UPPSALA UNIVERSITET Rättad och godkänd efter granskning Institutionen för neurovetenskap
Fysioterapeutprogrammet Vetenskapsmetodik IV
Examensarbete 15 HP, grundnivå
Författare Handledare
Fabricius, Pontus Sören Spörndly-Nees
Parkman, Viktor Universitetsadjunkt
Fysioterapeutstudenter Institutionen för neurovetenskap
Redovisad maj 2018 Uppsala Universitet
Varför gör du inte som jag säger?
-
En kvalitativ intervjustudie om
fysioterapeuters erfarenheter kring patienters
följsamhet till icke övervakad träning
Förord
Vi vill tacka alla som har varit inblandade i den här studien. Ett extra stort tack till
informanterna för ert deltagande i studien och till vår handledare Sören Spörndly-Nees för konstruktiva och värdefulla synpunkter.
Tack!
Viktor och Pontus
Uppsala den 11 maj 2018
Sammanfattning Bakgrund
Följsamhet till hemträning hos patienter inom primärvården är ofta undermålig. För att en behandling ska få ett önskvärt resultat är det nödvändigt att patienten följer
rekommendationerna från sin fysioterapeut.
Syfte
Syftet var att undersöka vilka erfarenheter fysioterapeuter, verksamma inom primärvården, har kring vilka faktorer i det kliniska arbetet som ökar patienters följsamhet till icke
övervakad träning samt hur de utvärderar graden av följsamhet.
Design och metod
Studien har kvalitativ deskriptiv design med semistrukturerade intervjuer som
datainsamlingsmetod. Databearbetning genomfördes enligt Graneheim och Lundmans modell för innehållsanalys.
Resultat
Totalt intervjuades sex fysioterapeuter. De huvudsakliga påverkande faktorerna var;
användning av olika behandlingsstrategier, genomförande av uppföljning, patientens hälsostatus och förutsättningar, fysiologiska förklaringsmodeller, verksamhetens resurser, fysioterapeutens karaktäristika samt patienters ålder och kön. Utvärderingen av följsamhet skedde genom samtal och utvärdering vid återbesök med patienten.
Konklusion
En del av faktorerna kopplat till följsamhet kan vara svåra att påverka som fysioterapeut, exempelvis patientens hälsostatus, medan det går bättre att påverka andra faktorer i fysioterapeutens kliniska arbete, såsom att individanpassa träningen, använda sig utav förklaringsmodeller och ta hjälp av andra professioner.
Key words
Physiotherapy, adherence, non supervised training
Abstract Background
Adherence to non-supervised training in primary care patients is often insufficient and there are no clear methods for improving and evaluating adherence. For a treatment to have a desirable result, it is necessary that the patient follows the recommendations from his physiotherapist.
Aim
The purpose of the study was to investigate what experiences physiotherapists who work in primary care have about what factors in their clinical work that increase patient adherence to non-supervised training and how they evaluate the degree of adherence.
Design och methods
The study has a qualitative and descriptive design with semi-structured interviews as data collection method. Data processing was carried out according to Graneheim and Lundman's content analysis model.
Results
A total of six physiotherapists were interviewed. The main impact factors were; use of different treatment strategies, follow-ups, patient’s health status and conditions, explanatory models, resources, physiotherapist's characteristics and age and gender of the patient. The evaluation of adherence is basically done through conversations and evaluation during patient follow up.
Conclusions
Some of the factors linked to adherence may be difficult to influence as a physiotherapist, such as the patient's health status, while it is easier to influence other factors in the
physiotherapist's clinical work, such as; personalizing the training, using explanatory models and utilizing other professionals.
Key words
Physiotherapy, adherence, non supervised training
Innehållsförteckning
1. BAKGRUND 1
1.1 Följsamhet till träning 2
1.2 Mätning av följsamhet 3
1.3 Problemformulering 3
2. Syfte och frågeställningar 3
3. METOD 4
3.1 Design 4
3. 2 Urval 4
3.3 Inklusionskriterier 4
3.4 Datainsamlingsmetoder 5
3.5 Genomförande 5
3.6 Databearbetning 5
3.8 Etiska överväganden 7
4. RESULTAT 7
4.1 Bakgrundsdata - informanter 7
4.2. Uppnå patientföljsamhet i det kliniska arbetet samt utvärdera följsamhet 8
5. DISKUSSION 13
5.1 Resultatsammanfattning 13
5.2 Resultatdiskussion 13
5.2.1 Hälsostatus, patientens förutsättningar, resurser, ålder och kön 13
5.2.2 Behandlingsstrategier 13
5.2.2.1 Förenkla, lustfylld träningsform 13
5.2.2.2 Hjälp av andra professioner, beteendeförändringsstrategier 14
5.2.3 Förklaringsmodell 14
5.2.4. Erfarenheter hos primärvårdsfysioterapeut av att utvärdera följsamhet hos sina patienter. 15
5.3 Överförbarhet och trovärdighet 16
5.4 Metoddiskussion 16
5.5 Klinisk betydelse för framtida forskning 18
5.6 Konklusion 18
6. REFERENSER 19
1
1. BAKGRUND
Smärta i rörelseorganen är en vanligt förekommande anledning till att patienter söker sig till öppenvården. Detta medför kostnader för samhället. Bland annat genom utgifter för
sjukskrivning, rehabilitering och förtidspensionering, som har ökat kraftigt de senaste åren (1).
Träning som behandling har visat sig ha en god effekt för att minska symptom, minska funktionsnedsättning, och öka funktion avseende flera olika problemområden hos patienter med muskuloskeletala besvär (2). Fysisk aktivitet, som räknas som en generell form av träning definieras av folkhälsomyndigheten (3) som “... all form av kroppsrörelse som är ett resultat av skelettmuskulaturens sammandragning och som resulterar i ökad
energiförbrukning”.
Fysioterapeuter arbetar genom att analysera patienters problem ur ett biopsykosocialt perspektiv och därefter, tillsammans med patienten, utforma en behandlingsplan som ofta innebär träning för muskler för att förbättra patienternas funktion och livskvalitet (4). För att uppnå en god behandlingseffekt krävs det att patienten har en god följsamhet till den
rekommenderade träningen. Detta innebär att beteendemedicin, som har blivit ett växande område inom fysioterapin, får sin plats i behandlingen. Genom att beakta de psykologiska och sociala faktorerna blir behandlingen mer individanpassad och sannolikheten för att en beteendeförändring ska ske ökar. Detta tillämpas genom att främja och utnyttja inre faktorer hos patienten såsom förväntningar och föreställningar och yttre faktorer, såsom kontakt med vänner och familj (5).
I strävan efter att lyckas med beteendeförändringar hos patienter kan man söka förståelse i teorier som syftar till att beskriva och förklara beteendeförändringen. “The Health Belief Model” är en teori som beskriver hur beteendeförändringar sker relaterat till vår hälsa. Teorin bygger på att människor, med någon form av sjukdom eller skada, har varierande sannolikhet att genomgå en beteendeförändring. Faktorer som ökar benägenheten att ändra ett beteende är om hälsotillståndet upplevs hotfullt samtidigt som konsekvenserna av beteendeförändringen upplevs gynnsamma (6). För att öka sannolikheten för att en patient ska lyckas med sin behandling, så krävs det att fysioterapeuten identifierar eventuella hinder hos patienten för att tillsammans med denna uppnå ett önskvärt resultat (7).
