TLV50103 150311
Villkor år 2014
Vårdförsäkring Extra
Uppdaterade 2015-04-01
Översikt Inledning
Dessa villkor gäller i tillämpliga delar för Vårdförsäkring Extra som är tecknad som är tecknad i SEB Pension och Försäkring AB, organisationsnummer 516401-8243, nedan kallat Försäkringsbolaget.
Ordlistan
I villkoren finns ett antal fackord som inte förklaras där du finner dem i den löpande texten. Vi har samlat förklaringarna på ett ställe, i ordlistan i avsnitt 9.
Innehåll
1. Försäkringsavtalet 1
2. Premier 2
2.1 Allmänt om premie 2
2.2 Premiebetalning 2
3. Rätt till ersättning 2
3.1 Vad ersätter försäkringen 2
3.2 Vårdgaranti 3
4. Valbar omfattning 3
4.1 Hälsoundersökning 3
4.2 Tandvård 4
4.3 Utlandsanställd 4
4.5 Rehabiliteringsförsäkring 4
5. Service och rådgivning 5
6. Ansvarstid och högsta ersättning 5 7. Begränsningar i rätten till ersättning 5
7.1 Viss vård och vissa behandlingar m.m. 5
7.2 Kostnader som ersätts från annat håll 6
7.3 Kostnader för uteblivna besök 6
7.4 Vissa sjukdomar och olycksfallsskador 6
7.5 Övriga begränsningar 6
8. Utbetalning 6
9. Ordlista 7
10. Om du inte är nöjd 8
1. Försäkringsavtalet Parter
Parter är dels försäkringstagaren, dels Försäkringsbolaget.
Försäkring till förmån för en anställd
När en arbetsgivare tecknat en vårdförsäkring till förmån för en anställd, är arbetsgivaren att anse som försäkringstagare, om inte annat framgår av dessa försäkringsvillkor eller av försäkringsavtalet i övrigt.
Förutsättningar
Försäkringsavtalet grundar sig på de uppgifter som försäkringstagaren eller den försäkrade skriftligen eller på annat sätt enligt avtal lämnat till Försäkringsbolaget.
För försäkringsavtalet gäller vad som anges i försäkringsbekräftelsen och de handlingar som hör till denna, i förekommande fall i försäkringsbeskedet samt i dessa villkor.
Om försäkringen är tecknad inom ett avtal om TryggPlan, gäller även vad som anges i avtalet om TryggPlan och därtill hörande handlingar och villkor.
När försäkringstagaren är en annan person än den försäkrade har försäkringstagaren inte rätt att ta del av uppgifter om den försäkrades hälsostatus och försäkringsmedicinsk bedömning om denne.
Försäkringsbolaget förbehåller sig därför rätten att inte motivera och förklara eventuella begränsningar och premieförhöjningar som beror på den försäkrades hälsa för försäkringstagaren.
Försäkringen har inte tecknats i samband med tjänst.
Tillämpliga lagar Huvudregel
För försäkringsavtalet gäller försäkringsavtalslagen (2005:104) och svensk allmän lag i övrigt. Tvist angående avtalet ska prövas av svensk domstol.
Detta gäller även om tvisten avser sjukdom eller olycksfallsskada som inträffat utomlands.
Undantag
När försäkringstagaren är en
- fysisk person som har sin vanliga vistelseort i en EES-stat och i före- kommande fall en sådan fysisk person som har sin vanliga vistelseort och sin centrala förvaltning i samma EES-stat respektive i en annan EES-stat, - juridisk person som har sin centrala förvaltning i en EES-stat och det
driftställe som avtalet gäller för är beläget i samma stat respektive i en annan EES-stat
så tillämpas lagen i Sverige, i den mån det är möjligt enligt vad som stadgas om tillämplig lag för försäkringsavtal i den staten respektive i de staterna. I annat fall tillämpas lagen i den staten respektive i någon av de staterna.
Observera: Det är förhållandet vid den tidpunkt när försäkringsavtalet träffas som är avgörande vid bedömningen av vilken stats lagar som gäller.
Försäkringsbolagets rätt att ändra villkoren
Försäkringsbolaget förbehåller sig rätten att ändra dessa villkor under försäkringstiden i den mån detta blir nödvändigt med hänsyn till ändrad lagstiftning, myndigheters föreskrifter eller ändrad lagtillämpning.
Försäkringsbolaget har, förutom i de fall som anges särskilt i dessa villkor, även rätt att ändra villkoren om ändringen generellt sett kan anses vara gynnsam för försäkringstagarna. En ändring träder i kraft en månad efter det att Försäkringsbolaget skickat information till försäkringstagaren och de försäkrade om ändringen samt de nya villkoren, eller den tidigare tidpunkt som följer av lag. Slutligen har Försäkringsbolaget rätt att ändra villkoren om de allmänna förutsättningarna förändras på så sätt att villkorsändringen kan anses sakligt befogad med hänsyn till försäkringens art eller någon annan särskild omständighet. En sådan ändring träder i kraft sex månader efter det att Försäkringsbolaget skickat information till försäkringstagaren och de försäkrade om ändringen samt de nya villkoren.
TLV50103 150311
En ändring som generellt kan anses vara obetydlig eller gynnsam för försäkringstagarna och de försäkrade får genomföras utan att försäkringstagarna och de försäkrade informeras om detta särskilt.
Inverkan på hälsoprövningen
Sjukdom eller olycksfallsskada med skadetillfälle efter det att
Försäkringsbolaget tagit emot fullständiga ansökningshandlingar påverkar inte hälsoprövningen.
När inträder Försäkringsbolagets ansvar?
Under förutsättning att ett försäkringsavtal blir gällande mellan Försäkringsbolaget och försäkringstagaren inträder Försäkringsbolagets ansvar för en sjukdom eller olycksfallsskada enligt nedanstående:
Om försäkringen
kan beviljas mot normal premie och utan förbehåll inträder
Försäkringsbolagets ansvar dagen efter den dag då första premien betalats.
Om försäkringen
kan beviljas endast mot förhöjd premie eller med förbehåll inträder Försäkringsbolagets ansvar dagen efter den dag då första premien betalats sedan Försäkringsbolaget erbjudit en försäkring på dessa villkor och försäkringstagaren antagit erbjudandet.
Undantag:
Om det framgår av ansökningshandlingarna eller på annat sätt att försäkringsavtalet ska börja gälla vid senare tidpunkt än vad som framgår av tabellen, inträder Försäkringsbolagets ansvar vid den tidpunkten.
I sådana fall börjar försäkringen gälla vid denna tidpunkt.
Försäkringstiden
Om inte något annat har avtalats är försäkringstiden - alltid ett år.
Försäkringstiden kan vara kortare än ett år för enskilda försäkrade.
Försäkringstiden anges i försäkringsbekräftelsen och i förekommande fall i försäkringsbeskedet.
Förnyelse av försäkringen
Om inte annat avtalats förnyas försäkringen med ett år vid
försäkringstidens slut genom att försäkringstagaren betalar den premie som Försäkringsbolaget underrättat försäkringstagaren om genom att skicka en avi till denne. Om högre premie eller ändrade villkor ska gälla för den nya försäkringen ska Försäkringsbolaget meddela detta senast i samband med att premieavin skickas.
Om Försäkringsbolaget inte önskar förnya försäkringsavtalet ska försäkringstagaren skriftligen underrättas om detta senast 30 dagar före försäkringstidens slut.
Vad krävs av den försäkrade?
