ANSÖKAN OM Sid 1 (2) Tekniska förvaltningen GRÄVNINGSTILLSTÅND
Grävning i allmän mark Östhammars kommun
Ledningsägande företag: ……….
Fakturaadress:………...
Märkning (refnr./ID).……….
Kontaktperson: ………...
Telefon: ……… Org.nr: ……….
Mobil: ……….. E-post: ……….
Entreprenör: ………..
Adress: ………..
………
Kontaktperson: ………..
Telefon: ……… E-post: ……….
Mobil: ………...
Underentreprenör: ………..
Adress: ………
………
Kontaktperson: ………..
Telefon: ……… E-post:….………..
Mobil: ………...
Sid 2 (2) Fortsättning “Ansökan grävtillstånd”
Typ av arbete: ………..
………..
Ort: ………...
Berörda gator och vägar:
……….
………..
Övrigt: ………..
………..
Ritningar: ……….
Trafiksamordningsplan: ………..
Samråd har skett med följande ledningsägare:
………
………..
……….
………
Arbetet beräknas starta: ……….
Arbete och återställning ska vara klart:
Datum Underskrift ledningsägare
……….
……….
Namnförtydligande