2
En annan teori, som belyser olika stadier inom beteendeförändring är ”The Transtheoretical Model” (TTM) (8). I TTM beskrivs olika faser om huruvida en person är benägen att
genomgå en beteendeförändring, hur det ska gå till och planering för vidmakthållning av det nya beteendet. Fördelarna med TTM anses vara att har man väl lyckats identifiera vilken fas en patient befinner sig i, kan vårdgivaren anpassa sin behandlingsstrategi gentemot patienten för att få till en beteendeförändring.
1.1 Följsamhet till träning
En stor del av fysioterapeuters behandling består av träning som patienten får utföra på egen hand. Vi har valt att definiera all form av rekommenderad träning som sker utan övervakning av fysioterapeut under begreppet “icke övervakad träning”.
Det finns en problematik med att patienter inte följer dessa rekommendationer, bland annat när det kommer till att genomföra träningsprogram eller enstaka övningar hemma (9). Att förstå varför det blir så och vad man kan göra för att förbättra situationen blir alltmer angeläget då antalet patienter som får någon form av rekommendation att träna från sin fysioterapeut ökar, bland annat genom fysisk aktivitet på recept (FaR) (10). En systematisk litteraturöversikt av studier gällande patienter med kronisk ländryggssmärta visar att patienter med en god följsamhet till individanpassade träningsprogram har en ökad fysisk förmåga och får en smärtreducerande effekt av träningen jämfört med patienter som har sämre följsamhet (11). Detta understryker att patienter som får en adekvat undersökning och behandling har mycket att vinna på att genomföra den träning som rekommenderas.
Vanliga orsaker till dålig följsamhet av träningsprogram som behandlingsinsats har, av Leijon et al. (11), delats in i följande kategorier: sjukdom, smärta, låg motivation, tidsbrist,
ekonomiska faktorer och övriga faktorer (12).
En enkätstudie visar vilka faktorer fysioterapeuter upplever vara viktigast för patienternas följsamhet. De högst rangordnade kategorierna är; påverkningsbara faktorer hos patienten (exempelvis motivation och självförtroende) och egenskaper hos fysioterapeuten (exempelvis kommunikation och användning av påminnelser). Fysioterapeuterna listade också vad de själva använde sig av för metoder för att öka följsamheten hos patienterna. Resultaten visade att de flesta individanpassade träningen, informerade patienten och själva instruerade
övningar (13).
3
1.2 Mätning av följsamhet
I den här studien har vi valt att översätta och tolka begreppet följsamhet efter engelskans
“adherence” som definieras enligt WHO:s definition; “... i vilken utsträckning en persons beteende - ta sin medicin, följa en kosthållning, och/eller genomgå förändring av livsstil, korresponderar med överenskommen rekommendation från vårdkontakt” (14).
Tidigare forskning har visat att det finns svårigheter när det gäller att mäta följsamhet. Kritik har riktats mot reliabiliteten och validiteten, eftersom mätmetoderna baserats på patienters självrapportering (15).
En del av de existerande mätmetoderna visar sig dock ha god validitet för specifika
aktiviteter. Exempelvis kan en stegräknarmonitor vara valid för att undersöka beteendet att gå för en patientgrupp där det är ett huvudinslag i rehabiliteringen (16). Andra metoder som har visat sig fungera bra är accelerometer och aktivitetsdagbok. Frost et al. (16) menar dock i sin studie att dessa metoder bara kan generaliseras till vissa patientgrupper, däribland kvinnor och KOL-sjuka. Dessutom är antalet högkvalitativa studier gjorda på mätmetoderna få. Den relativa bristen på valida och reliabla mätverktyg begränsar således möjligheten att mäta andra aktiviteter (16). Möjligen har denna kunskapslucka föranlett fysioterapeuter att modifiera och utveckla egna metoder för att undersöka följsamhet.
1.3 Problemformulering
Sammanfattningsvis finns en del studier som undersökt patienters grad av följsamhet i
samband med icke övervakad träning. Många av dessa har ämnat kartlägga vilka faktorer som verkar vara förstärkande eller hindrande för följsamheten till icke övervakad
träningsrekommendation. Ett begränsat antal studier tycks dock ha undersökt fysioterapeuters syn kring hur man i sin profession arbetar kliniskt med följsamhet samt utvärderar grad av följsamhet. Något som vore av intresse och viktigt att beakta för att optimera effekten av fysioterapeuternas rekommenderade icke övervakade träning, vilket kräver en god följsamhet.
2. Syfte och frågeställningar
Syftet med studien var att undersöka vilka erfarenheter fysioterapeuter, som är verksamma inom primärvården, har om vilka faktorer i det kliniska arbetet som ökar patienters följsamhet till icke övervakad träning samt hur de utvärderar graden av följsamhet.
Frågeställning 1: Vad upplever fysioterapeuter inom primärvården vara av vikt i sitt kliniska arbete för att få en god följsamhet hos sina patienter?
4
Frågeställning 2: Vilka erfarenheter har fysioterapeuter inom primärvården av att utvärdera följsamheten hos sina patienter?
3. METOD 3.1 Design
Denna studie har en kvalitativ deskriptiv design med intervju som datainsamlingsmetod.
Valet av design har gjorts då vi anser att ämnet inte är tillräckligt utforskat och få studier har fokuserat på fysioterapeutens syn kring sina patienters följsamhet. Resultatet från denna studie skulle således kunna komplettera tidigare forskning. Då följsamhet har visat sig vara ett komplext ämne metodologiskt att undersöka lämpar sig en mer induktiv ansats i forskningen för att belysa fysioterapeutens erfarenheter av detta. Därför ansågs en kvalitativ studie som belyser fysioterapeuters erfarenheter från kliniskt arbete om följsamhet hos patienter vara passande. Överförbarheten kan enligt Graneheim och Lundman 2003 (17) stärkas om man tar hänsyn till vissa aspekter. Detta genom att noggrant definiera och beskriva forskningens kontext, urvalet av informanter och deras karaktäristika, samt på ett adekvat sätt bearbeta och analysera data (17).
3. 2 Urval
I region Uppsala län finns det 50 vårdcentraler (18) där de mest centralt belägna valdes ut.
Totalt kontaktades tio offentliga och åtta privata vårdcentraler. För att utföra en studie i den offentliga primärvården krävs ett tillstånd (19) som införskaffades med premissen om att maximalt inkludera tre informanter verksamma inom den offentliga primärvården till studien (bilaga 5).
Av de vårdcentraler som kontaktades svarade sex offentliga och tre privata vårdcentraler varav totalt sex vårdcentraler accepterade medverkan i studien. Då urvalet blev något begränsat, men tillräckligt för att genomföra studien, valdes ett bekvämlighetsurval (20) där de fysioterapeuter som accepterade deltagande valdes ut för intervju.
Region Uppsala valdes ut på grund av den geografiska fördelen för författarna.
3.3 Inklusionskriterier
Personen skulle ha en pågående anställning som fysioterapeut inom primärvården i region Uppsala.
5
3.4 Datainsamlingsmetoder
Intervjuerna baserades på en frågeguide (bilaga 1) innehållande fem frågor som berörde fysioterapeutens upplevelse av patienters följsamhet samt hur de kliniskt arbetar för att få en god följsamhet och hur de utvärderar följsamheten. Samtliga semistrukturerade intervjuer var personliga möten där informanten och de två författarna var de enda närvarande. Författarna höll i tre intervjuer vardera och dessa varade mellan 17 och 26 minuter. Den som inte höll i intervjun närvarade som bisittare och bidrog med att ställa följdfrågor eller kompletterande frågor under intervjuns gång. Intervjuerna spelades in med en diktafon som var utlånad av institutionen för neurovetenskap på Uppsala universitet. Totalt genomfördes sex intervjuer varav den första intervjun fungerade som en pilotintervju för att säkerhetsställa frågornas precision. Pilotintervjun fungerade bra och användes därför i studien.
Vår strävan var att intervjua fysioterapeuter med olika lång tid av arbetserfarenhet för att erhålla en så nyanserad bild av ämnet som möjligt, och på så sätt öka trovärdigheten (17).
Därför fick informanterna även fylla i sin arbetslivserfarenhet på en enskild blankett (bilaga 5).
3.5 Genomförande
Innan vårdcentralernas verksamhetschefer kontaktades skickades en skriftlig ansökan till primärvårdsdirektören i region Uppsala om att få utföra en studie inom den offentliga primärvården. När denna ansökan godkändes (bilaga 5) mejlade författarna respektive verksamhetschef på de utvalda vårdcentralerna. Därefter togs kontakt direkt med
fysioterapeuter som fick läsa igenom informationsbrevet för studien (bilaga 3). Vid tillfället då intervjun ägde rum fick även informanterna fylla i en blankett (bilaga 4) med frågor gällande deras kompetens och bakgrund.
3.6 Databearbetning
Analysprocessen inleddes med att författarna transkriberade samma analysenhet var för sig för att sedan jämföra transkriptionernas kvalitet och författarnas noggrannhet. Därefter transkriberade författarna de kvarstående analysenheterna var för sig. I transkriberingen togs pauser, skratt, felsägningar, hostningar och nysningar bort. När samtliga analysenheter var transkriberade lyssnade och läste författarna igenom varandras transkriberingar och utförde eventuella korrigeringar för att innehållet skulle bli så korrekt som möjligt. Transkriberingen av intervjuerna ägde rum i takt med att intervjuerna genomfördes.
6
En standardiserad metod för innehållsanalys användes för att analysera och kategorisera textmassa och citat från de transkriberade intervjuerna (17). Innehållsanalysen inleddes med att de transkriberade texterna först lästes igenom enskilt av författarna och sedan diskuterades tillsammans, för att få en bra helhetsbild av innehållet. Därefter togs, med tanke på studiens frågeställningar, relevanta meningsbärande enheter ut från textmassan. Dessa meningsbärande enheter sammanfattades sedan, med samma kärninnehåll, till kondenserade meningsbärande enheter. Sedan abstraherades dessa enheter och tolkades med koder, vilka lade grunden för subkategorier och kategorier. Författarna arbetade tillsammans med de två första intervjuerna för att känna trygghet i hur de meningsbärande enheterna togs fram. Därefter bearbetade författarna de resterande intervjuerna enskilt med undantag för de tillfällen då det uppstod tveksamheter som krävde en gemensam diskussion.
Analysen hade en induktiv ansats. Det vill säga insamlad data bearbetades och sorterades i enlighet med kärninnehållet från de meningsbärande enheterna utan några förutbestämda subkategorier. Databearbetning gick till på så sätt att samtliga meningsbärande enheter och koder skrevs ut i två exemplar och klipptes ut till enskilda enheter. Sedan sorterade författarna dessa koder var för sig i buntar som på något sätt förenade koderna. När detta var gjort
jämfördes innehållet i buntarna och de likheter som fanns lade grunden till subkategorier. De koder som hade tolkats olika diskuterades muntligen och fick sedan en placering till en lämplig subkategori. Denna process fortsatte till samtliga koder hade blivit placerade i en subkategori. När subkategorierna var fastställda sammanfogades de som berörde liknande ämnen och bildade därmed en kategori. Exempel på subkategorier som skapade kategorin
“behandlingsstrategier” var “hjälp av andra professioner”, “förenkla” och “övervakad träning”. Se tabell 1 för exempel på analysprocessen. När detta var gjort fördes de nya tabellerna över från papper till digital form. Totalt blev det nio kategorier med 18 tillhörande subkategorier. Frågeställning ett mynnade ut i åtta kategorier och 15 subkategorier, och frågeställning två i en kategori och tre subkategorier. Under analysprocessen arbetade författarna tillsammans i en triangulering med sin handledare för att öka samstämmigheten kring kategoriernas utformning.
7
Tabell 1. Exempel på analysprocessen.
Meningsbärande enhet Kondenserad meningsbärande enhet
Kod Subkategori Kategori
… jag har i alla fall upplevt stor skillnad gällande följsamhet till träning och effekter av träning hos de patienter som jag t. ex tränar med tillsammans i gym, två gånger i veckan, en grupp, gentemot de som jag träffar och som tränar på egen hand.
Jag har upplevt stor skillnad gällande följsamhet och effekter av träning hos de patienter som jag tränar med tillsammans i gym två gånger i veckan gentemot de som tränar på egen hand.
Skillnad i följsamhet vid övervakad gymträning.
Övervakad träning
Behandlings- strategier
3.8 Etiska överväganden
Informanterna fick information om vad studien skulle handla om, samt hur datainsamlingen i form av intervjuer skulle gå till. Dessutom redogjordes det för hur personuppgifter och data skulle hanteras och användas. Konfidentialitet för informanterna har vidtagits, med innebörd om att uppgifter om informanterna inte lämnas vidare till andra personer som exempelvis arbetsgivare. Eventuella fördelar med att delta i studien förmedlades också, såsom att själv få ökad förståelse för ämnet. Informanterna fick ange en mejladress dit den färdiga studiens resultat skickades efter att ha blivit godkänd. Informanternas deltagande i studien var helt frivilligt, vilket innebar att deltagarna när som helst hade möjlighet att avbryta sitt deltagande utan vidare förklaring. Som ansvariga för studien gav författarna ut sina kontaktuppgifter, för att kunna finnas tillgängliga och svara på frågor. När de deltagarna i studien kontaktades fanns ett samtyckesformulär bifogat, där det framgick att informanterna tagit del av informationen och godkände sitt deltagande.
Författarna ansökte om tillstånd för att få utföra studien i region Uppsala enligt riktlinjer från Landstinget i Uppsala Län (19).
4. RESULTAT
4.1 Bakgrundsdata - informanter
Tre fysioterapeuter från den offentliga och tre från den privata primärvården i Uppsala län inkluderades. Åldersspannet på de intervjuade var 22-31 år. Den som arbetat kortast tid inom
8
primärvård hade arbetat i åtta månader, och den som arbetat längst i sju år. Tidigare erfarenheter samt vidareutbildning varierade mellan informanterna. Se tabell 2 för bakgrundsinformation om informanter.
Tabell 2. Bakgrundsinformation hos informanter.
INFORM- ANT
ÅLDER ARBETE
INOM PRIMÄR- VÅRD
ARBETE INOM ANDRA
FYSIOTERA- PEUTISKA OMRÅDEN
VIDAREUTBILDNING
1 23 år 1 år Nej. - Biomekanik och motorisk
kontroll.
