UPPSALA UNIVERSITET Institutionen för neurovetenskap Fysioterapeutprogrammet Examensarbete 15 poäng
Fysioterapeuters upplevelser och erfarenheter av att använda sig av the High Intensity Functional Exercise
Program (the HIFE Program) på äldreboende
Physiotherapists experiences of using the High Intensity Functional Exercise Program (the HIFE Program) in
nursing homes
Författare:
Clark, Nicholas Bengs, Jesper
Handledare:
Sofia Wagner
Universitetsadjunkt, leg. Fysioterapeut Institutionen för Neurovetenskap Uppsala Universitet
SAMMANFATTNING
Bakgrund: The High Intensity Functional Exercise (HIFE) Program har visats ha goda effekter på fysisk funktionsförmåga och ADL-förmåga för äldre personer boende på äldreboende och hjälpberoende i ADL. Det finns dock begränsat med kunskap om
fysioterapeuters upplevelser och erfarenheter av att använda sig av HIFE på äldreboende.
Denna studie kan bidra till förståelse för hur fysioterapeuter kan utföra högkvalitativ träning för denna population.
Syfte: Att undersöka fysioterapeuters upplevelser och erfarenheter av att använda sig av HIFE för äldre personer boende på äldreboende.
Metod: För att besvara syftet valdes en kvalitativ design och fem fysioterapeuter som har arbetat enligt HIFE på äldreboende i Sverige intervjuades genom enskilda
semistrukturerade intervjuer. Intervjuerna analyserades med kvalitativ innehållsanalys.
Resultat: Utifrån insamlade data identifierades fyra kategorier med sammanlagt 17 underkategorier. Kategorierna var: Framgångsrik implementering kräver mångas engagemang, Viktigt att göra ett aktivt val av deltagare, Utmana deltagarna nära sina gränser och Effekter av träningen på många plan.
Konklusion: Samtliga fysioterapeuter gav uttryck för att det finns ett stort behov av HIFE på äldreboenden. HIFE ansågs lämpligt för många boende och möjliggör att utmana deltagarna till en hög intensitet så att de kan få en god effekt av träningen. För att lyckas krävdes mångas engagemang innan, under och efter träningsperioden.
Nyckelord: Physiotherapy, exercise, high intensity exercise, nursing home, elderly care, experiences
ABSTRACT
Background: The High Intensity Functional Exercise (HIFE) Program has been shown to have good effect on physical function and ADL in elderly people living in nursing homes and dependent on assistance with activities in daily living (ADL). However, there is limited knowledge regarding physiotherapists' experiences of using HIFE in nursing homes. This study can help to understand how physiotherapists can perform high-quality training with this population.
Aim: To investigate physiotherapists' experiences of HIFE with elderly people living in nursing homes.
Methods: To achieve the objective of this study a qualitative design was chosen and five physiotherapists that have worked according to HIFE in nursing homes in Sweden were interviewed using a semi-structured approach. The interviews were analyzed using qualitative content analysis.
Results: Based on the collated data, four categories were identified with a total of 17 subcategories: Successful implementation requires the commitment of many, Important to actively choose participants, Push the participants close to their limits and Effects of the training seen on many levels.
Conclusion: All physiotherapists expressed a great need for HIFE in nursing homes.
HIFE was considered suitable for many of the residents and made it possible to challenge the participants to a high intensity and thus saw a greater effect. In order to succeed, commitment was required from a number of people before, during and after the training period.
Key words: Physiotherapy, exercise, high intensity exercise, nursing home, elderly care, experiences
Innehållsförteckning
1. Introduktion ... 1
1.1 Fysioterapi och äldre ... 1
1.2 High Intensity Functional Exercise (HIFE) ... 2
1.3 Fysioterapeuters upplevelser av att använda sig av träning med äldre ... 3
1.4 Problemformulering ... 4
2. Syfte & Frågeställningar ... 5
2.1 Syfte ... 5
2.2 Frågeställningar ... 5
3. Metod ... 5
3.1. Design ... 5
3.2. Urval ... 5
3.3. Datainsamlingsmetod ... 6
3.4. Genomförande ... 6
3.5. Databearbetning och dataanalys ... 7
3.6. Forskningsetiska överväganden ... 8
4. Resultat ... 8
4.1. Framgångsrik implementering kräver mångas engagemang ... 10
4.1.1. Att engagera sig i HIFE för att jobba mot en förbättring ... 10
4.1.2. Engagerade överordnade en nyckelfaktor ... 10
4.1.3. Samarbete för att lyckas ... 11
4.1.4. Viktigt att få med deltagarna på tåget ... 11
4.1.5. Att förhålla sig till begränsade resurser ... 12
4.1.6. Engagemang krävs efter HIFE för att bibehålla ... 12
4.2. Viktigt att göra ett aktivt val av deltagare ... 13
4.2.1. Behöver identifiera de deltagare som är mest lämpliga ... 13
4.2.2. Viktigt med rättvis rekrytering av deltagare... 13
4.2.3. Samarbete vid val av deltagare ... 14
4.3. Utmana deltagarna nära sina gränser ... 14
4.3.1. Strävan till hög intensitet ... 14
4.3.2. Att individanpassa för att varje deltagare ska kunna lyckas på bästa möjliga sätt 15 4.3.3. Fokus på säkerhet för att kunna utmana ... 16
4.3.4. Strukturen av HIFE underlättar ... 16
4.4. Effekter av träningen på flera plan ... 17
4.4.1. Objektiva mätmetoder tillåter utvärdering ... 17
4.4.2. Fånga deltagarnas egna upplevelser för att utveckla ... 17
4.4.3. Mångfaldiga effekter för deltagarna ... 17
4.4.4. En bättre arbetsmiljö ... 18
5. Diskussion ... 18
5.1. Resultatsammanfattning ... 18
5.2. Resultatdiskussion ... 19
5.2.1. Framgångsrik implementering kräver mångas engagemang ... 19
5.2.2. Viktigt att göra ett aktivt val av deltagare ... 20
5.2.3. Utmana deltagarna nära sina gränser... 21
5.2.4. Effekter av träningen på flera plan ... 22
5.3. Metoddiskussion ... 22
5.4. Klinisk och samhällelig betydelse samt framtida forskning ... 23
5.6. Konklusion ... 24
6. Referenslista ... 25 Bilagor
Bilaga 1: Intervjuguide
Bilaga 2: Informationsbrev till fysioterapeuter
Bilaga 3: Informationsbrev till fysioterapeuternas chefer
1
1. Introduktion
1.1 Fysioterapi och äldre
Världshälsoorganisationen (WHO) konstaterar att världens befolkning fortsätter att växa. Den beräknas att växa från 7,7 miljarder människor 2019 till 8,5 miljarder 2030 (1). Denna trend av långsiktig tillväxt återspeglas också i Sverige där befolkningen förväntas överstiga 11 miljoner fram till 2029. Befolkningen översteg 10 miljoner först 2017. Medellivslängden i Sverige har också fortsatt att öka. Data visar en stadig ökning sedan 1970. Medellivslängden 2020 var för män 81 år och för kvinnor 85 (2). Denna befolkningsprognos kommer
oundvikligen att medföra utmaningar och ha konsekvenser för många samhällsaspekter inklusive vård och omsorg.
Fysiologiska effekter av åldrande, däribland minskad metabolisk hastighet (energiomsättning), samt förlust av ben- och muskelmassa, leder till en ökad risk för
morbiditet och minskad fysisk förmåga (3). Det finns också ett starkt samband mellan ålder och begränsningar i funktioner som krävs för självständigt boende. Särskilt ses begränsningar i förflyttningar och egenvård (det vill säga att tvätta sig, att äta, att klä på sig med mera) (4).
Medan många får vård/stöd från anhöriga i ordinärt boende eller insatser från kommunen, kräver allt fler ökat stöd i form av äldreboende. 108 500 personer bodde på äldreboende i Sverige under 2019 (5). Den främsta anledningen till att äldre människor, det vill säga personer 65 år och äldre (6), flyttar till äldreboende är de funktionshinder som uppstår till följd av ökad morbiditet i takt med åldrandet (7). En tvärsnittsstudie över en tvåårsperiod visade att sannolikheten för att bibehålla funktionsförmågan vid boende på äldreboende minskar med tiden och är cirka 44% efter två år. Risken för att förlora funktion ökar som mest under de första sex månaderna efter att en klient flyttat in och ökar därefter i långsammare takt. De största riskfaktorerna för förlorad funktionsförmåga är kognitiv försämring, inkontinens samt förekomst av sjukhusvistelser (8).
