PROJEKTPLAN Samordnad rehabilitering

(1)

DOKUMENTNAMN :SAMORDNAD REHABILITERINGÄNDRAT : 2009-11-25 12:53

UTSKRIFTSDATUM: 09-11-25

PROJEKTPLAN

Samordnad rehabilitering

Titel: PROJEKTPLAN Samordnad rehabilitering

Projekt: Stimulansmedel Idnr: Siffor

Delprojekt: Samordnad rehabilitering Idnr: 17735

Beställare: Socialtjänsten Håkan Littzell äldreomsorgschef

Version: 1.0

Skriven av: Birgitta Hänström Söderlund Datum: 2009-10-28

Godkänd av: Projektets styrgrupp Datum: 2009-10-23

Projektwebbplats: www.sundsvall.se/projekt

(2)

DOKUMENTNAMN:SAMORDNAD REHABILTERING ÄNDRAT : 2009-11-25 12:53 UTSKRIFTSDATUM: 09-11-25

Innehållsförteckning

FÖRÄNDRINGSHISTORIK... 2

RELATERADE DOKUMENT ... 2

INLEDNING... 3

1.1 BAKGRUND... 3

1.2 BESTÄLLARE... 4

2 SYFTE OCH MÅL... 4

2.1 SYFTE... 4

2.2 ÖVERGRIPANDE MÅL =EFFEKTMÅL... 4

2.3 PROJEKTMÅL =RESULTATMÅL... 4

3 UTGÅNGSPUNKTER ... 5

3.1 INTRESSENTER... 5

4 BESTÄLLARENS ÅTAGANDE... 5

5 BEROENDEN... 5

6 PÅVERKAN ... 6

7 RISKER... 6

7.1 PROJEKTETS FÖRVÄNTADE BESPARINGSEFFEKTER... 7

8 ORGANISATION OCH ROLLER... 7

8.1 BESTÄLLARE... 7

8.2 STYRGRUPP... 7

8.3 PROJEKTLEDARE... 8

8.4 DELPROJEKTLEDARE... 8

8.5 PROJEKTGRUPP... 8

8.6 REFERENSGRUPP... 8

8.7 SAMVERKANSGRUPP... 8

9 RESURSER... 8

10 TIDPLAN ... 9

11 INFORMATION ... 9

12 KVALITETSSÄKRING ... 9

13 DOKUMENTHANTERING... 9

14 ÄNDRINGSHANTERING ... 10

15 LEVERABLER... 10

15.1 ÖVERTAGANDE OCH ACCEPTANS... 10

16 ACCEPTANSKRITERIER ... 10

16.1 AVSLUTSKRITERIER... 10

16.2 HEMTAGNINGSANSVARIG... 10

(3)

Förändringshistorik

Version Datum Status och eventuell förändringsorsak Utfärdare

0.1 2009-09-10 Första versionen av arbetsdokumentet Åsa Swan

0.2 2009-10-22 Andra versionen av arbetsdokumentet Birgitta Hänström

Söderlund

1.0 2009-10-28 Fastställt dokument Birgitta Hänström

Söderlund

1.1 2009-11-

24ext

Andra versionen av fastställt dokument Birgitta Hänström Söderlund

Text Text Text Text

Relaterade dokument

Version Datum Benämning Beslutsinstans

Version 1 Kommunikationsplan ej klar Styrgrupp

(4)

Inledning

”Samordnad rehabilitering” är ett samverkansprojekt mellan Sundsvalls kommun och Primär- vården i Sundsvall. Det övergripande målet är att stödja och underlätta kvarboende med kvalitet för äldre. Inom ramen för projektet förväntas en samsyn kring äldres behov av rehabilitering i hemmet utvecklas. Verksamheten inom pilotområdet; Hemtjänst Centrum 1 och 2 samt Allégården, ska leda till att en gemensam modell utvecklas för hur rehabiliteringen i hemmet ska kunna utföras.

Projektet startar 091001 och avslutas 110331.

1.1 Bakgrund

2006 startades en utveckling av rehabiliteringsprocessen i äldreomsorgen i Sundsvalls kommun och följande har hittills genomförts:

• Utbildningssatsning för vårdpersonal

• Korttidsprojektet

• Utredning av socialtjänstens rehabiliteringsverksamhet

Sammanlagt har ca 100 undersköterskor och vårdbiträden inom boende och i hemtjänsten deltagit i utbildning i aktivering/rehabilitering som letts av Socialtjänstens rehabiliteringsverksamhet. Som ett led i implementeringen har rehabombud inrättats i en del av arbetsgrupperna och en tvärprofessionell kvalitetsgrupp bildats i äldreomsorgen. Kvalitetsgruppens uppdrag är att bidra till att rehabombudens kunskaper tas tillvara i verksamheten och att fortsatt utveckling sker inom området.

