Dokument-id i Barium Dokumentserie Giltigt t.o.m. Version
26485 skas/med 2024-01-25 7
Innehållsansvarig: Lars Johansen, Överläkare, Läkare kirurgi Skövde (larjo4) Granskad av: Björn Frisk, Processchef, Läkare kirurgi Skövde (bjofr6)
Godkänd av: Magnus Olsson, Verksamhetschef, Ledningsgrupp K2 (magol1) verksamhetschef Publicerad för: K2 Kirurgi Urologi Palliativ vård Onkologi
Revideringar i denna version
Ändringar under rubrikerna: Samtliga.
Bakgrund, syfte och mål
Vårdprogrammet gäller elektiva patienter vid öppen eller laparoskopisk kirurgi på kolon och tunntarm med okomplicerat vårdförlopp. Vid komplicerat vårdförlopp görs avsteg i samråd med ansvarig kirurg. Dokumentet tillämpas på verksamhetsområde kirurgi SkaS Skövde.
Arbetsbeskrivning
Kirurgmottagningen
- Beslut angående eventuell förbehandling och operation tas i samråd med patient.
- Lab.prover: Blodgruppering, blodstatus, elstatus. CEA vid misstänkt eller verifierad cancer.
- Vikt.
- Om Hb < 110 ges järn i.v.
- EKG om patienten är över 65 år eller har känd hjärtsjukdom.
- Kontaktsjuksköterskan utför preoperativt nutritionsstatus enligt SkaS-mall.
Scoren införs i Melior. Om scoren är 0 – 1 p: ingen åtgärd. Om scoren är 2 – 4 p: utlämning av 14 flaskor näringsdryck (300 kcal styck) att ta två gg/dag fram till operation samt kontakt med dietist för ytterligare förskrivning. Längd och vikt journalförs.
- Kontaktsjuksköterskan och kirurgen lämnar muntlig information om ERAS.
- Kontaktsjuksköterskan lämnar ut Min Vårdplan. Digital inloggning alternativt pappersform.
- Kontaktsjuksköterskan mäter blodtryck, puls och saturation, vilket meddelas kirurgen.
- Kirurgen auskulterar hjärta och lungor och utför en riskprediktion som journalförs. Värderar patienten som låg-, medel- eller högrisk.
- Vid behov av preoperativ optimering: remiss till kardiolog, lungmedicin, anestesi.
- Diabetiker informeras om extra noggrann sockerkontroll fram till operation.
HbA1c kontrolleras hos diabetiker.
Remiss till diabetsmottagningen om HbA1c > 52 hos DM typ I resp. > 48 hos DM typ II.
- Kirurgen journalför anamnes gällande rökning och alkoholvanor.
- Rökare skall ordineras rökstopp. Kirurgen informerar om förhöjda risker. Lämna ut informationsbroschyren Tobaksfri i samband med operation.
- Informera om alkoholkarens sista 2 – 4 veckorna inför operation.
- Patienten skall utföra fysisk aktivitet, utifrån sin förmåga, 5 gg/vecka fram till op.
Inskrivningsdag
- Sjuksköterskan ger standardiserad patientundervisning.
- Sjuksköterskan tar utgångsvikt på avdelningens våg.
- Kirurg skriver in patienten. Informera om patientens egenansvar för
återhämtning genom aktiv mobilisering och tidigt födointag, utskrivningskriterier och presumtiv utskrivningsdag. Val av rätt läkemedelsmall utifrån planerat ingrepp. Ta bort Preop dryck i mallen om diabetiker. Byt NSAID preparat i läkemedelsmallen till morfinpreparat i tillämpliga fall. Pila läkemedel t.o.m.
dagen efter operation.
- Sjukgymnast informerar om vikten av mobilisering och andningsgymnastik.
- Anestesiolog utför narkosbedömning och beslutar om och pilar läkemedel operationsdagen.
- Läkarsekreterare lägger in återbesöket. Fyra veckor postop. vid cancer och 5 – 6 veckor efter benign tarmkirurgi.
- Om patienten planeras för inläggning samma dag som operation skall näringsdryck, Fragminspruta och eventuellt klyx skickas med hem.
Inläggningsdagen
Inskrivning: Patientansvarig sjuksköterska: BAS – test tas. PK och APTT på patient som normalt tar Waran. Slussa för vårdplanering enligt SAMSA i tillämpliga fall.
Nutrition: Fast föda får intas fram till midnatt. Patienten skall dricka 4x200 ml näringsdrycker från kl. 14.00. Diaben drink till diabetiker.
Trombosprofylax: Fragmin 5000 IE subkutant fr.o.m. kvällen före operation t.o.m. 3 veckor efter op. Påbörja stickträning för patienten.
Laxering: Klyx x 2 (1 på kvällen och 1 operationsdagens morgon kl. 06.00) till sigmoideumresektion, vänstersidig hemikolektomi, nedläggning av sigmoideostomi, Hartmans operation och kolektomi. Vid nedläggning av sigmoideostomi ges klyx både i stomin och rektalt.
Stomi: Stomimarkering av stomisköterska i första hand. Alternativt av kirurg i andra hand.
