Ansökan om tillstånd, installation av värmepump i vattenskyddsområde

(1)

Ansökan om tillstånd, installation av värmepump i vattenskyddsområde

TÄNK PÅ:

För snabbare handläggning är det betydelsefullt att ansökan är komplett från början. För att ärendet ska betraktas som komplett ska en ansökan innehålla en korrekt ifylld och undertecknad ansökningsblankett samt:

• En situationsplan (karta) i skala 1:1500 på vilken ska tydligt framgå läget för:

o Placering av grannars eventuella borrhål

o Närliggande vattentäkter och avloppsanläggningar

o Fastighetsgränser, byggnader, vägar och vattendrag i närområdet o Placering av det egna borrhålet eller kollektor

Om du inte har en skalenlig karta går det bra att kontakta Miljöenheten.

Överenskommelse med annan markägare (grannyttrande). Behövs endast om del av anläggning förläggs på annans mark eller om borrhålet placeras närmare än 10 m från grannens tomtgräns (om hålet inte gradborras så att skyddsavstånd erhålls). För jordvärme gäller att överenskommelse ska bifogas om anläggningen förläggs närmre tomtgräns än 5 m.

Placering av avloppsledningar. Det är fastighetsägarens ansvar att kontrollera var

avlopps/el/teleledningar är placerade på fastigheten. Om du har kommunalt vatten eller avlopp går det bra att kontakta Teknik-och serviceförvaltningen, Vatten och Avlopp.

Allmänna uppgifter

Fastighetsbeteckning Fastighetens adress

Sökande Personnummer/organisationsnummer

Utdelningsadress Telefon:

Postnummer och ort E-postadress

Fastighetsägare (om annan eller fler än sökanden) Adress

Värmepump

Installatör Installatör ansluten till branschorganisation

SVEP SEV Nej Annan:

Adress Telefon: E-post:

Värmepumpens fabrikat Köldmedium, mängd, kg*

Modell Köldmedium, typ*

Uteffekt, kW*

Entreprenör

Borrentrepenör Ansvarig borrare certifierad Ja Nej Enligt:

Telefon/mobil Borrentreprenör ansluten till

branschorganisation:

Geotec Avanti ME Annan:

Adress E-post

(2)

Utformning

Bergvärme Antal borrhål Borrhålsdjup, m:

Kollektorns längd, m:

Jordvärme Markbeskaffenhet Kollektorns längd, m Sjövärme Vattenområdets namn Kollektorns längd, m Kollektorn typgodkänd

Ja Nej Följs Normbrunn –16

Ja Nej Avstånd från borrhål till er fastighetsgräns (tomtgräns), m*

Köldbärarvätska

Tillsatsämne i vätskan,

handelsnamn Mängd tillsatsämne, l el. kg Procentuell inblandning i vatten Alternativ 1) Köldbärarvätskan består av följande ämnen och tillsatser:

Alternativ 2) Säkerhetsdatablad (varuinformationsblad) bifogas

Vattenskyddsområde

Vattenskyddsområdets namn Skyddszon fastigheten är belägen i

Primär Sekundär Tertiär Aktuell skyddsform

Fastställt skyddsområde Interimistiska förbud Vid frågor om vattenskyddsområdet ring kommunens växel på 0320-21 70 00 och fråga efter

”handläggare inom vattenskyddsområden”.

Är fastigheten ansluten till kommunalt vatten? ja  nej  Är fastigheten ansluten till kommunalt avlopp? ja  nej  Förteckning över närliggande enskilda vattentäkter.

Ägarna ska informeras om den planerade värmepumpsanläggningen. (Inom 30 m från planerad anläggning.)

Fastighetsbeteckning Fastighetens ägare Grävd eller borrad brunn Avstånd, m

Har kontrollerat; det finns inga närliggande vattentäkter inom 30 meter

Förteckning över närliggande enskilda avloppsanläggningar (infiltration, markbädd, stenkista etc. Inom 50 m från planerad anläggning.)

Fastighetsbeteckning Fastighetens ägare Typ av anläggning Avstånd, m

Har kontrollerat; det finns inga närliggande avloppsanläggningar inom 50 meter

(3)

Förteckning över alla bergvärmeanläggningar inom 30 m från det planerade borrhålet.

Fastighetsbeteckning Fastighetens ägare Typ av anläggning Avstånd, m

Har kontrollerat; det finns inga närliggande bergvärmeanläggningar inom 30 m Underskrift

Ort och datum Underskrift

(4)

Handläggningstid

Anmälan om inrättande av värmepumpsanläggning skall vara miljönämnden tillhanda senast sex veckor innan arbetet är tänkt att påbörjas.

Avgift

För prövning av anmälan för att inrätta värmepumpsanläggning enligt 9 kap. 6 § miljöbalken och 17 § förordningen om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd, kommer en avgift motsvarande 2 timmars handläggning att tas ut. Timavgiften och taxan enligt miljöbalken fastställs av kommunfullmäktige i Marks kommun. För aktuella avgifter gå in på Marks kommuns hemsida: www.mark.se eller kontakta

Samhällsbyggnadförvaltningen, Miljöenheten.

Anmälan skickas till: Marks kommun, Samhällsbyggnadförvaltningen, Miljöenheten, 511 80 Kinna

Information om personuppgiftsbehandling

Marks kommun kommer att behandla dina personuppgifter, vilket sker i enlighet med EU:s dataskyddsförordning.

Personuppgiftsansvarig Miljönämnden i Marks kommun 511 80 Kinna

Epost: mhn@mark.se Dataskyddsombud

Miljönämndens dataskyddsombud når du på epost dso@mark.se eller telefon 0320 21 76 71.

Ändamålet med behandlingen

Personuppgifterna samlas in i syfte att kunna utföra tillsyn och handlägga ärenden enligt miljöbalken och livsmedelslagen. Vilket även i förekommande fall omfattar fakturering.

Uppgifterna kan dessutom användas för arkiv- och statistiska ändamål av allmänt intresse.

Rättslig grund för behandlingen

Kommunen behandlar uppgifterna för att kunna fullgöra lagstadgad myndighetsutövning, och även för att fullgöra uppgifter av allmänt intresse.

Vilka kommer att ta del av personuppgifterna?

Inom kommunen kommer endast behörig personal samt personuppgiftsbiträden som kommunen anlitar att hantera uppgifterna. Uppgifter som skickas in till en kommun kan bli offentliga och får då begäras ut av alla så länge det inte hindras av sekretess.

Lagringstid

Nämndens dokumenthanteringsplan reglerar hur länge olika uppgifter sparas innan de gallras eller arkiveras. För mer information kontakta personuppgiftsansvarig.

Ansökan om tillstånd, installation av värmepump i vattenskyddsområde