Vid tecknandet ska den försäkrade ha fyllt 16 år men inte 66 år. En försäkrad kan omfattas av försäkringen längst till och med utgången av det försäkringsår den försäkrade fyller 70 år, om inte försäkringen upphör av annan anledning dessförinnan. Under hela försäkringstiden ska den försäkrade vara folkbokförd och bosatt i Sverige.
Observera: Om försäkringen är tecknad inom ett avtal om TryggPlan, omfattas den försäkrade av försäkringen längst till den avtalade pensionsåldern, dock längst till den försäkrades 65-årsdag.
2. Premier
2.1 Allmänt om premie
Försäkringstagarens skyldighet att betala premie
Försäkringstagarens skyldighet när det gäller att upprätthålla försäkrings- avtalet består i att betala premien på det sätt som försäkringsavtalet anger.
Beräkning av premien
Premien bestäms för försäkringstiden och räknas om på förfallodagen vid förnyelse av försäkringsavtalet. Vid förnyelse har Försäkringsbolaget rätt att ändra premien. Vid beräkning av premien tillämpas den procentuella höjning av premien som fastställdes när försäkringsavtalet träffades.
Referens: Beträffande förnyelse av avtalet, se 1. ”Försäkringsavtalet”.
Risk som inte är normal
Om Försäkringsbolaget efter en hälsoprövning, i samband med att försäkringsavtal träffas eller ändras, bedömer att försäkringsrisken inte är normal, kan premien höjas enligt Försäkringsbolagets riktlinjer.
Försäkringsbolaget har också möjlighet att införa inskränkningar i försäkringens giltighet, så kallade förbehåll eller klausuler.
2.2 Premiebetalning
Premiebetalningen regleras i avtalet
Rättigheter och skyldigheter vid premiebetalning regleras i försäkrings- avtalet. Av försäkringsbekräftelse och fakturaspecifikation framgår den avtalade premien och premieförfallodagen.
Betalningstermin
Premien ska betalas årsvis i förskott. Om försäkringen är tecknad inom ett avtal om TryggPlan, gäller det som framgår av TryggPlanavtalet.
När ska premien betalas?
Premien ska betalas på den i fakturan eller på annat sätt, angivna förfallodagen.
Utebliven eller försenad betalning
Om premien inte betalas i rätt tid har Försäkringsbolaget rätt att säga upp försäkringen till upphörande. Uppsägningen får verkan 14 dagar efter den dag då uppsägningen avsändes, om inte premien betalas inom denna frist.
Återupplivning
Om dröjsmålet inte avser första premien och premien betalas inom tre månader från det att uppsägningen fått verkan, återupplivas försäkringen till att gälla enligt sin tidigare omfattning från och med dagen efter den dag då premien betalas.
Om försäkringstagaren begär att en försäkring, som på grund av dröjsmål med premiebetalning upphört att gälla, ska återupplivas, har
Försäkringsbolaget rätt att ta ut en särskild avgift för att genomföra återupplivningen av försäkringen. Försäkringsbolaget fastställer återupplivningsavgiften löpande.
Avgift för särskild underrättelse vid obetald premie Den försäkrade kan begära en särskild underrättelse från
Försäkringsbolaget för det fall att försäkringen sägs upp på grund av obetald premie. Försäkringsbolaget har rätt att ta ut en avgift i samband med en sådan begäran. Försäkringsbolaget kan begära att avgiften erläggs särskilt av försäkringstagaren eller den försäkrade. Försäkringsbolaget fastställer avgiften för särskild underrättelse löpande.
Premieuppehåll vid tjänstledighet
Om försäkringen är tecknad inom ett avtal om TryggPlan, föreligger det en rätt till premieuppehåll vid tjänstledighet. Villkoren för detta regleras i villkoren för TryggPlanavtalet.
Dröjsmålsränta
Om en premie inte betalas på förfallodagen har Försäkringsbolaget rätt att kräva dröjsmålsränta enligt räntelagen (1975:635).
3. Rätt till ersättning 3.1 Vad ersätter försäkringen?
Allmänna förutsättningar
- Försäkringen ersätter den försäkrades kostnader som föranletts av ett försäkringsfall, enligt vad som framgår av detta avsnitt. Avseende definitionen av försäkringsfall, se ordlistan i avsnitt 9.
- Kostnaderna ska uppstå under försäkringstiden.
- Kostnaderna ska vara hänförliga till sjukvård eller resor och logi i Sverige.
- Försäkringsbolaget kan komma att anvisa den försäkrade till en vårdgivare utomlands, varvid försäkringen med avvikelse från vad som gäller i övrigt lämnar ersättning för kostnaden för den aktuella vården.
Av respektive moment nedan framgår vilka ytterligare krav som uppställs för att rätt till ersättning ska föreligga för dessa kostnader.
Privat sjukvård
Försäkringen lämnar ersättning för nödvändiga och skäliga kostnader i privat öppen och/eller sluten vård vad avser av läkare eller av annan behörig vårdpersonal utförd undersökning, vård och behandling vid sjukhus eller annan vårdinrättning. Undersökningen, vården eller behandlingen ska vara medicinskt motiverad och föreskriven av läkare. Kostnaden ska vara godkänd i förväg av Försäkringsbolaget och vårdgivaren ska bokas av Försäkringsbolaget och ingå i Försäkringsbolagets nätverk av privata vårdgivare.
Ytterligare bedömning
När den försäkrades sjukdom eller olycksfallsskada har bedömts av läkare föreligger som huvudregel inte rätt till ersättning för kostnader för en ytterligare bedömning, så kallad second opinion. Försäkrad som står inför svåra medicinska ställningstaganden, har dock rätt till en (1) ny bedömning från specialist i följande fall
- vid livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom eller olycksfallsskada, - om den försäkrade står inför valet att utsätta sig för särskilt riskfylld
behandling, det vill säga att behandlingen i sig kan vara livshotande eller ge ökade bestående men utöver vad som följer av sjukdomen eller olycksfallsskadan.
TLV50103 150311
Försäkringsbolaget avgör om kraven för att den försäkrade ska vara berättigad till en ytterligare bedömning är uppfyllda. En ytterligare bedömning tillhandahålls i form av Second Opinion i Sverige och/eller Global Second Opinion.
Observera: Försäkringen ersätter endast kostnader hänförliga till vård i Sverige. Den försäkrade har inte rätt till ersättning för kostnader hänförliga till vård utomlands, eller kostnader som uppkommer i samband med vård utomlands.
Second Opinion i Sverige
Den försäkrade undersöks på nytt av en specialist i Sverige.
Global Second Opinion
Den försäkrade undersöks inte på nytt utan den ytterligare bedömningen görs av en specialist, i Sverige eller utomlands, på befintliga journal- handlingar och övrigt relevant och tillgängligt medicinskt material.
Global Second Opinion för familjemedlem
Den försäkrades make/registrerade partner/sambo, eller den försäkrades barn som inte har fyllt 20 år kan, på de villkor som beskrivs nedan, vara berättigad till en ytterligare bedömning i form av Global Second Opinion.
Dessa personer benämns nedan familjemedlemmar.
Försäkringen måste ha varit i kraft i minst två år innan den tidpunkt då familjemedlemmen får begära en ytterligare bedömning av specialist. Vid denna tidpunkt ska familjemedlemmen sedan minst två år ha varit folkbokförd på samma adress som den försäkrade. Därutöver gäller även för familjemedlemmen de allmänna förutsättningarna för att erhålla en ytterligare bedömning, se ovan.
