Öppenvårdsteamet - Brukares röster om en verksamhet

MITTUNIVERSITETET ÖSTERSUND Institutionen för Socialt Arbete

ÄMNE: Socialt arbete, C-kurs: Inriktning mot missbruk

HANDLEDARE: Magnus Ottelid

SAMMANFATTNING:

Syftet med denna uppsats har varit att skildra brukares egna upplevelser av och tankar om Öppenvårdsteamet i Hudiksvalls kommun. Verksamheten vänder sig till vuxna missbrukare och syftar till att stödja, störa och motivera dem. Målet med Öppenvårdsteamet är att finnas tillgänglig när andra verksamheter inte är det, genom stöd och råd hjälpa brukarna till att skapa en meningsfull fritid utan alkohol och droger samt att de i slutändan skall få en så stabil grund att stå på att de blir självgående. Arbetet är förlagt till kvällar och helger och ska ses som ett komplement till andra insatser. En kvalitativ metod har legat till grund för brukarundersökningen. Intervjufrågorna var färdigformulerade utan fasta svarsalternativ och totalt genomfördes fem intervjuer. Det insamlade materialet tolkades med hjälp av teoretiska synsätt och begreppsförklaringar så som delaktighet, stöd och motivation, omgestaltning, känsla av sammanhang samt behandlarens roll. En slutsats är att upplevelsen av att finnas i ett sammanhang där någon lyssnar och ger stöd är betydelsefullt för brukarna. Även behandlarens roll och förhållningssätt är viktigt i rehabiliteringsprocessen. Tolkningen av empirin har visat att kombinationen stöd och kontroll är komplex, något man bör vara medveten om i en verksamhet som Öppenvårdsteamet.

NYCKELORD: Missbruk, brukarundersökning, brukare,

öppenvård, delaktighet, Öppenvårdsteamet

TITEL: ÖPPENVÅRDSTEAMET-

Brukares röster om en verksamhet

FÖRFATTARE: Ida Eriksson

Madeleine Lundholm

DATUM: Juni 2006

Författarnas tack

Tack till brukarna som på ett fint sätt förmedlat sina tankar och upplevelser. Tack till Öppenvårdsteamets arbetsledare Johanna Olsson som varit oss behjälplig under arbetets gång. Tack också till vår handledare Magnus Ottelid som gett oss goda råd och synpunkter. Till sist vill vi tacka Andreas och Fredrik som har ställt upp för oss under den här tiden.

*****

Innehållsförteckning

1. Inledning 1

1.1 Bakgrund 1

1.2 Vad är missbruk? 2

1.3 Vad är öppenvård? 3

1.4 Syfte 3

1.5 Avgränsning 3

2. Metod 4

2.1 Val av metod 4

2.2 Urval och bortfall 4

2.3 Förberedelse av intervjuer 4

2.4 Intervjutillfällen 5

2.5 Bearbetning av intervjumaterial 5

2.6 Verifiering 5

2.7 Etisk diskussion 6

3. Öppenvårdsteamet 7

4. Tidigare forskning 9

4.1 Den öppna missbrukarvårdens framväxt 9

4.2 Öppenvårdens styrka och svagheter 9

4.3 Brukare och brukarundersökningar 11

4.4 Projekt och verksamheter inom öppenvård 12

5. Teorier om rehabilitering 14

5.1 Vägen till förändring 14

5.2 Känsla av sammanhang 15

5.3 Stöd och motivation 15

5.4 Behandlarens roll 16

5.5 Systemteori och nätverksarbete 17

5.6 Lösningsfokuserat synsätt 18

6. Resultat av empiri 19

6.1 Intervjupersonerna 19

6.2 Vägen till Öppenvårdsteamet 19

6.3 Behandlingsplan 21

6.4 Tillgänglighet 22

6.5 Meningsfull fritid 22

6.6 Delaktighet 23

6.7 Kontakt med myndigheter 24

6.8 Stöd och motivation 24

6.9 Nätverksarbete och lösningsfokuserat synsätt 25

6.10 Personalens bemötande 26

6.11 Fördelar med Öppenvårdsteamet 26

6.12 Nackdelar med Öppenvårdsteamet 27

6.13 Brukarnas synpunkter på Öppenvårdsteamet 28

6.14 Säkerhetsfråga 30

7. Tolkning av empiri 31

7.1 Vägen till Öppenvårdsteamet 31

7.2 Behandlingsplan 32

7.3 Meningsfull fritid 33

7.4 Stöd och motivation 33

7.5 Bemötande 35

7.6 Tillgänglighet 36

7.7 Delaktighet 36

7.8 Nätverksarbete och lösningsfokuserat synsätt 37

8. Diskussion 38

Källförteckning 41

Bilagor 43

1. Information till brukarna 43

2. Intervjufrågor 45

1. Inledning 1.1 Bakgrund

Missbrukarvård utgör en stor del av det sociala arbetet och att arbeta med missbrukare kan ta sig olika uttryck. Under de senaste decennierna har den öppna missbrukarvården blivit ett allt vanligare behandlingsalternativ. Sedan mitten av 1980-talet har regering och riksdag tydligt uttryckt att missbrukarvården ska sträva efter att använda öppenvård i större utsträckning än tidigare. Som ett led i detta har landets kommuner utvecklat olika typer av öppenvårdsprojekt och verksamheter i försök att minska institutionsvården. Både vårdmässiga och ekonomiska motiv ligger till grund för denna utveckling. Syftet är även att utveckla arbetsformer och verksamma metoder som ska kunna utgöra alternativ till institutionsvård. Det framgår att dessa projekt och verksamheter har olika utgångspunkter, vänder sig till olika typer av missbruk och är utformade på olika sätt (SoS, 1998:3, SoS, 1997:13).

I en studie av Socialstyrelsen (SoS, 1997:13) framgår att tanken att utveckla öppenvårdverksamheter kan ha olika syften och målsättningar. Vissa kommuner har med öppenvårdsverksamheter mer eller mindre haft målsättningen att i stort sett ersätta institutionsvården, vissa har haft som syfte att utveckla öppenvården och vissa kommuner ser öppenvård som ett komplement till övrig missbrukarvård. Gemensamma mål för verksamheterna har varit att försöka reducera kostnader och att få de resurser som finns att räcka till flera individer.

I direktiv från riksdag och regering betonas att missbrukarvård ska präglas av ett medvetet brukarperspektiv. Att brukare i större utsträckning ska få komma till tals och kunna påverka de insatser och den service som berör dem. Att undersöka verksamheter med hjälp av brukarundersökningar kan vara ett sätt att uppnå dessa anvisningar (Blomqvist, 2002:2, Dahlberg & Vedung, 2001). Socialstyrelsen menar att missbrukarvården bör bli bättre på att utvärdera och granska sina verksamheter. Detta är främst riktat till kommunernas öppna missbrukarvård eftersom det är svårt att bedöma vilka resultat de har uppnått. Att regelbundet granska öppenvårdsverksamheter anses vara en grundläggande förutsättning för att kunna vidareutveckla arbetsmetoder samt fastställa vilka effekter vården får (SoS, 1998:3).

Öppenvårdsteamet i Hudiksvalls kommun är ett exempel på en verksamhet som vuxit fram i syfte att arbeta med missbrukare på hemmaplan för att minska antalet institutionsplaceringar.

Verksamheten vänder sig till vuxna missbrukare med syfte att stödja, störa och motivera dem.

Tanken är att Öppenvårdsteamets personal ska vara tillgängliga när andra verksamheter inte

är det och arbetet är förlagt främst till kvällar och helger. Verksamhetens huvudsakliga

målsättningar är att skapa en meningsfull fritid för deltagarna, att hjälpa till i kontakten med

myndigheter, att stötta och motivera dem till att vara nyktra och drogfria, att bedriva

nätverksarbete tillsammans med deltagarna samt att personalen ska arbeta efter ett

lösningsfokuserat synsätt med systemteori i grunden. Öppenvårdsteamet ska ses som ett

komplement till behandling eller annan sysselsättning. Vi kom i kontakt med verksamheten

under socionomutbildningen och genom samtal med några deltagare i Öppenvårdsteamet

framkom hur betydelsefull och samtidigt komplex en sådan här verksamhet kan vara. Utifrån

brukarnas tankar och åsikter är det intressant att forska vidare i hur man som brukare

beskriver Öppenvårdsteamet. Genom en brukarundersökning ges en möjlighet att ta tillvara på

brukares röster och i demokratins anda framföra deras syn på en verksamhet. Uppsatsen kan

förhoppningsvis leda till en ökad förståelse för deras upplevelser samt visa på hur brukarna

ser på en sådan verksamhet som Öppenvårdsteamet.

1.2 Vad är missbruk?

För att beskriva den process en individ går igenom för att bibehålla sin drogfrihet respektive nykterhet känns det angeläget att redogöra för vad ett missbruk egentligen är. I litteraturen beskrivs missbruk på olika vis, framställt genom olika synsätt och teorier. Nedan presenteras några av de förekommande beskrivningar som ger en bild av vad ett missbruk är.

De flesta förklaringar till problematiskt alkohol- och narkotikabruk tycks ha en gemensam nämnare, att det finns en motvilja till att ange klara och entydiga definitioner. Ett sätt att beskriva missbruk är att det är ett medvetet val hos individen, betingat av faktorer i den drog som nyttjas eller som ett avgörande av egenskaper hos den som blir missbrukare (Svensson, 1996). En annan beskrivning är att missbruk är en slags individuell användning, en varaktig vana som överskrider föreskrifter och förebilder i samhället (Denvall & Jacobsson, 1998).

Enligt Johansson och Wirbing (2003) finns en mängd begreppsförklaringar, en vanlig metod är att klassificera missbruk efter olika typer av diagnoser. Dessa diagnoser ger inga förklaringar till varför ett missbruk uppstår eller hur det ska behandlas. De anger endast kriterier som ska vara uppfyllda för att diagnos ska kunna fastställas. Ett diagnossystem som används är det amerikanska DSM-systemet IV (Diagnostic and statistical manual of mental disorders). Diagnossystemet används både för att undersöka när ett missbruk eller ett beroende kan föreligga och för att kunna ställa diagnos måste beroende och missbruk ses i förhållande till varandra. Med beroende menas att alkohol eller narkotika har fått en mycket större betydelse i en individs liv än tidigare och lett till en betydande funktionsnedsättning eller lidande. DSM –IV innehåller totalt sju kriterier där tre ska vara uppfyllda under ett års tid för att ett beroende kan anses föreligga, t.ex. att individen förlorat kontrollen över intaget, att allt högre doser behövs för att uppnå ett rus. Enligt DSM–IV kan missbruk förekomma endast om beroendekriterierna inte uppfyllts, och samtidigt minst ett av följande fyra kriterier har uppfyllts under den senast 12-månadersperioden:

1. Upprepad användning av alkohol eller narkotika som leder till svårigheter att uppfylla sina skyldigheter på arbetet, i skolan, som förälder eller i hemmet, t.ex. upprepad arbetsfrånvaro eller dåliga arbetsprestationer; frånvaro, avstängning eller reglering från skolan; vanskötsel av barn eller hushåll,

2. upprepat bruk av alkohol eller narkotika i vanskliga situationer, exempelvis vid bilkörning eller i arbetslivet,

3. upprepade kontakter med rättsväsendet som en följd av missbruket,

4. fortsatt användning av narkotika eller alkohol trots återkommande problem, t.ex. slagsmål, gräl med partnern om följderna av berusning. (SBU, 2001).

I DSM-IV är missbruk alltså en diagnos som gränsar till beroende, medan språkbruket även bland socialarbetare och andra professionella i Sverige inte skiljer klart på dessa, utan snarare har en benägenhet att se alla som missbrukare.

I Sverige är allt bruk av narkotika, som inte är medicinskt, olagligt. Därför finns ingen definition av lagligt bruk av narkotika, förutom inom sjukvården, och heller ingen gräns för när narkotikaanvändning kan gå från bruk till missbruk. Detta ställningstagande innebär att all användning av narkotika ska betraktas som missbruk (Johansson & Wirbing, 2003). Det är intressant att ett sådant omfattande begrepp som missbruk saknar en enhetlig definition.

Beskrivningarna ovan får spegla resonemangen kring begreppet. Anledningen till att lyfta

fram exempel på olika definitioner och beskrivningar av missbruk är för att visa att dessa kan

variera i samma utsträckning som antalet behandlingsinsatser.

1.3 Vad är öppenvård?

Ett annat område som saknar en tydlig definition är öppen missbrukarvård. Begreppet är omfattande till sin karaktär och kan syfta till mycket olikartade verksamheter – alltifrån socialtjänstens myndighetsutövning till specialiserade behandlingsprogram i form av dagvård.

Det är verksamheter som genomför varierande insatser riktade till missbrukare av olika slag.

Enligt en undersökning av Socialstyrelsen utgörs de vanligaste insatserna inom öppen missbrukarvård av behandlingsprogram, stödjande samtal och arbetsträning. Andra former av öppenvård, som inte är lika vanliga, är verksamheter för stöd och omvårdnad som ofta består av personalgrupper som gör insatser för missbrukare med eget boende. Exempel på andra mindre förekommande verksamheter är de som syftar till motivering, uppsökande arbete, aktivering, eller social träning (SoS, 1998:3). Öppenvård handlar ytterst om att skapa former för meningsfulla möten på hemmaplan; att ge människor möjlighet att konstruera sitt sammanhang i en miljö som förmedlar hopp samt att få förutsättningar att utvecklas i sitt eget tempo (Arnsvik, 2005:1). Enligt Blomqvist (2002:2) är det svårt att ge en enkel och tydlig definition av öppen missbrukarvård eftersom den typen av vård har genomgått tydliga förändringar genom åren.

1.4 Syfte

Uppsatsen har som syfte att utifrån ett brukarperspektiv beskriva, tolka och diskutera hur brukarna upplever Öppenvårdsteamet.

För att uppfylla syftet har vi koncentrerat oss på följande frågeställningar:

ƒ Varför valde brukarna att gå med i Öppenvårdsteamet och hur gick det till?

ƒ Hur beskriver brukarna att de blir bemötta av personalen?

ƒ Känner sig brukarna delaktiga i Öppenvårdsteamet?

ƒ Hur uppfyller Öppenvårdsteamet verksamhetens målsättningar?

att vara tillgängliga när andra verksamheter inte är det, att skapa en meningsfull fritid för brukarna,

att hjälpa brukarna i kontakten med myndigheter,

att stötta och motivera brukarna att vara nyktra och drogfria, att bedriva nätverksarbete tillsammans med brukarna,

att arbeta efter ett lösningsfokuserat synsätt med systemteori i grunden.

1.5 Avgränsning

Vi har genomfört en brukarundersökning på deltagare i Öppenvårdsteamet i Hudiksvalls

kommun. En intervju har även genomförts med verksamhetens arbetsledare för att erhålla

information om verksamhetens utformning. Gällande intervjupersonerna gjordes en

avgränsning att deltagarna måste ha varit inskriva i teamet i minst två månader för att få delta

i undersökningen. I uppsatsen förkortas Öppenvårdsteamet till ÖVT.

2. Metod 2.1 Val av metod

Vår uppgift var att skildra brukarnas egna upplevelser av och tankar om ÖVT med hjälp av deras röster och med deras egna ord, därför valde vi att göra en brukarundersökning.

Brukarundersökningen utgick dels från de målformuleringar som ÖVT har samt utifrån olika teman kopplade till brukarna. Genom att göra kvalitativa individuella intervjuer gav brukarna personliga beskrivningar av hur de upplever ÖVT. Kvale (1997) menar att med en kvalitativ forskningsmetod kan man få en förståelse för en annan människas livsvärld. Man får en inblick i de intervjuades känslor, erfarenheter och förhoppningar. Genom samtalet skapas en bild av den värld de lever i utifrån deras perspektiv. Svensson och Starrin (1996) menar att kvalitativa intervjuer är medel för forskningen vars mål är att upptäcka egenskaper, företeelser eller innebörder. Intresset av att upptäcka vad som händer och sker, snarare än att bestämma omfattningen av något som är förutbestämt.

2.2 Urval och bortfall

Urvalet har skett genom att arbetsledaren frågade tio brukare, som är eller har varit med i ÖVT, om vi fick kontakta dem och alla gav sitt samtycke till detta. Tre kvinnor och fyra män kontaktades för att få en så jämn könsfördelning som möjligt samt för att arbetsledaren inte skulle veta vilka brukare som tillfrågades. Ett krav för att få delta i undersökningen var att brukarna skulle ha varit inskrivna i ÖVT i minst två månader. Brukarna kontaktades per telefon och informerades kort om syftet med undersökningen. Utifrån Kvales (1997) diskussion om informerat samtycke upplystes brukarna om sina rättigheter; att det var frivilligt att delta, att de hade rätt till att när som helst välja att inte vara med samt vad syftet med intervjuerna var (bilaga 1). Under telefonsamtalet bokades även tid för intervju.

Efter fem genomförda intervjuer skedde två bortfall. Den ena personen glömde bort intervjun och det fanns ingen möjlighet att genomföra intervjun vid ett senare tillfälle. Den andra personen valde att inte medverka. Ingen mer tillfrågades eftersom vi ansåg att materialet redan var tillfredställande och kontentan blev att tre kvinnor samt två män intervjuades.

