Postnummer och ort Gatuadress
Mobiltelefon
1 (1)
Personnummer
Förnamn Efternamn
Kommunalt bidrag till vägunderhåll
Personuppgifter hanteras enligt PUL (PersonUppgiftsLagen).
Du har rätt att begära utdrag och rättelser.
Sökande (person som äger rätt att å samtliga väghållares vägnar utkvittera kommunens bidrag)
Vägens exakta längd i meter:
Ansökan avser bidrag för år:
(samtliga fastigheter som är anslutna till vägen) Fastighetsbeteckningar
Telefon dagtid
Namnförtydligande, var god texta Godkännande av övriga väghållningsansvariga att ovan angiven person får utkvittera det gemensamma bidraget Namnteckning
Ort och datum Namn
Ansvarig för uppgifterna
Kontonummer som bidraget ska sättas in på: