Vi blir inte lyckligare av att sova bättre
En behandlingsstudie med KBT-I som undersöker om olika behandlingsupplägg påverkar livskvalitet
Madina Sejadi
Examensuppsats Huvudområde: Psykologi Högskolepoäng: 30 HP Termin/år: VT19
Handledare: Johanna Ekdahl Bihandledare: Andreas Karlsson Examinator: Örjan Sundin Kurskod: PS051A
Utbildningsprogram: Psykologprogrammet vid Mittuniversitetet
Abstract
Sömnen är ett grundläggande mänskligt behov. En god sömn leder till minskad risk för en mängd olika sjukdomar såsom depression, diabetes typ 2 och hjärt-och kärlbesvär. Många människor runt om i världen lider av en mängd olika sömnstörningar, där insomni är den vanligaste. I Sverige är prevalensen för insomni 11 % vilket medför konsekvenser i det dagliga livet. KBT-I är en vedertagen psykologisk behandlingsmetod vid insomni. Mycket forskning har gjorts kring vilka mekanismer som är effektiva, däremot råder det inte konsensus kring vilken ordning patienter skall erbjudas en viss intervention. För aktuell studie var det intressant att undersöka effekten av olika behandlingsupplägg på
behandlingsutfall. Sömnrestriktion placerades tidigt i ett upplägg och sent i det andra upplägget. En hypotes skapades mot bakgrund av tidigare forskning som talat för ökad livskvalitet vid KBT-I. Frågeställningen blev vad effekten av behandlingsupplägg var på livskvalitet. I den aktuella studien bedrevs gruppbehandling med KBT-I. Totalt 26 deltagare fördelat på två grupper ingick i studien. Livskvalitet mättes med Brunnsviken (BBQ) och Livsvärden. Resultaten visade inte på några statistiskt signifikanta gruppskillnader vad gäller båda livskvalitetsmåtten. Deltagarna fick trots god symtomreduktion inte en ökad livskvalitet.
De erhållna resultaten förklarades inte bättre av en efterföljande kvalitativ analys. Studiens resultat gick inte i linje med studiens hypotes eller tidigare forskning vilket kan ha berott på ett flertal orsaker. Metodologiska brister, kontexten för behandlingsstudien och de ramarna som följer med ett studentarbete samt deltagarnas specifika karakteristika skulle kunna ge en förklaring till de erhållna resultaten.
.
Vi blir inte lyckligare av att sova bättre
Sömnen är ett grundläggande mänskligt behov och cirka en tredjedel av livet består av sömn (Öst, 2013). Sömnen ger kroppen och hjärnan en chans till vila genom deaktivering, exempel på detta är att andnings-och hjärtfrekvensen sjunker, kroppstemperatur och muskelspänning minskar och tankeverksamheten saktar ner. Deaktiveringen är en viktig del i människors återhämtning (Lundh, 2006). Sömnen är också viktig för långtidslagring av minnen,
kreativitet, tänkande, uppmärksamhet och koncentrationsförmåga. En god sömn leder också till minskad risk för en mängd olika sjukdomar såsom depression, diabetes typ 2 och hjärt- och kärlbesvär (Söderström, 2018).
Sömnstörningar är som namnet antyder problem med sömnen och det finns många olika varianter. Exempel är insomni, sömnapné, mardrömmar, hypersomni med flera, där insomni är den vanligaste typen av sömnstörning (Vgontzas & Kales, 1999). För att en person ska diagnostiseras med insomni krävs det att “personen uttrycker stark otillfredsställelse med sömnens längd eller kvalitet, vilket visar sig på ett (eller flera) sätt: svårigheter att somna, svårigheter att förbli sovande, täta uppvaknanden, eller tidigt uppvaknande på morgonen och svårigheter att somna om. Sömnstörningen ska också orsaka kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion socialt, i arbete, i skola, i studier eller inom andra viktiga
funktionsområden eller försämrat beteende” (American Psychiatric Association, 2014).
Personer med insomni har många maladaptiva beteenden, såsom att exempelvis
“tvinga fram” sömn, dåliga beteenderutiner som stör sömnen, känslor och tankar kring sänggående samt katastroftankar och föreställningar om sömn och sömnbrist (Morin, Kowatch, Barry, & Walton, 1993; Manber, & Carney, 2016).
I en prevalensstudie gjord av statens beredning för medicinsk utvärdering (2010) uppgav 11 % av befolkningen att de led av insomni, (14 %) av kvinnorna och (7 %) av
männen. I den totala vuxna befolkningen i Sverige uppgav 24 procent att de hade
sömnbesvär, vilket innebar “svårt att somna mer än tre gånger i veckan, eller vaknar under natten mer än tre gånger i veckan”. En större andel kvinnor (29 %) hade sömnbesvär jämfört med män (19 %). Prevalensen för insomni i EU-medlemsländer var (7 %) (Wittchen et al., 2011)
De vanligast förekommande behandlingsinsatserna vid sömnstörningar utgörs av allmänna sömnråd, medicin och psykologisk behandling. Patienterna erbjuds oftast
läkemedelsbehandling, dock är rekommendationen att den ska vara kortvarig och främst vid akut sömnbrist (SBU, 2010).
Kognitiv beteendeterapi (KBT) är en terapeutisk behandlingsmetod som avser att ändra människors beteenden (Carney & Manber, 2016). En av de mest frekvent använda metoderna för behandling av insomni är kognitiv beteendeterapi för insomni (KBT-I). Det finns stöd för att KBT har likvärdig effekt som medicinering på kort sikt men mer varaktiga positiva resultat på lång sikt. Färdigheterna som lärs ut i en KBT-behandling kan patienterna använda sig av och implementera i sitt liv i ett senare skede, det vill säga även efter
behandlingsavslut medan det för medicinering krävs ett fortsatt användande för ett bibehållande av effekten (Manber och Siebern, 2011; Gehrman, Mitchell, Perlis, &
Umscheid, 2012). I en metaanalys av Koffer, Koffer och Gehrman (2015) drogs slutsatsen att KBT-I i grupp har visat sig ha särskilt goda effekter avseende sömneffektivitet, det vill säga snabb insomning, få uppvaknanden och sent uppvaknande på morgonen. Insomni-behandling med utgångspunkt i KBT har i ett flertal studier och metaanalyser visat sig ha god effekt, både individuellt, i grupp och via internet (Blom, Lancee, Kaldo, & Van Straten, 2016;
Cunnington, Doyle, Rajaratnam & Trauer, 2015; Cape, Espie, Leibowitz, Pilling &
Whittington, 2016; Koffel, Koffel, & Gehrman, 2015; Dilys, 1998; Marino, 2002; Bastien, Morin, Ouellet, Blais & Bouchard, 2004).
