Sjuksköterskors erfarenheter
av hur arbetsmiljön påverkar
vårdandet
Intervjustudie
Författare: Ola Bjernevall & Edvin Bergqvist Handledare: Andreas Rantala
Magisteruppsats
Abstrakt
Bakgrund: Sjuksköterskor inom ambulansverksamheten utsätts för många olika situationer i arbetsmiljön som riskerar att påverka vårdandet av patienterna. De riskerar att utsättas för både fysiska och psykiska påfrestningar som i vissa fall kan medföra att den patientsäkra vården riskerar att äventyras. Syfte: Syftet med studien var att undersöka sjuksköterskans erfarenheter av hur arbetsmiljön kan påverka vårdandet inom ambulanssjukvården. Metod: Studien var en kvalitativ
intervjustudie som byggde på semistrukturerade intervjuer. Det var 15
sjuksköterskors erfarenheter inom ambulansverksamheten som ligger till grund för resultatet. Intervjuerna analyserades genom en kvalitativ innehållsanalys med en manifest ansats. Resultat: Resultatet belyste att det finns ett flertal faktorer inom arbetsmiljön som enligt ambulanspersonalens erfarenhet påverkar vårdandet inom den prehospitala sjukvården. Analysen av intervjuerna resulterade i fem olika teman, Dygnet runt verksamhet, Otrygg arbetsmiljö, Mötet, Fysiskt arbete samt Kunskap. Dessa teman sammanfattar informanternas erfarenheter av hur
arbetsmiljön riskerar att påverka vårdandet. Slutsats: Slutsatsen med studien visar att det är många faktorer med arbetsmiljön som påverkar vårdandet. Faktorer som ansågs viktiga var mötet med sina kollegor, patienter och anhöriga. Kunskap och kunskapsbrist togs upp som en viktig aspekt när det handlar om att det ska vara möjligt att utföra en patientsäker vård. Många upplevde de långa arbetspassen som slitsamma vilket i sin tur riskerar att påverka mötet med alla inblandade. Det som upplevdes som positivt var att i dagens ambulanssjukvård förfinas hjälpmedlen hela tiden vilket innebär mindre lyft vilket ses som positivt både för patienterna och ambulanspersonalen.
Nyckelord
Ambulanssjuksköterska, vårda, ambulanssjukvård, arbetsmiljö, säker vård
Tack
Vi vill rikta ett särskilt tack till vår handledningsgrupp som under hela processen varit med och tagit oss framåt i denna uppsats, stöttat och delgivit sina
kommentarer. Tack även till oss författare som trots alla motgångar oförtrutet jobbat vidare.
Abstract
Background: Nurses in the ambulance business are exposed to many different situations in the work environment that risk affecting the care of the patients. They risk being subjected to both physical and mental stress, which in some cases can result in the risk of patient-safe care being compromised. Aim: The aim of the study was to investigate the nurse's experiences of how the work environment can affect the care in ambulance care. Method: The study was a qualitative interview study based on semi-structured interviews. It was 15 nurses' experiences in the ambulance business that form the basis for the result. The interviews were analyzed through a qualitative content analysis with a manifest approach. Result: The result highlighted that there are a number of factors in the work environment that, according to the experience of the ambulance staff, affect the care in prehospital care. The analysis of the interviews resulted in five different themes, Round the clock activities, Safe working environment, Meeting, Physical work and Knowledge. These themes summarize the informants' experiences of how the work environment risks affecting care. Conclusion: The conclusion of the study shows that there are many factors with the working environment that affect the care. Factors that were considered important were the meeting with their colleagues, patients and relatives. Knowledge and lack of knowledge were raised as an important aspect when it comes to whether it should be possible to perform patient-safe care. Many experienced the long work passes as tiring, which in turn risks affecting the meeting with everyone involved.
What was perceived as positive was that in today's ambulance care, the aids are constantly refined which means less lifting which is seen as positive for both the patients and the ambulance staff.
Keyword
Ambulance nurse, nursing, ambulance care, work environment, safe care
Thanks
We would like to extend a special thanks to our supervisory group who throughout the process of producing this paper supported and shared their comments. Thanks also to us writers who, despite all the adversities, worked tirelessly.
Innehållsförteckning
1 Inledning 1
2 Bakgrund 1
2.1 Sjuksköterska inom ambulanssjukvården 1
2.2 Säker vård 2
2.3 Arbetsmiljö 2
2.4 Vård inom ambulanssjukvården 3
2.5 Hälsa 3
2.5.1 Den fysiska hälsan bland ambulanspersonal 4 2.5.2 Den psykiska hälsan bland ambulanspersonal 4
3 Betty Neuman 5
4 Problemformulering 6
5 Syfte 6
6 Metod 7
6.1 Urval 7
6.2 Datainsamling 8
6.3 Dataanalys 8
6.4 Etiska överväganden 9
7 Resultat 10
7.1 Dygnet runt verksamhet 10
7.2 Otrygg arbetsmiljö 11
7.3 Mötet 12
7.4 Fysiskt arbete 13
7.5 Kunskap 13
8 Metoddiskussion 14
8.1 Tillförlitlighet 14
8.2 Pålitlighet 16
8.3 Verifierbarhet 17
8.4 Överförbarhet 17
9 Resultatdiskussionen 17
9.1 Slutsats 20
9.2 Klinisk implikation 21
10 Referenslista 22
Bilagor
Bilaga A - Informationsbrev till deltagare Bilaga B - Informationsbrev till avdelningschef Bilaga C – Semistrukturerade intervjufrågor Bilaga D - Etisk egengranskning
1 Inledning
Att arbeta med arbetsmiljöproblem på arbetsplatser är idag lag. Att arbeta med arbetsmiljön inom sjukvården innefattar inte bara att undvika risker för vårdaren utan det handlar väldigt mycket om att optimera vårdandet.
Olyckor, sjukdomar och tragedier sker alla dygnets timmar, 365 dagar om året.
När någon blir sjuk åker en besättning ut med två individer för att utföra bästa möjliga vård. Att ta hand om sjuka patienter på platser som inte alltid är gjorda för att vårda på är vanligt förekommande i den prehospitala vårdinsatsen. Till skillnad från sjukhuset som besitter specialkunskaper inom flertalet olika områden så ska en ambulanssjuksköterska ta hand om alla dessa patienter prehospitalt och vara duktig inom alla dessa områden. Detta gör att jobbet många gånger är utmanande, varierat och kräver hög kompetens vilket ställer stora krav på sjuksköterskorna. Därför är det oerhört viktigt med god kunskap och ständig vidareutbildning inom
ambulanssjukvård.
Arbetsmiljön är varierande beroende på en mängd variabler, exempelvis årstid, tid på dygnet, patientklientel och var individen har insjuknat. Vilket leder till att sjuksköterskor bör få möjlighet att skapa bästa tänkbara arbetsmiljö att bedriva ett gott vårdande i. Trots att de situationer som de ställs inför ofta är väldigt stressande ska de fortfarande behålla lugnet och bibehålla förmågan att bedriva den
patientsäkra vård som eftersträvas. I takt med att sjukvården eftersträvar en mer patientsäker vård ställs också högre krav på ambulanspersonalen.
Framtagen forskning visar att hastigt påkommen stress och oregelbundna arbetstider innebär en ökad risk för olycksfall bland ambulanspersonal. Alla dessa faktorer riskerar att påverka vårdandet på ett negativt sätt genom att den patientsäkra vården riskeras när ambulanspersonalen begränsas.
2 Bakgrund
2.1 Sjuksköterska inom ambulanssjukvården
Enligt International Council of Nurses omfattas sjuksköterskans arbete av fyra etiska koder med grundläggande ansvarsområden; sjuksköterskan och allmänheten;
sjuksköterskan och yrkesutövningen; sjuksköterskan och professionen samt sjuksköterskan och medarbetaren (Svensk sjuksköterskeförening 2012). WHO (2014) har även publicerat riktlinjer för hur hälso- och sjukvård ska bedrivas. Dessa riktlinjer ligger även till grund för arbetsbeskrivningen för ambulanssjuksköterskan (Riksföreningen för ambulanssjuksköterskor, 2012). Riksföreningen för
ambulanssjuksköterskor (RAS, 2012) uppger i sin kompetensbeskrivning för sjuksköterskor att behovet av ambulanssjukvård ökar med fler äldre människor i samhället och fler upplysta patienter med krav på snabbt och effektivt
omhändertagande. Ambulanssjuksköterskan med specialistutbildning skall vårda med utgångspunkt från patientens individuella behov och ibland med komplexa sjukdomsfall, pressade arbetsförhållanden, begränsade resurser och att emellanåt
ansvara för avancerad omvårdnad i en oordnad prehospital miljö(ibid). Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) är målet att hela befolkningen ska ha rätt till vård på lika villkor och att alla ska ha rätt till en vård av god kvalitet.
