarna anlände till eller vistades på akutmottagningen i syfte att utföra intervjuer. Ansvarig sjuksköterska ombads informera författarna då lämpliga patienter fanns tillgängliga, varefter författarna bedömde patienten enligt urvalskriterierna. Patienten tillfrågades muntligt om deltagande och informationsbrev (se bilaga 2) överlämnades. Efter genomgång av informationsbrevet och tid för eftertanke efterfrågades även skriftligt samtycke av patienten att delta i intervjustudien (Danielsson, 2016b). Intervjun utfördes på akutmottagningen i ett enskilt rum och spelades in under patientens väntetid på akutmottagningen. Det hände att intervjuerna avbröts för

undersökningar eller liknande, för att sedan fortsätta.

12

Intervjumaterialet kodades med löpnummer för att inte kunna härledas till någon särskild individ och förvarades oåtkomligt för obehöriga (Danielsson, 2016b). Kontaktuppgifter efterfrågades och har hållits åtskilt från intervjumaterialet. Detta för att kunna ställa

kompletterande frågor till patienten och, om så hade önskats, översända studien till deltagarna när den färdigställts, samt för att kunna exkludera patienten om den så önskade. Inga

kompletterande frågor har ställts till patienten efter intervjutillfället. En intervju tog mellan 15–50 minuter. Intervjuerna transkriberades ordagrant och bearbetades på författarnas privata datorer som endast de hade tillgång till. Efter transkriberingen raderades ljudfilerna.

Etiska överväganden

Deltagarna fick efter muntlig och skriftlig information, lämna sitt skriftliga samtycke till studien som var helt frivillig (bilaga 2). De blev även informerade om att de när som helst, så länge studien pågår, kunde välja att avbryta sitt deltagande utan förklaring, i syfte att värna patienternas självbestämmande och frihet (Kjellström, 2015). Informationsbrevet utarbetades efter vägledning som hämtats från Etikprövningsnämnderna (i.d.). I informationsbrevet meddelades bland annat att ljudfilerna och patientens kontaktuppgifter skulle hållas avskilda för att värna om konfidentialiteten (Kjellström, 2015) i enlighet med personuppgiftslagen (SFS 2010:1969). Studien påverkade således inte patientens framtida vård och behandling.

Urval av deltagare har skett med beaktande av att patienten inte står i beroendeställning till den studerande som yrkesverksam sjuksköterska. Patienterna var, enligt inklusionskriterierna, myndiga och fick tänka igenom sitt beslut av att delta (Kjellström, 2015).

Skriftligt godkännande har erhållits från verksamhetschefer där studien genomfördes (bilaga 3a och 3b). Patienterna intervjuades i väntan på undersökningar och behandlingar på

akutmottagningen för att undvika att deras vård skulle fördröjas eller påverkas av intervjun.

Hänsyn togs också till patientens sjukdomstillstånd då svårt sjuka patienter med hög

prioritetsgrad (orange eller röd) exkluderades för att inte riskera att hindra deras handläggning (Kjellström, 2015).

Enligt Danielsson (2016) bör intervjuaren se till att intervjun blir så bra som möjligt, anpassa

sig till miljön och att hålla sig så neutral som möjligt. Författarna bar därför civila kläder och

erbjöd patienten att inta den ställning som kändes bekvämast, till exempel att ligga ner.

13

Patienten intervjuades i enskilt rum och författarna satt i den mån det var möjligt i samma höjd som patienten för att inge känslan av att vara så likvärdig som möjligt.

Bearbetning och Analys

Bearbetning och analys av intervjutexten utfördes med stöd av konventionell innehållsanalys enligt Hsieh & Shannon (2005). Både latent och manifest innehåll eftersöktes för att både det synliga uppenbara och det underförstådda outtalade i upplevelsen skulle beaktas (Graneheim

& Lundman, 2004). Till att börja med lästes det transkriberade textmaterialet igenom flera gånger förutsättningslöst för att få en känsla av helheten. Båda författarna skrev sedan var för sig ner en sammanfattning angående helhetsintrycket av alla intervjuer samt av varje enskild intervju, och delgav varandra. Utifrån detta utformades 34 koder som utgjorde basen för indelningen av meningsenheter. Koderna definierades efter genomgång av intervjudata.