World Health Organization (WHO, 2019) definierar hälsa som ”ett tillstånd av
fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande och ej blott frånvaro från sjukdom och handikapp”. Ett sätt att mäta människors självskattade hälsa är genom olika skattningsskalor som mäter livskvaliteten, på engelska Quality Of Life Questionairres (QOL). QOL mäter en individs subjektiva välmående genom frågor som berör personens tillfredsställelse med livet, dennes uppfattning om sociala relationer, fysiska hälsa, ekonomiska status och fungerande i dagliga aktiviteter och jobb (Angermeyer & Kilian, 2006). Insomni är vanligtvis kopplat till en minskad QOL både för primär och sekundär insomni (Buysee et al., 2008: Chevalier et al., 1999: LeBlanc et al., 2007). Effektiva behandlingar av insomni har lett till minskade symtom på insomni, men också bättre livskvalitet. Livskvalitetsförbättringarna hos patienterna
märktes direkt efter behandlingsavslut och två veckor senare vid uppföljningssession (Garland et al., 2014: Karlin, Trockel, Spira, Taylor, & Manber, 2015: Dirksen & Epstein, 2008). I en systematisk översikt av Ishak et al., (2012) framkom det att livskvaliteten var påtagligt nedsatt hos individer med insomni och att komorbida problem påverkade
livskvaliteten signifikant i negativ riktning. Sömnförbättrande interventioner såsom KBT och medicinering var framgångsrika sätt att förbättra livskvaliteten hos dessa individer.
En av de viktigaste interventionerna i KBT-I är sömnrestriktion (SR). SR innebär en begränsning av personens tid i sängen för att minska den vakna tiden i sängen och istället öka sovtiden. Patienten får ett “sömnfönster” det vill säga ett antal timmar som matchar deras genomsnittliga självrapporterade sovtid, där sömnfönstret sedan korrigeras på veckobasis beroende på hur hög sömneffektivitet individen haft. Teorin bakom SR och dess goda effekt är att patientens sömntryck ökar, stabilisering av den cirkadianska klockans rytm avseende sömn och vakenhet sker och en kognitiv och fysiologisk uppvarvning innan sömn minskas (Kyle et al., 2015). Interventionen har förknippats starkt med ett positivt behandlingsutfall (Espie, Inglis & Harvey, 2002). En metaanalys av Culbert, Morin och Schwartz (1994) visade
att SR och stimuluskontroll var de mest effektiva interventionerna i behandlingen. I en mer aktuell studie av Roane & Taylor (2010) påvisades samma resultat. Hasson och Schwarz, (2017) använder begreppet kärnkomponenter som de delar i en behandling som är särskilt betydelsefulla för att en metod ska vara effektiv, det vill säga de aktiva ingredienserna i en intervention. SR och stimuluskontroll kan betraktas som kärnkomponenter i en
insomnibehandling då dessa anses vara centrala och mest effektiva för behandlingsutfall (Culbert, Morin och Schwartz, 1994).
Mycket forskning har gjorts kring insomni behandling och vilka mekanismer som är effektiva, däremot råder det inte konsensus kring vilken ordning patienter skall erbjudas en viss intervention. SR interventionen har visat sig betydelsefull för behandlingsutfallet samtidigt som det anses vara en av de mer krävande interventionerna i KBT-I. Ett intresse uppstod för att undersöka var i behandlingen denna intervention skulle presenteras och erbjudas. Hypotesen var att om en patient erbjuds SR vid behandlingens tidiga skede (session 2) kunde hen i slutet av behandlingen nå optimal sömnmängd med stöd av behandlare. En möjlig risk för avhopp förelåg då sömnmängden var några få timmar i början av intervention och biverkningar dagtid uppstår hos många patienter (Manber & Carney, 2016). Om
patienten får SR i slutet av sin behandling (session 5) kan hen nyttja andra effektiva interventioner men på egen hand öka sömnmängden efter behandlingens slut.
QOL är en viktig parameter för att utvärdera kvaliteten och resultatet av vården. QOL är särskilt angeläget för patienter med kroniska sjukdomar då livskvaliteten kan ses som ett kritiskt resultatmått eftersom fullständig tillfrisknande från sjukdomen oftast är osannolik.
Idag finns en mängd likvärdiga behandlingar och valet emellan dem behöver övervägas mer noggrant, exempelvis genom att bedöma vilken behandling som är mest kostnadseffektiv för sjukvården (De Geest och Moons, 2000).
För att knyta an till WHO:s (2019) definition att hälsa inte enbart är frånvaro av sjukdom är det betydelsefullt att inte enbart mäta symtomreduktion, men också undersöka om personens skattning av livskvaliteten förändrats. Genom att mäta livskvaliteten hos personer som lider av insomni kan det bidra till en ökad förståelse för vilket behandlingsupplägg som blir bäst för patienterna, både avseende deras subjektiva välmående det vill säga hur
patienterna mår under behandlingen men också hur de tar till sig behandlingen. Utifrån tidigare forskning bör en effektiv KBT-I behandling öka livskvaliteten hos patienterna, däremot skulle de olika behandlingsuppläggen kunna uppvisa skillnader både gällande behandlingens effekt och förändringar i livskvalitet. I den aktuella studien fanns en
uppföljning en månad efter behandlingsslut medan andra studier haft uppföljningar alltifrån två veckor efter behandlingsavslut till tre år efter (Garland et al., 2014: Ishak et al., 2012:
Karlin, Trockel, Spira, Taylor & Manber, 2015: Dirksen & Epstein, 2008). Tiden för uppföljning skulle kunna påverka studiens resultat då det eventuellt är för kort tid för att livskvalitetförändringar skall äga rum. Efterfrågan på terapeuter som kan bedriva
psykologiska behandlingar är större än antalet utbildade terapeuter vilket ledde till ett intresse att kvalitetssäkra och effektivisera grupp KBT-I (Espie, 2009).