Patientlagen (2014:821) beskriver hur vården ska vara lätt tillgänglig för alla samt att alla ska ha rätt till en medicinsk bedömning så fort det går. Detta är lagar som regionerna är skyldiga att följa även när det handlar om ambulanssjukvård för att säkerställa en säker vård (Suserud & Lundberg 2016).
2.2 Säker vård
Enligt svensk sjuksköterskeförening (2012) är säker vård en av sjuksköterskans sex kärnkompetenser. Denna kärnkompetens förtydligar sjuksköterskans ansvar för hur säker vård ska uppnås. (Leksell & Lepp, 2019). För att kunna bedriva en säker vård krävs det en kunskap om riskerna för hur vårdskador uppkommer och hur det på ett förebyggande sätt går att minska dessa risker. För att ges chans att bedriva en säker vård krävs det ett bra samarbete mellan de olika professionerna, patienten och dess anhöriga (Svensk sjuksköterskeförening 2012).
Litteraturen likställer patientsäkerhet med god och säker vård. Det innebär att det är bra kvalitet på vården och att den tillgodoser patientens behov av trygghet och säkerhet i vården (Johnsson 2015). Följs inte Hälso- och sjukvårdslagen samt Patientlagen riskerar den patientsäkra vården att äventyras. Socialstyrelsen definierar patientsäkerhet som skydd mot vårdskada (SFS 2010:659). I
Patientsäkerhetslagen beskrivs även vårdgivarens åtagande i syftet att inte orsaka några vårdskador.
2.3 Arbetsmiljö
Det som är speciellt med ambulanssjuksköterskans prehospitala miljö beskriver RAS (2012), att det bland annat innefattar att tillämpa ett professionellt
förhållningssätt med respekt för hemmiljön, identifiera riskfyllda miljöer och skapa säkra vårdrum, utvärdera vård och behandling under transport utifrån ett vårdtempo, att använda ett etiskt förhållningssätt speciellt på vårdrum, skadeplats och offentliga miljöer, att utföra säkra förflyttningar och transporter (ibid). Enligt WHO definieras arbetsmiljö som följande; "Arbetsmiljö är en sammanfattande benämning på biologiska, medicinska, fysiologiska, psykologiska, sociala och tekniska faktorer som i arbetssituationen eller i arbetsplatsens omgivning påverkar
individen."(Arbetsmiljöverket 2018)
I arbetsmiljölagen 3 kap §2 står det citat att ”Arbetsgivaren skall vidta alla åtgärder som behövs för att förebygga att arbetstagaren utsätts för ohälsa eller olycksfall. En utgångspunkt skall därvid vara att allt sådant som kan leda till ohälsa eller
olycksfall skall ändras eller ersättas så att risken för ohälsa eller olycksfall undanröjs” (SFS 1977:1160).
Arbetsmiljöverket (2018) belyser att det finns arbetsmiljöområden inom sjukvården som är riskfyllda. Det beskrivs som att fysiskt ansträngande arbete ökar risken för belastningsskador vid till exempel förflyttning av patienter och att arbeta inom ambulansverksamheten innebär en ökad risk för hot och våldshändelser.
Sjukvårdspersonal är dessutom utsatt för att arbeta skift, långa arbetspass, ojämn arbetsfördelning och smittor. Yrkesgrupper som har till uppgift att rädda liv utsätts allt oftare för våld när de arbetar (Suserud & Lundberg 2016). Petzäll, Tällberg,
Lundin och Suserud (2011) har publicerat en artikel över hur hot och våld
förekommer prehospitalt i Sverige. Artikeln belyser att hot mot ambulanspersonal oftast kommer från patienterna själva men kan även komma från andra personer eller anhöriga. Över en fjärdedel av personalen i ambulansen har någon gång blivit hotad av någon form av vapen och i dessa fall beskrevs gärningspersonen ofta vara antingen drog- eller alkoholpåverkad. De vanligaste utförda våldshandlingarna mot ambulanspersonal var knuffar och slag vilket över hälften av dem som deltog i undersökningen hade blivit utsatta för (ibid). I en kvantitativ studie har deltagare från 13 länder svarat på enkätfrågor om hur man kan förebygga hot och våld inom ambulanssjukvården (Maguire, O’Neill, O’Meara, Browne & Dealy, 2018). Nästan en tredjedel av personalen som har blivit utsatta för våld i sin yrkesutövning som ambulanspersonal uppfattar att händelsen hade kunnat förhindrats.
Förbättringsförslag som uppkom var bland annat utbildning i personalsäkerhet, personalens förhållningssätt, tidigare kontakt med polisen och att få tidig vetskap om våld på plats.
2.4 Vård inom ambulanssjukvården
Skillnaden mellan vård och omvårdnad är svår att beskriva men enligt Dahlberg (1994) är vårda ett vidare begrepp som kan bedrivas av alla och inte enbart av sjuksköterskor. Omvårdnad däremot är ett begrepp som endast beskriver
sjuksköterskans sätt att utföra sitt arbete. Eriksson (2002) definierar vårda som att citat:
”Vårdande (caring) innebär att genom olika former av ansning, lekande och lärande åstadkomma ett tillstånd av tillit, tillfredställelse, kroppsligt och andligt välbehag samt en känsla av att vara i utveckling i syfte att förändra (upprätthålla, igångsätta eller stödja) hälsoprocesserna” (Eriksson 2002. s.9)
Ambulanspersonal bedriver en form av vårdande som handlar om att utföra undersökningar, ge behandlingar, och fungera som rådgivare för patienten både på hämtplats eller i ambulansen. Allt som ambulanspersonalen gör för patienten görs för att patientens hälsa ska befrämjas, behandla sjukdom och minska patientens lidande (Sundström 2005).
2.5 Hälsa
WHO:s begrepp av hälsa lyder som följer; “Hälsa är ett tillstånd av fullständig fysisk, psykisk och socialt välbefinnande”. Dahlberg och Segersten (2010) skriver att vården arbetar efter att patienterna ska uppnå hälsa och följs WHO:s definition av hälsa kommer sjukvården få en svår uppgift att få alla personer att uppleva hälsa, eftersom hälsa upplevs vara ett så brett område. Eriksson (2002) betecknar hälsa som ett tillstånd av friskhet, sundhet och välbefinnande. Faktorer som påverkar arbetsmiljön delas in i psykosocial hälsa samt fysisk hälsa. Psykosociala faktorer innebär de faktorer som påverkar samspelet mellan individen och dess omgivning.
Fysiska faktorer är mer hur mycket man sliter på kroppen på grund av exempelvis tunga lyft och dålig arbetsmiljö som till exempel dålig ergonomi eller trånga arbetsförhållanden (Suserud & Lundberg, 2016).
2.5.1 Den fysiska hälsan bland ambulanspersonal
Jobbet inom ambulanssjukvården är för många ett mycket givande arbete men det finns också tydliga hälsorisker. Tunga lyft utförs dagligen i trånga arbetsmiljöer som gör det svårt att lyfta ergonomiskt, oregelbundna arbetstider, bruten nattsömn samt hastigt påkommen stress (Suserud & Lundberg 2016). Hunter, MacQuarri och Sheridon (2019) har i sin studie tittat på ambulanspersonalen och dess fysiska status.
Ambulanspersonalen beskrivs ha ett högt BMI på över 27 i två separata
undersökningar gjorda i Australien. Ökat BMI har i tidigare studier visat sig öka skaderisken. Studien visar att ambulanspersonalen har bristfällig bålstyrka och att individer över 40 år har minskad styrka generellt och lider därmed av en ökad risk för att drabbas av arbetsskador (ibid).
