Patientsäkerhetsberättelse 2014
Professionalism, tillit och hopp
Tillit, hopp och professionalism är de tre ord som vi använder för att hålla vår värdegrund levande i den dagliga verksamheten på Ersta sjukhus. Värdegrunden har funnits lika länge som Ersta diakoni och hjälpt oss hjälpa utsatta människor
professionellt och non-profit sedan 1851. Tillit är en förutsättning för att mötet mellan patient och vårdgivare skall ge ett värde för patienten. Professionalism är navet för att medicinsk vetenskap skall komma patienten till gagn. Hoppet är vår vektor med riktning mot framtiden - vi lovar att finnas kvar och göra vad vi kan.
Kvalitets- och ledningssystem
Att veta vem som gör vad och hur det bäst görs är centralt för en god och säker vård. Vi samlar våra styrande dokument, riktlinjer, rutiner och planer i vårt ledningssystem Jetro som är integrerat för miljö och kvalitet och gemensamt för hela Ersta diakoni. Systemet är certifierat enligt ISO 9001 och 14001 fram till år 2016. Vi genomför kontinuerligt interna revisioner och får också periodiska
uppföljningsbesök av externa revisorer. Under 2014 gjordes uppföljningsbesök i april och oktober. Då granskades sjukhusets kommittéer d.v.s. strålsäkerhets-, gas och hygienkommitté samt läkemedelsråd.
Revisorerna var nöjda med vårt arbete och vår dokumentation. Med hjälp av deras detaljerade observationer har vi kunnat genomföra ytterligare förbättringar. ”Att göra” listor i slutet på
minnesanteckningarna från alla möten till exempel har gjort det enklare för oss att genomföra och följa upp kommittéernas arbete.
Patientsäkerhetsplan
För vår högsta ledningsgrupp har patientsäkerhet hög prioritet. Vår ledningsgrupp har för tredje året i rad samordnat patientsäkerhetsarbetet på hela sjukhuset genom att upprätta en patientsäkerhetsplan. Den är ett komplement till verksamhetsplanen och fungerar som en checklista där varje verksamhet kan bocka av sina uppnådda mål, såväl när det gäller ”Patientsäkerhetsmiljarden” (Överenskommelsen mellan staten och SKL 2011-2014)som riktlinjer och krav inom våra avtal med Stockholms läns hälso- och
sjukvårdsförvaltning. Planen omfattar också särskilda satsningar på patientsäkerhet som vi själva väljer att göra. Under året har sjukhuschef och chefläkare besökt alla
verksamheternas ledningsgrupper för en patientsäkerhetsdialog där vi har diskuterat utmaningar och möjligheter för en ytterligare ökad patientsäkerhet.
Personcentrerad vård
Vi ser våra patienter som en resurs i sin egen vård. Delaktighet och information måste anpassas till varje individs önskemål.
På vår hemsida www.erstasjukhus.se finns information för våra patienter som vi kompletterar med skriftligt material och hög tillgänglighet för personlig hjälp. När våra patienter är hos oss på sjukhuset skall det vara lätt att hitta rätt. Därför har vi under året utformat ett enhetligt skyltprogram. Vi tar hjälp av volontärer i några av våra väntrum för att de som väntar skall känna sig trygga och med hjälp av en pratstund och en kopp kaffe kunna samla sig inför sina besök.
På vår magtarmmottagning har vi installerat dubbla datorskärmar så att våra patienter skall kunna ta del av sina provresultat. Vi har en bank av pedagogiska bilder som kan underlätta patienternas förståelse sin sjukdom, utredning och behandling. Prover av läkemedel, stomimaterial och liknande finns tillgängliga för att vi skall kunna förklara genom att visa.
Vi vet att ebsöket på sjukhus ibland kan försvåras av omständigheterna kring en undersökning eller behandling och att patienterna får bättre vård om de kan känna sig lugna och trygga. Vi har till exempel uppmärksammat oro och klaustrofobi hos många patienter som skall undersökas med magnetkamera och tar hand om patienterna med särskild omtanke och ger ibland hjälp med lugnande läkemedel. Illamående i samband med narkos är ett annat problem som vi har sett och satt in åtgärder för att minimera.