En omfattande observationsstudie av 4896 boende på 240 äldreboenden i Frankrike belyser förekomsten av kroniska sjukdomar och andra hälsorelaterade begränsningar bland de boende. Studien visade att den genomsnittliga poängen för Aktiviteter i dagliga livet (ADL) var 2,8 ± 2,1 (Katz ADL-index 0–6-skala) vilket innebär att vara beroende i åtminstone tre av sex grundläggande ADL-funktioner (förflyttningar, ätande, påklädning, personlig hygien, kontinens och toalettbesök) (9,10). Dessutom hade 43,5% demens, 37,9% hade smärta, 13,5%
hade lagts in på sjukhus under de tre föregående månaderna och 4,1% hade fallit under den senaste veckan (11).
2 WHO: s rapport 'World report on Aging and Health' definierar hälsosamt åldrande som att individen kan utveckla och upprätthålla den funktionella förmågan som krävs för att möjliggöra välbefinnande och att göra det den värdesätter i högre ålder trots sjukdom eller åkommor (12). Fysisk aktivitet, vilket definieras som alla kroppsrörelser som produceras av skelettmuskler som leder till energiförbrukning (13), har visat sig vara den mest effektiva strategin för att förebygga och minska ålders- och sjukdomsrelaterat funktionshinder (14). En systematisk granskning och metaanalys av longitudinella studier har visat en koppling mellan högre nivåer av fysisk aktivitet och en minskad risk för kognitiv nedgång och demens (15).
Ett samband mellan fysisk funktion, fysisk aktivitet och välbefinnande har också indikerats hos äldre (16).
Fysisk träning har visats förbättra ADL-förmågan hos äldre personer boende på äldreboenden samt hos sköra äldre (17,18). Hos personer med demens boende på äldreboende ses förbättringar i mobilitet, balans och funktionell förmåga. Multimodala träningsprogram innefattande styrka, balans, rörlighet och uthållighet har visat på bäst effekt (19).
En internationell expertgrupp inom geriatrik och träning har utformat
rekommendationer för fysisk aktivitet och träning för personer boende på äldreboenden. En central del i dessa rekommendationer är individuellt anpassad och progressiv styrketräning.
Progressiv balansträning ingår också i rekommendationerna. I första hand rekommenderas träning på medelhög intensitet men det diskuteras att också högintensiv träning kan genomföras vid noggrannare övervakning (20).
1.2 High Intensity Functional Exercise (HIFE)
The High Intensity Functional Exercise Program (the HIFE Program) är utvecklat för personer som är hjälpberoende i ADL och boende på äldreboenden. Syftet med programmet är att förbättra deltagarnas balans, gångförmåga samt styrka i nedre extremitet. Programmet utförs som gruppträning under ledning av fysioterapeut. Det är baserat på träning i
funktionella belastande positioner och innefattar styrketräning för nedre extremiteten samt balansträning i stående och gående. Totalt i programmet finns 41 övningar uppdelat i fem kategorier. Övningar som innefattas är exempelvis knäböjning, rotation av huvudet vid stående samt gång över hinder. Val av övningar sker utifrån en hierarkisk modell baserat på klientens gångförmåga, där en bättre gångförmåga gör att svårare övningar väljs. Det är rekommenderat att utföra minst två övningar för styrka i nedre extremitet samt två
balansövningar med två set vardera under varje träningspass. Träningsintensiteten ska vara hög, det vill säga nära individens maximala kapacitet, och progression ska ske vartefter
3 deltagarna utvecklas. Styrketräning rekommenderas utföras på 8–12 repetition maximum (RM), med en uppbyggnadsperiod på två veckor med 13–15 RM. Progression av
styrketräningen kan ske genom att utförandet av övningar justeras eller genom att viktbälte används. Balansövningar ska utmana deltagarnas posturala stabilitet till fullo och kan stegras till exempel genom att minska på understödsytan eller använda ett mer instabilt underlag (21).
Programmet har visats vara tillämpligt att använda för äldre personer som är hjälpberoende i ADL, även för personer med kognitiv nedsättning och demens. Viktiga faktorer för klientens säkerhet antas vara godkännande av klientens läkare att utföra programmet samt övervakning av inom området erfaren fysioterapeut (21).
HIFE-träning har visats ha goda effekter för äldre personer, med eller utan demens, som är hjälpberoende i ADL. Träningen har visat på positiva långtidseffekter för fysisk funktionsförmåga i form av snabbare självvald gånghastighet, ökad styrka i nedre extremitet samt förbättrad balans (22). Träningen har också visat på minskad ADL-försämring för mobilitet inomhus, det vill säga förmåga att ta sig fram på plan mark inomhus (23,24). Hos personer med demens som är hjälpberoende i ADL ses en minskad progression av ADL- hjälpberoende samt en förbättrad balans, dock inte för personer med demens av typen Alzheimer (25).
Lindelöf et al (26) har undersökt upplevelser av att delta i HIFE-träning hos äldre personer som är hjälpberoende i ADL och bor på äldreboenden. Deltagarna hade en måttlig kognitiv nedsättning enligt Mini Mental State Examination (MMSE). Deltagarna trodde att träningen skulle ge positiva effekter på kropp och själ och visade också en vilja att vara aktiva för att undvika minskad förmåga. Gott stöd från fysioterapeuten upplevdes som viktigt för att lyckas med träningen. En annan möjliggörande faktor för att utföra träningen var att ha tro på sin egen förmåga, medan kroppsliga begränsningar upplevdes som en hindrande faktor. Dessa begränsningar upplevdes orsaka fallrädsla och svårigheter att utföra övningarna. Deltagarna upplevde att träningen ökade deras fysiska och mentala kapacitet vilket påverkade deras förmåga i dagliga livet positivt och gav ett ökat välmående. Slutligen sågs gruppträningen som stimulerande och skapade samhörighet mellan deltagarna (26).
1.3 Fysioterapeuters upplevelser av att använda sig av träning med äldre
WHO rekommenderar minst 150 - 300 minuters aerob fysisk aktivitet med måttlig intensitet eller 75 - 150 minuter med hög intensitet per vecka eller en motsvarande kombination för individer 65 eller äldre. Denna population bör också vid två eller fler dagar i veckan göra muskelstärkande aktivitet för alla större muskelgrupper med en måttlig intensitet eller högre.
4 Därutöver rekommenderas varierad flerkomponent fysisk aktivitet som fokuserar på
funktionell balans och styrketräning med måttlig eller högre intensitet, tre eller fler dagar i veckan, för att förbättra funktionell kapacitet och för att förhindra fall (27). Baert et al (28) har undersökt faktorer som påverkar fysioterapeuters tillhandahållande av fysisk aktivitet för äldre i äldreboenden samt fysioterapeuternas kännedom om WHO:s riktlinjer. Studien visade att de allra flesta fysioterapeuter som deltog inte kände till dessa riktlinjer. När de hade
bekantat sig med riktlinjerna så trodde de inte att dessa var lämpliga för äldre personer boende på äldreboende. Faktorer som fysioterapeuterna ansåg gjorde riktlinjerna olämpliga var bland annat boendenas höga ålder samt deras komplexa morbiditet. Fysioterapeuterna i studien hade tydliga motiv till att tillhandahålla fysisk aktivitet för att upprätthålla de boendes
självständighet, att minska deras fallrisk samt att förbättra det fysiska och psykiska
välbefinnandet hos de boende. Social interaktion mellan de boende samt mellan boende och fysioterapeut var också viktiga motiv. Det största hindret som sågs var att fysioterapeuterna inte ville tvinga de boende till att utföra fysisk aktivitet mot deras vilja. Andra hinder som fanns var bland annat avvikande beteenden samt passiv attityd hos de boende,
fysioterapeutens brist på tid, för mycket administrativt arbete samt svårigheter att organisera fysisk aktivitet till individer med demens (28).
Fjellman-Wiklund et al (29) har gjort en kvalitativ studie om fysioterapeuters upplevelser av att tillhandahålla HIFE-träning för äldre med demens i äldreboenden.
Fysioterapeuterna i studien ansåg att det är viktigt att träningen anpassas individuellt baserad på information om individens hälsostatus som samlas in före, under och efter träning. Den högintensiva träningen ska anpassas utifrån deltagarnas verbala och icke-verbala signaler och den ska vara på en acceptabel nivå för varje person som tränar. Vikten av att skapa en
relation, att ha kul och användning av själva träningslokalen framhävs också av fysioterapeuterna i studien (29).
