Samordnad rehabilitering

Utvärdering av projekt

Samordnad rehabilitering

i Väster

Träningsmöjligheter i Växthuset Förändring av Toftaåsens vård- och äldreboende

Samverkan mellan verksamheter

Carina Löfström i samarbete med

Staffan Boquist, Eva-Lotta Gustafsson, Ingegärd Ljungqvist, Kjell Nyström

Rehab

Hem- tjänst

Bistånd

Före- bygg-ande

Korttid

Sammanfattning

I juni 2003 beslutade kommunstyrelsen i Göteborg att ge stimulansbidrag till några försöksprojekt för att förbättra rehabiliteringen inom äldreomsorgen. I skrivelsen från Styrgruppen för äldreomsorg och psykiatri påtalades tre områden som i andra svenska försök visat ge framgångsrik rehabilitering: tidig start av rehabilitering som anpassas till den enskildes behov, helhetssyn oberoende av huvudmannaskap samt samordning av resurser.

Projektet ”Samordnad rehabilitering i Väster” var ett av de initiativ som fick bidrag för att driva ett projekt från hösten år 2003 till och med år 2005. Genom projektet var föresatsen att utveckla ett arbetssätt som kunde möjliggöra att äldre människor skulle kunna bo kvar i hemmet med så hög livskvalitet som möjligt. Syftet var ”att få en fungerande, flexibel och mer mångfacetterad rehabiliteringskedja i västerregionen”. Intentionen var att hemtjänst, biståndsenheter, korttidsboenden, förebyggande verksamheter och hemsjukvård/

rehabilitering genom samverkan skulle utveckla ett nytt arbetssätt för samordnad rehabilitering i de sex stadsdelarna i Väster: Askim, Frölunda, Högsbo, Styrsö, Tynnered samt Älvsborg. Genom den nya rehabiliteringskedjan ville man sträva efter att utveckla gemensamma normer och mål för alla aktörer. De äldre skulle också kunna erbjudas fler varianter av rehabilitering än vad som tidigare fanns inom den kommunala verksamheten.

Projektet innefattade tre delar: Den första delen av projektet handlade om att förändra Toftaåsens vård- och äldreboende. Man hade på det gamla före detta sjukhemmet haft svårt att hyra ut platserna till permanent boende vilket hade medfört tomgångskostnader. Det initierades därför en omorganisation av verksamheten med syfte att kunna erbjuda tre olika typer av vårdinsatser på de tre olika våningsplanen – vård av svårt sjuka, korttidsboende samt rehabilitering. Som ett led i att vilja skapa fler valmöjligheter för de äldre inleddes det i den andra delen av projektet ett samarbete med Högsbo basket. Tanken var att i deras träningslokal, som kom att kallas ”Växthuset”, kunna erbjuda en ”neutral frisk miljö” som alternativ till dem som inte ville ha eller behövde dagvård. Den tredje delen slutligen handlade om samverkan mellan de olika verksamheterna. Här ville man fokusera de inblandade yrkesgruppernas föreställningar om rehabilitering samtidigt som man ville utveckla en samsyn kring vad rehabilitering är och hur man på bästa sätt kunde möjliggöra en fungerande rehabiliteringskedja.

Utvärderingen av projektets utveckling avrapporteras i föreliggande text där syftet var att beskriva och analysera hur rehabiliteringskedjan i Väster utvecklades och uppfattades av berörda aktörer. De metoder som användes var observationer, intervjuer samt deltagande vid möten. Därtill genomförde en av projektledarna en enkätundersökning vid projektets början och slut riktad till hemtjänstpersonalen.

Många initiativ företogs under de två åren. Det handlade om omorganisation och förändringsarbete på Tofta, ny verksamhet i form av Växthuset, utbildningar, seminariedagar och möten som inspiration till förändring i alla verksamheter. Väldigt många gånger återupprepade projektledarna budskapet med projektets intentioner. De hade båda en tydlig bild av vad de ville åstadkomma. Mycket tid användes för att låta alla involverade komma till tals och reflektera över vad man gjorde och varför.

De slutsatser som kan dras är att man nu har en mer mångfacetterad rehabiliteringskedja i Väster än vad som var fallet vid projektets början. Växthuset är en helt ny verksamhet som erbjuder specifik rehabilitering, det finns möjligheter till såväl specifik som vardagsrehabilitering på korttidsplatser, biståndshandläggarna har börjat ge bistånd för

vardagsrehabilitering och hemtjänstpersonalen tränar på att förändra sitt handlande i det vardagliga arbetet. Man betraktar också i högre grad de förebyggande verksamheterna som en viktig resurs och flera nya förebyggande enheter planeras i skrivande stund i flera av stadsdelarna. Hemsjukvårdens rehabenhet försöker att alltid finnas tillgängliga, att vara med på möten med övriga aktörer och att handleda personal. För att bättre samordna alla aktiviteter har man också skapat rutiner för överrapporteringar mellan de olika verksamheterna, dels genom olika informationsblanketter, dels genom bestämda regelbundna möten och dels genom att utveckla en särskild blankett som beskriver hela rehabkedjan i varje stadsdel. De olika aktörerna hade också vid slutet av projektet i högre grad gemensamma föreställningar kring rehabilitering och hur man tillsammans skulle arbeta för att upprätthålla en fungerande rehabiliteringskedja.

Vid projektets slut hade man kommit fram till 14 punkter som var viktiga för att ”få en mångfacetterad rehabkedja och stärka möjligheterna till kvarboende”:

- Tydligare målinriktade bistånd

- Bättre återkoppling från hemtjänst till bistånd

- Att hemtjänsten skriver och arbetar utifrån arbetsplaner - Kontaktmannaskap

- Att tiden för beviljat bistånd och hemtjänsttimmar stämmer

- Tillgänglig rehabenhet både inom hemsjukvården och primärvården - Undvika konflikt mellan bistånd och vardagsrehabilitering

- Träningsmöjligheter för äldre i olika miljöer - Träffpunkter för olika målgrupper

- Flexibelt korttidsboende - Korttidsboendets kontakt utåt

- Rehabiliterande synsätt hos alla yrkeskategorier - Vetskap om varandra och ansvar hos var och en - Fasta rutiner för överrapportering

De faktorer som framstod som kritiska för projektets utveckling var dels hemtjänstspersonalens upplevelser av brist på tid att arbeta rehabiliterande, dels biståndshandläggarnas svårigheter att formulera bistånd till rehabilitering enligt Socialtjänstlagen. Under projektet arbetade man mycket med dessa problemområden och vid projektets slut var de flesta överens om att problemen måste överbryggas. Här förefaller det fortsättningsvis avgörande med chefernas engagemang och stöd. En annan aspekt som framkom vid enkätundersökningen var att hemtjänstpersonalen uppfattade att det generella kunnandet om äldre hade ökat men inte i så hög grad den specifika kunskapen om rehabilitering. Här efterfrågades mer kunskap.

Eftersom förändringsarbetet pågick i den ordinarie verksamheten kunde man undvika de svårigheter det skulle innebära att implementera erfarenheterna efter projektets slut. Det tog förstås längre tid än om man hade prövat att genomföra aktiviteterna mer avgränsat. Nu, efter två år, var i stället alla aktörer involverade, uppmärksammade på idén om vardagsrehabilitering, medvetna om varandras betydelse och man hade skapat goda förutsättningar för samordnad rehabilitering. De extra ekonomiska resurserna skulle dock inte finnas kvar och inte heller projektledningen i den form som varit under de två åren. Det är därför utvärderarens bestämda uppfattning att det är nu det börjar. Det är nu som verksamheterna prövas om de är redo att fortsätta förändringsprocessen på ”egen hand”.