2.3 Förberedelse av intervjuer

Enligt Halvorsen (1992) är standardiserade intervjuer en av de vanligaste metoderna för

insamlandet av verbala påståenden. Frågorna ställs på ett sätt som redan är bestämt på förhand

och samtliga får samma frågor. Intervjuerna har varit av ostrukturerad karaktär, d.v.s. vi har

använt färdigformulerade frågor utan fasta svarsalternativ. Det valet gjordes för att undvika att

styra brukarna i en bestämd form och istället låta dem tänka fritt kring frågorna. Vi ville få

personliga beskrivningar av deras upplevelser och åsikter. Frågorna formulerades delvis

utifrån Kvales (1997) beskrivning av den kvalitativa forskningsintervjun. Det innebar att

intervjuguiden utformades efter en ämnesorientering där olika mål och teman gällande

verksamheten och brukarna användes, t.ex. tillgänglighet, delaktighet, meningsfull fritid

(bilaga 2). Innan intervjuerna studerades metodböcker om vad man ska tänka på under en

intervju, det var mycket att hålla reda på och vi valde att framför allt fokusera på att lyssna

aktivt. Andra förberedelser var att läsa olika dokument om ÖVT.

2.4 Intervjutillfällen

Sammanlagt genomfördes fem intervjuer. Fyra intervjuer ägde rum i ett konferensrum i närheten av ÖVT:s lokal. En av intervjuerna skedde i den intervjuades hem. Vid samtliga tillfällen informerades brukarna återigen om syftet med undersökningen samt om deras rättigheter (bilaga 1). En bandspelare användes vid alla tillfällen eftersom de flesta forskare anser att det är lämpligt vid kvalitativa intervjuer. Fördelen med bandspelare är att den som intervjuar kan fokusera på vad som sägs och slipper anteckna. En annan fördel är att man ordagrant kan återge vad intervjupersonerna har sagt samt att man får möjlighet att reflektera över sitt eget sätt att intervjua (Repstad, 1993). Intervjuerna tog mellan 45 minuter till en timme att genomföra. Vid alla intervjutillfällen var båda närvarande vilket vi såg som en fördel. En ansvarade för att intervju, medan den andra antecknade och ställde kompletterande frågor i slutet av varje intervju. Vi turades om att ha dessa roller och den som var ansvarig för intervjun överförde den från tal till skrift.

2.5 Bearbetning av intervjumaterial

När själva bearbetningen av intervjumaterialet sker ska man som princip alltid skriva ner allt som sägs ordagrant. Om vissa uppenbara avvikelser inte kommer att användas går det bra att utelämna dem (Repstad, 1993). Vi utgick från denna regel att skriva allt ordagrant från banden, men valde dock att inte ta med utsvävningar från ämnet. I redogörelsen av empirin markerades citat med kursiv stil. Pauser markerades med tre prickar inom parentestecken och oavslutade meningar antecknades med tre punkter. Enligt Repstad (1993) ska man hellre använda för många citat än för få vid redogörelsen av intervjuer. Det gör materialet mer spännande och läsaren får en bättre uppfattning om intervjupersonens livssituation. Det här är något som har anammats i både empirin och tolkningen, det är viktigt att påpeka att ingen kan beskriva brukarnas upplevelser lika bra som dem själva.

Efter att ha skrivit ner alla intervjuer läste vi igenom dem flera gånger för att få en uppfattning om de huvudsakliga teman som kunde utläsas ur intervjuerna. Dessa teman har fått fungera som rubriker i det fortsatta arbetet. Vissa teman som förekommer i redogörelsen av empirin finns inte med i tolkningen av empirin, utan har istället slagit samman flera delar. Alla delar i det empiriska materialet har inte tolkats, utan vissa avsnitt är orörda och får stå för sig självt.

Vi gjorde den bedömningen att allt inte nödvändigtvis behövde tolkas utan det viktigaste var att ge brukarnas åsikter ett stort utrymme. I tolkningen kopplas delar av empirin samman med relevanta teorier om rehabilitering. Att tolka ett material innebär att man gör en genomtänkt värdering av informationen i förhållande till undersökningens syfte och i förhållande till begrepp samt teoretisk referensram, vilket sätter in resultatet i ett större sammanhang (Repstad, 1993).

2.6 Verifiering

Validitet innebär att man mäter det man vill mäta, d.v.s. i vilken utsträckning observationerna

verkligen speglar de fenomen eller variabler vi har intresserat oss för (Kvale, 1997). När

intervjuguiden formulerades utgick vi från uppsatsens syfte då ambitionen var att få ett

tillförlitligt material att arbeta med. För att få en så hög validitet som möjligt skrevs

intervjuerna ner så ordagrant som möjligt för att inte gå miste om viktiga aspekter som annars

kunde försvinna vid tolkningen. Validiteten stärktes av att vi var två som redogjorde för

intervjuerna och därefter tolkade empirin var och en för sig. Att empirin tolkades utifrån två

synvinklar ledde till att olika delar av materialet uppmärksammades och lyftes fram.

Sedan gjordes en gemensam tolkning där varje del diskuterades, bearbetades och därefter sammanfördes materialet till en slutgiltig text. I intervjuguiden finns en s.k. säkerhetsfråga som intervjupersonerna fick svara på (bilaga 2). Vi anser att validiteten stärktes utifrån brukarnas svar på denna fråga då brukarna inte tror att de skiljer sig från mängden och att de flesta som är inskriva i ÖVT skulle svara likadant på intervjufrågorna som dem. Utifrån syftet att ta reda på hur brukarna beskriver och upplever ÖVT anser vi att validiteten är hög då vi har mätt det vi från början avsåg att mäta.

Med reliabilitet menas hur pass tillförlitlig mätningen är. Vid användningen av en kvalitativ metod kan man fråga sig, vid prövning av reliabiliteten, om det finns något ”konstant objekt”.

Med det menas att intervjupersonerna sinnestillstånd kan påverka hur de väljer att svara samt beroende på vilket tema som diskuteras. Därav bör reliabiliteten ses i sitt sammanhang, d.v.s.

bedömas utifrån vilken situation som råder vid intervjutillfället. I den kvalitativa studien är validiteten och reliabiliteten sammanflätade och kan inte studeras enskilt från varandra såsom i en kvantitativ studie (Svensson & Starrin, 1996). Vissa av brukarna uppfattades vara mer irriterade på ÖVT än andra och att de såg intervjun som ett tillfälle att uttrycka sin frustration.

Det kan leda till att reliabiliteten blir låg avseende dessa personers tillförlitlighet. Det kan betraktas som ett misstag att vi inte följde upp detta och träffade dem vid flera tillfällen, men det var något vi kom till insikt med först under själva tolkningsprocessen.

Efter att ha lyssnat på alla inspelade intervjuer uppmärksammades att vi i vissa fall, oavsiktligt, har ställt ledande följdfrågor på brukarnas svar. Kvale (1997) skriver att det avgörande för intervjufrågor, är inte om det leds eller inte leds, utan vart frågorna faktiskt leder. Om de leder i viktiga riktningar som ger ny och värdefull kunskap. Som vi ser det har dessa ledande frågor gett ett mer värdefullt material att arbeta med, därför betraktas det inte som ett reliabilitetsproblem.

2.7 Etisk diskussion

Att genomföra en intervjuundersökning innebär stora åtaganden genom att den ska tjäna till vetenskapliga och mänskliga intressen. Det ska även tjäna till att förhoppningsvis förbättra den mänskliga situationen som undersökts (Kvale, 1997). Förhoppningarna med brukarundersökningen är att brukarnas upplevelser och tankar förmedlats på ett rättvist sätt, att deras berättande har stått i fokus samt att det som uttryckts ska tas på allvar. En annan förhoppning är att undersökningen ska ge kunskap om vad en verksamhet som ÖVT kan betyda för människor i liknande situationer. Under arbetets gång har de etiska diskussionerna dels handlat om att vi var noga med att informera brukarna om att deras medverkan var frivillig, syftet med undersökningen, att det var brukarnas egna synpunkter och upplevelser som skulle redovisas. Brukarna informerades även om hur materialet skulle bearbetas och att banden skulle raderas efter att intervjuerna skrivits ner (bilaga1). Brukarna har avidentifierats, information har omformulerats och det som inte har varit relevant för uppsatsen har uteslutits.

Ett mål var att igenkänningsfaktorn skulle vara så låg som möjlig för att hålla löftet till

intervjupersonerna. Vi pratade dock med brukarna om det faktum att det fanns en risk att

andra människor som känner dem och att arbetsledaren kan förstå vem som har sagt vad i

undersökningen. Vi är medvetna om att brukarna fick felaktig information angående deras

anonymitet (bilaga 1). Intervjupersonerna är inte anonyma för oss eftersom vi vet vilka

brukarna är, däremot har materialet behandlats konfidentiellt och personerna är

avidentifierade i uppsatsen.

3. Öppenvårdsteamet

Informationen om Öppenvårdsteamet har införskaffats genom olika dokument gällande ÖVT samt genom en intervju med arbetsledaren.

ÖVT är en öppen verksamhet för vuxna missbrukare inom Hudiksvalls kommun. ÖVT arbetar med att stödja, störa och motivera sina brukare. Deras arbete är förlagt främst till kvällar och helger. ÖVT kan användas både som kompletterande öppenvård samt som eftervård. Verksamheten började som ett projekt år 2002 med finansiering från länsstyrelsen.

Anledningen till att projektet startade var för att hjälpa människor med missbruk på hemmaplan, att göra institutionsvistelserna så korta som möjligt samt att spara pengar. Innan projektet startade fanns det ingen kompletterande öppenvård eller eftervård i kommunen. Det kunde vara så att de som gick på öppenbehandling under dagtid fick klara sig själva på kvällar och helger. Det kunde även vara så att människor befann sig på institutionsbehandling och när de var färdiga och kom hem ansågs de klara sig själva. Kontaktpersoner var det som tillsattes i stödjande syfte för dessa människor. Första året projektet startade anställdes två personal på heltid och projektet vände sig endast till invånare inom Forsa kommundel i Hudiksvalls kommun. År 2003 blev projektet en permanent verksamhet och två år senare blev det en kommunövergripande verksamhet. I dagsläget har ÖVT fyra anställda på heltid samt en s.k.

plusjobbare. Det finns en maxgräns på 24 deltagare och vid tiden för skrivandet är det 16 inskrivna.

Vägen till att bli en deltagare i ÖVT kan se olika ut. Vissa börjar direkt efter en avgiftning, vissa går på öppenbehandling en tid och sedan går med i ÖVT och vissa går med direkt efter en institutionsbehandling. Kraven för att få delta i ÖVT är en heltäckande behandlingsplanering, att gå på öppenbehandling eller ha annan sysselsättning som arbete eller studier. Andra krav är total alkohol- och drogfrihet samt att man som ny deltar i alla aktiviteter som ÖVT ordnar under den första månaden. ÖVT tar kontinuerliga alkohol- och/eller drogtester på deltagarna. Teamet tillhandahåller ett antal träningslägenheter och dessa är till för dem som är inskrivna och saknar en bostad. Lägenheterna är möblerade och kontrakt skrivs per dygn. Det innebär att om brukaren återfaller i missbruk blir han/hon av med lägenheten direkt och blir då även utskriven ur ÖVT. Personalen försöker dock fånga upp brukaren och en individuell bedömning görs från fall till fall. Om återfallet bryts direkt kan man få behålla lägenheten. Bedömningen om brukaren ska bli utskriven ur ÖVT och bli av med träningslägenheten sker i samråd med brukarens socialsekreterare som har själva beslutsrätten.

Innan man går med i ÖVT görs alltid en behandlingsplanering tillsammans med en socialsekreterare, personal från ÖVT och brukaren själv. I denna står bl.a. vilket bistånd som är beviljat, hur det biståndet ska utformas, vilket behov av hjälp brukaren har, vilka regler som gäller på ÖVT. Efter ca 6-8 veckor görs en avstämning och planen får eventuellt revideras. När man sedan blir inskriven i ÖVT görs ytterligare en behandlingsplan tillsammans med personalen. Den innehåller bl.a. anhörigas namn, förväntningar, vad brukaren önskar hjälp med, vilka varningstecken brukaren kan uppvisa om han/hon är nära att återfalla i missbruk och hur brukaren vill att ÖVT ska agera i så fall. Efter en tid görs även här en avstämning och revidering görs vid behov.

Personalen gör hembesök en gång i veckan hos varje deltagare och totalt ägnar personalen tre

dagar per vecka till hembesök. Vid dessa tillfällen görs en veckoplanering som syftar till att

strukturera upp deltagarens sysselsättning och fritid.

Personalen kan samtidigt se om brukaren har luckor i sin planering, vilket kan öka risken för återfall. Under hembesöken får deltagaren även tillfälle att prata med personalen på tu man hand. ÖVT tillhandahåller en lokal som deltagarna är välkomna till när personalen är på plats.

Under helgerna anordnas aktiviteter som kan vara allt ifrån korvgrillning till att se på film i lokalen. Aktiviteterna är till för att de inskrivna ska få en social samvaro med andra människor samt för att få social träning.

ÖVT arbetar efter ett lösningsfokuserat synsätt med systemteori i grunden och för att arbeta där krävs behandlingsassistentutbildning. Det är inte en terapeutisk verksamhet utan målet är att finnas tillgänglig när andra verksamheter inte är det, genom stöd och råd hjälpa brukarna att skapa en meningsfull fritid utan alkohol och droger så att de på sikt skall få en så stabil grund att stå på att de blir självgående. Deltagarna får vara med och lägga fram önskemål om vilka aktiviteter de vill göra. Ibland ordnas s.k. stormöten för deltagarna, där brukar ofta sådant som har orsakat problem och konflikter diskuteras. Deltagarna är då välkomna att lämna åsikter och önskemål gällande verksamheten.

ÖVT ska även, genom att öka den enskildes ansvar angående sin vård och medicinska rehabilitering, hjälpa till i kontakter med olika myndigheter och sjukvård för att brukarna ska få den hjälp och vård som han/hon har rätt till. Personalen kan vara ett stöd för brukarna genom att exempelvis följa med dem till arbetsförmedlingen, försäkringskassan och sjukvården. Arbetsledaren är noga att påpeka att personalen inte ska föra brukarens talan, utan endast finns med som stöd.

ÖVT motiverar deltagarna till att ta kontakt med sitt nätverk och personalen är med och arbetar aktivt i nätverksarbetet kring varje deltagare. Personalen är till för brukarna på det sättet att de ska kunna lyssna och att deltagarna ska kunna fråga dem om vardagliga saker. Att arbeta i en sådan här verksamhet innebär många roller; dels att stödja och motivera men samtidigt att störa brukarna. Störa innebär att personalen ska försvåra för brukarna att återfalla i missbruk, detta sker genom kontinuerliga alkohol- och drogtester, täta kontakter och att personalen kan dyka upp oanmäld hemma hos en deltagare. Arbetsuppgifterna kräver flexibilitet och personalen får extern handledning varannan vecka. Personalen kan ses som socialsekreterarens förlängda arm eftersom de har möjlighet att göra det som socialsekreteraren inte hinner med, t.ex. vara behjälplig i att strukturera upp brukarnas ekonomi. ÖVT tillhör socialtjänsten, personalen har inte beslutsrätt som socialsekreterare har och därför måste alla myndighetsbeslut fattas av brukarens socialsekreterare.

Arbetsledaren och personalen har sett att ÖVT är en verksamhet som passar de som har en vilja att vara nyktra och drogfria och som vill följa sina vård- och behandlingsplaneringar.

Arbetsledaren anser att verksamheten inte passar de som har s.k. dubbeldiagnoser (psykisk sjukdom och missbruk) eller är alkoholdementa, men hon beskriver inte närmare på vilket sätt verksamheten inte passar dessa grupper. Behandlingstiden på ÖVT är i genomsnitt ett år till ett år och tre månader. ÖVT anser att man helst ska vara med i minst sex månader.

ÖVT delar in deltagandet i olika faser:

Fas 1: Brukaren kräver mycket stöd och tät kontakt med personalen.

Fas 2: Brukaren blir mer självgående, men har ändå ett stort behov av ÖVT:s stöd.

Fas 3: Brukaren och personalen har telefonkontakt och brukaren är på väg att bli avslutad.

Denna fas kan pågå under en lång tid.

4. Tidigare forskning

Detta avsnitt behandlar forskning gällande svensk missbrukarvård i öppna former. Det har varit problematiskt att finna likartade projekt och verksamheter i andra länder som motsvarar den öppenvård som bedrivs i Sverige. Vi har därför valt att endast koncentrera oss på nationell forskning.

4.1 Den öppna missbrukarvårdens framväxt

Sveriges missbrukarvård skiljer sig från sina motsvarigheter i andra länder; dels genom dess omfattning, att huvudansvaret ligger inom den kommunala socialtjänsten samt att den traditionellt ofta byggt på långvariga institutionsvistelser (Blomqvist, 2002:2). Regeringen och riksdagen har sedan mitten av 1980-talet haft en strävan att missbrukarvården ska övergå från slutna former till mer öppna sådana. Vid denna tidpunkt förändrades statsbidraget från att ha varit ett institutionsinriktat bidrag till att bli ett mer generellt bidrag till missbrukarvård (SoS, 1998:3). Andra förändringar som hade inflytande över att vården av missbrukare tog nya former var socialtjänstlagens (SoL) tillkomst 1982 och att nya behandlingsprogram som t.ex. tolvstegsmodellen introducerades. När SoL trädde i kraft innebar det en förändring i arbetssättet med missbrukare. Eftersom lagen var en ramlag medförde det stort tolkningsutrymme där det saknades en precisering av hur insatserna skulle utformas (SOU, 2000:38). Den lag SoL efterträdde, Nykterhetsvårdlagen (NvL), byggde visserligen på frivillighet men tillät mer tvingande åtgärder i större utsträckning och hade tydligare riktlinjer.