Utöver möjligheten att få en ytterligare bedömning har familjemedlemmen inte rätt till ersättning från försäkringen, eller rätt att ta del av de servicemoment som försäkringen tillhandahåller.
Läkemedel och patientavgifter
- av läkare föreskrivet och subventionerat läkemedel upp till gällande högkostnadsskydd,
- patientavgifter upp till gällande högkostnadsskydd, - avgifter för sluten vård på offentligt sjukhus.
Hjälpmedel
Försäkringen lämnar ersättning för nödvändiga och skäliga kostnader för hjälpmedel som bidrar till sjukdomens eller olycksfallsskadans läkning eller som kompenserar funktionsnedsättning. Hjälpmedlet ska vara godkänt av ansvarig hjälpmedelshuvudman och föreskrivet av behandlande läkare.
Dietist
Försäkringen lämnar ersättning för nödvändiga och skäliga kostnader för behandling hos dietist efter remiss från läkare. Behandlingen ska vara medicinskt motiverad. Kostnaden ska vara godkänd i förväg av
Försäkringsbolaget och dietisten ska bokas av Försäkringsbolaget och ingå i Försäkringsbolagets nätverk av privata vårdgivare.
Eftervård/Medicinsk rehabilitering
Försäkringen lämnar ersättning för nödvändiga och skäliga kostnader för medicinsk rehabilitering efter remiss från läkare och av läkare utförd eller föreskriven eftervård. För samma försäkringsfall lämnar försäkringen ersättning i högst två år efter det att eftervården eller den medicinska rehabiliteringen påbörjades. Om eftervården avser behandling i sluten vård lämnar försäkringen dock ersättning i högst 21 dagar efter det att eftervården påbörjades. Ersättning lämnas inte för vistelse på kur-, spa- eller liknande anläggning.
Kostnaden ska vara medicinskt motiverad och godkänd i förväg av Försäkringsbolaget och vårdgivaren ska bokas av Försäkringsbolaget och ingå i Försäkringsbolagets nätverk av privata vårdgivare.
Resor och logi
Försäkringen lämnar ersättning för nödvändiga och skäliga merkostnader för resor och logi på grund av privat sluten vård, sluten vård på offentligt sjukhus- eller dagkirurgiska ingrepp i privat eller offentlig vård. Om särskilda skäl föreligger kan ersättning lämnas för sådana merkostnader även i samband med annan vård. Exempel på särskilda skäl är att den försäkrade är bosatt på stort avstånd från vårdgivaren. Försäkringsbolaget förbehåller sig rätten att från fall till fall avgöra om särskilda skäl föreligger.
Vid övernattning lämnas även ersättning med ett fast belopp per påbörjat dygn under längst sju dygn. Beloppets storlek framgår av försäkrings- bekräftelse och försäkringsbesked.
Om det vid sluten vård av medicinska skäl anses nödvändigt, och även är föreskrivet av läkare, att anhörig medföljer den försäkrade, lämnas ersättning även för en sådan anhörigs merkostnader för resa och logi, samt vid övernattning med det fasta beloppet per påbörjat dygn under längst sju dygn.
Självrisk för hemtransport och vård vid tillfällig vistelse utanför Sverige
Med avvikelse från vad som framgår i avsnittet ”Allmänt om rätt till ersättning” gäller följande avseende självrisk för hemtransport och vård vid tillfällig vistelse utanför Sverige. Om den försäkrade på grund av sjukdom eller olycksfallsskada med skadetillfälle under de första 45 dagarna av en tillfällig vistelse utanför Sverige.
- har kostnader för vård utanför Sverige, kostnader för resor i samband med sådan vård och/eller merkostnader för hemresa,
- samt har en annan försäkring som ersätter dessa kostnader,
lämnar Vårdförsäkring Extra ersättning motsvarande den självrisk som den försäkrade själv ska svara för i den andra försäkringen. Som högst ersätts en självrisk motsvarande 5 000 kronor.
För att ersättning ska lämnas för självrisken krävs dessutom att - vårdkostnaderna är nödvändiga och skäliga
- merkostnaden för hemresan beror på att den för vården ansvarige läkaren på vistelseorten bedömer att den försäkrade måste återvända till hemorten i Sverige för vård och att färdsättet är föreskrivet av läkaren.
Hemhjälp
Försäkringen lämnar ersättning för nödvändiga och skäliga kostnader för hemhjälp efter hemkomst från operation som kan ersättas av försäkringen.
För samma sjukdom eller olycksfallsskada ersätts hemhjälp under en period av högst tio (10) dagar med maximalt sammanlagt 12 timmar (inklusive restid). Försäkringsbolaget ska i förväg godkänna rätten till hemhjälp.
Vård i utlandet
Med avvikelse från vad som framgår i avsnittet ”Allmänt om rätt till ersättning” gäller att försäkringen lämnar ersättning för nödvändiga och skäliga kostnader för sjukvård i utlandet efter remiss från läkare vid ett läkarbesök som bokats av Försäkringsbolaget. Sjukvården utomlands ska vara medicinskt motiverad. Kostnaden ska vara godkänd i förväg av Försäkringsbolaget. Försäkringsbolaget bokar inte sjukvården i utlandet.
Försäkringen lämnar ersättning för behandlingskostnaden i utlandet, dock maximalt med ett belopp som uppgår till kostnaden för motsvarande sjukvård i Sverige.
3.2 Vårdgaranti Specialistläkare
När försäkringen lämnar ersättning för kostnader för besök hos specialist- läkare inom privatvård innehåller försäkringen en vårdgaranti som innebär att den försäkrade ska få besöka en specialistläkare inom
Försäkringsbolagets vårdgivarnätverk inom sex (6) arbetsdagar. Tiden för vårdgarantin räknas från och med att remiss för specialistläkarvård har inkommit till Försäkringsbolaget.
Operation
När försäkringen ersätter kostnader för en operation inom privatvård innehåller försäkringen en vårdgaranti som innebär att den försäkrade ska få en operation genomförd inom 21 dagar. Tiden för Vårdgarantin räknas från och med att Försäkringsbolaget godkänt operationen.
Ersättning
Om vårdgarantin inte uppfylls får den försäkrade 500 kronor per dygn från och med dagen efter den dag den försäkrade enligt vårdgarantin senast ska få besöka specialistläkare eller få en operation genomförd. Ersättning utgår till dess att operationen eller specialistläkarbesöket genomförts. För samma försäkringsfall lämnar försäkringen ersättning med ett belopp som maximalt uppgår till den senast erlagda årspremien för den försäkrades vårdförsäkring.
Vårdgarantin gäller inte om
- operationen måste senareläggas av medicinska skäl,
- den försäkrade inte accepterar erbjuden tid och plats för operation eller specialistläkarbesök,
- den försäkrade väljer ett annat operationsalternativ,
- den försäkrade tillsammans med behandlande läkare kommer överens om operation vid senare tidpunkt än 21 dagar.
4. Valbar omfattning 4.1 Hälsoundersökning Hälsoundersökning
Försäkringstagaren har i samband med tecknandet av försäkringen, eller vid förnyelse av försäkringen, möjlighet att avtala att försäkringen inte ska omfatta försäkringsmomentet hälsoundersökning. Om försäkringstagaren vill göra förändringar i försäkringen vad avser hälsoundersökning ska försäkringstagaren skriftligen meddela detta till Försäkringsbolaget senast 30 dagar före försäkringstidens slut. Det framgår av försäkringsbekräftelsen och försäkringsbeskedet om försäkringen lämnar ersättning för den försäkrades kostnader för hälsoundersökningar.