- OMT steg 1 (ortopedisk manuell terapi).
- Diplomerad massör.
2 29 år 2 år Med hjärnskador. - Diagnostik ultraljud.
3 26 år 3 år Arbete inom
kommunen, privat klinik.
- Magister idrottsmedicin.
4 31 år 7 år Nej. - OMI (ortopedisk medicin).
Akupunktur.
- Masterutbildning idrottsvetenskap 1.
- Idrottsfysiologi (sista terminen).
- Motiverande samtal.
- Beteendemedicin.
5 8 månader - - Ingen vidareutbildning.
6 27 år 5 år Specialiserad
rehabilitering. - OMT steg 1 och 2 (ortopedisk manuell terapi).
4.2. Uppnå patientföljsamhet i det kliniska arbetet samt utvärdera följsamhet
Vid analys av data framkom nio kategorier samt 18 subkategorier, relaterade till vårt syfte och frågeställningar. Båda frågeställningarna redovisas först tillsammans med representativa kondenserade meningsbärande enheter i tabellform, tabell 3, och därefter beskrivs
kategorierna i löpande text. Kategorin tillhörande frågeställning två beskrivs sist i både tabell och den löpande texten.
9
Tabell 3. Vad fysioterapeuter inom primärvården upplever vara av vikt för sitt kliniska arbete för att få en god följsamhet hos sina patienter samt hur de utvärderar följsamhet.
Kategori Sub-kategori Kondenserad meningsbärande enhet Behandlings-
Strategier
Hjälp av andra professioner
Hänvisa vidare och erbjuda den hjälp som finns. (2) Jag tror det skulle vara till nytta att träffa två professioner samtidigt lite oftare (6)
Förenkla Rätt svårighetsgrad, måste man läsa på lappen varje gång, då blir det för svårt. (2)
Man försöker få in det i vardagliga aktiviteter, nu ska vi göra det efter jag har ätit middag. (3)
Vill man få med dem på tåget så ska man inte ge dem för mycket att göra. (2)
Lustfylld träningsform Tycka att det är roligt. (5) Beteendeförändrings-
strategier
Ett verktyg som jag använder med patienter som lider av psykisk ohälsa eller gått igenom något livstrauma är självmonitorering. (6)
Det är inget man tänker på; nu ska jag använda mig av den här beteendemedicinska modellen. MI har jag haft nytta av. (1)
Smärta Att de får rätt smärtlindring. Gör det ont i början när de
tränar, då slutar de ofta göra övningarna även om det vore bra på långt sikt. (1)
Det blir lite kämpigare med folk som har haft långvariga smärtproblem. (3)
Hälsostatus Psykosocialt Tänka på olika faktorer, hur det är hemma och ta med sig hela den biten (1)
De som både har psykiska och fysiska problem kan bli tunga, de följer också rekommendationerna sämre. (1) Allvarlighetsgrad av
åkomma
Om en patient har knäledsartros och fem kilos viktnedgång skulle vara lösningen, spelar det inte roll hur enkelt du gör det för patienten. (2)
Patientens förutsättningar
Tidigare erfarenhet En person som har en träningshistorik som gärna tränar, denne har ju mer resurser egentligen, rent kunskapsmässigt också. (2)
Ens syn på vården. Patienter från andra länder där man har en helt annan utformning av vården har ofta en väldigt passiv syn på behandling. (5)
Ens inställning från början, men också om man har träffat en fysioterapeut tidigare och inte upplevt att det har hjälpt. (5)
Egen motivation Nu är folk mer motiverade oavsett om man idrottar eller inte. Man har ett mål att bli bättre och förstår att man behöver göra saker själv. (4)
Många är omotiverade till att träna. (1)
Livssituation Tidsaspekten är en stor del i samhället. Folk jobbar, är stressade och har mycket att göra. Så tidsmässigt är det viktigt, det påverkar ganska mycket. (3)
Förklarings- modeller
Fysiologiska
verkningsmekanismer
Förklaringsmodell, problemet och varför övningarna och träningen är viktig just i det här läget. (4) Betona vinster Man får sälja in övningen under en kort period med
tydligt slut då man förväntar sig att det ska bli bra om patienten gör det. (6)
10
Man kanske behandlar någonting och visar hur en muskel kan göra något bättre. Man får hitta någons motivator med olika knep. (4)
Resurser Tillgång till träningsanläggning
Vi har samarbete med gym och kan gå dit med patienter. Det tror jag är en avgörande faktor. Annars svårt att bli framgångsrik i sin behandling, just på grund av följsamheten hos patienterna. (2)
Tid med patient Jobbar man inom primärvården finns det begränsningar i hur mycket du kan träffa patienten. Hade jag kunnat träffa en patient varje vecka tror jag följsamheten hade ökat. (5)
Allians mellan behandlare och patient
Förhållningssätt Den första strategin är att bygga förtroende, så att man är överens om att det är en bra relation. (5)
Samband Personkemin kan spela roll såklart och då kan man be någon att byta. (4)
Ålder och kön Jag tror generationen före oss har en helt annan tilltro till sjukvården av vad vår generation har. Vi är mycket mer ifrågasättande och vill ha svar på saker. (6) Unga studenter, följsamma, vana att ha läxa. Är du en medelålders man så har du inte alls samma följsamhet, inte samma vana att göra som någon annan säger. (2) Utvärdering Objektiv utvärdering Om man följer upp och repeterar övningarna så vet
personen i fråga inte ens vad som ska göra så blir det ju ganska uppenbart att följsamheten inte har varit den bästa. (C)
Subjektiv utvärdering Jag litar nog väldigt mycket på de muntliga samtalen man har. (5)
Självklart brukar jag fråga hur det har gått. (4) Återbesök Det är viktigt med sena återbesök. Antingen
telefonkontakt eller återbesök för att se att det fortfarande fungerar och om det är några frågor som har dykt upp. (4)
Behandlingsstrategier
Fyra subkategorier framkom som är relaterade till olika sätt att arbeta med behandling; hjälp av andra professioner, förenkla, lustfylld träningsform och beteendeförändring.
Några informanter tog upp vikten att ta hjälp av andra professioner för att underlätta och öka chanserna för en god följsamhet. I vilken utsträckning man väljer att hänvisa patienter vidare varierar informanter emellan.
Att förenkla för patienten, exempelvis genom att inte ge patienten för mycket att göra, hitta rätt svårighetsgrad i övningarna samt hjälpa patienten att hitta rutiner för sin träning. Förutom detta så är det av vikt att träningen upplevs som rolig för patienten för att den icke-övervakade träningen ska bli genomförd.
11
Att arbeta med beteendeförändring är något vissa av informanterna tyckte kunde ha en god effekt, framför allt om patienterna har en besvärsbild som innefattar psykosocial ohälsa.
Många informanter menade att de använder inslag av beteendemedicinska verktyg eller modeller, snarare en exakt så man lär sig att använda dem i utbildningen.
Smärta
Att i klinik försöka lindra patientens smärta kan gynna följsamheten. Detta skulle kunna göras genom att instruera i avlastande positioner eller manuellt guida patientens rörelser på ett sådant vis att smärta undviks.
