Uppsala Universitet Socionomprogrammet
Självständigt arbete i sociologi med inriktning mot socialt arbete, 15 hp Kandidatuppsats, HT 2012
Lenagården HVB
– En utvärdering av behandlingen via kvalitativa intervjuer
Författare: Kadi Davel
Handledare: Kari Jess
LENAGÅRDEN HVB
- En utvärdering av behandlingen via kvalitativa intervjuer
Sammanfattning
Syftet med studien var att utvärdera vad tidigare klienter på Lenagården HVB, ett
behandlingshem för vuxna med psykiska problem, upplevde som värdefullt, respektive vad de upplevde som negativt eller saknade i sin behandling. Utvärderingsfrågorna utgick från Lenagårdens programteori samt aspekter som tidigare forskning kring institutionsbehandling pekat ut som viktiga för framgångsrik behandling. Data samlades in via kvalitativa intervjuer med fyra tidigare klienter. Systemteorin har använts som utgångspunkt för resultaatanalysen.
Utvärderingen visar bland annat att gott bemötande i termer av vänlighet och respekt samt personalens kompetens ansågs vara värdefulla faktorer i behandlingen. Själva terapin och behandlingsmetoden ansågs av samtliga intervjupersoner vara givande. Individanpassade lösningar, delaktighet och en förtroendefull relation till terapeuten eller behandlaren var i sin tur avgörande faktorer för en positiv upplevelse av terapin och behandlingen. Andra faktorer som värdesattes var meningsfulla aktiviteter, att bo med andra klienter samt fortsatt kontakt med Lenagården efter avslutad behandling. Några negativa aspekter i behandlingen beskrevs som för lite personaltid, för kort vistelse samt brist på gemensamma aktiviteter.
Nyckelord: Behandlingshem, HVB, behandling, utvärdering, programteori
LENAGÅRDEN
- An evaluation of the treatment via qualitative interviews
Abstract
The aim of this evaluation was to find out what former clients at Lenagården HVB, an institution for treatment of adults with psychological problems, experienced as important in their treatment and what they experienced as negative or missing. The questions answered by the former clients were based on the program theory of Lenagården as well as earlier research about residential treatment. Data was gathered by qualitative interviews with 4 former clients.
System theory was used as a theoretical framework for the analysis of the results.
The evaluation points out that the experience of being treated in a friendly and respectful manner, the staffs level of professional training and the treatment method in itself were considered important. A trustful relation to the therapist and participation in the treatment were essential for a positive experience of the treatment. Other important aspects of treatment were activities, living with other clients and continued relations with Lenagården after
completed treatment. Some negative aspects that were mentioned were not enough time with the staff, too short stay and lack of organized activities.
Keywords: Residential treatment, institutional treatment, Cognitive-behavioral therapy,
evaluation, program theory
Innehållsförteckning
Förord ... 1
1. Inledning ... 2
1.1. Bakgrund... 2
1.2. Syfte och frågeställningar ... 2
1.3. Uppsatsens disposition ... 3
2. Tidigare forskning ... 3
2.1. Generellt om institutionsforskning ... 3
2.2. Viktiga faktorer i institutionsbehandling: två internationella metaanalyser ... 4
2.3. Viktiga faktorer i institutionsbehandling: svenska, kvalitativa studier ... 5
2.4. KBT och DBT: evidensbaserade behandlingsmetoder ... 5
2.5. Relationella faktorer i KBT ... 6
2.6. Sammanfattning ... 6
3. Teoretisk utgångspunkt ... 7
3.1. Systemteori: en kort bakgrund ... 7
3.2. Logiska nivåer och hierarkier ... 7
3.3. Öppna och slutna kretslopp ... 8
3.4. Variation ... 8
4. Metod ... 9
4.1. Utvärdering med utgångspunkt i programteori ... 9
4.2. Kvalitativa intervjuer och intervjuguide ... 10
4.3. Urval ... 10
4.4. Inspelning, transkribering och analys ... 11
4.5. Validitet och reliabilitet ... 11
4.6. Informanter ... 12
4.7. Etik ... 12
5. Lenagården HVB ... 13
5.1. Övergripande om behandlingshemmet ... 13
5.2. Arbete med utgångspunkt i KBT och DBT ... 13
5.3. Lenagårdens behandling: programteori ... 14
6. Resultat och analys ... 15
6.1. Personal och bemötande ... 15
6.2. Terapi och behandling ... 17
6.3. Aktiviteter och sysselsättning ... 20
6.4. Miljö och medklienter ... 21
6.5. Utsluss ... 22
7. Diskussion ... 24
7.1. Sammanfattning av resultaten ... 24
7.2. Övergripande diskussion ... 24
7.3. Diskussion kring studiens begränsningar ... 27
7.4. Implikationer för vidare forskning ... 27
Referenser ... 29
Bilaga 1 ... 31
1
Förord
Tack till min uppsatshandledare, Lenagårdens personal och framför allt de fyra fantastiska
intervjupersoner som ställde upp och lät sig intervjuas!
2
1. Inledning
1.1. Bakgrund
Under våren 2012 gjorde jag min socionompraktik på Lenagården HVB, ett behandlingshem med kognitiv beteendeterapeutisk inriktning för vuxna med psykiska funktionsnedsättningar.
Den dittills erhållna utbildningen hade gett mig mycket i form av psykologiska perspektiv på psykisk ohälsa, risk- och skyddsfaktorer, förhållningssätt inom socialt arbete etc. Ganska snabbt insåg jag dock att det sociala arbetets praktik är oerhört komplext. Jag såg en grupp individer med varierande problematik och vitt skilda behov placerade i ett stort tvåvåningshus på landet. Jag kastades in i ett sammanhang där allt verkade så självklart och där alla tycktes ha en given plats. Gemensamma måltider, virkning i tv-soffan, terapitider på
whiteboardtavlan, musiklektioner, utdelning av mediciner, promenader, husmöten, behandlingsmöten, stödsamtal, hemuppgifter, exponeringar – listan kan göras lång över innehållet i Lenagårdens behandling och vardag. Denna mångfald av individer och aktiviteter gav upphov till några personliga funderingar som kom att prägla hela min praktiktid,
nämligen: vad är det hos Lenagården och Lenagårdens behandling som faktiskt gör skillnad?
Vad upplever mottagaren som viktigt?
Det finns ingen standardiserad institutionsbehandling som sådan. Olika behandlingshem för samma målgrupp kan skilja sig åt vad gäller behandlingmetoder och -innehåll, miljö, antal inskrivna, personalsammansättning mm. Behandlingen på en institution utvecklas ofta utifrån antaganden om vad som fungerar och sällan utifrån forskning och evidens (Andreassen, 2003). Vad gäller institutionsbehandling av Lenagårdens målgrupp – vuxna med psykiska funktionsnedsättningar – är den tidigare forskningen dessutom närmast obefintlig. Tidigare forskning kan heller inte besvara frågan om vad som upplevs som viktigt av just Lenagårdens klienter. För att få ett svar på den frågan måste vi rikta oss till klienten själv.
1.2. Syfte och frågeställningar
Syftet med denna studie är att utvärdera tidigare klienters upplevelser av Lenagårdens behandling utifrån följande frågeställningar:
Vad i behandlingen har upplevts som värdefullt?
Vad i behandlingen har upplets som negativt, eller saknats?
Utvärderingen kommer att i huvudsak utgå från Lenagårdens antaganden om vad som leder till positiv förändring hos klienter, något som i utvärderingssammanhang kallas för
programteori. Målet är dock inte att utvärdera programteorin i sig eller mäta
behandlingseffektivitet. Ambitionen är heller inte att generalisera, utan låta enskilda klienters
utsagor tala för var och en av dem samt undersöka huruvida det finns några gemensamma
tendenser. Utvärderingen syftar till att ge feedback till behandlingshemmets ledning och
personal.
