1(3) Anmälan om installation av bergvärmepump
TÄNK PÅ:
För snabbare handläggning är det betydelsefullt att anmälan är komplett från början. För att ärendet ska betraktas som komplett ska en anmälan innehålla en korrekt ifylld och undertecknad anmälningsblankett samt:
• En situationsplan (skalenlig karta). Det ska tydligt framgå läget för:
o Placering av grannars eventuella borrhål
o Närliggande vattentäkter och avloppsanläggningar
o Fastighetsgränser, byggnader, vägar och vattendrag i närområdet o Placering av det egna borrhålet
Om du inte har en skalenlig karta går det bra att kontakta Samhällsbyggnadförvaltningen, Miljöenheten.
Om du har kommunalt vatten eller avlopp: Ring växeln och fråga efter kommunalt vatten- och avlopp på teknik- och serviceförvaltningen. Det är fastighetsägarens ansvar att kontrollera vart ledningar är placerade på fastigheten.
Överenskommelse med annan markägare (grannyttrande). Behövs endast om del av anläggning förläggs på annans mark eller om borrhålet placeras närmare än 10 m från grannens tomtgräns.
Allmänna uppgifter
Fastighetsbeteckning för anmälan*
Fastighetsadress*
Postnr* Postadress*
Sökandes namn*
Person-/organisationsnummer*
Telefon E-post
Bostadsadress (om annan än fastighetsadress)
Fastighetsägare (om annan än sökande), namn och adress
Entreprenör
Borrentrepenör* Telefon/mobil*
Adress E-post*
Organisationsnummer* Är ansvarig borrare certifierad *
Ja Enligt?______________________
Nej Värmepumpen
Värmepumpens fabrikat Mängd köldmedium, kg*
Modell Typ av köldmedium*
Uteffekt, kW*
Övrigt:
2(3)
Installatör
Installatör: Tel:
Adress E-post*
Organisationsnummer*
Energibrunnen
Antal energibrunnar* Borrhålsdjup, m*
Antal meter från energibrunn till
fastighetsgränsen?* Antal meter från energibrunn till fasad?*
Kollektorn
Material i kollektorn* Kollektorn typgodkänd*
Ja Nej
Kollektorns längd, m* Typ av köldbärarvätska*
Bioetanol Annat__________
Köldbärarvätskans handelsnamn*
Mängd tillsatsämne, liter* Procentuell inblandning*
Är fastigheten ansluten till kommunalt vatten? * ja nej Är fastigheten ansluten till kommunalt avlopp? * ja nej
Om enskilda vattentäkter förekommer inom 30 meter (säkerhetsavstånd) från
energibrunnen, fyll i placeringen nedan. Detta för att göra en bedömning om borrningen kan orsaka risker. Rita upp placeringen på situationsplanen.
Fastighetsbeteckning Fastighetsägare Grävd/borrad brunn Avstånd till energibrunn
Det finns inga enskilda vattentäkter inom 30 meter
Om avloppsanläggningar befinner sig inom 50 m (säkerhetsavstånd) från energibrunnen , fyll i placeringen nedan. Detta för att göra en bedömning om borrningen kan orsaka risker. Rita upp placeringen på situationsplanen.
Fastighetsbeteckning Fastighetens ägare Typ av anläggning (infiltration etc)?
Avstånd från utsläppspunkt till energibrunnen m*:
Det finns inga avloppsanläggningar inom 50 m
Befinner sig bergvärmeanläggningar inom 30 m från energibrunnen, fyll i placeringen nedan. Detta för att göra en bedömning om borrningen kan orsaka risker. Rita upp placeringen på situationsplanen.
Fastighetsbeteckning Fastighetens ägare Avstånd mellan brunnarna, m*
Det finns inga bergvärmeanläggningar inom 30 m Underskrift sökande:
Ort och datum* Underskrift*
3(3)
Handläggningstid
Anmälan om inrättande av värmepumpsanläggning skall vara miljönämnden tillhanda senast sex veckor innan arbetet är tänkt att påbörjas.
Avgift
För prövning av anmälan för att inrätta värmepumpsanläggning enligt 9 kap. 6 § miljöbalken och 17 § förordningen om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd, kommer en avgift motsvarande två timmars handläggning att tas ut. Timavgiften och taxan enligt miljöbalken fastställs av
kommunfullmäktige i Marks kommun. För aktuella avgifter gå in på Marks kommuns hemsida:
www.mark.se eller kontakta Samhällsbyggnadförvaltningen, Miljöenheten.
Anmälan skickas till: Marks kommun, Samhällsbyggnadförvaltningen, Miljöenheten, 511 80 Kinna
Information om personuppgiftsbehandling
Marks kommun kommer att behandla dina personuppgifter, vilket sker i enlighet med EU:s dataskyddsförordning.
Personuppgiftsansvarig
Miljönämnden i Marks kommun 511 80 Kinna
Epost: mhn@mark.se Dataskyddsombud
Miljönämndens dataskyddsombud når du på epost dso@mark.se eller telefon 0320 21 76 71.
Ändamålet med behandlingen
Personuppgifterna samlas in i syfte att kunna utföra tillsyn och handlägga ärenden enligt
miljöbalken och livsmedelslagen. Vilket även i förekommande fall omfattar fakturering. Uppgifterna kan dessutom användas för arkiv- och statistiska ändamål av allmänt intresse.
Rättslig grund för behandlingen
Kommunen behandlar uppgifterna för att kunna fullgöra lagstadgad myndighetsutövning, och även för att fullgöra uppgifter av allmänt intresse.
Vilka kommer att ta del av personuppgifterna?
Inom kommunen kommer endast behörig personal samt personuppgiftsbiträden som kommunen anlitar att hantera uppgifterna. Uppgifter som skickas in till en kommun kan bli offentliga och får då begäras ut av alla så länge det inte hindras av sekretess.
Lagringstid
Nämndens dokumenthanteringsplan reglerar hur länge olika uppgifter sparas innan de gallras eller arkiveras. För mer information kontakta personuppgiftsansvarig.
Vilka rättigheter har du som registrerad?
Du har rätt att begära tillgång till de personuppgifter som kommunen behandlar om dig och få felaktiga personuppgifter rättade. Om du har invändningar mot hur kommunen hanterar dina personuppgifter kan du lämna klagomål till Datainspektionen som är tillsynsmyndighet.