Missbrukarvården som tidigare hade styrts av NvL inkluderades nu i SoL. Statens ambitioner angående minskad institutionsvård tycktes inte ha uppfyllts i någon större utsträckning, institutionsvården dominerade och forskning visar att i slutet av 1980-talet skedde en stor expansion av slutenvård, både gällande antalet hem och antalet platser (SoS, 1998:3).

Det var först i mitten av 1990-talet som en tydlig förändring kan urskiljas, öppna vårdformer tillämpades i allt större utsträckning i takt med att institutionsvården minskade. Den ekonomiska krisen i början av 90-talet ledde till neddragningar och drev på frågan kring öppna vårdformer. Det ledde till att fler kommuner satsade på att ta fram öppenvårdsalternativ på hemmaplan. Under den här tidsperioden minskade institutionsvården med ungefär en tredjedel och kommunerna satsade sina resurser på vård på hemmaplan, s.k. skyddat boende blev en vanlig insats för de missbrukare som tidigare varit aktuell för tvångsvård under Lagen om vård av missbrukare i vissa fall (SOU, 2000:38).

I slutet av 90-talet genomförde Socialstyrelsen en kartläggning av missbrukarvårdens struktur.

Resultatet visade att totalt 90 % av personer med missbruksproblem behandlades i öppenvård.

Den vården Socialstyrelsen undersökte bedrevs främst i kommunal regi eller i samarbete med landstinget (SBU, 2001). Många av de öppenvårdsverksamheter som finns i landets kommuner har tillkommit i syfte att utveckla arbetsformer och verksamma metoder som ska kunna utgöra alternativ till institutionsvård. Både vårdmässiga och ekonomiska motiv ligger till grund för öppenvårdens utveckling (SoS-rapport, 1997:13).

4.2 Öppenvårdens styrka och svagheter

En av Socialstyrelsens studier (1997:13) visar att vissa öppenvårdverksamheter har mer eller

mindre haft målsättningen att i stort sett ersätta behovet av institutionsvård för missbrukare

genom att tillämpa vård på hemmaplan. Gemensamt för verksamheterna har varit att försöka

uppnå målet att reducera kostnaderna för vården av missbrukare, att få de resurser som finns

att räcka till flera. I några fall har öppenvårdsverksamheterna syftat till att göra en stor omorganisering av hela missbrukarvården och framhåller då rent behandlingsmässiga skäl till varför öppenvård är att föredra framför institutionsvård.

I flertalet av verksamheterna ses dock det egna öppenvårdsprogrammet som ett komplement till den slutna vården än som en ersättning. Rapporten pekar på flera fördelar med öppenvård som kan vara värda att lyfta fram:

• Strukturerad öppenvård har ett stort värde i sig som inte kan ersättas med institutionsvård. Möjligheten att vara kvar i sin hemmiljö och ständigt få konfronteras med sitt tidigare missbrukarliv leder till prövningar som är nyttiga för att upprätthålla sin drogfrihet.

• Kontinuitet i vården innebär att brukaren, vid ett återfall, kan behålla sin relation till behandlaren och socialsekreteraren.

• Möjligheten för brukaren att få stöd av sitt nätverk i rehabiliteringen underlättas om vården bedrivs på hemmaplan.

• Öppenvård kan användas som utredningsinsats för fortsatt vårdplanering. Ju bättre planering desto bättre resultat. Öppenvård kan också förbereda brukaren på vad kommande behandling skall innehålla och ställa för krav.

• Öppenvårdsprogrammen kan användas i syfte att motivera eller utreda för att kunna matcha brukarnas behov med rehabiliteringsinsats.

• De flesta öppenvårdsprogram ser sig som ett komplement till annan vård och inte som ett enda alternativ.

Anders Arnsvik (2002) skriver i tidskriften Alkohol & Narkotika om förutsättningar för öppenvård för missbrukare. De faktorer han anser ska vara avgörande för öppenvård är missbrukets karaktär och behovet av andra skyddsnät än det som är möjligt att organisera under öppna former. Hänsyn bör även tas till graden av psykisk störning samt förmågan att klara av gruppsessioner. Arnsvik betonar vikten av att programverksamheten måste anpassas till vilken typ av missbruk personen har. Det har t.ex. visat sig att alkoholmissbrukare klarar öppna vårdformer bättre än narkotikamissbrukare. Arnsvik är skeptisk till att placera alla typer av missbrukare i öppenvård. Han menar att öppenvårdsprogram i sig inte är lösningen på narkotikamissbrukarens problem, men att öppenvård kan ge bra verktyg som gör att personen kan handskas med sin livssituation.

Socialstyrelsen (1998:3) för ett liknande resonemang som Arnsvik. Enligt deras undersökning år öppenvård bäst för personer som är relativt socialt stabila och som inte har några akuta medicinska eller psykiatriska problem. För vissa kan det lämpa sig bättre med institutionsvård under en längre tidsperiod, t.ex. om individen har ett tyngre narkotikamissbruk. Det gäller också de som har massiva alkoholproblem, eller personer som har psykiska problem och samtidigt missbrukar.

I en annan av Socialstyrelsens rapporter (1997:13) framkommer även där att öppenvård

kräver mer av brukarna gällande motivation och självdisciplin. Eftersom de ofta befinner sig i

sin normala livsmiljö, med det gamla missbrukarlivet nära till hands, fordras att de klarar av

att ställas inför dessa prövningar. Därav dras slutsatsen att det finns en större risk för återfall i

öppenvård. Även i denna studie påvisas att öppenvård har fungerat bättre för

alkoholmissbrukare än narkotikamissbrukare. Gruppen heroinmissbrukare är svårast att förmå

stanna kvar i drogfria öppenvårdsprogram under en längre tid.

4.3 Brukare och brukarundersökningar

I vår undersökning granskar vi ÖVT:s innebörd i förhållande till deras målsättningar och andra faktorer sett ur ett brukarperspektiv. Utifrån att undersökningen är brukarbaserad finner vi det nödvändigt att redogöra för begreppet brukare och brukarundersökningar.

I takt med att den offentliga sektorn expanderade under 70- och 80-talet diskuterades hur brukaren skulle kunna vara med och påverka i en större utsträckning. Denna diskussion fortsatte under 1990-talet angående hur brukare inom exempelvis socialtjänsten och sjukvården skulle få en möjlighet att delta. Utifrån demokratins grundtanke, att alla ska ha lika stort inflytande över gemensamma beslut, växte brukarinflytande fram (Dahlberg &

Vedung, 2001).

En brukare betecknas som en person som är mottagare av en offentlig service eller insats. Det är en individ som oftast inte har möjlighet att välja mellan olika alternativ, men som ändå kan påverka den aktuella insatsen på olika sätt (Dahlberg & Vedung, 2001). Ett sätt för en brukare att påverka kan vara att insatsen väljs och utformas i samråd med honom eller henne. Flera brukare kan också gå samman och bilda ett s.k. brukarråd där de tillsammans får inflytande genom att framföra sina åsikter tillsammans. Exempel på typer av offentliga insatser kan vara missbrukarvård, sjukvård eller försörjningsstöd (SoS, 2003).

Brukarundersökningar är ett forum där det ges en möjlighet att som brukare komma till tals och redogöra för sina åsikter kring en verksamhet. Detta kan ske genom enskild medverkan eller i grupp. Genom att göra en brukarundersökning, som dels bygger på de mål verksamhet har formulerat, kan man se om dessa mål har blivit förverkligade och om olika insatsen har bidragit till att målen har uppfyllts (Dahlberg & Vedung, 2001). Forskning visar att en offentlig tjänst ofta uppfattas utifrån de anspråk personen i fråga har. I en brukarundersökning finns därför ett flertal faktor att ta hänsyn till i relation till hur brukarna svarar samt beakta vilket perspektiv personen ser verksamheten ur. Erfarenhet som brukare, samhällsställning, livssituation, kön, ålder och bostadsförhållande är viktiga faktorer som spelar in och präglar brukarens inställning (SoS, 2003).

Det finns en generell kritik, som bl.a. Socialstyrelsen uttalar, mot missbrukarvårdens sätt att dokumentera och utvärdera sina verksamheter. Kritiken vänder sig främst till kommunernas öppna missbrukarvård för att dessa verksamheter är svåra att utvärdera. Att kontinuerligt granska öppenvårdsverksamheter anses som en grundläggande förutsättning för att kunna vidareutveckla arbetsmetoder och kunna fastställa vilka effekter vården får (SoS, 1998:3).

Regelbundna granskningar är också nödvändiga för att beskriva organisationen, metoder och kostnader samt för att ge en tydlig beskrivning av vilka brukare verksamheten vänder sig till.

Det är även viktigt att redogöra för samarbetet mellan den aktuella öppenvården och andra insatser (FoU-rapport, 1996:17).