3 1.3. Uppsatsens disposition
Till att börja med görs i kapitel två en kartläggning av relevant forskning inom det aktuella problemområdet. I kapitel tre presenteras uppsatsens teoretiska utgångspunkt, systemteorin, och några av dess viktigaste begrepp. Kapitel fyra redogör för studiens metodval och
tillvägagångssätt inklusive hur datamaterialet samlats in, vilka överväganden som gjorts samt hur materialet sedan bearbetats och analyserats. I kapitel fem ges en presentation av
Lenagården inklusive allmän beskrivning av verksamheten, behandlingsmetoder samt programteori. Därefter, i kapitel sex, följer utvärderingens resultat med relevanta kopplingar till den tidigare forskning som lyftes fram i kapitel två. Uppsatsens sista kapitel, kapitel sju, utgörs av en avslutande diskussion. I kapitlet ingår en sammanfattning av studiens resultat med återkoppling till Lenagårdens programteori, en systemteoretisk diskussion kring resultaten samt diskussion kring studiens begränsningar.
I uppsatsen kommer begreppet klient att användas om behandlingsmottagaren.
2. Tidigare forskning
I detta kapitel redogörs för tidigare forskning kring institutionsbehandling, samt forskning kring kognitiv- och dialektisk beteendeterapi som ligger till grund för Lenagårdens arbete.
Vid min sökning har jag främst använt mig av databaserna LIBRIS, Primo och Sociological Abstracts samt webbplatsen Google Scholar. De sökord jag använt är HVB, behandlingshem, vuxna, behandling, framgång, residential, institutional, treatment, outcome, Cognitive- behavioral therapy och therapeutic alliance.
Mina sökningar har gett en bild av att den rådande institutionsforskningen närmast uteslutande behandlar målgruppen ungdomar med tung beteendeproblematik, närmare
bestämt missbruk och kriminalitet, eller vuxna med missbruksproblem. I kapitlet redogörs för de delar av mitt sökningsresultat som jag finner av störst relevans för en kartläggning av problemområdet.
2.1. Generellt om institutionsforskning
I sin forskningsöversikt Institutionsbehandling av ungdomar – vad säger forskningen? (2003) skriver Tore Andreassen om institutionsforskningens två huvudområden, nämligen
kausalfrågor och resultatfrågor. För att kunna besvara kausalfrågor, dvs. frågor om hur en förändring hos en individ kan förklaras, måste vi först ha uppmätt ett behandlingsresultat. I grova drag kan man säga att resultat kan mätas på två sätt, dels via experiment där en grupp som får en viss typ av behandling jämförs med en kontrollgrupp (dvs. en motsvarande grupp som inte får behandling) och dels via före- och eftermätningar. Meta-analyser, dvs.
undersökningar som bygger på en genomgång av en mängd olika enskilda resultatstudier, kan
ge en bättre bild av behandlingsresultat. Dock går det inte att genom resultat- eller
4 effektstudier uttala sig om vilka faktorer som kan ha lett till den observerade förändringen.
Förändringen kan likväl bero på olika faktorer som ligger utanför själva behandlingen. För att kunna säga något om vilka faktorer som varit avgörande för förändringen, dvs. besvara kausala frågor, krävs studier av experimentell eller kvasiexperimentell design där en eller några få variabler specifikt testas ut medan alla andra variabler hålls konstanta. Andreassen menar att det idag finns stora kunskapsluckor kring institutionsbehandling gällande både vilka resultat som nås och hur sammanhangen mellan insatsprocesser och resultat ser ut
(Andreassen, 2003).
För att undersöka möjligheterna att i framtiden genomföra en större studie kring resultat av HVB-hemsplacering i Sverige, genomfördes under hösten 2002 en pilotstudie av Westermark och Sallnäs. Forskningsrapporten publicerades av Socialstyrelsen och författarna pekar på att det är möjligt att med hjälp av olika bedömningsinstrument och ett antal uppföljningsstudier undersöka behandlingsresultat och dra slutsatser. Författarna framhåller dock att detta är ett tids- och resurskrävande arbete (www.socialstyrelsen.se).
2.2. Viktiga faktorer i institutionsbehandling: två internationella metaanalyser
En meta-analys i mindre skala om resultaten av institutionsbehandling för barn och ungdomar genomfördes av Hair (2005). Meta-analysen bygger på totalt 18 studier gjorda mellan 1993 och 2003 i USA genom före- och eftermätningar. Hair drar slutsatsen att framgångsrik behandling för barn och unga med allvarlig emotionell och beteendemässig problematik innebär ett flerdimensionellt, holistiskt och ekologiskt förhållningssätt. Flera av de undersökta studierna föreslog att familjens delaktighet i behandlingen har betydelse för behandlingens effekt. Vidare pekade flera studier på vikten av fortsatta stödinsatser efter utskrivning för vidmakthållande av positiva behandlingsresultat.
Vad gäller forskning kring institutionsbehandling av vuxna, har jag funnit en omfattande meta-analys av Taylor m.fl. (2009). Studien bygger på internationellt publicerad
forskningslitteratur kring kvaliteten på vård och behandling för personer med långvarig prykisk problematik. I sökning i 11 olika databaser identifierades 12182 titlar varav 110 bedömdes som relevanta och blev föremål för granskning. Författarna pekar ut en rad olika faktorer som viktiga för upplevd nöjdhet med behandlingen hos både klienter och personal.
Till dessa hör bland annat att klienten uppmuntras till självständighet och delaktighet i
beslutsfattandet. Delaktighet i den egna behandlingen förbättrar även klientens livskvalitet
och sociala funktionalitet. Andra viktiga faktorer som nämns är den fysiska miljön inklusive
personligt utrymme och privatliv, klienters fysiska hälsa, den terapeutiska relationen samt
stöd och utbildning till personalen.
5 2.3. Viktiga faktorer i institutionsbehandling: svenska, kvalitativa studier
Bland svenska studier som berör mitt syfte har jag funnit avhandlingen Diversity in
residential care and treatment for young people in Sweden av Bengt Andersson (2007) som bland annat bygger på en kvalitativ studie av ett kommunalt behandlingshem för unga mellan 15 och 18 år med psykosocial problematik. Andersson var intresserad av både personalens och ungdomarnas upplevelser av och syn på behandlingen. En annan intressant rapport är skriven av Mikael Rask (2011) och behandlar en studie som ingick i ett större projekt med syftet att utveckla den svenska psykiatrin och det sociala stödet och omsorgen för personer med psykisk sjukdom och/eller psykiska funktionshinder. Rask studerade personalens och de boendes syn på olika vårdande och stödjande handlingar inom HVB-hem, sjukhem och andra privata alternativ för personer med psykiska funktionshinder. Syftet var att kartlägga
förekomsten av vårdande och stödjande handlingar samt undersöka hur viktiga dessa ansågs vara ur personalens och de boendes perspektiv. Medelåldern för de boende var 44,5 år.
Vad gäller Anderssons personalundersökning, visade resultaten att det fanns ett stort gap mellan principer och riktlinjer för behandlingsarbetet å ena sidan och det dagliga arbetet å andra sidan. Personalen hade olika syn på behandlingen och det fanns ett stort behov av ett fungerande system som skulle underlätta för personalen att göra lika. Gällande Anderssons klientundersökning är de viktigaste slutsatserna att även om klienter lever på samma behandlingshem under samma tidsperiod, är miljön inte delad på så sätt att de individuella upplevelserna av behandlingstiden konstitueras av ett komplext samspel mellan olika faktorer såsom de ungas tidigare upplevelser, olika omständigheter under vistelsetiden, kvaliteten på relationer etc. Intervjuerna visade även att det var relationer till personalen och medklienterna, och inte själva behandlingen, som var av störst vikt för klienterna under behandlingstiden.
Även Rasks resultat visar på vikten av relationer. Skapande och vidmakthållande av relationer samt stödjande och uppmuntrande samtal var de stödinsatser som ansågs vara viktigast av både personal och de boende. De boende fann det även viktigt att personalen visade
tillgänglighet och uppmuntrade till att vid behov uppsöka kontakt. Andra viktiga aspekter i personalens bemötande var enligt de boende ärlighet och uppriktig omtanke.
2.4. KBT och DBT: evidensbaserade behandlingsmetoder
Det finns en mängd olika meta-analyser som visar på att kognitiv beteendeterapi (KBT) som behandlingsmetod har positiv effekt för olika målgrupper. Socialstyrelsen har utifrån olika meta-analyser kring behandlingseffektivitet gått ut med rekommendationer om KBT som behandlingsmetod för bland annat vuxna med generaliserat ångestsyndrom, paniksyndrom med eller utan agorafobi, social fobi, posttraumatiskt stressyndrom, medelsvårt till svårt tvångssyndrom, lindrig och medelsvår egentlig depression samt ätstörningar
(www.socialstyrelsen.se).