En stor andel av ambulanspersonalen har under de senaste åren upplevt att deras hälsostatus påverkat det vardagliga jobbet. De beskriver att de vanligaste problemen var nack-, huvud- och ryggvärk (Lentz, Randall, Gross, Senthilselvan & Voaklander 2019) (Betlehem, Horvath, Jeges, Gondocs, Nemeth, Kukla & Olha
2014). Ambulanspersonal upplever sig mer friska än den genomsnittliga arbetaren i Danmark (Hansen, Rasmussen, Kyed, Nielsen & Andersen, 2012). Detta trots att det är konstaterat att det är vanligare med mer smärta i nacke, armar, axlar och ländrygg än hos andra yrkesgrupper. Nästan hälften av ambulanspersonalen som närmar sig pensionen har muskel eller skelettsmärta. Detta i jämförelse med en av tre hos den vanliga arbetskraften(ibid). Ambulanspersonalen upplever att det dagliga arbetet påverkas av arbetsmiljön. I studien om självskattad hälsa hos ambulanspersonalen i Ungern uppgavs att mer fysisk träning leder till att personalen upplevde en
förbättrad fysisk och psykisk hälsa. Vilket i sin tur leder till mer stresstålig personal (Betlehem et al 2014). Genom att träna ges personalen bättre förutsättningar för att klara av de fysiska riskerna. Fysisk träning ger en friskare personal vilket i sin tur påverkar även den psykiska hälsan på ett positivt sätt (Betlehem et al, 2014) (Thornton & Sayers. 2014).
2.5.2 Den psykiska hälsan bland ambulanspersonal
Den psykosociala arbetsmiljön uppfattas vara god inom ambulanssjukvården, men ändå är det högt ställda krav som orsakar problem med sömn, huvudvärk och magproblem. De som anser att de har högt satta krav på sig själva är de som mår psykiskt sämst. Männen upplever det mer än kvinnorna att ett bristande psykosocialt stöd på arbetet är en riskfaktor (Suserud & Lundberg 2016).
Den psykiska hälsan är grunden för vår funktionsförmåga, vår hälsa samt vårt välbefinnande. Det handlar om att människor upplever sin tillvaro som meningsfull, att de har förmåga att hantera livets vanliga motgångar samt uppleva delaktighet i samhället. God psykisk hälsa handlar om att kunna balansera positiva och negativa känslor och att ha goda sociala förhållanden. Kunna uppleva njutning, lust och lycka. Psykisk ohälsa kan vara allt från oro, nedstämdhet till depression och
ångestsyndrom. Det kan ibland vara svårt att urskilja vad som är psykisk ohälsa och vad som är vanliga känsloyttringar (Folkhälsomyndigheten u.å.). En studie i Sverige från Bohström, Carlström och Sjöström (2016) med semistrukturerade intervjuer på 15 ambulanssjuksköterskor om stress visar att sjuksköterskor inom
ambulanssjukvården generellt upplever larm som stressande, speciellt förlossningar och larm där barn är involverade. Stressen kunde reduceras via samtal med sina kollegor.
En annan studie från Sverige inom en ambulansorganisation där man kontrollerat pulsen hos 20 personer under en veckas tid från Karlsson, Nielemä och Jonsson (2011) visar att under larmen ökar ambulanspersonalens puls oberoende av hur lång erfarenhet de har inom yrket. Det visar även att pulsen går upp ännu mer vid larm där barn är akut sjuka än övriga larm. Betlehem et al (2014) visar på att
ambulanspersonal upplever sig känslomässigt utmattade, deprimerade, okoncentrerade och att de även lider av sömnsvårigheter vilket påverkar arbetsmiljön.
Flera studier visar att den av de faktorer som påverkar den psykiska hälsan bland ambulanspersonal mest är skiftarbete. Skiftarbete innebär enligt
Arbetsmiljöupplysningen (u.å.) att arbetstagaren arbetar olika tider under dygnet.
Skiftarbete är en arbetsform som ofta förekommer inom sjukvården och det beror på att utan skiftarbete blir det svårt att bedriva verksamheten (Ferri, Guadi,
Marcheselli, Balduzzi, Magnani & Di Lorenzo. 2016). Studien som är genomförd i Italien påvisar att det ofta är yngre som klarar skiftarbete bättre men att även yngre lider av bland annat kronisk trötthet och är negativt påverkade psykiskt. Enligt en litteraturstudie utförd av Sofianopoulos, Williams och Archer (2012) så upplevs en ökad risk för administrering av fel läkemedel på grund av att ambulanspersonalen lider av trötthet under ett långt arbetspass. Det innebär att den patientsäkra vården riskerar att äventyras. Dawson och Reid (1997) utförde en studie i Australien där de undersökte om trötthet går att likställa med att vara påverkad av alkohol. Studien visar på att den som varit vaken 19 timmar i sträck är att likställa med att ha en promillehalt på 0,5. Finns ingen möjlighet till vila på 24 timmar kan detta jämföras med en promillehalt på 1,0 (ibid). Arbetar personalen under 24 sammanhängande timmar så leder det till neurokognitiv nedsättning, det vill säga försämrad
tankeförmåga och försämrat minne hos flertalet. Detta leder till en sämre
arbetsmiljö, nedsatt handlingsförmåga, sämre sömn, försämrad hälsa, akut trötthet och sämre återhämtning (Mears et al. 2011; Ward 2014). I en undersökning av skiftarbete på 15 ambulansstationer i USA under tre års tid belyser man förhållandet att arbeta längre pass leder till en ökad fysisk skaderisk. Att använda sig av
arbetspass som är mellan 16–24 timmar jämfört med arbetspass mellan 8–12 timmar innebär att risken för fysisk skada är mer än dubbelt så hög hos
ambulanspersonalen. Möjligheten till att sova eller vila på arbetstid under ett långt pass minskar tröttheten markant (Weaver, Patterson, Fabio, Moore, Freiberg, Songer, 2015).
3 Betty Neuman
Neuman och Fawcett (2002) uppger att enligt Neumans teori speglas hälsotillståndet av patientens välbefinnandenivå. Hon menar att välbefinnande och hälsa anses vara synonyma begrepp. Att uppleva välbefinnande enligt Neuman är att uppleva ett tillstånd där alla systemen befinner sig i harmoni och balans med patienten.
Modellen bygger på försvarslinjer för att skydda individens grundstruktur. I grundstrukturen finns människans energi. Försvarslinjerna är uppbyggda för att skydda energin som finns hos individen och fokuserar på att det finns en mängd olika stressfaktorer i vår miljö som kan skapa obalans hos individen. När
grundstrukturens energiproduktion är större än energiåtgången närmar sig individen välbefinnande. Hon beskriver att när energiåtgången är högre än energiproduktionen
närmar sig en upplevelse av sjukdom. Teorin innebär att varje individ utvecklar ett ideal utefter interaktionerna mellan individen och miljön. Målet med interaktioner är att de inblandade individerna ska uppnå ett välbefinnande (ibid).
Betty Neuman menar vidare att välbefinnandet påverkas av tre miljöer; inre, yttre och den skapade. När det gäller patienten innefattar den inre miljön hälsan i kroppen, fysiskt och psykiskt. Yttre miljön är interaktioner med andra människor och ligger utanför patientens gränser, detta kan vara vårdpersonal. Den goda skapandemiljön är, skapandet av trygg omgivning för att individen ska kunna fungera, detta är något som kan göras ihop med andra människor.
På nya platser vill individen skapa igenkännande miljöer för att bibehålla samma rutiner och därmed uppleva mindre sårbarhet. Neumans omvårdnadsmål innefattar att med behandling eller undersökning hjälpa patienten att skapa och forma sin verklighet för att bevara, uppnå eller upprätthålla sitt välbefinnande. Inriktningen är att ta bort eller reducera stress och andra negativa faktorer som påverkar individens optimala funktion (Neuman & Fawcett, 2002).
4 Problemformulering
Det finns föga forskning om ambulanssjuksköterskors erfarenheter av hur arbetsmiljön de vistas i påverkar vårdandet. På grund av ett mindre antal tidigare studier där vårt område undersökts är vår förhoppning att denna magisteruppsats kan bidra med något viktigt såsom hur stress och skiftarbete påverkar den upplevda arbetsmiljön. Ambulanspersonalen ska försöka ge patienten möjlighet att bevara, uppnå eller upprätthålla ett välbefinnande. Där inriktningen är att skapa en trygg omgivning för att reducera stressen på patientens grundstruktur. Detta underlättas med en bra arbetsmiljö som kan ge ett gott, lugnt och patientnära bemötande utan tidspress. Vidare kan det ytterligare leda till en minskning av negativa faktorer och stress på patientens grundstruktur och en minskad sjukdomskänsla. Vid goda förhållanden ger det bra möjligheter till säker vård men idag ställs det både fysiska och psykiska krav på ambulanspersonalen vilket gör att den säkra vården riskerar att äventyras. Psykisk påverkan orsakad av stress, skiftarbete eller osäkra miljöer kan finnas hos ambulanspersonalen. Smärtor i olika kroppsdelar är inte heller ovanligt hos ambulanspersonal. Både hälsan och arbetsmiljön är faktorer som på många sätt påverkar ambulanspersonalen, trots detta förväntas ett säkert vårdande alla dygnets timmar. Forskningsrapporter visar på brister i ambulanspersonalens arbetsmiljö jämfört med både annan vårdpersonal och även mindre fysiska arbeten med regelbundna arbetstider. Dessa brister riskerar att äventyra den säkra vården och är därför viktiga att belysa. En bra och säker arbetsmiljö kan i slutändan
förhoppningsvis generera en säkrare vård.