Hälsostatus
Vissa faktorer som inte direkt kan kopplas till det kliniska arbetet, kan enligt informanter påverka grad av följsamhet. Patienters psykosociala status samt allvarsgraden av det fysiska tillståndet är faktorer som kan spela in. Upplevelse av god psykosocial och fysisk hälsa verkar informanterna se som förutsättningar för god följsamhet.
Patientens förutsättningar
Förutsättningar kopplade till patienten är något som flera av informanterna menar kan påverka graden av följsamhet. En av dessa, tidigare erfarenhet kan direkt kopplas till chans till
följsamhet på det sättet att man med en god träningsvana troligt har mer resurser och mindre motstånd till att börja träna samt vidmakthålla beteendet att träna. Omvänt förhållande gäller vid låg grad av träningsvana. Tidigare erfarenhet kan också påverka patientens inställning till vård och förväntningar på denna, vilket i förlängningen kan påverka följsamheten.
Informanterna menar också att det finns någon mån av egen motivation hos patienten som har inverkan i sammanhanget.
I vilken livssituation en patient befinner sig i skulle kunna påverka följsamheten då den kan innebära tidsbrist, stress och således viss svårighet att följa rekommenderade åtgärder.
Förklaringsmodell
Ett verktyg för att skapa förutsättningar för god följsamhet är enligt informanter att använda sig av olika förklaringsmodeller i patientmöten. Dels kan man som fysioterapeut ge en förklaring för de bakomliggande fysiologiska verkningsmekanismerna samt förmedla vilka vinster en patient kan erhålla med en behandling, för att öka följsamheten.
12
Resurser
Informanterna menar att vilka resurser som finns att tillgå är kopplat till följsamhet.
Träningsanläggning och total tid med patienter ges som exempel på viktiga resurser.
Smidigheten att kunna ta med patienterna in i träningslokal på plats skulle kunna öka chanserna för en god följsamhet till icke-övervakad träning, med en pedagogisk och motiverande komponent. En ökad total tid med patienten skulle kunna innebära mer tid för exempelvis beteendeförändringsarbete samt möjlighet för tätare återbesök.
Allians mellan behandlare och patient
Något som framkommer av informanterna är hur ens förhållningssätt till patienten samt ens egen personlighet påverkar följsamheten. Att bygga förtroende hos patienten är något som ses som viktigt för att öka chanserna till en god patientföljsamhet. Att vara rak och ärlig nämns också kunna stärka följsamheten.
Ålder och kön
Ålder och kön hos patienterna, är något som informanterna menar har betydelse för hur följsamheten kommer att vara. Unga och studerande beskrivs som mer kritiska till
information, samtidigt som de är vana att göra som andra människor säger. Medan den äldre generationen har större tilltro till vården.
Uppföljning
Hur man som fysioterapeut kan utvärdera följsamhet kan delas in i två delar; objektiv utvärdering och subjektiv utvärdering. Att på något sätt mäta patientens framsteg eller att kontrollera om denne genomför övningen korrekt är ett sätt att mer objektivt utvärdera patientens följsamhet. I den subjektiva utvärderingen baserar man sin bedömning på själva samtalet med patienten, där man genom frågor och dialog skapar sig en uppfattning kring om patienten har varit följsam till träningen.
Även de kliniska resonemangen i mötet med sin patient kan enligt informanterna ses som ett sätt att utvärdera grad av följsamhet, då man genom detta kan synliggöra framsteg och på ett pedagogiskt sätt förmedla en förståelse för att en behandling hänger samman med ett
förbättrat tillstånd. Att använda sig av återbesök ses också som en viktig funktion på det sättet att man kan stämma av om något behöver anpassas samt generell kontroll av framsteg.
13
5. DISKUSSION
5.1 Resultatsammanfattning
Den här studien syftade till att studera fysioterapeuters upplevelser om vad som påverkar följsamheten i deras kliniska arbete och hur den utvärderas.
I resultatet identifierades följande kategorier angående fysioterapeuters upplevelser om vad som påverkar följsamheten i det kliniska arbete; behandlingsstrategier, smärta, patientens hälsostatus, patientens förutsättningar, förklaringsmodeller, resurser, ålder och kön samt hur fysioterapeuten agerar lyftes som påverkande faktorer.
Studiens andra frågeställning gällande fysioterapeuters erfarenhet av att utvärdera följsamhet resulterade i en kategori, “utvärdering”, med tre tillhörande subkategorier. Dessa tre var objektiv utvärdering, subjektiv utvärdering samt återbesök.
5.2 Resultatdiskussion
5.2.1 Hälsostatus, patientens förutsättningar, resurser, ålder och kön
Vissa områden tycks vara mindre påverkningsbara, men fortfarande ha en betydelse för följsamhet. Patientens förutsättningar i form av hälsa eller livssituation, fysioterapeutens resurser gällande träningsanläggning och tid med patient, samt ålder och kön tas upp som opåverkbara områden. Tidigare studier som har undersökt följsamheten hos patienter har listat liknande faktorer som påverkar följsamheten. Bland annat belyser Leijon et al (12) hur
sjukdom och smärta, ekonomisk situation och tidsbrist, som är exempel på självrapporterade faktorer, påverkar patienternas följsamhet negativt. Dessa försvårande faktorer framkom även under denna studie, men även hur fysioterapeuter resonerar kring behandling av sina
patienter.
5.2.2 Behandlingsstrategier
5.2.2.1 Förenkla, lustfylld träningsform
Vissa områden tycks fysioterapeuten kunna påverka direkt i sitt kliniska arbete, såsom att välja lämpliga behandlingsstrategier, redogöra för förklaringsmodeller tillsammans med patienten samt att anpassa sitt bemötande.
Resonemang som var vanligt förekommande var att individanpassa behandlingar och hemträningen beroende på vilken situation patienten befinner sig i. Exempel på en
individanpassning kan vara att förenkla den icke-övervakade träningen genom att begränsa
14
svårighetsgraden och antalet övningar för att på så vis uppnå en bra följsamhet. Att välja en rolig träningsform var också ett sätt att individanpassa för att få god följsamhet. En del av våra resultat samstämmer med andra studier (21, 22) som har visat att hemträningsprogram som består av sex övningar eller flera, är komplexa, eller kräver utrustning och hjälp från andra personer ger sämre följsamhet hos patienterna.
5.2.2.2 Hjälp av andra professioner, beteendeförändringsstrategier
Bilden av hur mycket engagemang och prioritering som skall göras av en fysioterapeut när det kommer till att försöka påverka patienters inställning gentemot en behandling och indirekt en god följsamhet. Alltså, när och för vem ska en fysioterapeut rikta in sin behandling mot ett beteendeorienterat område.
Data från den här studien visar att det är vanligt att hänvisa vidare patienter till andra yrkesprofessioner då tillståndet hos en patient verkar kräva en mer beteendeförändrande behandling. Dock verkar det inte finnas någon tydlig gräns om när det blir aktuellt att göra detta, utan när det enskilda patientfallet är för komplicerat, menar informanterna att det är viktigt och avgörande att involvera flera vårdprofessioner. För att uppnå bästa tänkbara följsamhet och behandling. De delade uppfattningen om huruvida en fysioterapeut kan bidra till förändringsarbete är att det säkerligen påverkas av utbildningsbakgrund, såsom vilket lärosäte man läst vid, eller vilka vidareutbildningar man har gått inom beteendemedicin.