Intervjutexten lästes igenom ord för ord varvid meningsenheter markerades med delar av texten som uttryckte identifierbara tankar, idéer eller ställningstaganden. Dessa ansågs relevanta mot syftet att beskriva patientens upplevelse av att lämna sin patientberättelse på akutmottagning och vad som bidrog till upplevelsen. Meningsenheterna gicks igenom flera gånger och etiketterades med sammanfattningar av innehållet i varje meningsenhet och utifrån ämnet tilldelades en lämplig kod som skrevs ner schematiskt, se exempel i tabell 2. Koderna grupperades i subkategorier och kategorier. Under analysen ändrades koderna till vissa meningsenheter, koders benämning samt kodernas tillhörighet till subkategorier och

kategorier. Kodens beskrivning och tillhörighet provades kontinuerligt för att passa bäst för

varje benämning av kategori. Benämningen av subkategorier och kategorier justerades för att

relatera till innehållet och studiens syfte (Hsieh & Shannon, 2005).

14

Tabell 2. Exempel på hur analysprocessen utförts.

Meningsenhet Kod Etikett Subkategori Kategori

Intervju 18:

Intervjuare 1: Och du fick berätta om dina eh...

ja varför du var här och... sökorsaken, hur upplevde du det tillfället?

Patient: ja, jag tyckte det var bra, jag har inget... hon var intresserad och ja... nyfiket intresserad över hur det var och vad jag upplevde liksom...

Personalens visade intresse

Personalen var nyfiket intresserad av vad jag upplevde

Personalen skapar bekvämlighet i samtalet

Personalens påverkan på patientens upplevelse av att lämna sin

berättelse

Intervju 5:

Intervjuare 1: Ehm… var det något som gjorde att det blev lättare för dig, alltså i mötet med personalen, var det något som gjorde att det blev lättare för dig att berätta? Eh...

Patienten: Ja kanske om man ser så vänlig ut, så är det ju…

I1: Mm?

P: Tror jag och allt… ansiktsuttryck och all, säkert spela roll.

Vänlig och leende personal

Lättare att berätta om personalen ser vänlig ut, ansiktsuttryck spelar roll

Intervju 7:

J ag är lite analyserande sa jag och då så sa de att det är bra, det är bra, för att man måste söka

Att få vara delaktig

Patienten analyserade själv vid undersökningen och berättade i dialog om att tillsammans med

Personalen ger

plats i samtalet

15

själv i sin egen kropp sådär och då känns det lite som att man har en dialog ihop om det, att försöka hitta, istället för att man liksom är passiv och så blir det på något vis att det pratas över huvudet på en,

läkaren försöka hitta besvären istället för att vara passiv och bli pratad över huvudet på sig vilket kändes bra

Intervju 9:

Intervjuare 2: … Mm... Om du fick önska helt fritt, eh... hur skulle en idealisk situation se ut där du får berätta om din sökorsak eller dina behov? (...)

Patienten: Nej men när man frågar saker och sånt där, de säger ju, de säger ju ingenting. Det gör de ju inte, de talar ju om sin sak och nu är jag ju bara här för den saken. Kanske lite mera helhetssyn på människan.

Intervjuare 1: Mm

Patienten: Inte bara fokusera på det är de här idag… Just de här, alltså det finns ju mycket, man mår ju dåligt hela människan... Som jag, jag har ont i magen just nu.

Att bli sedd som hel människa

Upplever att läkarna inte säger

någonting när man frågar saker - de

talar bara om sin sak och bara om

den här sökorsaken - mer helhetssyn

på människan behövs

16

RESULTAT

Patienten hade både positiva och negativa upplevelser av att lämna sin berättelse. Studiens resultat delades in i tre kategorier med subkategorier som påverkade patientens upplevelse, se tabell 3. Under respektive kategori beskrivs upplevelsen samt vad som bidrog till den. Den första kategorin beskriver upplevelser som påverkades av både den fysiska och psykosociala miljön. Den andra kategorin handlar om personalens påverkan av upplevelsen genom att ge plats, skapa bekvämlighet och visa närvaro i samtalet. Den tredje kategorin beskriver patientens egenskaper som påverkade upplevelsen. Förslag på åtgärder som kan förbättra patientens upplevelse presenteras i resultatdelen.

Tabell 3. Indelningen av kategorier och subkategorier som påverkade patientens upplevelse av att lämna sin berättelse.