Parallellt med utbildningarna startades ett projekt på korttidsenheterna Rönnen/Linden på Lindgården i syfte att öka möjligheten att ge äldre som skrivs ut från sjukhus en bättre och reell förutsättning att kunna fortsätta bo hemma, alternativt klara sig bättre på särskilt boende.

Projektet startade i januari 2007 och avslutades i september 2009. Projektet resulterade bland annat i en arbetsmodell för rehabteamets insatser på korttidsenhet som finns beskriven i rapporten ”Korttidssatning Rehab, en arbetsmodell” (M Gustavsson, A Kristoffersson 2009).

En utredning av Socialtjänstens rehabiliteringsverksamhet har pågått under ca ett års tid och en slutrapport presenterades i maj 2009. Syftet har varit att sammanställa en rapport som beskriver nuvarande verksamhet, omvärldsanalys och förslag på utveckling. Rapporten ska ligga till grund för fortsatt utvecklings- och förändringsarbete av rehabiliteringsprocessen i äldre- omsorgen i Sundsvalls kommun.

Som ett led i denna utveckling av rehabiliteringsprocessen i äldreomsorgen startas detta samverkansprojekt. Syftet är att tillsammans med primärvården formulera en samsyn och utveckla väl fungerande rutiner för hur äldres behov av rehabilitering i hemmet ska tillgodoses. Ut- gångspunkt är Socialstyrelsens föreskrifter 2008:20 som beskriver kommunernas och

landstingens gemensamma ansvar för re/habilitering. I vägledningen beskrivs målgrupper med behov som förutsätter samverkan mellan slutenvård, primärvård och kommun. I detta projekt

(5)

har vi för avsikt att förbättra samverkan när det gäller gruppen äldre personer med behov som förutsätter samverkan.

• Äldre personer med multisjukdom, hjärtsvikt, demenssjukdom, behov av vård i livets slutskede

Med äldre menar vi personer 65 år och äldre, som bor hemma och har bistånd enligt SoL 4 Kap 1§.

1.2 Beställare

Äldreomsorgschef Håkan Littzell

2 Syfte och mål

2.1 Syfte

I samverkan med Primärvården formulera en samsyn och utveckla rutiner för hur den äldres behov av rehabilitering i hemmet skall tillgodoses.

2.2 Övergripande mål = Effektmål

Att stödja och underlätta kvarboende för äldre, med bibehållen grad av oberoende och livskvalitet.

Att äldreomsorgen har ett rehabiliterande förhållningssätt som grund för arbetet och att med- vetenheten om arbetssättet är hög i hela organisationen.

Att utveckla samverkan genom väl utvecklade och fungerande rutiner för hur behov av rehabilitering i hemmet ska tillgodoses.

2.3 Projektmål = Resultatmål

• En definition på vad rehabiliterande förhållningssätt betyder för oss i Sundsvalls kommun finns utarbetad

• All personal i pilotområdet ska ha genomgått utbildning i rehabiliterande förhållnings- sätt (undersköterskor, vårdbiträden, sjuksköterskor, biståndshandläggare,

områdeschefer inom Hemtjänst Centrum 1 och 2 samt Allégården)

• Politiker, chefer och styrgrupp har deltagit i föreläsning om rehabiliterande förhåll- ningssätt

• Alla arbetsterapeuter, sjukgymnaster och rehabassistenter vid rehabenheten har ge- nomgått utbildning i handledning av personal

• I pilotområdet ska arbetet med att utveckla team kring den äldre ha initierats och de yrkesgrupper som ska ingå i teamen ska vara klarlagda

• Det är klarlagt för alla yrkesroller i teamet kring den äldre vad rehabiliterande förhåll- ningssätt innebär i respektive profession kopplat till det dagliga arbetet

• Rehabombudens uppgifter är klarlagda i pilotområdet

• Utbildning i rehabiliterande förhållningssätt för personal i hemtjänsten är påbörjad i ytterligare några hemtjänstgrupper

(6)

Mål som gäller samverkan med primärvården:

• Gemensam handledarutbildning för arbetsterapeuter och sjukgymnaster

• Utveckla en modell för hur den äldres behov av rehabilitering ska tillgodoses. I model- len kan ingå nya arbetssätt, riktlinjer och rutiner.