Med utbildning inom beteendeförändringsstrategier ökar benägenheten att använda den samt troligt chansen för ett gott behandlingsresultat. Nielsen et al. (23) visar i sin studie att
fysioterapeuter som erhöll en fyra dagar lång utbildning inom KBT hade en ökad benägenhet att utnyttja kunskaperna i ämnet och upplevde positiva effekter från sina patienter. Vilket skulle kunna tyda på att de fysioterapeuter som erhåller en utbildning inom
beteendeförändring troligen tar sig an fler patienter där en sådan insats kan vara en viktig del av behandlingen. En systematisk översiktsartikel av McLean et al. (24) visar även att
hemträningsprogram kombinerat med kognitiva beteendestrategier ger bättre följsamhet de första tre månaderna efter första mötet med fysioterapeut.
5.2.3 Förklaringsmodell
Något som informanterna i den här studien menade var av vikt för en bra följsamhet hos sina patienter var en bra förklaringsmodell. Både gällande fysiologiska verkningsmekanismer och hur träning skulle påverka patientens tillstånd. I Peek et. al (13) enkätstudie framkom det att den näst viktigaste faktorn för en god följsamhet var just utbildning och information riktad
15
mot patienten. Det faktum om att vara medveten om hur träningen kan påverka ens hälsa, stämmer överens med teorierna kring The Health Belief Model (6) där patientens tro om att en behandling ger ett bra resultat, så kallat ”outcome expectancies”, är av stor vikt. Man kan anta att patienternas kunskap och förståelse kring sitt tillstånd således blir en avgörande faktor för patienternas uppfattning om behandlingen, och därmed ökar följsamheten.
Detta stämmer även överens med The Transtheoretical Model (8) som menar att man bör anpassa kommunikationen och insatserna beroende på om en patient är redo för en
beteendeförändring. Är patienten inte redo att börja träna, exempelvis en patient som inte har någon tidigare erfarenhet gällande träning, kan det vara lämpligt att förklara
verkningsmekanismerna bakom en behandling innan man börjar planera när och hur träningen ska gå till.
Något som däremot var något motsägelsefullt i förhållande till The Health Belief Model var att informanterna upplevde att låg grad av smärta hos patienterna, samt god psykosocial och fysisk hälsa verkar ses som förutsättningar för god följsamhet. Detta frångår till viss del principen i The Health Belief Model, som säger att ett låggradigt hot, vilket man skulle kunna tänka att låg smärta motsvarar, innebär en mindre sannolikhet till beteendeförändring.
5.2.4. Erfarenheter hos primärvårdsfysioterapeut av att utvärdera följsamhet hos sina patienter.
Att utvärdera följsamhet är något som tycks vara utmanande. Informanterna i vår studie menar att en stor del av utvärderingen sker i samtalet med patienten, där man gör en subjektiv bedömning av följsamheten. Ett skäl till detta är att patientgruppen är väldigt heterogen inom primärvården och det finns inte något verktyg för att utvärdera följsamheten som täcker bredden av de olika behandlingarna som patienterna erhåller. För att utvärderingen ska bli trovärdig krävs en ärlighet av patienterna, vilket troligt i sin tur kräver en god relation mellan behandlare och patient. Huruvida denna subjektiva bedömning av följsamheten ger en rättvis bild av verkligheten jämfört med mera standardiserade metoder ligger utanför studiens syfte.
Dock finns det många mätverktyg för följsamhet, såsom enkäter, dagböcker, VAS-skalor som inte har genomgått någon form av validitetstestning (14). För en del patientgrupper tycks det finnas goda mätverktyg, vilket Frost et al. (17) diskuterar gällande KOL-patienter,
självmonitorering och accelerometermätning. Mätning av följsamhet bör alltså anpassas till
16
patientgrupp, då olika instrument för mätning av följsamhet kan vara mer eller mindre lämpliga för olika patienter.
Det finns fler exempel på att det är problematiskt att utvärdera följsamheten, bland annat diskuterar Argent et al. (25) att det inte finns någon golden standard. Samt att avancerade metoder till att mäta följsamhet, skulle öka följsamheten, då patienten blir för medveten om att hen borde utföra träningen (25). I slutändan vore det rimligen ändå gynnsamt för patienten om det medför en ökad följsamhet, men problemet kvarstår att det blir svårt att få ett fullt tillförlitligt mätverktyg.
5.3 Överförbarhet och trovärdighet
Viktigt att poängtera när man ska kunna dra några slutsatser kring resultatet är att
överförbarheten, endast kan överföras till fysioterapeuter motsvarande dem vi samlat in data ifrån. Gruppen i denna studie är en ung grupp med ett relativt smalt åldersspann vilket kan ses som en begränsning för överförbarhet. Faktumet att alla informanter arbetar inom
primärvården gör resultatet mest relevant till just fysioterapeutiskt arbete inom primärvård.
Databearbetningen har genomförts metodiskt enligt Graneheim och Lundman, som har ansetts adekvat för studiens syfte och ger en förutsättning för att kunna erhålla någon form av
överförbarhet. Att samtliga informanter arbetar inom Region Uppsala, begränsar
överförbarheten till kliniker inom detta geografiska område. Dessutom har inte informanterna fått läsa igenom sina intervjuer för att korrigera sina uttalanden. Värt att notera är dock det som diskuteras av Leung (26) gällande kvalitativ forskning är att målet med den typen av studier är att fokusera på specifika frågor och områden. Således är det svårt och inte nödvändigt att sträva efter att uppnå en generell överförbarhet, utan resultatet från studien används inom det valda fokusområdet. Det är fortfarande relevant att ta hänsyn till, och inse begränsningarna i den här studiens slagkraft gällande överförbarhet. Trots att överförbarheten har uppfattats som god med tanke på en tydlig metodik och val av design för studiens
ändamål.
5.4 Metoddiskussion
En kvalitativ deskriptiv ansats valdes för att få en bra bild över vilka erfarenheter som finns i vårt undersökningsområde - patienters följsamhet inom primärvården. Under de
semistrukturerade intervjuerna var författarna noga med att vara inlyssnande och lät det gärna vara tyst en stund då informanterna funderade. Detta för att erhålla en så ärlig och
sanningsnära bild av data från informanten som möjligt.
17
Att författarna använt sig av ett bekvämlighetsurval i mån av tid kan möjligen sänka studiens tillförlitlighet, då informanterna eventuellt annars skulle kunna väljas i ett ändamålsenligt urval. Detta hade eventuellt kunnat gynna överförbarheten genom att få en bredd i ålder och erfarenhet hos informanterna, och samtidigt en tydlig avgränsning i arbetsuppdrag och typ av patientgrupp. Könsfördelningen hos informanterna var relativt jämnfördelad, med fyra kvinnor och två män, vilket kan ses som bra för överförbarheten. Det speglar även den totala könsfördelningen av kliniskt aktiva fysioterapeuter inom Uppsala län där det år 2015 arbetade 512 fysioterapeuter varav 114 män och 398 kvinnor (27). En förbättring hade varit att ha totalt fler informanter. Dock så upplever författarna sig uppnått en tillräcklig mättnad i
informationsinsamlingen, möjligen eftersom studiens område är av mindre komplex karaktär (17), och att intervjuerna snabbt tog samma form, gällande information och diskussioner.