Kategori

Miljöns påverkan på patientens upplevelse av att lämna sin berättelse

Personalens påverkan på patientens upplevelse av att lämna sin berättelse

Patientens egenskaper som påverkade upplevelsen av att lämna sin berättelse

Subkategorier Den fysiska miljön Personalen ger plats i

samtalet

Den psykosociala miljön Personalen skapar bekvämlighet i samtalet Personalen visar närvaro i samtalet

Miljöns påverkan på patientens upplevelse av att lämna sin berättelse

Kategorin handlade om hur den fysiska och psykosociala miljön påverkade patientens

upplevelse av att lämna sin berättelse.

17

Den fysiska miljön

Den fysiska miljön påverkade patientens upplevelse av att lämna sin berättelse genom avskildhet och lokalens utformning. Att det är lugnt och tyst, utan stök eller störande buller och att inga andra hör, nämndes som viktiga förutsättningar för en bra konversation. Positiva upplevelser som underlättade samtalet var att vistas i ett enskilt, tyst rum med stängd dörr istället för att ligga i en korridor eller annat utrymme som delades med andra . Då

patientberättelsen lämnades i eget rum upplevdes det lättare att berätta. De som fick ligga i ett rum med sex andra patienter upplevde det jobbigt att veta att medpatienter lyssnade och att behöva lyssna på dem. En man sa: “Det är ju fortfarande skönt att det är skiljeväggar mellan sängarna, det är ju bra, då får man ju lite, känns lite mer privat då när man ligger där, så det uppskattas ju. Men sedan förstår ju jag också, jag har ju legat där nu i en timme och jag har ju hört vad alla andra har sagt för någonting så jag antar att de har hört vad jag har sagt också”. En annan patient upplevde känslan av att inte vilja “hojta” ut vad som berättades för personalen.

Receptionens utformning nämndes som ett hinder vilket hämmade samtalet när luckan var så liten att känslan av distans till personalen bakom bara förstärktes. En kvinna berättade: “Jag får inte den där riktiga konversationen som jag tycker är jätteviktig när man söker akut... för att det känns som att… ja nu sitter jag här och nu sitter du där… eh... jobbigt läge... Ska man visa handen så får man nästan stoppa in den till henne (...) hon skulle ju kunnat ta emot mig på ett annat sätt… Jag har ju varit på andra sjukhus och det är ju helt andra grejer där.”.

Den psykosociala miljön

Att inte veta vilken personal som var ansvarig försvårade möjligheten för patienten att berätta om sina problem och behov. Det berättades om att ha blivit placerad långt från

reception/personal och att inte ha blivit visad till ansvarig personal och hur det gav upphov till en känsla av otrygghet. En kvinna beskrev det så här: “Och sedan om man är här länge så byter man personal... så… de kunde kanske bli bättre på att presentera sig… För man möter många människor och halva dagen så var det samma personal, andra halvan när de byter...

då är det nytt... Och det vet man ingenting om och man vet inte vad de vet om mig.”.

18

Personalens påverkan på patientens upplevelse av att lämna sin berättelse

Kategorin handlar om hur patientens upplevelse av att lämna sin berättelse påverkades av personalens beteende.

Personalen ger plats i samtalet

Upplevelsen av att få plats i samtalet berörde känslor av att bli respekterad. Att inte bli avbruten, få vara delaktig, få frågor och bekräftelser såsom ögonkontakt under samtalet gav patienten en känsla av att personalen såg hela människan och inte bara sökorsaken.

Att känna sig respekterad under samtalet visade sig vara betydelsefullt där både positiva och negativa upplevelser erfarits. När patientens namn användes upplevdes det bekräftande och mer personligt vilket gav trygghet i samtalet. Andra positiva upplevelser av att lämna patientberättelsen som framkom var när personalen uppträdde mjukt, lyssnande,

medkännande, lyhört och förstående. Likaså när de kände vördnadsfullt på kroppen, var mån

om att inte göra illa, hjälpte till - men på patientens premisser. Att fråga och inte bara ta för

givet vad patienten förmår gjorde att patienten kände sig respekterad. En man beskrev hur han

upplevt att personalen visat respekt; “de säger ju inte åt en att gå upp, lägg dig där du, utan

de frågar ju hur, KAN du göra det, så de är ju väldigt liksom, de tar ju inte för givet bara för

att det är en fot så…”. Uppmärksamheten hos personalen kunde påverka upplevelsen av att

känna sig respekterad. Att lämna en patientberättelse upplevdes underlättas när patienten hade

en känsla av delaktighet, genom att berätta hur symtomen kändes och vad patienten själv

