Antikoagulation. Det gäller att hitta en balans mellan risk och nytta

Antikoagulation

Antikoagulation

Det gäller att hitta en balans mellan risk och nytta

Finns det något som kan hjälpa oss

i bedömningen av risk?

9

Uppskattad risk för stroke vid förmaksflimmer:

CHADS₂

• Validerad med National Registry of Atrial Fibrillation (NRAF)

• Mest använda verktyget för att styra valet av antitrombotisk terapi

CHADS₂ riskkriterier Poäng

Hjärtsvikt 1

Hypertoni 1

Ålder >75 år 1

Diabetes 1

Stroke eller TIA (i anamnesen) 2

Gage BF et al. JAMA 2001;285:2864–70 TIA = transitorisk ischemisk attack

10

• Risken för stroke beror på en rad olika faktorer

CHA

DS

-VAS

Hur behandla utifrån CHADS?!

11

Blödningsrisk- markör, finns

det?!

12

HAS-BLED

bleeding score

Risker ?

• Blödning förstås ( risk 1.2 – 4 %) beror fr.a på åldern

• GI-kanal 45 %

• Muskel/hud 15-25 %

• CNS 10-20 %

• Urinvägar 10-15 %

Emboliprofylax

• ASA

• Clopidogrel

• Waran

• Nya antikoagulantia på gång

Warfarin

1920-talet: Nötkreatur som åt möglig sötklöver fick allvarliga blödningar

1940 : warfarin syntetiseras i Link’s laboratorium i Wisconsin Alumni Research Foundation

1943: Dam & Doisy får Nobelpriset för karakteriseringen av vitamin K På 50-talet kommer de första

kliniska studierna med warfarin

FF-relaterad stroke är möjlig att undvika

• 2/3 av stroketillfällena pga FF är förebyggbara med adekvat AVK-behandling

• Antikoagulation med Waran är rekommenderat för patienter med mer än 1 riskfaktor

• En metaanalys (29 studier med 28,044 patienter) visar att

W aran reducerar ischemisk stroke och all-cause mortality¹

Stroke Death

67% 26%

1. Hart RG et al. Ann Intern Med. 2007;146:857-867 2. Fuster V, et al. JACC. 2006; 48: 854-906

Waraneffekt jmf placebo

Waranbehandling i Sverige

Världsbäst !

Numbers needed to treat (NNT)

Warfarinbehandling ett år

• NNT för att undvika en stroke

– 37 för primärprevention

– 12 för sekundärprevention*

ASA i ett år

• NNT för att undvika en stroke

– 125 för primärprevention – 40 för sekundärprevention*

*tidigare TIA/stroke

Hart et al. Ann Intern Med. 2007; 146(12):857-67

Andel patienter (med indikation) som behandlas med warfarin

0 20 40 60 80 100

<55 55-64 65-74 75-84 85 44%

58% 61% 57%

35%

Age (years)

55%

%

Go A et al. Ann Intern Med 1999;131:927

Hinder för warfarinbehandling

Survey of Cardiologists, Neurologists, and Primary-Care Physicians

Reason Medelrankning (1–8)*

Risk för blödning 2.0

För låg risk för embolism 3.4

Patient vägran 3.6

Obekvämt med monitorering 5.1 Försämrar livskvalite 5.2

Aspirin är bättre 5.2

Kostnad 5.6

Tvivlar på effekten 6.8

*Means of ranked reasons for not prescribing anticoagulation; 1 is the highest

McCrory. Arch Intern Med. 1995;155:277.

Smalt terapeutiskt intervall med Waran

International Normalised Ratio (INR)

Target INR (2.0-3.0)

<1.5 1.5–1.9 2.0–2.5 2.6–3.0 3.1–3.5 3.6-4.0 4.1-4.5 >4.5 0

20 40 60 80

Events / 1000 patient years

Intrakranial blödning Ischemisk stroke

The anticoagulant effect of vitamin K antagonists are optimized when

therapeutic doses are maintained within a very narrow range

1. Hylek EM, et al. N Eng J Med 2003; 349:1019-1026.

Oförutsägbar respons

Kräver monitorering

Långsamt tillslag och lång T½

Warfarin resistans

AVK-terapi har flera

begränsningar som gör det

svårt I praktiken

Läkemedels- interaktioner Ett stort antal

födoämnes interaktioner

Frekventa dosjusteringar

Smalt terapeutiskt fönster

(INR range 2-3)

1. Ansell J, et al. Chest 2008;133;160S-198S; 2. Umer Ushman MH, et al. J Interv Card Electrophysiol 2008; 22:129-137;

Nutescu EA, et al. Cardiol Clin 2008; 26:169-187.