Blomqvist (2002:2) menar att trots att de senaste decenniernas förändringar kan kopplas samman med en ekonomisk effektivisering har förändringarna indirekt lett till ett ökat intresse för metodutveckling, resultatgranskningar samt vidareutveckling av missbrukarvård.

Det betonats från statlig nivå att ett tydligt brukarperspektiv och ett mer kunskapsbaserat

socialt arbete ska prägla hela missbrukarvården.

4.4 Projekt och verksamheter inom öppenvård

Genom att beskriva hur olika projekt kan vara utformade vill vi visa vilken bredd det finns inom den öppenvård som vänder sig till människor med missbruksproblem.

Utvärderingar/beskrivningar av projekten visar hur kraven på evidensbaserade metoder, genomtänkta strukturer och målrelaterade metoder blir allt viktigare. Samtidigt blir fler inom missbrukarvården medvetna om att människor som missbrukar är olika och därav måste behandlingen anpassas till varje individ. Verksamheterna visar olika sätt att ta sig an missbruksproblematik, att det finns olika ingångar i problembilden; det kan handla om kön, om typ av missbruk, om ålder, eller om de förutsättningar som finns på orten där verksamheten bedrivs.

Solgården i Nynäshamns kommun är ett arbetsträningsprojekt som ingår i en verksamhet som utgör en del av en öppenvårdskedja för personer med missbruksproblem. Projektet innehåller även ett stödboende och en dagcentral. Många brukare bor utanför Solgården och kommer dit dagtid. Verksamhetens mål är att deltagarna skall rustas till att klara av ett självständigt liv ute i samhället. Efter rehabiliteringen skall de kunna sköta ett arbete, ha tillfredsställande ekonomi samt eget boende. Behandlingsideologin bygger på konsekvenspedagogik, vilket innebär att individen tränas i att ta mer ansvar för sitt liv och därmed vinna ökad självkänsla och en realistisk självbild. Brukaren antas kunna förändra sin negativa livssituation genom att vävas in i ett nätverk av relationer samtidigt som han/hon successivt socialiseras till ökat samhällsdeltagande. Verksamheten innehåller även ADL-träning som innebär att träna på vardagliga sysslor så som matlagning och tvättning. Solgården tillverkar produkter som sedan säljs och rent praktiskt innebär arbetsmetodiken att individens handlingar ges en omedelbar förstärkning. Ett ökat ansvarstagande från brukaren kan t.ex. belönas med arbetsledarskap för andra deltagare på Solgården. Behandlingsmetodiken kan sägas syfta till att ge individen insikt om att det är han eller hon som påverkar det egna livet genom egna handlingar i samspel med andra (SoS-rapport, 1997:13).

Till Alinea i Malmö kommer människor med narkotikaproblem och/eller de som har kontakt med kriminalvården. Man kan kliva in direkt från gatan och behöver inte slussas in via socialtjänsten eller kriminalvården. Behandlingstiden kan vara alltifrån två månader till ett år.

De som är dömda till Alinea går den tid som är fastställd i domen. Terapeuterna har en lång erfarenhet av behandlingsarbete och är anställda av socialtjänsten och kriminalvården. I tio års tid var verksamheten ett projekt och sedan 1996 är rörelsen permanent. Själva behandlingen bygger på en lösningsfokuserad systemteoretisk modell och under flera år har personalen fördjupat och utvecklat arbetssättet. Deras lösningsfokuserade arbetssätt bygger på att formulera konkreta mål i en förändringsprocess och systemteorietiskt betyder att brukarens nätverk involveras. Styrkan ligger i en konsekvent genomförd terapeutisk metod som helt bygger på det brukaren själv säger, förmedlad av välutbildad personal. Alineas personal ger aldrig någonsin råd, de bara omformulerar vad brukaren själv säger. Det är brukaren som är expert på sitt eget liv, personalens styrka är att de är bra på att hitta nya vägar och behandlingen bygger på samtal (Grip, 2005).

Öppenvårdsprogrammet vid All-teamet i Spånga-Tensta är ett strukturerat

öppenvårdsprogram för alkohol- och narkotikamissbrukare. Programmet ska passa så många

som möjligt, ha individuella behandlingstider och individuella behandlingsplaner. Målet har

varit att hitta ett öppenvårdsalternativ inom distriktet för att minska kostnader för

institutionsplaceringar. Förutom att erbjuda arbetsträning är målsättningen att via praktiskt

arbete även tränas i samarbete, ansvar, grupprelationer etc.

Programmet bedrivs vardagar efter ett strukturerat schema som innehåller drogtester, praktiskt

arbete, gruppsamlingar, bildgrupp, friskvård, aktiviteter i form av studiebesök samt

individuell samtalskontakt. De försök som har gjorts med fler terapeutiskt inriktade

gruppsamtal som ett inslag i verksamheten har inte alltid utfallit väl. Personalen tror att det

berodde på att verksamheten var inriktad på arbete och aktiviteter och inte på terapeutiska

samtal. Erfarenheterna från Öppenvårdsprogrammet visar att det fungerar att bedriva

öppenvård istället för institutionsvård för vissa av dessa brukare, men att det inte kan ersätta

institutionsvård för en betydande del av dem. Många av dem som har varit med bedöms ha

minskat sitt missbruk och en betydande del av dem har förbättrat sin boendesituation. Endast

en mindre del av brukarna som varit med har avslutat behandlingen på det sätt som

planerades, återfallen har varit många och få personer har gått vidare till arbete eller annan

strukturerad sysselsättning. Verksamheten har haft svårigheter att fånga upp och behålla unga

missbrukare, utomnordiska invandrare och heroinmissbrukare. De som har missbrukat

alkohol har klarat sig bättre i programmet än de som missbrukat droger. För de flesta har

syftet med att delta varit att få hjälp med nykterhet/drogfrihet samt komma igång med

sysselsättning som på sikt skulle leda till arbete eller studier (SoS-rapport, 1997:13).

5. Teorier om rehabilitering

Vi har valt att tolka delar av det empiriska materialet utifrån begrepp som vi anser ger en ökad förståelse för det brukarna beskriver samt som förklarar de processer de går igenom. Vi har erhållit mycket information från brukarna och utifrån relevant litteratur har vi kopplat samman deras berättelser med förankrade begrepp inom socialt arbete och missbrukarvård. Vi finner det även viktigt att definiera systemteori, nätverksarbete och lösningsfokuserat synsätt eftersom ÖVT säger sig arbeta utifrån dessa.

5.1 Vägen till förändring

Det finns olika sätt att komma ur ett missbruk och skapa en förändring som leder till ett annat liv. Kristiansen (2000) lyfter fram flera faktorer där missbruk kan leda till negativa konsekvenser för en individ. De kan vara av fysisk, psykisk, social och/eller ekonomisk karaktär. Dessa typer av konsekvenser är ofta avgörande för varför en missbrukare lämnar missbrukarlivet bakom sig. Ibland kan det handla om att individen upplever sig vara psykiskt och/eller fysiskt slutkörd. I andra fall kan det vara att missbruket skapar problem i relationen till familjen eller andra närstående.

Blomqvist (1999:16) menar att negativa konsekvenser av missbruket kan skapa tveksamhet hos brukaren till fortsatt missbruk. Om en person har mer att förlora än att vinna på sitt missbruk kan det påskynda och underlätta förändringen om andra motiverande faktorer är starka. Sådana faktorer kan vara familj, hälsa, arbete och/eller ekonomi. Andra människors avståndstagande från missbruket i kombination med stöd stärker viljan att förändras och påverkar brukarens beslut i en positiv riktning. Stöd och tilltro samt givande relationer kan vara avgörande för en stabil och bestående förändring.

Det är inte alltid fysiska och psykiska besvär som är det främsta hindret för att sluta missbruka. Det är ofta de problem brukaren ställs inför i det drogfria livet som är det främsta hindret. För många missbrukare innebär brytningen med sitt gamla umgänge ensamhet och de flesta tvingas handskas med sociala och ekonomiska problem som uppstått under missbruket.

Skam och mindervärdeskomplex är också förekommande hinder. Viljan och tron att leva utan alkohol och narkotika kan också minskas genom att brukaren möts av misstro från personer som utgår ifrån att det är mer eller mindre omöjligt att bli fri ett missbruk. En del undersökningar har visat att det ibland tar ett eller ett par år från att en person beslutar sig för att sluta missbruka tills han/hon har uppnått en stabil livssituation (Kristiansen, 2000).

Människan är en intentionell varelse vars handlingar är en del av ett aktivt förhållningssätt till omgivningen. Identitetsuppfattningen är en del av strävan att ge mening åt livet. Intentionerna bakom dessa handlingar finns inom individens livsutrymme, utifrån hur han eller hon uppfattar sin livssituation. Mänskliga handlingar kan förstås utifrån hur människan upplever sig själv och sin ställning i tillvaron. Materiella och konkreta villkor som omger människans liv styr i vilken omfattning han eller hon har möjlighet att alltid välja sina handlingar.