Syfte
Med bakgrund av ovanstående så var syftet med behandlingsstudien att undersöka om och hur olika behandlingsupplägg påverkar deltagarnas livskvalitet.
Frågeställning och hypotes
Vad är effekten av placering av sömnrestriktion på livskvalitet?
Hypotes
Samtliga deltagare oberoende av placering av sömnrestriktion kommer få en ökad livskvalitet.
Metod
Studiedesign
I den aktuella studien bedrevs gruppbehandling för KBT-I. I behandlingen
samarbetade författaren och en studiekollega där de båda var behandlare. Inom ramen för samma behandlingsstudie författades en ytterligare examensuppsats av Subasic (2019).
Deltagare
Flödesschema
Deltagare som uppfyllde de förutbestämda inklusionskriterierna fick delta i studien och få sömnbehandling. Kriterierna var:
1. Vara över 18 år gammal
2. Bedömas ha minst 10 poäng på självskattningsformuläret Insomnia Severity Index (ISI)
3. Kunna förstå och tala svenska
4. Ha möjlighet att delta på behandlingsträffarna en gång i veckan vid Mittuniversitets psykologmottagning. Vid missade behandlingssessioner fick deltagaren komma tidigare nästkommande session och ta igen det som hen missat.
5. Inte lida av svår psykiatrisk problematik (svår depression, suicidtankar/försök, ätstörningsproblematik, PTSD)
6. Inte ha ett substansmissbruk eller beroende
7. Inte ha bipolär sjukdom (sömnrestriktion kan leda till manisk episod) 8. Inte jobba nattskift
9. Inte ha annan sömnstörning än insomni, (narkolepsi, sömnapné, mardrömmar, parasomni, Willis-Ekboms sjukdom)
10. Inte ha en aktuell påfrestande livssituation
Annonseringen för den aktuella studien skedde genom Facebook och affischer som hängdes vid Mittuniversitet, på Östersunds sjukhus, företagshälsovård och vårdcentraler runt om i Östersund. Även vårdpersonal (läkare/psykologer/sjuksköterskor) kunde tipsa sina patienter om behandlingen vid aktuellt vårdtillfälle. Deltagarna hade möjlighet att antingen via mejl eller telefon kontakta författaren eller studiekollegan för att anmäla sitt intresse.
Deltagarna kontaktades sedan via telefon där de screenades enligt ISI och fick också frågor kring exklusionskriterierna ovan.
Procedur
För att möjliggöra högre deltagarantal i de aktiva grupperna randomiserades inte deltagarna och de fick därmed själva välja passande dag för behandling. Deltagarna var inte medvetna om vilken grupp de hamnade i, det vill säga om det blev gruppen med tidig eller sen SR. Av samma anledning användes ingen kontrollgrupp i den aktuella studien för att möjliggöra högre deltagarantal i de aktiva grupperna.
Behandlingen hölls på psykologmottagningen vid Mittuniversitetet. Behandlingen hade sju träffar där varje träff var cirka två timmar. Se tabell 1 för en översikt av sessionernas innehåll.
Vid de olika grupperna låg skillnaden enbart mellan session 2 och 5, där sömnrestriktionen introducerades i session 2 för ena gruppen och session 5 för den andra gruppen.
Utöver ISI fick patienterna vid det första behandlingstillfället fylla i ett formulär avseende frågor om demografi och ett skattningsformulär avseende individens fungerande i vardagen, Sheehan Disability Scale skapat av Horberg, Kouros, Ekselius & Ramklint (2016) som studiekollegan använde i sin studie. De fick också fylla i BBQ och ett ytterligare
formulär som kallas för livsvärden (Lindner, Andersson, Öst, & Carlbring, 2013;
Montgomery & Johansson, 1986).
Material
QOLI (quality of life inventory) är ett formulär som mäter en persons livskvalitet genom 16 olika domäner. Formuläret fick inte användas i Sverige och av den anledningen valde en arbetsgrupp att ta fram ett nytt formulär som skulle vara kortare och mer känsligt för att mäta förbättring. Resultatet blev Brunnsviken Brief Quality Of Life Inventory (BBQ). I detta formulär efterfrågas sex livsområden, hur nöjd man är med det samt hur viktigt det är för individen (Lindner, Andersson, Öst, & Carlbring, 2013). Frykheden (2014) valde i sin examensuppsats att utvärdera BBQ. Studien visade att BBQ hade utmärkt reliabilitet (test- retest), 0.89 och lika bra validitet som QOLI. Faktoranalys visade att BBQ mätte en
bakomliggande faktor, livskvalitet. Studien visade också att BBQ hade bättre diskriminativ förmåga att skilja mellan klinisk och icke-klinisk population än QOLI.
The life value questionnaire - (Livsvärden) utvecklades som ett sätt att bedöma livsvärden i en generell population (Montgomery & Johansson, 1986). I den aktuella studien användes en reviderad version med 36 påståenden som utgick från en artikel av Lampic, Thurfjell, Bergh, Carlsson & Sjöden, (2002). Frågorna kunde delas in i sju huvudteman; positiva relationer, harmoni, ansvar, bekvämlighet, hälsa, engagemang och andlighet. Varje deltagare fick skatta i vilken utsträckning som varje uttalande passade in i hennes nuvarande livssituation (ex. Jag har ett omväxlande liv). Frågorna besvarades på en sjugradig likertskala från 1, (inte alls) till 7, (i mycket stor utsträckning). Deltagaren presenterades sedan med samma påståenden där hen istället skulle skatta hur viktigt varje påstående var (ex. att ha ett omväxlande liv) för att uppnå det hen vill i livet. Även dessa frågor besvarades på en sjugradig likertskala från 1, (helt oviktigt) till 7, (oerhört viktigt). Poängen summerades och en deltagare kunde få mellan 72 och 504 poäng, där antal poäng indikerar lägre eller högre livskvalitetet. För att få ett statistiskt mått på hur reliabelt ett instrument är, det vill säga hur väl frågorna i ett formulär mäter samma bakomliggande koncept, kan användning av alfanivån säga något om
instrumentet. Alfanivån sträcker sig från 0-1 där ett högre värde indikerar högre intern
konsistens. Baserat på de sju huvudteman sträckte sig alfanivån mellan 0.73 till 0.89. Ett undantag fanns i temat andlighet där alfanivån var 0.64, dock fanns endast tre påståenden i detta tema (Montgomery & Johansson, 1986: Montgomery & Johansson, 1989).
Insomnia Severity Index (ISI). ISI är ett självskattningsformulär som avser att mäta sömnlöshet (Bastien, Valliéres & Morin, 2001). Formulärets syfte var att snabbt få ett mått på graden av sömnbesvär. Skalan innehöll sju frågor som utvärderade insomningen (eg.,
“Svårigheter att somna in”, “Problem med att vakna under natten” “Problem med att vakna för tidigt”). Frågorna besvarades på en femgradig likertskala från 0-4, där 0 står för “inte alls”
och 4 står för “väldigt mycket”. Deltagarna skulle besvara frågorna utifrån sina två senaste veckornas sömnbesvär. Poängen summerades och en deltagare kunde få mellan 0-28 poäng.
Antal poäng indikerar mindre eller större sömnbesvär där 0-7 poäng betyder att de inte har några kliniskt signifikanta sömnsvårigheter. En totalpoäng mellan 8-10 poäng indikerar att de knappt uppfyller kriterierna för insomni och en totalpoäng mellan 11-14 att de har mild insomni. För klinisk insomni (medel) behövde deltagarna ha en totalpoäng mellan 15-21 och för (svår) klinisk insomni en totalpoäng mellan 22-28 poäng. I den aktuella studien var inklusionskriteriet att deltagarna skulle ha minst 10 poäng.
En svensk bearbetning av formuläret har gjorts av Susanna Jernelöv (2017) och testet har en Chronbach’s α på 0.74.
Livskvalitet. Livskvalitet mättes innan behandlingsstart, efter behandlingens slut och vid uppföljning en månad senare för att uttala sig om effekterna kvarstod. Livskvalitet operationaliseras till BBQ och Livsvärden poäng.
Analys
Dataanalysen genomfördes med IBM SPSS Statistics 25. Analysen började med T- test för oberoende mätningar mellan förmätningarna mellan grupperna (tidig SR) och (sen SR) för att kunna uttala sig om det fanns några skillnader mellan grupperna. För att kunna
besvara frågeställningen om placering av sömnrestriktion påverkade livskvaliteten
genomfördes mixade Anova med upprepade mätningar för respektive livskvalitetmått (BBQ och Livsvärden). Inomgruppsfaktor var mättillfällena (pre, post och uppföljning) och
mellangruppsfaktor var behandlingsupplägg (tidig SR och sen SR). Då frågeställningen och hypotesen inte kunde besvaras till fullo genomfördes en explorativ undersökning för att undersöka samband mellan skattningsskalor och behandlingsutfall. Pearsons korrelation genomfördes för att kunna uttala sig om det fanns en relation mellan BBQ, livsvärden och ISI. Slutligen genomfördes en kvalitativ granskning av bakgrundsvariabler för att kunna uttala sig om möjliga samband eller mönster hos deltagarna.
Etiska överväganden
Riktlinjer för forskningsetik följdes. Deltagarna fick både muntlig och skriftlig information om studien, de informerades om studiens syfte och fick lämna sitt samtycke till deltagande i studien. Deltagarna hade rätten att avbryta sitt deltagande när de önskade och informerades om att det var frivilligt att delta. (Se bilaga 4). I samtyckesblanketten fick deltagarna även information om Dataskyddsfördningen (GDPR) och Hälso-och
sjukvårdslagen (1982:763). Ett etiskt ställningstagande hade tagits gällande att behandlingen kunde ha vissa bieffekter vid svårare moment (exempelvis SR) och att de kanske inte skulle bli hjälpta av behandlingen. I den aktuella studien skulle de olika behandlingsuppläggen möjligtvis kunna påverka deltagarnas behandlingsutfall och livskvalitet beroende på vilken grupp de tillhörde. Om en deltagare hoppade av studien fick hen information om möjlighet att söka sig till andra vårdinstanser för vidare hjälp kring sömnproblemen. Slutligen har Hälso- och sjukvårdslagen och Dataskyddsförordningen (GDPR) efterföljts genom att behandlingen journalfördes och allmän sekretess rådde.
Behandlingsstudien skedde i gruppformat vilket skiljer sig från individuell och internetterapi vilka också är vanliga behandlingsmetoder för KBT-I, därav kan det vara svårt
att generalisera resultaten från den aktuella studien även om interventionerna är densamma (Koffer, Koffer & Gehrman, 2015). Att valet föll på gruppterapi berodde på
kostnadseffektivitet och för att det efterfrågas allt mer i samhället samtidigt som det råder en resursbrist (utbildade terapeuter). Ännu en anledning var att effekterna av grupp KBT-I har visat sig goda och att fler människor blir hjälpta (Blom, Lancee, Kaldo, & Van Straten, 2016;
Espie, 2009). Om resultatet generaliseras till gruppbehandling för KBT-I finns potentiella risker. En av riskerna är att behandlingen var kostnadsfri, vilket skulle kunna ha påverkat deltagarnas motivation till behandlingen då det inte är kostnadsfritt inom andra instanser (exempelvis hälsocentraler). En annan risk var att behandlarna inte var legitimerade psykologer utan studenter i slutet av sin behandling. Författaren hade erfarenhet av att bedriva gruppbehandling från sin praktikperiod medan studiekollegan inte hade någon erfarenhet alls. Vidare hade de båda behandlarna haft egna klienter vid Mittuniversitets mottagning men enbart några få (2-3st) vilket skulle kunna ha påverkat behandlingens utfall och studiens resultat.