1.4 Problemformulering
Det finns begränsat med kunskap om fysioterapeuters upplevelser av att använda sig av högintensiv träning hos äldre. En tidigare studie har fokuserat på fysioterapeuters upplevelser av att använda sig av HIFE-träning hos demenssjuka på äldreboenden (29). Den här studien undersökte fysioterapeuters upplevelser av att använda HIFE-träning för en mer generell population på äldreboenden, såväl demenssjuka som personer utan demenssjukdom. Att utforska fysioterapeuters upplevelser och erfarenheter av att använda sig av HIFE kan ge ökad kunskap både om utmaningar och möjligheter vid träning av denna population och således
5 bidra till förståelse för hur fysioterapeuter kan utföra högkvalitativ träning för denna
population.
2. Syfte & Frågeställningar
2.1 Syfte
Syftet med denna kvalitativa intervjustudie var att undersöka fysioterapeuters upplevelser och erfarenheter av att använda sig av HIFE-träning för äldre personer boende på äldreboende.
2.2 Frågeställningar
Vilka utmaningar och möjligheter upplever fysioterapeuter vid HIFE-träning av äldre personer boende på äldreboende?
3. Metod
3.1. Design
Studien genomfördes som en kvalitativ intervjustudie, med explorativ och deskriptiv design.
Kvalitativ metod användes eftersom syftet med studien var att få en djup och utförlig förståelse för fysioterapeuters upplevelser och erfarenheter av att använda sig av HIFE på äldreboende (30).
3.2. Urval
Fem fysioterapeuter intervjuades för studien och dessförinnan skedde en provintervju som inte inkluderades. Fysioterapeuterna som intervjuades valdes genom strategiskt urval i kombination med snöbollsurval. Genom strategiskt urval var intentionen att fånga ett bredare perspektiv av upplevelser och erfarenheter av att använda sig av HIFE på äldreboende (30).
Snöbollsurval användes som komplement till det strategiska urvalet utifrån de fysioterapeuter vi identifierat i det strategiska urvalet. Faktorer som beaktades i det strategiska urvalet var arbetsgivare, såsom kommun, samt arbetsplats. Vid samma arbetsgivare hos flera potentiella deltagare rekryterades således deltagare från olika arbetsplatser. På det viset försökte vi fånga deltagare med olika förutsättningar gällande arbetsgivare och specifik arbetsplats, exempelvis tillgång till resurser och stöd av överordnade.
Inklusionskriterier: Legitimerad fysioterapeut som har arbetat enligt HIFE på äldreboende i Sverige
Exklusionskriterie: Har arbetat med HIFE mindre än en månad
6 3.3. Datainsamlingsmetod
Sex semistrukturerade intervjuer genomfördes, inklusive en provintervju som inte
inkluderades i studien. Intervjuerna skedde via videomöte och ljudet spelades in. Intervjuerna utgick från en frågeguide med följande frågeområden: karakteristika av respondent (ålder, år i yrket, år som jobbat med geriatrik, tid som jobbat med HIFE, övriga arbetsuppgifter, antal klienter som respondenten ansvarar över, antal äldreboenden som respondenten arbetar på) och äldreboende (typ av klienter, antal fysioterapeuter, antal klienter), hurudan HIFE-träning som utförs samt upplevelser och erfarenheter av HIFE.
I intervjuerna användes öppna frågor så att fysioterapeuterna fritt skulle kunna delge sina upplevelser och erfarenheter. För att få ett mer utförligt material ställdes fördjupande följdfrågor.
3.4. Genomförande
Möjliga intervjupersoner identifierades på olika sätt. Flera deltagare identifierades genom att en personlig kontakt i styrelsen för Fysioterapeuternas sektion för ‘Äldres hälsa’ publicerade ett inlägg i en facebookgrupp för fysioterapeuter med intresse för äldrefrågor. På detta vis identifierades fysioterapeuter som kunde delta i studien och också hjälpa till att identifiera fler deltagare. Därutöver identifierades chefer som kunde hjälpa till att identifiera deltagare.
Facebookinlägget raderades sedan då tillräckligt antal deltagare och några reservdeltagare identifierats. Två deltagare identifierades genom tidigare artiklar och kontakt med
upphovsmakarna av the HIFE Program.
Vid en första kontakt fick deltagaren eller chefen information om studien (bilaga 2 och 3). Om första kontakt var med en chef togs direkt godkännande att dennes medarbetare skulle delta i studien. Om första kontakt var med en fysioterapeut togs godkännande antingen genom att fysioterapeuten själv begärde godkännande av sin chef eller genom att författarna fick kontaktuppgifter till chefen och kontaktade denne för godkännande.
Utifrån inklusions- och exklusionskriterier och önskan om bredd av erfarenheter tillfrågades sex fysioterapeuter om deltagande. Intervjuerna genomfördes under perioden 25/2-17/3/2021. Den första intervjun var en provintervju som genomfördes för att testa frågeguiden. Efter provintervjun ändrades intervjutekniken, såsom användningen av följdfrågor. Därutöver framkom att intervjupersonen hade jobbat med HIFE främst på korttidsboende. På grund av dessa orsaker inkluderades denna intervju inte i studien. De fem intervjuer som genomfördes efter provintervjun inkluderades alla i studien. Författarna
7 genomförde, med provintervjun inräknad, tre intervjuer vardera. Den av författarna som inte intervjuade agerade bisittare vid intervjutillfället, och ställde vid behov följdfrågor.
Intervjuerna tog 45–70 minuter och skedde på distans genom videomöte i programmet Microsoft Teams. Tidpunkt för intervjuerna valdes i samförstånd med den som skulle intervjuas.
3.5. Databearbetning och dataanalys
Kvalitativ innehållsanalys användes som analysmetod, då den ansågs lämplig för att kunna besvara studiens syfte och frågeställningar (31). Denna strukturerade analysmetod
underlättade för författarna att kunna hitta samband, skillnader och mönster i det insamlade materialet kring informanternas upplevelser av HIFE (30). Intervjuerna transkriberades ordagrant, inklusive hummanden, suckar, skratt, tystnader med mera. Därefter lästes analysenheten igenom och meningsbärande enheter identifierades. De meningsbärande enheterna kondenserades och kodades. Meningsbärande enheter, kondenserade
meningsbärande enheter samt koder analyserades för likheter och skillnader och sorterades in i underkategorier och kategorier. För ökad tillförlighet analyserade och tolkade författarna materialet tillsammans samt stämde av med handledare under samtliga bearbetningsprocesser.
Detta kallas för forskartriangulering. Triangulering bidrar till att minska risken för att en enskild persons förförståelse färgar resultatet (30).
Tabell I: Exempel på analysprocessen.
Meningsbärande enhet Kondenserad
meningsbärande enhet
Kod Underkategori Kategori
eh och det som, som jag också berättat, den dynamiken som blir i en grupp jämfört med om man bara har en patient… den är ju… den väldigt viktigt, där man peppar varandra och om det är nån som har… ah men haft en stroke men som är … men som kan va liksom en förebild för nån som har haft en höftfraktur eller nån som har liksom en mindre åkomma. Det är väldigt häftigt, så man får ju liksom nån slags… de blir ju mål för varandra också … eh så den gruppdynamiken är ju… är inte att underskatta.
Gruppdynamiken är väldigt viktig. De peppar varandra och blir ju mål för varandra också.
Deltagarna motiverade varandra
Strävan till hög intensitet
Utmana deltagarna nära sina gränser
Möjligen inställningen också alltså att man har… en fysioterapeutgrupp som känner att detta är nåt viktigt och att det är… nåt kul och nånting att man inte…
liksom i arbetsgruppen känner att ah att detta är nåt ytterligare som läggs på våra axlar, att det är nånting vi eh också ska hinna med trots allt annat vi måste göra också utan att inställningen är snarare är att…
Inställningen hos
fysioterapeuterna kan möjligen vara ett hinder också om man inte har en fysioterapeutgrupp som känner att detta är nåt viktigt och kul och inte nåt ytterligare som läggs på våra axlar.