Upplevelsen av sig själv och sin tillvaro är det som främst sätter gränser för de val man gör. I

vissa situationer blir sambandet mellan val och handling tydligt. Av olika anledningar kan

människan bli tveksam inför att handla på samma sätt som hon vanligtvis brukar göra. Det

finns situationer då människan funderar över att förändra sitt sätt att leva och då blir valet

ännu tydligare. Då människan tvekar inför sitt sätt att leva eller inför en handling, blir hon

medveten om sig själv i situationen som någon som väljer sitt handlande.

Tveksamheten blir ett dilemma och innebär att människan måste göra ett val. Att inte förändra sitt liv och vara passiv är också val av handlingar (Kristiansen, 2000).

5.2 Känsla av sammanhang

Begreppet känsla av samanhang, KASAM, är skapat av Aaron Antonovsky (2004), professor i medicinsk sociologi. KASAM beskriver de faktorer som bidrar till en bättre hälsa. Det är en allmän hållning, som uttrycker i vilken utsträckning en människa har en bestående känsla av att sin egen tillvaro är strukturerad och förståelig. Att man har de resurser som behövs för att möta kraven i tillvaron och att man upplever dessa krav som värda att engagera sig i.

KASAM-begrepp innehåller i sin tur tre andra begrepp. Dessa är begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet:

1. Begriplighet handlar om i vilken utsträckning man upplever inre och yttre stimuli som förnuftsmässigt gripbara, som information som är ordnad, sammanhängande, strukturerad och tydlig snarare än som brus – dvs. kaotisk, oordnad, slumpmässig, oväntad, oförklarlig.

2. Hanterbarhet handlar om i vilken grad man upplever att det finns resurser till ens förfogande, med vilkas hjälp man kan möta de krav som ställs av de stimuli som man bombarderas av.

3. Meningsfullhet är begreppets motivationskomponent, att vara delaktig som medverkande i de processer som skapar såväl ens öde som ens dagliga erfarenheter.

Antonovsky poängterar att delbegreppen inte får ses som självständiga enheter utan att de står i relation till varandra. Sammanfattningsvis handlar KASAM alltså om i vilken utsträckning tillvaron upplevs som begriplig, hanterbar och meningsfull. Att vara delaktig och känna meningsfullhet i de processer som skapar ens framtid och dagliga erfarenheter är viktiga delar i begreppet.

5.3 Stöd och motivation

Utformningen av en behandlingsplan bör genomföras i form av en dialog för att brukaren ska vara så delaktig som möjligt och för att det kan förstärka brukarens beslutsamhet. En behandlingsplan bör vara tydligt utformad för att fylla ett syfte för brukaren. Den ska vara mycket konkret, omfatta de mål som brukaren vill uppnå, varför brukaren vill göra en förändring och hur förändringen stegvis ska genomföras. Behandlingsplanen ska även innehålla möjliga hinder som kan uppstå och hur dessa i så fall ska hanteras. Om målen formuleras positivt är det till fördel för brukaren eftersom han/hon då får fokusera på sådant som fungerar i tillvaron. Målsättningarna ska vara möjliga att uppnå utifrån de förutsättningar man själv råder över och inte stå under andra människors kontroll. Brukaren ska kunna avgöra när målen är uppnådda; långsiktiga mål måste brytas ner till delmål så att de kan nås inom en snar framtid och vilket är avgörande för att erhålla förstärkning för sina nya beteenden. Ju mer brukaren får diskutera och prata om planen samt de fördelar han/hon förväntas uppnå, desto mer ökar beslutsamheten. Brukaren ska själv vara med och bestämma när och hur planen och dess genomförande ska utvärderas (Johansson & Wirbing, 2003). En viktig faktor i förändringsprocessen att behandlingen ska vara anpassad till varje brukares förutsättning och behov för att kunna vara till någon nytta. Till sist är det ändå brukarens vilja som är avgörande, brukaren ska informeras om tillgängliga insatser och ha möjlighet att välja, dvs.

att behandlingsplanen ska bygga på ett informerat samtycke (Öjehagen, 2000).

Vad som gör att en behandlings- eller en stödinsats ger ett varaktigt resultat beror på utgångspunkter, utformning och inriktning samt att dessa har fyllt olika funktioner i det långsiktiga förändringsförloppet. Det som förenar lyckade insatser, jämfört med de mindre lyckade, är bl.a. att man i behandlingen eller i självhjälpsgrupper, möter människor som man kan lita på. De människorna kan förmedla hopp om en annan tillvaro, de kan ge en trovärdig förklaring till alkohol- eller drogproblemen samt att de har tillgång till olika redskap för hur man kan hantera sitt missbruk. Ett annat viktigt skäl till att dessa olika insatser bidrar till en långsiktig lösning är att de passar ihop med varje individs behov och förutsättningar. Var i själva förändringsprocessen personen befinner sig i spelar också stor roll, i vilken grad personen är mottaglig för att ta emot hjälp och stöd. När en stödinsats fungerar har den funktionen att väcka, stärka och på olika vis bana väg för brukarnas egen strävan att förändra sitt sätt att leva (Blomqvist, 2002:2).

Kristiansen (2000) menar att det inte är en självklarhet att missbrukare bemöts med stöd och acceptans från samhällets sida. I hans studie framkom att intervjupersonerna var väl medvetna om samhällets inställning och de upplevde det som en lättnad när de kände sig accepterade.

Kristiansen säger att det fanns en ömsesidighet mellan intervjupersonerna och de människor som gav dem stöd. Intervjupersonerna betraktade de stödjande personerna som välmenande och stödpersonerna betraktade i sin tur intervjupersonerna som seriösa i sina försök att förändra sina liv. För att detta stöd skulle få en betydelse krävdes att förändringen hos intervjupersonerna hade inletts när de mötte de människor som gav dem stöd. Betydelsen av stöd, acceptans och bekräftelse var viktigt för att få tillbaka sitt människovärde. Utan relationer till människor som gav dem uppbackning och stöd hade de förmodligen inte klarat av att lämna missbrukarlivet.

Deltagandet i Anonyma Alkoholister/Anonyma Narkomaner (AA/NA) har varit ett stort stöd för Kristiansens (2000) intervjupersoner. Det finns en tendens inom forskning att fokusera på socialarbetarens betydelse när människor slutar att missbruka. Men det är även tydligt att man söker stöd på annat sätt t. ex. hos personer som också strävar efter att bli fri sitt missbruk.

Flera intervjupersoner i Kristiansens studie betonar NA:s betydelse för sin drogfrihet. De bjöds in i ett sammanhang där deras bakgrund inte utgjorde något problem utan snarare var en tillgång. Intervjupersonerna beskriver också att de fick förebilder, människor som kommit längre i utvecklingen mot ett drogfritt liv än de själva och som visade att det var möjligt att bli fri från missbruket. Föreningar, som AA/NA, var alltså en viktig del i uppbyggandet av deras sociala liv som drogfria. Kristiansen menar även att begreppet ”meningsfull fritid” är av betydelse, fritiden är viktig för att kunna hantera alla nya förändringar som uppkommer i den drogfria processen. Att ha egen tid för sig själv, utan familj, arbete eller studier, är av stor betydelse i ens nya liv.

5.4 Behandlarens roll

Hjälprelationen mellan behandlaren och brukaren är en komplex relation, den kan definieras som ett komplementärt förhållande. Det innebär att den ena tar rollen som hjälpare och den andre tar rollen som den hjälpte, alltså behandlare – brukare. Eftersom relationen är komplex är det vanligt att den enes önskan och syn på att bli hjälpt inte motsvarar den andres.

Hjälprelationen kan betecknas som ojämlik, den hjälpte har i allmänhet större intresse av att

bli hjälpt än hjälparen att hjälpa. Det är viktigt att vara medveten om att hjälparen inte ska ha

större intresse av att upprätthålla relationen än den hjälpte. Det är heller inte meningen att

relationen behandlare – brukare ska vara jämlik eftersom den hjälpte alltid kommer att ha

större behov av hjälparen än tvärtom (Bernler & Johnsson, 2001).

Att arbeta med människor inom socialt arbete är som regel ingen enhetlig eller tydlig uppgift.

Som socialarbetare kan man möta människor i svårt utsatta situationer med ett kaotiskt yttre och inre. Den människa man möter kan under en längre tid ha levt i en svår situation och socialarbetaren kan inte utifrån omständigheterna medverka till en positiv förändring genom råd eller några enkla insatser. För att det ska vara möjligt att utmana de destruktiva levnadsförhållanden som den utsatte människa befinner sig i krävs mer av socialarbetaren.

Uppgiften kan bli att försöka medverka till en omgestaltning av en persons livssituation.