Ytterligare ett exempel på små åtgärder som har stor betydelse för våra patienters välbefinnande är förbättrad munvård för de som är inskrivna på vårt Hospice.
Flera av våra verksamheter har under året arbetat intensivt med att förbättra
patienternas delaktighet i sin egen vårdprocess. Inom den psykiatriska öppenvården till exempel deltar alla nya patienter i utformandet av en individuell vårdplan. Vid
stressrelaterad ohälsa erbjuder vi ett ”smörgåsbord” av terapiformer som sätts ihop till en individuellt behandlingsplan
Patientnöjdhet
Våra patienter skall känna sig nöjda med den hjälp vi ger. Vi mäter detta i samarbete med Institutet för kvalitetsindikatorer Indikator. Minst en mätning har genomförts under året på alla enheter där enkäten och mätmetoden är tillämpbar. Medicin-, kirurg-, anestesi- och psykiatriska klinikerna har deltagit i årets nationella mätningar, vilket gör att vi inte bara kan följa variationen av hur våra patienter värderar oss utan också jämföra med andra sjukhus och mottagningar i Sverige.
Vi publicerar detaljerade resultat på vår hemsida (www.erstasjukhus.se) så att våra patienter lätt kan se hur den patientupplevda kvaliteten (PUK) skattas i just den verksamhet som man är intresserad av. Inom samtliga områden är vi stolta över att våra patienter är så nöjda och att vi skattas högre än genomsnittet i landet. Genom att analysera svaren på enskilda frågor ger enkätresultaten inte bara positiv feed-back utan också konstruktiv kritik för oss att använd i förbättringsarbete.
Nationell patientenkät somatisk öppenvård 2014
Nationell patientenkät somatisk slutenvård 2014
Nationell patientenkät psykiatrisk öppenvård 2014
Nationell patientenkät psykiatrisk slutenvård 2014
Patientvägledare
Till vår patientvägledare kan patienter och närstående vända sig om de behöver tala med någon annan än vårdpersonalen om vården på Ersta sjukhus. Patientvägledaren går att nå per telefon, mail och brev och kan förmedla kontakt med de personer i
verksamheterna som kan hjälpa till. Hon kan också informera om rättigheter i vården samt ge stöd vid olika typer av anmälningar. En viktig del i arbetet är även att vara en medmänniska som kan och orkar lyssna på patienten.
Klagomål och Rådgivning/Information/Hänvisning Ersta sjukhus patientvägledare 2009-2014
Sammanlagt har 93st. ärenden (klagomål och rådgivning/information/hänvisning) inkommit till patientvägledaren under 2014. Samtliga har avslutats. Många av kontakterna har varit relaterade till vårt byte av journalsystem till Take Care, där patienterna har haft frågor om vad det innebär för dem samt velat spärra sin journal, eftersom den är del av ett sammanhållet journalsystem. Bidragande orsak till ärendeökningen är förmodligen att våra patienter är alltmer upplysta om möjligheter och rättigheter och att mail och mobiltelefon ger ökad tillgänglighet till patientvägledarens tjänster.
Myndighetsärenden
Patientvägledaren handlägger på uppdrag av chefläkaren registrering och diarieföring samt bevakning av myndighetsärenden från Patientnämnden (PaN), Patientförsäkringen (LÖF), Läkemedelsförsäkringen (LF), och Inspektionen av Vård och Omsorg (IVO) samt Lex Maria.
PaN LÖF IVO LF Lex
Maria
2014 11 62 24 0 5
2013 7 30 11 0 6
2012 4 31 8
(soc.
styr)
2 4
2011 6 30 1 5 1
2010 3 14 3 1 6
2009 7 41 1 1 1
Fyra Lex Maria-ärenden utreddes med händelseanalys. I den mån det var möjligt bjöds patienter och anhöriga in att delta i händelseanalyser. Under året har vi fått
återkoppling från IVO i sex Lex Maria-ärenden. IVO har i samtliga fall varit nöjda med vår utredning och åtgärd. Alla Lex Maria-ärenden har publicerats på vår hemsida med beskrivning av ärendet samt IVOs beslut.