Resultat
T-test genomfördes för att jämföra medelvärdena i förmätningarna mellan grupperna (tidig SR) och (sen SR). Ingen signifikant skillnad påvisades mellan grupperna i förmätningarna för de två livskvalitet måtten: BBQ, t(24) = 1.67 p≤.65; och livsvärden, t(24) = .83, p≤.70.
Mixade ANOVA med upprepade mätningar genomfördes för respektive livskvalitetmått (BBQ och livsvärden). Inomgruppsfaktor var mättillfälle (pre, post, uppföljning) och
mellangruppsfaktor var behandlingsupplägg (tidig SR och sen SR). Resultatet visade inte på några livskvalitetsförändringar oberoende av behandlingsupplägg och livskvalitetmått.
ANOVAN med BBQ visade inga signifikanta huvudeffekter, F(2,42)=.64, p=.53, ηp² = .03) och inga signifikanta interaktionseffekter F(2,42)=.97, p=.39, ηp² = .04). Anovan med
Livsvärden visade inga signifikanta huvudeffekter, F(2,44)=3.1, p=.93, ηp² = .003 och inga signifikanta interaktionseffekter F(2,44)=3.1, p=.056, ηp² = .12.
Resultaten från Subasics (2019) studie visade på att behandlingen hade haft god effekt och till följd av detta väcktes nya hypoteser och frågor kring varför deltagarna trots goda behandlingsutfall inte fick en ökad livskvalitet. Mot bakgrund av detta genomfördes Pearsons korrelation för att kunna uttala sig om det fanns en relation mellan BBQ, livsvärden och ISI.
Resultatet visade att BBQ och ISI korrelerade svagt negativt, vilket betyder att när BBQ ökade minskade ISI poängen, (r=-.39, p = .049). Inget samband mellan Livsvärden och ISI fanns vilket betyder att ISI inte förändrades till följd av förändringar i Livsvärden poäng, (r=- .085, p = .68). Ett signifikant medelstarkt samband mellan BBQ och Livsvärden uppvisades
(r=-.44, p = .026). Sambandet indikerar att båda måtten mätte samma sak men där BBQ var ett känsligare mått än Livsvärden för att mäta livskvalitetsförändringar kopplat till
symtomreduktion. Dessa resultat väckte fler frågor, då det signifikanta sambandet mellan BBQ och ISI borde ha lett till signifikanta skillnader i livskvalitet kopplat till
behandlingsupplägg eller behandlingsutfall. För att kunna uttala sig kring varför resultaten inte gick i den förväntade riktningen trots BBQs korrelation med ISI undersöktes andra faktorer som möjligtvis skulle kunna förklara dessa fynd. Demografisk data hade samlats in och användes i en vidare kvalitativ analys med förhoppningen om att kunna tydliggöra de erhållna resultaten. Se tabell 2. för demografisk data.
En noggrann granskning av deltagarnas BBQ poäng visade en del avvikande mönster.
Tolv av deltagarna hade BBQ poäng som skiftade från höga poäng till låga poäng och så återigen höga poäng, eller från låga poäng till höga poäng och återigen till låga poäng, vilket inte korrelerade med ISI poängen som sänktes för varje mättillfälle. Se tabell 3. för översikt av dem 12 deltagarnas BBQ och ISI poäng. Vid en närmare granskning av bakgrundsfaktorer (demografiska datan) hittades inga gemensamma nämnare eller mönster som särskilde dessa
tolv deltagare från resterande. Således bidrog inte resultaten för en ökad förståelse för deltagarnas avvikande mönster.
Diskussion
Resultaten från studien gick inte i linje med de hypoteser som formulerade initialt vilket skulle kunna förstås med bakgrund i specifika karakteristika i den aktuella gruppen.
Metodologiska omständigheter skulle också kunna bidra till att förklara resultaten. Nedan diskuteras instrumentet BBQ, studiekontexten (studentbehandlare) samt grad av kontroll avseende studiedesignen.
Resultatet visade inga livskvalitetsförbättringar oberoende av behandlingsupplägg därav kan hypotesen förkastas. Tidigare forskning har påvisat ökad livskvalitet vid effektiva behandlingar av insomni däremot har studierna mätt dessa livskvalitetsförändringar vid olika tidpunkter efter behandlingsavslut. Uppföljningen har varit alltifrån två veckor efter
behandlingsavslut till tre år efter (Garland et al., 2014: Ishak et al., 2012: Karlin, Trockel, Spira, Taylor & Manber, 2015: Dirksen & Epstein, 2008). I Ishak et al. (2012) studier
uppstod signifikanta symtomförbättringar och livskvalitetsförbättringar både efter tre och sex månader. I Garland et al. (2014) studier uppstod signifikanta symtomförbättringar under samtliga mättillfällen (åtta veckor, 32 veckor och 35 veckor). De signifikanta
livskvalitetsförbättringarna hade däremot enbart uppstått i den sista uppföljningen efter 35 veckor. I Dirksen & Epstein (2008) studie uppstod signifikanta symtomförbättringar och livskvalitetsförbättringar vid uppföljningsträffen två veckor efter behandlingsavslut. En möjlig anledning till att resultaten i den aktuella studien inte uppvisar samma tendenser som ovanstående studier skulle därmed kunna bero på metodologiska skillnader. I den aktuella studien fick deltagarna skatta sin livskvalitet innan behandling, vid behandlingsavslut och en månad efter behandlingsavslut. De erhållna resultaten skulle kunna förklaras genom att det var för kort tid för att signifikanta skillnader skulle uppstå mellan premätning och
uppföljning. Att studiens hypotes inte gick i den förväntade riktningen kan ha berott på den för korta uppföljningstiden även om tidigare studier har uppvisat varierande resultat kring när livskvalitetsförbättringar äger rum.
I Subasics (2019) studie visade resultaten att deltagarna hade haft goda effekter av behandlingen vilket skapade frågetecken kring sambandet mellan förbättrad sömn och
livskvalitet. Mätverktygen (BBQ och Livsvärden) analyseras mot ISI för att undersöka om dessa korrelerade för att säkerställa att inte studiens mätverktyg hade brister. BBQ och ISI hade ett svagt samband och därmed borde deltagarnas BBQ poäng ökat när ISI minskade.