5 Syfte
Syftet med studien var att undersöka sjuksköterskans erfarenheter av hur
arbetsmiljön kan påverka vårdandet inom ambulanssjukvården.
6 Metod
Författarna har använt sig av en kvalitativ studiemetod med semistrukturerade intervjuer. En kvalitativ ansats valdes eftersom författarna ville få fram
beskrivningar av hur ambulanspersonalens erfarenheter påverkade vårdandet (Polit
& Beck 2012). När studien som i detta fall har utgått från en induktiv ansats innebär det att den utgick från den insamlade datan för att ur denna datan arbeta sig fram till ett svar på sin frågeställning Malterud (2014). Resultatet har analyserats enligt Erlingsson och Brysiewiczs (2017) innehållsanalysmetod.
6.1 Urval
Urvalet gjordes på en ambulansstation vid en ort i Södra Sverige med 47 anställda varav 40 sjuksköterskor och 7 ambulanssjukvårdare. Urvalet byggde på frivillighet och Polit och Beck (2012) beskriver att ett bekvämlighetsurval är en bra metod att få personer att stiga fram och berätta om sina erfarenheter. Metoden lämpar sig bra i de fall då studien riktar sig till en specifik grupp eller yrke (ibid.). Det vill säga att den passade bra när studien riktade in sig på sjuksköterskor inom ambulanssjukvården.
Polit och Beck (2012) menade vidare att bekvämlighetsurvalet krävde ett högre antal informanter för att uppnå ett fullgott resultat. Hade författarna ett brett syfte krävdes även det ett högre antal informanter än om de skrivit ett smalt syfte. En annan faktor som spelade in på hur många informanter som behövdes för att få ett rättvisande resultat är huruvida författarna var vana vid att utföra intervjuer eller inte. Hade författaren mer erfarenhet och på så sätt kunde få ut mer information av deltagarna så krävdes ett lägre antal (ibid). Bekvämlighetsurvalet användes när det gäller geografiskt område, där närheten till författarna prioriterats (Polit & Beck 2012). Kristensson (2014) beskriver också att ett bekvämlighetsurval är ett snabbt sätt att få många informanter då de själva är de som tar kontakt med författarna och anmäler sitt intresse av att deltaga i studien. Det skickades ut ett informationsbrev (Bilaga B) via e-post till verksamhetschefen om förfrågan att rekrytera informanter på aktuell ambulansstation. När verksamhetschefen godkände undersökningen skickade författarna ut förfrågan att deltaga i studien till alla aktiva på den aktuella ambulansstation, detta e-postmeddelande innehöll informationsbrev (Bilaga A).
Informationsbrevet placerades även i stationens informationspärm.
Inklusionskriterier som valdes var att informanterna skulle varit sjuksköterska inom ambulanssjukvården samt ha en erfarenhet av yrket i mer än fem år och att de varit verksamma på den aktuella ambulansstationen de senaste två åren. Valet av fem års yrkeserfarenhet togs med bakgrund av att författarna bedömde att insikten om arbetsmiljön är något som oftast inte uppkommer förrän efter minst ett par år inom yrket. Kriteriet att de skulle ha varit på nuvarande ambulansstation de senaste två åren togs på grund av att författarna ville undersöka den nutida arbetsmiljön på en specifik ambulansstation. Hur det såg ut på andra stationer var således inte av intresse i denna studie. Antalet individer som ville medverka i studien var 17 och av dessa så valdes 15 ut som fick deltaga. De två som exkluderades gjordes då de inte kunde delta under den tidsperiod som efterfrågats.
6.2 Datainsamling
Intervjuerna har spelats in med två diktafoner för att på så sätt minimera risken att drabbas av tekniska komplikationer. Innan intervjuerna startade hade författarna arbetat fram en semistrukturerad intervjumall innehållande tre öppna frågor (Bilaga C). För att få informanterna att öppna sig mer och för att författarna skulle få djupare svar på sina frågor så följdes frågorna upp med så kallade probe-frågor.
Probe-frågor är följdfrågor som ställs just för att få en djupare mening i
informanternas svar (Fejes & Thornberg 2009). Informanterna fick själv välja plats för intervjun, samtliga informanter valde att ha sina intervjuer på ambulansstationen.
Under intervjuerna där bägge författarna närvarat var det en av författarna som ställde frågorna medan den andra författaren gjorde noteringar för att vara behjälplig med följdfrågor. När informanten inte bedömdes ha något mer att tillägga så ställdes dock frågan om de ville utveckla sina svar ytterligare. Detta gjordes för att
säkerställa att författarna fått ut all den information som informanten ansågs sig kunna förmedla. Intervjuerna varade mellan 15–31 minuter och när de transkriberats utgjorde det 71 A4-sidor 12 p text.
6.3 Dataanalys
När intervjuerna var genomförda påbörjades en analys av den ihopsamlade datan.
Författarna började analysarbetet med att lyssna igenom intervjuerna och därefter transkriberades intervjuerna, det vill säga de skrevs ner ordagrant (Erlingsson &
Brysiewiczs 2017). För att få en bättre förståelse för texterna läste författarna igenom de transkriberade intervjuerna ett flertal gånger var för sig. I nästa steg letades så kallade meningsbärande enheter ut. De meningsbärande enheterna valdes ut med bakgrund av att de svarade mot studiens syfte. Dessa enheter ska inte vara för långa. Om de är för långa finns risken att de meningsbärande enheterna
innehåller fler än en företeelse. När de meningsbärande enheterna var identifierade påbörjades nästa steg vilket kallas för kondensering av texten.
Kondenseringen innebar att de meningsbärande enheterna förkortades utan att textens innebörd förlorades. Först kondenserades tre intervjuer var för sig för att sedan jämföra och diskutera kondenseringen tillsammans. Efter detta delades intervjuerna upp mellan författarna för att fortsätta kondenseringen. Ur de kondenserade enheterna arbetades det fram olika koder. Koderna tas fram för att författarna lättare ska kunna få en vidare överblick av materialet under det fortsatta analysarbetet. Koden beskriver med en eller två ord vad den kondenserade texten står för. Därefter var det dags att gruppera koderna under olika kategorier. Detta gjordes genom att vi urskilde de koder som var relaterade till varandra. Det vill säga respektive kod sorteras in under en kategori som beskriver deras olika aspekter, likheter eller skillnader. Tanken är att varje kategori ska svar på frågor om vem, vad, när eller var. Bedömer författarna att den analyserade datan är tillräckligt rik och robust kan analyseringen fortsätta med ett sista steg där teman tas fram. Teman tas fram för att uppnå en latent innehållsanalys det vill säga att författarna inriktar sig på att förstå textens underliggande mening eller betydelse (ibid). Resultatet som tagits fram i denna studien bygger på en manifest innehållsanalys. Detta innebär att resultatet utgår från den transkriberade texten med en minimal tolkning av
materialet (Erlingsson & Brysiewiczs 2017). I Tabell 1 ges det exempel på hur analysprocessens olika steg växt fram.
Tabell 1. Exempel på de olika stegen i analysprocessen (Erlingsson &
Brysiewiczs. 2017)
Meningsbärande enhet Kondensering Koder Kategorier Jag har en övertygelse om att
för långa pass påverkar vården i negativ bemärkelse.
Långa pass påverkar vården negativt
Långa arbetspass
Dygnet runt verksamhet
Eller vi kommer i väldigt osäkra miljöer, det är också extremt osäkert och kan vara en lite farhåga var man hamnar för någonstans.
Osäkra miljöer, en liten farhåga var man hamnar för någonstans.
Otrygg miljö Otrygg arbetsmiljö
patienten inte förstår vilket håll man är på väg att gå vad man har för inriktning med vårdbesöket så jag tror att det kan påverka synen på vården och hela
ambulansverksamheten
När patienten inte är införstådd med vad som kommer hända
Patientmötet Mötet
Trots att vi har fina bårar och vi har bärstolar som vi har att köra ner för trappor och så vidare. Vissa lyft kommer vi inte ifrån
Vissa lyft kommer vi inte ifrån trots fina bårar och bärstolar.