Sammanfattning ... 2

Samordnad rehabilitering i Väster... 5

Premisser ... 6

Projektorganisationen... 6

Västerregionen ... 7

Vård och äldreomsorg efter Ädelreformen ... 8

Yrkesgrupper inom vård och äldreomsorg... 9

Utgångspunkter och tekniker för utvärderingen... 10

Förändring av Toftaåsens vård- och äldreboende ... 13

På besök på Toftaåsens vård- och äldreboende den 7 maj 2004... 15

Det fortsatta utvecklingsarbetet... 18

På besök på Toftaåsens äldrecenter den 6 december 2005 ... 19

Del 1 vid projektets slut ... 22

Träningsmöjligheter i ”Växthuset” ... 24

På besök i Växthuset den 12 mars 2004... 24

Uppföljning av träningen ... 26

Träning på Växthuset, sammanfattning 2004-2005 ... 27

Del 2 vid projektets slut ... 28

Samverkan kring rehabilitering... 29

Samverkan med primärvården ... 29

Samverkan mellan aktörerna i kommunen... 31

Föreställningar kring rehabilitering och samverkan... 32

Utbildningsinsatser och seminariedagar... 34

Fortsatt arbete med kritiska områden ... 40

Hemtjänstenkäten ... 42

Nöjda vårdtagare och medarbetare?... 48

Förändringar i hemtjänsttimmar? ... 49

Del 3 vid projektets slut ... 50

Samordnad rehabilitering? ... 51

Organisationer i samarbete? ... 52

Om förändring och översättning av idéer... 55

Vanans makt... 55

Förmågornas gränser ... 57

Projekt och ordinarie verksamhet... 59

Bilaga 1 Urvalskriterier för Toftaåsen vån 1... 60

Bilaga 2 Överrapportering mellan undersköterskor ... 61

Bilaga 3 Information angående ansökan om vardagsrehabilitering ... 62

Bilaga 4 Slutbedömning Växthuset... 63

Bilaga5 Rehabkedjan, exempel Tynnered... 65

Bilaga 6 Föreställningar kring rehabilitering/samverkan... 66

Bilaga 7 Utbildningsinsatser i rehabprojektet 2004-2005... 67

Bilaga 8 Enkät till hemtjänst ... 68

Referenslista ... 72

Samordnad rehabilitering i Väster

När Ädelreformen introducerades 1992 förändrades förutsättningarna för vård och omsorg av äldre. Reformen underbyggdes till stor del av ett behov av att förtydliga gränserna mellan kommunernas och landstingets ansvar och markerade tydligare gränsen mot den geriatriska slutenvården genom att föra över äldrevården till den kommunala omsorgen. Som framgått av studier och utvärderingar gjorda efter Ädelreformens genomförande kvarstår dock fortfarande många samverkansproblem mellan de olika aktörerna i vårdkedjan för de äldre. Flertalet initiativ har företagits på såväl statlig, landstings- som kommunal nivå för att komma till rätta med problemen.

I handlingsplanen¹ för äldreomsorgen inom Göteborgs Stad nämns tre områden som speciellt angelägna att utveckla fram till år 2010:

• Att det allmänna samhällsstödet förbättras så att äldres möjlighet att leva ett självständigt och oberoende liv stärks för att behovet av insatser från äldreomsorgen ska senareläggas.

• Att stödet, vården och omsorgen utvecklas så att fler får möjlighet att bo kvar i sin ursprungliga bostad eller boendemiljö.

• Att få samspelet mellan äldreomsorgen och sjukvården att fungera på ett bra sätt.

Intentionerna ligger väl i linje med riksdagens antagna mål om att äldre skall kunna åldras i trygghet och med bibehållet oberoende, kunna leva ett aktivt liv och ha inflytande i samhället och över sin vardag, bemötas med respekt och ha tillgång till god vård och omsorg (prop.

1997/98:113). I juni 2003 beslutade kommunstyrelsen i Göteborg att ge stimulansbidrag till några försöksprojekt för att förbättra rehabiliteringen inom äldreomsorgen. I skrivelsen från Styrgruppen för äldreomsorg och psykiatri nämndes tre områden som i andra svenska försök visat sig ge framgångsrik rehabilitering: tidig start av rehabilitering som anpassas till den enskildes behov, helhetssyn oberoende av huvudmannaskap samt samordning av resurser.

”Samordnad rehabilitering i Väster” var ett av de initiativ som fick bidrag för att driva ett projekt från hösten 2003 till och med 2005.

Genom projektet var föresatsen att utveckla ett arbetssätt som kunde möjliggöra att äldre människor skulle kunna bo kvar i hemmet med så hög livskvalitet som möjligt. Syftet formulerades som: ”Att få en fungerande, flexibel och mer mångfacetterad rehabiliteringskedja i västerregionen”. Intentionen var att hemtjänst, biståndsenheter, korttidsboenden, förebyggande verksamheter och hemsjukvård/rehabilitering genom samverkan skulle utveckla ett nytt arbetssätt för samordnad rehabilitering i hela den västra regionen i Göteborg². Det innebar att nämnda verksamheter i sex stadsdelar skulle komma att involveras i förändringsarbetet. Genom den nya rehabiliteringskedjan ville man sträva efter att utveckla gemensamma normer och mål för alla aktörer. De äldre skulle också kunna erbjudas fler varianter av rehabilitering än vad som tidigare fanns inom den kommunala verksamheten.

Projektet innefattade tre olika delar:

- Förändring av Toftaåsens vård och äldreboende - Träningsmöjligheter i ”Växthuset”

1 ”Framtidens äldreomsorg. Så ska äldreomsorgen utvecklas i Göteborg 2002-2010”

2 Stadsdelarna Askim, Frölunda, Högsbo, Styrsö, Tynnered och Älvsborg i Göteborg

- Samverkan mellan verksamheter

De planerade aktiviteterna inom projektet syftade alla till att på olika sätt stimulera de äldres vardag för att motverka inaktivitet, ensamhet och isolering. Den första delen av projektet handlade om att förändra Toftaåsens vård- och äldreboende. Man hade på det gamla före detta sjukhemmet haft svårt att hyra ut platserna till permanent boende vilket hade medfört tomgångskostnader. Det initierades därför en omorganisation av verksamheten med syfte att kunna erbjuda tre olika typer av vårdinsatser på de tre olika våningsplanen – vård av svårt sjuka, korttidsboende samt rehabilitering. Som ett led i att vilja skapa fler valmöjligheter för de äldre inleddes det i den andra delen av projektet ett samarbete med Högsbo basket. Tanken var att i deras träningslokal, som kom att kallas ”Växthuset”, kunna erbjuda en ”neutral frisk miljö” som alternativ till dem som inte ville ha eller behövde dagvård. Den tredje delen slutligen handlade om samverkan mellan de olika verksamheterna. Här ville man fokusera de inblandade yrkesgruppernas föreställningar om rehabilitering samtidigt som man ville utveckla en samsyn kring vad rehabilitering är och hur man på bästa sätt kunde möjliggöra en fungerande rehabiliteringskedja. Alla yrkesgrupper skulle involveras i processen genom utbildningar och diskussionsforum.

Utvärderingen av projektets utveckling avrapporteras i föreliggande text där syftet var att beskriva och analysera hur rehabiliteringskedjan i västerregionen utvecklades och uppfattades av berörda aktörer under projektperioden hösten 2003 till och med 2005. Delar av utvärderingen har tidigare presenterats i form av delrapporterna: ”Föreställningar kring rehabilitering och samverkan hos biståndshandläggare, hemtjänstlag, förebyggande enheter och rehabiliterande enheter” (2004) samt ”Projekt Samordnad rehabilitering – lägesbeskrivning 1” (2004).

Nedan beskrivs inledningsvis premisserna för projektet: hur projektet var organiserat, hur utgångspunkterna såg ut i västerregionen, hur vård och äldreomsorg var organiserat före och efter Ädelreformen och vilka yrkesgrupper som arbetade med de äldre³. I det följande avsnittet diskuteras teknikerna för utvärderingen. Därefter återges utvecklingsarbetet i de tre delarna av projektet för att avslutas med en analys av projektets förutsättningar att utveckla ett för de involverade aktörerna rehabiliterande förhållningssätt i samverkan.

Premisser

Projektorganisationen

Två projektledare arbetade 50% vardera med projektets intentioner. Övrig tid var de enhetschefer i sina ordinarie verksamheter – Toftaåsens vård- och äldreboende respektive Hemsjukvård/rehabilitering i Väster. De rapporterade kontinuerligt till äldreomsorgscheferna i Väster som träffades regelbundet. Ansvarig kontaktperson för projektet var äldreomsorgschefen i Tynnered, Lisbeth Sjöling. Övrig personal som kom att involveras i projektet var omkring 600 personer.