TLV50103 150311
teringsförsäkring. Om försäkringen är tecknad inom ett avtal om TryggPlan, gäller rehabiliteringsförsäkringen de försäkrade som ingår i en och samma förmånsgrupp.
Försäkringsvillkor
För rehabiliteringsförsäkringen gäller de villkor som framgår av detta avsnitt. När det saknas särskild reglering i detta avsnitt gäller vad som framgår av villkoren i övrigt.
Gruppavtal
Till grund för rehabiliteringsförsäkringen ligger ett gruppavtal som ingås mellan Försäkringsbolaget och försäkringstagaren. Ett gällande gruppavtal är en förutsättning för att försäkringstagaren ska kunna teckna
rehabiliteringsförsäkringen och vidare en förutsättning för att försäkringen ska bestå. Gruppavtalet utgör samtidigt ett avtal om rehabiliterings- försäkring för de anställda som ingår i gruppen av försäkrade.
För vem gäller rehabiliteringsförsäkringen?
Försäkringen gäller för försäkringstagaren i dennes egenskap av ansvarig för rehabilitering av anställd.
Gruppmedlemmar
Gruppmedlemmar och försäkrade i rehabiliteringsförsäkringen är anställda hos försäkringstagaren för vilka försäkringstagaren har ett rehabiliterings- ansvar.
Vad krävs av den försäkrade?
Vid tecknandet eller vid den tidpunkt då den försäkrade anmäls till försäkringen ska den försäkrade vara fullt arbetsför och ha fyllt 16 år men inte 64 år.
Under hela försäkringstiden ska den försäkrade uppfylla förutsättningarna för att vara gruppmedlem och
- vara folkbokförd och bosatt i Sverige eller,
- vara anställd och ha sin huvudsakliga sysselsättning i Sverige, men ha sin fasta bosättning i annat nordiskt land och besöka hemorten regelbundet.
Med regelbundet avses minst en hemresa per vecka.
En försäkrad kan omfattas av försäkringen längst till och med det försäkringsår den försäkrade fyller 65 år, om försäkringen inte upphört av annan anledning dessförinnan.
Allmänt om rätt till ersättning
Försäkringen ersätter försäkringstagarens nödvändiga och skäliga kostnader för arbetslivsanpassad rehabilitering till följd ett försäkringsfall, om
- den anställde har varit frånvarande från arbetet under längre tid än 28 dagar i följd,
- den anställde har avbrutit sitt arbete vid minst sex tillfällen på grund av kortare sjukperioder under ett kalenderår,
- det medicinskt kan konstateras att det finns en uppenbar risk för att frånvaro enligt ovan kommer att inträffa.
Beträffande definitionen av försäkringsfall, se ordlistan i avsnitt 9.
Med arbetslivsanpassad rehabilitering avses rehabiliteringsutredning och rehabiliteringsåtgärder. Samtliga kostnader ska vara godkända i förväg av Försäkringsbolaget.
Rehabiliteringsutredning
Försäkringen ersätter försäkringstagarens nödvändiga och skäliga kostnader för arbetslivsanpassad rehabiliteringsutredning.
Med arbetslivsanpassad rehabiliteringsutredning avses åtgärder för att underlätta för en anställd att återgå i arbetet. Den rehabiliteringsledare som utför rehabiliteringsutredningen ska utses av Försäkringsbolaget och kostnaden ska godkännas i förväg av Försäkringsbolaget. Åtgärderna ska vara en följd av försäkringstagarens lagstadgade ansvar för att de anställdas behov av rehabilitering kartläggs och utgörs av
- kartläggning som behövs för att identifiera den försäkrades behov av rehabilitering, som utförs av utsedd rehabiliteringsledare och av rehabiliteringsledaren anlitad specialist,
- rehabiliteringsledarens deltagande i ett möte mellan arbetsgivaren, Försäkringskassan och andra intressenter, när mötet är en förutsättning för att kunna upprätta förslag till rehabiliteringsplan,
- rehabiliteringsledarens framtagande av förslag till utlåtande om möjligheten att ta tillvara den försäkrades arbetsförmåga inom försäkringstagarens verksamhet efter rehabilitering, - rehabiliteringsledarens framtagande av rehabiliteringsplan
- rehabiliteringsledarens avrapportering till arbetsgivaren avseende den försäkrades status efter avslutat försäkringsfall,
- provtagning, utredning och förslag till behandling när det finns skälig misstanke om missbruk hos anställd.
Rehabiliteringsledaren utses av Försäkringsbolaget. Kostnaden ska vara godkänd i förväg av Försäkringsbolaget. Med avvikelse från de förutsättningar som uppställs för ett försäkringsfall enligt definitionen i Rätt till ersättning
Om försäkringen omfattar hälsoundersökningar lämnar försäkringen ersättning för den försäkrades kostnader för regelbundna hälso- undersökningar. Hälsoundersökning ersätts första gången när den försäkrade omfattats av försäkringsmomentet hälsoundersökning under en sammanhängande tid av tre hela försäkringsår. Därefter lämnas ersättning vart tredje år. Undersökningen ska i huvudsak omfatta
- undersökning och provtagning hos sjuksköterska,
- läkarundersökning med rådgivning och genomgång av provsvar.
Observera:
- Kostnaden ska vara hänförlig till hälsoundersökning som tillhandahålls i Sverige.
- Vårdservice ska alltid kontaktas för att i förväg godkänna kostnaden och anvisa vårdgivare.
4.2 Tandvård Tandvård
Försäkringstagaren har i samband med tecknandet av försäkringen eller vid förnyelse av försäkringen möjlighet att avtala att försäkringen, efter sedvanlig hälsoprövning av tandstatus, ska omfatta försäkringsmomentet tandvård för samtliga försäkrade personer. Om försäkringstagaren vill göra förändringar i försäkringen vad avser tandvård ska försäkringstagaren skriftligen meddela detta till Försäkringsbolaget senast 30 dagar före försäkringstidens slut. Det framgår av försäkringsbekräftelsen och försäkringsbeskedet om försäkringen lämnar ersättning för den försäkrades kostnader för tandvård.
Rätt till ersättning
I den utsträckning som försäkringsavtalet omfattar rätt till ersättning för tandvård lämnar försäkringen ersättning för den försäkrades nödvändiga och skäliga kostnader för av tandläkare utförd eller föreskriven tandvård.
Förutsättning för ersättning är
- att regelbundet tandunderhåll med av tandläkare anpassat kontrollintervall har genomförts under de senaste fem åren, - att tandskadan inte kan härledas till misskötsel av tänderna.
Undantag
Ersättning lämnas inte för
- kontroller och förebyggande åtgärder,
- behandling som kan utföras med konventionelltfyllnadsmaterial.
Observera:
- Kostnaderna ska uppstå under försäkringstiden.
- Kostnaden ska vara hänförlig till tandvård som tillhandahålls i Sverige.
- Kostnaden ska vara godkänd i förväg av Försäkringsbolaget.
4.3 Utlandsanställd Utlandsanställd
En försäkringstagare som tecknar försäkring för sina anställda kan avtala att försäkringen ska lämna ersättning för vårdkostnader för anställd som, på grund av tillfällig anställning utomlands, inte längre är folkbokförd och bosatt i Sverige.
Den försäkrade ska vara svensk medborgare.
Den försäkrade måste vara folkbokförd och bosatt i Sverige omedelbart innan utlandsvistelsen påbörjas och under utlandsvistelsen vara anställd i ett dotterbolag enligt aktiebolagslagen (2005:551), eller en filial, till ett företag med säte i Sverige.