Upplevelse av ännu tyngre arbetsbörda kan vara ett hinder för att köra igång
Att förhålla sig till begränsade resurser
Framgång srik implement ering kräver mångas engagema ng
8 3.6. Forskningsetiska överväganden
Fysioterapeuterna som intervjuades delgavs ett skriftligt informationsblad om studien. I detta fanns information om att deltagande i studien var helt på frivillig basis, att de när som helst kunde avbryta sin medverkan i studien utan att behöva specificera orsak, att all data skulle behandlas konfidentiellt och avidentifierat utan risk för att obehöriga kan få tillgång till den samt att det godkända examensarbetet kommer att finnas i en databas vid Uppsala Universitet.
En muntlig förfrågan om deltagande i studien skedde i samband med intervjun.
Denna studie kan bidra med kunskap om fysioterapeuters erfarenheter och upplevelser av att jobba med högintensiv träning för ifrågavarande population. Studien bedömdes också kunna vara till nytta för fysioterapeuter som använder sig av högintensiv träning i andra verksamheter. Det finns få studier om fysioterapeuters erfarenheter att jobba med högintensiv träning för äldre vilket gör att studien bedömdes nyttig för fysioterapi som ämne. För
samhället bedömdes studien nyttig för att underlätta implementeringen av en effektiv metod för att förbättra äldres hälsa. Studien bedömdes också kunna vara nyttig av ekonomiska orsaker då den äldre populationen ökar och effektiva strategier för att de ska ha en så god hälsa som möjligt behövs för att minska vårdkostnader.
Eventuella risker med studien som kunde identifieras var att fysioterapeuterna av någon anledning skulle ha känt sig kränkta samt att vi som författare skulle ha gjort något misstag med konfidentialiteten. Dessa risker ansågs som relativt små och således bedömdes nyttan med studien vara större än riskerna.
4. Resultat
Informanterna som deltog i studien var fem legitimerade fysioterapeuter verksamma i tre olika kommuner i Sverige, alla på olika arbetsplatser. Deltagarna hade arbetat som
fysioterapeuter i 3–25 år, inom geriatrik i 3–20 år samt med HIFE som träningsmetod i ett fåtal månader upp till 4 år.
Utifrån studiens syfte och frågeställningen genererade analysprocessen fyra kategorier med sammanlagt 17 underkategorier. Detta presenteras nedan i tabell samt i löpande text.
Tabell II: Översikt över de fyra kategorierna med tillhörande 17 underkategorier samt kondenserade meningsenheter.
Kategori Underkategori Kondenserad meningsenhet Framgångsrik
implementering
Att engagera sig i HIFE för att jobba mot en förbättring
Rollen innebär att försöka förebygga fall. Delvis genom HIFE men även genom hjälpmedel och anpassning av omgivning och hemmiljö. #5
9
kräver mångas engagemang
Motiv är att erbjuda funktionell träning som förbättrar balans och funktionsförmågan samt leder till ökad självständighet och välmående. #2
Engagerade överordnade en nyckelfaktor
Viktigt att enhetschefen på boenden ser vitsen, prioriterar träningen lite grann och att se till att det finns en lämplig träningslokal. #3
Stor efterfrågan att sätta igång igen efter fina resultat. #1
Samarbete för att lyckas Viktigt att få med personalen för att det är dom som sen ska motivera patienterna och hjälpa dem ut till gymmet. #1
Kör man en grupp så behöver man vara två, och att avsätta två fysioterapeuter är inte riktigt rimligt.
En hjälpperson är suveränt att ha med sig. #5 Viktigt att få med deltagarna
på tåget
Vi försöker hålla det enkelt när vi pratar om det, att det inte är något konstigt och du kommer känna igen alla rörelser. #2
Dom som blev tillfrågade så ville dom nog delta men det fanns mycket annat som lockade också såsom sångstunder och anhöriga på besök så att det var inte alltid som alla ville va med. #3 Att förhålla sig till begränsade
resurser
Vi ville hitta en form som gör att vi kan hålla i det termin efter termin, en rimlig nivå men där vi fortfarande får goda resultat. #5
Träningen är färskvara så man skulle önska att de fick träna hela tiden men det går inte. #5
Engagemang krävs efter HIFE för att bibehålla
Jag har erbjudit ett träningsprogram med lättare övningar så att de kan upprätthålla lite själva eller med hjälp av personalen. Blir inte samma kvalité eller utmaning men det är nånting iallafall. #5 Det är lite blandat om dom får den stöttningen dom behöver. #4
Viktigt att göra ett aktivt val av deltagare
Behöver identifiera de deltagare som är mest lämpliga
Viktigt att ta hänsyn till bakgrundssjukdomar och tillstånd vid val av deltagarna för att veta att dem kunde pressas. #1
Ibland märkte vi att gruppen inte fungerade, dels för att någon inte fungerade i grupp eller två som inte fungerade tillsammans. #3
Viktigt med rättvis rekrytering av deltagare
Rekryteringen av deltagare skulle vara rättvis, inte diskriminera någon. #1
HIFE konceptet ett rullande koncept så att vi tänker att det här ska komma tillbaka och då blir det en ny chans. #2
Samarbete vid val av deltagare
Vi tog ju hjälp utav personalen som känner vårdtagarna allra bäst och träffar dom hela dagarna. #1
Utmana deltagarna nära sina gränser
Strävan till hög intensitet Det (progredierar) gör vi ju kontinuerligt och försöker öka belastningen och svårighetsgrad med viktbälten, mjuka mattor, variera höjden på viss utrustning. #5
Gruppdynamiken är väldigt viktig. De peppar varandra och blir ju mål för varandra också. #4
Att individanpassa för att varje deltagare ska kunna lyckas på bästa möjliga sätt
Vi försöker individanpassa så att deltagarna utmanas på deras individuella nivå så att det ska va tillräckligt svårt och utmanande. #5
Sedan finns det vissa som inte klarar när man pratar för mycket och andra kan man skoja med lite mer. Vi lär ju känna dem under periodens gång. #2
Fokus på säkerhet för att kunna utmana
Svårt att ha fler än sex deltagare i grupp med två fysioterapeuter om det ska bli en bra träning. Man behöver stå nära för att de ska kunna utmana sin balans. #3
Behöver ta hänsyn till deltagarnas nedsatta balans, styrka och bakgrundssjukdomar då de ska utmana sig. #1
10
Strukturen av HIFE underlättar
När man tittar vad en annan gör så känns det som att då kan man förstå också vad jag ska göra med den egna kroppen. #2
HIFE funkar bra. Det är ju enkelt, lätt att instruera och ta till sig och enkla funktionella övningar och det är effektivt. #5
Effekter av träningen på flera plan
Objektiva mätmetoder tillåter utvärdering
Det är väldigt strukturerat och bra och vi kan tydligt visa skillnad (med siffror) åt ledning och politiker över det vi gör. #2
Värt att göra tester så att man har nånting vid baseline att jämföra med. #4
Fånga deltagarnas egna upplevelser för att utveckla
Under hela tiden vi tränade så hade vi samtal och skrev ner kommentarer från patienterna och tog till oss återkoppling angående träningen samt förslag på förändringar. #1
Mångfaldiga effekter för deltagarna
Det kan va att dom faktiskt klarar att förflytta sig till toaletten själv, eller ta sig till toaletten själv. Så det är ju en stor sak det... #3
Ofta blev det väldigt bra gruppdynamik och då var det fantastiskt roligt. Det var inte bara den fysiska träningen som var positiv utan dom fick träffa och umgås med andra och prata om andra saker. #3 En bättre arbetsmiljö Det är väldigt givande att jobba med HIFE för oss som fysioterapeuter och man blir väldigt uppfylld
efter ett träningspass. Det är mycket uppskattning, glädje och stora framsteg. #4
Eftersom det är beforskat känns det bra att använda det då vi som fysioterapeuter ska arbeta evidensbaserat. #4
4.1. Framgångsrik implementering kräver mångas engagemang
I kategorin ‘Framgångsrik implementering kräver mångas engagemang’ beskriver
informanterna att det var viktigt att såväl deltagare, fysioterapeuter, personal som ledning engagerade sig för att lyckas så bra som möjligt med HIFE-träningen.
4.1.1. Att engagera sig i HIFE för att jobba mot en förbättring
Fysioterapeuterna berättade att de ville engagera sig i HIFE för att jobba mot att förbättra deltagarnas funktionsförmåga samt att öka förmågan i aktiviteter i det dagliga livet. ‘Motiv…
eh men jag tänker för att erbjuda en funktionell träning som förbättrar balansfunktionen och förbättrar det funktionella hos deltagaren. Det här att stå, gå, kunna röra sig friare och bli mer självständig…’ #2. Flera informanter beskrev att de i det dagliga arbetet jobbar mest reaktivt, men de skulle vilja jobba mer förebyggande, till exempel fallförebyggande. För det ändamålet ansågs HIFE vara ett bra alternativ. ‘Och så tänkte vi att vi håller på och släcker bränder hela tiden, och de har redan ramlat. Vi måste börja innan dess’ #1.