Arbetet med de tre delarna i projektet pågick parallellt. Projektledarna fördelade inledningsvis aktiviteterna mellan sig i ”inne” på Toftaåsens vård- och äldreboende och ”ute” i den övriga verksamheten. Tanken var att efterhand öka samarbetet mellan ”inne” och ”ute” för att uppnå

3 Ett liknande projekt som pågick i stadsdelarna Härlanda/Örgryte utvärderades parallellt. Identisk text används i de båda slutrapporterna när det gäller beskrivningarna av Ädelreformens konsekvenser och involverade yrkesgrupper samt när den generella samverkansproblematiken diskuteras i det avslutande avsnittet.

syftet att utforma en fungerande, mångfacetterad rehabiliteringskedja. Projektledarna tydliggjorde projektets upplägg genom bilden nedan:

Bild 1: Projektledarnas beskrivning av projektet

Projektledaren som ansvarade för aktiviteterna ”ute” hade, som den första kommunala arbetsterapeuten i Göteborg, lång erfarenhet av att arbeta med kommunal rehabilitering. Hon hade också tidigare kunskaper från ett rehabiliteringsprojekt som pågick i Högsbo stadsdel 1996. Projektledaren ”inne” hade när projektet startade arbetat som enhetschef på plan 1 på Toftaåsens vård- och äldreboende i 3 år. Dessförinnan hade hon arbetat med SIQ:s

”kvalitetssäkring i vården” för stadsdelen Tynnered och hade utbildning som vårdlärare, arbetsterapeut och undersköterska.

Västerregionen

Redan före projektets start samarbetade stadsdelarna i Väster – Askim, Frölunda, Högsbo, Styrsö, Tynnered, Älvsborg – på flera sätt kring äldreomsorgen inom regionen. Det gjordes varje år en gemensam plan som beskrev övergripande mål för verksamheterna och samarbetet mellan stadsdelarna. Högsbo var resursnämnd och ansvarade för hela regionens hemsjukvård/rehabilitering. Där fanns också en gemensam beläggningsenhet som fördelade platser på särskilda boenden. Vissa stadsdelar hade platser i äldreboende som översteg behovet och andra hade för lite platser. Tomgångskostnader fördelades mellan stadsdelarna enligt en fördelningsnyckel som baserades på andelen äldre över 80 år, vilket 2004 såg ut som följer:

Högsbo 27,6 %

Frölunda 22,0 %

Tynnered 19,2 %

Askim 14,5 %

Älvsborg 12,5 %

Styrsö 4,2 %

Tabell 1: ÄDEL-nyckeln i Väster 2004

Intentionen i Västerregionen var att förlänga kvarboendet i det ordinarie hemmet. Genom

”förebyggande hälsoarbete”⁴ antogs behovet av platser i äldreboende minska eller senareläggas. Prognoserna nedan visar att samtidigt som andelen äldre över 80 år från och

4 ”Äldreplan för västra stadsdelarna i Göteborg 2004 – 2010”, s.8

SDN Tynnered

Ledningsgrupp – Äldreomsorgschefer i Väster Projektledare ”inne” Projektledare ”ute”

Toftaåsens vård- och äldreboende Växthuset Hemtjänst Förebyggande

Bistånd Rehab/hemsjukvård

Korttidsboende

med 2004 till och med år 2006 förväntades öka med 128 antogs bara en ökning av 13 platser i äldreboende behövas.

Förväntat antal äldre över 80 år i Väster

2002 2003 2004 2005 2006 2007

5492 5632 5756 5840 5884 5859

Ökning 140 264 348 392 367

Tabell 2: Prognos andel äldre över 80 år i västerregionen t.o.m. år 2007 (ur Äldreplan för västra stadsdelarna i Göteborg 2004 – 2010)

Förväntat behov av antal platser i Väster

Stadsdel Behov av

äldreboende Behov av äldreboende Egen

produktion idag

Behov av

korttidsplatser Behov av korttidsplatser Egen

produktion idag

2004 2006 2004 2006

Högsbo 295 284 305 35 35 44

Frölunda 245 245 186 18 18 8

Tynnered 208 214 356 21 22 4

Askim 120 130 120 8 10 4

Älvsborg 116 125 48 13 15

Styrsö 54 53 39 2 2 1

Summa 1038 1051 1054 97 102 61

Tabell 3: Bedömt behov av antal platser i äldreboenden i västerregionen 2004 och 2006 (ur Äldreplan för västra stadsdelarna i Göteborg 2004 – 2010)

Vård och äldreomsorg efter Ädelreformen

När Ädelreformen introducerades 1992 skapades förändrade förutsättningar för vård och omsorg för äldre. Den tidigare sektorsindelningen mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst bröts upp genom att äldre- och handikappvården samlades till en huvudman, dvs kommunen.

Det betydde att cirka 55 000 landstingsanställda bytte arbetsgivare. Kommunerna tog över sjukhemmen och andra verksamheter som tidigare tillhört landstinget, vilket betydde ansvaret för ca 30 000 vårdplatser (Svenska Kommunförbundet, 1992). Man hade då redan ansvar för äldreomsorg inom hemtjänst, servicehus och ålderdomshem. Reformen innebar att samtliga kommuner fick betalningsansvar för ”medicinskt färdigbehandlade” patienter (numera benämnt ”utskrivningsklar”) och ett hälso- och sjukvårdsansvar enligt hälso- och sjukvårdslagen 18-25 § upp till sjuksköterskenivå. Vård och omsorg inom kommunerna lydde således därefter under både hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) och socialtjänstlagen (SFS 2001:453).

Inom landstinget bedrivs i skrivandets stund olika typer av hälso- och sjukvårdande verksamheter, till exempel akut, medicinsk, kirurgisk och geriatrisk vård inom sjukhusen samt allmänmedicinsk vård på vårdcentralerna. När den sjuka äldre vårdas på intensivvårdsavdelning på sjukhuset befinner han/hon sig inom landstingets försorg och när han/hon förflyttas till äldreboende eller hem tar kommunen över. Det är dock fortfarande landstingets läkare på vårdcentralerna som har det yttersta ansvaret (”patientansvarig läkare”) och skall ha en konsultativ roll i förhållande till kommunen. Inom kommunerna finns en

mängd olika verksamheter med avseende på äldreomsorg: särskilda boenden⁵ och korttidsboenden, korttidsvård, hemsjukvård/rehabilitering, hemtjänst samt förebyggande. De äldre förflyttas inte bara mellan olika huvudmän utan även mellan olika verksamheter inom en huvudmans domän. I kommunal regi kan det handla om att flyttas mellan hemmet – där hemtjänst, hemsjukvård/rehabilitering och förebyggande förväntas samverka – och olika former av boenden. Beslut kring typ och omfattning av omsorg görs inom kommunen av biståndshandläggarna utifrån diagnostiserande beskrivningar från läkare, sjukgymnaster och arbetsterapeuter.

Som framgått av studier och utvärderingar gjorda efter Ädelreformen kvarstår fortfarande många samverkansproblem mellan de olika aktörerna i vårdkedjan för de äldre. Äldrevården har idag hamnat i ett läge där tillhörigheten till öppen respektive sluten vård inte är självklar och tydlig utan snarare ifrågasatt. Ett flertal utredningar och direktiv har visat på att nuvarande huvudmannaskapsgränser inte fungerar tillfredsställande för de äldres vård och omsorg (ex. Landstingsförbundet & Svenska Kommunförbundet, 2000; Regeringens skrivelse 2002/03:30; Dir. 2003:40; SOU, 2004:68).

Yrkesgrupper inom vård och äldreomsorg

De yrkesgrupper som framförallt möter den äldre på sjukhuset, vårdcentralen, i särskilda, korttids- eller ordinära boenden är många och har alla sin historia med ideal, normer och värderingar, som formats under lång tid (Gustavsson, 1987; Sebrant, 2000): läkare, sjuksköterskor, undersköterskor, vårdbiträden, arbetsterapeuter, sjukgymnaster och biståndshandläggare.

Vårdens utveckling har historiskt styrts utifrån läkarvetenskapens utveckling (Sebrant, 2000).

1800-talets bakteriologiska upptäckter lade grunden till det biologiska sjukdomsbegrepp som än idag dominerar. Läkarna betraktades som de enda experterna och kunde utifrån naturvetenskapliga ideal formulera forskningsproblem och behandlingsmetoder. Sjukvårdens utveckling från kloster till sjukhus och lasarett innebar att det utöver läkarna behövdes utbildad personal. Som ett led i sin egen frigörelse arbetade unga kvinnor från de högre samhällsklasserna aktivt för att skapa en ny yrkeskategori. Under den senare hälften av 1800- talet startade utbildningar för sjuksköterskor. Tider av brist på sjuksköterskor gjorde att undersköterskorna som yrkesgrupp kom till (ibid). Utbildningen ökade under 1900-talet i omfattning, från sjukhusanslutna kortare utbildningar 1916 till ett mer allmänt inriktat 3-årigt omvårdnadsprogram från och med 1989/90. Vid år när det har varit brist på sjuksköterskor har undersköterskorna delegerats uppgifter som när tillgången på sjuksköterskor ökat har tagits ifrån dem (ibid.). Underskötersketjänster har då istället omvandlats till sjukskötersketjänster.