Om deltagarna inte hade haft goda effekter av behandlingen hade de aktuella resultaten varit lättare att tolka då ingen livskvalitetsförbättring hade förväntats om inte behandlingen hade gett effekt.
Mot bakgrund av allt detta breddades analysen till följd av att de statistiska verktygen inte kunde förklara resultaten på ett tillfredsställande sätt. Utifrån en mer explorativ ansats analyserades studiens primära mätverktyg kvalitativt.
Pearsons korrelation visade att BBQ var ett känsligare mått än Livsvärden och därmed granskades deltagarnas BBQ poäng utförligt. Tolv av deltagarna hade avvikande BBQ poäng som kontrasterande mot deras ISI poäng. För att få en förståelse för dessa avvikande mönster analyserades deltagarnas demografiska data för att kunna uttala sig om det fanns något som särskilde denna grupp från resterande deltagare. Dessvärre kunde inte heller den kvalitativa granskningen förklara de erhållna resultaten då det varken fanns demografiska likheter eller skillnader inom eller utanför gruppen. Slutsatsen blev således att dessa resultat bör ha uppkommit av någon bakomliggande variabel som inte fångats upp av de statistiska analyserna eller vid den kvalitativa analysen.
Vid en närmare granskning av BBQ hittades en del brister som skulle kunna förklara de erhållna resultaten. Frykheden (2014) hade exempelvis använt ett stickprov på 167 psykologistudenter, M = 26,9 år, SD = 7,83 i skapandet av normvärden för BBQ. För att ta fram gränsvärden och undersöka den diskriminativa förmågan att skilja mellan en klinisk och icke-klinisk population hade han använt sig av en patientgrupp bestående av 501 individer med social fobi, M = 31,8, SD = 12,0. I aktuell studie bestod deltagarna av en mycket äldre population M= 54,5, SD= 16.3 än de som användes i skapandet av normgrupperna för BBQ
och deltagarna var troligen inte heller psykologstudenter eller sociala fobiker. Många av deltagarna i den aktuella studien var pensionärer och hade därmed ingen daglig sysselsättning och troligtvis färre fritidsaktiviteter och ett mindre socialt nätverk. När sömnen således blev bättre hos dessa individer behövde inte livskvaliteten nödvändigtvis förändras avsevärt, till skillnad från en yngre population där sömnsvårigheter kan tänkas påverka individerna i större utsträckning då de lever ett mer aktivt liv. I framtida studier där livskvaliteten skall
utvärderas är det viktigt att göra en mer noggrann granskning av skattningsformulären, exempelvis hur normgrupperna har skapats och inte stirra sig blint på alfavärden. I den aktuella studien hade det varit mer adekvat att ha ett livskvalitetsmått som var anpassat för en äldre population/pensionärer däremot är det svårt att veta på förhand hur ens population kommer se ut.
En annan möjlig orsak till resultaten skulle kunna ha varit att deltagarna var medvetna om att behandlingen hölls av studenter och att två arbeten skulle författas baserat på
enkäterna som de fick fylla i. Behandlingen var dessutom kostnadsfri och hade gett god effekt hos deltagarna vid den sjätte sessionen. Med tanke på dessa ramar kunde deltagarna ha haft en önskan att “hjälpa” sina behandlare genom att vara tillmötesgående till kostnaden av att de inte svarade sanningsenligt på enkäterna. Två av deltagarna uttryckte åsikter som gick i linje med detta, det vill säga att de berättade att de ville skatta “rätt” baserat på tidigare skattningar. Vad dessa deltagare menade med “skatta rätt” är upp till tolkning men faktum kvarstår att de ville påverka sina svar i en viss riktning. Även om det enbart var två av deltagarna som uttryckte detta explicit är det inte omöjligt att flera deltagare resonerade på liknande vis.
Vid forskning kring effekter av behandlingsmetod är det den “gyllene standarden” att ha en kontrollgrupp och en randomiserad studie. Även i den aktuella studien hade detta varit önskvärt då det hade gett ett mer tillförlitligt resultat och en bättre design samt minskat risken
för typ 1 och typ 2 fel. Eftersom den aktuella studien skulle genomföras under en begränsad tid blev studiens design bristande avseende ovanstående faktorer till förmån för högre
deltagarantal i de aktiva grupperna. I framtida studier med större möjligheter tidsmässigt vore det inte bara önskvärt utan nästan behövligt att ha en randomiserad studie med större
deltagarantal för att minska den slumpmässiga variationen. Med större möjligheter tidsmässigt vore det också önskvärt att ha längre uppföljning efter behandlingsavslut då resultaten i den aktuella studien kan ha berott på den korta uppföljningstiden.
Sammanfattningsvis skulle de erhållna resultaten kunna förklaras av metodologiska brister, kontexten för behandlingsstudien och de ramarna som följer med ett studentarbete samt deltagarnas specifika karakteristika.
Avslutande ord:
Jag vill rikta ett stort tack till mina handledare, Andreas Karlsson och Johanna Ekdahl för all stöd och feedback som ni har gett mig. Jag vill även tacka min studiekollega Halima Subasic, utan dig hade den här behandlingsstudien inte varit densamma.
Sist men inte minst, vill jag tacka alla deltagare. Studien hade inte varit möjlig att genomföra utan er. Jag har lärt mig massor av er och hoppas att ni alla sover gott framöver.
Referenslista
Angermeyer, M. C., & Kilian, R. (2006). Theoretical models of quality of life for mental disorders. In H. Katschnig, H. Freeman, & N. Sartorius (Eds.), Quality of life in mental disorders (2nd ed., pp. 21–31). New York, NY: Wiley.
American Psychiatric Association (2014). Mini-D 5: diagnostiska kriterier enligt DSM-5.
Stockholm: Pilgrim Press.
Bastien, C. H., Morin, C. M., Ouellet, M. C., Blais, F. C., & Bouchard, S. (2004).