Andreassen (2003) har jämfört en mängd olika meta-analyser om behandlingseffektivitet för
ungdomar med allvarliga beteendeproblem på institutioner och i öppen vård och drar även han
6 slutsatsen att de program som får bäst resultat är program som innehåller kognitiv
beteendeterapi. Dock får inte alla program med liknande innehåll alltid samma positiva resultat, och de program som generellt genererar positiva resultat ger inte samma resultat för alla deltagande ungdomar. Att endast använda sig av KBT, utan att ha hänsyn till andra variabler, menar han är därför inte tillräckligt.
Vad gäller dialektisk beteendeterapi (DBT) och behandlingseffektivitet för klienter med emotionellt instabil personlighetsstörning, har Kunskapscentrum för hälso- och sjukvården (SBU) publicerat en rapport kring kunskapsläget (2005). Rapporten bygger på sex
internationella randomiserade kontrollerade studier där DBT testats mot annan behandling och slutsatsen som dras är att det finns ett visst vetenskapligt stöd för att behandling med DBT medför minskat självskadebeteende samt att effekten kvarstår vid uppföljning upp till två år. Dock vill jag här åter igen påpeka att DBT är en strikt manualbaserad
behandlingsmetod, samt göra läsaren uppmärksam på att behandlingshemsmiljö inte alltid tillåter den högsta graden av behandlingstrohet. Detta bl.a. då gruppterapin, på grund av otillräckligt antal inskrivna med aktuell problematik, i perioder inte går att bedriva samt då gruppdeltagarna bor under samma tak och därför inte alltid kan undgå att se eller höra om varandras självskador (en regel i DBT-grupp är att deltagarna inte får prata om sina självskador med varandra).
2.5. Relationella faktorer i KBT
En hel del forskning har handlat om att studera relationella faktorer i samband med KBT- utfall. Keijsers m.fl. (2000) har gjort en översikt över empiriska studier i ämnet och beskriver i sin artikel The Impact of Interpersonal Patient and Therapist Behavior on Outcome in Cognitive-Behavior Therapy. A Review of Empirical Studies en rad olika faktorer som har ett klart samband med terapiutfall. Vad gäller egenskaper eller beteende hos terapeuten, lyfter de fram värme, empati, omtanke och äkthet som viktiga faktorer. En annan betydande faktor är den terapeutiska alliansen. Författarna menar att det också finns ett visst forskningsstöd för att behandlingsutfallet påverkas av huruvida klienten uppfattar terapeuten som kunnig, självsäker och aktiv samt av klientens öppenhet gällande sin problematik, och motivation inför
behandlingen.
2.6. Sammanfattning
Sammanfattningsvis kan det konstateras att forskning i liten utsträckning belyser
institutionsbehandling av personer med psykisk problematik samt vilka faktorer som leder till
framgång. Detta gäller i synnerhet vuxna klienter. I sin forskningsöversikt pekar Andreassen
(2003) på en generell brist på beskrivningar av olika institutioners arbetsmetoder, vilket i sin
tur försvårar för forskning om vilka metoder som fungerar bäst. Det finns dock en mängd
studier som har undersökt KBT som behandlingsmetod och som pekar på att metoden är
effektiv. Vidare finns en del studier som betonar vikten av relationella faktorer när det gäller
behandlingsutfall. Även de få kvalitativa studier som jag hittat och som kan jämföras med min
7 undersökning pekar på vikten av relationer och bemötande, något som jag tar med mig och återkommer till i rapportens resultat- och analysdel.
3. Teoretisk utgångspunkt
I denna studie har jag valt en systemteoretisk utgångspunkt. Systemteorin är vedertagen och applicerbar inom en mängd olika ämnesområden och innebär ett holistiskt synssätt samt betonar kontextens betydelse för individuella handlingar. I Systemteori i praktiken:
systemteorins tillämpning inom utbildning, vård, socialt arbete (2003) översätter Oscar Öquist systemteorin till det sociala arbetets område. I detta kapitel ges inledningsvis en kort beskrivning av den aktuella teorins bakgrund inklusive viktiga frontfigurer. Därefter övergår jag till några av systemteorins centrala begrepp så som de redogörs för av Öquist.
3.1. Systemteori: en kort bakgrund
Systemteorin har sitt djupaste fäste i cybernetiken, läran om kommunikation och kontroll i maskinsystem, som fick sitt genombrott på fyrtiotalet (Öquist, 2003). Termen cybernetik lanserades av den amerikanske matematikern Norbert Wiener som såg likheter mellan mekaniska, elektroniska och biologiska system. Bland annat såg han hur alltför kraftiga korrigeringar i sådana system resulterade i okontrollerade svängningar i systemen och fick dem att komma ur balans (Nationalencyklopedin, 2012). Cybernetiken motsatte sig det mekanistiska tankesättet i termer av orsak och verkan och revolutionerade med ett nytt sätt att resonera kring världen – nämligen i termer av självkorrigerande kretslopp (Öquist, 2003).
Med tiden har det cybernetiska synsättet kommit att tillämpas på allt fler områden och utvecklats av bland andra Bertalanffy som myntade en mer allomfattande teori med principer som kan appliceras på system i generell mening och som kom att kallas General System Theory (Bertalanffy, 1968). Två andra viktiga frontfigurer i systemteorin är Boulding och Bateson. Den sistnämnde framhävde att systemteorin är ett sätt att betrakta världen snarare än en teori om verkligt existerande system. Inom systemteorin förstås världen i termer av
helheter, mönster och ömsesidigt beroende relationer. Individen ses som en del av ett större sammanhang och sammanhanget är i sin tur av avgörande betydelse för alla mellanmänskliga mellanhavanden (Öquist, 2003).
3.2. Logiska nivåer och hierarkier
Inom systemteorin betraktas världen som ett samspel av mänskliga system. Ett mänskligt
system kan betraktas som en spiral med en inbyggd hierarki som påverkar beteendet. Ju högre
upp i spiralen man kommer, desto högre upp kommer man i hierarkin. Varje steg eller hopp i
spiralen utgör en abstraktionsnivå eller logisk nivå. Ett exempel som kan illustrera olika
logiska nivåer och den inbyggda hierarkin är ett hus där inomhustemperaturen regleras med
hjälp av en termostat. De som bor i huset kan ändra inställningen efter önskemål. De boendes
8 önskemål regleras av deras personliga trösklar för värme och kyla, vilka i sin tur regleras av vad individerna är vana vid, samt hur tränade de är i att tåla kyla. De personliga trösklarna utgör i detta fall den lägsta logiska nivån. Nästa nivå blir vanor. Man kan tänka sig en
ytterligare nivå, överordnad de föregående två, nämligen individens yrkesroll eller status som i sin tur kan vara kopplat till en viss livsföring. En förståelse av förändringar och
förändringsprocesser förutsätter en förståelse av hur de logiska nivåerna hänger ihop då nivåerna påverkar varann och bristande hänsyn till en nivå vid försök att förändra kan innebära problem för en annan (Öquist, 2003).
3.3. Öppna och slutna kretslopp
Alla mänskliga system är till sin natur öppna, vilket innebär att de har en förmåga kommunicera med omgivningen och därigenom utvecklas och växa. För att garantera systemets överlevnad, är systemet beroende av interaktion med omvärlden i form av informationsutbyte och korrigerande feed-back. System som inte får något
informationstillskott utifrån riskerar att bilda ett slutet kretslopp som karakteriseras av
isolering och på längre sikt falska föreställningar om verkligheten. Ett öppet system, alltså ett system som tillåter ett utbyte med omgivningen, fugerar som mest optimalt om
informationsutbytet sker på ett kontrollerat sätt så att den inkommande informationen inte blir övermäktig och svårhanterlig (Öquist, 2003).
3.4. Variation
Variation är ett centralt begrepp inom systemteorin. Öquist (2003) för ett resonemang kring hur detta begrepp kan hjälpa oss att förstå och förklara positiva och hälsosamma kretslopp.