Undantag: Om försäkringen är tecknad inom ett avtal om TryggPlan, gäller försäkringen aldrig för en försäkrad som är utlandsanställd.
Rätt till ersättning
Försäkringen lämnar ersättning för kostnader i Sverige för de försäkrings- moment som försäkringstagaren har avtalat att försäkringen ska omfatta.
Det framgår av försäkringsbekräftelsen och försäkringsbeskedet vilka försäkringsmoment försäkringen lämnar ersättning för.
Försäkringen lämnar inte ersättning för självrisk för hemtransport och vård för kostnader i den försäkrades nya hemviststat och inte heller för hemresa till Sverige från den nya hemviststaten. I övrigt gäller de förutsättningar som uppställs i 3. ”Vad ersätter försäkringen?” för att försäkringen ska lämna ersättning för kostnaden.
4.4 Rehabiliteringsförsäkring
En försäkringstagare som är arbetsgivare har i samband med tecknandet av försäkringen, eller i samband med förnyelse av försäkringen, möjlighet att för samtliga anställda för vilka försäkringstagaren har ett rehabiliterings- ansvar avtala om en rehabiliteringsförsäkring som lämnar ersättning för arbetslivsanpassad rehabilitering. En sådan förändring ska försäkrings- tagaren meddela skriftligen till Försäkringsbolaget senast 30 dagar före försäkringstidens slut. Det framgår av försäkringsbekräftelsen, och i förekommande fall av försäkringsbeskedet, om det finns en rehabili-
TLV50103 150311
Rekrytering och coachning
Rehabiliteringsförsäkringen lämnar inte ersättning för kostnader för individuell vägledning, rekrytering, rådgivning och coachning beträffande ny anställning eller karriär i samband med omställning.
Övriga begränsningar
I övrigt gäller de begränsningar som framgår av avsnitt 7.2-7.5.
Ansvarstid
För samma försäkringsfall lämnas ersättning under ett år räknat från den dag rehabiliteringsutredningen påbörjades.
Högsta ersättning
För samma försäkringsfall lämnas inom ramen för
rehabiliteteringsförsäkringen ersättning med höst sex (6) prisbasbelopp.
Förutsättningar för ersättning
Försäkringstagaren är skyldig att på anmodan styrka ersättningskravet genom att lämna de upplysningar som står till buds, tillhandahålla verifikationer, bevis och andra handlingar som behövs för att bedöma Försäkringsbolagets ansvarighet och ersättningens storlek.
Ersättning för rehabilitering betalas till försäkringstagaren.
I övrigt gäller vad som framgår av avsnitt 8. Utbetalning.
Efterskydd
Rehabiliteringsförsäkringen innehåller inte något efterskydd.
Fortsättningsförsäkring
Rehabiliteringsförsäkringen innehåller inte någon rätt till fortsättnings- försäkring.
5. Service och rådgivning Vårdservice
Den försäkrade får tillgång till medicinsk rådgivning per telefon av legitimerade sjuksköterskor vid de tider som anges i försäkrings- bekräftelsen och/eller försäkringsbeskedet.
Reseservice
När försäkringen lämnar ersättning för resor och logi ingår reseservice.
Reseservice innebär att Försäkringsbolaget hjälper till med rese- och hotellbokning för den försäkrade samt en medföljande anhörig.
Vaccinationsrådgivning
Försäkringen ger den försäkrade tillgång till Försäkringsbolagets vårdgivar- nätverk som hjälper den försäkrade med information om vaccination inför en planerad och bokad utlandsvistelse samt hjälper den försäkrade att boka tid för vaccination. Försäkringen lämnar inte ersättning för vaccin eller övrig kostnad för vaccination.
6. Ansvarstid och högsta ersättning Ansvarstid
Ersättning lämnas så länge försäkringen är i kraft enligt allmänna avtalsbestämmelser i dessa villkor. För försäkringsfall som uppkommit innan försäkringen upphört är ansvarstiden dock alltid minst ett år räknat från försäkringsfallets skadedatum.
Högsta ersättning
För samma försäkringsfall lämnar försäkringen maximalt ersättning med det belopp som framgår av försäkringsbekräftelsen eller försäkringsbeskedet.
Referens: Beträffande försäkringstiden se 1. ”Försäkringsavtalet”.
7. Begränsningar i rätten till ersättning 7.1 Viss vård och vissa behandlingar med mera Ersättning lämnas inte för
- kontroll och åtgärder som föranleds av havandeskap, förlossning, abort, sterilisering, fertilitetsutredning och behandling av infertilitet,
- transplantation av inre organ, - vaccination och hyposensibilisering,
- kontroller som inte har samband med sjukdom eller olycksfallsskada, - annan hälsoundersökning än sådan som ersätts enligt
3.2 ”Hälsoundersökning”,
- tandvård, bettfysiologisk utredning och/eller behandling i de fall försäkringen inte omfattar rätt till ersättning för tandvård, - kosmetiska behandlingar och operationer eller följder därav , dock
ersätts bröstrekonstruktion vid bröstcancer och plastikkirurgi vid vanprydande ärr i ansiktet, under förutsättning att behandlingen och operationen är en följd av ersättningsbar sjukdom eller olycksfallsskada, gäller beträffande momentet rehabiliteringsutredning att ersättning lämnas
för sådan utredning vid sjukdom eller olycksfallsskada som visar symtom under försäkringstiden.
Rehabiliteringsåtgärder
Samtliga rehabiliteringsåtgärder ska vara godkända i förväg av Försäkringsbolaget och ingå i den av Rehabledaren framtagna rehabiliteringsplanen.
Samtalsterapi
Försäkringen ersätter nödvändiga och skäliga kostnader för behandling hos psykolog eller legitimerad psykoterapeut i syfte att den försäkrade ska kunna fortsätta förvärvsarbeta. Försäkringen ersätter maximalt tre (3) behandlingstillfällen för samma försäkringsfall. Om den försäkrade har en arbetsrelaterad psykosocial funktionsnedsättning lämnar försäkringen ersättning för ytterligare maximalt 12 behandlingstillfällen för varje försäkringsfall.
Sjukgymnast/kiropraktor/naprapat
Försäkringen ersätter nödvändiga och skäliga kostnader för behandling hos sjukgymnast/kiropraktor/naprapat i syfte att den försäkrade ska kunna fortsätta förvärvsarbeta. Inom ramen för rehabiliteringsförsäkringen ersätts maximalt tio (10) behandlingstillfällen för samma försäkringsfall.
Funktionsanalys
Försäkringen ersätter nödvändiga och skäliga kostnader för bedömning av sjukgymnast eller arbetsterapeut i syfte att den försäkrade ska kunna fortsätta förvärvsarbeta. Bedömningen ska inte utgöra sjukvård.
Försäkringen ersätter maximalt sex (6) timmars funktionsanalys för samma försäkringsfall.
Arbetsplatsanalys
Försäkringen ersätter nödvändiga och skäliga kostnader för arbetsplats- analys av ergonom, sjukgymnast eller arbetsterapeut. Analysen ska göras ur ett ergonomiskt perspektiv i syfte att den försäkrade ska kunna fortsätta förvärvsarbeta. Försäkringen ersätter maximalt sex (6) timmars arbetsplatsanalys för samma försäkringsfall.
Arbetsplatsanpassning
Försäkringen ersätter nödvändiga och skäliga kostnader för anpassning av ordinarie arbetsplats som framgår av rehabiliteringsplan fastställd av Försäkringskassan.