Omgestaltning innebär att en människa ändrar på sig själv; sitt sätt att se på omvärlden, värderingar, självuppfattning och överlevnadsstrategier. Det innebär att socialarbetaren måste genomföra sitt arbete i en direkt och personlig relation till en annan människa. Det finns inga kriterier för hur man ska gå tillväga, alla måste behandlas utifrån sina individuella förutsättningar. För att en omgestaltning av en annan människas liv ska vara möjlig krävs det att socialarbetaren utvecklar en bestående, hållfast och ganska djupgående relation till den hjälpsökande. Detta ställer stora krav på socialarbetaren gällande förhållningssätt och professionellt kunnande (Morén, 1996).

Melin och Näsholm (1998) menar att behandlingsarbetets resultat till stor del beror på vilken kvalitet det är på relationen mellan behandlaren och brukaren. Detta ska ses i kombination med att behandlaren har tillräckliga kunskaper som kan användas i ett förändringsinriktat behandlingsarbete. De menar att samarbetsklimatet mellan behandlare och brukare betyder mer för behandlingsresultatet än på vilket sätt behandlingsarbetet bedrivs. En god relation bör etableras så tidigt som möjligt, om det inte sker är chansen liten att det inträffar vid ett senare tillfälle. Om brukaren får ett starkt förtroende för behandlaren i ett tidigt skede blir den ofta bestående. Behandlarens förhållningssätt är att av stor betydelse för behandlingens resultat, behandlare kan både underlätta och förhindra förändring. Han eller hon bör vara kunnig, ha empati, etablera arbetsallians, ge stöd samt observera framgångar och uppnådda resultat.

Enligt Melin och Näsholm anger brukarna ofta att behandlaren som person har haft avgörande betydelse för att de har blivit hjälpta. Något man bör reflektera över är om det är behandlarens professionella kunnande eller behandlarens personlighet som gör att brukarna tycker att de har varit betydelsefulla i förändringsprocessen.

Behandlarens egna resurser och begränsningar blir tydliga i mötet med brukaren. För alla som arbetar med människor är självkännedom värdefullt. Självkännedom innebär att ha kunskap om sig själv och hur ens personlighet påverkar mötet med brukaren. Det är till stor hjälp i rollen som behandlare att ha vetskap om hur egna erfarenheter, känslor, reaktioner, attityder och behov kan påverka brukaren. Det gäller att behandlaren kan skilja ut brukarens känslor, reaktioner och tankar från sina egna och kunna ställa det i relation till teori och erfarenhet (Melin & Näsholm, 1998). Behandlarens förmåga att lyssna och ge stöd är av stor vikt för brukarens rehabilitering (Lindström, 2000).

5.5 Systemteori och nätverksarbete

Systemteori är ett samlingsbegrepp för ett antal teorier med vars hjälp man kan sätta relationer och samspelet mellan människor och deras omgivning i centrum. I systemteori ser man inte individen skild från sin omgivning, utan individen är en del av ett system. Detta system samverkar med sin omgivning och påverkas av den (Eriksson & Greiff, 2004:2). Ett system kan exempelvis vara en individ, en familj eller en grupp ungdomar. Att tänka system handlar om att förstå världen i termer av helheter, relationer, funktioner, mönster och sammanhang.

Även kommunikation är en viktig del av systemteori då kommunikationsmönster människor

emellan är nära knutna till deras handlingar (Forsberg & Wallmark, 2001).

I nätverksteori är innehåll och mönster i relationer viktigare än de enskilda individerna. När människors egen förmåga att lösa problem är otillräckliga söker man efter resurser i det egna nätverket. Socialt nätverksarbete handlar om att se hela människans livssituation i sitt sociala sammanhang och söka stöd och hjälp bland viktiga personer i individens sociala nätverk. Det finns både ett informellt och ett formellt nätverk. Det informella nätverket kan vara släkt, anhöriga och vänner medan det formella nätverket kan vara exempelvis arbetskamrater och myndighetspersoner. I nätverksarbete fokuserar man på att skapa dialog mellan människor både inom och mellan det informella samt det formella nätverket (Eriksson & Greiff, 2004:2).

I arbetet med missbrukarvård kan nätverksarbete handla om att ge det informella nätverket möjlighet att stödja missbrukaren i sin rehabiliteringsprocess och samtidigt ge nätverket en chans att få information och kunskap om hur rehabiliteringsprocessen fungerar, och där kan det formella nätverket vara en resurs. All erfarenhet pekar på att förändring går fortare om någon som är viktig för klienten är med i behandlingen (Grip, 2005). Att få se helheten i ett nätverksperspektiv kan innebära att man ser att problemen beror på sammanhangen och inte individen och det kan i sin tur leda till att man får en mer öppen dialog (Eriksson & Greiff, 2004:2).

5.6 Lösningsfokuserat synsätt

I det lösningsfokuserade synsättet är brukaren experten och kan hitta lösningar på problem tillsammans med behandlaren. Brukaren ska med hjälp av behandlaren finna nya tankegångar som han eller hon ska kunna använda sig av för att förmå hitta ett mer problemfritt liv. Det lösningsfokuserade arbetet bygger på fem faser: beskriva problemet, utveckla välformulerade mål, leta efter undantag, feedback av behandlaren som avslutning på samtalet samt att framåt utvärdera brukarens framsteg (Berg & De Jong, 2003). Det är inte nödvändigt att förstå problemets orsak för att komma till en förändring. I det lösningsfokuserade arbetet utgår man ifrån att brukarens problem är utmaningar som kan lösas genom att fokusera på framtiden (Ahola & Furman, 1990). De tre grundprinciperna inom det lösningsfokuserade arbetet säger

”laga inte det som inte är sönder”, ”om det fungerar – gör mer av det”, ”om det inte fungerar –

gör något annorlunda” (Söderquist, 2003).

6. Resultat av empiri

Samtliga personer är avidentifierade.

6.1 Intervjupersonerna

”Birgitta” är i femtioårsåldern och har varit inskriven i ÖVT i ett år och hon känner sig nu redo att avsluta sin tid där. För henne är det första gången hon är med i ÖVT. Birgitta beskriver att hon tidigare har levt ett vanligt ”Svenssonliv”, hon har arbetat och tagit hand om sin familj. För 15 år sedan upplevde Birgitta att hon hade problem att kontrollera sin alkoholkonsumtion, för ett år sedan genomförde hon sin första behandling och hon har varit nykter sedan dess. Hon har gått i öppenbehandling för sitt missbruk och samtidigt varit inskriven i ÖVT, i dagsläget arbetstränar hon inom kommunen.

”Stefan” är i trettioårsåldern och är nyligen avslutad på ÖVT efter att ha varit med i ca tio månader. Han har varit med en gång tidigare. Stefan har fast jobb och familj. Han beskriver att drogerna kom in i hans liv i övre tonåren. När Stefan var i tjugofemårsåldern så började han inse att han hade problem med drogerna. Han har genomgått ca fem längre behandlingar och några kortare. Stefan har haft flera långa drogfria perioder och nu har han varit drogfri i tio månader.

”Lotta” är i trettioårsåldern och har varit med i ÖVT i ca åtta månader. Det är första gången hon är inskriven. Lotta är särbo och har barn sedan ett tidigare förhållande. Hon berättar att hon var 14 år första gången hon provade droger och att hon aldrig har varit drogfri ett helt år förrän nu. Lotta har genomgått åtta behandlingar för sitt missbruk, den sista behandlingen var i form av öppenvård och samtidigt är hon inskriven i ÖVT. I dagsläget arbetstränar hon inom kommunen.

”Lennart” är fyrtioårsåldern och har varit inskriven i ÖVT i ca tre månader. Han har varit med en gång tidigare. Lennart är ensamstående. Han var i tjugoårsåldern då han insåg att han hade problem med droger. Lennart har tidigare genomgått flera behandlingar och i dagsläget går han i öppenbehandling samtidigt som han är med i ÖVT. Lennart har tidigare haft flera års drogfrihet. Nu har han varit drogfri i sju månader.

”Karin” är i tjugoårsåldern och har varit med i ÖVT i nio månader. För Karin är det första gången hon är med. Hon är särbo och har ett barn sedan ett tidigare förhållande. Karin berättar att hon provade droger första gången för några år sedan. Hon har genomgått en behandling för sitt missbruk samtidigt som hon har varit inskriven i ÖVT. Karin har varit drogfri i tio månader. Sedan några månader tillbaka arbetstränar hon inom kommunen.

6.2 Vägen till Öppenvårdsteamet

Birgitta fick kontakt med ÖVT under tiden hon vistades på ett behandlingshem för sitt

alkoholmissbruk. Hon beskriver att hon har lite svårt att komma ihåg exakt hur det gick till

när hon fick kontakt med ÖVT. Den första tiden på behandlingshemmet upplever Birgitta att

hon befann sig i ett chockliknande tillstånd. Hon minns att socialtjänsten besökte henne och

presenterade verksamheten samt att de upprättade en behandlingsplan tillsammans. Efter att

hon genomfört behandlingen blev hon inskriven i ÖVT.