Om vi går tillbaka till cybernetiken, beskrivs ett system som en sammansättning av olika variabler med en var sin högsta och lägsta toleranströskel. Påfrestningar på en eller flera variabler i form av hög nivå av stress leder till att systemet i sin helhet stelnar och inte kan röra sig fritt. Överskrids toleranströsklarna, riskerar systemet att kollapsa helt. Översatt till människan menar Öquist att föregående resonemang innebär att en individ, för att fungera väl och må bra, måste öka sin flexibilitet inom de olika variablerna. På detta sätt kan man öka sitt variationsutrymme och skaffa sig goda mariginaler så att man dels kan klara den fysiska och psykiska stress som präglar ett modernt samhälle, och dels öppna upp för nya vägar och möjligheter. Öquist (2003) exemplifierar sådana variabler med ekonomi och val av yrke.
Genom att utbilda sig inom en bred yrkeskategori, kan man öka sina chanser att få arbete och genom att lägga upp ett sparkapital kommer man att vara bättre rustad för oförutsedda
ekonomiska påfrestningar.
Ovan beskrivna synssätt och begrepp tas med till rapportens diskussionsdel och relateras till
utvärderingens resultat.
9
4. Metod
I följande kapitel redogörs för studiens metodval och tillvägagångssätt. Närmare bestämt beskrivs materialet som rapporten bygger på, hur det har samlats in samt hur det sedan bearbetats och analyserats. Kapitlet säger även något om de etiska överväganden som gjorts i samband med studiens genomförande.
4.1. Utvärdering med utgångspunkt i programteori
Huey-Tsyh Chen är en av frontfigurerna bakom utvärderingsteori och metodik, särskilt vad gäller programteori och teoribaserad utvärdering. I sin bok Theory-Driven Evalutations (1990) definierar Chen teori i begreppet programteori som ett antal antaganden eller principer som förklarar eller styr sociala handlingar. Chen argumenterar för att en programteori inte enbart är av beskrivande (descriptive) natur, alltså att den inte enbart beskriver vad som händer i ett program från insats till resultat, utan att den även innehåller värderande, eller föreskrivande (prescripive) inslag. Dessa inslag återspeglas i programmets
handlingsstrategier, utformande och implementering. Rent konkret innebär detta att
Lenagårdens uppfattning om vad som bör göras för att ta itu med klienternas problem (jmf:
action strategies) samt vad som ska tittas på vid bedömning av huruvida behandlingen varit framgångsrik eller ej bygger på en rad olika antaganden. Likaså är valet av
behandlingskomponenter och behandlingens utformande beroende av beslutsfattarnas
antaganden (Chen, 1990). Programteori tydliggör dessa antaganden och används vanligen för att jämföra ett programs teoretiska ram (antaganden om vad som leder till framgång) med verkligheten med målet att upptäcka eventuella teori- och implementeringsfel (Sandberg &
Faugert, 2012; Chen, 1990).
Syftet med denna studie har varit att utvärdera vad före detta klienter på Lenagården upplevt som givande i Lenagårdens behandling respektive vad de upplevt som negativt eller anser har saknats. Ett första steg var därför att kartlägga Lenagårdens programteori och
handlingsstrategier. Min kartläggning började med ett utkast baserat på min tidigare insyn i
verksamheten. Nästa steg var att presentera detta utkast för några av nyckelpersonerna i
verksamheten, närmare bestämt två terapeuter eller behandlare vars roller i verksamheten är
samordnande och innebär insyn i alla delar av behandlingen för samtliga klienter. Efter mötet
kunde jag färdigställa en verksamhetsbeskrivning vilken i sin tur ligger till grund för själva
utvärderingen (se kapitel fem). Mitt syfte har dock inte varit att utvärdera programteorin i sig
(vilket hade krävt en betydligt mer generös tidsram samt en uppsättning kompletterande
datainsamlingsmetoder) utan snarare att med hjälp av programteorin och utifrån tre
värderingskriterier, nämligen vad som varit värdefullt, negativt eller saknats, utvärdera
enskilda klienters behandling.
10 4.2. Kvalitativa intervjuer och intervjuguide
Utvärderingen genomfördes i form av kvalitativa intervjuer. En kvalitativ ansats lämpar sig bäst när målet är att undersöka subjektiva uppfattningar och erhålla detaljerade beskrivningar, och inte att kvantifiera data och generalisera. Intervjuerna utformades som semi-strukturerade, vilket tillåter flexibilitet i intervjun. Intervjuaren utgår ifrån ett antal i förväg utvalda teman och förslag till frågor, och är fri att ändra frågornas följd och följa upp intervjupersonens svar (Bryman, 2002).
Den så kallade intervjuguiden (se bilaga 1) innehöll totalt nio teman med tillhörande frågor.
Fem av dessa teman utgick från programteorin. Med hänsyn till den tidigare forskningen i problemområdet valde jag att lägga till ytterligare fyra teman, nämligen miljön, personalen och bemötandet, relationer till medklienter samt familjens delaktighet i behandlingen. Tanken var att täcka så många faktorer som möjligt som kunde uppfattas som värdefulla av mina intervjupersoner. Intervjuguiden innehöll dessutom inledande frågor om intervjupersonens ålder, nuvarande situation etc. Intervjuerna avslutades med allmänna frågor om vad som upplevdes som värdefullt, negativt samt vad som eventuellt saknades i behandlingen. Detta för att fånga upp aspekter som inte täckes av intervjuguiden, men som ändå upplevdes som viktiga av intervjupersonerna.
Intervjuerna ägde rum i intervjupersonens hem eller i ett avskilt hörn i stadens bibliotek och tog mellan 40 och 70 minuter att genomföra. Vad gäller atmosfären kring
intervjusituationerna, upplevde jag samtliga intervjuer som samtalsliknande och avslappnade.
4.3. Urval
Urvalet av intervjupersoner gjordes utifrån två kriterier varav det första var att det skulle ha gått minst 6 och som mest 24 månader sedan utskrivning. Detta för att ge klienten tid att få perspektiv på sin behandling samtidigt som vistelsen inte skulle ligga för långt bak i tiden.
Denna tidsram skulle också innebära att jag själv inte hade träffat klienten under dennes tid på Lenagården, något som jag såg som fördelaktigt med tanke på intervjuareffekten, dvs. min påverkan på intervjupersonernas utsagor (Bryman, 2002). Mitt andra kriterium ställde krav på att intervjupersonerna skulle vara bosatta i närområdet. Detta av rent praktiska skäl då
intentionen var att göra direkta intervjuer samt då tidsutrymmet för undersökningen var begränsat.
Jag gjorde ett så kallat bekvämlighetsurval (Bryman, 2002), vilket innebar att jag bad Lenagårdens två verksamhetschefer att utifrån ovan nämnda kriterier ge förslag på tänkbara intervjupersoner. Då verksamheten är relativt liten och klienter tenderar att stanna en längre tid, rörde det sig inte om särskilt många utskrivningar inom den angivna tidsperioden.
Kriteriet om hemvist begränsade antalet potentiella intervjupersoner ytterligare och den
slutliga listan innefattade tre personer. Den första kontakten togs av den personal på
behandlingshemmet som var kontaktperson för intervjupersonerna under deras tid på
11 behandlingshemmet. Samtliga personer samtyckte till att bli kontaktade av mig och gick sedan även med på att blir intervjuade.
Jag valde också att genomföra en provintervju med en tidigare klient på Lenagården som jag redan kände, då personen fram till en månad före intervjutillfället bott på behandligshemmet.
Efter genomförd intervju valde jag dock att ta med även denna i min analys då intervjun upplevdes som uppriktig och svaren uttömmande. Jag upplevde inte att personen tog för givet att jag redan visste svaret på något av mina frågor, och intervjufrågorna behövde inte
redigeras efter intervjun. Att det gått kort tid sedan utskrivning kan dock ha påverkat intervjun. Sammanlagt genomfördes alltså fyra intervjuer som alla ligger till grund för analysen.
4.4. Inspelning, transkribering och analys
Samtliga intervjuer bandades. Detta av två anledningar, dels för att jag på så sätt bättre kunde ägna min fulla uppmärksamhet åt det som sades och bättre kunde interagera med den
intervjuade, samt dels för att minimera graden av vinkling vid databearbetning. Nästa steg var att transkribera intervjuerna. En transkribering kan göras mer eller mindre detaljerad beroende på undersökningens syfte, tillgång till tid etc. (Aspers, 2011). Efter överläggning utifrån det aktuella syftet och tidsramen valde jag att inte transkribera helt ordagrant, vilket innebar att jag utelämnade sådant som exempelvis kortare pauser, upprepningar och utfyllnadsord.