Vårdbiträdena var de ”dugliga” kvinnorna som förväntades arbeta utifrån erfarenheter från det egna hemmet. För att hjälpa äldre i deras hem ansågs inga övriga kvalifikationer behövas (Sebrant, 2000). 1950 startade Röda korset samaritkurser för hemmafruar, 1964 introducerades en statlig grundutbildning för vårdbiträden inom ålderdomshem och 1982 gymnasieskolans 2-åriga sociala servicelinje. Idag finns ingen utbildning särskilt för vårdbiträden. Biståndshandläggarna arbetade tidigare som hemtjänstassistenter där biståndsbedömning ingick som en del i arbetet. De var då både myndighetsutövare, arbetsledare och verksamhetsansvariga och utövade sitt arbete på delegation från socialnämndens politiker (Nordström, 1998). Numera skiljs ofta de båda uppgifterna åt i skilda tjänster. Utbildningsbakgrunden varierar avsevärt för biståndshandläggarna. 1998 hade

5 Sjukhem, ålderdomshem, servicehus, gruppbostäder m.m. Begreppen har levt kvar i språkbruk och administrativa system men skall betraktas som ”äldreboende” (Nyckeltal inom Äldreomsorgen, 2003, s.23).

ca 60% genomgått högskolans sociala omsorgslinje, 20% var mentalskötare, undersköterskor, sjuksköterskor och socionomer och övriga hade enbart grundskola eller annan gymnasieutbildning (ibid). Både sjukgymnaster och arbetsterapeuter hade funnits som yrken under lång tid innan de integrerades med sjukvården och/eller blev komplement till medicinsk behandling (Sebrant, 2000). Sjukgymnastik kan historiskt ses som en konkurrerande verksamhet till medicinen eftersom ursprunget till yrket relateras till Hippokrates, läkekonstens fader. Under 1800-talet började arbetsterapeuternas metoder med ”arbete och aktivitet” som behandling att uppmärksammas och från och med 1920-talet fokuserades arbetsterapins betydelse alltmer. Efter införlivandet med sjukvården efter framförallt 1950- talet har arbetsterapins funktion varit att ge hjälp till självhjälp (Sebrant, 2000). Både sjukgymnaster och arbetsterapeuter har därefter arbetat som specialister på egna avdelningar på sjukhusen. Efter Ädelreformen arbetar de även inom kommunen på särskilda boenden och inom hemsjukvården.

De verksamheter som framförallt berördes genom projektet var hemtjänst, biståndsenheter, korttidsboenden, förebyggande verksamheter och hemsjukvård/rehabilitering. Det handlade således om olika kommunala aktörer där primära yrkesgrupper som involverades i utvecklingsarbetet var undersköterskor, vårdbiträden, arbetsterapeuter, sjukgymnaster och biståndshandläggare. I del tre av projektet kom även sjuksköterskeorganisationen att involveras på Toftaåsens vård- och äldreboende.

Utgångspunkter och tekniker för utvärderingen

Forskning kring samverkan visar hur olika typer av gränser i hög grad villkorar möjligheterna att arbeta gemensamt (Löfström, 2001). Gränserna beskrivs som fenomen som markerar det som kan betecknas som innanför/utanför ett områdes regler, föreställningar, definitioner och handlingsmönster. Att samverka innebär således att aktörer i interaktion med andra aktörer skapar gemensam mening kring etablerade och nya gränser. Inom projektet fanns såväl byråkratiska som verksamheters och yrkesgruppers gränser att tydliggöra och överskrida.

Utifrån diskussionen i tidigare avsnitt ovan kan förstås att när det gäller samverkan kring äldre människors vård och omsorg kompliceras bilden av att såväl olika huvudmän som olika verksamheter och olika yrkesgrupper förväntas arbeta för ett gemensamt syfte och mot ett gemensamt mål. Det inbegriper många olika aktörer med skilda normer, värderingar och handlingsmönster. Det innebär också att den kommunala verksamheten lyder under både hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen. Gränser skapas mellan ”vi och dom”, vad man kan och vad man skall göra.

I projektet var tanken att flera olika verksamheter och yrkesgrupper skulle mötas kring de äldres behov av rehabilitering. Det innebar att utvecklingsarbetet skulle sträcka sig över flera gränser. Etablerade föreställningar och värderingar om vård, omsorg, berörda gruppers roller och arbetsplatser, sätt att arbeta på, hur regelverk skulle följas etc, skulle komma att utmanas och behöva förändras. Det föreföll vara av avgörande betydelse för projektets utveckling hur man lyckades åstadkomma en samsyn kring rehabilitering och samverkan. Det handlade om att pröva nya sätt att arbeta för att motverka gränser/revir mellan verksamheter och yrkesgrupper.

Flertalet studier av förändringsinitiativ inom offentlig verksamhet har påtalat komplexiteten i försök där etablerade normer ifrågasätts (ex. Brunsson & Olsen, 1990; Jacobsson, 1994;

Sahlin-Andersson, 1994; Røvik, 1998; Selander, 2001; Löfström, 2003). Konsekvenserna av

förändringsinitiativen beskrivs som motstridiga, svårtydbara, oväntade etc. I utvärderingen antas att syftet med projektet ”att få en fungerande, flexibel och mer mångfacetterad rehabiliteringskedja i västerregionen” inte går att värdera i exakta mått eller bestämmas i ett slutgiltigt resultat. Projektet handlade snarare om att starta en utvecklingsprocess i riktning mot ett rehabiliterande förhållningssätt för alla som arbetade med de äldre och att utveckla samarbetsformer som gynnade de äldres vård och omsorg. En hypotes i projektbeskrivningen var dock att antalet äldre som bor kvar i hemmet därmed skulle komma att öka.

Syftet med utvärderingen var därför att följa och beskriva processen, det vill säga sättet man arbetade på i projektet för att åstadkomma förändring. För att pröva hypotesen jämfördes även nyckeltal som kvalitet ur ett vårdtagarperspektiv och andelen äldre över 80 år i relation till hemtjänsttimmar under perioden. Intentionen var att på så sätt kunna presentera ett så aspektrikt material som möjligt.

En tidigare prövad metod att studera förändringsprocesser var att följa hur idéer och begrepp

”översätts” av olika aktörer i verksamheterna (Löfström, 2003). Översättning skall då förstås som det sätt man i olika verksamheter handlar på efter det att nya idéer har introducerats (Czarniawska & Joerges, 1996). Utgångspunkten är att hur och vad människor uppmärksammar beror på etablerade erfarenheter och förutsättningar. Eftersom idéers färd sker genom mänskliga aktiviteter kan det därför inte leda till ett förutbestämt resultat. När nya idéer presenteras för människor i olika verksamheter översätts de utifrån de sätt som man där uppfattar som naturliga och självklara att agera. Okända idéer tar därför lång tid och kräver många repetitioner för att bli uppmärksammade. Genom att beskriva hur de olika grupperna i projektet tog emot idéerna om rehabilitering och samverkan i förhållande till de vanor som var etablerade var intentionen att uppnå en förståelse kring möjligheter och problem i utvecklingsarbetet.

Det konkreta utvärderingsarbetet pågick under perioden februari 2004 till och med december 2005. Det inleddes med en kartläggning av det första dryga halvåret av projektet vilket avrapporterades i två delrapporter under hösten 2004. De innehöll dels beskrivningar av aktiviteterna dittills i projektet och dels etablerade vanor och förutsättningar hos de olika aktörerna i den så kallade rehabkedjan. Arbetet bestod då till stor del i att följa och ha kontinuerlig kontakt med projektledarna. Intervjuer genomfördes med dem, äldreomsorgschefen i Tynnered, ansvarig kontaktperson på stadskansliet och 3 MAS:ar⁶. Vid aktiviteterna som relaterades till ”ute” deltog jag i nästan samtliga möten med arbetsgruppen, vid några tillfällen vid möten med äldreomsorgscheferna och vid ett möte med enhetscheferna, samt närvarade vid fyra halvdagarsseminarier med personal från fyra olika verksamheter där temana samverkan och rehabilitering diskuterades. Innehållet från dessa dagar sammanställdes i den första delrapporten. De nya träningsmöjligheterna på Växthuset observerades under en dag. Aktiviteterna som pågick ”inne” följdes till stor del genom projektledarens berättelser. De flesta gånger träffades vi i hennes rum som låg beläget mitt på plan 1 på Toftaåsens vård- och äldreboende, vilket möjliggjorde att jag ändå kom nära verksamheten. Eftersom jag själv, innan jag blev forskare, under många år hade arbetat som undersköterska på ett sjukhem fanns en förförståelse kring hur verksamheten kunde se ut och vilka vanor som var etablerade. Jag gjorde dock även här ett besök under en dag där jag deltog i det dagliga arbetet. Utöver detta gjordes också en litteraturgenomgång, med avseende på samverkan och yrkesgrupper inom äldreomsorg. Erfarenheterna från denna kartläggning beskrevs i den andra delrapporten.