Avvikelsehantering
Av våra fel skall vi lära. Vi vill uppmärksamma det som går fel, analysera det och sedan bli bättre på det vi gör. Via vårt intranät når alla medarbetare det webbaserade verktyg för rapportering av alla typer av avvikelser såväl vårdskador som administrativt trassel och miljöavvikelser. Även patientklagomål registreras i systemet. Rapporterna handläggs av närmaste chef. Rapportören kan följa handläggningen och resultatet återrapporteras också till berörda grupper på arbetsplatsträffar.
Under 2014 rapporterades 635 risker, tillbud eller negativa händelser i systemet, vilket var en ökning jämfört med 2013. Vi har arbetat med att stimulera ökad rapportering men också att påskynda
handläggning och återrapportering. När avvikelserna graderas som allvarliga görs en händelseanalys enligt Socialstyrelsens handbok ”Händelse- och riskanalys”.
Typ av avvikelse Antal %
Administration 135 21,3%
Undersökning/Behandling/Insatser 89 14,0%
Läkemedel 103 16,2%
Information 51 8,0 %
Fallolycka 62 9,8 %
Organisation & ansvar 38 6,0 %
Säkerhet & brand 22 3,5 %
Arbetsmiljö 17 2,7 %
Övriga 118 18,6%
Totalt 635 100,0%
Flera riskanalyser har gjorts under året pga. planerade verksamhetsförändringar och ombyggnader. De mest betydelsefulla och omfattande riskanalyser har gällt bytet av journalsystem från Galactic till Take Care, som successivt gjorts på Ersta sjukhus samtliga verksamheter under året (undantag för aktiv Fysioterapi som bytt till Take Care 2015-02-02). Att använda samma journalsystem som större delen av Stockholms läns landstings verksamheter innebär stora fördelar för samverkan men vi har
uppmärksammat ökade risker kring sekretess och läkemedelshantering jämfört. Till följd av detta har vi valt att göra vår psykiatriska klinik till en dold enhet inom Take Care.
Markörbaserad journalgranskning
Vi letar efter fel som vi kan lära oss av. En metod för det som används inom sjukvård i hela Sverige är markörbaserad journalgranskning. Undersökningar visar att andra fel än de som medarbetare rapporterar i vårt avvikelsesystem kan upptäckas på detta sätt.
På vår kirurgklinik granskar vi varje månad 10 slumpvis utvalda vårdtillfällen enligt den metod och med den mall som beskrivs i SKL:s handbok Markörbaserad journalgranskning- en metod för att identifiera och mäta skador i vården. En återkommande problem som uppmärksammats i dessa granskningar är överfylld urinblåsa efter operation. Vi har därför infört en ny rutin där alla patienter med förlängd operationstid undersöks med bladderscan (ultraljudsmätning av urinblåsans fyllnadsgrad) och de med för hög fyllnadsgrad får hjälp med tappning. Andra förbättringar som genomförts till följd av brister som
uppmärksammats vid journalgranskning är regelmässig användning av ventrikelsond före akuta sövningar samt införskaffande av larm-matta för att förebygga fallskador.
Inom vår Verksamhet för hemlösa – Erstabacken - granskar vi numera samtliga journaler efter slutenvård med den mall som vi själva utarbetat genom ett pilotprojekt 2013. Vi presenterade detta arbete på den Nationella Patientsäkerhetskonferensen 2014 och visade att vissa risker är särskilt ökade för denna patientgrupp och att andra
markörer än de som beskrivs i SKL:s handbok behövs för att hitta dem. En sådan risk är att personer avviker från avdelningen. Vi har därför ändrat våra rutiner både internt och när det gäller samarbete med socialtjänst, LVM-handläggare och polis.