Undersköterska tränar med patienten att applicera en stomipåse på markerad plats.
Operationsmarkering: Kirurg markerar operationssnittet.
Operationsdagen – före operation
Nutrition: Klara drycker är tillåtet fram till 2 timmar före operation.
Patienten skall dricka 2x200 ml preop näringsdrycker kl. 05.30 – 06.00. Denna mängd upprepas minst två timmar före anestesi om sen op-start.
OBS. Näringsdryck ges ej till diabetiker, som får dropp enligt Styrdokument för diabetiker.
Laxering: Klyx kl. 06 enligt ovan.
Vätskeinfusion: Sätts normalt ej på avdelningen.
Premedicinering: T Postafen 25 mg. Ingen sederande premedicinering på avdelningen.
Operationsdagen – under operation
Antibiotikaprofylax: 1 tablett Trimetoprim/Sulfametoxazol 160/800 mg och 3 tabletter Metronidazol 400 mg. som engångsdos 2-3 timmar före operationsstart.
Smärtlindring:
Vid laparoskopiskt ingrepp injiceras 10 ml Marcain adrenalin 2,5 mg/ml vid portsättning och minilaparotomin. Vid avslutad operation injiceras ytterligare 40 ml Marcain adrenalin 2,5 mg/ml vid samtliga operationssår.
Vid öppen operation läggs 40 ml Marcain adrenalin 2,5 mg/ml innan hudförslutningen.
Vid alla operationer ges Paracetamol 1 g i.v. 45 minuter före operationsslut.
Vid alla operationer ges Catapresan 45 minuter före operationsslut.
Till patient som inte har en anastomos, såsom Hartmans operation eller
stomiuppläggning ges Dynastat 40 mg i.v. 45 min. innan avslutad operation, därefter 20 mg i.v. var 6:e timme i två ytterligare doser. Observera kontraindikationer enligt FASS!
EDA kan i utvalda fall läggas vid öppen kirurgi i samråd med anestesiläkare.
Ingen EDA vid laparoskopisk operation.
TAPP kan övervägas vid högersidig- och sigmoideumresektion.
Diures: Vid laparoskopiska ingrepp sätt KAD preoperativt. Denna dras vid operationens slut. Vid öppen kirurgi och EDA sätts cystofix.
Operationsdagen – efter operation
EDA: Används vid öppen kolon- och tunntarmskirurgi. EDA används inte vid nedläggning av loop-ileostomi eller vid laparoskopisk kolonkirurgi.
Smärtlindring:
T Alvedon 2 st. 500 mg på kvällen till alla.
Till patient med anastomos men ingen EDA ges Ibuprofen 400 mg 0 + 1 + 1. Undantag:
IBD, nedsatt njurfunktion och NSAID-överkänslighet.
Till patient utan anastomos Inj Dynastat 20 mg i.v. 6 respektive 12 timmar efter operationsslut.
EDA i tillämpliga fall.
Vid smärtgenombrott trots EDA ges bolusdos i första hand. Överväg kirurgisk komplikation.
Evaluera eventuell ny EDA.
I övrigt följs Styrdokumentet för postoperativ smärtlindring SkaS.
Ventrikelsond: Endast vid behov. Skall undvikas om möjligt.
Diures: Dygnsdiures mäts. Diures ned till 800 ml, under hela dygnet, vid normal njurfunktion accepteras. Cystofix används i första hand vid öppen kirurgi och EDA.
Cystofix kvar ett dygn vid EDA. OBS noggrann och återkommande bladderscan på patienter utan cystofix.
Vätskebehandling efter op: Vid eventuellt behov av intravenös vätska kan upp till 500 ml Ringer Acetat ges från op-slut till kl. 06 påföljande dag.
Nutrition: Fritt intag av mat och dryck 2 - 4 timmar efter operation. Börja med klara drycker. Sedan prova smörgås och normal kost. Patienten skall dricka > 1 liter varav 2 näringsdryck (Fortimel Compact Protein på 125 ml med 240 kcal/100 ml).
Diabetiker får näringsdrycken Diben Drink.
Mobilisering: Sitta i fåtölj, sitta på sängkanten och stå. Sammanlagt i två timmar.
Tarmfunktion: Kapsel Magnesiumoxid APL 500 mg 2 kapslar på kvällen. Ej vid kolektomi.
Trombosprofylax: Fragmin 5000 IE s.c.
Postoperativ dag 1
Lab-prover: CRP, Hb.
Smärtlindring: T Alvedon 500 mg 2 x 3 till alla.
T Ibuprofen 400 mg x 3 om patienten inte har EDA. (Undantag: IBD och NSAID–
överkänslighet).
EDA om öppen kirurgi.
Vid smärtgenombrott trots EDA hos patienter som inte har en anastomos, såsom Hartmans operation eller rektumamputation, prövas Inj Dynastat 20 – 40 mg i.v. i första hand. Max 80 mg/dygn. Observera kontraindikationer enligt FASS. Morfin i andra hand.
I övrigt följs Styrdokumentet för postoperativ smärtlindring SkaS.