6 Varje stadsdel har en medicinskt ansvarig sjuksköterska.

Utvärderingsarbetet fortsatte därefter under hösten 2004 och våren 2005 på samma sätt genom att delta vid olika möten, aktiviteter och utbildningsdagar. Under hösten 2005 intervjuade jag också alla verksamhetschefer, deltog vid ett möte med representanter för förebyggandeverksamheterna samt deltog vid en ”inspirationsdag” för förebyggandeverksamheterna, deltog vid ett möte med enhetschefer och samordnare från hemtjänsten, deltog vid ett möte med enhetschef och samordnare i en stadsdel, observerade arbetet i två olika hemtjänstlag under vardera en dag samt besökte och följde upp utvecklingsarbetet på Toftaåsens vård- och äldreboende.

I föreliggande slutrapport beskrivs hela projektets sammantagna utveckling. Rapporten är skriven av utvärderaren Carina Löfström. Därtill återges resultat från enkätstudien som ställdes till hemtjänstens personal vid två tillfällen. All administration kring denna uppföljning har utförts av en av projektledarna, Ingegärd Ljungqvist. Därtill har Kjell Nyström, vid Högsbos SDF varit behjälplig vid Excel-utformning samt gjort alla diagram.

Dessutom finns i rapporten ett avsnitt, skrivet av Staffan Boquist och Eva-Lotta Gustafsson, som behandlar resultaten från Växthusets verksamhet. I det följande återges händelseförloppet i de tre delarna av projektet – Förändring av Toftaåsens vård- och äldreboende, Träningsmöjligheter i Växthuset och Samverkan mellan verksamheter. Därefter analyseras projektets förutsättningar att utveckla ett för de involverade aktörerna rehabiliterande förhållningssätt i samverkan.

Förändring av Toftaåsens vård- och äldreboende

Bild 2: Toftaåsens vård- och äldreboende

Den första delen av projektet handlade om att förändra Toftaåsens vård- och äldreboende. Det hade varit svårt att på det gamla före detta sjukhemmet hyra ut platserna till permanent boende vilket hade medfört tomgångskostnader. Man beslutade därför att omorganisera verksamheten med syfte att kunna erbjuda tre olika typer av vårdinsatser på de tre olika våningsplanen – vård av svårt sjuka, korttidsboende samt rehabilitering. I denna rapport fokuseras den del av den nya verksamheten som ingick i projektets intentioner, att skapa korttidsplatser för rehabilitering. Men först en tillbakablick.

Den kommande omorganisationen hade föregåtts av flera händelserika år. Omkring fem år tidigare flyttades hela verksamheten med sex avdelningar (två/plan) ut till Lillhagens lokaler under det att äldreboendet skulle renoveras. På den tiden var köerna långa för att få en plats.

Därför togs bara en plats bort i de rum som tidigare haft fyra platser. Vid flytten tillbaka skulle verksamheten omorganiseras. De olika avdelningarna skulle specialiseras på äldre med olika diagnoser och personalen fick söka om sina tjänster. Efter flera turer med utbytta chefer (både verksamhets- och enhetschefer) blev resultatet att man på några avdelningar inriktade arbetet mot att arbeta med olika typer av demenssjukdomar. Där utökades personalstyrkan något. Övriga avdelningar fortsatte att arbeta för vårdtagare med blandade och multipla sjukdomstillstånd.

Det hade också varit svårt att rekrytera sjuksköterskor varför man hade tvingats att hyra in personal från kompetensföretag som lett till allt för höga kostnader. Sjuksköterskorna hade samtidigt varit ovilliga till att fylla luckor genom att arbeta på andra avdelningar än den egna.

”För att göra arbetet mer attraktivt” hade därför sjuksköterskeorganisationen förändrats så att sjuksköterskorna arbetade i hela huset och hade en gemensam expedition på entréplan.

Samtidigt fick undersköterskorna ansvaret att i stället för sjuksköterskorna dela ut medicin.

Den gamla traditionella medicinvagnen som kördes runt av sjuksköterskan var därmed borta. I stället fick varje vårdtagare ett eget skåp där medicinen förvaras.

Under våren 2003 kunde man sedan konstatera att det var svårt att hyra ut platser till permanent boende vårdtagare. Problematiken uppfattades framförallt bero på bristen på enkelrum. Man började därför fundera över andra lösningar och hur man skulle kunna erbjuda andra alternativ. Samtidigt uppfattade man att det fanns ett behov av rehabiliteringsplatser, en ytterligare möjlighet till rehabilitering, att kunna fungera som ett mellanled mellan sjukhuset

och hemmet. Så kallade korttidsplatser hade man haft sedan tidigare. Det handlade då om vårdtagare som hade behov av att komma in för att till exempel avlasta anhöriga eller att bli extra omhändertagna under en begränsad period på vanligtvis tre veckor. Det kunde också innebära att träna för att bättre kunna klara sig hemma. Den traditionella vården av multisjuka, svårt sjuka och döende vårdtagare skulle också behöva finnas kvar. Som ovan nämnts beslutades det att Toftaåsens verksamhet skulle indelas i tre olika inriktningar – vård av svårt sjuka, korttidsboende samt rehabilitering. Vårdtagare skulle dock inte behöva flytta utan det skulle bli ett naturligt skifte efterhand som nya kom in.

I slutet av 2003 startade arbetet med att informera personalen. En arbetsgrupp bildades där undersköterskor från alla avdelningar, sjuksköterskor, fackliga representanter och alla chefer skulle arbeta med utvecklingsarbetet. Personalen fick också lämna in en intresseanmälan kring vilken verksamhet de ville arbeta med i den nya organisationen. Mötena med arbetsgruppen uppfattades dock mest som informationstillfällen varför projektledningen bestämde att det var bäst att alla fick samma typ av information samtidigt. De då tre enhetscheferna (en av dem var projektledaren), äldreomsorgschefen och en

”organisationsutvecklare” sammanställde ett arbetsmaterial utifrån det kvalitetskoncept som man tidigare hade arbetat med på Tofta. De utformade en tidsplan, urvalskriterier för de olika våningarnas kommande inriktningar (för exempel se bil.1) och information om påverkansprocessen som trycktes upp i A3-format och placerades i alla personalrum.

Arbetsplatsträffarna användes parallellt för att informera muntligt. Datum för den nya organisationen bestämdes till den 13:e september 2004.

Bild 3: Information upphängd i personalrummen

Man beslutade att en sjukgymnast, en arbetsterapeut och fem sjuksköterskor skulle rekryteras till plan ett som skulle vara inriktat mot rehabilitering. Samtidigt visade det sig att den övriga personalen, undersköterskorna, till stor del hade visat intresse för att arbeta kvar på sina gamla avdelningar. Projektledningen bestämde då att de åter fick lämna in en intresseanmälan men nu med motivering till varför man ville arbeta med en viss verksamhet.

Under våren 2004 slutade också en av enhetscheferna. Projektledaren och tillika enhetschefen på plan 1 fick därmed ansvar även för plan 2. Tillsammans med den kvarvarande enhetschefen på plan 3 arbetade hon vidare med att informera och planera för den nya verksamheten. I maj skulle alla få reda på var de skulle arbeta framgent. Under denna period, berättade projektledaren, var det mycket oroligt bland personalen. Strax innan sommaren hade det skrivits flera insändare i dagspressen, anonyma brev hade hängts upp i de allmänna utrymmena och det hade skrivits flera skaderapporter. All personal blev därför erbjuden att

anonymt samtala med psykolog, alternativt organisationsutvecklaren. Det var dock inte många som utnyttjade denna möjlighet.

I maj, strax innan personalen skulle få reda på sina framtida arbetsuppgifter, gjorde jag mitt första besök hos dem på plan 1.