Efter flera genomläsningar av datamaterialet började jag koda texterna. Kodning innebär att man med hjälp av nyckelord begreppsliggör de olika textsegmenten eller uttalanden för att underlätta för undersökning av materialet (Kvale & Brinkmann, 2009). Med hjälp av dessa nyckelord eller koder kunde jag lättare upptäcka likheter och skillnader i intervjupersonernas utsagor och skapa teman som sammafattar det som var mest centralt i datamaterialet som helhet. Dessa teman utgör utgångspunkten för presentationen av utvärderingens resultat i uppsatsens resultat- och analysdel.
4.5. Validitet och reliabilitet
Med validitet menas inom samhällsvetenskapen huruvida en metod undersöker det som den är tänkt att undersöka, eller med andra ord huruvida observationerna återspeglar de variabler som man önskar belysa (Kvale & Brinkmann, 2009). Vad gäller validiteten i den aktuella utvärderingen, är jag medveten om att valet av intervjufrågor har påverkat intervjuresultaten.
Avsikten har därför varit att ställa så breda frågor som möjligt, samt ge intervjupersonerna en möjlighet att associera fritt kring undersökningens övergripande frågeställningar.
Begreppet reliabilitet syftar till resultatens tillförlitlighet och konstistens, alltså huruvida
resultaten skulle vara de samma om undersökningen genomfördes vid ett annat tillfälle och av
andra forskare (Kvale & Brinkmann, 2009). Vad gäller kvalitativa intervjuer, tänker jag att
det aldrig går att helt komma ifrån det faktum att intervjuaren, med sina personliga
12 egenskaper och sin intervjuarteknik, har en inverkan på intervjupersonens uttalanden. För att öka reliabiliteten i min studie, har jag försökt undvika att ställa ledande frågor samt låta min förförståelse av det aktuella behandlingshemmet styra intervjun.
4.6. Informanter
De fyra intervjupersonerna var mellan 23-37 år, samtliga var kvinnor. Två av
intervjupersonerna hade diagnosen emotionellt instabil personlighetsstörning och gick i DBT.
En tredje intervjuperson hade tvångssyndrom (OCD) som primär problematik och den fjärde intervjupersonen hade diagnosen autismliknande tillstånd. Båda sistnämnda fick KBT-inriktad behandling. Inskrivningstiden för samtliga intervjupersoner var över ett- och maximum två år.
Vid intervjutillfället hade två av personerna sysselsättning i form av praktik, en var
sjukskriven och ytterligare en arbetade. En av intervupersonerna bodde på ett stödboende, en hade samhällsstöd i form av boendestöd, en hade två kontaktpersoner via kommunen och väntade på att få börja träffa en samtalskontakt, och en hade kontaktperson samt en etablerad samtalskontakt.
4.7. Etik
Som en hjälp till forskare att bedriva forskning som är etiskt genomtänkt har Vetenskapsrådet publicerat boken God forskningssed (2011). I boken framhålls att forskningsetiska
överväganden handlar om att hitta en rimlig balans mellan olika intressen. Exempel på några viktiga intressen för den deltagande individen är integritetsintresset samt rätt till skydd mot någon form av skada. Dessa, och andra, intressen måste vägas mot det övergripande
kunskapsintresset som forskning drivs av. Vetenskapsrådet skriver också om etiska riktlinjer eller kodexar som inte ska blandas ihop med lagar, men som ändå bör beaktas för att så långt som möjligt minimera risken för att individen tar skada. Några viktiga etiska kodexar inom forskning handlar om information, samtycke och konfidentialitet.
Vid min första kontakt med intervjupersonerna informerade jag övergripande om den planerade studien samt om deras roll i den. Jag informerade även om frivilligheten att delta samt om den tänkta längden för intervjun. På intervjudagen informerade jag närmare om hur intervjupersonernas utsagor skulle användas samt att namn inte skulle publiceras. Jag var noga med att berätta att intervjun skulle ligga till grund för en utvärdering som Lenagårdens personal senare skulle ta del av. I och med detta kunde personen i fråga själv avgöra hur uppriktiga eller detaljerade svar hon ville ge. Innan påbörjad intervju bad jag om
intervjupersonens tillåtelse att banda intervjun. Information gavs om hur inspelningen sedan
skulle användas samt att inspelningen efter transkribering skulle raderas. Den färdiga
rapporten kommer att skickas till samtliga intervjupersoner.
13
5. Lenagården HVB
För att bidra till en bättre förståelse av uppsatsens resultatdel ges i detta kapitel först en allmän beskrivning av det aktuella behandlingshemmet. Därefter följer en beskrivning av KBT och DBT, vilka utgör grunden för Lenagårdens arbete. Avslutningsvis presenteras behandlingens innehåll, eller den programteori som majoriteten av utvärderingsfrågorna bygger på.
5.1. Övergripande om behandlingshemmet
Lenagården HVB är ett behandlingshem beläget i en liten ort i närheten av Uppsala.
Målgruppen är vuxna från 18 år och uppåt och behandlingshemmet tar emot klienter med följande problematik och diagnoser: personlighetsstörningar, depressioner, ångestsyndrom, ätstörningar, självskadebeteende, tvångssyndrom (OCD), posttraumatisk stress och
neuropsykiatriska funktionsnedsättningar såsom exempelvis Aspegers syndrom. Lenagården har 15 platser för heldygnsvård och de allra flesta klienter beviljas en plats enligt
Socialtjänstlagen (SoL). Dock förekommer det att vistelsen på behandlingshemmet sker under permission från en sluten avdelning och då klienten vårdas under Lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT).
Personalgruppen är tvärproffessionell och består av legitimerad psykoterapeut, steg 1- terapeuter, sjuksköterskor varav en med vidareutbildning inom psykiatri, socionom, jourhavande psykiatriläkare samt behandlingsassistenter.
5.2. Arbete med utgångspunkt i KBT och DBT
På Lenagården arbetar man övergripande utifrån ett KBT-synsätt. KBT står för kognitiv beteendeterapi och är en terapiform som utgår från att tankar, känslor och beteende utgör ett system som är ömsesidigt beroende och att en förbättring i det psykiska tillståndet börjar med förändring av ett beteende. KBT består av ett antal olika verktyg. I terapiprocessens första fas ligger fokus på uppbyggandet av en god relation mellan klient och terapeut genom
psykoedukation, dvs. information om hur man inom KBT ser på olika slags problematik och vilka möjligheter det finns till behandling, samt överenskommelse om mål för terapin utifrån klientens värderingar. I nästa fas sker själva förändringsarbetet och här är det viktigt att klienten känner motivation och engagagemang. De verktyg som används i förändringsfasen är beteendeaktivering, beteendeexperiment (används dock inte på Lenagården), problemlösning, exponering, avslappning och medveten närvaro. Klienten ges också hemuppgifter. När terapin börjar närma sig sitt slut, arbetar man med vidmakthållande genom att förebygga och hantera motgångar samt främja fortsatt positiv utveckling (Linton & Flink, 2000).
Lenagården bedriver även dialektisk beteendeterapi (DBT), som är en inriktning inom KBT.
DBT är en strikt manualbaserad behandlingsmetod speciellt utformad för behandling av
personer med emotionellt instabil personlighetsstörning. Utgångsantagandet är att klienten
14 saknar färdigheter, eller besitter färdigheter som hon inte kan använda. Klienten går i
färdighetsträning som sker i grupp, samt i individualterapi där hon får hjälp och stöd att applicera de nyinlärda färdigheterna i sin vardag för att på så sätt bättre kunna hantera
relationer, reglera känslor samt stå ut när det är svårt. De verktyg som används är bland annat psykoedukation, medveten närvaro, validering, exponering, social färdighetsträning och stöd (Linehan, 2000). På Lenagården har gruppterapi bedrivits i perioder, beroende på hur
klientgruppen har sett ut.