Andra risker som vi har uppmärksammat genom journalgranskningen och arbetar förebyggande med är drogpåverkan, hot- och våld, suicidbenägenhet och sviktande vitalfunktioner.
Läkemedel och medicinska gaser
Läkemedel
Rätt läkemedel från ordination till patient borde vara självklart. Vi har under året fått säkrare rutiner för ordination och administrering genom att vi har lämnat pappersordinationer och använder oss av den elektroniska läkemedelsmodulen i journalsystemet Take Care. Genom att Take Care är ett sammanhållet journalsystem som används av de flesta vårdgivare i Stockholm ger den oss också möjlighet att hjälpa våra patienter med läkemedelsgenomgångar. Tyvärr medför det sammanhållna systemet också ökade risker genom en osäkerhet om vilka ordinationer som är aktuella.
Vår lokala instruktion för läkemedelshantering finns i kvalitets-och ledningssystemet Jetro.
och uppdaterades 2014-11-17 efter ett omfattande arbete av verksamhetschefer, lokalt
läkemedelsråd och farmaceut från Apoteket AB. Sjukhusets ledningsgrupp har också haft en arbetsgrupp som har tydliggjort ansvarsfördelningen för läkemedelshantering, kartlagt och tillgodosett stöd från farmaceut, chefläkare, controllers och stödfunktioner, reviderat det lokala läkemedelsrådets uppdrag samt fastställt kortsiktiga och långsiktiga kvalitetsmål för läkemedelshantering. Gruppen har
också kartlagt hur Ersta sjukhus kan bidra till säkrare läkemedelshantering i hela Stockholms sjukvård genom representation i patientsäkerhetskommitté, specialistråd och TakeCare:s läkemedelsgrupp.
Flera av våra enheter har genomfört projekt för säkrare läkemedelshantering helt anpassad till den egna verksamhetens förutsättningar. På Lilla Erstagården barn- och ungdomshospice till exempel utgick arbetet från en riskanalys och involverade alla medarbetare. Projektet ledde bland annat till revidering av rutiner, förbättrad arbetsmiljö i läkemedelsrummet samt att ”körkort” införts för användning av
smärtpumpar.
Medicinska gaser
Medicinska gaser är nödvändiga för narkos, andningsstöd och akut omhändertagande av patienter men kan också medföra risker för både patienters och medarbetares säkerhet om de inte hanteras korrekt. Vårt säkerhetsarbete samordnas av vår lokala gaskommitté där alla verksamheter finns representerade. Kontroller av utrustning och anläggning och utbildning/fortbildning av medarbetare är ständigt pågående arbeten.
Under det gångna året har vi kompletterat vår lokala gashandbok men en enkel instruktion för åtgärder vid driftstopp och gaslarm, så att medarbetare och patienter kan känna sig både säkra och trygga om vi skulle få problem med gasförsörjningen.
Vårdhygien
God vårdhygien är en av de viktigaste åtgärderna för att förebygga smittspridning inom sjukvården. Vi har under året arbetat med ett team bestående av hygienläkare och två hygiensjuksköterskor från Vårdhygien Stockholm som tillsammans med våra lokala hygienombud utgör motorn i vårt hygienarbete. Tillsammans med chefer, chefläkare och vårdhygienteam träffas de i den lokala hygienkommitté som på uppdrag av sjukhusledningen leder det vårdhygieniska arbetet på sjukhuset.
Det treåriga projektet med att genomföra hygienronder på alla våra enheter slutfördes under året. Hygienteamet har varit involverade i samtliga renoverings-, ombyggnads- och nybyggnadsprojekt. En femte operationssal, ett nytt barnhospice samt projektering för en ny sjukhusbyggnad är stora projekt som pågått under året. Ett av många små men viktiga projekt där vårdhygien har stått i fokus är Aktiv Fysioterapi Södras nyinredda väntrum.