På besök på Toftaåsens vård- och äldreboende den 7 maj 2004

Det var ingen konstig sak att gå in genom dörrarna på Toftaåsens vård- och äldreboende, ta en trappa ner i källaren och byta om inför dagens arbete. Det hade jag gjort många gånger förr i min roll som undersköterska på ett annat då kallat sjukhem. En skillnad var dock att arbetsklädseln idag kunde vara friare. Den vita rocken hade bytts ut mot byxor och färgglada skjortor men det fanns också möjligheter att arbeta i egna kläder.

Arbetsdagen började klockan 07.00. Alla som skulle arbeta det tidiga passet samlades i personalrummet för att få ”rapport” från en av sjuksköterskorna. Hon gick igenom det som hade hänt under natten och om det var något speciellt att tänka på under dagen. Det skulle komma en ny vårdtagare som inte enligt biståndsbedömningen skulle klara sig hemma. Denna morgon var det sex ordinarie personer men vanligtvis brukade man arbeta åtta stycken med 26 boende (om man inkluderade en ”bredvidgående” och mig var vi dock åtta stycken även denna dag). Samtliga var utbildade undersköterskor men det skiftade i vilka som hade delegeringar på olika medicinska insatser. Alla delade till exempel ut medicin från vårdtagarnas egna skåp och signerade åtgärden. Undersköterskorna var inte särskilt nöjda med den lösningen eftersom det ansvaret inte på något sätt uppfattades stå i proportion till den lön man hade eller det ansvar man själv hade valt genom att välja utbildning. Samtidigt, berättade de, ansvarade sjuksköterskorna idag för att beställa blöjor vilket undersköterskorna alltid hade gjort tidigare. Sjuksköterskorna deltog inte, som de gjorde förr, i det dagliga vårdarbetet vilket undersköterskorna menade försvårade kunskapen om vilka vårdtagare som behövde olika typer av blöjor (det finns en mängd olika varianter som kan användas mer eller mindre kostnadseffektivt). För andra medicinska insatser som till exempel såromläggning, provtagning och kateterinsättning/sköljning varierade det i vilka av undersköterskorna som hade delegering.

Avdelningen bestod i en lång korridor där rum, kök och uppehållsrum var placerade utmed korridoren. Rummen var utformade för en, två eller tre vårdtagare där det inte fanns stort utrymme för egen möblering. Dock hade man försökt att göra det så hemlikt som möjligt med gardiner, överkast och en och annan TV. Sängarna utgjorde vårdtagarnas plats som kunde avdelades med draperier.

Bild 4: Ett rum för tre vårdtagare Bild 5: Avdelningen

Efter rapporten startade morgonarbetet. Personalen var indelad i tre grupper där man hade ansvar för bestämda vårdtagare som skulle hjälpas upp ur sängarna och ut till frukosten.

Arbetet fortgick som jag hade varit van vid och det tog inte lång tid att påminnas om hur det brukade gå till: Alla var medvetna om att förmiddagens arbete var det mest arbetsintensiva under hela dygnet. Det krävde en noggrann planering kring vem som skulle hjälpas först med tvättning och påklädning, vem som skulle få fortsätta att sova, när någon kunde matas, när såren kunde läggas om, när någon kunde avdelas att gå ut i köket och påbörja dukningen inför frukosten, när sängarna kunde bäddas osv. Det gällde att få så mycket som möjligt färdigt innan frukost. Allt utfördes dock enligt bestämda vanor, de flesta hade arbetat tillsammans länge och kände varandra väl. Det betydde att mycket av planeringen inte behövde uttalas utan var och en visste exakt vad hon behövde göra utifrån hur de andra arbetade. Om något avvikande hände, hjälpte övriga som hade kommit längre snabbt till. För bråttom var det.

Jag arbetade tillsammans med de övriga i en grupp. Det varierade hur mycket hjälp vårdtagarna behövde. För någon räckte det att ställa fram tvättfat men för de allra flesta handlade det om att både tvätta, byta blöjor, ta på kläder och att lyfta över till rullstol. Med projektets syfte i åtanke reflekterade jag över hur svårt det var att låta vårdtagarna göra så mycket som möjligt själva eftersom det tog mycket längre tid. Trots att jag inte hade arbetat som undersköterska på nästan tio år, fanns vanorna kvar och det var svårt att göra annorlunda.

Jag lämnade dock över både rakapparat och kam till en av männen som vi hjälpte. ”Ja, just det ja”, sade undersköterskan som jag arbetade tillsammans med. Så stod vi tålmodigt och väntade tills mannen var klar. Klockan 08.30 var det dags för alla att samlas kring frukosten som serverades ute i köket till dem som ville och orkade. Övriga åt själva eller matades på rummen.

Bild 6: Frukostbuffén är framdukad Bild 7: Uppehållsrummet

Efter frukosten fördelade sig undersköterskorna åter i grupperna och fortsatte arbetet med att bädda och plocka i ordning. Sängarna bäddades genom att vika ihop täcket vid fotändan och lägga över ett överkast. Allt för att underlätta när man senare skulle lägga vårdtagarna.

Grupperna hade också uppdelade ansvarsområden där någon ansvarade för köket, någon för sköljrummet, etc., som utfördes efterhand. Hastigheten i arbetet hade nu avtagit något och personalen hade hunnit ha sin första rast.

Vid 11-tiden var det dags för en kaffepaus, som togs på balkongen tillsammans med de vårdtagare som befann sig där. Arbetet fortsatte därefter med toalettbesök, att lägga några av vårdtagarna, lägga om sår, etc. Vårdtagarna tilltalades vid förnamn eller som ”lilla gumman”,

”hjärtat”, ”vännen”, etc., men kunde även personalen emellan kallas ”11:2”. Under dagen kom också ”aktiveraren”, en person som var anställd för att enbart arbeta med olika former av

”aktiverande” insatser. Denna dag visades en film med Herman Lindqvist. Där fanns även en av arbetsterapeuterna från hemsjukvården som brukade komma en gång i veckan för att arbeta med vårdtagarnas rehabilitering. När klockan var 12 kom personalen som skulle arbeta kvällspasset och vi andra kunde gå på lunch. Tillbaka efter rasten var det dags för ”rapport”

igen. Nu var det undersköterskorna själva som träffades på den lilla expeditionen som låg placerad strax bredvid köket och informerade om sina respektive vårdtagare. Arbetet fortgick under dagen med flera upptagningar ur sängarna, servering av lunch, toalettbesök, läggningar och servering av kaffe.

De flesta verkade trivas med sitt arbete och det verkade vara god stämning mellan arbetskamraterna. Man beskrev dock en oro inför den kommande organisationsförändringen.

Det var ju inte mer än fem år sedan som hela verksamheten hade flyttats till Lillhagen under tiden som Toftaåsen renoverades. När man flyttade tillbaka omorganiserades verksamheten och nya arbetsgrupper bildades. Under den perioden hade det varit mycket oroligt och både chefer och övrig personal hade upplevt det som väldigt jobbigt. Nu tyckte man att allt hade stabiliserat sig och man kunde därför känna ett visst motstånd inför det som komma skulle.

Samtidigt uttryckte flera att det skulle bli väldigt spännande med ett nytt arbetssätt. Det var bara några dagar kvar innan man skulle få besked om var den kommande placeringen skulle vara och framförallt vem man skulle få arbeta tillsammans med.

Vid 15.30 avslutade jag min arbetsdag på Toftaåsens vård- och äldreboende. Då hade de flesta som arbetat under dagen gått hem och det var dags för kvällspasset att fortsätta det ständigt pågående arbetet.