Pilotintervjun gav författarna, förutom användbar data, också möjlighet att förtydliga och utföra enklare justeringar i intervjuguiden så att efterföljande intervjuer kunde få ett bättre flöde. Under databearbetning och dataanalys genomfördes frekvent en kontroll de två författarna emellan för att minska risken för skillnad i tolkning författarna emellan. En triangulering med handledare skedde i ett kvalitetskontrollerande syfte. Trianguleringen skedde inför framtagande av meningsbärande enheter, kondenserade meningsbärande enheter och sedan inför framtagande av kategorier och subkategorier.
För att minimera inverkan av konfirmationsbias, alltså benägenheten att söka och bekräfta sina egna hypoteser, försökte författarna innan studien sinsemellan diskutera föreställningar kring ämnet följsamhet. Syftet med det var på ett tydligt sätt klargöra vilka svar och
resonemang som förväntades från informanterna. Detta fanns med i åtanke när frågorna formulerades i ett försök på att få en så neutral infallsvinkel som möjligt. Genom att tydligt planera datainsamlingen och dataanalysen skapades förutsättningar för att behandla erhållen information på ett neutralt sätt. Ett exempel på detta var att noga hålla sig till intervjuguiden, vilken hade en struktur som var öppen i sin frågeansats. I databearbetningen försökte
författarna ha kontroll och minimera konfirmationsbias genom att aktivt se på informationen så fördomslöst och nyanserat som möjligt.
Etiska överväganden genomsyrade studien i enlighet med riktlinjerna för
etikprövningsnämnden, där informanterna blev underrättade om studiens syfte och innebörden av deras medverkan. Det kan finnas en risk för missförstånd som kan leda till att man som informant känner sig missinformerad eller felaktigt behandlad. Då inga inblandade i studien
18
har uttryckt något missnöje i samband med studiens genomförande, tyder det på att inga oetiska inslag förelåg.
5.5 Klinisk betydelse för framtida forskning
Informanterna i denna studie beskrev att de inte har något tydligt utarbetat sätt att arbeta med eller mäta följsamhet. Vilket kan ge stöd för vidare forskning? kring utvärderingsinstrument av följsamhet och hur man inom primärvården kan utveckla sitt arbetssätt för underlätta fysioterapeuternas arbete i frågan. Möjligt kan samarbete med ingenjörer eller andra yrkesgrupper inledas för utvecklandet av mer precisa mätningar av fysisk aktivitet och träningsrekommendationer. För att få en bredd av validerade mätningsinstrument för fler aktiviteter och anpassade verktyg för olika typer av träningsupplägg.
5.6 Konklusion
Informanterna i studien lyfter olika faktorer, så som användning av
beteendeförändringsstrategier, individanpassning och miljön runt omkring patienten, som påverkande för följsamheten hos patienterna. En del av faktorerna kan vara svåra att påverka som fysioterapeut, exempelvis patientens hälsostatus och livssituation, medan det går bättre att påverka andra faktorer i fysioterapeutens kliniska arbete. Faktorer som går att påverka är att individanpassa träningen, använda sig utav förklaringsmodeller och ta hjälp av andra professioner.
Utvärderingen av följsamhet sker genom samtal och utvärdering vid återbesök med patienten, vilket leder till att fysioterapeuten främst får en subjektiv bild av situationen, där en tydligare objektiv bild vore önskvärd.
19
6.REFERENSER
1. Holmström E, Moritz U. Rörelseorganens funktionsstörningar: klinik och sjukgymnastik.
3rd ed. Lund: Studentlitteratur AB; 2007
2. Booth J, Moseley GL, Schiltenwolf M, Cashin A, Davies M, Hübscher M. Exercise for chronic musculoskeletal pain: A biopsychosocial approach. Musculoskeletal Care. 2017 Jan 1;n/a-n/a.
3. Folkhälsomyndigheten. Vad är fysisk aktivitet? [internet]. Solna: Folkhälsomyndigheten;
2013. [citerad 4 januari 2018]. Hämtad från:
https://www.folkhalsomyndigheten.se/livsvillkor-levnadsvanor/fysisk-aktivitet-och- matvanor/fysisk-aktivitet/definitioner/.
4. Fysioterapeuterna: Vad gör en fysioterapeut? [internet]. Stockholm: Fysioterapeuterna:
2015. [citerad 4 januari 2018].
5. Denison E, Åsenlöf P. Beteendemedicinska tillämpningar i sjukgymnastik. Lund:
Studentliteratur AB; 2014. s.13-14, s. 18-19.
6. Ayers S, de Visser R. Psychology for medicine. London: SAGE publications, 2011. p. 97- 103.
7. Sluijs EM, Kok GJ, van der Zee J. Correlates of Exercise Compliance in Physical Therapy.
Phys Ther. 1993 Nov 1;73(11):771–82.
8. Ayers S, de Visser R. Psychology for medicine. London: SAGE publications, 2011. p. 110- 113.
9. Essery R, Geraghty AWA, Kirby S, Yardley L. Predictors of adherence to home-based physical therapies: a systematic review. Disabil Rehabil. 2017 Mar 13;39(6):519–34.
10. Leijon ME, Bendtsen P, Ståhle A, Ekberg K, Festin K, Nilsen P. Factors associated with patients self-reported adherence to prescribed physical activity in routine primary health care.
BMC Fam Pract. 2010 May 19;11(1):38.
11.Beinart NA, Goodchild CE, Weinman JA, Ayis S, Godfrey EL. Individual and
intervention-related factors associated with adherence to home exercise in chronic low back pain: a systematic review. Spine J. december 2013;13(12):1940–50.
20
12. Leijon ME, Faskunger J, Bendtsen P, Festin K, Nilsen P. Who is not adhering to physical activity referrals, and why? Scand J Prim Health Care. 2011 Dec;29(4):234.
13. Peek K, Carey M, Sanson-Fisher R, Mackenzie L. Physiotherapists’ perceptions of patient adherence to prescribed self-management strategies: a cross-sectional survey of Australian physiotherapists. Disabil Rehabil. 2017 Sep 11;39(19):1932–8.
14. World Health Organisation. Adherence to long-term therapies: Evidence for action.
WHO, editor. Geneva: WHO; 2003.
15. Bollen JC, Dean SG, Siegert RJ, Howe TE, Goodwin VA. A systematic review of measures of self-reported adherence to unsupervised home-based rehabilitation exercise programmes, and their psychometric properties. BMJ Open. 2014 Jun 1;4(6):e005044.
16. Frost R, Levati S, McClurg D, Brady M, Williams B. What Adherence Measures Should Be Used in Trials of Home-Based Rehabilitation Interventions? A Systematic Review of the Validity, Reliability, and Acceptability of Measures. Arch Phys Med Rehabil. 2017 Jun 1;98(6):1241–1256.e45.
17. Graneheim UH, Lundman B. Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Educ Today. 2004 Feb
1;24(2):105–12.
18. Region Uppsala. Alla vårdcentraler [internet] Uppsala: Landstinget Uppsala. [Uppdaterad 2015-12-08; citerad 2018-03-25] Hämtad från http://www.lul.se/Vard-
halsa/Sjukvard/Primarvard/Alla-vardcentraler-A-O/
19. Landstinget i Uppsala Län. Studier/projekt i Primärvården. Uppsala. [Citerad 2018-01-10]
Hämtad från: http://www.lul.se/pvansokanstudie
20. Carter RE, Domholdt E, Lubinsky J. Rehabilitation Research: Principles and Applications. 4th ed. Elsevier Saunders: 2011. s. 59-63. s.162-163.