Arbetsträning och arbetsprövning
Försäkringen ersätter nödvändiga och skäliga kostnader för arbetsträning eller arbetsprövning som framgår av rehabiliteringsplan fastställd av Försäkringskassan.
Yrkeslivsplanering
Försäkringen ersätter nödvändiga och skäliga kostnader för yrkeslivs- planering i syfte att den försäkrade ska kunna fortsätta förvärvsarbeta hos befintlig arbetsgivare. Försäkringen ersätter maximalt åtta (8) timmars yrkeslivsplanering för samma försäkringsfall.
Specialistläkarbedömning
Försäkringen ersätter nödvändiga och skäliga kostnader för bedömning av specialistläkare i samband med kartläggning av rehabiliteringsbehov och rehabiliteringsåtgärder i syfte att den försäkrade ska kunna fortsätta förvärvsarbeta. Bedömningen ska inte utgöra sjukvård. Försäkringen ersätter maximalt två (2) bedömningstillfällen för samma försäkringsfall.
Tekniska hjälpmedel
Försäkringen lämnar ersättning för försäkringstagarens nödvändiga och skäliga kostnader för personliga arbetstekniska hjälpmedel. Hjälpmedlens användningsområde ska i huvudsak vara knutet till den anställdes arbetsuppgifter och vara nödvändiga för att denne ska klara arbetet.
Behovet av hjälpmedlen ska framgå av rehabiliteringsplan fastställd av Försäkringskassan.
Missbruksavvänjning
När skälig misstanke finns om missbruk hos anställd avseende alkohol eller narkotika, lämnar försäkringen ersättning för kostnader för en oavbruten behandlingsperiod under förutsättning att det är medicinskt motiverat med behandling. Ersättning lämnas med maximalt två (2) prisbasbelopp.
Försäkringen täcker endast en behandlingsperiod oavsett diagnos till dess den försäkrade uppnår slutåldern för försäkringen.
Kostnader som inte ersätts Resekostnader
Rehabiliteringsförsäkringen lämnar inte ersättning för resor.
Samordningskostnader
Rehabiliteringsförsäkringen lämnar inte ersättning för kostnader för samordning och utredning i samband med varsel och uppsägning, avskedande, permittering eller liknande.
TLV50103 150311
- glasögon och linser samt operativt ingrepp inklusive laserkirurgi i syfte att korrigera ögons refraktionsfel (brytningsfel),
- behandlingskostnader för snarkning där det av utredningen framgår att den försäkrade inte lider av sömnapné,
- behandlingar utförda av vårdgivare som inte är legitimerade,
- alternativa behandlingsformer som inte vilar på vetenskaplig grund och beprövad erfarenhet.
7.2 Kostnader som ersätts från annat håll
Ersättning lämnas inte för kostnader som ersätts enligt allmän lag eller författning, konvention eller från annan försäkring.
7.3 Kostnader för uteblivna besök
Ersättning lämnas inte för kostnader för uteblivna besök.
7.4 Vissa sjukdomar och olycksfallsskador Särskilda sjukdomar
Försäkringen gäller inte för
- sjukdom som omfattas av smittskyddslagen,
- demenssjukdom, efter det att diagnos har fastställts av läkare - neuropsykiatriska diagnoser som t ex ADHD, ADD eller liknande - övervikt som understiger BMI 34 eller undervikt som överstiger BMI 18.
Särskilt riskfylld verksamhet
Försäkringen gäller inte för sjukdom eller olycksfallsskada som har samband med att den försäkrade deltar i sport-, idrotts-, äventyrs-, expeditions- eller annan riskfylld sysselsättning, som inte kan anses som motions- eller fritidssysselsättning i normal omfattning och intensitet.
Exempel på sådana sysselsättningar är när den försäkrade
- under träning eller tävling utövar sport- eller idrottsverksamhet om den försäkrade uppbär inkomst på grund av denna (med inkomst jämställs bidrag från sponsorer),
- under träning eller tävling utövar sport- eller idrottsaktivitet på elitnivå (t.ex. div II eller högre),
- deltar i träning eller tävling under idrottsutbildning t.ex. idrotts- gymnasium,
- utövar motorsport,
- utövar kampsport, boxning, karate, thaiboxning, kickboxning eller liknande aktiviteter,
- utövar verksamhet som stuntman eller luftakrobat,
- utövar bergsklättring, dykning, fallskärmshoppning, ballong-, glid- eller drakflygning eller liknande aktivitet.
Missbruk eller kriminell handling
Försäkringen gäller inte för sjukdom eller olycksfallsskada
- som orsakats av att den försäkrade vid skadetillfället var påverkad av alkohol, dopingpreparat, andra berusningsmedel, narkotiska preparat, eller felaktigt bruk av läkemedel,
- som är en följd av att den försäkrade medverkar i brottslig verksamhet som är straffbar enligt svensk lag.
Krig, politiska oroligheter eller liknande
Försäkringen gäller inte för sjukdom eller olycksfallsskada som beror på krig eller politiska oroligheter och som drabbar den försäkrade då han eller hon vistas i område där sådana förhållanden råder, oavsett om den försäkrade aktivt deltar i kriget eller oroligheterna eller inte. Utbryter krig eller oroligheter när den försäkrade vistas i området, gäller inskränkningen inte under vistelsens första månad, under förutsättning att den försäkrade inte deltar i kriget eller oroligheterna. Försäkringen gäller inte heller för sjukdom eller olycksfallsskada som inträffar inom ett år räknat från hemkomsten efter sådan vistelse om sjukdomen/olycksfallsskadan kan anses ha inträffat till följd av kriget eller oroligheterna.
Om Utrikesdepartementet har avrått från att resa till ett område, men den försäkrade trots denna rekommendation reser dit gäller inte försäkringen för sjukdom eller olycksfallsskada som inträffar när den försäkrade vistas i detta område, under den tid som Utrikesdepartementets avrådande kvarstår.
Atomkärnprocess
Försäkringen gäller inte för sjukdom eller olycksfallsskada vars uppkomst eller omfattning har samband med atomkärnprocess, t ex kärnklyvning, kärnsammansmältning eller radioaktivt sönderfall.
7.5 Övriga begränsningar Force majeure
Försäkringsbolaget är inte ansvarigt för sådan skada som beror på lagbud, myndighets åtgärd, krigshändelse eller terrorhandling eller någon annan liknande omständighet. Försäkringsbolaget är inte heller ansvarigt för skada som beror på strejk, blockad, lockout eller annan liknande omständighet, även om Försäkringsbolaget självt vidtar eller är föremål för någon sådan konfliktåtgärd. Vidare är Försäkringsbolaget inte skyldigt att i andra fall ersätta skada som uppstår, om Försäkringsbolaget har varit normalt aktsamt.
Uppsåtligt framkallande av försäkringsfall eller eget vållande Om den försäkrade uppsåtligen har framkallat ett försäkringsfall, är Försäkringsbolaget fritt från ansvar.
Om den försäkrade orsakat försäkringsfallet genom grov vårdslöshet, har Försäkringsbolaget rätt att sätta ned ersättningen såvitt angår honom efter vad som är skäligt med hänsyn till den försäkrades förhållanden och omständigheterna i övrigt.
Oriktiga eller ofullständiga uppgifter
Försäkringstagaren och den försäkrade är enligt försäkringsavtalslagen (2005:104) skyldiga att på begäran av försäkringsbolaget lämna upplysningar som kan ha betydelse för frågan om en försäkring ska meddelas, utvidgas eller förnyas. I lagen regleras konsekvenserna av att försäkringstagaren lämnar någon uppgift som är oriktig eller ofullständig.