Cognitive-behavioral therapy for insomnia: comparison of individual therapy, group therapy, and telephone consultations. Journal of consulting and clinical psychology, 72(4), 653.
Buysse, D. J., Angst, J., Gamma, A., Ajdacic, V., Eich, D., & Rössler, W. (2008). Prevalence, course, and comorbidity of insomnia and depression in young adults. Sleep, 31(4), 473-480.
Cape, J., Leibowitz, J., Whittington, C., Espie, C. A., & Pilling, S. (2016). Group cognitive behavioural treatment for insomnia in primary care: A randomized controlled trial.
Psychological Medicine, 46(5), 1015-1025.
doi:http://dx.doi.org.proxybib.miun.se/10.1017/S0033291715002561
Carr, A. J., Gibson, B., & Robinson, P. G. (2001). Measuring quality of life: Is quality of life determined by expectations or experience? BMJ: British Medical Journal, 322(7296), 1240-1243. doi:http://dx.doi.org/10.1136/bmj.322.7296.1240
Chevalier, H., Los, F., Boichut, D., Bianchi, M., Nutt, D. J., Hajak, G., Crowe, C.
(1999). Evaluation of severe insomnia in the general population: Results of a european multinational survey. Journal of Psychopharmacology, 13(4), S21-S24.
Retrieved from
http://proxybib.miun.se/login?url=https://search.proquest.com/docview/619509181?ac countid=12495
Davies, D. R. (1989). A multiple treatment approach to the group treatment of insomnia: A follow-up study. Behavioural Psychotherapy, 17(4), 323-331.
doi:http://dx.doi.org.proxybib.miun.se/10.1017/S0141347300017067
De Bruin, E. J., van Steensel, Francisca J. A., & Meijer, A. M. (2016). Cost-effectiveness of group and internet cognitive behavioral therapy for insomnia in adolescents: Results from a randomized controlled trial. Sleep: Journal of Sleep and Sleep Disorders Research, 39(8), 1571-1581.
doi:http://dx.doi.org.proxybib.miun.se/10.5665/sleep.6024
De Geest, S., & Moons, P. (2000). The patient's appraisal of side-effects: the blind spot in quality-of-life assessments in transplant recipients. Nephrology Dialysis
Transplantation, 15(4), 457-459.
Dirksen, S. R., & Epstein, D. R. (2008). Efficacy of an insomnia intervention on fatigue, mood and quality of life in breast cancer survivors. Journal of Advanced Nursing, 61(6), 664-675. doi:http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2648.2007.04560.x
Espie, C. A. (2009). "Stepped care": A health technology solution for delivering cognitive behavioral therapy as a first line insomnia treatment. Sleep: Journal of Sleep and Sleep Disorders Research, 32(12), 1549-1558.
doi:http://dx.doi.org/10.1093/sleep/32.12.1549
Fayers, P.M. & Machin, D. (2007). Quality of life: the assessment, analysis, and interpretation of patient-reported outcomes. (2. rev. ed.) Chichester: Wiley.
Frykheden, O. (2014). Effektiv mätning av livskvalitet-Brunnsviken Brief Quality of Life Inventory (BBQ): en psykometrisk utvärdering.
Garland, S. N., Johnson, J. A., Savard, J., Gehrman, P., Perlis, M., Carlson, L., &
Campbell,T. (2014). Sleeping well with cancer: A systematic review of cognitive behavioral therapy for insomnia in cancer patients. Neuropsychiatric Disease and Treatment, 10, 12. Retrieved from
http://proxybib.miun.se/login?url=https://search.proquest.com/docview/1611622410?
accountid=12495
Harvey, L., Inglis, S. J., & Espie, C. A. (2002). Insomniacs' reported use of CBT components and relationship to long-term clinical outcome. Behaviour research and therapy, 40(1), 75-83.
Hasson, H. & Thiele Schwarz, U.V. (2017). Användbar evidens: om följsamhet och anpassningar. (Första utgåvan). Stockholm: Natur & Kultur.
Horberg, N., Kouros, I., Ekselius, L., & Ramklint, M. (2016). The Swedish version of the Sheehan Disability Scale-a valid and brief measure of functioning. European Journal for Person Centered Healthcare, 4(1), 208-214.
Ishak, W. W., Bagot, K., Thomas, S., Magakian, N., Bedwani, D., Larson, D., Zaky, C.
(2012). Quality of life in patients suffering from insomnia. Innovations in Clinical Neuroscience, 9(10), 13-26. Retrieved from
http://proxybib.miun.se/login?url=https://search.proquest.com/docview/1346800608?
accountid=12495
Karlin, B. E., Trockel, M., Spira, A. P., Taylor, C. B., & Manber, R. (2015).
Nationalevaluation of the effectiveness of cognitive behavioral therapy for insomnia among older versus younger veterans. International Journal of Geriatric Psychiatry, 30(3), 308-315. doi:http://dx.doi.org/10.1002/gps.4143
Koffel, E. A., Koffel, J. B., & Gehrman, P. R. (2015). A meta-analysis of group cognitive behavioral therapy for insomnia. Sleep medicine reviews, 19, 6-16.
Kyle, S. D., Aquino, M. R. J., Miller, C. B., Henry, A. L., Crawford, M. R., Espie, C. A., &
Spielman, A. J. (2015). Towards standardisation and improved understanding of sleep restriction therapy for insomnia disorder: A systematic examination of CBT-I trial content. Sleep Medicine Reviews, 23, 83-88.
doi:http://dx.doi.org.proxybib.miun.se/10.1016/j.smrv.2015.02.003
Kyle, S. D., Morgan, K., Spiegelhalder, K., & Espie, C. A. (2011). No pain, no gain: an exploratory within-subjects mixed-methods evaluation of the patient experience of sleep restriction therapy (SRT) for insomnia. Sleep medicine, 12(8), 735-747.
Lampic, C., Thurfjell, E., Bergh, J., Carlsson, M., & Sjödén, P. O. (2002). Life values before versus after a breast cancer diagnosis. Research in nursing & health, 25(2), 89-98.
LeBlanc, M., Beaulieu-Bonneau, S., Mérette, C., Savard, J., Ivers, H., & Morin, C.