21. Medina-Mirapeix F, Escolar-Reina P, Gascón-Cánovas JJ, Montilla-Herrador J, Jimeno- Serrano FJ, Collins SM. Predictive factors of adherence to frequency and duration
components in home exercise programs for neck and low back pain: an observational study.
BMC Musculoskelet Disord [Internet]. december 2009 [citerad 18 april 2018];10(1).
21
Tillgänglig vid: http://bmcmusculoskeletdisord.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471- 2474-10-155
22. Bassett S. The assessment of patient adherence to physiotherapy rehabilitation. N Z J Physiother. 01 januari 2003;31:60–6.
23. Nielsen M, Keefe FJ, Bennell K, Jull GA. Physical Therapist-Delivered Cognitive- Behavioral Therapy: A Qualitative Study of Physical Therapists’ Perceptions and Experiences. Phys Ther. 01 februari 2014;94(2):197–209
24. McLean SM, Burton M, Bradley L, Littlewood C. Interventions for enhancing adherence with physiotherapy: A systematic review. Man Ther. december 2010;15(6):514–21
25. Argent R, Daly A, Caulfield B. Patient Involvement With Home-Based Exercise Programs: Can Connected Health Interventions Influence Adherence? JMIR MHealth UHealth [Internet]. 01 mars 2018 [citerad 19 april 2018];6(3). Tillgänglig vid:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5856927/
26. Leung L. Validity, reliability, and generalizability in qualitative research. J Fam Med Prim Care. 2015;4(3):324–7
27. Socialstyrelsen. Statistikdatabas för hälso- och sjukvårdspersonal. [internet]
Socialstyrelsen; 2015. [citerad 7 maj 2018]. Hämtad från:
http://www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas/halsoochsjukvardspersonal
Bilaga 1 - Intervjuguide
Vi inleder med att förklara följande begrepp:
Adherence/följsamhet Icke övervakad träning
Vilka faktorer tycker du verkar vara speciellt betydelsefulla för patientens följsamhet?
Har du kunnat identifiera några generella mönster i personlighet hos patienter som verkar vara förknippad med en god följsamhet?
Har du kunnat identifiera några generella mönster i personlighet hos patienter som verkar vara förknippad med en dålig följsamhet?
Hur utvärderar du följsamhet hos en patient?
Vilka strategier använder du dig av för att stärka en patients följsamhet?
Finner du beteendemedicin från grundutbildningen användbara? Ex MI, självmonitorering, KBT Om nej, varför inte?
Om ja, utveckla
På vilket sätt upplever du att du kliniskt kan använda dina kunskaper om vad som påverkar följsamhet hos patienter?
Om det inte skulle finnas några begränsningar resursmässigt, vad tror du skulle vara det bästa sättet för att få så god följsamhet som möjligt? (Personal, ekonomiskt, tidsmässigt, hjälpmedel mm.)
Möjliga formuleringar i samband med följdfrågor:
Berätta mer...
Fortsätt...
Ok…
Utveckla...
Intressant…
Bilaga 2 - Till dig som är verksamhetschef
Hej!
Vi är två studenter från Uppsala Universitet som just nu arbetar med vårt projektarbete, tidigare kallat C-uppsats.
Vårt ämne handlar om vilka upplevelser och erfarenheter verksamma fysioterapeuter har gällande följsamhet hos sina patienter vid träningsrekommendationer, dvs. icke-övervakad träning.
Syftet är att öka kunskapen om vad som är betydelsefullt vid träningsrekommendationer av fysioterapeuter.
Studien kommer att ha en kvalitativ design med intervjuer som datainsamlingsmetod.
För att få en så bred synvinkel som möjligt ämnar vi intervjua totalt sex fysioterapeuter, där
informanterna ska ha olika lång arbetserfarenhet. Således frågar vi dig som verksamhetschef om vi får kontakta fysioterapeuter/sjukgymnaster på er vårdcentral som antingen har examinerats för maximalt två år sedan eller för minst tio år sedan för att ställa upp på en intervju.
Det vore lämpligt att hålla intervjun på er vårdcentral i ett avskilt rum, främst för att inte ni ska behöva offra för mycket tid på detta. Intervjun beräknas ta ca 45 minuter och kommer utföras med en av oss som leder samtalet, och en av oss som är bisittare.
Skulle det finnas någon lämpad fysioterapeut/sjukgymnast på er vårdcentral vore vi mycket glada och tacksamma för en intervju!
Vi planerar att utföra intervjun någon gång under vecka 6 och 7 - 2018.
Meddela gärna oss oavsett besked och självklart om ni har några frågor!
Pontus Fabricius Viktor Parkman Handledare:
Sören Spörndly-Nees
Bilaga 3 - Till dig som deltagare
Hej!
Vi är två studenter från Uppsala Universitet som just nu arbetar med vårt projektarbete, tidigare kallat C-uppsats.
Vårt ämne handlar om vilka upplevelser och erfarenheter verksamma fysioterapeuter har gällande följsamhet hos sina patienter vid träningsrekommendationer, dvs. icke-övervakad träning.
Syftet är att öka kunskapen om vad som är betydelsefullt vid träningsrekommendationer av fysioterapeuter.
Studien kommer att ha en kvalitativ design med intervjuer som datainsamlingsmetod. Konfidentialitet råder, vilket innebär att information som personuppgifter och insamlad data endast kommer att delges författare och handledare under analys av text, för att sedan förstöras.
Ditt deltagande i studien är helt frivilligt och du kan när som helst, både under och efter, intervjun välja att avbryta ditt deltagande utan speciell motivering.
Vi erbjuder kaffe/te som tack, samt låter dig som informant ta del av den slutliga rapporten, vilket förhoppningsvis kan ge ökad inblick i ämnet.
Intervjun beräknas ta ca 45 minuter och kommer utföras med en av oss som leder samtalet, och en av oss som är bisittare.
Vi planerar att utföra intervjun någon gång under vecka 6 och 7 - 2018.
Meddela gärna oss oavsett besked och självklart om ni har några frågor!
Härmed godkänner jag mitt deltagande i studien, i enlighet med ovanstående information.
Datum ___________________________________________
Underskrift ___________________________________________
Namnförtydligande ___________________________________________
Meddela gärna oss oavsett besked och självklart om ni har några frågor!
Pontus Fabricius
Viktor Parkman Handledare:
Sören Spörndly-Nees
Bilaga 4 – Blankett för bakgrundinformation av informant
Namn: _______________________________________
Kön: _________________________________________
Ålder: ________________________________________
Hur länge har du totalt arbetat som fysioterapeut inom primärvården?
__________________________________________________________________________________
Har du arbetat inom andra områden än primärvård som fysioterapeut? Om ja, vilket/vilka?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Om ja på föregåendefråga; Hur tror du att detta kan ha påverkat din syn kring följsamhet hos patienter?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Har du någon vidareutbildning? Om ja, vilken/vilka?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Bilaga 5 - godkänd blankett för studie i den offentliga primärvården