Fortbildning i vårdhygien
Undervisning i vårdhygien bedrivs både lokalt men också genom de kurser Vårdhygien Stockholms län anordnar för alla yrkeskategorier. I introduktion av alla våra
nyanställda– även stödfunktioner och administrativ personal – ingår utbildning i vårdhygien. Varje verksamhet ordnar dessutom lokalt anpassad fortbildning. Utöver detta har vi haft gemensamma föreläsningar för hela sjukhuset om ”Höggradigt rent”
och ”Handskanvändning” på Handhygienens dag. Samma dag ordnade vi också tipsrunda, erbjöd kontroll med ”handcheck” och bjöd handkakor i sjukhusets
huvudentré. Aktiviteten vände sig till medarbetare, patienter och besökande. Även i år hade vi glädjen att få hjälp av en av våra patienter som berättade om vad vårdhygien betyder för henne, som är beroende av att alltid ha en öppen intravenös infart för dropp. Motivationen att följa basala hygienrutiner och klädregler är inte svår att finna för de som hört henne berätta att hennes rädsla för smitta är större på sjukhuset än hemma.
Basala hygienrutiner och klädregler
Vi har under året deltagit i de två nationella/regionala punktprevalensmätningarna av följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler i slutenvård och rapporterat till SKL:s databas. I öppenvården har vi istället låtit alla medarbetare göra självskattningar av sin följsamhet. Liksom tidigare år visar båda metoderna en 100 % ig efterlevnad av klädreglerna men stora avvikelser när det gäller att använda handsprit innan handskar sätts på. Ett särskilt föreläsningsprogram på Handhygienens dag adresserade detta problem och påminnande skyltprogram har formats och skall lanseras under våren 2015.
Multiresistenta bakterier och smittspridning
Alla patienter som kommer till Ersta sjukhus genomgår screening för multiresistenta bakterier. När någon patient bär på smitta tillämpas s.k. kohortvård d.v.s. antalet medarbetare som vårdar patienten begränsas. Vid alla tillfällen där vi har upptäckt nya fall av smitta med multiresistenta bakterier har vi gjort smittspårning av patienter som vistats på samma enhet men inte vid något tillfälle har smittspridning skett. Vi gör också stickprovskontroller av vår hantering av patienter med ökad risk för
vårdrelaterade infektioner och rapporterar till SKL:s databas.
Städning
Sambandet mellan sjukhusstädning och vårdhygien har uppmärksammats flera gånger i media under senare år. Ersta diakoni anlitar Sodexo för sjukhusstädning. Vi följer regelbundet upp kvalitén enligt vårdhygieniska riktlinjer och rekommendationer för vård- och städpersonal (SIV) och Nordisk städstandard (INSTA 800).
Antibiotikaanvändning
Rätt användning av antibiotika är centralt för att bromsa spridningen av multiresistenta bakterier. Även om vår förskrivning av antibiotika är mycket liten deltar vi i
Stockholms strategigrupp för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens (Strama). Två av Stramas strategier är att minska andelen bredspektrumantibiotika och öka andelen vanliga penicilliner inom slutenvården.
Stramas statistik visar att Ersta sjukhus har bäst resultat av Stockholmssjukhusen i båda dessa mätningar.
Infektionsverktyget
Infektionsverktyget
För att få en mer detaljerad lokal bild av infektioner och antibiotikaförskrivning har vi under året anslutit oss till uppföljningsverktyget Infektionsverktyget. Vi kan nu lätt analysera data och identifiera förbättringsområden så att vi på sikt kan bidra ytterligare
till en mer rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens. Våra punktprevalensmätningar kan kompletteras med löpande statistik t.ex. om andelen vårdrelaterade infektioner
Procentuell andel vårdtillfällen med vårdreleterade infektioner på Ersta sjukhus per månad
Trycksår
Sjukhusvård kan innebära sängläge och svårighet att röra sig, vilket innebär en risk för trycksår. Alla patienter på Ersta sjukhus som bedöms vara i riskzonen för att utveckla trycksår bedöms enligt modifierad Nortonskala. Patienter som är i riskzonen eller som har utvecklat trycksår får tryckavlastande hjälpmedel och specifik omvårdnad i
förebyggande och behandlande syfte. Punktprevalensmätning av trycksår i slutenvård utfördes i oktober 2014 och rapporterades till SKL: S databas. Ingen av våra patienter hade trycksår vid mätningen.