• Skapa arenor för möten

3 Utgångspunkter

Viktiga utgångspunkter för projektet är:

• SoL 5 kap 4-6 §§

• HSL 2a §

• SOSFS 2008:20 Samordning av insatser för habilitering och rehabilitering,

• Samverkan i re/habilitering- en vägledning, Socialstyrelsen 2008

• Äldre med sammansatta behov, Hälso- och sjukvårdsdelegationens programarbete nr 8, 2006, Landstinget Västernorrlands och Kommunförbundet Västernorrland

• Utbildningssatsning i äldreomsorgen aktivering/rehabilitering för vårdpersonal 2007- 2008, Sundsvalls kommun

• Korttidssatning Rehab, en arbetsmodell, M Gustavsson, A Kristoffersson 2009, Sundsvalls kommun

• Rehabilitering inom äldreomsorgen, B Hänström Söderlund maj 2009, Sundsvalls kommun

3.1 Intressenter

Följande kommer att beröras av en utveckling av ett rehabiliterande förhållningssätt i hem- tjänsten:

Äldre med hemtjänst och med behov av rehabilitering i hemmet, samt deras anhöriga Anställda i hemtjänsten, på handläggningsenheten och på rehabiliteringsenheten Chefer inom ovanstående enheter

Vikarier inom ovanstående enheter

Primärvårdens hemrehabteam och rehabpersonal, samt sjuksköterskor

4 Beställarens åtagande

Politiker, chefer och styrgrupp samt handläggare från handläggningsenheten deltar i utbild- ningsdag i rehabiliterande förhållningssätt.

Under projekttiden kan behovsbedömningen också utgå från att handledning sker till aktuella vårdtagare.

5 Beroenden

Projektet är både beroende av och påverkar andra projekt:

Hemrehab i primärvården, projektet pågår tom 2010

(7)

Rätt i tiden, ett projekt om nytt bemannings- och schemasystem som pågår i socialtjänsten tom mars 2010.

Uppsägning av hemsjukvårdsavtalet med landstinget, överföring av sjukskötersketjänster från hemtjänsten till primärvården 20100201.

Omstruktureringar i primärvården, Lagen om valfrihet/kundval och förflyttning av all rehabpersonal till Gillebergets vårdcentral, 20091001.

6 Påverkan

Inom handläggningsenheten kommer handläggarnas ökade kunskaper om ett rehabiliterande förhållningssätt att påverka utifrån perspektivet behovsbedömning och beslut om bistånd.

Verksamheten vid rehabenheten skall utvecklas för att möjliggöra bland annat handledning av vårdpersonal. Hur och när denna utveckling sker kommer att påverka möjligheten att implementera resultaten från projektet.

Hur prioriteringar av arbete med äldres behov av rehabilitering i hemmet görs av Primärvår- dens arbetsterapeuter och sjukgymnaster påverkar också möjligheten att implementera resultaten.

7 Risker

Risk Konsekvens Åtgärd för minskad risk Erfarenheter från andra

projekt visar att det kan vara svårt för personalen i hemtjänsten att lära om;

att tänka och handla ut- ifrån ett rehabiliterande förhållningssätt utifrån vars och ens profession.

Hinder i form av tidsbrist.

Förväntade effek- ter kan ej uppnås

Förståelse genom utbild-

ning/handledning och möjlighet till reflektion. Visa på fördelar som bibe- hållet oberoende och livskvalitet för vårdtagarna och förbättrad arbetsmiljö för personalen i form av mindre stress, mindre belastning

Svårigheter att bilda fungerande team, över organisations- och en- hetsgränser.

Arenor för tvärprofessionella träffar.

Förståelse genom utbild-

ning/handledning och möjlighet till reflektion.

För kort projekttid för att kunna visa på långsiktiga vinster beträffande kvalitet och ekonomi.

Långsiktiga mål kan ej uppnås under projekttiden

Lyfta fram arbeten med team i hem- tjänsten utifrån ett rehabiliterande förhållningssätt som pågår/pågått na- tionellt där man kunnat visa på goda resultat i kvalitet och ekonomi ur ett mer långsiktigt perspektiv.

Arbetet med att införa ett rehabiliterande förhållningssätt i hemtjänsten bör skrivas in i äldreomsorgsplanen.

En plan för hur implementeringen ska gå till ska utvecklas.

(8)

Omorganisation av rehabenheten kan tidsmässigt ligga i en annan fas än projektets tidsplan

Projektets arbets- sätt/modell kan ej implementeras i ordinarie verksamhet. Resurser för utbildning/

handledning av hemtjänstens personal kan inte frigöras

Ett nära samarbete mellan rehabenhe- tens chef, medarbetare och

projektmedarbetare.

Ta tillvara rehabpersonalens tankar och idéer samt rapporten Rehabiliter- ing inom äldreomsorgen B Hänström Söderlund 2009

Bristfällig samverkan med landstinget

Skapa mötesarenor för diskussion av samsyn på äldres behov av rehabilitering.