trodde. En kvinna berättade hur personalen hade fått henne att känna delaktighet och således

upplevt samtalet lättare; “jag är lite analyserande sa jag och då så sa de att det är bra, det är

bra, för att man måste söka själv i sin egen kropp sådär och då känns det lite som att man har

en dialog ihop om det, att försöka hitta, istället för att man liksom är passiv och så blir det på

något vis att det pratas över huvudet på en”. Känslan av delaktighet stärktes då patienten

blivit involverad i samtalet mellan sjukvårdskollegor under undersökning och behandling eller

tillfrågad inför en undervisningssituation med studerande. Då delaktighet inte upplevdes vid

ett undervisningstillfälle kände sig patienten som ett försöksobjekt. Känslor som att bli sedd

som ett “kolli” eller “paket” uppkom även då patienten inte respekterades. Att bli avbruten,

om personalen lade orden i munnen på patienten eller drog förhastade slutsatser kunde också

ge en känsla av att inte bli respekterad.

19

En kvinna önskade att få information om vad vårdpersonalen trodde att det kunde vara för tänkbar diagnos, vilket lugnade och underlättade samtalet; “(...)och sedan tycker jag det är viktigt att man ger utrymme för, alltså möjlighet att ställa frågor... eh... om det är något annat man funderar på, så… och sedan att man får någon form av tillbakakoppling på, vad är det som kan tänkas vara fel, eller någonting, så att man får en dialog mer, så att det inte bara är liksom... informationen sedan försvinner personen… Utan att man har den här dialogen kanske då…”.

Att få frågor och följdfrågor under patientberättelsen gav bekräftelse på att personalen hade lyssnat och förstått vilket bidrog till att det var enklare att berätta. En kvinna berättade; “jag upplevde att man förstod på en gång vad jag sa, så jag behövde liksom inte förklara flera gånger, utan… kontrollfrågorna som kom tillbaka liksom, så fick jag känslan av att de förstod vad jag sa..”. Patienten föredrog att personalen inte ställde ja- och nej-frågor utan hellre öppna frågor eller att få berätta fritt, medan en annan föredrog att personalen skulle styra samtalet. Om frågor inte ställdes kunde snarare känslan av att bli avfärdad uppstå. Vid

tillfällen då nya frågor ställdes direkt efter att ett svar getts, utan någon form av bekräftelse av personalen, upplevdes det som att personalen inte lyssnat på patientberättelsen. Ord som “jag förstår”, “okej då” eller att humma eller nicka under samtalet samt upprepa det som sagts som bekräftelse över att det var rätt uppfattat gav känslan av att vara lyssnad på. Bekräftelse på att personalen lyssnade upplevdes då anteckningar på en lapp eller liknande togs under samtalet, istället för att de stod vid datorn. Att personalen var påläst via journalen och berättade hur mycket den visste, ansågs kunna underlätta berättandet. Ögonkontakt och att personalen satt ner beskrevs som positiva exempel på upplevelser av ett bra samtal. En kvinna beskrev hur hon upplevt ett positivt samtal; “(...) som han som var inne här nu, den sista av dem, tittade mig i ögonen, håller varsamt i armen, hjälper mig med att klä på mig, pratar under tiden, tittar liksom så, ja… och så försöker jag och så tittar han att jag försöker och ska jag hjälpa här… alltså, ja, egentligen sättet… det är väl det… Att man är hjälpsam, men ändå på

patientens premisser eller vad man kan säga… Med patientens förutsättningar.”. Upplevelser som ansågs viktiga var att personalen lyssnade, att de tog till sig av vad som berättades, eftersom patienten ansåg sig känna sin kropp bäst, och att lyssna först innan bedömning sker.

En upplevelse var att läkaren såg helheten i patienten och inte bara skadan. Det framkom

också att patienten upplevt att personalen var intresserad av patienten som person och att lösa

dennes problem. När fokus bara var på sökorsaken hade en kvinna upplevelsen av att inte

kunna lämna hela sin patientberättelse då helhetssynen inte kom fram; “Inte bara fokusera på

20

det är det här idag… Just det här, alltså det finns ju mycket, man mår ju dåligt hela människan... Som jag, jag har ont i magen just nu.”.

Personalen skapar bekvämlighet i samtalet

Att bli bekväm i samtalet handlade om att befinna sig i en bekväm position under samtalet, att personalen sitter ner samt att ha en bra relation med personalen som tar patienten på allvar.