M.(2007).Psychological and health-related quality of life factors associated with insomnia in a population-based sample. Journal of Psychosomatic Research, 63(2), 157-166. doi:http://dx.doi.org/10.1016/j.jpsychores.2007.03.004
Léger, D., Partinen, M., Hirshkowitz, M., Chokroverty, S., Touchette, E., Hedner, J., &
EQUINOX (Evaluation of daytime QUality Impairment by Nocturnal awakenings in Outpatients eXperience) survey investigator group. (2010). Daytime consequences of insomnia symptoms among outpatients in primary care practice: EQUINOX
international survey. Sleep medicine, 11(10), 999-1009.
Lindner, P., Andersson, G., Öst, L. G., & Carlbring, P. (2013). Validation of the Internet-administered Quality of Life Inventory (QOLI) in different psychiatric conditions. Cognitive Behaviour Therapy, 42(4), 315-327.
Lundh, L. G. (2006). Sömnstörningar. I KBT inom psykiatrin. (2., rev. och utök. utg.) Stockholm: Natur & kultur. (Sida 195-209)
Macduff, C. (2000). Respondent‐generated quality of life measures: useful tools for nursing
or more fool’s gold?. Journal of Advanced Nursing, 32(2), 375-382.
Manber, R. & Carney, C.E. (2016). KBT vid sömnproblem: terapeutmanual vid individanpassad behandling. (Första utgåvan). Stockholm: Natur & Kultur.
Marino, A. (2002). Treating chronic insomnia: A cognitive-behavioural group therapy approach (Order No. AAINQ63577). Available from PsycINFO. (619943543; 2002-
95010-271). Retrieved from http://proxybib.miun.se/login?url=https://search- proquest-com.proxybib.miun.se/docview/619943543?accountid=12495
Miller, C. B., Espie, C. A., Epstein, D. R., Friedman, L., Morin, C. M., Pigeon, W. R., ... &
Kyle, S. D. (2014). The evidence base of sleep restriction therapy for treating insomnia disorder. Sleep medicine reviews, 18(5), 415-424.
Mitchell, M. D., Gehrman, P., Perlis, M., & Umscheid, C. A. (2012). Comparative
effectiveness of cognitive behavioral therapy for insomnia: a systematic review. BMC family practice, 13(1), 40.
Moons, P., Budts, W., & De Geest, S. (2006). Critique on the conceptualisation of quality of life: a review and evaluation of different conceptual approaches. International journal of nursing studies, 43(7), 891-901.
Montgomery, H., & Johansson, U.-S. (1986). On the classification of life values. (Göteborg Psychological Reports 7, vol. 16.). Göteborg: University of Göteborg.
Montgomery, H., & Johansson, U. S. (1989) Hur upplever människor sin livssituation?
Presentation av en metod för beskrivning av livskvalitet i termer av livsvärden.
I E. Pettersson och E. Novak-Abramsson (Red.), Rapport från forskningskonferensen Människa-Miljö-Livskvalitet, Del 1 (pp. 77-82). Örebro: Socialförvaltningen, Örebro läns landsting.
Morin, C. M., Culbert, J. P., & Schwartz, S. M. (1994). Nonpharmacological interventions
for insomnia: A meta-analysis of treatment efficacy. The American Journal of Psychiatry, 151(8), 1172-1180. doi:http://dx.doi.org/10.1176/ajp.151.8.1172
Morin, C. M., Kowatch, R. A., Barry, T., & Walton, E. (1993). Cognitive-behavior therapy for late-life insomnia. Journal of consulting and clinical psychology, 61(1), 137.
Ong, J. C., Kuo, T. F., & Manber, R. (2008). Who is at risk for dropout from group
cognitive-behavior therapy for insomnia?. Journal of Psychosomatic Research, 64(4), 419-425.
Riedel, B. W., & Lichstein, K. L. (2001). Strategies for evaluating adherence to sleep restriction treatment for insomnia. Behaviour research and therapy, 39(2), 201-212.
Sandlund, C., Hetta, J., Nilsson, G. H., Ekstedt, M., & Westman, J. (2017). Improving insomnia in primary care patients: a randomized controlled trial of nurse-led group treatment. International journal of nursing studies, 72, 30-41.
SBU. Behandling av sömnbesvär hos vuxna. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm:
Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2010. SBU-rapport nr 199. ISBN 978-91-85413-35-5.
Siebern AT, Manber R. New developments in cognitive behavioral therapy as the first-line treatment of insomnia. Psychology research and behavior management. 2011;4:21- 28. doi:10.2147/PRBM.S10041.
Söderström, M. (2018). Sömn: sov bättre med kognitiv beteendeterapi. [Stockholm]: Bonnier fakta.
Taylor, D. J., & Roane, B. M. (2010). Treatment of insomnia in adults and children: a practice‐ friendly review of research. Journal of clinical psychology, 66(11), 1137-
1147.
Trauer JM, Qian MY, Doyle JS, Rajaratnam SM, Cunnington D. Cognitive behavioral therapy for chronic insomnia: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern
Med. 2015;163(3):191–204.
Van Straten, A., Blom, K., Lancee, J., & Kaldo, V. (2016). ICBT for Insomnia. In Guided Internet-Based Treatments in Psychiatry (pp. 143-161). Springer, Cham.
Vgontzas, MD, A. N., & Kales, MD, A. (1999). Sleep and its disorders. Annual review of medicine, 50(1), 387-400.
Wittchen, H. U., Jacobi, F., Rehm, J., Gustavsson, A., Svensson, M., Jönsson, B., Olesen, J., Allgulander, C., Alonso, J., Faravelli, C., Fratiglioni, L., Jennum, P., Lieb, R.,
Maercker, A., van Os, J., Preisig, M., Salvador-Carulla, L., Simon, R. & Steinhausen, H.-C. (2011). The size and burden of mental disorders and other disorders of the brain in Europe 2010. European neuropsychopharmacology, 21(9), 655-679
Öst, L. (red.) (2013). KBT inom psykiatrin. (2., rev. och utök. utg.) Stockholm: Natur &
kultur.