5.3. Lenagårdens behandling: programteori
Det övergripande målet för Lenagårdens behandlingsarbete är att klienten efter utskrivning från Lengården genom ökade positiva- och minskade negativa beteenden ska ha uppnått en ökad livskvalitet och ett, i högsta möjliga grad, självständigt liv. Mycket fokus ligger vid att uppmuntra och motivera klienten till att göra, vilket kan innebära allt från att ta sig ur sängen på morgonen eller lämna sitt rum och sitta i allmänna utrymmen till att ringa
myndighetssamtal eller utöva regelbunden träning. Målet är att få till en aktiv daglig livsföring och en fungerande vardag.
Varje klient har en terapeut och vanligtvis en terapisession i veckan. Mellan sessionerna förväntas klienten arbeta med hemuppgifter och träna på olika färdigheter. Medicinering ses som en viktig del av behandlingen och i de allra flesta fallen som en nödvändighet för att öka effekten av terapin. Målet är dock att på sikt, och om möjligt, minska medicineringen.
Allt klientarbete är tänkt att utgå från en individuell genomförandeplan som klienten är med och utformar i nära anslutning till inskrivning och tanken är att ändringar i denna ska ske fortlöpande och i samråd med klienten. Att göra klienten delaktig i behandlingen ses som en viktig del av arbetet, och en nödvändighet för ett fungerande samarbete. Varje klient har en kontaktperson som är tänkt att fungera som klientens närmsta stödperson och ha störst inblick i klientens behandling och behandlingsstatus, ekonomi, kontaktnät, mm. samt hjälpa till med praktiska frågor.
På Lenagården erbjuds taktil massage, något som personalen upplever fungerar som avslappnande och ångestdämpande samt kan bidra till ökad kroppskännedom. Lenagården erbjuder också musiklektioner med en musikpedagog en gång i veckan, något som utnyttjas av många klienter. I nuläget erbjuds en gång i veckan möjlighet till gemensam
inhandlingsresa, alternativt ett träningstillfälle på motionscentrum. En helg i månaden försöker man även organisera en gemensam utflykt.
Utslussning från Lenagården planeras i samarbete med uppdragsgivaren. Klienten får flytta
till en utslussningslägenhet som är större än ett vanligt klientrum och ta allt större ansvar i sin
vardag och träna på de nya färdigheterna. Utslussning ska påbörjas i god tid före flytt från
Lenagården och ske successivt. Målet med detta är hållbara utskrivningar.
15 Figur 1 (nedan) ger en överblick över behandlingens innehåll och mål. Modellen är en egen tolkning och tillkom som ett resultat av mitt möte med några av Lenagårdens nyckelpersoner.
Figur 1. Sammanfattande illustration av Lenagårdens programteori
6. Resultat och analys
I detta kapitel ges inledningsvis en kort presentation av de fyra intervjupersonerna gällande problematik, behandlingsinriktning och situation vid intervjutillfället. Därefter presenteras själva intervjuresultatet utifrån fem teman som utarbetats under min databearbetningsprocess.
Tillsammans sammanfattar dessa teman det viktigaste som framkommit under intervjuerna med hänsyn till studiens syfte och frågeställningar. Resultatet presenteras med hjälp av citat från samtliga intervjuer. För att göra det svårare att identifiera de enskilda intervjupersonerna och koppla ihop utsaga och individ, har jag valt att inte märka citaten med pseudonymer.
Fortlöpande, och där det är relevant, dras paralleller till den tidigare presenterade forskningen.
6.1. Personal och bemötande
Relationer till personalen samt personalens bemötande är något som den tidigare forskningen inom institutionsbehandling har visat är viktiga faktorer i terapi och behandling (Keijsers m.fl., 2000; Andersson, 2007; Rask, 2011). Personalen och bemötandet var även något som samtliga av mina intervjupersoner la stor vikt vid i sina beskrivningar av tiden på Lenagården.
De flesta intervjupersoner upplevde att de blev vänligt bemötta och beskrev ett gott
bemötande som något av det viktigaste under sin behandlingstid: ”Schysst bemötande, det var nog det allra viktigaste egentligen”. En annan person uttryckte: ”...allmänt vänlighet och respekt tycker jag är viktigast, som man har fått.” Vikten av respektfullt bemötande var något som betonades i flera intervjuer.
Att bli lyssnad på samt tagen på allvar beskrevs av flera intervjupersoner som en värdefull
ingrediens i bemötandet. En intervjuperson berättade om tidigare negativa erfarenheter av
16 kontakten med vården samt hur hon hade upplevt att hon inte blev lyssnad på. Om sin terapeut på Lenagården berättade hon:
...och det som jag tycker är hennes starkaste sida, eller viktigaste för mig, var att hon verkligen lyssnade på vad jag sa och hon trodde verkligen på att det jag sa var sant...
Personen berättade att det var först på Lenagården som hon kände att hon blev förstådd och tagen på allvar, något som haft en avgörande betydelse för hennes behandling samt gett henne framtidstro och hopp om människor och sig själv.
Flera intervjupersoner uppskattade att personalen var rättfram och tydlig i sitt bemötande. En av dem uttryckte:
Hon var rak och ärlig och... Hon var hård ibland, men jag är en sån person som behöver... Jag vill inte ha nån som klappar mig på pannan utan det ska vara rättfram för att jag ska förstå.
En annan intervjuperson menade att tydlighet hos personalen underlättar för en bra och ärlig kommunikation: ”Man kan liksom ventilera allt och det blir på ett schysst sätt.”
Samma typ av bemötande kunde även upplevas som starkt negativt. En av
intervjupersonerna upplevde att hon gång på gång kände sig sårad av personalens raka och hårda bemötande och berättade hur personalen oftare påpekade hennes brister än uppmärksammade sådant som hon faktiskt var bra på: ”De där orden. De kränkte och nedvärderade en och talade om för en indirekt att man var dum...” Hon upplevde att personalen aldrig tog sig tid att lära känna henne, utan genomgående utgick från hennes tidigare journaler.
Energi var ytterligare något som flera intervjupersoner ansåg vara en värdefull egenskap hos personalen. En av dem berättade om sina två kontaktpersoner: ”...det tror jag också är viktigt, att när man inte själv har någon energi, då behöver man folk runt omkring sig som har det.
Så att det händer saker.” Andra viktiga egenskaper som nämndes var engagerad, peppande, mogen, livserfaren, trygg, stabil samt bra människosyn.
Utbildning och kompetens hos personalen är enligt tidigare forskning en betydande faktor i behandlingen (Keijsers m.fl., 2000; Taylor m.fl., 2009), något som också får stöd i min utvärdering. Ett illustrerande exempel gavs av en intervjuperson som berättade hur det dröjde ett halvår innan hon började göra framsteg i sin behandling, och detta tack vare att hon äntligen kände att hon hade träffat någon som kunde förstå hur hennes problematik hängde ihop:
Och sen var det vid nåt tillfälle som jag /.../ nästan tänkte ge upp och då var den en ny i personalen som precis hade börjat. Och ja, det var först då som jag kände att han förstår vad jag pratar om. Att han kunde förstå hur smärtan hängde ihop med rädslan och hur den triggade tvången och sådär.
Allt blev så väldigt logiskt. Och då blev det också lättare för mig att förklara /.../ och lättare att se vad de, vad personalen behövde stötta mig med.
En intervjuperson beskrev värdet av samstämmighet hos personalgruppen, något som också
lyftes fram i Anderssons (2007) kvalitativa studie. Hon berättade: ”De är utbildade och
17 kommer överens sinsemellan och det sätter ju nivån för arbetet också.” Citatet är hämtat ur ett sammanhang där intervjupersonen sammanfattade det viktigaste med Lenagården.
En intervjuperson upplevde en slags favorisering från personalens sida gällande bemötande och tidsfördeling mellan klienter: ”...det tycker jag att man saknade, mera engagemang från personalen, att de engagerade sig och... Jag såg de där olikheterna, de engagerade sig mer i vissa...” Personen upplevde att hon själv fick för lite av personalens tid. En annan klient såg hur personalen inte alltid räckte till för alla klienter, särskilt då flera klienter hade ätstörningar och behövde personalstöd vid måltiderna:
Och då gick all personal åt matstöden och det fanns ingen personal kvar till resten. Och det känns inte alls bra. Utan att man kanske ska anpassa personalen till... Att vara mer noga med att matcha efter hur många som bor där och vilket behov det är.
I en intervju berättade intervjupersonen hur hon vid ett tillfälle, efter att ha druckit alkohol och blivit påtagligt berusad, utsattes för ett sexuellt övergrepp av en manlig anställd.