Beskrivningar gavs av hur det var skönt att ligga bekvämt och slippa stå vid smärta, då patientberättelsen lämnades. En kvinna berättade: ”någonting man kan fråga kanske, men sitter du bra eller ligger du bra eller… så inför samtalet, för att om jag ligger eh… till exempel raklång, just nu går inte det så bra för mig och då kanske jag inte kan ha ett lika givande samtal… Men som patient så kanske man inte liksom säger såhär, du innan vi pratar om det här, så vill jag att du fixar med min säng… Så det kanske man kan göra… Så det kan ju vara bra!”. En annan patient föredrog att sitta på en stol med ryggstöd i stället för att ligga.

Om patienten träffade samma personal under vårdtiden upplevdes det lättare att berätta om sina problem. Det underlättade också om personalen var få till antalet på samma gång. En kvinna svarade på frågan om något kunde underlätta samtalet; “(...) men hur det än är, så liksom, nu har ju inte jag något bekymmer så liksom, men jag förstår ju patienterna kanske som inte vill stå och prata såhär med jättemånga kring, alla behöver ju inte veta utan, vad det är för fel på mig, så är det ju liksom”.

En önskan fanns, om att prata med personalen på akutmottagningen direkt, då 1177 ringdes, för att sedan träffa samma personal på akutmottagningen och fortsätta vården där. Att ha samma personal kunde ge en bättre relation, vilket skapade en trygghet. Tryggheten var en förutsättning för att kommunikationen skulle fungera och ansågs viktigt vid ett

akutmottagningsbesök. Relationen berodde på personkemin och om känslan av att det

“klickade” infann sig, vilket kunde underlättas av om personalen var lite mer personlig.

En oro för att rädslan som kändes skulle nonchaleras beskrevs som, att något som kanske inte

var så stort för personalen, kanske kändes väldigt jobbigt för patienten. Att bli tagen på allvar

under sin patientberättelse upplevdes speciellt viktigt när besvären berörde hjärtat eller

lungorna. Upplevelsen var då att det gått fort, personalen lyssnade på patientens beskrivning

av sina symtom och patienten skrevs in. När patienten inte blev ifrågasatt upplevde patienten

att personalen hade förståelse över det som sades under berättelsen. Att bli ifrågasatt däremot

upplevdes jobbigt när patientberättelsen lämnades. Då smärtlindring inte gavs vid behov

21

upplevdes känslan av ifrågasättande av den upplevda smärtan. Rädslan för att bli ifrågasatt över om det kunde vara psykiska besvär fastän sökorsaken var en fysisk åkomma beskrevs, eftersom tidigare psykiska problem funnits med i bilden. En kvinna kände sig ifrågasatt då hon inte tagit värktablett när hon kände sig yr och konstig i huvudet; “...och så frågade han lite om... om symtom och så… och så när jag sa det så sa han… Ja, då kände jag lite sådär, för då sa han att ”ja, man kan ju.… har du tagit någon värktablett”, sa han till mig då…. och så sa jag att nej, det har jag inte gjort sa jag, ”det är det första man gör”, sa han då. (...) Och då kände jag mig lite ifrågasatt där för… Då blir det såhär att… (suck)… ja, jag kanske inte skulle ha åkt hit då ändå då, jag kanske skulle ha åkt hem… jag fick lite den där känslan att eeh… (funderar)... att inte kanske… ja… att han tyckte att det var onödigt att jag hade kommit in... (...) Jag blev nog mest ledsen tror jag…”. Nonchalans kunde upplevas om personalen inte tog sig tid att lyssna.

Upplevelsen varierade beroende på om personalen uppfattades som lättsam, vänlig eller leende. Att personalen var lite lättsam och ibland skojfrisk men samtidigt tog patienten på allvar gjorde att upplevelsen av att lämna patientberättelsen blev mer bekväm. Personalen fick gärna småprata lite under provtagningen och en kvinna beskrev hur det var skönt när

personalen skämtade till det; “… hon var väl lite skämtsam sådär, så frågade hon om jag hade, för jag har bland annat ont i nacken, har jag haft i flera dagar då, och så känner jag mig yr och gung… inte yr så, men väldigt gungig och ostadig så, så frågade hon om jag hade fått något slag mot nacken eller om jag hade burit något tungt eller sådär… Nått piano eller så. (...) jag tycker det är roligt när folk är lite… Intervjuare: Ja, det är lite lättsamt. Kvinnan:

ja precis, att inte… ehm... blir så tungt…”. En önskan om att personalen skulle le eller ge ett vänligt och artigt intryck uttrycktes vilket gav patienten en känsla av att inte vara i vägen. Det framkom också en känsla av att vara mer bekväm och att det var lättare att berätta om

personal var vänlig eller hade ett leende istället för om de såg bistra ut. En kvinna förklarade det; “(...) ett vänligt bemötande, intryck, med ett litet leende på munnen och säga hej oavsett om man är skadad eller inte, för då blir man lite lugn.”. Glad personal upplevdes även som lyssnande och att vara formell, hålla sig till ämnet och inte tycka synd om patienten ansågs viktigt i samtalet.

Att lämna sin patientberättelse upplevdes mer bekvämt när personalen lyssnade nyfiket och

uppmärksamt och visade sig intresserade. En kvinna berättade hur hon upplevt att personalen

visat sitt intresse; ”Nej men jag upplever ju att… ehm… hur ska man säga... (...) alltså från de

22

som frågade och som jag berättade för var väldigt uppmärksamma, så att det var inte så att jag hade känslan av att man lyssnade med ett halvt öra liksom, utan det var väldigt

uppmärksamt.”.

Personalen visar närvaro i samtalet

Då personalen uppfattades som stressad och var splittrad i sin uppmärksamhet, präglade det upplevelsen av att lämna sin berättelse. Ett lugnt och ostressat intryck önskades under

patientberättelsen, där odelad uppmärksamhet gavs, och att personalen inte höll på med annat eller skrev på datorn samtidigt. En kvinna uttryckte; “(...) jag tycker det gick alldeles för snabbt (...) Att du inte står borta och skriver där och tittar i papper och patienten sitter där och berättar. Och så titta lite på skadan och så, ja så var det färdigt och så in där! Det tyckte jag kanske kunde ha blivit annorlunda…”. Önskemål om att personalen skulle ge mer av sin tid, där fem till tio minuter mer skulle räcka beskrevs. Om personalen ingav lugn och trygghet kunde även patienten känna det. En lugn person beskrevs även som mer seriös. Personalen upplevdes inte som stressad när de talade lugnt och stilla, ej var högljudda och inte bara

“dammade på”. Personalen upplevdes som mindre stressad i samtalet om de satt ner. Det var viktigt att få känna sig i centrum och det var svårare att berätta sin sökorsak om personalen upplevdes som stressad. Känslan av personalens stress gjorde att saker som skulle sägas lätt glömdes bort och personalen uppfattades som om de inte lyssnade. Stressad personal tittade ofta på klockan och gav ett intryck av att ha bristande kunskap.

Patienten ville att personalen verkligen skulle vilja ta reda på vad patienten led av och hur de skulle lösa det. Personalen skulle inte ta ett hastigt beslut, utan gärna fråga mer ingående för att lösa problemet. Önskningar om att inte bli bemött snorkigt, men också att personalen borde bete sig auktoritärt, gå upprätt och inte ihopkrupen, framkom då det skapade trygghet.

Tryggheten var just någonting som kunde få patienten att känna att det var meningsfullt att berätta.

Patientens egenskaper som påverkade upplevelsen av att lämna sin berättelse

Kategorin handlade om personliga förutsättningar, förmågan att göra sig förstådd eller att vara

blyg och skämmas. Detta påverkade upplevelsen av att lämna sin patientberättelse.

23

Språkbakgrunden, både hos patienten och personalen, kunde ha betydelse för möjligheten att förstå samtalet. En man berättade vad som kändes viktigt för honom i samtalet; “men det är väl det att man upplever att man är förstådd så att säga... eh… idag så och för min del så har det inte varit några bekymmer, men jag vet ju i andra sammanhang när man har varit med barn eller gamla föräldrar eller något sånt där så har det ju kunnat vara vissa

språkförbistringar och det kan ju vara ett bekymmer”. Det upplevdes som viktigt att

personalen hade kunskap om hur man samtalar med exempelvis dementa eller äldre personer, då sådana samtal kunde vara speciella.