4.1.2. Engagerade överordnade en nyckelfaktor
Fysioterapeuterna beskrev vikten av att överordnade prioriterar resurser för HIFE för att kunna lyckas med träningen. ‘Det behövs lite tid och resurser annars blir det inte bra skulle jag säga, men får man det så… är det väldigt kul.’ #2. Flera fysioterapeuter beskrev att deras
11 chefer förhållit sig positiva till att köra igång med träningen och tyckt att den var värd att satsa på. Därutöver gav träningens goda resultat uppmuntran från cheferna. ‘Vår chef är väldigt uppmuntrande och vill att vi ska sätta igång med detta igen eftersom vi har fått så fina resultat då.’ #1.
4.1.3. Samarbete för att lyckas
Fysioterapeuterna betonade vikten av samarbete med vårdpersonal och också rehabpersonalen emellan för att lyckas med träningen. För att träningen inte ska bli för tidskrävande har
vårdpersonalen en viktig roll i att motivera de boende till träningen och att hjälpa dem till träningslokalen. ‘Vi vill gärna att personalen förbereder deltagarna så att de hjälper dem att komma till träningslokalen för det är också extremt tidskrävande annars eh när man bor på olika avdelningar, och man ska liksom förbereda dem i tid om de inte är klädda… så det samarbetet måste man ha’ #4. Dock upplevde fysioterapeuterna ibland att vårdpersonalen kunde bli osäkra och oroliga då de bevittnade träningen, då de ansåg att deltagarna blev för utmanade med tanke på sin ålder och skörhet. Fysioterapeuterna behövde då påpeka sin kompetens och att de vet vad de håller på med. En fysioterapeut berättade att de använt vårdpersonal som en hjälpperson under träningen, så att träningen letts av en fysioterapeut tillsammans med hjälppersonen. Detta för att träningen annars ansågs skulle bli för
resurskrävande. För att det skulle lyckas var det önskvärt med en kontinuitet i vem som är hjälpperson samt att hjälppersonen skulle få utbildning i HIFE innan gruppen körde igång. ‘Vi vill ha en fast person, eller max två och de måste… eh veta vad de ska göra liksom och veta vad det handlar om. Så att vi har haft lite introduktion från början med de nya
hjälppersonerna, så har vi haft en introduktion där vi har liksom berättat om HIFE och eh förklarat vad övningarna är och vad träningen går ut på’ #5. Informanterna berättade därutöver att de har tagit lärdom av andra fysioterapeuter samt delgett sina erfarenheter till fysioterapeuter som ska köra igång med HIFE för första gången, för att underlätta
implementeringen för dem.
4.1.4. Viktigt att få med deltagarna på tåget
Fysioterapeuterna berättade om olika tillvägagångssätt för att få de boende att vilja delta i träningen. De vill betona enkelheten åt de boende, att träningen inte är väldigt märkvärdig utan att övningarna liknar rörelser som de utför i vardagen. ‘Vi försöker hålla det väldigt enkelt när vi pratar om det, att det inte är några konstigheter att… erm det är rörelser som vi gör varje dag…. Ah… för en del tycker att träningsgrupp är väldigt avancerat och de kanske
12 tänker på ett gym eller så. Men vi säger att det här är liksom inget konstigt och du kommer känna igen alla rörelser och så.’ #2. För vissa boende kunde fysioterapeuterna informera mycket om träningen och hur deltagarna skulle kunna dra nytta av den, medan informationen särskilt för personer med sämre kognitionsförmåga kunde behöva hållas enklare för att inte skapa onödig oro. Fysioterapeuterna upplevde därutöver att många deltagare är väldigt engagerade och motiverade och att de skulle vilja ha möjlighet att köra HIFE kontinuerligt.
‘De brukar alltid säga när träningsperioden är slut ’när kommer ni tillbaka?’ (skrattar) Det brukar liksom bli en sån… i alla fall… på nåt sätt när vi har kört de här 8 veckorna, det är 16 gånger så man lär ju känna personen eftersom gruppen är så liten… då är det väldigt många som säger ‘det här borde vi alltid få göra’’ #2. Ibland fanns dock andra saker som lockade deltagarna samtidigt som träningen, exempelvis anhöriga eller sångstund, vilket gjorde att träningsgruppen under vissa pass blev väldigt liten.
4.1.5. Att förhålla sig till begränsade resurser
Begränsade resurser var något som fysioterapeuterna behövde förhålla sig till. Flera
fysioterapeuter berättade att HIFE är något de gör utöver sitt befintliga arbete. Att uppleva en alltför stor arbetsbörda kan också vara ett hinder för att komma igång med träningen.
‘Möjligen inställningen också, alltså att man har… en fysioterapeutgrupp som känner att detta är nåt viktigt och att det är… nåt kul och nånting att man inte… liksom i arbetsgruppen känner att ah att detta är nåt ytterligare som läggs på våra axlar, att det är nånting vi eh också ska hinna med trots allt annat vi måste göra’ #5. Fysioterapeuterna berättade även att de anpassat träningen för att göra den mer genomförbar, exempelvis genom att välja att ha samma övningar för alla deltagare. Flexibilitet kunde också krävas angående de lokaler och den utrustning som fanns tillgänglig på boendet. Flera fysioterapeuter berättade att de gärna skulle köra träningen kontinuerligt men att detta inte är möjligt resursmässigt. Därutöver ansåg de att träningen med fördel kunde utvidgas på boendena och också till andra
verksamheter. För att lyckas med att utvidga skulle nya fysioterapeuter kunna introduceras i HIFE och bli upplärda i att använda programmet. Begränsade resurser ansågs dock vara ett hinder även för detta. ‘Vi ser ju som fysios att vi skulle kunna göra mycket mer för många fler om vi hade resurser men vi har liksom x antal resurser och då måste vi ju välja ut några’ #2.
4.1.6. Engagemang krävs efter HIFE för att bibehålla
Efter att en HIFE-träningsperiod var avslutad ansåg fysioterapeuterna att träningen borde fortsätta i någon mån för att deltagarna skulle kunna bibehålla sina förbättringar. De
13 diskuterade olika sätt att gå tillväga med denna fortsatta träning. Vissa hade gett ut
självständiga träningsprogram åt deltagarna som de sedan kunde sköta själva. Här kunde också vårdpersonalen vara en resurs om stöttning behövs för att genomföra den individuella träningen. Dock upplevde informanterna att personalens engagemang i den individuella träningen efter HIFE varierade och att deltagarna inte alltid fick den stöttning de behövde. En informant diskuterade att det fanns tankar på att skapa en lite enklare gruppträning som personalen skulle kunna leda. ‘Det är ett sätt att kanske… istället för att man får ett eget program som patienterna själva ska fortsätta med skulle det vara ett alternativ… som är lite tuffare än sittgympa men inte så som… som… som det är vid HIFE.’ #4. Därutöver var den vänskap som uppstått mellan deltagarna också något som fysioterapeuterna ville försöka upprätthålla, genom att samla gruppen även efter HIFE.
4.2. Viktigt att göra ett aktivt val av deltagare
Informanterna beskrev olika faktorer som behöver tas i beaktande vid rekrytering av deltagare till träningen.
4.2.1. Behöver identifiera de deltagare som är mest lämpliga
Samtliga fysioterapeuter betonade vikten av att identifiera de deltagare som är mest lämpliga för träningen. Flera upplevde att det är lätt att identifiera lämpliga deltagare och utmaningen är snarare att begränsa antalet deltagare. Fysioterapeuterna ville identifiera deltagare som kunde pressas och därför togs hänsyn till de boendes personliga faktorer, såsom
bakgrundssjukdomar- och fysiska tillstånd, och för att kunna delta krävdes det antingen att deltagarna kunde gå, med eller utan hjälpmedel, eller att de kunde stå upp. Därutöver var det viktigt att deltagarna kunde fungera i grupp. ‘Det kräver ju ändå en del att man ska fungera i en grupp, och om man har en kognitiv nedsättning så måste man ändå fungera så pass kognitivt att man kan ta instruktioner och att man klarar det stimulit som det innebär’ #5.