Svikligt förfarande m.m.
Om försäkringstagaren förfarit svikligt eller i strid mot tro och heder, är försäkringsavtalet ogiltigt. Premier som har betalats under försäkringstiden återbetalas inte.
Oriktiga uppgifter i övrigt
Om försäkringstagaren eller den försäkrade annars uppsåtligen eller av oaktsamhet som inte är ringa lämnat oriktiga eller ofullständiga uppgifter av betydelse gäller följande.
Om Försäkringsbolaget med kännedom om det rätta förhållandet inte till någon del skulle ha träffat försäkringsavtal med försäkringstagaren, ger försäkringen inte någon rätt till ersättning för kostnader för sjukdom eller olycksfallsskada. Premier som har betalats under försäkringstiden återbetalas inte. Om Försäkringsbolaget med kännedom om det rätta förhållandet skulle ha träffat försäkringsavtal med försäkringstagaren, men mot en högre premie eller i övrigt på andra villkor än som avtalats, gäller följande. Försäkringsbolagets ansvarighet är begränsad till vad den avtalade premien motsvarar om detta beaktas och/eller om man tillämpar de villkor som skulle ha tagits med i försäkringsavtalet.
Premier som har betalats under försäkringstiden återbetalas inte.
Oriktiga uppgifter vid sjukdom eller olycksfallsskada
Om den försäkrade eller någon annan som begär ersättning efter en sjukdom eller olycksfallsskada uppsåtligen eller av grov vårdslöshet oriktigt har uppgivit eller förtigit eller dolt något av betydelse för bedömningen av rätten till ersättning, kan ersättningen till denne sättas ned efter vad som är skäligt med hänsyn till omständigheterna.
Dubbelförsäkring
Om intresse som omfattas av denna försäkring är försäkrat även genom annan försäkring har Försäkringsbolaget inte något ersättningsansvar för sjukdomen/olycksfallsskadan. Om det även i den andra försäkringen finns förbehåll vid dubbelförsäkring, gäller samma förbehåll för båda försäk- ringarna. Ansvarigheten fördelas då mellan försäkringarna.
Vård, behandling eller rådgivning
Försäkringsbolaget ansvarar inte för den undersökning, vård eller behandling som utförs, den rådgivning som lämnas eller den diagnos som fastställs av vårdgivare som Vårdservice förmedlar genom försäkringen eller av övriga vårdgivare som försäkringen lämnar ersättning för. Eventuella klagomål ska riktas mot den som utför undersökningen, vården eller behandlingen, lämnar rådgivningen eller fastställer en diagnos.
8. Utbetalning
Förutsättningar för ersättning
Om den försäkrade har anledning anta att han eller hon drabbats av sjukdom eller olycksfallsskada ska läkare/tandläkare genast anlitas. Den försäkrade ska stå under regelbunden uppsikt av läkare/tandläkare samt följa dennes föreskrifter. I förekommande fall ska den försäkrade följa de anvisningar som Försäkringsbolaget har lämnat i samråd med läkare/
tandläkare.
De handlingar och övriga upplysningar som har betydelse för bedömningen av Försäkringsbolagets ansvarighet ska på begäran anskaffas och skickas in utan någon kostnad för Försäkringsbolaget. Den som begär ersättning ska i övrigt följa Försäkringsbolagets anvisningar om medverkan i utredning av sjukdomen eller olycksfallsskadan.
För att fastställa rätten till ersättning kan Försäkringsbolaget föreskriva att den försäkrade ska låta undersöka sig hos en särskilt anvisad läkare/tand- läkare. Försäkringsbolaget ersätter kostnaderna för en sådan särskild undersökning och det utlåtande eller intyg som utfärdas i samband med den.
Medgivande att begära in upplysningar
Om Försäkringsbolaget begär det ska den försäkrade lämna sitt med- givande till att Försäkringsbolaget begär in upplysningar från nuvarande, tidigare och tillkommande arbetsgivare samt läkare, sjukhus, någon annan
TLV50103 150311
9. Ordlista
Ord Förklaring
Behandlingsfri Med behandlingsfri avses att den försäkrade inte behöver vård, medicinering, behandling eller behöver genomgå kontroller på grund av aktuell sjukdom eller olycksfallsskada. Försäkrad som har tid utsatt hos vårdgivare för återbesök/-kontroll till följd av sjukdom/olycksfallsskada anses inte i något fall vara behandlingsfri.
En stat som är medlem av europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES).
I EES ingår f.n. (maj 2013) samtliga EU-länder, d.v.s. Belgien, Bulgarien, Cypern, Danmark, Estland, Finland, Frankrike, Grekland, Irland, Italien, Lettland, Litauen, Luxemburg, Malta, Nederländerna, Polen, Portugal, Rumänien, Slovakien, Slovenien, Spanien, Storbritannien, Sverige, Tjeckien, Tyskland, Ungern och Österrike samt EES-länderna Norge, Island och
Liechtenstein.
EES-stat
Anhörig Med anhörig avses make, registrerad partner, sambo, barn, förälder eller syskon.
Dagkirurgi Med dagkirurgi avses sjukvård som medför operativt ingrepp, men inte kräver sängplats med övernattning.
Demens Med demens avses en förvärrad, omfattande försämring av psykiska funktioner (intellekt, minne och personlighet) orsakad av sjukdomar
(demenssjukdomar) och skador i hjärnan.
Fullständiga ansökningshandlingar
Samtliga uppgifter som behövs för den slutliga prövningen av en försäkringsansökan.
vårdinrättning, Försäkringskassan eller någon annan försättningsinrättning, detta för att kunna bedöma sin ansvarighet.
Mottagare
Försäkringsbolaget avgör om ersättningen ska utbetalas till den försäkrade eller till den vårdgivare som den försäkrade har anlitat. Ersättning för rehabilitering betalas till försäkringstagaren.
Tidpunkt för utbetalning
Utbetalning ska ske senast en månad efter det att rätten till ersättning inträtt och den som gör anspråk på ersättning har fullgjort sina skyldigheter enligt dessa villkor.
Om det finns anledning att utreda Försäkringsbolagets betalningsskyldighet och mot vem denna ska fullgöras, behöver Försäkringsbolaget dock inte göra utbetalningen förrän en månad efter det att utredningen har avslutats.
Utredningen ska bedrivas skyndsamt.
Dröjsmålsränta
Försäkringsbolaget betalar dröjsmålsränta enligt räntelagen på belopp som betalas ut senare än vad som framgår enligt ovan. Ränta betalas från den dag då utbetalningen skulle ha skett och så länge som beloppet står kvar i Försäkringsbolagets förvaltning.
Utbetalning: Räntan betalas ut samtidigt som ersättningsbeloppet. Om den ränta som ska betalas ut är mindre än 100 kronor betalas dock inte någon ränta ut.
Övertagande av rätt till ersättning
Om Försäkringsbolaget har betalat ersättning för försäkringstagarens eller den försäkrades kostnader och dessa kostnader ska ersättas enligt lag, författning eller från annan försäkring, övertar Försäkringsbolaget försäkringstagarens respektive den försäkrades rätt till sådan ersättning.
Ord (forts.) Förklaring (forts.)