Hjälpmedel Fysiskt arbete
Som det är idag när man jobbar med undersköterskor så hävdar jag att i vissa avseenden så tummar man på patientsäkerheten.
Jobbar man med undersköterskor så tummar man på patientsäkerheten i vissa avseenden
Legitimerad personal
Kunskap
6.4 Etiska överväganden
Enligt lagen om etikprövning av forskning som avser människor (SFS2003:460) finns inget krav att utföra någon etisk prövning när studien utförs inom ramen för högskoleutbildning på grundnivå eller på avancerad nivå. Efter att författarna använt sig av etikkommittén Sydosts egengranskning bedömdes det inte finnas något behov av ett etiskt yttrande (Bilaga D).
Vetenskapsrådet (u.å.) skriver att det finns fyra huvudkrav som de forskningsetiska principerna bygger på. Det är informationskravet, samtyckeskravet,
konfidentialitetskravet och nyttjandekravet. För att följa vetenskapsrådets
informationskrav delgavs informanterna information om eventuella vinster med att deltaga, vad informanterna kunde komma att bidra med, vilka risker som en
medverkan eventuellt kunde innebära, att deltagandet är helt frivilligt samt att de när de ville kunde avbryta sitt deltagande utan att ange någon orsak (ibid).
För att uppfylla samtyckeskravet undertecknades ett samtyckesavtal innan intervjun genomfördes. Konfidentialitetskravet följdes genom att allt materialet förvarades på
lösenordskyddade datorer hemma hos författarna. I denna studie valdes citaten ut efter diskussion författarna emellan där de avstod att ta med citat som kunde peka ut informanter. Enligt nyttjande kravet kommer den insamlade datan och resultatet att användas till denna aktuella studie och kommer därför inte användas för
kommersiellt bruk eller andra ickevetenskapliga syften. Arbetet med de
avidentifierade intervjuerna kommer att publiceras på databasen DIVA (digitalt vetenskapliga arkivet). DIVA är en digital databas där forskningsrapporter och studentarbeten publiceras. När arbetet är godkänt kommer allt material att förstöras och kasseras.
7 Resultat
En sammanställning av vilka koder och kategorier som analysen mynnade ut i och på vilket resultatet är byggt (Tabell 2). Allt som ligger till grund för koderna var faktorer som informanterna har tagit upp och vilka de anser påverkade deras arbetsmiljö.
Tabell 2. Översikt över koder och kategorier från den kvalitativa analysen
Kategorier Koder
Dygnet runt verksamhet Schema
Lågt energiintag Arbetstid
Otrygg arbetsmiljö Publika miljöer
Utemiljöer I ambulansen Utagerande patienter
Mötet Patientinformation
Patienten Anhöriga Kommunikation
Fysiskt arbete Tunga lyft
Hjälpmedel
Kunskap Utbildning
Kunskapsbrist Legitimerad personal
7.1 Dygnet runt verksamhet
Långa arbetspass är något som diskuterades mycket inom dagens ambulanssjukvård.
Förut upplevdes inte de långa passen och nattarbetet som påfrestande men i takt med den ökade arbetsbelastningen sliter det hårt på personalen. Samtidigt utrycker många av de anställda att de helst ser att de långa passen bibehålls för att de på så sätt får mer ledig tid. Informanter beskriver att under ett långt arbetspass där de inte får chans till vila, försämras vårdandet och risken för felbehandlingar och olyckor ute i trafiken ökar. Det beskrivs som att under ett långt arbetspass är det passet på dygnets ljusa timmar som de oftast upplever att de gör ett bra jobb. Informanter beskriver det som att det i vissa fall är en stor skillnad mellan vårdandet under ett
dagpass än under ett nattpass. Är de trötta bedömer de att det är svårare att ge patienter och anhöriga ett bemötande som de själva känner sig nöjda med.
”vill ha långa pass med återhämtning det gör att jag som helhet mår bättre och gör ett bättre jobb. Ett bättre jobb menar jag att en nöjd människa som är tillfreds med arbetsmiljön tror jag ger en patientsäkrare vård.” (12)
På den aktuella stationen finns inga planerade måltidsuppehåll och detta är något som ibland upplevs som jobbigt. Under ett tufft pass när de varken får chans till vila eller till att fylla på energireserverna beskrivs det som att humöret sjunker och att koncentrationsförmågan försämras. Detta riskerar att påverka bemötandet gentemot både kollegan men framförallt mot patienterna. Försämrad koncentrationsförmåga ökar risken för felbehandlingar och den säkra vården äventyras.
”Personligen blir väl ens stubin lite kortare. ... och sedan antar jag att man inte klarar av att tänka riktigt så långt i samband med att stubinen brister lite snabbare och gör nog inte lika lätt bedömningar.” (10)
7.2 Otrygg arbetsmiljö
Inom ambulanssjukvården utsätts personalen för flera olika situationer i skiftande miljöer. Det kan bland annat vara utemiljöer, publika miljöer samt i ambulansen under transporten in till vården. Informanterna pratade om att det var den egna säkerheten som måste komma första. Alla dessa olika miljöer som
ambulanspersonalen befinner sig i gör att de måste vara anpassningsbara för att ha möjlighet att bedriva en fungerande vård. Dilemman som informanterna tog upp var att om de till exempel anländer till en trafikolycka, det är kallt och mörkt, och arbetsmiljön är således inte optimal. Beslut som då måste tas är inte alltid det mest optimala för patienten. För att komma undan kylan och svårigheter med att arbeta i mörkret måste de kanske flytta patienten utan att den riktade undersökningen hinner tas utan den får vänta tills dess att patienten är i ambulansen.
Den så kallade publika miljön är något som ambulanspersonal ofta ställs inför. Det kan vara allt från stora arrangemang till att någon som blir akut sjuk ute i en dagligvarubutik. I dessa miljöer ställs krav på ambulanspersonalen som andra vårdyrken inte behöver handskas med. Detta är en miljö som beskrivs som stressande och försämrar arbetsmiljön. Ambulanspersonalens arbete granskas av utomstående och i vissa fall filmas händelsen av åskådare på plats. Informanter beskriver det som att det därför finns en ökad risk för att omhändertagandet påskyndas för att komma från plasten och in i ambulansen. Detta för med sig att patienten i vissa fall inte erhåller smärtlindring innan de till exempel flyttas från den publika miljön. Det ses som ett arbetsmiljöproblem som i stor utsträckning medför ett försämrat omhändertagande av patienten.
”hotfull stämning av en eller annan anledning tex publika miljöer framförallt vid misshandel så kan det finnas kvar personer som är agiterade då vill man ju komma därifrån innan man påbörjar en massa saker då kanske man inte ger smärtlindring på plats till någon som ligger ute på gatan.” (5)
Ytterligare en miljö som anses påverka arbetsmiljön är det patientnära vårdandet i den trånga ambulansen. Inte allt för sällan vårdas patienter som mår dåligt psykiskt,
är drog- eller alkoholpåverkade. Vid dessa tillfällen bedöms risken att patienten blir mer eller mindre utåtagerande inne i ambulansen och detta anser flera informanter vara en otrygg arbetsmiljö som i stort påverkar vårdandet i negativ mening. Rädslan att själv råka ut för någon form av våldshandling eller hot om våld upplevs då som stor. I dessa situationer uppgavs det att de hellre låter patienten vara i fred på båren utan att det görs någon riktad undersökning och både behandling och
anamnestagning riskerar att försämras. Eftersom ambulanserna upplevs som trånga beskrivs även fördelar och det är bland annat att det blir lättare att följa
socialstyrelsens direktiv att all ambulanspersonal ska vara bältad under transport.
Närheten till all utrustning gör att de kan arbeta utan att behöva koppla loss sig.
Detta är en åsikt som inte alla informanter delar utan vissa tycker att det fortsatt är svårt att vårda då de alltid måste vara bältade bak i bilen
”och samtidigt en annan miljö är ambulanssjukvården i sig fastspänd under färd så vill iallafall inte jag knäppa loss mig för att göra någon riktad undersökning för att riskera min egen säkerhet och patientens, krockar vi så ramlar jag kanske över patienten och slår den medvetslös eller har ihjäl den och samtidigt så dör jag själv om vi krockar i hög hastighet. Så där är vi begränsade.” (4)
7.3 Mötet
Ett fungerande samarbete med SOS möjliggör att ambulanspersonalen är förberedda för sin insats när det anländer till hämtplatsen. Informanter uppger att en positiv arbetsmiljö är att vara välinformerade och att det i sin tur förbättrar vårdandet.