Vissa deltagare hade också svårt att förstå nyttan av träningen och en informant påpekade att en anledning till att en del avböjer träningen är för att den är så pass intensiv. ‘Man måste gilla att träna och våga ta i och våga, eeh våga tycka att det är lite jobbigt... och där faller ganska många bort’ #5.
4.2.2. Viktigt med rättvis rekrytering av deltagare
Vikten av att rekrytera deltagare på ett sätt som är så rättvist som möjligt har diskuterats på flera äldreboenden. Det upplevdes vara en större utmaning med HIFE jämfört med andra
14 träningsmetoder eftersom det är en mer specifik träning riktad mot en liten grupp åt gången.
‘Det har varit en stor diskussion på boendet om dom som inte får vara med… eh att det blir liksom en ojämlikhet’ #2. Flera av fysioterapeuterna påpekade därutöver vikten av att beakta de deltagare som inte blev valda eftersom det finns flera som skulle vilja delta. En
fysioterapeut uppgav att hon till de boende förklarar anledningen bakom beslutet att inte ta med flera: ‘Vi förklarade att det är säkerhetsmässigt då som gör att… och för att vi ska hinna utföra detta med kvalité och kunna hinna räkna osv’ #1. Informanterna påpekade också att HIFE är ett rullande koncept och att det finns fler chanser att delta i framtiden.
4.2.3. Samarbete vid val av deltagare
Samverkan med personalen upplevdes vara viktigt vid val av deltagare. Flera av informanterna diskuterar de boende med personalen för att samla information kring inklusions- och exklusionskriterier inför valet. ‘Vi pratade ju ihop oss då naturligtvis med personalen, vilka som hade fallit mycket, vilka dom tyckte liksom det fanns... aah som dom trodde också skulle kunna fungera att vara med i en grupp’ #3. Dock upplevde en informant att personalen inte alltid hade insikten som krävs för att kunna identifiera deltagare som är lämpliga för just HIFE. ‘Vi har fått ganska många förslag som vi snabbt kan bedöma att det kanske inte är rätt träningsform för just den här personen’ #5.
4.3. Utmana deltagarna nära sina gränser
Kategorin skapades för att täcka de faktorer som informanterna beskrev var av vikt för att få till en träning där varje deltagare kunde utmanas nära sina gränser.
4.3.1. Strävan till hög intensitet
Det beskrevs som viktigt att sträva till att hela tiden träna på rätt nivå vid HIFE-träning. Flera fysioterapeuter berättade att de gör detta genom att kontinuerligt öka belastningen och
svårighetsgraden med hjälp av viktbälte, fler repetitioner samt olika typer av underlag med mera. Informanterna pratade om motivation som en framgångsfaktor och upplevde att de själva spelade en viktig roll i detta då de motiverade och försäkrade deltagarna både muntligen och med hjälp av olika strategier. ‘Även detta peppade vi med ’du klarar detta, prova släpp, jag står här jämt med dig, om du skulle vingla till så står jag här jämt till dig, jag tar dig om det skulle vara så’. Så att man fick ju själv vara väldigt motiverande och peppande under nästan hela tiden #1. Fysioterapeuterna använde sig av en träningsdagbok för att kunna hålla koll på framsteg och säkerställa att deltagarna hittar rätt nivå vid varje
15 träningspass. Denna kunde också fungera motiverande då fysioterapeuterna kunde påpeka framsteg åt deltagarna. Musik och tidtagning vid vissa övningar beskrevs därutöver som effektiva strategier för att motivera deltagarna till en hög intensitet. Samtliga informanter betonade vikten av gruppdynamiken som en motiverande faktor till att kunna öka intensiteten.
‘De andra satt och liksom ’yaaaay!!’ och hejade på för varandra. Det var ju väldigt…vad ska man säga… stämningen gjorde ju mycket att man kunde intensifiera det’ #1. En informant poängterade att det kan bli svårt att nå hög intensitet men att deltagarna får göra så gott de kan utifrån sina förutsättningar att uppnå en hög intensitet. De flesta informanter upplevde dock att deltagarna har fått till en hög intensitet. ‘De gjorde så mycket de klara… de gjorde verkligen allt de kunde. För dem var ju detta det bästa de kunde, så många gånger de verkligen kunde. De tog sig till sitt yttersta utifrån deras fysiska funktion.’ #1.
4.3.2. Att individanpassa för att varje deltagare ska kunna lyckas på bästa möjliga sätt
Samtliga fysioterapeuter upplevde att HIFE och övningarna kan anpassas till funktionsnivå för att kunna utmana varje deltagare på sin individuella nivå även om träningen utförs i grupp.
Det går även att individanpassa stödet efter behov. ‘Vissa patienter så behöver man va två och stötta upp. Någon patient kanske klarar självständigt, med lite guidning… några patienter kanske man höjer stepbrädan, eller sänker, eller inte har nån stepbräda alls till exempel. Så att det går att justera svårigheten ganska lätt faktiskt upplever jag’#4. För att kunna
individanpassa så effektivt som möjligt använder fysioterapeuterna olika metoder för att samla information. En informant berättade att hen upplever att hen har god förhandskunskap om deltagarna innan HIFE med hjälp av journalen, samtal med teamet samt Bergs balanstest.
En informant förklarade att det krävs kreativitet ibland för att engagera deltagare med kognitiv nedsättning. ‘En man hade väldigt svår kognitiv nedsättning och då fick man leka fram rörelser, vi sa ’kom och ställ dig upp så dansar vi’ man får hitta på och visa mycket med kroppen... Man får verkligen försöka använda hela sitt spektrum för att motivera och hitta på så att det ska bli roligt’ #2. I svar på frågan om huruvida bemötande skiljer sig åt för patienter med demenssjukdom så svarade en av informanterna att ‘man måste bemöta alla på det sättet som fungerar för dem... så inte specifikt just för nån som var dement,
det tycker jag inte... som sagt man måste ju bemöta dem utifrån där de är’#3. Flera
informanter tog också upp att de behöver individanpassa kommunikationen, exempelvis i hur de använder humor eller hur raka instruktioner de ger. Fysioterapeuterna påpekade därutöver vikten av att ta hänsyn till och anpassa träningen utifrån deltagarnas dagsform vid behov.
16 4.3.3. Fokus på säkerhet för att kunna utmana
Samtliga fysioterapeuter upplevde att säkerheten behöver extra fokus för att de ska kunna utmana deltagarna nära sina gränser. Fysioterapeuterna tog hänsyn till deltagarnas
individuella faktorer, såsom sjukdomar och fysiska tillstånd, samt samlade information om hur deltagarna hade mått det senaste dygnet. Små grupper tillät fysioterapeuterna att ge deltagarna det stöd som krävdes för att kunna träna intensivt. ‘Vi fick ihop så vi hade då fyra till fem deltagare per grupp per boende. Och egentligen ville vi ju kunna haft fler men eftersom vi bara var två som höll i det... och dom har redan nedsatt balans och styrka och gång så var vi tvungna att hela tiden va med’ #1. Informanterna betonade vikten av att ha rätt kompetens för att kunna hålla i HIFE-träning och några lyfte att det är just fysioterapeuter som har den kompetens som krävs för att kunna utmana deltagarna nära sina gränser. ‘Det var väl därför vi tyckte att det var viktigt att vara två sjukgymnaster och inte en sjukgymnast och nån personal. För ska man kunna utmana balansen så känner vi att man måste ha kunskap om hur man ska förhålla sig och var man ska befinna sig så att inte personer utsätts för risk för att ramla’ #3. Trots att deltagarna utmanas nära sina gränser så har majoriteten av informanterna inte upplevt en ökad fallrisk med HIFE-träningsprogrammet.
4.3.4. Strukturen av HIFE underlättar
Strukturen av HIFE och att programmet är färdigt utformat ansågs vara en underlättande faktor vid genomförandet. Fysioterapeuterna upplevde att HIFE är ett enkelt och effektivt träningsprogram som är lättlärt. ‘Det är ju enkelt och lätt att ta till sig och enkla funktionella övningar… eh nej jag tycker det är bra… övningar som är lätt att förstå också… eh det är liksom inte för komplicerat för deltagarna’ #5. Fysioterapeuterna upplevde att HIFE är genomförbart för de flesta deltagare och att det är en av få träningsformer som faktiskt fungerar för klientelet, även hos deltagare med väldigt nedsatt minne. ‘Vi hade en dam till exempel som hade så nedsatt minne, så att hon kom ju aldrig ihåg att hon har varit där innan, och hon har vart med flera omgångar, hon har fått fortsätta flera omgångar för att hon har fortsatt förbättra sig’ #5. En informant upplevde även att användande samma struktur för varje träningspass kan underlätta för dem med kognitiva nedsättningar ‘Det blir en
tillfredsställelse att man känner igen sig’ #2. Gruppdynamiken hade därutöver varit till stor hjälp enligt informanterna då deltagare med kognitiva nedsättningar ofta får hjälp av andra deltagare och kan härma andras utförande.