Försäkringsfall Med försäkringsfall avses sjukdom eller olycksfallsskada. För rehabiliteringsförsäkringen i avsnitt 4.4 gäller att med försäkringsfall avses sjukdom eller olycksfallsskada som har uppkommit under försäkringstiden. Försäkringsfallet anses ha uppkommit då sjukdomen eller olycksfallsskadan första gången gav symtom. Dock anses en sjukdom eller olycksfallsskada ha uppkommit då den försäkrade första gången besökt läkare, eller fått vård eller medicinering för sjukdomen eller olycksfallsskadan, om symtom ännu inte uppkommit vid den tidpunkten.
Med försäkringsfall avses för
rehabiliteringsförsäkringen även sjukdomar och olycksfallsskador som ursprungligen har uppkommit före försäkringstiden, men som ger symtom under försäkringstiden. Detta förutsätter dock att den försäkrade ha varit behandlings- och symtomfri under en sammanhängande tid av minst sex månader.
Sjukdomar eller olycksfallsskador med ett medicinskt samband räknas som samma försäkringsfall. Detta gäller dock inte om den försäkrade har varit behandlings- och symtomfri under en sammanhängande tid av minst ett år.
Försäkringsgivare Ett försäkringsbolag som har åtagit sig att lämna försäkringsersättning i enlighet med vad som avtalats i försäkringsavtalet. I dessa villkor är SEB Pension och Försäkring AB försäkringsgivaren.
Försäkringsrisk Den risk Försäkringsbolaget tar för att behöva betala ut ersättning för de kostnader som den aktuella försäkringen lämnar ersättning för.
Den som äger försäkringen.
Försäkringstagare
Hemorten Med hemorten avses den ort där den försäkrade är folkbokförd.
Vid ansökan om en försäkring och ändring av en gällande försäkring har Försäkringsbolaget rätt att hälsopröva den försäkrade och har då rätt att begära in hälsodeklaration, sjukjournaler och andra intyg eller utlåtanden om den försäkrades hälsotillstånd.
Hälsoprövning
Fullt arbetsför Med fullt arbetsför menas att den anställde kan fullgöra ett vanligt arbete utan inskränkningar, inte uppbär sjuklön från arbetsgivaren, inte uppbär ersättning från Försäkringskassan (sjukpenning, aktivitetsersättning, sjukersättning, handikapp- ersättning eller liknande ersättning) och inte har särskilt anpassat arbete eller lönebidrags- anställning. Vidare gäller att den anställde inte ska ha haft nedsatt arbetsförmåga mer än 14 dagar i följd under de senaste tre månaderna.
Försäkrad En person vars sjukdom eller olycksfallsskada försäkringen gäller för.
Försäkrings- bekräftelse
Skriftlig bekräftelse på att ett försäkringsavtal har träffats och som skickas till försäkringstagaren.
Försäkringsbesked Skriftlig bekräftelse på att ett försäkringsavtal har träffats som skickas till den försäkrade.
Legitimerad vårdgivare
Med legitimerad vårdgivare avses den som uppfyller kraven på legitimation i 4 kap patientsäkerhetslagen (2010:659).
Med olycksfallsskada avses kroppsskada som drabbat den försäkrade ofrivilligt genom plötslig yttre händelse
Olycksfallsskada
TLV50103 150311
Ord (forts.) Förklaring (forts.)
Prisbasbelopp Prisbasbeloppet, enligt socialförsäkringsbalken [2010:110), är ett tal som visar prisutvecklingen, inflationen, i samhället. Det fastställs varje år av regeringen efter beräkning av Statistiska Centralbyrån.
Remiss Med remiss avses en skriftlig hänvisning utfärdad av läkare i Sverige.
Rehabiliteringsledare Med rehabiliteringsledare menas en person som har en högskoleutbildning med
rehabiliteringsinriktning såsom t.ex. sjukgymnast eller arbetsterapeut samt en utbildning till auktoriserad rehabiliteringsledare.
Rehabiliteringsledarens primära roll är att stödja sjukskrivna individer i rehabiliteringsprocessen för att underlätta återgång i arbete.
Med skadedatum avses det datum sjukdomen eller olycksfallsskadan anmälts till Försäkringsbolaget.
Om kostnaden har uppstått innan tidpunkten för anmälan avses med skadedatum istället den tidpunkt då kostnaden uppstod.
Skadedatum
Sluten vård Med sluten vård avses sjukvård som kräver sängplats med en eller flera övernattningar.
Med öppen vård avses sjukvård som inte kräver sängplats med övernattning.
Öppen vård
Sjukdom Med sjukdom avses av läkare dokumenterad försämring av den fysiska eller psykiska hälsan, som inte är att betrakta som en olycksfallsskada.
Med sjukdom avses dock inte frivilligt orsakad kroppsskada.
Symtom Med symtom avses tecken på att sjukdom finns eller håller på att bryta ut.
Om du inte är nöjd Kontakta oss
Vår strävan är att du som kund alltid ska vara nöjd med oss. Om något inte har fungerat som det ska, vill vi förstås veta varför. Om du är missnöjd med ett beslut eller handläggningen i ett ärende kan du därför alltid vända dig till oss.
Börja alltid med att kontakta den person eller avdelning som har handlagt ditt ärende. Vi får då också möjlighet att se över ditt ärende igen. Om du behöver hjälp att hitta rätt person eller avdelning kan du kontakta vår växel på telefon 0771-62 10 00.
Om du fortfarande inte är nöjd efter beslut av din handläggare, kan du vända dig till Klagomålsansvarig för att få en överprövning av ditt ärende.
För att Klagomålsansvarig ska kunna hjälpa dig på bästa sätt ber vi dig skriftligen meddela oss ditt personnummer/försäkringsnummer och vad ditt klagomål gäller samt vem du har varit i kontakt med tidigare.
SEB, Pension & Försäkring, Klagomålsansvarig, 106 40 Stockholm, klaga@seb.se
Andra instanser
Du har även möjlighet att kontakta instanser utanför försäkringsbolaget.
Konsumentvägledaren i din hemkommun lämnar kostnadsfritt information och råd i bank- och försäkringsfrågor till konsumenter.
Konsumenternas Försäkringsbyrå lämnar kostnadsfritt upplysningar och råd i försäkringsfrågor till konsumenter.
Konsumenternas Försäkringsbyrå, Box 24215, 104 51 Stockholm, telefon 0200-22 58 00, www.bankforsakring.konsumenternas.se Konsumentverket lämnar från den 1 mars 2015 webbaserad konsumentupplysning genom
Hallå konsument (www.hallakonsument.se).
Personförsäkringsnämnden avger rådgivande yttrande i tvister mellan konsumenter och försäkringsbolag avseende sjuk-, olycksfalls- och livförsäkring i de fall där det krävs medicinska bedömningar.
Personförsäkringsnämnden, Box 24067, 104 50 Stockholm, telefon 08-522 787 20.
Allmänna reklamationsnämnden (ARN) lämnar rekommendationer på hur tvister mellan konsumenter och näringsidkare bör lösas. ARN prövar dock inte tvister som rör försäkring, i den mån tvisten rör tecknande och bibehållande av försäkringen eller livförsäkringsärenden där prövningen avser medicinska bedömningar. En eventuell anmälan till ARN måste göras inom sex månader från det att försäkringsbolaget slutgiltigt avvisat ditt krav.
Allmänna reklamationsnämnden (ARN), Box 174, 101 23 Stockholm, telefon 08-508 860 00, www.arn.se
Domstol
Slutligen kan ett ärende alltid hänskjutas till rättslig prövning vid allmän domstol.
Ytterligare information om domstolsväsendet kan du få av Domstolsverket, 551 81 Jönköping, telefon 036-15 53 00, fax 036-16 57 21, www.domstol.se