Något annat som påverkade samtalet var patientens egna personlighet och förmåga att kunna och våga berätta. Det beskrevs hur patienten gruvat sig för att söka vård, inte vågat berätta saker som hölls inne. Att vara blyg och skämmas var också något som kunde göra det svårt att öppna sig och berätta hur det verkligen kändes. Det framkom känslor av att inte vilja berätta om sin smärta eftersom patienten trodde att det ändå inte gick att göra något åt den. Det upplevdes också jobbigt att berätta om sökorsaken var något skamligt. En kvinna hade uppfattningen av att behöva prestera mer och att kraven var högre i samtalet med läkaren än med sköterskan och uttryckte sig så här; “…. känns som att man behöver, upplevs som att man måste säga rätt och prestera rätt när läkaren är där, så att det blir riktigt… tror jag…

För sköterskan är det lite mera, men då berättar jag bara hur jag mår just nu… allmänt, för läkaren vill man ju att de ska ha, få veta rätt saker, mm... så det är lite skillnad…”

DISKUSSION

Upplevelsen av att lämna sin patientberättelse på akutmottagningen visade sig påverkas av miljön, personalen och patientens egenskaper. Genomgående ville patienten uppleva en trygghet i att lämna sin patientberättelse vilket inte alltid var möjligt. Att få vara bekväm i samtalet genom att exempelvis tala enskilt, utan stress och få känna delaktighet gjorde att patienten upplevde det lättare att lämna sin patientberättelse. Personalens attityd kunde genom ifrågasättande göra det svårt för patienten som redan innan gruvat sig för att söka vård eller skämdes.

Resultatdiskussion

Resultatet visade att patienten vill sitta i en ostörd, lugn miljö med personal som ej visar

tecken till stress. Dock blev fallet inte alltid så, vilket även studien av Doohan och Saveman

24

(2014) vittnar om. Detta kan bero på akutmottagningarnas ökade patientflöden

(Socialstyrelsen, 2017). Lokalernas utformning kunde påverka patientens upplevelse av att lämna sin berättelse enligt föreliggande studie. I tidigare forskning beskrivs att patientvänlig vårdmiljö bör innefatta ljuddämpning, rogivande färger och adekvat ljussättning vilket kan minska patientens oro och ångest (Ronsten, 2009). I föreliggande studie framkom även att det var viktigt att få tala i enrum, bland annat för att inte andra personer ska höra. Detta bekräftas av både ICN:s etiska kod (Svensk sjuksköterskeförening, 2017) och svensk lagstiftning (SFS 1980:100) som menar att patienternas uppgifter ska behandlas konfidentiellt. Att så inte var fallet, då patienter i föreliggande studie vittnade om hur patienten och andra patienter hört varandra bryter mot både lagstiftning och etisk kod.

Att lämna patientberättelsen underlättades genom att personalen bjöd in till mer delaktighet i vården. Detta är i enlighet med patientlagen (SFS 2014:821) vilken bland annat tar upp att patienten bör vara så pass informerad och delaktig för att ha möjlighet till inflytande över vårdens utformning. Delaktighet genom att exempelvis få veta vad personalen tror det medicinskt kan röra sig om och att de ser hela människan och att inte bara skadan är i centrum, värderades högt. Detta talar för att personcentrerad vård överensstämmer med vad patienten tyckte var viktigt i patientberättelsen på akutmottagningen. McCormack och McCance (2017) beskriver det som en stor utmaning för vårdpersonalen att genom

personcentrerad vård fokusera först på personen och därefter skadan eller sjukdomen. Roscoe och medarbetare (2016) beskriver hur vårdpersonalen litar mer på exempelvis vitala

parametrar än på patientberättelsen och Frank, Asp och Dahlberg (2009) menar att personalen har större fokus på de medicinska perspektiven av sjukdomen än patienten som en individ.

Och vad händer om provsvaren eller röntgen talar emot patientens berättelse? I en sådan situation kan personcentrerad vård vara användbar. Även om inget medicinskt fel upptäcktes på patienten så fanns det en anledning till att patienten sökte till akutmottagningen. Oavsett vad detta kunde tänkas vara så kanske lindring kunde ges genom att se och bekräfta personen.

Patienten i föreliggande studie gruvade sig för att söka vård och var rädd för att bli ifrågasatt samt inte bli tagen på allvar. Olthuis, Prins, Smits, van de Pas, Bierens och Baart (2014) bekräftar att känslan av att bli ifrågasatt och inte bli tagen på allvar ger anledning till oro och försvårar samtalet då patienten försöker övertyga personalen om sin sökorsak, sina

upplevelser och besvär. Det framkommer inom ambulanssjukvården att när patienten ges tid