Överlag upplevs det att informationen från boenden och vårdcentraler är mycket bra vilket underlättade vårdandet. Den säkra vården som den anställda inom
ambulanssjukvården vill bedriva riskeras i de fall då patientinformationen inte stämmer eller inte går att få fram.
”negativt är när SOS ringer och frågar hur lång tid det tar innan vi har lämnat av en patient redan när vi kommer till akuten” (1)
Jobbet inom ambulanssjukvården innebär ett möte med alla typer av människor och brister det i första mötet är det svårt att arbeta upp förtroende igen även för de som ska ta över när ambulanspersonalen lämnat patienten på till exempel akuten. I de fall då kommunikation mellan ambulanspersonalen, patienter och dess anhöriga inte fungerar så uppfattas det av informanter som att arbetsmiljön påverkas väldigt negativt. Genom att vara lyhörd inför alla de inblandade skapas ett bättre klimat och omhändertagandet flyter på utan yttre påverkan. Ett återkommande problem upplevs vara att ambulanspersonalen och de anhöriga inte har samma uppfattning om vilken vårdnivå som är bäst för patienten. Många gånger upplevs det som att
ambulanspersonalen till slut kör in till akuten på grund av att det är de anhörigas önskan. Stå kvar och argumentera riskerar göra att någon med mer brådskande vårdbehov tvingas vänta på vård.
”mest bara att följa minsta motståndets lag och bara följa med finns det möjlighet så spiller jag kanske med tid med att tjafsa med anhörig” (5)
7.4 Fysiskt arbete
Att arbeta inom ambulanssjukvården upplevs som ett tungt arbete och vissa
lyft går inte att komma ifrån. Trots att det används hjälpmedel kan dessa inte
alltid användas på grund av att patienten till exempel ligger på en trång plats.
När hjälpmedlen så som Vendela, trappstolar och nya bårar väl kan användas
så är upplevelsen att arbetsmiljön har förbättrats väsentligt. Den samlade
bilden av informanternas åsikter var att hjälpmedlen hjälpte till med att
undvika lyft och förflyttningar som annars varit mycket påfrestande både för
ambulanspersonalen och framförallt för patienterna. Informanterna upplevde
att patienterna förhoppningsvis kände en ökad trygghet och slapp utsättas för
onödigt lidande i samband med till exempel förflyttningar.
” bärhjälpmedel eller stolar som vi kan köra, vi slipper i stort sätt bära.” (8)
De nya hjälpmedlen som har tagits i bruk upplevdes förbättra arbetsmiljön
väsentligt. Det vill säga att det minskade ambulanspersonalens fysiska
belastning samtidigt som de bidrog till att det blev ett säkrare
omhändertagande och i många fall även en bättre helhetsupplevelse av
ambulanssjukvården bland patienterna.
7.5 Kunskap
Erfarenhet och kunskap är två faktorer som informanterna upplever påverkar arbetsmiljön på flera sätt. De bedömer att om dessa faktorer fattas hos sin kollega så är risken stor att de inte kan bedriva en säker vård. En genomgående upplevelse bland informanterna är att de gånger de arbetar med en sjuksköterska eller ambulanssjuksköterska så ökade både deras trygghet och patientsäkerheten. På grund av bristen på sjuksköterskor anställs nu även undersköterskor inom
ambulansverksamheten och det är en samlad åsikt bland informanterna att det inte är positivt. Osäkerheten med att det bara är en sjuksköterska i ambulansen upplevs inte som en trygg arbetsmiljö då sjuksköterskan får ta allt ansvar för patienten.
”Kan det vara så att jag har en patient där jag är medicinskt ansvarig och kollegan inte tar några kontroller. Då påverkas vården av att jag blir irriterad på min kollega” (13)
Trivsel på arbetet och med sina kollegor beskrivs även det som en bidragande orsak när informanterna beskriver hur arbetsmiljön påverkar vårdandet. De gånger de kommer överens med sin kollega och upplever ett korrekt vårdande även från sin kollega så uppger de att vårdandet blir så mycket lättare och risken för misstag minskar.
Det finns en uttalad kunskapsbrist i hur informanterna ska bemöta patienter med psykisk ohälsa och drog- eller alkoholpåverkan. Generellt anses det vara en stor brist i just kunskap i hur de ska bemöta olika former av hot och våldssituationer.
8 Metoddiskussion
Syftet med studien är att undersöka sjuksköterskans erfarenheter av hur arbetsmiljön kan påverka vårdandet inom ambulanssjukvården. Lincoln och Guba (1985)
använder sig av fyra olika begrepp för att beskriva trovärdighet inom kvalitativ forskning: tillförlitlighet, pålitlighet, verifierbart och överförbarhet.
8.1 Tillförlitlighet
Lincoln och Guba (1985) anser att det är av vikt att författarna sätter sig in i den metodanalys som använts. I denna studie har författarna läst in sig både på litteratur och forskning inom både kvalitativ forskning samt arbetsmiljöproblem inom ambulanssjukvården. Författarna har därefter valt att använda sig av en
innehållsanalys enligt Erlingsson och Brysiewiczs (2017). Denna innehållsanalys har valts eftersom författarna bedömer att den på ett bra sätt förklarar arbetsgången av en innehållsanalys. Lincoln & Guba (1985) menar vidare att för att kunna analysera erfarenheten bland deltagarna måste författarna göra sig bekanta med den forskningsmiljö som de ska undersöka, den så kallade långvariga förbindelsen. Båda författarna jobbar inom den ambulansorganisation där studien genomförs vilket gör att de är väl bekanta med den forskningsmiljö som de ska studera. Risken finns dock att författarnas nära relation med deltagarna påverkar tillförlitligheten. Risken är enligt Lincoln och Guba (1985) att författarna genom att vara en del av den
undersökta verksamheten identifierar sig själva som en del av verksamheten och kan på så sätt påverka resultatet. För att komma till rätta med detta har författarna diskuterat igenom problemet ingående och genom att gå in med ett öppet sinne i intervjuerna är det författarnas förhoppning att resultatet inte ska påverkas. Ingen av författarna har tidigare använt sig av metoden för datainsamling eller analysen vilket riskerar att påverka resultatet i en negativ mening då framförallt intervjutekniken under de inledande intervjuerna inte var fullt utvecklad. Författarna upplevde det som att ju fler intervjuer som genomfördes desto bättre blev intervjuerna. Resultatet av den förfinade intervjutekniken syntes genom att intervjuerna blev längre och svaren blev mer djupgående. De transkriberade intervjuerna utgjorde 71 A-4 sidor text men trots detta bedömdes den insamlade datan efter flera försök att ta fram teman vara allt för smalt för att uppnå en latent innehållsanalys. Därför tog författarna ett beslut att backa ett steg och presentera resultatet efter en manifest innehållsanalys.
Genom att använda sig av en semistrukturerad intervjustudie har författarna försökt minimera risken med att påverka resultatet med sin förförståelse. Genom de öppna frågorna tillåts informanterna att prata öppet om sina åsikter och erfarenheter (Polit
& Beck 2012). Risken med att använda sig av öppna frågor kan vara att för informanter som inte är så verbala blir det svårare att få fram informantens åsikter (May. 2013). Detta har i studien försökts undvikas med hjälp av så kallade probe- frågor samt att deltagarna som valt att medverka var sådana personer som av författarna bedömdes vara mer verbala.
Enligt Lincoln & Guba (1985) så förstärks tillförlitlighet i studien genom att
författarna arbetar som ett team vilket de benämner som triangulering. Triangulering beskrivs av Malterud (2014) som att två eller flera personer analyserar och tolkar
samma material. På så sätt förstärks resultatet och risken att materialet färgas av en ensam forskare minskar. Genom att författarna under hela analysen har ett nära samarbete och diskuterar sig fram till innehållsanalysens olika moment har tillförlitligheten ökat ytterligare (ibid). Det negativa med att vara två som utför intervjuerna kan vara att deltagaren känner sig i underläge genom att det är två intervjuare och bara en deltagare. För att denna känsla inte ska infinna sig hos deltagaren började varje intervju med lite småprat innan en av författarna tog den ledande rollen och började ställa frågorna. Samtidigt håller den andra författaren sig mer i bakgrunden och för anteckningar. I de fall då författaren som för anteckningar anser att svaren behöver utvecklas flikar han in med ytterligare följdfrågor.