Då hade jag ju hällt i min en flaska sprit och tagit massa Hexanol. Och jag var så... Jag var därinne.
Och då tog han tillfället i akt och drog med mig till rummen där nere och
...
Försökte våldta... Men jag tyckte det var våldtäkt /.../ för han utnyttjade ju situationen, när man är så borta.Intervjupersonen beskrev känslor av misstro till behandlingshem och människor som en följd av incidenten. Hon berättade även att hennes tidigare erfarenheter av behandlingshem och andra institutioner visar att händelsen inte var unik: ”Man har legat på olika behandlingshem och det ena är värre än det andra”. Vidare berättade intervjupersonen att hon tog upp
incidenten med sin terapeut samt att mannen strax därefter fick sluta på Lenagården. Det inträffade har dock sjävfallet påverkat intervjupersonens helhetsupplevelse av Lenagården.
6.2. Terapi och behandling
Samtliga intervjupersoner delade en positiv uppfattning om terapin och ansåg att den hade varit givande och gjort skillnad. En person berättade: ”...det var nog mycket det som gjorde att det vände för mig också. Det är ett annat tänk och det tilltalar mig.” En annan
intervjupersons tankar kring terapin gick i samma linje: ”Så jag tyckte att det enda som över huvud taget har hjälpt, det var ju KBT-n på Lenagården. /.../ De tänker lite annorlunda. Det är ett annat tankesätt.” En intervjuperson berättade hur hon genom personalens kompetens, samt genom exponering för sina rädslor och svårigheter för första gången förstod hur hennes tankar och känslor hängde ihop med kroppen:
Och så när man märker själv att man faktiskt står ut med smärtan och märker att man kan göra saker ändå, så minskar rädslan och då vågar man exponera mera och då är det som en god cirkel litegrann.
/.../ Jag fick väldigt mycket svar på många frågor.
Flera intervjupersoner beskrev hur terapin hade lett till ökad självförståelse.
18 Den terapeutiska alliansen, som i tidigare forskning pekas ut som viktig för framgångsrik KBT-behandling (Keijsers m.fl., 2000), togs upp i flera intervjuer i termer av personkemi och förtroende och framträdde som en avgörande faktor för ett bra samarbete mellan klienten och terapeuten.
Det var personkemin, och hennes arbetssätt funkade inte för mig. Och sen i och med att jag hade (X) och det funkade så himla bra med henne kändes det vettigare att lägga tid med henne.
I en intervju pratade intervjupersonen om vikten av att personalen bjuder på sig själv och visar sig mänsklig inför de boende. Detta, menade hon, var avgörande för en förtroendefull relation.
Personen berättade: ”för min del hjälpte det ändå att nån öppnade sig också för mig, för då skapas ju ett förtroende.” Resonemanget fick även stöd i en annan intervju i form av att den personal som intervjupersonen upplevde som mest förtroendeingivande beskrevs som öppen, mogen och livserfaren.
Taylor m.fl. (2009) pekade i sin meta-analys på vikten av ett förhållningssätt som uppmuntrar till självständighet hos klienten. Självständighet och eget ansvar var återkommande teman i flera av mina intervjuer. En intervjuperson pratade om vikten av att våga låta klienten ta eget ansvar för sin situation:
...det tyckte jag var väldigt viktigt, grundtänket hos dem. Att de vågar lämna valet till klienten på nåt vis. /.../ Jamen det här är ditt val, du kan välja att vara destruktiv eller jobba åt ett annat håll. Och det är ju ganska modigt. Men mig hjälpte det jättemycket att ta eget ansvar när jag var tvungen.
En annan intervjuperson upplevde, tvärtom, att hon i flera avseenden fråntogs självständighet och eget ansvar. Bland annat berättade hon följande:
De tog för givet att jag inte kunde komma ihåg vilken buss jag skulle ta hem. Inte en enda tid kunde jag hålla reda på, allt skulle vara på en lapp. /.../ och nu ältar jag och oroar mig, och kan sitta i lägenheten och skriva lappar.
Personen upplevde att hon, på grund av personalens antaganden och förgivettaganden om att hon saknade vissa färdigheter, blivit mindre självständig. I en intervju betonades betydelsen av att ha en balans mellan att hjälpa till och överlåta ansvaret till klienten: ”Jag tycker att det hela tiden har varit en bra balans mellan att hela tiden hjälpa tillräckligt mycket utan att ta över. Det tycker jag har varit bra.”
Flexibilitet och individanpassning i terapin och behandlingen var viktiga teman i flera intervjuer och beskrevs i några fall som avgörande för framsteg i behandlingen. En av intervjupersonerna beskrev hur hon blev hjälpt av att få tillgång till personalstöd vid insomning när hon väl behövde det:
Just det där att de satt hos mig tills jag somnade... när jag behövde. Det var inte varje kväll, natt. Men det gjorde jättestor skillnad, och det stödet har jag aldrig fått förut.
I en annan intervju beskrevs individanpassningen i behandlingen i form av möjligheter till
egeninitierade, spontana exponeringar som en betydande framgångsfaktor:
19
...där tänker jag att det var också väldigt viktigt just att hade det varit personal då som hade stoppatmig och sagt att nej, en exponering ska man planera och det går inte att göra det såhär sent på dan.
Utan att han lät mig bestämma det och detssutom /.../ att han var beredd att hjälpa mig om det blev jobbigt.
Intervjupersonen upplevde att denna möjlighet till personalstöd hade en stark koppling till hennes framsteg i behandlingen.
Taylor m.fl. (2009) pekade i sin meta-analys på sambandet mellan klientens delaktighet i behandlingen och upplevelse av nöjdhet och ökad livskvalitet. Delaktighet och inflytande i den egna behandlingsprocessen var även viktiga teman mina intervjuer. Flera intervjupersoner upplevde att de i stor utsträckning kunde påverka och styra sin behandling och beskrev detta som en betydelsefull faktor i behandlingen. En motivering löd: ”Det är ens eget liv och situation det handlar om. Man är ju helt bakbunden och maktlös annars. Och det kan göra att man blir mer destruktiv och mår ännu sämre.” En annan person beskrev vikten av delaktighet vid utformandet av terapin:
Jag fick själv formulera med hjälp exakt hur mina terapimål skulle se ut. Alla är vi olika och jag tror det är viktigt i en behandling att man har sina egna ord framför sig, det känns mer äkta och personligt.
Personen beskrev den egna delaktigheten i behandlingen som avgörande för hennes positiva behandlingsresultat. En intervjuperson upplevde att hon saknade möjligheter till inflytande och delaktighet i behandlingen på grund av personalens dåliga bemötande i form av
upprepade kränkningar. Detta resulterade i sänkt självförtroende, vilket i sin tur gjorde att hon inte tillmätte sina egna åsikter någon betydelse:
Man dras ju in i det, man hinner liksom inte reflektera över det förrän man får distans och flyttar därifrån. Så nu ser jag ju mer tydligt hur fel det blev. Man markerade ju inte eller sa ifrån.
Personen upplevde att hon blev överkörd av personalen, vilket på många sätt hindrade en framgångsrik behandling.
En intervjuperson upplevde brister i Lenagårdens sätt att organisera verksamheten gällande behandling och terapi:
När jag var där, då var det gemensamt att man åkte in till Gränby och shoppade en eftermiddag mitt i veckan. Så jag tyckte att det var inte konstruktivt att hitta på tillsammans med personal. /.../ För jag tycker inte det är terapi, det tar bara tid.
Personen hade önskat att veckodagarna använts mer effektivt för aktivt klientarbete.
Några intervjupersoner upplevde att de vid utskrivning hade fortsatt behov av terapi, och att utskrivning skedde för snabbt.
En intervjuperson var starkt kritisk till Lenagårdens läkare och menade att dennes beslut om
att ta bort en av hennes mediciner utan nedtrappning ledde till att hon de efterföljande två
veckorna kände sig mycket dålig, samt att hon under den perioden var allvarligt oroad över
20 sitt hälsotillstånd. Intervjupersonen upplevde att personalen inte tog hennes oro på allvar och beskrev händelsen som en trauma.