Det fortsatta utvecklingsarbetet

Det nya sättet att organisera verksamheten startade strax efter sommaren, den 13 september 2004. Man inledde det nya genom att anordna en ”Lära känna eftermiddag” samt en ”Kickoff- middag” för alla nya grupper. Därefter genomfördes under hösten två heldagar där personalen på de olika avdelningarna träffades för att diskutera sina specifika verksamheter. Det handlade om att delvis nya sammansättningar av personal skulle prata sig samman om hur man framgent skulle arbeta tillsammans. Cirka två tredjedelar var nya på sina respektive avdelningar. Varje avdelning hade fått en ”dagundersköterska” som skulle fungera som samordnare av det pågående arbetet. I början hade man inte haft så många äldre som kom in för rehabilitering vilket hade inneburit att man belagt platserna med sämre vårdtagare än vad personalen förväntat sig. Under hösten 2004 byggde man också om så att alla avdelningarna fick två kök vilket medförde en viss röra. Det var därför inledningsvis svårt att föreställa sig hur arbetet skulle komma att gestaltas. Den första heldagen ägnades till stor del åt att diskutera konkreta arbetsuppgifter, när de skulle utföras och av vem. Projektledaren och tillika enhetschefen på plan 1 höll i dagarna tillsammans med enhetschefen på plan 3. På det möte jag deltog vid var personalen mycket engagerad och hade planer för vad som skulle diskuteras. Alla var eniga om att det behövdes inspiration för att ändra tänkandet mot ett rehabiliterande förhållningssätt och att det skulle komma att ta tid. De efterfrågade också mer utbildning på området. ”Man vet ju inte vad rehab är”, som någon uttryckte det. Man bestämde att till att börja med göra studiebesök på andra rehabavdelningar. Under 2005 skulle de också få mer konkret utbildning. Samtidigt uttryckte de en oro över att hinna med allt. I stadsdelen Tynnered pågick även andra initiativ som bland annat innebar att alla skulle medverka i cirklar och diskutera bemötande. Fyra av undersköterskorna på Tofta hade fått särskild utbildning i att fungera som cirkelledare. Det pågick även i Tynnered ett kontinuerligt kvalitetsarbete som projektledaren och enhetschefen ville arbeta med som en naturlig del av utvecklingsarbetet.

Vid den andra heldagen jag deltog vid och som genomfördes i slutet av hösten 2004 ansvarade den nyanställda rehabpersonalen på plan 1, sjukgymnasten och arbetsterapeuten för att diskutera vad rehabilitering är. De gjorde en uppdelning mellan ”vardagsrehabilitering”

och ”specifik rehabilitering” och personalen fick fundera över vad det kunde innebära. De var ganska snart överens om att det som kunde hänföras till specifik rehabilitering var det som rehabpersonalen var ansvariga för att besluta om och genomföra men skulle kunna delegeras i form av träningsprogram som undersköterskorna kunde utföra. Vardagsrehabiliteringen å andra sidan var de normer som skulle genomsyra allas arbete med de äldre. Det skulle handla om att den äldre skulle träna på att klara så mycket som möjligt själv i det dagliga livet. Den tydligaste skillnaden mot det tidigare sättet att arbeta trodde man skulle vara att göra hembesök och att utföra de träningsprogram som rehabpersonalen planerat. Vid denna tid hade man börjat få in äldre på korttidsplatserna för rehabilitering och arbetsterapeuten och sjukgymnasten hade börjat arbeta med rehabplaner. Frågan var vad man skulle kalla de äldre.

Var de patienter, vårdtagare, boende eller vad? Det fanns inte heller vid den här tiden så stor kunskap om vad som hände med den äldre efter utskrivning, vem som följde upp och vem som tog över. Dylika rutiner skulle man komma att arbeta vidare med under det andra året av projektet. Efter detta första år fick all personal svara på en enkät om hur de hade uppfattat de olika aktiviteterna. De flesta hade uppfattat det positivt och tyckte att syftet med respektive tillfälle hade uppnåtts.

Under 2005 genomfördes därefter en heldagsutbildning med Jonas Gåde, psykoterapeut, som föreläste om ”det goda arbetslaget”, personal från Backadalens rehabavdelning bjöds in till studiebesök på Tofta samt en heldagsutbildning om rehabilitering med den andra

projektledaren som föreläsare och diskussionsledare. I april 2005 fanns det bara 7 av 47 permanentplatser kvar på de två avdelningarna på plan 1. Man beslutade också att anställa ytterligare en arbetsterapeut och en sjukgymnast så att varje avdelning skulle ha 2 rehabpersoner. Vid ett möte med alla biståndshandläggare i Väster informerade projektledaren om utvecklingen på Tofta. Processen var igång menade hon, ”vi säger till varandra att ha händerna på ryggen men det tar tid”. Avdelningarna som tidigare hade haft nummer som beteckning hade nu fått namnen ”Pater Noster” samt ”Måseskär”. Man hade utformat broschyrer som beskrev verksamheten. Där stod också att läsa den definition kring rehabilitering som man på avdelningarna ville eftersträva:

Att se den enskilda människan på den nivå hon är och utifrån denna ge henne bästa förutsättningar att öka eller bibehålla sina förmågor för att i ett långsiktigt perspektiv klara sig så oberoende av andra som möjligt.

Alla vårdtagare/patienter hade efter avslutad vistelse med början i maj 2005 fått svara på en mindre enkät. Man ville på så sätt fånga upp om det fanns något särskilt att arbeta vidare med eller förändra i verksamheten. Det visade sig att alla var relativt positiva. Det framkom dock några förslag till förbättringar som till exempel möjligheter att använda telefon på rummet vilket genast åtgärdades.

I slutet av våren 2005 påbörjades arbetet med kopplingen till verksamheterna ”ute”. Man startade med stadsdelen Tynnered för att därefter arbeta vidare med de övriga stadsdelarna.

Enhetschefen från hemtjänsten, chefen för biståndsenheten och projektledaren träffades för att enas om en gemensam arbetsplan och komma överens om överföringsrutiner mellan de olika verksamheterna. Här togs en särskild blankett fram för att användas av undersköterskorna på Tofta för överrapportering till undersköterskorna i hemtjänsten (se bilaga 2). Under hösten 2005 utvecklades också samarbetet med Förebyggandeenheterna där man beslutade att ha regelbundna möten också efter projektets slut.

För att få en uppfattning om förändringarna i verksamheten gjorde jag i december 2005 ett avslutande besök på samma avdelning som vid första besöket och som berättades om ovan.

På besök på Toftaåsens äldrecenter den 6 december 2005

Vid detta besök pågick renovering i källaren varför det hade iordningställts ett provisoriskt omklädningsrum på en av avdelningarna. Vi började som vanligt klockan 07.00 med rapport men nu var det dagundersköterskan som höll i informationen. Hon gick igenom hur natten hade varit och vad som skulle hända under dagen. En sjuksköterska som var kopplad till avdelningen var dock med och flikade in där så behövdes. Vi samlades även denna gång i personalrummet men nu fanns telefoner kopplade till larmfunktionen och som ringde om någon behövde hjälp. Man var åtta undersköterskor denna dag, vilket man skulle vara.

Dessutom fanns en elev och jag.

Bild 8-9: Personalrummet i december 2005

På avdelningen var man indelad i två grupper som hade var sitt kök och jag fick arbeta med en av dem. Personalen berättade att de hade haft ganska många personer som haft korttidsplats för rehabilitering men att det nu tyvärr var flera som var väldigt dåliga varför man inte kunde arbeta rehabiliterande med dem. Det kändes inte så stimulerande menade de eftersom de nu tänkte sig fungera som en rehabiliteringsavdelning. Morgonarbetet startade som vanligt med att alla fördelade sig i olika rum för att hjälpa de äldre med tvättning och påklädning. Jag följde med två undersköterskor som skulle hjälpa en man med badning. Han hade blivit allt sämre, var ofta aggressiv eller totalt inaktiv och sov mestadels. I det här fallet handlade det således om hjälp med allt. Jag bäddade och torkade av sängen, som det brukade göras vid bad, tillsammans med eleven. Det visade sig att man fortfarande bäddade på samma sätt genom att vika ner täcket till fotändan med överkast över. Därefter fortsatte vi till en av de få som var permanent boende. Hon gick inte upp över huvud taget den dagen. Ytterligare en man fick hjälp av oss innan det var dags för frukost Han klarade av ganska mycket själv men blev väldigt nervös och kräktes lätt när han skulle träna. Det var därför viktigt att ta god tid på sig hos honom vilket vi också gjorde. Under morgonarbetet skymtades även arbetsterapeuten som arbetade på avdelningen med att justera något hjälpmedel. Frukosten serverades mellan 8.30-9.00 i det nybyggda köket. Tre dagar i veckan fanns aktiveraren där och hjälpte till och så var det denna morgon. När vi kom till köket var allting framdukat på en stor bänk mitt i köket men framförallt på borden där de äldre numera fick ta sin mat själva.

Det fungerade enligt personalen väldigt bra och jag kunde själv konstatera att det pågick ett bra samarbete för att alla skulle nå att servera sig själva.