Personalbyten; chefer, sjuksköterskor, hem- tjänstpersonal

Förseningar Kontinuerliga träffar

7.1 Projektets förväntade besparingseffekter

Genom projektet kommer förutsättningar att skapas för att äldre ska kunna bo kvar hemma med kvalitet. Givet att kommun och landsting tar tillvara de rutiner för samverkan som utvecklas i projektet finns vinster både i form av ökad måluppfyllelse och i ekonomiska termer.

En förväntad besparingseffekt är att befintliga resurser kommer fler brukare tillgodo genom utveckling av ett rehabiliterande förhållningssätt i hemtjänsten.

En annan förväntad besparingseffekt är att fler äldre kan bo kvar hemma längre vilket leder till oberoende och livskvalitet för den enskilde och minskade kostnader för särskilt boende i äld- reomsorgen på lång sikt.

8 Organisation och roller

8.1 Beställare

Äldreomsorgschef Håkan Littzell

8.2 Styrgrupp

Äldreomsorgschef Håkan Littzell Boendechef Carina Nelltoft Hemtjänstchef Ing-Britt Madsen Mas Ulla Johansson

Mas Britt Marie Wedin

(9)

8.3 Projektledare Åsa Swan

8.4 Delprojektledare Birgitta Hänström Söderlund 8.5 Projektgrupp

Arbetsterapeut Anneli Kristoffersson Sjukgymnast Beth Abrahamsson

8.6 Referensgrupp Bildas vid projektstart 8.7 Samverkansgrupp Bildas vid projektstart

9 Resurser

Funktion Tidsperiod Resursen säkrad?

Informatör september – december 2009

+ uppdateringar Ja

Sjukgymnast 100 % oktober 2009-mars 2011 Ja, personkontrakt Arbetsterapeut 100 % oktober 2009-mars 2011 Ja, personkontrakt

Delprojektledare 100 % oktober 2009-mars 2011 Ja, personkontrakt

Projektledare 15 % oktober 2009-mars 20011 Ja, muntligt

Sjukgymnast/arbetsterapeut

primärvård oktober 2009-december 2010 Ja, muntligt

Sjukgymnast och arbetstera-

peut hemrehab Oktober 2009-december

2010 Ja, muntligt

Personal i pilotområde hem- tjänst Centrum 1 + 2, Allégården servicehus

oktober 2009- mars 2011 Ja, muntligt

Personal i övriga hemtjänst- områden i Sundsvalls kommun

Vid implementering Ja, muntligt

Handläggare handläggnings-

enheten oktober 2009-mars 2011 Ja, muntligt

(10)

Medlen i form av Stimulansmedel 2009, område rehabilitering, kommer att finansiera kostnader för:

• projektmedarbetarnas löner

• utbildning

• vikarier i verksamheten i samband med utbildning och träffar

• samverkanträffar/nätverksbygge

• övriga kostnader tex material, ev. studiebesök mm.

10 Tidplan

Projektet startar 20091001 och avslutas 20110331

Aktivitet 09q4 10q1 10q2 10q3 10q4 11q1

Planering/processkartläggning oktober- november

Information x x

Samverkan PV och internt x x x x x x

Start pilotområde november

Utbildning för vårdpersonal x x x x x

Handledarutbildning för sg och at

x x

Implementering verksamhet x x

11 Information

Separat kommunikationsplan se relaterade dokument.

12 Kvalitetssäkring

Fastställd projektplan med delrapporter till styrgruppen och godkännande av milstolpar.

Plan för uppföljning utarbetas i samråd med FoU Västernorrland. Planen ska innehålla metod att mäta måluppfyllelse, förutsättningar för kvarboende samt hur dokumentation i genomfö- randeplaner ska fungera.

13 Dokumenthantering

Alla dokument som skapas inom ramen för projektet kommer att lagras på speciell gemensam projektplats i N: under rubriken ”Samordnad rehabilitering”

(11)

14 Ändringshantering

Ändringar tas i styrgrupp och beslut kommer att dokumenteras löpande i ändringslogg.

15 Leverabler

Ett dokument som beskriver den samsyn och den arbetsmodell som utvecklats för att tillgodo- se äldres behov av rehabilitering i hemmet.

15.1 Övertagande och acceptans

Projektet övergår till ordinarie verksamhet och förvaltning i första kvartalet 2011. Överläm- ning sker från projektorganisationen till äldreomsorgens ledning när styrgruppen har godkänt projektets slutrapport.

16 Acceptanskriterier

16.1 Avslutskriterier

En arbetsmodell framtagen i samverkan mellan kommun och primärvården för hur äldres behov av rehabilitering i hemmet ska tillgodoses. Modellen ska vara prövad och väl inarbetad i pilotområdet. Implementering i ytterligare hemtjänstområden ska vara påbörjad.

16.2 Hemtagningsansvarig Äldreomsorgschef Håkan Littzell