Vätskebehandling: Dropp avslutas kl. 06 om inte medicinskt motiverat.
Nutrition: Fritt intag av mat och dryck. 3 x 200 ml näringsdryck. Diabetiker får näringsdrycken Diben Drink.
Mobilisering: Uppe ur säng 6 – 8 timmar i moduler om 2 timmar, inklusive gångträning.
Äta i matsalen!
Tarmfunktion: Kapsel Magnesiumoxid APL 500 mg 2 x 2 dagligen fram till hemgång (utsättes enbart vid diarre). Ge ej vid kolektomi.
Diures: Dygnsdiures mäts. Diures ned till 800 ml vid normal njurfunktion accepteras.
Cystofix vid EDA stängs kl. 12.00. Resurin kontrolleras med bladderscan och skall vara
< 200 ml för att cystofixen skall kunna dras. OBS noggrann och återkommande bladderscan på patienter utan cystofix.
Trombosprofylax: Fragmin 5000 IE s.c. Patienten tränar på att sticka sig själv.
Vikt: Daglig viktkontroll i tre dagar. Vid viktuppgång > 2 kg. ge Inj Furix 20 mg i.v.
Patientundervisning: Om patienten fått stomi påbörjas stomiträning. OBS 2 gg/dag.
Kontroller: ERAS checklista fylls i. Daglig vikt.
Postoperativ dag 2
Lab-prover: CRP
Smärtlindring: T Alvedon 500 mg 2 x 3.
Om ingen EDA ges T Ibuprofen 400 mg 1 x 3. Undantag: IBD och NSAID–
överkänslighet.
Om patienten har EDA, stängs denna kl. 07.30 och T Oxynorm ges kl. 07.00.
EDAn dras kl. 11.00. T Ibuprofen 400 mg 0 + 1 + 1. Första dos två timmar efter dragning av EDA. OBS Ibuprofen får ej ges innan EDA:n dras.
I övrigt följs Styrdokumentet för postoperativ smärtlindring SkaS.
Nutrition: Fritt intag av mat och dryck. 3 x 200 ml näringsdryck (Nutrica Fortimel eller Fresubin).
Diabetiker får näringsdrycken Diben Drink.
Mobilisering: Uppe ur säng 6 – 8 timmar i moduler om 2 timmar, inklusive gångträning.
Äta i matsalen!
Tarmfunktion: Kapsel Magnesiumoxid APL 500 mg 2 x 2 dagligen fram till hemgång. Ej vid kolektomi.
Trombosprofylax: Fragmin 5000 IE s.c. Patienten tränar på att sticka sig själv. Normal behandlingstid är tre veckor.
Vikt: Daglig viktkontroll i tre dagar. Vid viktuppgång > 2 kg. ge Inj Furix 20 mg i.v.
Patientundervisning: Om patienten fått stomi fortsatt stomiträning.
Kontroller: ERAS checklista fylls i. Daglig vikt.
Postoperativ dag 3 – 4
Samma som postoperativ dag 2 enligt ovan förutom att EDA och Cystofix bör kunna vara avvecklade. Elstatus hos patient med ileostomi.
Utskrivning dag 1 - 3:
Om utskrivningskriterierna; kan äta & dricka, haft gas- eller fecesavgång, VAS < 4, mobiliserad, kan sköta eventuell stomi och ingen komplikation som kräver sjukhusvård, är uppfyllda planeras patienten för utskrivning till hemmet alternativt färdig mot
kommunen.
Recept på analgetika, Fragmin och eventuell laxantia eller Dimor. Sjukskrivning.
Utskrivningsmeddelande. Skall planeras även inför helger för att underlätta utskrivning då.
Stomiterapeut förskriver stomimateriel.
Sjuksköterskan kontrollerar att patientpärmen är korrekt och fullständigt ifylld.
Planera telefonuppföljning av kontaktsjuksköterska inom 4 - 6 dagar.
Avsteg:
Avsteg från ovanstående rutiner kan göras av ansvarig kirurg. Exempelvis vid tecken på tarmsvikt och ventrikelretention eller övriga sjukdomstillstånd hos patienten.
Arbetsgrupp:
Lars Johansen, Tina Sjöskog, Björn Frisk, Urban Ersson, Per-Anders Larsson, Karl Nilsson, Anna Johansson och Karin Hassel. Läkare och kontaktsjuksköterskor på kolorektala teamet, Kirurgkliniken SkaS Skövde.
Käll – och litteraturförteckning:
1. Gustafsson et al. Guidelines fpr Perioperative care in Elective Colorectal surgery:
ERAS Society Recommendation: 2019 Mar 43 (3) 659695 World Journal of Suregry.
2. Varadan et al. The enhanced recovery after surgery (ERAS) pathway for patients undergoing major elective open colorectal surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Nutr. 2010 Aug;29(4): 434-40.
3. Thomsen et al. Intervention for preoperative smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jul 7;(7)
4. Rahbari et al. Meta-analysis of standard, restrictive and supplemental fluid administration in colorectal surgery. Br J Surg. 2009; 96(4): 331-41.
5. Svensk Förening för Anestesi och Intensivvårds nationella riktlinjer.