Författarna utförde 11 intervjuer innan de började transkribera materialet. Det finns en risk med att författarna avvaktade med att transkribera intervjuerna tills dess att de 11 intervjuerna var genomförda. Det kan vara att de på så sätt missade några följdfrågor som de annars kunde ha ställt angående något viktigt ämne som uppkommit under de tidigare intervjuerna. Författarna valde att transkribera i efterhand dels för att minimera risken av att styra deltagarna vilket inte är syftet med den semistrukturerade intervjuformen. Dels så gick författarna till väga på detta sättet på grund av att flera deltagare ville bli intervjuade inom ett kort tidsspann och tiden att transkriberar mellan intervjuerna fanns då inte. Då den inhämtade datan inte kunde bedömdes vara rik nog kompletterades den med data från ytterligare fyra intervjuer.
Bredden på informanternas ålder (31–62 år) och erfarenhet inom
ambulanssjukvården (5–39 år) gav en ökad trovärdighet och giltighet i studien enligt Graneheim och Lundman (2004). En brist i studien kan vara att det endast var fyra kvinnor som valde att deltaga, trots att antalet kvinnor är närmare hälften. Risken med det förhållandevis låga antalet deltagande kvinnor kunde vara att författarna går miste om specifika problem som kvinnorna på stationen upplever. Detta riskerar att leda till mindre tillförlitligt och kan påverka resultat. När författarna transkriberade intervjuerna märkte de att åsikterna var detsamma mellan de män och kvinnor som valde att deltaga i studien. Bristen på kvinnors deltagande är tyvärr något som författarna inte hade möjlighet att styra över då deltagandet var på frivillig basis.
Av de 17 som visade sitt intresse med att deltaga i studien valde författarna att exkludera två på grund av att de inte kunde deltaga inom den tidsram som författarna valt. Då båda två var borta under en längre tid ansåg författarna att det inte fanns möjlighet att inkludera dem i studien. Då författarna bedömt att materialet de hade efter 15 intervjuer var rikt nog så bedömdes detta bortfall sannolikt inte påverka resultatet som helhet, men det går inte att utesluta att fler erfarenheter skulle kunna ha identifierats. Kristenson (2014) hävdar att det viktigaste inte är antalet intervjuer utan det viktiga är att de utförda intervjuerna ger ett rikt resultat som svarar mot studiens syfte.
Med tanke på att författarna valde ett urval av deltagare efter det så kallade
bekvämlighetsurvalet fick vi snabbt ihop 15 medarbetare som vill deltaga i studien.
Nackdelen med ett bekvämlighetsurval kan dock vara att författarna endast får deltagare från en och samma kontext men i denna studie var det som var tanken.
För att stärka studiens tillförlitlighet bedömde författarna att deltagarna ska ha varit placerade på den specifika ambulansstationen de senaste två åren för att kunna ge en så samlad bild av verksamheten som möjligt. Författarna ser det som troligt att på denna station tar det några år innan en deltagare har samlat på sig den erfarenheten av hur mycket arbetsmiljön påverkar det dagliga vårdandet. Resultatet har möjligen sett annorlunda ut om de som varit mindre än två år på stationen, samt de med mindre erfarenhet av ambulanssjukvården inkluderats.
8.2 Pålitlighet
Enligt Lincoln & Guba (1985) riskerar resultatet att påverkas i de fall som författarna har en tidigare relation till de som utför intervjuerna. Genom att författarna i denna studie känner informanterna kan det sannolikt påverka den insamlade datan både positivt och negativt. På den positiva sidan ser författarna att sannolikheten är större att informanterna har lättare för att öppna upp sig i samtalet.
Samtidigt finns risken att deltagarna inte anser sig kunna vara allt för kritiska i sina uttalande av rädsla för att deras åsikter ska kunna komma att härledas till just den uttalade individen trots att konfidentialitetskravet följts. Författarna har jobbat efter att få informanterna till en rofylld miljö för att göra dem bekväma i informant rollen. Informanterna fick själva avgöra när och var intervjuerna utfördes. Detta upplevdes som positivt och informanterna upplevdes harmoniska under intervjun.
Författarna har diskuterat för och nackdelar med miljön och intervjuerna efter varje intervju för att på så sätt komma fram till ett förfarande som mynnar ut i ett så pålitligt resultat som möjligt. Författarna har försökt att gå in i intervjuerna med ett öppet sinne med tanken att inte påverka informanterna på något sätt.
Författarna genomförde en pilotintervju för att på så sätt ökar studiens pålitlighet enligt Lincoln och Guba (1985). När en provintervju är genomförd ska den kritiskt granskas för att på så sätt identifiera dess styrkor och svagheter (Kristensson, 2014).
Pilotintervjun skrevs ut och analyserades av författarna och under detta arbete märktes det att den insamlade datan inte blev tillräckligt rik. Detta fynd innebar att pilotintervjun exkluderades från studien. På grund av detta kompletterades
följdfrågorna och intervjutekniken förfinades för att på så sätt uppnå ett större djup i den insamlade datan. Då författarna valt att endast ha tre inledande frågor med följdfrågor blir resultatet att intervjuerna varar mellan 15–31 min. Den stora skillnaden i längden på intervjuerna kan förklaras med att vissa deltagare valde att kort och koncist svara på frågorna. Andra valde däremot att prata mer utvecklande innan de kom fram till svaret. Då frågorna är väldigt breda i sin frågeställning blir resultatet övergripande men under de sista intervjuerna framkommer inga nya uppgifter. När författarna ser att ingen ny data kommer fram under intervjuerna upplever författarna att resultatet kan anses vara rikt nog (Denscombe 2014).
Författarna har under arbetet med intervjuerna vid flertalet tillfällen diskuterat huruvida begreppet arbetsmiljön är ett för brett område. Författarna kommer fram till att då studien är en induktiv studie så är det av mindre betydelse att det är ett brett område utan att det istället stärker resultatet. Författarnas farhågor är också att resultatet skulle bli alltför omfattande men efter 11 intervjuer bedömer författarna att informanterna generellt upplevs ha liknande åsikter om arbetsmiljön och hur det påverkar vårdandet. För att försäkra sig om att datan som tagit fram kunde bedömas som rik bestämde sig författarna att komplettera materialet med ytterligare fyra
intervjuer. En detalj som författarna försökte bortse ifrån är förförståelsen som funnits från början men att den efter de 11 första intervjuerna blev ännu större.
Genom att följa intervjumallen på samma sätt som för de första intervjuerna och att försöka använda sig av snarlika probe-frågor bedömer författarna att sannolikheten är mindre att resultatet ska påverkas på grund av förförståelse än om de inte använt intervjumallen. Analysmetoden som används är beskriven av Erlingsson och Brysiewiczs (2017) för att passa de som inte besitter någon större erfarenhet för analys och forskning. För att förstärka pålitligheten läses intervjuerna ett flertal gånger av författarna på var sitt håll. Därefter arbetar författarna tätt tillsammans för att följa analysmetodens olika steg för att ta fram de olika kategorierna, vilket stärker pålitligheten. Genom processen har materialet granskats av handledare och opponenter i handledningsgruppen vilket enligt Henricsson (2017) stärker arbetets pålitlighet.
8.3 Verifierbarhet
Enligt Lincoln och Guba (1985) beskrivs verifierbarhet med hur väl resultatet presenteras i resultatet. Det innebär också om i vilken grad materialet kan verifieras.
Genom att författarna har varit två har verifierbarheten även stärkts med hjälp av trianguleringen (Malterud 2014). För att visa läsaren hur väl citaten relaterar till resultatet kan författarna välja att ta med citat i resultatredovisningen (Graneheim, Lindgren & Lundman, 2017). Ett antal citat kan därför läsas i denna studie.
8.4 Överförbarhet
Genom att författarna beskriver tillvägagångssättet så ingående som möjligt för hur metoden och resultatet utförs kan andra författare inom andra
ambulansorganisationer ges en möjlighet att utföra en liknande studie (Lincoln &
Guba 1985). Överförbarheten riskerar att minska eftersom studien är genomförd på en mindre station med för den specifika rutiner och riktlinjer. En studie som genomförs inom en annan region i Sverige skulle förmodligen ge ett annat resultat.
Sedan är det upp till varje läsare av studien att göra en samlad bedömning om den möjliggör att överföras i en annan kontext.
9 Resultatdiskussionen
Resultatet visar att arbetsmiljön påverkas av både fysiska och psykiska faktorer och att detta i sin tur påverkar vårdandet. Några resultat som överraskade författarna var att en otrygg arbetsmiljö och okunskap visade sig ha stor betydelse för hur
arbetsmiljön upplevdes. Även arbetstiderna innefattade en stor del av arbetsmiljön och dess påverkan på vårdandet.