Fallskador
Nästan 10 % av våra rapporterade avvikelser är fallskador eller tillbud. Inga frakturer eller andra allvarliga konsekvenser finns rapporterade. Några patienter har fått blåmärken eller skrapsår till följd av fall. Merparten av rapporterna kommer från
Hospice/ASIH där rapporterna har gjort problemets omfattning tydlig. Fallrisk bedöms och dokumenteras för alla patienter som skrivs in och en särskild mall som våra
sjukgymnaster och arbetsterapeuter har gjort används för att vidta förebyggande
åtgärder. Gånghjälpmedel, halksockor, larmmattor och lågsängar är exempel på hjälpmedel som används men störst fokus läggs på närvaro och hjälp från personal samt utbildning av patient och anhöriga.
Rökstopp
Att inte röka månaden före operation är en av de enskilt viktigaste faktorerna för att minska risk för komplikationer vid operation. Därför erbjuds alla rökande patienter att komma till vår ”Sluta-röka-mottagning” inför en planerad operation. Patienterna får hjälp genom motiverande samtal och genom att själva göra en strategi där de definierar vilket individuellt stöd som mottagningen kan ge. Även patienter som inte skall
opereras kan få hjälp
Under 2014 skrevs 33 nya patienter som skulle opereras på rökstoppsmottagningen.
Ungefär 66 % blev helt rökfria inför operation och merparten av resterande 34 % drog kraftigt ned på rökningen till 2-3 cigaretter per dag, vilket sannolikt också minskar risken för komplikationer vid operation betydligt.
Patientsäkerhetskultur
Patientsäkerhetskultur är det förhållningssätt en verksamhet har till patienter och till risker. Patientsäkerhetskultur i sjukvården skall mätas vart annat till vart tredje år inom ramen för den nationella satsningen för ökad patientsäkerhet den s.k.
”Patientsäkerhetsmiljarden” (Överenskommelse mellan staten och SKL 2011-2014). På Ersta sjukhus gjorde vi vår andra mätning i maj 2014 genom en enkät till samtliga sjukhusets medarbetare.
Resultaten av enkätens som genomförs av Institutet för kvalitetsindikatorer Indikator visas i procent positiva svar. Det är inga absoluta mått men i Hälso- och
sjukvårdsförvaltningens nätverksgrupp för mätning av patientsäkerhetskultur anses att resultat under 50 % bör föranleda åtgärd medan man kan vara nöjd med ett resultat över 70 %.
Våra resultat är jämförbara eller bättre än genomsnittet för landets mätningar 2014 i samtliga 15 dimensioner som mäts.
Vi har inga resultat under 50 % d.v.s. dimension som absolut behöver analyseras vidare.
I fyra av de 15 dimensionerna uppnår vi resultat över 70 % d.v.s. resultat där det förmodligen inte finns anledning till vidare analys.
I 10 av de 15 dimensionerna är resultatet oförändrat eller förbättrat sedan 2011. Den kraftsamling kring patientsäkerhet som sjukhusets ledningsgrupp gjort till följd av resultaten i 2011 års mätning tycks ha gett resultat eftersom vi ser de största förbättringarna i:
Mycket av arbetet som vi på Ersta sjukhus gör inom patientsäkerhet och
patientsäkerhetskultur gör vi inom ramen för vårt stora nätverk med andra vårdgivare i Stockholms Läns landsting och övriga landet. Det är med glädje vi ser att ett
personcentrerat förhållningssätt lyfts fram allt mer som en nyckel till god och säker vård. Med vår värdegrund – Se människan! – har det alltid varit självklart för oss!
Ersta sjukhus februari 2015, Margareta Danelius chefläkare