AVK-behandling har begränsningar

0.00.020.040.060.080.10

0.0 0.5 1.0 1.5

OAC Clopidogrel+ASA

Active W – ASA+Clopidogrel vs. OAC

CumulativeHazard Rates

Years

3.93 %/year 5.64 %/year RR = 1.45

P = 0.0002

0.00.010.020.030.04

0.0 0.5 1.0 1.5

OAC

Clopidogrel+ASA

2.4 %/year

2.2 %/year RR = 1.06

P = 0.67

Major bleeding Stroke, SE, MI, death

Nya antikoagulantia

• Man måste komma ihåg att det är

antikoagulantia vi talar om och inte en starkare Trombyl

Dabigatran ( Pradaxa )

• Indikation på ortopedisk profylax finns redan

• Indikation på förmaksflimmer finns i USA, Kanada, Japan m.fl finns redan

• Studier på behandling av VTE finns redan men ingen godkänd indikation ännu

Oral direkt trombinhämning Ximelagatran & Dabigatran

Fördelar:

Snabb absorption och

biotransformation av pro-drug Utsöndras via njurar

Metaboliseras ej

Binds ej till plasma proteiner

Låg potential för födoämnes- och droginteraktioner

Enkel dosering, predikterbar respons Ingen monitorering

Melagatran Dabigatran

Thrombin

Active site of thrombin molecule

Rivaroxaban ( Xarelto )

• ROCKET

• Non-inferior vs Waran

• Ej publicerad ännu

• Indikation på ortopedisk profylax finns redan

Apixaban

• AVERROES vs ASA – superior - Till pat olämpliga för waran

• ARISTOTLE vs Waran

Waran jmf nya antikoagulantia

• Ej monitorering

• Snabb insättande effekt

• Kort T½

• Brett terapeut.intervall

• Få interaktioner

• Följsamhet-okänd

• Pris-oklart ( 10 000 kr ?)

• Antidot- nej

• Monitorering

• Långsamt insättande effekt

• Lång T½

• Smalt terapeut.intervall

• Många interaktioner

• Följsamhet-god

• Pris – 6-8000 kr

• Antidot - ja

SBU-rapport

” En samlad bedömning av medicinsk nytta och risker för patientgruppen som helhet i Sverige visar inte att dabigatranbehandling är bättre än warfarinbehandling vid

förmaksflimmer och ökad risk för stroke.”

SBU-rapport

” Under förutsättning att

warfarinbehandlingen styrs väl, vilket är det vanliga i Sverige, finns det ingen

betydelsefull skillnad mellan dabigatran och warfarin i risk, varken för stroke och blodpropp av annat slag eller allvarlig

blödning totalt sett eller död oavsett orsak.”

SBU-rapport

” Den specifika risken för hjärnblödning

förefaller dock lägre med dabigatran än

med warfarin, även om behandlingen med warfarin styrs väl, men detta måste ställas mot möjliga risker med dabigatran.”

SBU-rapport

” Det finns antagligen enskilda individer för vilka dabigatran ger en bättre balans

mellan risk och nytta än warfarin. Det kan t ex gälla patienter som har prövat warfarin och hos vilka dosen inte kunnat ställas in väl.”

SBU-rapport

”För patienter där warfarinbehandling redan från början bedöms vara olämplig

(kontraindicerad), saknas underlag för att avgöra nytta och risker med dabigatran.”

SBU-rapport

” Med dagens pris på dabigatran, och baserat på en jämförelse bland centra med hög kvalitet på styrning av warfarin, är warfarinbehandling det mest kostnadseffektiva alternativet. Eftersom den hälsoekonomiska analysen är känslig för kostnader i samband med provtagningsbesök, kan det dock finnas individer för vilka

dabigatranbehandling av olika skäl är mer kostnadseffektiv än warfarinbehandling.”

Diskussion

• Waran är bra, speciellt i Sverige

• Nytt läkemedel- en studie

• GFR < 30 ml/min?

• Huvudsaklig elimination via njurarna

• Vid blödning eller akut operation?

• Antidot ?

• Vid operation – bridging ?

Diskussion

• Compliance ?

• Pris i Europa ?

Arbetsgrupp SSTH

• Remissversion av 59 kliniska situationer med dabigatran ( Pradaxa )

• Skall bli ett nationellt vårdprogram

PM på nätet

• Åtgärder vid höga och låga INR

• Reversering av Waran

• PM för södra sjukvårdsregionen

Frågor ?