17 4.4. Effekter av träningen på flera plan
Kategorin Effekter av träningen på flera plan innefattar de effekter av träningen som informanterna beskrev samt hur dessa effekter kan utvärderas subjektivt och objektivt samt även hur utvärderingsresultat kan användas för att utveckla träningen.
4.4.1. Objektiva mätmetoder tillåter utvärdering
Fysioterapeuterna betonade vikten av att utvärdera träningen före och efter träningsperioden för att kunna jämföra deltagarnas resultat. Informanterna hade använt olika
utvärderingsinstrument, som Bergs balansskala, TUG, Chair stand test och FBG. Det fanns olika åsikter om vilka mätinstrument som fungerade bäst, exempelvis prioriterade flera informanter Bergs då de ansåg att den fångade små förbättringar bäst, medan en informant tyckte att det var för omständligt att genomföra för målgruppen. Utvärderingen upplevdes också viktig för att kunna påvisa vikten av träningen åt överordnade. ‘Eh alltså jag tror att de förstår att vi gör bra saker, men det här kan man få siffror på och det älskar ledningen och politikerna. Vi vet att det vi gör är bra, men det här är väldigt strukturerat och bra... hm…
och vi kan tydligt visa skillnad’ #2. En deltagare diskuterade även att statistik över fallolyckor kunde föras i framtiden, för att utvärdera effekten på fall.
4.4.2. Fånga deltagarnas egna upplevelser för att utveckla
Flera informanter påpekade vikten av att ta återkoppling från deltagarna för att på så vis kunna förändra och utveckla träningen. ‘Under hela tiden vi tränade, där från första tillfället till sista... så hade vi ju samtal och vi skrev ner kommentarer och så vidare som vi fick från patienterna, och tog till oss om det var nånting som var för svårt eller om dom hade kritik om nånting eller tyckte nånting var... inte bra eller så eeh, som man kunde förändra med
övningar eller så.’ #1.
4.4.3. Mångfaldiga effekter för deltagarna
Fysioterapeuterna berättade om många olika vinster för deltagarna till följd av träningen. De märkte att deltagarna förbättrades funktionsmässigt och i sin förmåga att på egen hand klara sig i vardagen. ‘Dom kanske inte behöver använda rollatorn när dom ska gå mellan säng och toalett eller, ja men det kan ju vara såna saker eeh, och kanske att dom förut inte, inte gick så mycket längre än inne på rummet kanske, och sen då gick ut i köket, aah men sådär som man märker i vardagen som ändå... vårdpersonalen kunde märka som ändå förbättringar’ #3.
Träningen var därutöver en väldigt positiv social händelse och det uppstod en gruppkänsla och en vänskap mellan deltagarna. ‘Dom som vi tog i gruppen det var liksom inga, va ska man
18 säga, kompisar från början... utan en utav de mest positiva effekterna av detta upplevde jag att det var ju den där gruppkänslan dom fick... och det här viet’ #1. Fysioterapeuterna fick också ofta höra från deltagarna hur roligt de tyckte det var att få delta i träningen. En
deltagare diskuterade dock att en, till följd av träningen, ökad tilltro till sin rörelseförmåga hos de boende kan leda till en viss ökad fallrisk då de boende kanske börjar ta för sig mera än tidigare.
4.4.4. En bättre arbetsmiljö
Fysioterapeuterna upplevde stor arbetsglädje i att få genomföra HIFE-träningen. De såg det som en väldigt meningsfull arbetsuppgift och uppskattade möjligheten att få jobba
förebyggande och funktionsförbättrande. ‘Det som jag tycker är det roligaste nästan är att jobba med det här för att det är väldigt givande för… för oss som fysioterapeuter, man blir väldigt eh… uppfylld efter ett, att ha ett sånt här träningspass, alltså det är så mycket uppskattning och mycket glädje och man ser att det ger så stora framsteg.’ #4. Att
träningsprogrammet är evidensbaserat var också något som uppskattades av fysioterapeuterna, då det annars ofta upplevdes som en utmaning att kunna jobba enligt evidens. Flera av
deltagarna betonade även att de boendes goda förbättringar till följd av HIFE-träningen kan underlätta vårdpersonalens arbete. ‘Till exempel bara att det går lättare för personalen när dom ska hjälpa personen, när dom ska förflytta sig, eller när dom ska till toaletten, att det faktiskt går lättare’ #3.
5.
Diskussion5.1. Resultatsammanfattning
Studiens syfte var att undersöka fysioterapeuters upplevelser och erfarenheter av att använda sig av HIFE för äldre personer boende på äldreboende, med fokus på vilka utmaningar och möjligheter fysioterapeuterna upplever vid HIFE-träning. Resultaten visade att alla
intervjuade fysioterapeuter var positiva till HIFE som träningsmetod samt upplevde det som en lämplig metod för den populationen i fråga, både på äldreboende samt eventuellt i andra verksamheter, såsom träffpunkter. Som kategorin ’Framgångsrik implementering kräver mångas engagemang’ tyder på, upplevde informanterna att deltagare, personal, överordnade och de själva behövde engagera sig för att lyckas implementera HIFE på äldreboende.
Samtliga fysioterapeuter var överens om att det var ’Viktigt att göra ett aktivt val av deltagare’ med hjälp av personalen eftersom säkerhet och begränsade resurser gör att
19 grupperna måste vara små. Det var viktigt att identifiera de mest lämpliga deltagarna eftersom målet var att ’Utmana deltagarna nära sina gränser’, någonting som informanterna upplevde att de oftast lyckades med. Samtliga upplevde att deltagarna, i de flesta fall, såg stora
förbättringar under träningsperiodens gång samt i det dagliga livet. En möjlighet med HIFE ansågs vara att ’Att se effekter av HIFE’ samt att kunna visa dessa till deltagarna, personal och överordnade med hjälp av objektiva, och till en viss del subjektiva, utvärderingsmetoder.
Detta var viktigt eftersom det upplevdes lättare att engagera då de positiva effekterna av HIFE, vilka är flera än endast vinster för deltagarna, kan visas tydligt.
5.2. Resultatdiskussion
5.2.1. Framgångsrik implementering kräver mångas engagemang
Syfte med HIFE är, som tidigare nämnts, att förbättra deltagarnas balans, gångförmåga samt styrka i nedre extremitet och målgruppen är personer som är hjälpberoende i ADL och boende på äldreboenden. Effekterna av HIFE-träning har utvärderats i flera olika randomiserade kontrollerade studier och i dessa kan en förbättring av fysisk funktionsförmåga och ADL- förmåga ses (22,23,25). I linje med detta beskrev informanterna att de ville engagera sig i träningen för att förbättra deltagarnas funktionsförmåga samt deras förmåga att klara sig i vardagen. Flera av informanterna berättade även att de använder HIFE som ett sätt att arbeta fallpreventivt. Dock är träning som en enskild intervention troligtvis inte tillräckligt för att förebygga fall för personer boendes på äldreboende, utan att ett multifaktoriellt program för fallprevention kan behövas (32). Träning kan dock vara en nyckelingrediens i ett
multifaktoriellt program för fallprevention (32), och där kan HIFE tänkas vara ett lämpligt alternativ med tanke på att fokus ligger på balans, gångförmåga samt styrka i nedre
extremitet, vilka är viktiga riskfaktorer för fall hos äldre (33).
Informanterna beskrev överordnades engagemang som en nyckelfaktor för att kunna utföra HIFE. Överordnade behöver prioritera träningen och se till att resurser finns, i form av tid, personal, lokaler samt eventuella investeringar av material. Benjamin et al (34) beskriver att chefer för äldreboenden har visat positiva attityder mot fysisk aktivitet för de boende och tycker att det är viktigt för deras självständighet, hälsa, mobilitet och livskvalitet. Dock beskriver de att avsaknad av resurser och personal försvårar tillhandahållande av fysisk aktivitet för de boende. Exempelvis avsaknad av personal för att transportera de boende till aktiviteter samt dåligt med tid för personalen att tillhandahålla fysisk aktivitet för de boende nämns som vanliga problem (34). I likhet med detta berättade informanterna att de upplevde att deras chefer för det mesta har förhållit sig positiva till träningen men även att de haft eller
20 fått resurser så att de kunnat genomföra träningen. Just att vårdpersonalen kunde hjälpa de boende till träningen beskrevs som en nyckelfaktor av informanterna.