Informanter beskriver att en liten ambulans skapar en säkrare arbetsmiljö eftersom man fysiskt når mer utrustning utan att koppla loss säkerhetsbältet vilket gör att ambulanspersonalen kan sitta kvar på sin plats i ambulansen och utföra sitt arbete.
Det beskrivs som problematisk att förflytta sig i ambulansen under färd, det finns en ovilja till att knäppa upp bilbältet för att göra en riktad undersökning eftersom de ej vill riskera patientens eller ambulanspersonalens hälsa. En svensk intervjustudie på ambulanspersonal av Suserud, Jonsson, Johansson och Petzäll (2013) påtalar att utefter hur vårdutrymmet i ambulanserna är utformat kan de inte alltid sitta bältade
när de vårdar sjuka patienter. Studien menar även att vid mindre sjuka patienter så används bilbälte flitigt men ju sjukare patienterna är desto mindre används bilbälte.
Samtidigt beskriver informanterna i vår studie att det är en otrygg arbetsmiljö att sitta nära patienten i ambulansen vid risk för hot och våld. Neuman & Fawcett (2002) uppger att den otrygga arbetsmiljön kan skapa stress på den flexibla försvarslinjen hos vårdaren och beroende på styrkan av hotet skapa osäkerhet och/
eller obehag. Denna studie visar att våldssituationer uppkommer plötsligt och utan förvarning. Personer kan bli utåtagerande och snabbt skifta i sin sinnesstämning vilket kan försvåra, fördröja eller försämra vården.
Delar av dagens samhälle med droger, hot och våld upplevs utgöra en väldigt otrygg arbetsmiljö där vårdandet hos patienterna upplevs begränsas av bland annat
okunskap. Detta överensstämmer med en internationell kvantitativ enkätstudie från Maguire et al. (2018) som uppger att för att försöka undgå våldssituationer kan utbildning av personal vara av vikt. Ett resultat från en svensk kvantitativ studie inom prehospital sjukvård av Petzäll, Tällberg, Lundin och Suserud (2011) beskriver vikten av ett strukturerat omhändertagande prehospitalt och i det akuta skedet. Vid hot eller våld försvåras omhändertagandet av patienten och kan ibland vara omöjlig. Utbildning för ambulanspersonal är av vikt, hur de ska bemöta hot och våld i prehospitala vårdsituationer för att möjliggöra vård och säkerhet för
ambulanspersonal (ibid). Vårt resultat beskriver att arbetsmiljön är problematisk vid hot och våldshändelser och förbättringsåtgärder bör övervägas. Förbättringsåtgärder bör vara möjlighet till utbildning av personal samt att förbättra tryggheten i
ambulansen för att möjliggöra säker vård.
Resultatet i studien visar vikten av att hålla sig uppdaterad på förändringarna som sker inom ambulanssjukvården. Detta anses förbättra arbetsmiljön på plats och kunskapen gör att informanterna känner sig mer förberedda inför
ambulansuppdragen.
Inte bara kunskapsnivån hos informanterna belystes utan även kunskapen hos kollegorna är av vikt för arbetsmiljön och möjligheten att bedriva en säker vård.
Utbildning upplevs leda till bättre vårdande, att arbeta två sjuksköterskor i ambulansen ger enligt informanterna ökad trygghet i vårdandet, upplevt ökat stöd från kollegor och en bättre fördelning av arbetsuppgifter vilket ger effektivare vård.
En kvalitativ studie med semistrukturerade intervjuer samt fokusgrupper från Cushman et al. (2010) visar något liknande, att brist på utbildningar och kompetens kan leda till att medicinska åtgärder uteblir eller att felaktiga åtgärder utförs. En annan intervjustudie gjord i Sverige av Wiitavaara, Lundman, Banekow-Bergqvist
& Brulin (2007) har liknande resultat som menar att en längre erfarenhet i
prehospital sjukvård upplevs ge trygghet i sitt yrke som vidare ger god förutsättning till omvårdnad. Resultat i studien tolkas enligt Betty Neuman som att den inre miljön blir tryggare av kunskap och erfarenhet och att kunskap och erfarenhet även bidrar till bättre förutsättningar för en god skapande miljön i vårdandet (Neuman &
Fawcett, 2002). En kvalitativ intervjustudie från norra delen av Sverige stödjer resultatet där Backman, Juuso, Borg och Engström (2019) belyser att erfarenhet inom ambulanssjukvården underlättar för ambulanspersonalen att känna sig trygga i sina bedömningar. En klinisk blick utvecklas med erfarenhet och kan innebära att ambulanspersonalen blir skicklig i att kunna läsa mellan raderna vilket ger en säkrare vård.
De upplever även ett ökat stöd med kollegor som sjuksköterskor, det är speciellt viktigt med ökat stöd när frågan är om patienten verkligen har behov av
ambulanssjukvård (ibid). Sjuksköterskan roll i ambulanssjukvården kommer framöver vara av vikt där RAS (2012) uppger att mer avancerad vård kommer att utföras under längre transporter till specialistvård. Patienter kommer styras direkt till specialistvård, primärvård och kommunal vård. Den specialistutbildade
ambulanssjuksköterskan kommer därför att fylla en viktig roll i framtiden för hälso- och sjukvården(ibid). Detta gör att personer med erfarenhet och adekvat utbildning är av vikt för ambulansorganisationen.
Ambulanspersonal jobbar dygnets alla timmar eftersom klienterna blir sjuka även på natten, vilket patienterna kommer bli även framöver. Flertalet informanter medgav att de ibland var trötta under det vårdande mötet, tröttheten upplevs nattetid då informanterna har brist på energi. Informanterna påtalar att de gärna tar de allvarliga larmen dagtid för att ge bästa möjlighet till god vård. Detta talar för att vården påverkas av trötthet vilket överensstämmer med Sofianopoulos et al (2012) litterära sammanställning som menar att det är en ökad risk för administrering av fel läkemedel på grund av att ambulanspersonalen lider av trötthet under ett långt arbetspass. En undersökning av europeisk vårdpersonal med skiftarbete och långa arbetspass gjord av Griffiths, Dall’Ora, Simon, Ball, Lindqvist, Rafferty och Aiken, (2014) där de uppger att arbetspass över tolv timmar leder till att personalen inte utför en del arbetsuppgifter samt är mer benägna att utföra ett vårdande som inte innebär säker vård. Neuman och Fawcett (2002) menar att vårdandets mål är att upprätthålla patientens stabilitet och motverka riktning mot upplevelse av sjukdom.
Att på så vis hjälpa till att bevara, skydda eller återge välbefinnande. Detta kan göras i den skapande miljön, där målet är att skapa en bra integritet, så att klienten trivs och fungerar i sin omgivning. Detta görs genom interventioner med inriktning på att skydda patienter från påverkan av stressorer i miljön(ibid). Att vårda när trötthet upplevs bör således påverka interventionerna. Andra informanter uppger att en arbetsmiljö med längre pass ger mer ledighet vilket leder till bättre mående och på så sätt utförs då en patientsäkrare vård. Liknande skriver Dahlberg och Segesten (2010) som uppger att vårdarnas arbetssituation sitter ihop med trygghet och hälsa och att avsaknad av detta kan leda till undermåligt vårdande. Författarna anser att arbetspassens längd är svårt att besluta om men att säker vård bör prioriteras. Om man gjort nattpassen till sex timmarspass så kanske tröttheten minskat under arbetspasset och därmed minskat en negativ påverkan på vårdandet. I ett vårdetiskt perspektiv skulle det vara betydligt bättre med utvilad vårdpersonal för att lyckas bedriva ett säkert vårdande. Detta kanske är ett litet problem för organisationen men antagligen inte för patienten i det vårdandet mötet.
Resultatet visar att arbetet inom ambulanssjukvården gör att man ställs inför flera utmaningar som rör arbetsmiljön. En del arbetsmiljöproblem kommer man inte kunna få bort, utan man får istället inrikta sig på att minimera riskerna för patient och personal. Alla lyft går inte att undvika.
Överlag är personalen nöjda med hjälpmedlen som finns att tillgå och att komma till hemmiljöer där arbetsmiljön inte alltid är lämplig att vårda på anses som ett problem men hjälpmedlen är till stor nytta vid dessa tillfällen. Hjälpmedel är till gagn både för patienten och personalen. Bekvämare för både patient samt personal och mindre riskfyllda lyft upplevs.