6.3. Aktiviteter och sysselsättning
Flera intervjupersoner upplevde att det fanns för få planerade aktiviteter från Lenagårdens sida. Några av dem saknade i synnerhet fysiska aktiviteter och en intervjuperson berättade att gemensamma motionstillfällen inte fanns alls under hennes behandlingstid på Lenagården.
Följande citat illustrerar värdet i anordnade aktiviteter:
Tanken är väl att man ska aktivera sig själv /.../, men jag tror att det kan vara svårt ibland när man mår dåligt. Just när man ska ta sig iväg och när man ska göra sig i ordning kanske eller... /.../ Och jag tror att gemensamma aktiviteter som Lenagården fixar, eller som de skjutsar till... Jag tror det är väldigt viktigt. För att det tar bort de här hindren att föra nånting.
Intervjupersonen menade att gemensamma aktiviteter både fungerar som distraktion från de egna problemen så väl som en stärkare av gemenskapen för de boende. I en annan intervju beskrevs en gemensam skidutflykt över en helg tillsammans med dagpersonal:
...för helt plötsligt kändes det som att /.../ vi inte var några som bodde på ett behandlingshem, utan det känns som att man var iväg med en skolklass, det var skitkul.
Även detta citat illustrerar hur gemensamma aktivitet leder till en känsla av gemenskap.
En av intervjupersonerna beskrev personalens framgångsrika ansträngningar att, trots hennes motivationsbrist, få henne att gå till sin praktik som något av det mest värdefulla under hennes behandlingstid. Samma person återkom även upprepade gånger till vikten av att få göra något meningsfullt i form av antingen pyssel eller fysiskt arbete i huset:
Så första året så köpte jag inte en enda julklapp, utan jag gjorde saker from scratch. Det var kul, väldigt kul. Och sen det här med att /.../ de involverade en i att göra om både sitt rum och i korridoren /.../. Att man fick göra nånting, alltså känna sig nyttig. Så man inte bara glöms bort. Sen blev ju tankarna på nånting helt annat också.
Även här pekar personen på den distraherande funktionen hos en aktivitet.
En intervjuperson upplevde Lenagårdens musiklektioner som betydelsefullt och gav följande förklaring:
När jag märkte att det faktiskt gick framåt i sången så stärkte det mitt självförtroende jättemycket. Och sen när man känner att man kan göra nånting sånt trots att man mår dåligt så stärker det också
självförtroendet.
Intervjupersonen menade att det är lätt att fastna i ett ”problemtänk” när man vistas på
behandlingshem och dagligen tvingas möta sina problem. För henne var musiklektioner
ett sätt att skifta fokus från svagheter till styrkor, något som hon såg som värdefullt i sin
behandling.
21 6.4. Miljö och medklienter
Flera intervjupersoner såg behandlingshemmets läge som fördelaktigt och beskrev detta i termer av ”distraktion” och ”att komma bort”. En person kunde även se avståndet till staden som en nackdel och beskrev:
Mår man bra så är att gå till tåget i tjugo minuter inte så jobbigt men mår man dåligt så blir det ett ganska stort projekt att ta sig in till stan om man vill föra nånting.
I likhet med Anderssons (2007) kvalitativa studie, visade intervjuerna att relationer till medklienter var något som intervjupersonerna lade vikt vid. Samtliga personer
beskrev sina upplevelser av att dela miljön med andra, i synnerhet andra med problem, och i allas beskrivningar fanns både positiva och negativa inslag. En intervjuperson berättade om fördelarna:
Jag tror att hela situationen att bo på ett behandlingshem är väldigt lärorikt /.../. Det är inte bara terapin. /.../ Man får också träna tålamodet när det gäller andras problem.
Flera intervjupersoner delade denna upplevelse och ansåg att medklienterna hade en roll i den egna personliga utvecklingen gällande sociala färdigheter och tålamod inför andras
problematik. En intervjuperson uttryckte det: ”...vi behövde ju ändå varann för att överleva.
Och även där fick man ju tackla olika relationer. /.../ Vi var ju varandras testkaniner.” Även om intervjupersonerna ofta kunde störa sig på sina medklienter, var de i huvudsak positiva till att dela miljön med andra. Flera intervjupersoner gav exempel på hur de hade stöttat- och fått stöd av andra klienter.
Tidigare forskning pekar på betydelsen av en institutionsmiljö som tillåter personligt utrymme och privatliv (Taylor m.fl., 2009). Min utvärdering gav stöd för detta genom att en
intervjuperson upplevde det som påfrestande att bo så tätt inpå andra, i synnerhet yngre individer: ”De kanske inte riktigt har bott själva hemifrån och har inte riktigt koll. Det kan vara lite jobbigt. Och det där med att visa hänsyn...” Hon betonade vikten av att hålla ordning och visa hänsyn till andra och upplevde att flera av medklienterna brast i detta. Dock
berättade hon att det blev lättare när hon fick byta rum i och med att hon då fick mer eget utrymme och avstånd till de andra.
En av intervjupersonerna berättade att hon i perioder kände sig illa behandlad av sina medklienter. Hon beskrev känslor av rädsla och otrygghet:
Och sen kom det ju en period när det var några som jag var rädd för. Som var elaka och... Ja, höll på.
/.../ Inte mobbas, men som tyckte det var kul att se att jag var rädd och som skulle skrämmas med olika saker.
Personen berättade att hon efter ett tag fick en nära relation till två andra klienter, men att de övriga medklienterna fortsatte att behandla henne illa. Hon uttryckte besvikelse över
upplevelsen av att personalen, trots hennes försök att få dem att reagera, inte hjälpte till att
lösa situationen.
22 På Lenagården tillåts klienter att ta med sina djur till behandlingshemmet. Hälften av
intervjupersonerna hade djur och båda beskrev brister i form av dålig planering av
verksamheten utifrån djuren. En intervjuperson hade en katt och fick på grund av detta inte flytta till en s.k. utslussningslägenhet, något som hon fortfarande kunde känna en besvikelse över. Den andra intervjupersonen fick ha sin hund i motsvarande lägenhet men upplevde att Lenagården saknade ett djurperspektiv:
Är det tillåtet med djur, så borde man även ha möjlighet att ta med dem. /.../... och det skär i mitt hjärta att behöva lämna henne. Jag fick lämna henne alldeles för mycket.
Intervjupersonen hade önskat att djuren på något sätt involverats i det dagliga livet på Lenagården eller att utrymmen planerats på ett sätt som gjorde det möjligt för djuren att röra sig mer fritt.
6.5. Utsluss
Samtliga intervjupersoner upplevde stark oro inför utslussning från Lenagården. Två av de intervjuade önskade att de hade fått mer tid, en var kluven i sin uppfattning och ytterligare en person förknippade sin oro främst med den förändring som flytten skulle innebära för hennes tillvaro.
Flera intervjupersoner upplevde utslussen som stressig. En av dem berättade om svårigheterna att hitta nytt boende och om hur det sista halvåret på Lenagården till större delen präglades av boendefrågan. Om lösningen på situationen sa hon följande: ”Men så till slut fick jag den här lägenheten. På nåder. Jag fick ju ringa till soc själv och gråta i telefonen.” För en annan intervjupersonen bestod stressen i att hela tiden behöva ansöka om ny förlängningsperiod på Lenagården från uppdragsgivaren, vilket i sin tur kraftigt försvårade för planering av
utslussen:
...och så fick jag söka förlängning månad för månad i princip. /.../ och så höll det på i över ett halvår, och det är inte bra. Dels för att det blir en enorm stressfaktor /.../. Och sen även att man rent praktiskt har väldigt svårt att planera.
Personen berättade också om andra störande faktorer i samband med utslussen – till dessa hörde exempelvis chefsbyte på Lenagården, samt byte av kontaktperson pga. att den tidigare kontaktpersonen tog tjänsteledigt. Personen menade dock att det värsta var de korta
förlängningsperioderna och ovissheten gällande flyttdatum.
Flera intervjupersoner betonade vikten av att utslussen sker successivt. En av dem berättade att hon var nöjd med sin utsluss och att hon den sista tiden på Lenagården fick bo i en utslussningslägenhet. Hon förklarade:
...dels fick jag börja jobba lite med utslussen i lagom tid, och sen att flytta ner dit gjorde att man kände sig lite mer vid sidan av och så. Så att man vänjer sig lite vid det. Och sen, jag vet inte, det har känts som att det har varit på mina villkor på nåt sätt.