Även om informanterna kunnat utföra HIFE beskrev de att begränsningar i resurser ändå kan vara en utmaning. En stor arbetsbörda och därav tidsbrist kan försvåra
genomförandet. I en tidigare studie har också setts att ett av de allra största hindren fysioterapeuter ser för att kunna organisera fysisk aktivitet för personer boendes på äldreboende är just tidsbrist (28). Cederbom et al (35) beskriver hur fysioterapeuter som jobbar med fallprevention för äldre är frustrerade över de små resurser de har, med allt för få fysioterapeuter för att kunna göra jobbet på det sätt de vill. Våra informanter berättade i likhet med detta att de skulle kunna göra mycket mer för många fler, men att de helt enkelt får göra så gott de kan med de resurser de har.
Informanterna betonade vikten av att träningen skulle fortsätta efter HIFE-perioden för att upprätthålla de förbättringar som deltagarna uppnått. Här var personalens engagemang viktigt för att det är de som kan stötta och hjälpa deltagarna med denna träning. Cederbom et al (35) beskriver hur fysioterapeuter som jobbar med fallprevention för äldre upplever att annan vårdpersonal ofta inte förstår vikten av att utföra träning som de blivit ordinerade, och att den således ofta blir ogjord. Liknande upplevelser fanns bland våra informanter, som beskrev att det ofta var svårt att få personalen att engagera sig i träningen efter HIFE- perioden.
5.2.2. Viktigt att göra ett aktivt val av deltagare
Fysioterapeuterna som intervjuades betonade vikten av att identifiera de mest lämpliga deltagarna för träningen, särskilt eftersom grupperna behövde vara små för att kunna öka intensiteten på ett säkert sätt. Alla var eniga om att de som kunde få mest nytta av träningen skulle vara med. I likhet med tidigare studier om högintensiv träning med denna målgrupp valde informanterna att inkludera de som är beroende i ADL (22,23). Därutöver valde informanterna också dem med fallproblematik.
Littbrand et al (21) valde i sin studie om HIFE att ha med deltagare med 10 MMSE- poäng eller högre, baserat på klinisk erfarenhet att dessa deltagare kan följa enkla
instruktioner och ge tillförlitliga svar på okomplicerade frågor angående vad de gör just då. 17 poäng eller lägre indikerar allvarlig kognitiv försämring (21). Detta överensstämmer med det fysioterapeuterna berättade. Även om HIFE tycks anpassbart till de flesta så finns det några kriterier som deltagarna behöver uppfylla, och att kunna följa instruktionerna är ett sådant kriterium. Littbrand et al (21) valde i sin studie att ha med deltagare som kunde ställa sig upp
21 från en stol med hjälp av en person medan de intervjuade som en del av denna studie krävde antingen att deltagarna kunde gå, med eller utan hjälpmedel, eller att de kunde stå upp.
Valet av lämpliga deltagare ansågs viktigt av alla informanter. Dock uttryckte vissa en oro kring vad detta innebär för de som inte blir valda. Kravet på små grupper betyder att HIFE endast erbjuds till några få åt gången och att många lämpliga kandidater inte blir valda. Att vissa anses ha större behov eller förmåga att delta innebar att möjligheten att dra nytta av HIFE inte är lika för alla. För närvarande är tillgången till HIFE också beroende av vilken kommun äldreboendet finns i. Även om detta bara är en av uppgifterna som ingår i fysioterapeuternas roll överensstämmer det med resultaten av en studie från 2015 som omfattade 10 005 boende på äldreboende i Kanada (36). Den visade att mellan 63,7% och 88,6% av de boende inte fick någon fysioterapi eller arbetsterapi. Den visade också att
andelen boende som fick rehabilitering varierar mycket över landet och verkar vara förknippat med fysiska funktionsnedsättningar och potentialen till förbättring (36), faktorer som också beaktats av våra informanter. En slutsats vi kan dra utifrån dessa intervjuer är att val av deltagare upplevs som en utmaning och någonting som diskuteras bland de flesta fysioterapeuter och personal samt överordnade på boendena.
5.2.3. Utmana deltagarna nära sina gränser
Ett återkommande fokusområde under intervjuerna var motivation som en framgångsfaktor för att få deltagarna att träna och uppnå en hög intensitet. Litteratur visar att de tre
nyckelfaktorerna som motiverar personer på äldreboende att träna är kunskap om träningens fördelar, möjlighet att umgås samt uppmuntran från personal och anhöriga (37). Detta reflekterar informanternas erfarenheter. Gruppdynamiken betonas som en stor anledning till att deltagarna tycker om träningen så mycket men också till att träningen kan intensifieras.
Både fysioterapeuterna och personalen spelade en viktig roll till att uppmuntra deltagarna till att delta samt till att utmana sig själva då de tränar. Att fysioterapeuterna ofta träffade
blivande deltagare innan och förklarade syftet med träningen, det vill säga kunskap om träningens fördelar, samt anledningen till att de blev valda kan vara en faktor till att deltagarna är motiverade att delta.
Self-efficacy, det vill säga tilltro till sin egen förmåga, har visat sig vara en av de viktigaste faktorerna som påverkar mängden fysisk aktivitet bland äldre, och även följsamhet till fysisk aktivitet (38). Fyra primära källor till self-efficacy för fysisk aktivitet har
identifierats: att tidigare ha lyckats genomföra en övning, att observera en jämlike då den genomför en övning, motivation och stöd som ges under eller efter framgångsrikt
22 genomförande av en övning, samt tolkning av fysiologiska och emotionella reaktioner (39).
Detta stöder fysioterapeuternas teori att motivation, från de själva och gruppen, är en nyckelfaktor till att deltagarna hade hög följsamhet och att de kunde utmanas till en hög intensitet. Att fysioterapeuterna individanpassar träningen till varje deltagares egen nivå kan också påverka, i enlighet med att framgångsrika tidigare prestationer är en källa till self- efficacy.
5.2.4. Effekter av träningen på flera plan
Effekterna av HIFE-träning har som tidigare nämnts utvärderats i flera olika randomiserade kontrollerade studier och i dessa kan en förbättring av funktionsförmåga och ADL-förmåga ses (22,23,25). Informanterna beskrev i likhet med detta att många deltagare ökat sin
funktionsförmåga i olika objektiva tester samt att de tillsammans med omvårdnadspersonalen märkt att många klarar sig bättre i ADL, exempelvis genom att behöva använda rollator mindre, klara att gå längre sträckor samt börja förflytta sig till toaletten på egen hand. Då detta är en kvalitativ studie och inte en interventionsstudie går det inte att generalisera det som informanterna beskriver, men det kan ändå ge en bild av hurdana effekter fysioterapeuterna upplevde för patienterna.
5.3. Metoddiskussion
En styrka med studien var valet att använda en kvalitativ design med semistrukturerade intervjuer. Detta möjliggjorde ett djupt och innehållsrikt perspektiv på deltagarnas upplevelser och erfarenheter, i enlighet med syfte och frågeställningar. Att en provintervju gjordes kan ses som en styrka med studien. Efter provintervjun samt analys av den kunde författarna korrigera intervjutekniken så att intervjufrågorna ställdes mera dynamiskt, med mer flexibilitet i vilken ordning frågor ställdes. En styrka med studien är att författarna diskuterade tillsammans genom hela analysprocessen samt att även forskartriangulering tillsammans med handledaren användes. Detta tillvägagångssätt kan öka tillförlitligheten av resultatet. Författarnas
förförståelse, det vill säga tidigare kunskaper, erfarenheter och värderingar kan påverka tolkningen av resultatet (31). Att författarna skrev ned sin förförståelse och med denna i åtanke hade som ansats att analysera resultatet så fördomsfritt som möjligt kan också stärka tillförlitligheten av resultatet. Informanterna hade alla olika arbetsplatser vilket kan ses som en styrka med studien, då målet var att få en variation i erfarenheter och upplevelser.
Fysioterapeuterna hade dessutom arbetat med HIFE i olika lång tid samt hade olika lång erfarenhet av att arbeta som fysioterapeut och inom geriatrik. Dessa skillnader mellan