Bild 10: Det nybyggda köket Bild 11: Information om veckans aktiviteter

Efter frukosten var det dags för personalen att ta frukostpaus i personalrummet men med larmtelefonerna på om någon ringde och behövde hjälp. Väl tillbaka på avdelningen fortsatte morgonbestyret och vid 10.30 var det dagens aktivitet Bingo, som aktiveraren höll i. Numera satt en tavla upphängd på en vägg som beskrev veckans aktiviteter. Det visade sig bli en välbesökt tillställning. Personalen menade att det var en stor skillnad mot tidigare i det att så många fler var med och deltog vid de olika aktiviteterna. Vinnaren var mycket nöjd. Vid 11.00 började lugnet infinna sig och det var dags att ta en kaffepaus tillsammans med dem som fanns i köket. Därpå följde lunch för personalen från kl 12.00. Här gick man i omgångar så att det också fanns personal kvar på avdelningen. Sedan var det dags för lunch till de äldre som återigen dukades fram på borden. För dem som åt på rummen dukades maten på brickor och bars dit av personalen. Nu hade också kvällspersonalen börjat sitt arbete. För att komma överens om vem som skulle arbeta när användes ett tidsplaneringssystem kallat Time Care där personalen kunde lämna in önskemål om arbetstider. Någon av undersköterskorna ansvarade sedan för att planera schemat för en period av sex veckor. Det ledde till att man inte alltid arbetade tillsammans med samma personer. Oavsett det arbetade man nu med kontaktmannaskap som innebar att varje gäst som kom in fick en bestämd undersköterska som skulle vara den som ansvarade för informationen till den äldre och dess anhöriga, kontakterna med hemtjänsten, var med på vårdplaneringar, gjorde eventuella hembesök, etc. Kort och gott den som skulle vara närmast den äldre.

Vid 14.00 var det åter dags för rapport, som gavs av undersköterskorna själva till dem som skulle arbeta på kvällen. Det genomfördes på undersköterskeexpeditionen som numera låg placerat strax utanför avdelningen intill personalrummet. Man hade tagit över enhetschefens rum och hon hade flyttat in i ett mindre. I rummet användes två stora tavlor för att anteckna det viktigaste för varje gäst. Här fanns till exempel noterat när och hur träning skulle ske.

Bild 12: Undersköterskeexpeditionen

Efter rapporten fördelade sig undersköterskorna för olika sysslor och de som jag följde hjälpte några av gästerna att gångträna. Arbetsterapeuten på avdelningen berättade att man tillsammans med undersköterskorna hade startat projektet med att arbeta med gemensamma rehabplaner vilket alla hade uppfattat som ett bra verktyg. Det hade dock stridit mot lagarna – man fick inte blanda SoL och HSL-dokumentation vilket innebar att man nu dokumenterade i två olika pärmar. Hon berättade också att man hade särskilda rehabmöten med personalen en gång i veckan där man specifikt talade om de olika gästernas träning och hjälpinsatser. Den tydligaste skillnaden på avdelningen var de olika träningsredskapen som fanns placerade utmed korridoren. Vid 15.00 slutade de undersköterskor som jag följde varför även jag valde att avsluta mitt besök.

Bild 13-16: Träningsredskap i korridoren

Bild 17: Avdelningen i december 2005 Bild 18: Avdelningens TV-rum

Del 1 vid projektets slut

Som kan förstås av ovanstående berättelser var många rutiner fortfarande desamma som före projektet. Det var fortfarande till stor del samma klockslag som gällde för olika aktiviteter och flera av dem utfördes på samma sätt. Men mycket hade också hänt. Personalen hade gått igenom en stor förändringsprocess, vissa av dem motvilligt men många av dem med entusiasm och förändringsvilja. De hade kommit en bit på vägen mot att bli en rehabavdelning och utvecklingsarbetet var tänkt att fortsätta efter projektets slut. Man hade också påbörjat

arbetet med att få en välfungerande rehabiliteringskedja. De tydligaste symbolerna för det nya var alla träningsredskap som visade avdelningens intention samt den närvarande rehabpersonalen som handledde personalen. Det gamla sjukhemmet hade också fått nytt namn: ”Toftaåsens äldrecenter” och de äldre benämndes som ”gäst” eller ”boende”. Vid projektets slut planerades även att göra om dagvårdens verksamhet som fanns på bottenplan till dagrehab.

Arbetsterapeuten och sjukgymnasten förde kontinuerlig statistik över de äldres vägar efter vistelsen på Tofta. Under ett drygt år, från vecka 49 år 2004 till vecka 42 år 2005, såg det ut som följer:

Totalt antal patienter, utskrivna och inneliggande

155

Utskrivna till hemmet 62%

Utskrivna till annat boende 27%

Till sjukhus eller avlidna 11%

Tabell 4: Statistik över patienter med rehabinsatser från sjukgymnast/arbetsterapeut

Träningsmöjligheter i ”Växthuset”

Äldre med kroniska sjukdomar har idag små möjligheter att få träna, många är för resurskrävande för primärvården och kommunala alternativ finns i för liten utsträckning. Man blir mer hjälpbehövande än nödvändigt på grund av inaktivitet (ur projektledarnas delrapport till stadsdelsnämnderna i Väster).

Som ett led i att vilja skapa fler valmöjligheter inleddes det i den andra delen av projektet ett samarbete med Högsbo basket. Tanken var att i deras träningslokaler kunna erbjuda en

”neutral frisk miljö” som alternativ till dem som inte tillhörde primärvårdens ansvar och inte heller hade dagvård. Drömmen långt bort, berättade projektledaren, skulle vara att alla pensionärer själva kunde gå iväg och träna när de själva ville till en plats som erbjöd alla former av träning:

I den stora hallen där har vi just nu balansträning, i hall två har vi styrketräning, i hall tre har vi hastighetsträning och 15.30 är det kaffe och sedan går ni hem till varandra och pratar…Det kommer säkert att bli vanligare när Friskis och Svettis-generationen kommer…

Högsbo basket fanns i ett i början av projektet nybyggt hus och låg placerat där det tidigare fanns kolonilotter, därav namnet ”Växthuset” för de aktiviteter som innefattade de äldres träning. Verksamheten riktade sig till äldre med kroniska sjukdomstillstånd, som t ex MS, parkinsson och stroke, vilka ofta ger svårigheter att klara hemmets vardagliga aktiviteter. Det förberedande arbetet handlade om att köpa in passande träningsredskap men framförallt att ordna inför resandet till och från träningen. Man kom överens med Flexlinjen⁷ som gjorde en hållplats utanför och informerade färdtjänsten om att det inte skulle betraktas som sjukresa eftersom det inte var någon ”landstingsadress”. Inledningsvis var det de två sjukgymnasterna som arbetade i Växthuset som valde ut hemmaboende vårdtagare som verkade lämpliga. Man startade i februari 2004 med träning två halvdagar i veckan över perioder av åtta veckor.

Ryktet spred sig snabbt och fler och fler, såväl pensionärer som biståndshandläggare och hemtjänstpersonal ställde frågor om vilka träningsmöjligheter som kunde erbjudas. Det gjordes därför en broschyr som informerade om träningen och vart man kunde vända sig. När verksamheten hade pågått några veckor gjorde jag ett besök.

På besök i Växthuset den 12 mars 2004

Bild 19: Högsbo basket

7 Färdtjänst inom Göteborgs Stad som kör enligt bestämda linjer.

Baskethallen var belägen ganska nära både hemsjukvårdens lokaler och Toftaåsens vård- och äldreboende. Det var således lätt att hitta rätt. Jag var dock tvungen att komma väldigt nära huset för att kunna utläsa ”Högsbo basket” på flaggorna strax utanför. Väl innanför dörrarna till höger satt fem pensionärer och väntade på att få börja träna. Några satt i rullstol och övriga gick med någon typ av stöd. Så fort jag hade berättat om min uppgift ombads jag samstämmigt att skriva ”att det var bra!”. Till vänster fanns en kafeteria som snart hade blivit en trevlig mötesplats för de anhöriga som brukade följa med. I huset fanns flera stora baskethallar och överallt luktade det nytt. Staffan kom och visade oss in till rätt träningslokal där han och Eva-Lotta innan vi kom hade burit ut och ställt upp alla redskap inför träningen.

Till sin hjälp hade sjukgymnasterna en flicka som spelade basket i A-landslaget. I mitten av lokalen stod stolar placerade i ring för den första aktiviteten – uppvärmning. Bandspelaren gav ”We all live in a yellow submarine” och ”Return to sender” medan vi trampade i takt till musiken, härmade Eva-Lottas uppmjukningsrörelser och avslutade med bollkastning. Sedan var det dags att fördela sig på de övriga träningsredskapen, pensionärerna turades om att träna på olika moment som gång i trappor, cykling, styrketräning och balansträning.